FORMULARIO DE GESTION

ANEXO N 18: PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) U.E.A.
Cdigo: MC-SSM-FOR-007 Versin: 002 MARIA
TERESA
Fecha de Aprobacin: 11/30/2016 Pgina: Pgina 1 de 1

REA :

LUGAR :

FECHA :

HORA INICIO :

HORA FINAL :

NMERO :

1.- DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACIN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO

CASCO CON CARRILERA ARNS DE SEGURIDAD RESPIRADOR C/GASES, POLVO

MAMELUCO CORREA PARA LMPARA PROTECTOR VISUAL

GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA OTROS

BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS ....................................................

....................................................

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.- PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACIN Y SUPERVISIN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del trabajo

Jefe de rea donde se realiza el trabajo