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INVESTIGACIN

Y EDUCACIN EN
SALUD PBLICA

Editores:
Dr. en Med. Jaime Salvador Moysn
Dr. en C. Luis Francisco Snchez Anguiano
Dra. en C. Yolanda Martnez Lpez
INVESTIGACIN
Y EDUCACIN EN
SALUD PBLICA

Editores:
Dr. en Med. Jaime Salvador Moysn.
Dr. en C. Luis Francisco Snchez Anguiano
Dra. en C. Yolanda Martnez Lpez

IIC
Instituto de Investigacin
Cientfica
La impresin de este libro se realiz con recursos obtenidos de Fondos PIFI-2009
(SEP), los cuales fueron gestionados para el fortalecimiento del Cuerpo Acadmico de
Salud Pblica y Epidemiologa de la UJED.

Diseo de Portada: Yurhixi Salvador Martnez

El contenido de este libro puede ser reproducido parcial o totalmente, siempre y cuando
se cite al autor o autores.

Primera edicin 2012

Universidad Jurez del Estado de Durango

Rector.
Lic. Luis Toms Castro Hidalgo

Secretario General.
M.I. Vicente Reyes Espino

Director del Instituto de Investigacin Cientfica.


Dr. Jess Hernndez Tinoco

Subdirector del Instituto de Investigacin Cientfica.


Dr. en C. Luis Francisco Snchez Anguiano

Instituto de Investigacin Cientfica.


Av. Universidad y Fanny Anita C.P. 34000
Tels: 812 29 21, 813 32 33 y 811 62 26
e-mail: iic@ujed.mx

Durango,Dgo; Mxico

ISBN 978-607-503-099-9

Impreso y Hecho en Mxico


ndice

EVOLUCIN, ADAPTACIN Y DIVERSIDAD HUMANA.


PERSPECTIVAS TERICAS 11

DARWIN: 150 AOS DERRIBANDO FORTINES


ANTROPOCNTRICOS. LENGUAJE, CULTURA Y
AUTOCONCIENCIA COMO ADAPTACIONES. 13
Andrs M. Prez-Acosta.

DE DARWIN Y LAMARCK: EVOLUCIN, DESARROLLO


Y EL SURGIMIENTO DE LA EPIDEMIOLOGA EPIGENTICA. 23
Miguel Reyes Romero, Jaime Salvador Moysn.

DISCAPACIDAD Y DIVERSIDAD HUMANA. 29


Mario A. Mandujano, Ma. Del Carmen Snchez, Patricia Muoz Ledo,
Fabiola Soto Villaseor, Rosa Mara Njera.

ABORDAJES NEUROFISIOLGICOS Y NEUROPSICOLGICOS 39

MECANISMOS NEURALES DE LA MEMORIA EMOCIONAL:


EL CONTRASTE ENTRE INCENTIVOS COMO MODELO. 41
Mauricio R. Papini.

NEUROPSICOLOGA INFANTIL: ACCESO REPRESENTACIONAL,


JUEGO Y TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO. 49
Felipe Cruz Prez.

IMPLICACIONES CLNICAS Y EDUCATIVAS EN LA UTILIZACIN


DE LA PRUEBA RPIDA DE TAMIZAJE NEUROLGICO (QNST),
EN ESCOLARES QUE INICIAN SU PROCESO EN EL APRENDIZAJE
ESCOLAR. 65
Alberto Terrones Gonzlez, Anglica Mara Lechuga Quiones, Sergio
Estrada Martnez.
SALUD PBLICA Y EPIDEMIOLOGA 85

SALUD PBLICA, CONCEPTOS, FUNCIONES ESENCIALES


Y SUS COMPETENCIAS. 87
No Alfaro, Osmar Matsui Santana, Isabel Valadez Figueroa,
Martha Villaseor Faras.

LA VULNERABILIDAD AL CAMBIO CLIMTICO


Y LA SALUD HUMANA. 117
Ana Rosa Moreno.

DOMINIOS CULTURALES DE JVENES DERECHOHABIENTES


DEL IMSS, EN TORNO A LOS CONCEPTOS JUVENTUD Y
PROBLEMAS QUE PUEDEN TENER LOS JVENES. 127
Vctor Fernando Anguiano Alvarado, Yolanda Martnez Lpez,
Jaime Salvador Moysn.

BIOLOGA MOLECULAR Y EPIDEMIOLOGA 143

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS MOLECULARES


DE ALGUNOS PADECIMIENTOS NEURODEGENERATIVOS
QUE CURSAN CON DEMENCIA. 145
Alfredo.I. Feria-Velasco, Martha C. Rivera-Cervantes.

EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CARCINOMA


CERVICOUTERINO. 149
Luis Fco. Snchez Anguiano, Miguel Arturo Reyes Romero,
Edgar Felipe Lares Bayona.
Presentacin

Durante el mes de diciembre de 2009 ricos y abordajes metodolgicos utilizados


el Instituto de Investigacin Cientfica de en los distintos captulos, permite visuali-
la UJED, realiz el Segundo Encuentro zar con claridad el carcter multidiscipli-
Internacional de Investigacin y Docen- nario y pedaggico del texto, lo cual cree-
cia en Salud Pblica como parte de las mos, har estimulante su lectura.
actividades desarrolladas para el fortaleci- El objetivo comn de esta amplia di-
miento de Cuerpos Acadmicoscon la versidad conceptual y metodolgica ex-
destacada participacin de investigadores presada en el conjunto de contribuciones
de diferentes Instituciones Educativas , que conforman el libro, es la intencin de
nacionales y de otros pases. En conside- difundir conocimiento que incremente la
racin a la relevancia de las conferencias comprensin de los procesos que afectan
presentadas, se solicit a cada uno de los la salud del ser humano en sus distintas
ponentes una versin en extenso de su tra- dimensiones biolgica, psicolgica, so-
bajo con el propsito de realizar un libro. cial en los planos individual y pobla-
Prcticamente todos los ponentes atendie- cional. Desde otra ptica, conocer el tra-
ron la solicitud y prepararon documentos bajo que se realiza en otros mbitos, geo-
publicables, el resultado de este esfuerzo grficos y acadmicos posibilita tener un
est representado por seis de los once ca- marco de referencia y de reflexin, acerca
ptulos que conforman este libro; los cap- de la pertinencia y relevancia del trabajo
tulos restantes fueron elaborados por pro- investigativo que desarrollamos institu-
fesores asistentes al Encuentro de Investi- cionalmente en Universidades Pblicas
gacin y Docencia, a los que se les solicit como la nuestra en las cuales la con-
una colaboracin que se relacionara con formacin de grupos de investigacin es
los objetivos del Encuentro realizado. histricamente reciente y en consecuencia
La temtica desarrollada en este libro nos encontramos en el camino de buscar
es variada, y aborda los mismo tpicos so- la consolidacin acadmica y cientfica en
cioculturales y antropolgicos, que cues- diferentes vertientes del amplio campo de
tiones ambientales, salubristas, clnicas y la salud.
moleculares, cuyo punto de convergencia El ttulo del libro Investigacin y
se ubica en las condiciones de salud indi- Educacin en Salud Pblica, obedece a
vidual o colectiva de grupos poblacionales que este fue prcticamente el nombre del
especficos. La diversidad de enfoques te- Evento del cual se deriva la publicacin,

5
aunque tambin hay que destacar que las sible gracias a la participacin entusiasta
diferentes acciones del campo de la salud de cada uno de los colaboradores, y a las
pblica diagnsticas, preventivas, cura- fuentes de financiamiento externo auspi-
tivas son un resultado de la generacin ciadas por la SEP a travs de los Programas
del conocimiento obtenido desde diferen- Institucionales de Fortalecimiento Institu-
tes disciplinas y con enfoques diversos. cional (PIFI), que han permeado las dis-
Consideramos importante sealar tintas Instituciones de Educacin Superior
que la publicacin de este libro, fue po- del pas.

Los Editores.

6
Prlogo

La Salud Pblica busca mejorar las con- gicos y sociales, teniendo como marco de
diciones de salud de las poblaciones pro- referencia la salud pblica.
moviendo los estilos de vida saludables, Las enfermedades complejas no trans-
campaas de concientizacin, educacin misibles (ECNT), como la enfermedad
e investigacin. Para su cumplimiento cardiovascular, el cncer y la diabetes
cuenta con la participacin de diferentes tipo 2, constituyen la principal causa de
profesionales expertos y especializados muerte alrededor del mundo. De estas
en diferentes reas del conocimiento que muertes, aproximadamente el 80% ocurre
tienen que ver con la salud comunitaria. en pases en vas de desarrollo. La Orga-
Los organismos responsables de la salud nizacin Mundial de la Salud predice un
pblica deben evaluar las necesidades de incremento sustancial de la incidencia de
salud de la poblacin, investigar el surgi- ECNT durante los prximos aos a nivel
miento de riesgos para la salud y analizar global. Aunque en general las ECNT son
los factores determinantes de dichos ries- prevenibles, las estrategias actuales para su
gos. De acuerdo a lo detectado, establecen resolucin han resultado inadecuadas; de
prioridades y se desarrollan programas y tal suerte que son necesarias nuevas ini-
planes que den respuesta y solucin a las ciativas para poder implementar acciones
necesidades identificadas. preventivas, y un mayor reconocimiento
De esta manera, la salud pblica con- acerca de que, durante etapas tempranas
tribuye al conocimiento y resolucin de de la vida, las intervenciones tienen ms
los problemas de salud individual y po- probabilidades de tener una mayor efi-
blacional a travs de la investigacin y la cacia. Desarrollar estrategias preventivas
aplicacin de las ciencias poblacionales y apropiadas requiere de la comprensin de
sociales que encuentran un slido soporte cmo el ambiente influye durante el pro-
cientfico en las ciencias clnicas y bsicas. ceso del crecimiento y desarrollo sobre el
Dentro de este contexto y preocupados riesgo de padecer ECNT.
por este aspecto tan importante de la sa- El progreso en el campo de la salud p-
lud comunitaria se desarroll este libro, blica ha sido lento, debido a un nfasis ex-
el cual incluye temas de distintos campos cesivo en las variaciones genticas/gen-
cognitivos, que van desde el mbito mole- micas como los principales factores deter-
cular hasta el epigentico, para confluir en minantes de la susceptibilidad individual
aspectos genticos, clnicos, epidemiol- de padecer enfermedades. Sin embargo,

7
existen evidencias que muestran la impor- riesgo a algunos individuos, pero con sor-
tancia creciente de factores que se llevan presa, los estudios de relacin genmica no
a cabo durante el proceso de crecimiento han proporcionado mucha informacin
y desarrollo, que implican procesos epi- que explique un componente sustancial
genticos que modulan la vulnerabilidad para esta variacin en las respuestas. De
de un individuo para padecer ECNT. De manera creciente, la atencin se ha centra-
tal manera que se han identificado nuevos do en el papel de factores del desarrollo,
biomarcadores epigenticos de riesgo, o sin embargo es importante partir del prin-
intervenciones dirigidas a vas epigen- cipio de que los factores del desarrollo no
ticas diseadas para utilizarse en etapas causan ECNT; slo influyen sobre el riesgo
tempranas de la vida. Esto puede preparar de enfermedad en un ambiente que pro-
el camino para intervenciones individuali- mueve o favorece la obesidad.
zadas mucho ms eficaces para promover Antes del surgimiento de la epigenti-
la salud a lo largo de la vida. ca, la relacin genes-ambiente era expli-
Actualmente se tiene que enfrentar al cada bajo la visin de un determinismo
desafo de la evolucin en diferentes m- gentico. Ambas concepciones, epigen-
bitos de la vida humana como son: los tica y determinismo gentico, tienen sus
hbitos alimenticios, el estilo de vida, la ancestros en los conceptos de epignesis y
actividad fsica, la migracin y el ambien- preformismo que surgieron en el transcur-
te de la era moderna, los cuales son muy so de los siglos XVII y XIX. Posteriormen-
diferentes de aquellos prevalentes durante te, prevaleci la concepcin de que tanto
una gran parte de nuestra historia evoluti- el desarrollo como el fenotipo estaban de-
va, desde el punto de vista biolgico, social finidos casi exclusivamente por los genes.
y ambiental. As la explicacin del desarrollo desde el
Recientemente los humanos han mos- genotipo al fenotipo, tendran que integrar
trado un cambio hacia una dieta con alto obligadamente el conocimiento de dos
contenido de grasa y/o de azcares con un ciencias vinculadas estrechamente como
elevado ndice glucmico, para lo cual la son la herencia y la embriologa.
capacidad metablica no ha evolucionado Desde hace varias dcadas, nuevos
para poder enfrentar satisfactoriamente planteamientos se han retomado en una
dichos cambios. Esto hace evidente que un nueva perspectiva. Actualmente se reco-
ligero incremento en la razn metablica noce el papel fundamental, tanto del ma-
con respecto al ingreso/egreso de energa, croambiente y microambiente en los cua-
provoca una creciente ganancia ponderal les se desarrollan los individuos, como del
en poco tiempo. Aunado a lo anterior hay mbito social en la modulacin de la acti-
una disminucin de la actividad fsica, y la vidad gentica. Los modelos simples aditi-
exposicin a un nuevo ambiente que pro- vos que sugieren que el fenotipo es la suma
mueve la obesidad lo cual ha ocasionado de los efectos de los genes y del ambiente,
una disparidad metablica en gran parte no dan respuesta a la realidad. Se ha pro-
de la poblacin, lo que incrementa el ries- puesto que los sistemas genticos son di-
go de desarrollar ECNT. Sin embargo, el nmicos o cibernticos. Al respecto, se ha
riesgo no es constante. demostrado cmo el nivel socioecon-
La variacin gentica sita en mayor mico modifica la heredabilidad del coefi-

8
ciente intelectual (CI). A diferencia del el campo de la gentica; segundo, cmo
planteamiento de otras investigaciones, al- funcionan durante el desarrollo de un or-
gunos estudios, mostraron que en familias ganismo desde la fertilizacin del vulo
empobrecidas, 60% de la varianza en el CI hasta el adulto, lo que sera el campo de la
es atribuible al ambiente, por el contrario, epigentica.
en familias con alto nivel socioeconmico, Este libro incorpora trabajos de in-
60% de la varianza es atribuible al poten- vestigadores con diferentes perspectivas
cial gentico. conceptuales y metodolgicas, cuyos re-
Un avance en la comprensin de la re- sultados empricos o aportaciones tericas
lacin entre genes y ambiente se produjo explcitas en los captulos que conforman
con los descubrimientos de las bases mo- este texto, se relacionan con alguna de las
leculares epigenticas que controlan la ac- vertientes del amplio campo de la Salud
tivacin y silenciamiento de los genes. Ho- Pblica. Mostrar la estrecha relacin entre
lliday propuso por primera vez en 1987, el los aspectos psicosociales y los molecula-
posible rol de la epigentica en la herencia res con las condiciones de salud individual
de enfermedades. Holliday distingui fun- y colectiva, permite tener una visin mas
ciones de los genes en dos niveles: prime- amplia y actualizada para entender mejor
ro, en la transmisin del material gentico al ser humano en su condicin de salud o
de generacin en generacin, lo que sera enfermedad.

Ismael Lares-Asseff
CIIDIR- Instituto Politcnico Nacional,
Unidad Durango.

9
EVOLUCIN, ADAPTACIN Y DIVERSIDAD HUMANA.
PERSPECTIVAS TERICAS
Darwin: 150 aos derribando fortines
antropocntricos. lenguaje, cultura
y autoconciencia como adaptaciones

Andrs M. Prez-Acosta* plinas que haban emergido recientemente: la


primera gracias a Darwin y la segunda desde
Introduccin la fundacin del primer laboratorio de psico-
El ao 2009 ser recordado como el ao de los loga en Leipzig (Alemania) por iniciativa del
aniversarios de Charles Darwin: el bicentena- filsofo Wilhelm Wundt.4Aunque desde la an-
rio de su nacimiento (1809) y el sesquicente- tigedad se han dado aportes histricos a la
nario de la publicacin El Origen de las Espe- psicologa comparada (las races pre-darwi-
cies por la editorial John Murray de Londres,2 nianas1), fue la obra darwiniana La expresin
cuyo ttulo completo puede traducirse as: So- de las emociones en el hombre y los animales5
bre el origen de las especies por medio de la el primer punto de confluencia entre la psico-
seleccin natural, o la preservacin de las razas loga cientfica (basada en evidencia emprica)
favorecidas en la lucha por la vida.** y la biologa basada en la teora de la evolucin.
Si bien la obra de Darwin constituye la En The Expression of the Emotions in Man
principal revolucin de la biologa como cien- and Animals se hace evidente una idea revo-
cia en toda su historia, es cierto tambin que lucionaria para aquel tiempo: la continuidad
tuvo una repercusin notable en las ciencias mental entre el hombre y los animales, mostra-
sociales en general, y en la psicologa, en parti- da a travs de la expresin de las emociones. Ya
cular. No en vano se considera a Darwin como suficiente escndalo produca en el siglo XIX
el pionero de la psicologa comparada moder- (y desafortunadamente an en el siglo XXI) la
na.3 teora del origen de la especie humana a partir
La psicologa comparada surgi a finales de una lnea filogentica de los primates. Qui-
del siglo XIX por la confluencia de la biologa z una visin menos radical podra suponer
evolutiva y la psicologa experimental, disci- que ese origen s es probable y que, por tanto,
podra haberse dado una continuidad anato-
* Profesor Asociado, Programa de Psicologa, Escuela mo-fisiolgica; pero lo ms probable es que
de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del esta misma visin no cedera ante la idea de la
Rosario, Bogot, Colombia. Correo electrnico: andres. continuidad mental. Los fortines antropocn-
perez@urosario.edu.co; http://www.infopsicologica.com/
andres/datos.htm.
tricos, levantados ladrillo a ladrillo desde la
** La obra completa de Darwin est disponible en el antigedad, comenzaban a derrumbarse con
portal: http://darwin-online.org.uk/. Darwin, pero no del todo.

13
Investigacin y educacin en salud pblica

La slida y antigua Scala Naturae A pesar de la revolucin de Darwin y


Filosficamente, la teora de la continuidad Wallace, el teocentrismo y el antropocentrismo
mental entre el hombre y los animales tena sustentados en la slida Scala Naturae siguen
que enfrentarse y superar una gran escalera de vigentes 150 aos despus. Es fcil identificar
2500 aos de antigedad: la Scala Naturae aris- un discurso basado en la idea de la escala de la
totlica. Detrs del antropocentrismo teolgi- naturaleza, cuando incluye la pregunta: Qu
co, filosfico e, incluso, cientfico, est la vieja diferencia al hombre de los animales? Mientras
suposicin de la superioridad de la especie hu- que en el rbol darwiniano la especie humana
mana representada en la metfora de la escale- es una ms entre las ramas (distinta pero no
ra, que ha tenido diferentes versiones, siempre superior), las diferentes formas de antropocen-
colocando al hombre en el escaln ms alto, trismo han generado las siguientes clases de
excepto en su forma teolgica en la cual, ob- respuestas:
viamente, Dios est en lo ms alto de la escala Tpica respuesta teolgica: los seres huma-
de la naturaleza. nos somos seres espirituales adems de se-
En su versin medieval,6 la pintoresca esca- res materiales; los animales son materiales
la tena en la parte ms baja al Infierno y todos pero no son seres espirituales, pues no es-
sus habitantes (el Diablo y todos los pecadores tn hechos a imagen y semejanza de Dios
ardiendo eternamente). Ms arriba, estaban los (por ejemplo, la visin de Santo Toms de
seres inertes del mundo: las rocas, el agua, etc. Aquino).8
Subiendo un peldao, encontrbamos a los se- Tpica respuesta filosfica: los seres huma-
res vivos no animados: las plantas, en todas sus nos son racionales gracias a que poseen do-
formas. Un poco ms arriba, se hallaban los se- ble naturaleza: cuerpo y alma; los anima-
res animados inferiores: los animales. Ms arri- les son autmatas que slo poseen cuerpo
ba, estaban los hombres (por cierto, las mujeres pero no alma (por ejemplo, la visin car-
no aparecen en la alegora). Por encima de los tesiana).9
hombres estaban los ngeles, luego los arcnge- Tpica respuesta cientfica: los seres huma-
les y, por ltimo en la cima, el Padre Celestial. nos poseen, a diferencia de los animales,
Es importante anotar que la idea de la esca- lenguaje, cultura y autoconciencia. Un
la natural no es necesariamente incompatible ejemplo paradjico es la obra de Friedrich
con la idea de la evolucin. En ese sentido, es Engels, El papel del trabajo en la transfor-
posible dividir las versiones de la escala en dos: macin del mono en hombre.10 Aunque
aquellas creacionistas (ms compatibles con el esta obra est catalogada como un clsico
teocentrismo cristiano) y aquellas evolucionis- del darwinismo social, realmente es an-
tas (ms compatibles con el antropocentrismo tropocntrica en cuanto a que distingue
filosfico y cientfico pre-darwiniano). Si- tajantemente al mono del hombre en las
guiendo esta ltima lnea, fue Jean-Baptiste La- dimensiones mencionadas, sintetizadas en
marck el primer naturalista en desarrollar una el trabajo.
idea filogentica de la evolucin; no obstante, Como puede apreciarse, los fortines antro-
la evolucin decimonnica de Charles Darwin pocntricos han sobrevivido en la filosofa y en
y Alfred Russell Wallace basada en la seleccin la ciencia. En el caso particular de la ciencia
natural (ms exactamente en los mecanismos psicolgica del siglo XX, el antropocentrismo
de variacin y seleccin), cambi la escala na- se puede apreciar fcilmente en la corriente
tural por un rbol frondoso.7 principal (mainstream) de la psicologa del de-

14
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas

sarrollo cognoscitivo, liderada por Jean Piaget aos despus del Origen de las Especies, se ha-
y Lev Vygotski.11 Si bien estos dos grandes de la lla por primera vez un gen que muestra, al mis-
psicologa difieren en su enfoque acerca del ori- mo tiempo, la continuidad y la diferenciacin
gen del pensamiento y del lenguaje en los seres mental entre el ser humano y el chimpanc.
humanos (Piaget sustentado en la maduracin Veamos a continuacin algunas evidencias
biolgica y Vygotski sustentado en la historia y contemporneas desde las ciencias del com-
la cultura), ambos estaran de acuerdo en que portamiento animal (especialmente la psi-
sus objetos de estudio, pensamiento y lenguaje, cologa comparada y la etologa) acerca de la
se pueden definir precisamente como aquellos continuidad mental entre el hombre y los ani-
procesos psicolgicos superiores (con esta ex- males, que han contribuido a derribar fortines
presin en cursiva reaparece la escala natural), antropocntricos cada vez ms altos: lenguaje,
que nos distinguen de las dems especies. cultura y autoconciencia.
Con todo lo anterior, los fortines antropo-
cntricos desde el siglo XIX comenzaron poco Lenguaje
a poco a reducirse, no slo por el avance de la El hombre ha sido definido como un animal
teora de la evolucin basada en la seleccin que habla. El lenguaje, entendido como la for-
natural, sino por la creciente acumulacin de ma particular de comunicacin de nuestra es-
evidencia emprica en campos como la gen- pecie, ha sido histricamente planteado como
tica, las neurociencias y las ciencias del com- un rasgo nico y distintivo con respecto a otras
portamiento. En ese sentido, ha sido decisivo especies.13 Sin embargo, la investigacin sobre
el aporte del Proyecto Genoma Humano (Hu- las formas de comunicacin en otras especies y
man Genome Project)***, el cual, entre 1990 sobre el mismo lenguaje han relativizado esta
y 2003, logr completar la secuencia de 3 mil certeza en dos sentidos: 1) varios aspectos del
millones de subunidades o bases de ADN de lenguaje pueden ser entrenados en otras es-
nuestra especie. pecies; 2) la comunicacin animal no es tan
Adems de intervenir sobre el origen de simple como se crea antes. La primera rela-
muchas enfermedades hereditarias, el cono- tivizacin se ha abordado especialmente por
cimiento del genoma humano ahora permite la psicologa comparada14 y la segunda por la
tambin conocer la relacin exacta con los ge- etologa.15
nomas de otras especies y saber qu tanto es- A lo largo del siglo XX se han efectua-
tamos cercanos o lejanos de cualquier otro ser do varios intentos infructuosos de ensear el
vivo. Un ejemplo muy interesante al respecto lenguaje hablado a chimpancs;16sin embargo
fue publicado recientemente en la revista Na- esta situacin cambi radicalmente en los aos
ture.12 En este informe, el equipo dirigido por 60 con el trabajo de Allen y Beatrice Gard-
el Dr. Daniel Geschwind de la Universidad de ner, quienes ofrecieron una solucin distinta:
California en Los ngeles inform acerca del ensear lenguaje de signos a una chimpanc
papel del gen FOXP2 en el desarrollo del siste- hembra llamada Washoe.17 Luego de un entre-
ma nervioso central, en particular del lenguaje. namiento de 51 meses, Washoe no slo apren-
Este gen, curiosamente difiere muy poco de su di a comunicar con seas ms de 100 palabras
homlogo en el chimpanc. Ciento cincuenta sino que tambin las ense espontneamente
a otros chimpancs.
*** http://www.ornl.gov/sci/techresources/Human_ El xito de los Gardner con Washoe anim
Genome/project/about.shtml a otros investigadores en psicologa compara-

15
Investigacin y educacin en salud pblica

da a efectuar entrenamientos adaptados a otras aspectos del lenguaje humano: aspectos emo-
especies:14 gorilas, delfines, leones marinos e, cionales, cognoscitivos y culturales, es decir,
incluso, un loro gris africano. El uso producti- el hallazgo de dialectos dentro de una misma
vo del lenguaje humano de signos y de lengua- especie. Al respecto, el etlogo mexicano Ale-
jes artificiales, basado en signos completamen- jandro Estrada15 concluye:
te nuevos denominados lexigramas forz a Los datos sobre la complejidad de la co-
cambiar la pregunta radical de si los animales municacin de los primates sugieren que los
podan o no aprender el lenguaje por la pregun- homnidos eran criaturas que tenan un tipo
ta de qu componentes de la capacidad lings- de comunicacin parecido al de los monos y
tica podan ser adquiridos por otras especies. cuya maquinaria auditivo-comunicativa estaba
El fortn antropocntrico del lenguaje su- ms que lista para desempear funciones pri-
fri un duro golpe en los aos 80, gracias a un mitivas del habla como las que se han obser-
chimpanc bonobo llamado Kanzi, entrenado vado en los primates actuales. Esa suposicin
en el ya famoso Centro de Investigacin del considera que el habla humana tiene una his-
Lenguaje de la Universidad Estatal de Georgia, toria ms larga de la que se haba considerado
Estados Unidos. Adems de aprender a usar anteriormente y que tiene bases neurolgicas
lexigramas, Kanzi sorprendi con su capacidad complejas compartidas por todos los miem-
de comprender el lenguaje hablado en ingls, bros de la especie a pesar de la diversidad de
emitido por un sintetizador y escuchado me- sus lenguajes.
diante unos audfonos.18 Kanzi tambin logr El descubrimiento de los dialectos dentro
reproducir instrucciones dadas con sus propias de las especies primates llama la atencin sobre
acciones (algunas veces de manera creativa e otro fortn antropocntrico que en las ltimas
inesperada para sus entrenadores). En sntesis, dcadas se ha visto mermado con los estudios
como bien afirma Domjan14 : experimentalistas y naturalistas del comporta-
La complejidad del lenguaje de Kanzi miento animal: la cultura.
prueba que muchas habilidades lingsticas
importantes no slo son atributos humanos. Cultura
Luego, pues, estos resultados reivindican la La palabra latina cultura, segn nos muestra
opinin de Darwin de que las facultades y las el siempre til Diccionario de la Real Acade-
habilidades humanas, al parecer nicas, no re- mia Espaola (RAE),**** significa original-
flejan una discontinuidad en el reino animal. mente cultivo o crianza. Adems, la defini-
No obstante, todos los resultados mencio- cin ms compleja de cultura que nos muestra
nados han sido logrados por animales expe- la RAE es: Conjunto de modos de vida y cos-
rimentales, fuera de su entorno natural. Qu tumbres, conocimiento y grado de desarrollo
sucede con las formas de comunicacin ani- artstico, cientfico, industrial, en una poca,
mal fuera del laboratorio? La etologa, rama grupo social, etc.. Bajo esta definicin, la cul-
de la biologa que estudia el comportamiento tura se ha convertido en el objeto de estudio
animal, ha preferido los estudios en los ecosis- contemporneo de la antropologa social o
temas propios de las especies.19Con esa meto- cultural, en oposicin a la antropologa biol-
dologa, los etlogos han estudiado las formas gica o fsica. Detrs de esta distincin est la
especficas de comunicacin de los animales,20 oposicin cultura-naturaleza, en la cual la cul-
incluyendo la comunicacin oral de los pri-
mates, la cual presenta similitudes con varios **** http://www.rae.es

16
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas

tura corresponde a la dimensin humana que propias de la psicologa comparada23 y con


es nica, mientras que naturaleza corresponde metodologas naturalistas propias de la etolo-
a la dimensin humana que es compartida con ga y la sociobiologa.24 Entre las especies que
otras especies. muestran aprendizaje por observacin encon-
La cultura tiene tres caractersticas que, a la tramos monos Rhesus (modelando miedo a las
larga, han minado su propia esencia de fortn serpientes23) y palomas (modelando una forma
antropocntrico: 1) est basada en comporta- especial de consecucin de alimento25).
mientos aprendidos (es decir, no heredados); Pero la cultura no requiere nicamente que
2) esos comportamientos son modelados por unos individuos aprendan de otros, es funda-
otros miembros de la especie (es decir, se mental que esas conductas se transmitan de ge-
aprenden por observacin); y 3) esos compor- neracin en generacin, es decir, que se formen
tamientos adquiridos se transmiten por ge- tradiciones dentro de grupos sub-especficos.
neraciones dentro de grupos especficos (tra- La evidencia proporcionada por la etologa y la
diciones). Precisamente cada una de estas tres psicologa comparada al respecto ya es vieja y
caractersticas se han evidenciado en muchos variada: desde los pjaros de un sector de Lon-
estudios de campo y de laboratorio con otras dres que aprendieron a obtener crema de los
especies, a lo largo del siglo XX.21 frascos de leche repartidos en las maanas a lo
En primer lugar, la capacidad de aprendi- largo de una dcada,26 pasando por los maca-
zaje de los animales, desde los invertebrados cos de la isla japonesa Koshima que transmitie-
hasta los primates, ha alimentado a una dis- ron al menos en dos generaciones la costum-
ciplina ya centenaria que es la psicologa b- bre de lavar papas antes de comrselas,27hasta
sica del aprendizaje14, que es el legado de dos palomas que aprendieron experimentalmente
grandes pioneros: el fisilogo ruso Ivn Pavlov a romper un tapn de hule que tapaba un tubo
y el psiclogo norteamericano Edward Thorn- invertido con comida.28
dike.22 Desde finales del siglo XIX y comienzos Toda esta evidencia ha llevado a la cons-
del siglo XX, se ha acumulado una gran canti- truccin de nuevas definiciones de cultura,
dad de evidencia emprica sobre la capacidad opuestas a la tradicin antropocntrica de las
de casi todos los animales de cambiar su co- ciencias sociales. La ms popular es aquella
nocimiento y su comportamiento en funcin evolucionista basada en el concepto de meme
de la experiencia. Los captulos 12, 13 y 14 de diseado por el etlogo britnico Richard
Psicologa comparada: evolucin y desarrollo Dawkins.29Los memes son los anlogos cul-
del comportamiento, de Papini,1 ilustran su- turales de los genes, es decir, son las unidades
ficientemente todo este legado, subrayando el bsicas de transmisin de informacin cultural
carcter evolutivo, filogentico y ontogentico, que van de un cerebro a otro, y que, al igual que
del aprendizaje. los genes, se autorreplican y se someten a pre-
Entre las formas de aprendizaje mostra- siones selectivas. A Dawkins se le uni el fil-
das por los animales se encuentra tambin el sofo espaol Jess Mostern,30 quien redefini
aprendizaje por observacin o modelamien- la cultura como informacin transmitida por
to.21 Lo anterior quiere decir que el aprendizaje aprendizaje social entre animales de la misma
animal no slo se da por experiencia directa especie. Aunque la tradicin evolucionista en
de cada individuo, sino a partir de la expe- ciencias sociales no es la dominante, la cultura
riencia de otros individuos. Esta conclusin se hace mucho tiempo dej de ser un fortn an-
ha logrado con metodologas experimentales tropocntrico intacto.

17
Investigacin y educacin en salud pblica

Autoconciencia lectiva tareas de reconocimiento serial que son


La conciencia es uno de los problemas ms es- ms difciles que otras, cuando se les daba la
pinosos en el mundo de la psicologa y de la oportunidad de escoger entre varias claves aso-
ciencia en general;31 el reto de la conciencia ciadas a cada una de las tareas.
comienza con su ambigedad conceptual.32 El Adems de las diversas demostraciones de
psiclogo Thomas Natsoulas33, detect al me- autoconciencia animal de las ltimas dca-
nos seis sentidos distintos del trmino con- das,32, 34 se ha reportado evidencia de una ca-
ciencia: 1) el social; 2) el personal; 3) el per- pacidad ms compleja an: la teora de la men-
catarse; 4) la autoconciencia; 5) la totalidad de te (atribucin de creencias y deseos en otros
la experiencia; 6) el estado de alerta o vigilia. individuos40). Hace tres dcadas, Woodruff
De todos estos sentidos, el de autoconciencia y Premack41 reportaron teora de la mente en
(self-awareness), o conocimiento de s mismo chimpancs, en particular engao intencional,
es el que nos interesa como uno de los fortines precisamente aquellos mismos sujetos que de-
antropocntricos que se han desafiado en las mostraron capacidades de comunicacin con
ltimas dcadas.34 caractersticas lingsticas. Tambin hay indi-
Una buena parte de la comunidad filosfica cios de teora de la mente en grandes simios
cientfica contempornea asume que la autocon- como los gorilas y los orangutanes.40
ciencia es una capacidad que se restringe a los Los resultados empricos de estos estudios
seres humanos o, siendo generosos, al hombre son, al parecer, incontestables, pero el proble-
y a los grandes monos antropomorfos.35Parece ma conceptual de la autoconciencia sigue sin
ya no haber discusin en cuanto a la capacidad resolverse.32 Qu es lo que estn mostrando
animal de conciencia directa o conocimien- los animales? Actualmente en psicologa hay
to del mundo que rodea al individuo, cuyo dos tipos de respuestas: las cognitivas42 y las
estudio inaugur el campo de la cognicin conductuales.43 Las primeras tienden a explicar
animal.22 Pero la autoconciencia, en el senti- la conciencia en trminos de procesos o capa-
do cognoscitivo del trmino, sigue siendo hoy cidades internas del individuo que le permiten
uno de los ltimos fortines antropocntricos. autoconocerse (como el self, la metamemoria,
Si bien la psicologa comparada de la con- la teora de la mente, etc.). Las segundas, menos
ciencia tiene en George Romanes, discpulo populares pero ms parsimoniosas,44enfatizan
de Darwin, a un temprano pionero en el siglo ms la idea de que la autoconciencia se trata de
XIX,1 la evidencia de continuidad mental re- un producto conductual de una forma especial
cogida por Romanes36 fue fundamentalmen- de control de estmulos internos (autodiscri-
te anecdtica. Un siglo despus, la psicologa minacin condicional)34,43.
comparada de la autoconciencia se reactiv Aunque los hallazgos sobre autoconciencia
gracias a la metodologa y al refinamiento animal tienen sus detractores dentro de la mis-
metodolgico.37 Un buen ejemplo de finales ma comunidad de la psicologa comparada,45
del siglo XX es el estudio experimental de la la importante acumulacin de estudios emp-
metamemoria (conocimiento sobre lo que ricos controlados en diferentes especies verte-
se recuerda y lo que no se recuerda38). En un bradas, a su vez conscientes de la importancia
interesante estudio sobre este automonitoreo de superar interpretaciones antropomrfi-
de memoria, Smith, Shields, Allendoerfer y cas y de respetar el canon de parsimonia de
Washburn39 demostraron que por igual monos Morgan1,32estn dejando huecos en el muro an-
y estudiantes de pregrado evitan de manera se- tropocntrico ms alto: el de la autoconciencia.

18
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas

Una reflexin terica final: comportamiento es adaptacin. Pero, para efec-


la adaptacin como tos de cierre de este captulo, quisiera poner
comportamiento a prueba un giro terico complementario: la
Ciento cincuenta aos despus de la publica- adaptacin es comportamiento.
cin de El Origen de las Especies,2 la metfo- La adaptacin biolgica en general po-
ra aristotlica y tomasina de la escala natural dra entenderse como una accin y no sola-
sigue en pie pero con fallas estructurales que mente como un rasgo que evolucion por
amenazan con su cada definitiva. El supuesto seleccin natural.1 El trmino rasgo tiene
de superioridad de la especie humana sobre los una connotacin pasiva, que no recoge con
animales, en su conjunto, se est relativizando justicia el carcter activo de la adaptacin
poco a poco con la acumulacin de evidencia como una respuesta a las presiones ambienta-
emprica, experimentalista y naturalista, de les. Y as como los comportamientos indivi-
capacidades tradicionalmente atribuidas de duales tienen consecuencias, todas las adap-
forma exclusiva a los seres humanos como el taciones tienen consecuencias ambientales.
lenguaje, la cultura y la autoconciencia. En ese sentido, adaptacin se podra definir
La teora de la evolucin por seleccin na- mejor como respuesta (anatmica, fisiol-
tural de Darwin y Wallace, abri las puertas gica o conductual) de una especie que tuvo
para la aparicin de la psicologa comparada, como consecuencia la seleccin natural. N-
siendo el mismo Darwin y su discpulo Geor- tese que aqu la seleccin natural es la conse-
ge Romanes los pioneros en esta rea; ambos cuencia y no el antecedente de la adaptacin.
fueron defensores de la idea de la continuidad La visin de la adaptacin como compor-
mental entre los animales y el hombre.1 A lo tamiento de la especie sera tambin ms ade-
largo del siglo XX, se ha construido una nue- cuada en biologa terica, teniendo en cuenta
va metfora en la relacin del hombre con los que el comportamiento es un fenmeno din-
dems seres vivos: la del rbol evolutivo, cuya mico, es decir, que cambia constantemente en
manifestacin terica en la biologa evolutiva el eje temporal. El concepto de rasgo es est-
es el cladograma. Desde esta perspectiva, el tico y como se define tpicamente, se supone
humano no es una especie superior sino una que evolucion (en pasado) y se estableci en
especie diferente, que evolucion por mecanis- la especie. Sin embargo, si asumimos que los
mos de seleccin con todas sus adaptaciones: ecosistemas son dinmicos, es lgico pensar
caractersticas fisiolgicas y conductuales. que las adaptaciones estn siempre en constan-
La idea de que el comportamiento, humano te proceso de prueba, es decir, teniendo con-
y animal es una clase de adaptacin, ha sido secuencias que pueden ser distintas (incluso la
el sustento de las actuales ciencias del com- extincin) en diferentes pocas de la historia
portamiento animal: la etologa y la psicologa de una especie.
comparada. El comportamiento, entendido Si se asume la adaptacin de la especie
como adaptacin,15 incluye sus versiones ms como un comportamiento que tiene conse-
simples, como los reflejos y los patrones de ac- cuencias diferentes, la metfora del rbol evo-
cin fija, pero tambin las ms complejas, pre- lutivo tambin se quedara corta, al igual que
cisamente aquellas que antes se consideraban la escalera de la naturaleza porque supone que
exclusivamente humanas (lenguaje, cultura y las adaptaciones son rasgos seleccionados que
autoconciencia). aparecen con la especie, y desaparecen con la
En biologa evolutiva, nadie duda que el misma. Por ende, el rbol evolutivo darwinia-

19
Investigacin y educacin en salud pblica

no ser siempre una fotografa del pasado; psicologa. Madrid: Tecnos, 1982.
en ese sentido, una visin comportamental 5. Darwin C. The expression of the emotions
(dinmica) de la adaptacin en funcin de sus in man and animals. Chicago: Chicago
consecuencias, requerira una nueva metfo- University Press, 1872/1965.
ra para la evolucin, quiz algo as como una 6. Lovejoy O. The great chain of being. A stu-
trayectoria mltiple o una explosin pero dy of the history of an idea. Cambridge,
no representada en su forma final (como una MA: Harvard University Press, 1969.
imagen fija) sino de forma dinmica (como un 7. Mayr E. The growth of biological thought:
video). Diversity, evolution, and inheritance. Cam-
Otro beneficio de esta visin comporta- bridge, MA: Harvard University Press,
mental sera una mayor parsimonia para el 1985.
concepto de seleccin natural. Desde la visin 8. Santo Toms de Aquino. Suma teolgica
darwiniana, el ambiente selecciona las adap- (cinco tomos). Madrid: Biblioteca de Auto-
taciones de las especies, casi en un sentido res Cristianos, 1960.
intencional a priori que tiene como resultado 9. Descartes R. El discurso del mtodo. Me-
el rasgo adaptativo. Pero si la adaptacin se ditaciones metafsicas. Reglas para la Di-
entiende como comportamiento, la seleccin reccin del espritu. Principios de filosofa.
es una de las posibles consecuencias segn el Mxico: Editorial Porra, 1976.
estado del ambiente en un momento dado, es 10. Engels F. El papel del trabajo en la trans-
decir, es un evento a posteriori, as como lo po- formacin del mono en hombre. Bogot:
dra ser la extincin, para la misma adaptacin. Panamericana, 1996.
As, con un conocimiento suficiente de la din- 11. Shaffer DR. Psicologa del desarrollo. In-
mica de los ecosistemas sera posible construir fancia y adolescencia (5. edicin). Mxico:
una biologa evolutiva prospectiva y no slo Thomson, 2000.
retrospectiva. Quiz sea cuestin de tiempo, el 12. Konopka G, Bomar JM, Winden K, Coppo-
mismo que se ha requerido para que la metfo- la G, Jonsson, ZO, Gao F, Peng S, Preuss
ra de la escala natural d paso a la metfora del TM, Wohlschlegel JA, Geschwind DH.
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Investigacin y educacin en salud pblica

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22
De Darwin y Lamarck: evolucin, desarrollo
y el surgimiento de la epidemiologa epigentica

Miguel Reyes Romero* por cerca de 70 aos, sin embargo, actualmente


Jaime Salvador Moysn** se considera que a la luz de la frontera del co-
nocimiento, la Sntesis Moderna presenta hue-
Introduccin cos y, en consecuencia, ya no explica de modo
El ltimo postulado acerca de la teora de la suficiente los mecanismos evolutivos.1-2La ra-
evolucin es conocida como la Sntesis Moder- zn es simple, cuando se formul la Sntesis
na, trmino acuado por el bilogo ingls Ju- Moderna se desconoca mucho acerca de la
lian Huxley en su libro Evolution: The Modern biologa celular y molecular, pero actualmente
Synthesis publicado en 1942. Bajo tal enfoque el punto de vista de que la informacin biolgi-
se resume el aporte terico y experimental de ca se transmite de una generacin a la siguiente
los estudiosos de la evolucin de fines del siglo nicamente de acuerdo con la codificacin de-
XIX e inicios del XX. Este marco terico tras- terminada por la secuencia de las bases adeni-
lada al siglo XX las ideas de Charles Darwin na, guanina, citosina y timina en el ADN, ya no
(1809-1882) y las presenta a la par con el pun- es sostenible.
to de vista gentico de la biologa, que surgi As, ahora resulta evidente la necesidad de
a principios del siglo XX con el redescubri- una Sntesis Moderna extendida, que incluya
miento de las investigaciones sobre herencia los nuevos aspectos de la heredabilidad fenot-
de Gregor Mendel (1822-1884).En esencia, de pica. Recientemente se ha acuado el trmino
acuerdo con la Sntesis Moderna, las diversas de heredabilidad general, o heredabilidad in-
poblaciones poseen cierto nivel de variablidad clusiva, para unificar a la heredabilidad gen-
gentica, la cual evoluciona a travs de cambios tica y la no gentica. Esta ltima comprende
en la frecuencia gnica inducidos por seleccin principalmente la herencia epigentica, aun-
natural. Los cambios fenotpicos son gradua- que incluye otras formas tales como la herencia
les, y la especiacin y diversificacin se produ- ecolgica y la cultural.3-4
ce sobre periodos de tiempo largos.1
Desde la publicacin de la Sntesis Moder- Epigentica, disciplina emergente
na, estas ideas han permanecido sin cambios La epigentica es una disciplina emergente que
contribuye al entendimiento de interacciones
* Facultad de Medicina y Nutricin. gene-ambiente.Estudia los cambios en la acti-
**Instituto de Investigacin Cientfica. Universidad vidad gnica que no involucran al cdigo ge-
Jurez del Estado de Durango. ntico.5-6

23
Investigacin y educacin en salud pblica

El desarrollo tisular normal requiere de la se localizan en las regiones promotoras de los


represin estable de genes cuya expresin sea genes, donde comienza la transcripcin de
innecesaria, de acuerdo con la especificidad de ADN en ARN. Las citosinas en islas CpG se
los distintos tejidos; este control de la expresin encuentran en general desmetiladas, a diferen-
gnica es una caracterstica fundamental en el cia de los dinucletidos CpG fuera de las islas,
desarrollo de los mamferos. Para mantener la que se encuentran fuertemente hipermetila-
represin estable de genes, necesaria para el dos. La desmetilacin de sitios promotores se
despliegue de programas de desarrollo espec- asocia con genes transcripcionalmente activos,
ficos de tejido, debe heredarse un estado epige- la metilacin a genes silenciados.7
ntico, esto es, un programa especfico para la
expresin gnica de acuerdo con el tipo celular, Modificacin de histonas y remodelado
durante la divisin celular. Esta especificidad de cromatina
celular y de tejido es una caracterstica espec- Otro nivel de regulacin epigentica es la
fica de las marcas epigenticas. Por lo anterior, modificacin covalente de histonas, que son
es fundamental la eleccin de un adecuado es- protenas asociadas al ADN. Este ltimo se
pcimen biolgico para anlisis epigentico.5,7 enrolla alrededor de las histonas, para consti-
A la fecha, se considera que existen tres tuir los nucleosomas, que es el nivel bsico de
niveles bsicos de modificacin epigentica, a la superestructura del material hereditario que
saber: 1) metilacin del ADN, 2) modificacin conforma los cromosomas. Cada nucleosoma
post-traduccional de histonas (metilacin, est constituido por un octmero de histo-
acetilacin, fosforilacin y otras), 3) ARN no nas, 2 histonas tipo 2A, 2 histonas tipo 2B, 2
codificante.7 histonas tipo 3 y 2 histonas tipo 4. Alrededor
del octmero se enrollan 1.67 vueltas de ADN
Metilacin de ADN con un nmero aproximado de 147 pares de
La principal modificacin epigentica en ma- bases. Las histonas son susceptibles de modi-
mferos es la metilacin de ADN, la cual pro- ficaciones qumicas que afectan la interaccin
vee el mecanismo epigentico ms directo para con el ADN a su alrededor y, de este modo,
el mantenimiento de la expresin gnica con- el ADN se puede encontrar en estado relaja-
trolada. La metilacin de ADN ocurre a nivel do constituyendo la eucromatina o cromatina
de las citosinas en secuencias CG (CpG). En transcripcionalmente activa, o bien en estado
el ADN humano, alrededor de 3-4% de las ci- condensado constituyendo la heterocromatina
tosinas se encuentran metiladas; la metilacin o cromatina transcripcionalmente inactiva. Es-
de ADN mantiene a regiones no codificantes tos estados epigenticos son interconvertibles
en un estado transcripcionalmente inerte. La y se presentan regionalmente en el ADN.
distribucin de dinucletidos CpG es altamen- Los cambios epigenticos que determinan
te asimtrica, ya que si bien los dinucletidos los estados transcripcionalmente activos o
CpG se encuentran espaciados, con aproxima- inactivos de la cromatina son modificaciones
damente un dinucletido CpG por cada 100 postraduccionales de las histonas, entre las que
pares de bases considerando al genoma global, se incluyen la acetilacin, metilacin, fosfori-
existen segmentos ricos en estas secuencias, lacin, ubiquitinacin y sumoilacin. Se han
conocidos como islas CpG, que contienen al- descrito diversas enzimas que catalizan estos
rededor de un dinucletido CpG por cada 10 cambios, tales como las acetiltransferasas, las
pares de bases. Particularmente estas islas CpG desacetilasas, las desmetilasas, etc.5.7

24
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas

ARN no codificante nticas potencialmente alteran el riesgo para el


Un tercer nivel de regulacin epigentica lo desarrollo de dichas enfermedades, la identifi-
constituyen los cidos ribonucleicos peque- cacin y caracterizacin de biomarcadores epi-
os no codificantes, los cuales se agrupan en genticos permitira diagnsticos tempranos
dos clases, los ARN de interferencia pequeos para las mismas.
(ARN de interferencia) y los micro ARNs; am- Una pregunta an no del todo resuelta es
bos tipos tienen secuencias de alrededor de 20 de qu manera se explican las asociaciones
nucletidos. El mecanismo de accin de estos gen-ambiente y el establecimiento de progra-
ARNs es dirigir una maquinaria enzimtica mas epigenticos, particularmente durante
que degrada al ARN codificante y de este modo el desarrollo intrauterino y los primeros aos
inhibir la expresin gnica. Recientemente se de la infancia, etapas en las que la plasticidad
han descrito ARN grandes no codificantes, los epigentica es mayor. El establecimiento de los
cuales a diferencia de los mencionados, contie- programas epigenticos es crtico, ya que pue-
nen cientos de bases, pero con el mismo tipo de den determinar el riesgo para distintas enfer-
efectos negativos sobre la expresin gnica.6-7 medades durante la edad adulta, como lo pre-
senta Barker bajo la hiptesis del origen fetal
Epigentica y ambiente de las enfermedades complejas.9
Los efectos del ambiente sobre la salud se en- Una posible respuesta se encuentra en
cuentran mediados por sistemas de sealiza- la epigentica, a travs de cuyas marcas so-
cin epigenticos. A la fecha, los hallazgos en bre ADN e histonas, establecidas por eventos
investigacin clnica y experimental apoyan la tempranos de la existencia, se programa la
idea de que el control epigentico de la plas- expresin gnica en los distintos tejidos: si el
ticidad durante el desarrollo capacita al orga- programa de expresin gnica no es el adecua-
nismo para adaptarse al ambiente, es decir, los do por las caractersticas nutricias, al llegar a
mecanismos epigenticos de regulacin son la edad adulta puede aumentar el riesgo para
en esencia mecanismos de adaptacin. Estos determinados padecimientos. Un ejemplo
mecanismos pueden tener impacto en la evo- muy ilustrativo de lo anterior es la evidencia
lucin (herencia epigentica), por ejemplo, la epidemiolgica de la asociacin existente entre
exposicin a contaminantes industriales pue- la desnutricin intrauterina y el aumento en el
de afectar el programa epigentico de diversas riesgo para enfermedades cardiovasculares en
generaciones, a travs de seales heredables la vida adulta.8As, los mecanismos epigenti-
meiticamente, por lo que un programa epige- cos pueden contribuir a la variacin fenotpica
ntico de adaptacin para alguna experiencia heredable, y a la diversidad y potencial evoluti-
ambiental se puede transmitir a generaciones vo de las distintas poblaciones.10
futuras, an cuando las mismas no se hayan De alguna manera, el descubrimiento de
expuesto a la experiencia.8 los mecanismos epigenticos ofrece respuestas
Por lo anterior, la programacin epigen- nuevas a interrogantes antiguas con respecto
tica tiene implicaciones sobre los mecanismos al origen de las enfermedades complejas, res-
fisiopatolgicos de las enfermedades comple- puestas que no se obtuvieron como se espera-
jas, en las que intervienen muy diversos facto- ba, con la descripcin del genoma en el inicio
res genticos y ambientales, y que corresponde de este siglo XXI. Los mecanismos epigenticos
a aquellas de mayor frecuencia en las distintas rescatan las ideas de Jean Baptiste de Lamarck
poblaciones. Puesto que las alteraciones epige- (1744-1829) con respecto a los mecanismos de

25
Investigacin y educacin en salud pblica

adaptacin y evolucin.11 Las ideas de Lamarck Herencia epigentica


con respecto a la evolucin y la heredabilidad Al inicio del desarrollo existen periodos de
de rasgos adquiridos en vida se consideraron reprogramacin de los patrones de metilacin
equivocadas, principalmente debido a que en del genoma. En general una parte muy sus-
su momento, de acuerdo con Darwin, la evo- tancial del genoma se desmetila y despus de
lucin explic satisfactoriamente el papel de algn tiempo se remetila de una manera espe-
la seleccin natural a travs de periodos largos cfica de clula o tejido.
de tiempo, lo que amalgamado con las ideas de En las clulas germinales se requiere de
herencia gentica de Mendel, derivaron en el una reprogramacin que remueva las impron-
siglo XX en la Sntesis Moderna de la evolu- tas o marcas gnicas, as como modificaciones
cin ya mencionada.12Sin embargo, el propio epigenticas adquiridas por influencia de am-
Darwin reconoce que si bien la seleccin na- bientales como la nutricin. Durante la etapa
tural es el principal medio de evolucin, no es embrionaria en que las clulas germinales se
el nico, y escribe : Estoy convencido de que la establecen en las gnadas, se borra el patrn
seleccin natural ha sido el principal, pero no el de metilacin por algunos das (en ratn dos
exclusivo medio de modificacin (en: El Origen das), ocurriendo entonces la remetilacin, que
de las Especies). ocurre ms tempranamente en la lnea germi-
Las propuestas de Lamarck varias dcadas nal masculina, en los oocitos ocurre despus
antes de El Origen de las Especies, sealaron del nacimiento.
mecanismos de adaptacin evolutiva no com- En el embrin, el patrn de metilacin pa-
prendidos ni aceptados en su momento, pero terno es borrado inmediatamente despus de
que en la actualidad cobran nueva vigencia. la fertilizacin, el patrn materno es borrado
As, la epigentica y sus mecanismos tiene un ms gradualmente. Ambos son remetilados
franco sabor Lamarckista, por lo que se ha pro- por el tiempo de la implantacin a diferentes
puesto la necesidad de una sntesis moderna magnitudes en linajes celulares embrionarios
extendida que incorpore a la parte cannica y extraembrionarios. Durante este proceso los
Darwiniana, una parte complementaria La- genes improntados metilados no se desmetilan
marckista epigentica,1 escenarios separados y los genes improntados desmetilados no se
pero complementarios y sin un lmite preciso metilan.
entre ambos (Cuadro 1). El enfoque biolgico La evolucin de las especies a travs de la
neo-Lamarckista en esta primera dcada del seleccin natural acta de modo primario a
siglo XXI est revolucionando las ciencias de travs de la variacin fenotpica que resulta
la salud, abriendo la necesidad de nuevos para- de cambios en la secuencia del ADN. Sin em-
digmas sobre el origen de las enfermedades y el bargo, la variacin fenotpica puede resultar
desarrollo de la medicina epigentica.13 tambin de cambios en la expresin del ADN,
Evolucin y Desarrollo determinados por programacin epigentica.
Darwin y Mendel Lamarck La programacin epigentica puede heredarse
Especie Individuo por mitosis durante el desarrollo; asimismo, es
Gentica Epigentica meiticamente heredable transgeneracional-
Naturaleza Crianza mente. Esta ltima puede darse por la herencia
Cuadro 1. El florecimiento de la Epigentica ofrece una a travs de clulas germinales de marcas epi-
potencial panacea para el entendimiento integral del genticas, y tambin dependiente de experien-
genoma, su expresin y los fenotipos de enfermedad. cias que afectan el patrn epigentico parental

26
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas

y que puede transmitirse a generaciones suce- dificaciones epigenticas especficas16. La iden-


sivas. tificacin de las rutas y mecanismos de accin
a travs de los cuales se vinculan condiciones
Epidemiologa epigentica de riesgo epidemiolgico con alteraciones epi-
La epidemiologa epigentica (epidemiologa: genticas concretas, representa un interesante
epi-demos: sobre la poblacin; epigentica: epi- desafo terico-metodolgico. De igual forma
gentica: sobre la gentica)es una disciplina los diferentes diseos utilizados en epidemio-
emergente en este siglo XXI, que establece la loga transversales, de casos y controles, de
conexin entre la distribucin de la enferme- cohorte, de intervencin, estudios basados en
dad y la variacin epigentica. La misma se familias pueden aplicarse para estudiar el
define como el estudio de la asociacin entre papel de la epigentica en la salud y la enfer-
la variacin epigentica y el riesgo de enferme- medad. Tambin es importante sealar que, la
dad en humanos.14 eleccin de la poblacin a estudiarse y el tama-
As, las dos disciplinas combinadas crean o de muestra son fundamentales para obtener
una nueva que estudia el papel de las modifica- resultados rigurosos y confiables de un estudio
ciones epigenticas en la etiologa de la enfer- de epidemiologa epigentica.17
medad humana, entendiendo a la epigentica La investigacin actual en epidemiologa
como el mecanismo subyacente que establece epigentica ya es vasta en disciplinas como,
el vnculo entre una exposicin (por ejemplo cardiologa, oncologa, metabolismo, geriatra,
dieta y ejercicio) y un desenlace (por ejemplo nefrologa, aunque abarca prcticamente todas
enfermedad cardiovascular). las especialidades de la medicina, incluyendo
Los estudios basados en poblaciones son la psiquiatra.
un modo excelente para estudiar la variacin En el ao 2010 se establece el Consorcio In-
epigentica como metilacin de ADN o la es- ternacional del Epigenoma Humano (Interna-
tructura de la cromatina y la frecuencia de la tional Human Epigenome Consortium, IHEC),
enfermedad. para contribuir al entendimiento acerca de la
Las aportaciones de la epidemiologa a este manera por la cual el epigenoma influye en la
nuevo campo del conocimiento son diversas, salud y la enfermedad. Dentro de este consor-
a manera de ejemplo es importante referir la cio, se inicia en Europa en el ao 2011 el pro-
utilidad del empleo de marcadores molecu- yecto Blueprint, con el objetivo de establecer
lares, con el propsito de realizar actividades epigenomas humanos de referencia.
de tamizaje en grupos de riesgo identificados Al parecer, la epigentica ser el tema do-
mediante indicadores epidemiolgicos, tal es minante en Biologa y Medicina durante el
el caso del estrs prenatal y del estrs en eta- primer medio del siglo XXI, por lo que en los
pas tempranas de la vida, cuyas repercusiones prximos aos sabremos si la epidemiologa
negativas en la vida adulta estn documen- epigentica ofrece aquellas respuestas sobre
tadas, y que representan condiciones suscep- los procesos de salud y enfermedad que hasta
tibles de intervenciones epigenticas15. Otro ahora no se han contestado a travs de otros
aspecto con claras posibilidades de desarrollo, abordajes.
es el relacionado con el impacto de condicio-
nes poblacionales desfavorables de distinta Corolario
naturaleza nutricionales, socioeconmicas, La visin actual de la epigentica reconcilia el
psicosociales, txicos ambientales con mo- viejo debate de naturaleza versus crianza, apo-

27
Investigacin y educacin en salud pblica

yando el papel complementario de la gentica y 7. Portela A, Esteller M. Epigenetic modifi-


la epigentica en la interaccin con el ambiente cations and human disease. Nat Biotech-
y la necesidad de integrar la herencia inclusi- nol 2010;28:1057-1068.
va en la Sntesis Moderna de la evolucin. El 8. Pearson H. Epidemiology: Study of a life-
entendimiento cabal de los mecanismos epige- time. Nature 2011;471:20-24.
nticos se considera una prioridad en ciencias 9. Barker DJP. The fetal and infant origins of
de la salud; en consecuencia, la epidemiologa adult disease. Br Med J 1990; 301: 1111.
epigentica surge en este siglo XXI como la es- 10. Richards, CL, Wendel, JF. The hairy pro-
peranza de poder entender de modo ms cabal blem of epigenetics in evolution. New
la etiopatognesis de las enfermedades com- Phytologist 2011;191:7-9.
plejas y marca la necesidad de un desarrollo 11. Damiani G. The Yin and Yang of anti-
integral en esta nueva disciplina en todos los Darwinian epigenetics and Darwinian ge-
campos de las ciencias de la salud. netics.Riv Biol 2007;100(3):361-402.
12. Papini MR. Introduccin. En: Psicologa
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pression: the epigenome. Semin Nephrol 2010;45:297-301.
2010;30:468-476.

28
Discapacidad y diversidad humana

Mario A. Mandujano* vidas no transcurrieron dentro de las normas.


Ma. Del Carmen Snchez* Fueron personas diferentes, en mayor o menor
Patricia Muoz Ledo * grado. Los textos clsicos y la Biblia dan cuenta
Fabiola Soto Villaseor * de la existencia de ciegos, sordos y de personas
Rosa Mara Njera* consideradas endemoniadas, locos (lunticos),
epilpticos, que fueron capaces de integrarse
Durante los ltimos tres millones de aos ha socialmente, de acuerdo a condiciones indivi-
evolucionado en el planeta una especie cuya duales. Pero tambin, las personas con secuelas
caracterstica fundamental radica en haber se mezclaron con los indigentes, los pobres y
desarrollado sobre su infraestructura biolgi- los enfermos y as recibieron el precario apo-
ca, una conducta social denominada genrica- yo de la caridad, laica y religiosa. Mxico no
mente cultura. Se trata del primate humano, fue la excepcin, las culturas prehispnicas
es decir, del hombre como ser genrico que integraron a enanos y malformados2 y a partir
tomando distancia de las dems especies bio- del establecimiento de la colonia y la caridad
lgicas produjo nociones sobre todo lo que le eclesistica, al menos hasta el siglo XIX vivie-
rodea en el ambiente y sobre s mismo. Como ron bajo el modelo asistencial. En la segunda
especie biolgica, antes del surgimiento de su mitad del siglo XIX y con la Reforma del pre-
cultura, o tal vez en sus orgenes, antes de cons- sidente Jurez surgieron sistemas de educacin
tituir un ser civilizado, tuvo que luchar con es- y tratamiento al menos para sordos y ciegos.3,4
pecies de animales mucho ms fuertes y capa- Durante el siglo XX, en concordancia con el
citados para obtener el sustento. Por lo tanto, surgimiento de la medicina moderna, que ya
como cualquier otro animal, desde tiempos vena configurndose en dcadas anteriores,
remotos el hombre sufri las secuelas de acci- se profundiz el concepto de enfermedad y se
dentes y de enfermedades, como se ha demos- delinearon otras variantes. Con la Reforma y
trado en estudios paleopatolgicos: osteoartri- posteriormente el Liberalismo, se valor la
tis, fracturas consolidadas, tuberculosis, mal- idoneidad del cuerpo con respecto a la capaci-
formaciones, etc, pero, lograron sobrevivir.1 dad laboral y se conformaron nociones acerca
Otros cambios corporales existieron, pero no de los no aptos, los no idneos cuya partici-
dejaron huellas. Lograron sobrevivir, pero sus pacin social qued restringida. As se consi-
deraron no vlidos, es decir, invlidos, como
* Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco.
Integrantes del Cuerpo Acadmico en Consolidacin.
se denominaron. Con la sociedad industriali-
Ciencias Clnicas en las Alteraciones del Crecimiento y zada, la industria del transporte y sobre todo
Desarrollo UAM-X-CA-4. las guerras, se lesionaron por millares personas

29
Investigacin y educacin en salud pblica

anteriormente aptas, que si antes moran, so- Algunos antroplogos han estudiado el
brevivieron en virtud de los avances mdicos y significado sociocultural de la discapacidad, a
quirrgicos. Dadas las presiones sociales y eco- partir de los primeros trabajos de Ruth Bene-
nmicas, durante la posguerra, en 1945, en los dict de las nociones interculturales de la epi-
EUA el doctor Howard Rusk y otros colabora- lepsia. El tema fue marginal durante casi cin-
dores fundaron la Medicina de Rehabilitacin.5 cuenta aos hasta el surgimiento de los diver-
Con ella, han surgido clasificaciones y acuer- sos grupos acadmicos de disability studies.
dos internacionales. Lo que se denomin inva- Por supuesto, el impacto acadmico de esos
lidez cambi en cuanto a terminologa a mi- grupos de estudio est configurndose recien-
nusvala y discapacidad, recientemente redefi- temente y bsicamente se dirigen a la prctica
nida como restriccin en la participacin so- del activismo. En la propia antropologa toda-
cial.6,7 A este respecto, Mxico no ha quedado va a la fecha es un tema marginal.8 Al parecer,
al margen y han surgido modelos instituciona- los trabajos de Robert Edgerton dirigidos a in-
les para la atencin de las personas afectadas. vestigar el estigma social de las personas con
En este captulo se intenta desarrollar ideas alteraciones intelectuales ha sido importante
en torno a un tipo de diversidad humana; la de en los EUA.9,10 Sin embargo, tienen la limita-
las personas que son diferentes por circunstan- cin de estar orientados a los significados so-
cias que alteran la salud y producen una amplia ciales y culturales explorando la interaccin de
gama de cambios morfolgicos, funcionales, los individuos en su medio. En su trabajo pio-
de comportamiento, cuya principal caracte- nero Anthropology and the Abnormal Ruth
rstica es trascender al organismo individual y Benedict argument que en vez de lidiar con
perfilarse como un proceso social e histrico. temas como, por qu se presentan las anor-
Se encuentran restringidas para participar so- malidades o cmo deben tratarse, la nocin
cialmente en cuanto a lo laboral, los sistemas de anormalidad como un fenmeno cultural
educativos, la vida econmica y la cultura. Se debe someterse a anlisis y discusin. Al estu-
manejarn los trminos discapacidad e invali- diar el significado de la epilepsia entre indios
dez, que aunque no son trminos plenamente americanos y culturas de Siberia encontr que
aceptados tienen un peso legal e histrico muy las personas con epilepsia son honradas como
importante. mediums espirituales, en contraste con la carga
La discapacidad est considerada como un social y cultural que representan en las culturas
problema que afecta a millones de personas en occidentales. Benedict concluy que normali-
el mundo: es un indicador de la limitacin que dad y anormalidad se definen moral y cultu-
enfrenta un grupo de la poblacin para gozar de ralmente, as, la normalidad es en primer lugar
una vida plena y para su incorporacin al desa- un trmino socialmente elaborado dentro de
rrollo. La invalidez o en otros trminos la dis- un rango seleccionado de conducta humana
capacidad, como proceso, transgrede los para- y la anormalidad es un trmino del segmen-
digmas de estudio del cuerpo humano, del de- to que una civilizacin particular rechaza; la
sarrollo de la cultura y de la interaccin social. percepcin, la evaluacin y el tratamiento de
La enfermedad y sus consecuencias son tales condiciones anormales son relativas y
una forma de alteridad; no slo ha acompaa- se basan en los valores e interpretaciones tanto
do al hombre desde su origen; es un proceso del comportamiento humano como de los ro-
biolgico inherente a la vida, a la de todos los les sociales, pero omiti mencionar y estudiar
seres que la comparten. su trascendencia mdico-biolgica, ya que una

30
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas

persona con tal enfermedad sufre un deterioro de estas investigaciones. Otros autores se han
progresivo del sistema nervioso y puede morir enfocado al estudio de formas particulares de
en un status epilptico. Ciertamente, se trata de discapacidad, como la sordera, la ceguera, el
una cuestin social, pero, es necesario agregar dao intelectual y han investigado los factores
una dimensin mdica, es decir, la epilepsia sociales y culturales que influyen la experien-
tiene consecuencias que no se definen social ni cia de ser discapacitado pero las etnografas
culturalmente, tiene en la mayora de los ca- de personas, sin un poderoso marco terico no
sos una etiologa material, biolgica y una so- permiten generar conocimientos vlidos en lo
lucin mdica. Para comprender y asimilar la epistemolgico. Tambin conviene mencionar
epilepsia no basta entender cmo se simboliza, los estudios de antroplogos que son discapa-
requiere la construccin de un conocimiento, citados12,14 Sin embargo, se reitera el comenta-
de naturaleza mdica o an cientfica, en in- rio de su todava limitada trascendencia, aun-
teraccin con el enfoque sociocultural (citada que Robert Murphy contribuy a construir la
por Klotz).11 No obstante la importancia del nocin antropolgica de liminalidad en la
planteamiento, tuvo poco impacto los siguien- construccin social y cultural de entender la
tes treinta aos, an en la antropologa. En la discapacidad.
dcada de los 40s del siglo pasado otros auto- Las personas discapacitadas viven y se des-
res como Jane y Lucien Hanks en su artculo envuelven en los umbrales de la sociedad y del
The Physically Handicapped in Certain Non- mundo; son personas ambiguas, no sanas y no
Occidental Societies trabajaron sobre la mis- enfermas, de quienes an se duda de su status
ma lnea, igual que numerosos autores.8 humano.12,15 A este respecto el retardo mental
Algunos antroplogos siguiendo las ideas y la sicosis son tragos muy espesos de ingerir,
de Franz Boas trabajaron, como se ha hecho tanto por sus significaciones (simbolizacin)
desde el siglo XIX y a la fecha se sigue discu- como por su carcter de dependencia; tal vez
tiendo, sobre la lnea de la cultura, a travs de son los ms difciles de asimilar por la sociedad
diversas definiciones, que incluyen bsicamen- contempornea.
te costumbres, valores de una sociedad, creen- El campo es muy extenso e interesante en el
cias, ideas, prcticas, objetos e instrumentos,8 a anlisis y desarrollo de temas como la depen-
lo que hay que agregar mitos, religin, lengua- dencia del lenguaje, la razn y la inteligencia en
je, arte, literatura, historia y ciencia. las culturas occidentales, de tal suerte que las
Aunque los estudios etnogrficos e inter- personas con retardo mental profundo llegan a
culturales demuestran la diversidad de actitu- considerarse como menos humanos que algu-
des culturales, de prcticas, de valores asocia- nas especies infra-humanas.16
dos con la discapacidad, la sntesis y la inter- Hay que mencionar que se omitieron nu-
pretacin de todos estos fragmentos de pro- merosos autores de importancia y trascen-
cedencias diversas y an incompatibles no ha dencia fundamentales, y comentar adems
conducido a la construccin del concepto de que cuando hay un carcter o una causalidad
la discapacidad y de su relacin con la cultura. bsicamente material o biolgica, la simboliza-
Lo dicho hasta ahora tambin es aplicable a los cin cultural pierde fuerza con respecto de los
investigadores que trabajan el lado simblico aspectos ontolgicos del problema, en el caso
de la cultura y de la antropologa.12,13 del retardo mental profundo, por ejemplo, se
Pueden mencionarse ms nombres, pero requieren ambos enfoques, el antropolgico y
la situacin es similar, an hay poco impacto el biomdico, con el propsito de disear estra-

31
Investigacin y educacin en salud pblica

tegias que contribuyan a resolver los grandes nocidos; se discute si se trata de ancestros del
problemas y dilemas de la integracin social, hombre actual.18 De esta manera, la teora de
de la institucionalizacin, del tratamiento de la evolucin del hombre, fue en sus inicios li-
las personas con graves problemas del campo bre de fsiles. Darwin postul la adaptacin
de la discapacidad. del hombre con base en el uso de las manos,
El anlisis de la evolucin biolgica y cul- la construccin de herramientas y el carcter
tural puede contribuir a la comprensin de la social. La seleccin natural sera producto de
diversidad humana. La comprensin del pro- cooperacin intragrupo y competencia entre
ceso evolutivo del humano requiere precisar grupos tribales.
problemas especiales que confrontan los in- Bruce Lahn llega al extremo de postular
vestigadores que trabajan el campo. Todas las que la evolucin del hombre, especialmente
sociedades tienen en su cultura alguna forma del cerebro humano ha sido un proceso pri-
de creencias acerca de su origen, narraciones vilegiado, al margen de los mecanismos habi-
sobre el origen del hombre; la mejor conocida tualmente aceptados; postula que el cerebro
en la cultura judo-cristiana es la de Adn y Eva humano ha sido producto de una serie muy
en el paraso. Los relatos son ms que un mito, rpida de mutaciones que sesg la seleccin
generalmente incluyen metforas y alegoras natural, segn argumenta, mediante procesos
que implican valores, actitudes y posturas ti- de conducta social.19
cas. El panorama cambi desde los inicios del Con base en lo anteriormente expuesto,
siglo XIX. El movimiento cientfico que cul- el hombre con toda su diversidad actual es
min con la teora evolutiva de Darwin arras producto del proceso evolutivo, aunque no se
con esas ideas para dejarlas en tanto mitos y cuente con el registro fsil lineal, se han de-
leyendas, sin embargo, la ciencia no ha des- mostrado tendencias claras como el aumento
plazado totalmente al pensamiento popular. del volumen craneal, la disminucin del tama-
Las ideas cientficas sobre la evolucin se han o de los dientes, la disminucin de la masa
insertado en las conciencias en el mismo sitio muscular potente, del volumen seo y de las
que estuvieron las leyendas; las nuevas ideas crestas seas correspondientes.
sobre los orgenes del hombre, an tienen la- La teora evolutiva se ha constituido en un
gunas y terminan siendo parcialmente ciencia paradigma central para la comprensin de la
y parcialmente mito. No se logra comprender a diversidad humana; de esta diversidad, para el
cabalidad en qu ha consistido el proceso evo- presente ensayo slo se considerar la relacio-
lutivo del hombre moderno, una vez que dej nada con la enfermedad, ante la cual se puedan
los rboles, conquist las planicies con su pos- argumentar procesos que se consideran del
tura vertical y con el desarrollo de funciones mbito evolutivo, aunque por el momento no
cerebrales que ahora llamamos superiores. pueda postularse un significado biolgico de
Investigar la evolucin del hombre moder- largo alcance.
no es una tarea parcialmente de la biologa y En primer trmino se analiza el papel de
parcialmente de las humanidades. An se dis- las mutaciones y de los procesos de seleccin
cute hasta donde operan los paradigmas de la natural. Bamsahd y Wooding postulan que la
evolucin biolgica, cmo se interpretan y rein- seleccin natural deja su marca en el genoma
terpretan los hechos y hasta dnde operan los humano.20
mecanismos sociohistricos de adaptacin.17 Se ha postulado que diferentes alelos pue-
En 1871 los crneos de Neandertal y de den conferir ventajas de sobrevivencia en dis-
Gibraltar fueron los nicos restos fsiles co- tintos medios, por ejemplo los ciclos de enfer-

32
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas

medades infecciosas de diferente virulencia como un factor biolgico de evolucin. Las


para las poblaciones se han considerado reflejo enfermedades y la mortalidad, por ejemplo la
de la seleccin natural. morbimortalidad materno-fetal han tenido un
La conducta social del humano sesga la impacto significativo sobre los procesos demo-
adaptacin y en consecuencia la seleccin na- grficos. En la antigedad, durante milenios,
tural. Hasta el momento no ha sido posible se mantuvo un equilibrio entre la natalidad y
localizar datos o referencias que sustenten esta la mortalidad con incremento lento de las di-
idea; por ejemplo la disminucin de la morta- versas poblaciones; hasta fechas recientes, en
lidad neonatal mediante las tcnicas de terapia virtud de las transiciones epidemiolgicas se
intensiva en nios prematuros y con enferme- rompi ese equilibrio y se produjo la explosin
dades neonatales; las evidencias publicadas se demogrfica. A la fecha la composicin de la
interpretan en sentido contrario. Por selec- poblacin incluye al menos 15% de personas
cin natural se mantienen variantes genticas con secuelas y enfermedades crnicas y una
alternativas, de frecuencias intermedias, que alta proporcin de personas mayores de 50
aumentan la diversidad. Los estudios molecu- aos. En algunos pases la tasa de reposicin
lares son de inters extraordinario y se pueden poblacional es negativa.
interpretar en el sentido de la microevolucin. La relacin entre evolucin y cultura tras-
Tal es el caso de la regin de un gene que co- ciende el campo de la biologa y se desplaza al
difica una metaloproteinasa que participa en el campo de las humanidades: la sociologa, la
desarrollo y mantenimiento del sistema vascu- antropologa social y la psicologa, que de ma-
lar, regulando su grosor y elasticidad. De esta nera parcial pueden explicar las condiciones
manera, dependiendo de su funcionamiento, actuales de la humanidad.
los portadores sern ms susceptibles a la ar- El desarrollo de la ciencia y de la tecnologa
terioesclerosis o al infarto del miocardio. Es- aporta estrategias para comprender la diversi-
tas variantes pueden inclusive localizarse de dad humana, desde un enfoque cultural. A este
acuerdo con diferentes reas geogrficas.21 respecto el anlisis de las malformaciones que
Otro ejemplo a mencionar es la disparidad en la antigedad se consideraron monstruo-
tnica de la mortalidad neonatal, aun conside- sidades es ilustrativo. Se transit de la visin
rando el dramtico descenso, en virtud de la mtica del monstruo humano a la teratologa.
aplicacin de la tecnologa mdica. La bsque- El estudio del monstruo humano es una mane-
da de explicaciones no necesariamente biolgi- ra de entender y de investigar la formacin del
cas no impide sealar que la mortalidad global cuerpo humano y de comprender la diversi-
de la poblacin negra es ms alta y que entre dad; la diversidad en sus manifestaciones, para
otras, la poblacin blanca tiene tasa ms eleva- el caso extremas; el origen de la diversidad,
da de sobrevida.22 sus mecanismos, sus expresiones; las mltiples
No ha sido posible localizar referencias so- reacciones que suscita; las posibles vas de de-
bre factores de seleccin natural sobre la preva- sarrollo para su reconocimiento y para generar
lencia de secuelas invalidantes. Es importante la conciencia de la diversidad.
insistir en su bsqueda, sin embargo, podran Los enfoques de estudio son tambin diver-
postularse factores genticos y de seleccin sos: histrico, sociolgico, biolgico, evolutivo,
natural para la sobrevivencia a enfermedades anatomofuncional y en un intento de sntesis,
y en consecuencia, el desarrollo de secuelas antropolgico. Foucault postula que la nocin
invalidantes. Tambin hace falta localizar in- de monstruo humano tambin corresponde al
formacin sobre la fertilidad de estas personas, mbito jurdico; viola la norma; constituye una

33
Investigacin y educacin en salud pblica

desviacin extrema y a la vez muy rara, por lo los trminos relativos al monstruo. Los mitos
tanto, viola la ley social y la ley de la naturaleza. relativos a los monstruos como las sirenas, los
Combina la imposible y lo prohibido.23 cclopes, y dems, encuentran su base en alte-
El monstruo ret a los sistemas mdicos y raciones morfolgicas que en la mayora de los
judiciales desde el periodo greco-romano, el casos se observaron en fetos que no sobrevivie-
medioevo hasta la edad clsica y siempre sufri ron. En el caso de los gigantes y los enanos la
la represin y la eliminacin: abundan ejemplos relacin es ms directa.
en la historia de los malformados, los siame- En 1911 se propuso clasificar las alteracio-
ses, los hermafroditas, los enanos, entre otros: nes en dos categoras generales: los de cuer-
Plinio el Viejo, Aldrovandi, los autores citados po nico y los de cuerpo duplicado.26 En los
por A. Par, Boaistauau, Tesserant, Licstenes. de cuerpo nico los cambios pueden afectar
El monstruo humano ha llamado la atencin a todo el organismo de manera ms o menos
del hombre desde la prehistoria. En Anatolia armnica, como en los gigantes o en los ena-
se encontr la estatua de unos gemelos unidos nos, o afectar cierta regin o algn miembro
(siameses) esculpida en mrmol, que data del como en las polidactilias. Tambin una mal-
periodo Neoltico. Tres mil aos despus de la formacin puede afectar otras reas (ahora se
elaboracin de esa estatua, los aborgenes aus- clasifica como horizonte embriolgico o bien
tralianos labraron en la roca una lpida a un estructuras de formacin simultnea) como en
individuo bicfalo y dos mil aos despus (cer- el caso de los acrdicos que son tambin acfa-
ca de 700 A.C.) los gemelos unidos Milinides los. En otros casos puede presentarse la redun-
aparecieron en el arte geomtrico griego.24 dancia de los rganos como en la politelia, las
Durante los siglos XVI y XVII prolifer la vrtebras adicionales que si son coccgeas pue-
aficin por los monstruos por todas partes. Los den dar la impresin de una cola, entre otras.
prncipes los coleccionaron, los naturalistas los Las alteraciones por falta de fusin de la
clasificaron, los telogos los convirtieron en lnea media incluyen desde el labio hendi-
propaganda religiosa. do hasta la anencefalia; los defectos de cierre
La palabra monstruo significa advertir, del canal posterior producen la espna bfida
mostrar y tambin horroroso, fuera del orden y los diversos grados de meningo-mielocele,
natural y en el mismo sentido se han emplea- craneoraquisquisis e hidrocefalia. En la pared
do los trminos prodigio y portento, como anterior del abdomen los defectos de cierre
fenmenos que se presentan fuera del orden condicionan onfaloceles, es decir, la salida de
natural. Aunque las malformaciones tienden a vsceras abdominales por el cordn umbilical,
mantener esquemas de organizacin en las di- la extrofia vesical y la cardiaca.
ferentes especies, no se ha logrado obtener una Los casos de hermafroditismo generalmen-
clasificacin de naturaleza onto o filogentica. te consisten en la coincidencia de caracteres
Seguramente, a partir de estas clasifica- sexuales secundarios externos, el hermafrodi-
ciones G.L.L.Buffon en 1800 las agrup en tismo completo es imposible, ya que la deter-
monstra per excessum, monstra per defectum, y minacin del sexo se produce por un arreglo
monstra per fabricam alienam. tienne Geof- cromosmico especfico. El hermafroditismo
froy St Hilaire en 1822 acu el trmino Te- ameritara un captulo especial, ya que duran-
ratologa, de la raz griega teras que significa te el renacimiento y el periodo hegemnico de
monstruo.25 El trmino es relativamente nuevo la inquisicin, las personas con esta alteracin
por lo que slo tiene connotacin cientfica y fueron perseguidas y ejecutadas por supuestas
no ha trascendido al mbito simblico como prcticas sexuales aberrantes acusadas de ho-

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Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas

mosexualidad, limitadas en su vida diaria, pre- del monstruo. An Wolf y Meckel, grandes
cisamente por la falta de definicin de gnero: embrilogos pensaron que la anormalidad em-
matrimonio, profesin, religin. briolgica derivaba de vulos anormales. Con
Los cclopes y las sirenas se producen por los Saint Hilaire, padre e hijo surgi la embrio-
la separacin imperfecta de rganos simtri- loga experimental y a partir de ellos, los nom-
cos, as se fusionan las rbitas y los ojos o las bres y la bibliografa son muy extensos hasta
extremidades inferiores. En las extremidades culminar con el tratamiento quirrgico de
pueden presentarse defectos del crecimiento o malformaciones muy severas, incluyendo la se-
ausencia. Aunque no se trata de rganos sim- paracin muchas veces exitosa de los siameses.
tricos pero s de simetras, en el situs inversus Por otra parte, el monstruo constituye
viscerum los rganos impares rotan 180o como el gran modelo de todas las diferencias, sean
en espejo: corazn, hgado, bazo. grandes o pequeas. Es la encarnacin de la al-
Aunque en principio puede pensarse que teridad. Es el otro en su forma ms dramtica.
los siameses no podran sobrevivir al parto, Es la manifestacin de todas las modalidades
antes de la era de las cesreas, lo cual es par- de anomala. Desde la antigedad hasta el si-
cialmente cierto, en la realidad hay reporte de glo XVIII el monstruo se defini por la mezcla
siameses que vivieron muchos aos, que se y esta mezcla ha conducido a inferencias de
casaron, tuvieron hijos, fueron msicos, dan- gran trascendencia. Mezcla de dos mbitos, el
zantes, etc. animal y el humano, el hombre con cabeza de
Las monstruosidades del humano han lla- perro como los cinocfalos, o con patas de p-
mado la atencin desde tiempos remotos. En jaro; la mezcla de dos individuos, dos cabezas
los pueblos primigenios se explicaron como y un cuerpo, o un cuerpo con dos cabezas, o
fenmenos supranaturales. Aristteles al pa- mezcla de sexos como los hermafroditas; mez-
recer fue de los primeros naturalistas que las cla de vida y muerte, un malformado incompa-
investigaron considerando que aunque se sa- tible con la vida, pero que vive unos minutos,
len del curso normal de la naturaleza se trata o un organismo vivo con un gemelo parsito
de fenmenos de origen estrictamente natural. momificado, o una mezcla de formas, al ca-
Plinio tambin los describi pero no pudo di- recer de extremidades un ser que se ve como
ferenciar entre lo legendario y mtico y lo real. una serpiente. Desde el Derecho Romano, se
En la edad media prevaleci el espritu supers- distinguieron la deformidad, la lisiadura y el
ticioso y la creencia que la relacin sexual con defecto que llamaron portentum u ostentum;
animales o con el demonio en forma de ani- del monstruo, propiamente dicho, que sin
mal, produjo esta clase de alteraciones, con las embargo, no se incluy en una clasificacin
respectivas consecuencias de malformados y o se enmarc en norma alguna. El monstruo
progenitores. transgrede los lmites naturales, las clasifica-
La concepcin cientfica comenz con Wi- ciones. El lisiado cabe en las leyes naturales,
lliam Harvey Exercitationes de generatione ani- en el derecho cannico o en el divino, pero el
malium (1651) explicndolas como anormali- monstruo no. Cuando aparece la monstruosi-
dades del desarrollo embriolgico; la concep- dad cuestiona los fundamentos del derecho. La
cin preformista de los organismos prevaleci historia ejemplifica numerosas ejecuciones de
hasta 1759 cuando Wolff la logr erradicar. hermafroditas en la hoguera, bajo acusacin de
Con anterioridad se pens que una miniatura homosexualidad.
preformada creca y se desenrollaba, explican- No todos los autores coinciden en que el
do de la misma manera el origen preformado monstruo es contrario a la naturaleza, algunos

35
Investigacin y educacin en salud pblica

opinan que es parte de ella; desde Aristteles y tos sealamientos como categoras de anlisis
San Isidoro de Sevilla, hasta los cientficos mo- resultan tiles para desarrollar el tema pro-
dernos y eso tambin tiene consecuencias: hay puesto. Por lo tanto, sin menoscabo de otros
que interrogar a la naturaleza del monstruo, enfoques la alteridad se nos presenta como un
hay que investigarlo.27 Ahora se enmarca como paradigma central de la antropologa que, ade-
un sndrome dismorfolgico, una mutacin, ms, no puede abordarse sin considerar como
una malformacin o una disrrafia. su par dialctico la identidad y las nociones re-
En funcin de lo sealado, el monstruo lativas al yo (self).
es un ser liminal.28 Puede estudiarse en su di- Identidad y alteridad son un par recpro-
mensin biolgica como en su dimensin m- camente determinado. Los definen las catego-
tico-religiosa y adems, es una forma de com- ras gramaticales y semiticas. La identidad se
prender al hombre normal. Para comprender menciona en primera persona, singular o plu-
al hombre normal, o mejor, para comprender ral: yo, nosotros y la alteridad en segunda y ter-
la diversidad del hombre, habr que analizar cera personas, en singular o plural: t, ustedes,
la relacin del monstruo con la naturaleza. El l, ella, ellos. El trmino de alteridad se aplica
monstruo, el extrao, el desviante, o simple- al descubrimiento que el yo o el nosotros
mente el diferente, revelan las leyes de la na- hace de otro. La raz latina alter significa uno
turaleza. Cuando se conozcan esas leyes, po- de los dos o el otro de dos, el opuesto, el contra-
dremos reconstruir el mundo de acuerdo con rio o de alteritas, alteritatis, diferencia y tiene
nuestros deseos. mltiples flexiones, alterno, alteracin, alterca-
El monstruo, se constituye como el para- do entre otras. As la definicin de alteridad es
digma de la diferencia, de la alteridad radical.29 siempre relativa a la de identidad. Otredad es
La identidad y la alteridad son conceptos otra palabra, con el mismo significado.
relativos a una categora ms amplia, la diversi- Los enfoques tericos de la identidad y
dad. La diversidad es una caracterstica univer- la alteridad son muy variados y su evolucin
sal en el mbito de lo viviente y de lo inerte. La histrica es complicada, sin embargo, a ries-
vida, los seres vivos son diversos. La creativi- go de sobresimplificar puede sealarse que la
dad de la naturaleza no tiene lmites. Los hu- identidad es el conjunto de repertorios cultu-
manos constituyen una parte de la diversidad. rales interiorizados (representaciones, valores,
Desde que apareci el hombre sobre la tierra smbolos), a travs de los cuales los actores
ha comprendido y ha aprovechado la diversi- sociales (individuales o colectivos) demarcan
dad. Ha generado categoras generales de clasi- sus fronteras y se distinguen de los dems ac-
ficacin con base en semejanzas y diferencias y tores en una situacin determinada, dentro de
en este sentido ha producido conocimiento. En un espacio histricamente especfico y social-
el proceso del conocimiento no se ha excluido mente estructurado , es por lo tanto un pro-
y ha generado nociones sobre s mismo. ceso al seno de una situacin relacional As los
Identidad y alteridad son nociones antro- actores sociales tienen acceso a los repertorios
polgicas tiles para comprender la discapa- identificadores y diferenciadores a travs de su
cidad. Para abordar el conocimiento sobre el pertenencia a diferentes tipos colectivos que en
hombre, entre las herramientas bsicas de la ocasiones corresponden a comunidades mar-
disciplina antropolgica deben mencionarse ginadas.30,31
los conceptos de cultura, el de estructura La identidad confiere un cierto valor, en un
social y tambin el de funcin, tanto en sus sentido o en otro, tal que a veces las comunida-
dimensiones sincrnica como diacrnica. Es- des procuran ocultarla.

36
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas

Aunque en diversos enfoques tericos se crimen hacia las personas con discapacidad.
menciona un proceso de autoidentificacin, el Por qu? Porque son un hecho insoslayable.
yo con el nosotros, es necesario insistir en la Cmo se puede resolver el problema de
contraparte de la identidad que es la alteridad, la intolerancia? Cmo podemos aprender
que entre otras fuentes, tiene la del poder y la a tolerar y no a aceptar, sino a reconocer que
autoridad, en el sentido de sealar o diferen- nuestro mundo, en lo biolgico y en lo social
ciar al otro. En este contexto, la alteridad co- es diverso?
rresponde a todo lo que discrepa de los lmites Se trata de entender y proponer la diver-
marcados por la identidad. sidad humana como una caracterstica biol-
En la actualidad, quines representan la al- gica y cultural, en la que sea posible eliminar
teridad, quines se desenvuelven socialmente la marginacin, el estigma, los criterios hege-
como seres marginales, liminales. En la con- mnicos de normalidad y otras actitudes si-
cepcin social las personas con secuelas graves milares, para posibilitar la integracin social
han sustituido a los monstruos. La visin m- y cultural de todos los individuos de acuerdo
tica, mgico-religiosa y de rechazo con que se con sus condiciones particulares de naturaleza.
trat a los malformados ha mudado su objeto a
las personas con discapacidad. Se puede pos-
tular como hiptesis lo escrito en el Eclesiasts: Referencias
slo lo que ha sido ser
A este respecto de lo sealado con carcter 1. Hubert J. Madness, Disability and Social
histrico, como cosas que sucedieron, sobrevi- Exclusion. The archaeology and anthropo-
ven entre nosotros, tal vez con ciertos ajustes: logy of difference. Ucko PJ, editor. Lon-
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es enorme. La caridad privada ahora se llama 2. Alvarado-Tezozmoc F. Crnica Mexicana.
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ante la incapacidad de los estados para resol- 3. Segura-Malpica L. La educacin de los sor-
ver la miseria, la enfermedad, la marginacin, dos en Mxico: controversia entre los m-
la invalidez, que aunque ahora recibe nuevos todos educativos, 1867-19022005. Availa-
nombres, no estn cargados de significacin ni ble from: http:/cultura-sorda.eu.
de historicidad como el de invalidez. Los esta- 4. Soler MA. Historia de la atencin del ciego.
dos no resuelven el problema porque no saben, Seminario de Iniciacin a la tiflologa. Ma-
porque no pueden o porque no quieren. Las drid: Servicio espaol de la Escuela Hadley
aseguradoras retiran la posibilidad de aportar para ciegos en California y Organizacin
medicamentos para los enfermos mentales, los Nacional de Ciegos. Espaa; 1976.
adictos a drogas, los enfermos de VIH SIDA. 5. Rusk H. A world to care for EUA: Readers
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las concepciones mdicas. Los antiguos siguen 6. WHO. World Report on Disability. Gene-
vivos entre nosotros, aunque slo los diarios va: 2011.
espectaculares emplean la denominacin de 7. WHO. International classification of im-
monstruos, los dems los llamamos dismor- pairments, disabilities, and handicaps. Ge-
fias, pero finalmente sufren la misma discri- neva: World Health Organization.; 1980.
minacin. 8. Klotz J. The Culture Concept: Anthropolo-
Los pases, al menos los desarrollados, pro- gy, disability studies and intellectual disabi-
ponen leyes para evitar la discriminacin y el lity. Disability Studies and Research Insti-

37
Investigacin y educacin en salud pblica

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38
ABORDAJES NEUROFISIOLGICOS Y NEUROPSICOLGICOS
Mecanismos neurales de la memoria emocional:
el contraste entre incentivos como modelo

Mauricio R. Papini* el mismo valor que el de prueba para el gru-


po de cambio. Por ejemplo, si en el grupo de
Introduccin contraste el estndar tiene un valor alto y el
La situacin de contraste de incentivos involu- de prueba un valor bajo, en el grupo control
cra una comparacin entre al menos dos valo- el estndar y el de prueba tienen un valor bajo
res de incentivo, uno que podra denominarse (contraste negativo). La conducta en cuestin
el de prueba y el otro el estndar. La diferencia puede ser anticipatoria, como en los contras-
de valores puede ser cuantitativa (por ejem- tes instrumentales en los que la respuesta clave
plo, dos magnitudes de incentivo) o cualitati- ocurre antes de la presentacin del incentivo
va (dos tipos de incentivos). De acuerdo con (por ejemplo, en el recorrido de un callejn
Flaherty,1 la comparacin puede implemen- recto), o consumatoria, cuando lo que se mide
tarse de tres maneras: 1) que el estndar y el es el consumo del incentivo (por ejemplo, el
de prueba se presenten muy prximos en el consumo de una solucin de sacarosa).
tiempo dentro de la misma sesin (contrastes Estos tres tipos de contraste se diferencian,
simultneo y conductual); 2) de modo que el entre otras cosas, por la sensibilidad al trata-
de prueba se presente diariamente unos segun- miento con ansiolticos (es decir, drogas utili-
dos o minutos antes que el estndar (contraste zadas para tratar los desrdenes de ansiedad).
anticipatorio); 3) que el de prueba se presente El nico de estos tres tipos de contraste que es
luego de una serie de exposiciones al incentivo atenuado por los ansiolticos, es el contraste
estndar (contraste sucesivo). Cuando el valor sucesivo.1 Por ejemplo, el diazepam, un ansio-
del incentivo estndar es menor que el de prue- ltico que acta en el sitio benzodiazepnico del
ba el contraste se denomina positivo; cuando el receptor cido gamma aminobutrico, elimina
valor del estndar es mayor que el de prueba, el el contraste sucesivo negativo consumatorio
contraste se denomina negativo. (CSNc) en el ratn.2Ratones expuestos a una
Desde el punto de vista del diseo experi- solucin de 32% de sacarosa por varios ensa-
mental, la conducta de organismos expuestos yos diarios y luego cambiados a una de 4% de
a un cambio de incentivos se compara con la sacarosa muestran un nivel de ingesta menor al
conducta de un grupo control no expuesto a de un grupo siempre expuesto a la solucin de
un cambio, en el que los dos incentivos tienen 4% de sacarosa (ste es el CSNc); sin embargo,
los animales tratados con diazepam no exhi-
* Texas Christian University bieron el efecto de CSNc. Ansiolticos similares

41
Investigacin y educacin en salud pblica

al diazepam no afectan otros tipos de contraste etc.) y el sabor dulce de la sacarosa al 32%.
entre incentivos.1 Una vez activada, esta expectativa se com-
Entonces, el CSNc, que ser el foco de aten- para con la solucin presente en ese ensayo
cin en este captulo, se estudia en un diseo y si las dos coinciden, tal coincidencia indu-
estandarizado que consiste en dos grupos. En ce o promueve la conducta consumatoria.
un experimento tpico, el Grupo Contraste re- 2. Durante el primer ensayo de devaluacin
cibe acceso a 32% de sacarosa por 5 minutos, (11), la comparacin entre la expectativa
en 10 ensayos diarios (ensayos 1-10), para lue- del 32% y la solucin del 4% presente in-
go recibir acceso a 4% de sacarosa durante los duce una respuesta emocional, incondi-
ensayos 11-15. La conducta consumatoria de cionada y aversiva de frustracin primaria,
estos animales se compara con la de un Gru- lo que a su vez resulta en el rechazo de la
po Control que recibe acceso a 4% de sacarosa solucin presente. Esto provoca una dismi-
durante los ensayos 1-15. Cuando se estudian nucin drstica del consumo, generando el
los efectos de alguna variable como una lesin efecto de CSNc.
cerebral o una droga, el diseo se transforma 3. Una consecuencia de esta experiencia de
automticamente en un 2x2. A los dos grupos devaluacin es el desarrollo de una segun-
ya descritos se les agregan dos grupos ms tra- da asociacin pavloviana (P2) entre la so-
tados con la variable bajo estudio. El objetivo lucin del 4% y la respuesta emocional de
de este diseo consiste en determinar si la va- frustracin primaria. El sabor de la solu-
riable que uno estudia tiene un efecto general cin devaluada induce una respuesta con-
no especfico a la devaluacin del incentivo (en dicionada y aversiva, denominada frustra-
cuyo caso aparecer en los Grupos Contraste y cin secundaria. A este tipo de aprendizaje
Control), o si el efecto es especfico a la deva- lo denominamos egocntrico pues el ani-
luacin (en cuyo caso aparecer en el Grupo mal est aprendiendo sobre su propia reac-
Contraste, pero no en el Grupo Control). cin a la devaluacin.7Cualquier manipula-
cin que fortalezca esta memoria tender a
Modelo Psicolgico del CSNc prolongar el CSNc en los siguientes ensayos
En nuestro laboratorio estamos siguiendo un (12 y siguientes). En general, la rapidez con
modelo explicativo especfico para interpretar la que el animal recupere niveles consu-
el efecto de manipulaciones fisiolgicas sobre matorios normales (es decir, un consumo
el CSNc, el cual deriva de la teora de la frus- similar al de los animales no expuestos a la
tracin3 aplicada a este fenmeno.4-6 El modelo devaluacin) ser una funcin inversa de la
tiene las siguientes premisas, tal como se apli- fuerza de la memoria egocntrica.
can al Grupo Contraste que experimenta una 4. A partir del ensayo 11 y ms acentuada-
devaluacin de, digamos, el 32% al 4% de sa- mente del ensayo 12, el animal aprende
carosa: tambin que la solucin es ahora de menor
1. Durante los ensayos previos a la devalua- valor de incentivo (4% sacarosa, en lugar
cin (1-10), los animales adquieren una de 32%). A este tipo de aprendizaje lo de-
expectativa del incentivo de alto valor (32% nominamos alocntrico,7 porque el animal
sacarosa). Esta expectativa es el producto actualiza la informacin que tena sobre el
de una primera asociacin pavloviana (P1) ambiente en el que se encuentra. Las ma-
entre estmulos ligados al comienzo de la nipulaciones que fortalecen el aprendizaje
ingesta (tubo, lquido en la cavidad bucal, alocntrico tendern a facilitar la recupera-

42
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

cin de niveles normales de conducta con- de largo trmino requiere de la plasticidad si-
sumatoria, acortando el efecto del CSNc. nptica, las drogas psicotrpicas pueden utili-
En general, la rapidez de la recuperacin es zarse para identificar sistemas neuroqumicos
una funcin directa de la fuerza de la me- que participan en la formacin mnmica. Hay
moria alocntrica. dos maneras principales de inyectar una droga
en relacin con estudios de memoria. Primero,
Estrategias para el Estudio la administracin pre-entrenamiento, es decir,
de la Memoria Egocntrica antes de que el organismo sea expuesto a la
En nuestro laboratorio hemos utilizado dos experiencia que inducir la formacin de una
estrategias fundamentales para estudiar el pa- memoria. La ventaja de este procedimiento es
pel de la memoria en el CSNc. La primera es que se puede manipular con precisin el inter-
la conductual, por ejemplo8 la interpolacin de valo entre la administracin de la droga y la del
un intervalo de retencin de 5 das entre el l- entrenamiento, lo que hace posible entrenar al
timo ensayo anterior a la devaluacin (ensayo animal cuando la accin de la droga en el sis-
10) y el primero de devaluacin (11), atena tema nervioso central est en su pico. La prin-
significativamente el efecto de CSNc en ratas cipal desventaja es que la droga se encuentra
envejecidas (14 meses de edad) en relacin con activa en el cerebro cuando el organismo est
el efecto que tiene en ratas jvenes (3 meses siendo expuesto al entrenamiento, por lo que
de edad). Dos estrategias conductuales adi- la droga podra afectar directamente la percep-
cionales estn proyectadas para el futuro. Una cin, motivacin, o actividad motriz, todo lo
de ellas involucra incorporar un intervalo de cual podra resultar en un efecto indirecto so-
retencin entre los ensayos 11 y 12; presumi- bre la memoria. Estos efectos contextuales (i.e.,
blemente, la memoria de largo trmino con- no directamente vinculados al aprendizaje y la
solidada en el ensayo 11 es reactivada y forta- memoria) pueden evaluarse directamente; por
lecida en los siguientes ensayos. Sin embargo, ejemplo, en el caso de la anisomicina, la droga
la incorporacin de un intervalo de retencin se administr antes del ensayo 11, pero no tuvo
mayor al normal de 24 horas podra servir para efecto en ese ensayo, sino en los subsiguientes.
interferir con esa memoria. Tal preparacin Este resultado sugiere que la droga no tuvo
permitira luego estudiar el efecto de factores efectos contextuales, sino que afect selectiva-
que pueden fortalecer la memoria egocntrica. mente la consolidacin mnmica.
La otra estrategia consiste en marcar el even- Segundo, la droga puede administrarse lue-
to de devaluacin con un estmulo nuevo que go del entrenamiento. La ventaja de este pro-
adquiera el poder luego de evocar la supresin cedimiento es que la droga no est presente en
de la conducta consumatoria. Por ejemplo, si la el cerebro cuando el animal est aprendiendo.
administracin de 4% de sacarosa en el ensayo Usualmente, los efectos se prueban luego de un
11 va acompaada de un olor nuevo (e.g., olor tiempo suficiente como para que la droga tam-
a almendra), y tal olor adquiere el poder de poco est activa en el cerebro (e.g., luego de 24
reactivar la memoria egocntrica, se podran h). Por tal razn, los efectos de la administra-
entonces explorar los factores que influencian cin post-entrenamiento tienden a ser inter-
la codificacin de tal memoria. pretados como efectos sobre la consolidacin
La segunda estrategia para estudiar el pa- mnmica. Hay dos desventajas principales con
pel de la memoria egocntrica en el CSNc es este procedimiento: la primera es que tanto la
la neurofarmacolgica. Dado que la memoria consolidacin mnmica como los niveles de

43
Investigacin y educacin en salud pblica

concentracin del frmaco en el cerebro tienen terminar con gran precisin los sitios del sis-
su propia dinmica temporal. Para que la dro- tema nervioso central en los que la droga est
ga tenga un efecto se requiere que alcance una actuando para producir los efectos conduc-
concentracin cerebral efectiva antes de que tuales observados. Su principal desventaja es
el proceso de consolidacin termine, lo que es prctica: la infusin requiere la implantacin
difcil de controlar en muchos casos. Por esta de una cnula en el cerebro por medio de tc-
razn, la ausencia de efectos por la adminis- nicas neuroquirrgicas y la verificacin post-
tracin post-entrenamiento debe tomarse con experimental del sitio en el que la cnula fue
precaucin. La segunda desventaja es que mu- implantada mediante tcnicas de histologa.
chas drogas producen estados internos que
actan como estmulos incondicionados. Con Efectos de la administracin
la administracin post-entrenamiento el orga- post-ensayo 11 sobre el CSNc
nismo experimenta una contigidad temporal Esta seccin resume los resultados de experi-
entre los eventos presentes durante el entre- mentos recientes en los que se utiliz la tcnica
namiento y los postefectos de la droga. As, si de la administracin post-entrenamiento de
el animal bebe una solucin (como ocurre en drogas por va sistmica. Esto ha permitido
los estudios sobre CSNc) y esto es seguido por identificar algunos receptores que intervienen
una droga que produce un estado apetitivo o en la consolidacin mnmica, as como otros
aversivo; cambios subsecuentes en la conducta que aparentemente no intervendran. El dise-
consumatoria se pueden atribuir al desarrollo o mnimo es un 2x2 con los dos valores de
de una preferencia o aversin gustativa, en contraste (devaluado, no devaluado) y los dos
lugar de una modulacin mnmica. Este pro- niveles de droga (dosis, vehculo).
blema requiere una evaluacin independiente, La bsqueda comenz probando con dro-
pero bajo condiciones similares a las utilizadas gas que tienen efectos sobre la consolidacin
en el estudio sobre CSNc, de la posibilidad de mnmica en otras situaciones, tal como el con-
que la droga est produciendo sus efectos a tra- dicionamiento de miedo. Dos clases de drogas
vs de un condicionamiento de preferencia o que tienen efectos cuando se administran post-
aversin gustativa.9 entrenamiento en el condicionamiento de mie-
Las drogas pueden tambin administrar- do, pero no parecen tener efectos en el CSNc
se sistmicamente o por medio de infusiones son las colinrgicas y las opiceas. Bentosela y
intracerebrales. La administracin sistmica cols.10 administraron atropina y fisostigmina
se hace tpicamente inyectando en la cavidad inmediatamente despus del ensayo 11 y no
peritoneal, en un msculo, o subcutneamen- observaron ningn cambio medible en la recu-
te. En general, la administracin sistmica es peracin de la conducta consumatoria en ensa-
barata y prctica, y permite la deteccin de yos posteriores. La atropina bloquea los recep-
aquellos sistemas neuroqumicos que son im- tores colinrgicos muscarnicos impidiendo la
portantes en la modulacin de un fenmeno accin normal de la acetilcolina, mientras que
determinado. Su principal desventaja es que la fisostigmina interfiere con la acetilcolines-
no permite determinar el sitio cerebral en el terasa, la enzima que cataliza la acetilcolina
que la accin crtica tiene lugar, porque los sis- en las sinapsis colinrgicas, provocando una
temas neuroqumicos tienden a distribuirse de activacin postsinptica ms duradera de lo
manera difusa en el sistema nervioso central. normal. Se obtuvieron resultados negativos si-
Las infusiones intracerebrales permiten de- milares con agonistas y antagonistas opiceos,

44
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

tales como el naloxone, naltrindole, U50,488H que la corticosterona influencie el aprendiza-


y DPDPE.9, 11 Datos no publicados recogidos je egocntrico facilitando el reclutamiento de
recientemente en nuestro laboratorio por Leo- receptores glutamatrgicos en sitios claves del
nardo Ortega sugieren que la -endorfina ad- cerebro, como la amgdala. El receptor NMDA
ministrada post-ensayo 11 tampoco afecta el (N-methyl D-aspartate) juega un papel funda-
desarrollo posterior del CSNc. mental en la plasticidad sinptica subyacente a
El agonista del receptor opiceo kappa la formacin de memorias de largo trmino14 y
U50,488H ofrece un caso especial para anali- es, por lo tanto, un candidato a mediar el efecto
zar. Cuando se inyecta post-ensayo 11 en una de la corticosterona en el CNSc.
dosis de 3 mg/kg, este agonista retarda la re- El receptor NMDA se activa slo cuando
cuperacin, pero en una dosis de 1 mg/kg no la neurona est en estado excitatorio y cuando
tiene efectos sobre el CSNc. Estas mismas dosis es estimulado concurrentemente por glutama-
administradas en ausencia de la devaluacin to y glicina. Si este receptor est vinculado a
como control para determinar efectos de pre- la consolidacin de la memoria egocntrica,
ferencia o aversin gustativa tienen tambin entonces su activacin post-ensayo 11 debiera
efectos diferentes. La dosis de 3 mg/kg produjo producir un resultado similar al de la corticos-
evidencia de aversin gustativa, mientras que la terona. Esta prediccin fue puesta a prueba por
dosis de 1 mg/kg no produjo ninguna eviden- Norris, Ortega, y Papini15 utilizando la droga
cia de aversin gustativa.9Por lo tanto, el nico D-cycloserina (DCS) que acta como agonista
efecto de la administracin post-ensayo 11 de parcial del sitio de activacin de la glicina en el
una droga opicea (i.e., 3 mg/kg de U50,488H) receptor NMDA. Tal como con la corticostero-
puede explicarse ms parsimoniosamente na, la administracin post-ensayo 11 de DCS
como una aversin gustativa, en lugar de un prolong el efecto de CSNc. Adems, cuando
efecto sobre la consolidacin de la memoria se analiz la conducta consumatoria dentro
egocntrica de la devaluacin del incentivo. de cada ensayo se comprob que la accin del
A diferencia de estos resultados negativos, DCS ocurri en los primeros 100 s del ensa-
la administracin post-ensayo 11 de corticos- yo 12. Estos resultados son consistentes con
terona prolonga el efecto de CSNc.12 Adems, la premisa de que la activacin del receptor
el efecto de la corticosterona es eliminado si su NMDA inmediatamente despus de finalizado
administracin ocurre no inmediatamente ter- el ensayo 11, fortalece la memoria egocntrica
minado el ensayo 11, sino tres horas ms tarde. de la devaluacin, que luego es ms fcilmen-
Es decir que el efecto depende de la proximi- te recuperada al comienzo del ensayo 12. Esta
dad temporal entre la experiencia de devalua- reactivacin temprana de la memoria egocn-
cin y el pico de accin de la corticosterona en trica conduce a una mayor supresin de la con-
el cerebro. Este efecto de la corticosterona se ducta consumatoria, alargando la recupera-
extiende a la extincin consumatoria, es de- cin luego de la devaluacin. Finalmente, y tal
cir, a una situacin en la que el incentivo es como ocurri con la corticosterona, el efecto
eliminado, en lugar de devaluado, pero no se del DCS sobre el CSNc no puede atribuirse a
debe al desarrollo de una aversin gustativa, ni una aversin gustativa.
tampoco ocurre en un procedimiento de con-
traste anticipatorio.13 El mecanismo de accin Conclusiones
de la corticosterona en la situacin de CSNc An resta mucho por comprender en cuanto al
no ha sido an clarificado; una posibilidad es fenmeno de CSNc. El objetivo ltimo es cono-

45
Investigacin y educacin en salud pblica

cer el circuito cerebral que produce este efecto una mejor comprensin de las consecuencias
y los componentes funcionales a nivel de trans- de eventos traumticos de prdida en seres
misin sinptica. A los datos que se describen humanos. Una variedad de fuentes de inves-
en este captulo y en otros trabajos recientes tigacin sugieren que las situaciones de estrs
(e.g., Papini),16 hay que agregar el estudio de ms comunes tienen un componente de deva-
otras drogas, de infusiones intracerebrales, y luacin o prdida. Por ejemplo, la escala cono-
de lesiones de sitios cerebrales especficos, todo cida como Social Readjustment Rating Scale
lo cual est actualmente en marcha. Por ejem- muestra que muchas de las situaciones que la
plo, el tranquilizador benzodiazepnico chlor- gente considera ms traumticas involucran
diazepxido, que atena el contraste cuando prdidas, tales como la muerte de la pareja, el
se administra antes del ensayo 12,1 produce el divorcio, la separacin marital, el desempleo,
efecto opuesto cuando se administra inmedia- la jubilacin, dificultades sexuales, etc.19En un
tamente despus del ensayo 11. En un estudio estudio longitudinal de 20 aos, Levav, Kohn,
no publicado de Ortega,Glueck, Daniel, Prado, Iscovich, Abramson, Tsai, y Vigdorovich20 en-
White & Papini(en preparacin), esta manipu- contraron mayor incidencia de varios tipos de
lacin produjo uno de los efectos ms drsticos cncer en individuos que haban perdido un
de interferencia con la recuperacin de niveles hijo en accidentes o en una guerra, compara-
normales de conducta consumatoria. Adems, dos con una muestra control igualada. Aunque
datos independientes sugieren que este efecto se podra argumentar que existen diferencias
del chlordiazepxido no se debe a una aversin insalvables entre el CSNc en la rata y este tipo
gustativa. Otro estudio se centr en los efectos de situaciones extremas en seres humanos, un
de la lesin de la corteza anterior del cngulo modelo animal puede contribuir a clarificar al-
sobre el CSNc;17 esta lesin no afecta la conduc- gunos aspectos de este tipo de situaciones. Por
ta consumatoria en el ensayo 11, pero luego re- ejemplo, las situaciones traumticas inducen la
trasa la recuperacin de una conducta normal reactivacin peridica de la memoria emocio-
en los ensayos siguientes. Otros han mostrado nal, lo que contribuye a aumentar el nivel de
que el CSNc es afectado por lesiones cortica- estrs y tambin seguramente fortalece dichas
les. Por ejemplo, lesiones de la corteza insular memorias. Tal vez el aporte ms crtico es la
eliminan completamente el efecto de CSNc,18 posibilidad de identificar factores causales que
teniendo un efecto opuesto a las lesiones de la quedan oscurecidos por la inevitable falta de
corteza del cngulo. datos experimentales con seres humanos ex-
Con base en estos resultados, al CSNc se le puestos a situaciones de devaluacin o prdida.
puede caracterizar como un efecto que: a) es
vulnerable al tratamiento con ansiolticos; b) Agradecimientos
es sensible a los niveles circulantes de corticos- Este captulo se basa en una conferencia dicta-
terona y al grado de activacin de receptores da en el Instituto de Investigacin Cientfica,
NMDA; y c) es modulado por lesiones corti- Universidad Jurez, Durango, Mxico, en Di-
cales. Esta caracterizacin sugiere que el CSNc ciembre del 2009. El autor agradece la invita-
podra ser un modelo animal de ansiedad cin al Dr. Jaime Salvador Moysn y a la M. en
aguda inducida por la devaluacin o prdida C. Anglica M. Lechuga Quiones, as como
de incentivos. Por lo tanto, entender cmo se los comentarios de Alba E. Mustaca a una ver-
codifica la memoria egocntrica de la deva- sin previa de este captulo.
luacin en esta situacin podra contribuir a

46
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

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47
Neuropsicologa infantil: acceso representacional,
juego y trastornos generalizados del desarrolllo

Felipe Cruz Prez* de las deficiencias educativas.3 Su objetivo es


obtener informacin especfica con respecto al
En el terreno de la Neuropsicologa nos encon- funcionamiento neuropsicolgico del alumno
tramos con la necesidad de acotar lo referente en las reas ms determinantes para conseguir
al estudio de las primeras fases del desarrollo las metas deseadas, a medida que avanza en su
humano, para lo cual se ha recurrido al enun- desarrollo escolar. En relacin con la patologa,
ciado de aproximaciones especficas que en la se trata de investigar, diagnosticar y habilitar a
actualidad podemos ubicar en el contexto de la los nios con trastornos generales o especficos
neuropsicologa infantil. Para Etchepareborda1 de aprendizaje, problemas neurolingsticos,
esta rea se encarga del estudio de funciones torpeza motora, etc.3
psicolgicas en relacin con estructuras ner- Como podemos apreciar, la neuropsicolo-
viosas durante su formacin y desarrollo, tanto ga infantil no solamente busca diferenciarse
en la normalidad como en la patologa. Otra como campo de estudio especfico, sino que
definicin establece que es la ciencia que estu- tambin ha enunciado aspectos fundamentales
dia los cambios que se producen en los diferen- que matizan las semejanzas conceptuales y me-
tes tipos de actividad mental en su curso onto- todolgicas con la neuropsicologa en general
gnico en presencia de los procesos patolgi- y las diferencias con respecto a sta en el es-
cos del cerebro.2 Tambin se ha definido como tudio de la actividad cerebral adulta e infantil.
el estudio de las relaciones cerebro-conducta En este contexto, se ha podido establecer
en el contexto dinmico del desarrollo cere- toda una serie de planteamientos en torno al
bral. Es decir, estudia el paralelismo existente desarrollo cerebral y el desarrollo de funciones
entre el desarrollo cognoscitivo y el desarrollo psicolgicas que articulan de un modo eficien-
cerebral. te las nociones neurobiolgicas y las cognosci-
Por otro lado, tambin se enuncia la exis- tivas. Se ha podido ilustrar cmo es que a partir
tencia de un rea llamada neuropsicologa in- de que la corteza cerebral alcanza un adecuado
fantil escolar que se ocupa de la relacin entre nivel de desarrollo, la adquisicin funcional es
la organizacin cerebral infantil, el desempeo ptima y por lo tanto, el conocimiento de las
acadmico y la planificacin del tratamiento alteraciones pre, peri o postnatales que afectan
al adecuado desarrollo cerebral, nos permite
* Laboratorio de Cognicin y Desarrollo, Facultad de conocer sus repercusiones en el desarrollo de
Psicologa - UNAM. las funciones psicolgicas.3,4

49
Investigacin y educacin en salud pblica

La evaluacin neuropsicolgica permite forma integrada, tomando en cuenta la dimen-


determinar la presencia de cambios cognosci- sin neurolgica, cognoscitiva y psicosocial.
tivos y de comportamiento en individuos con La dimensin neurolgica hace mencin a
sospecha de algn tipo de alteracin o disfun- la necesidad de obtener informacin acerca de
cin cerebral, los cuales pueden identificarse, cmo ha sido el desarrollo del sistema nervioso
corroborarse y cuantificarse a travs de la ob- central del nio. Esto nos posibilita responder
servacin clnica y el uso de instrumentos de a la pregunta acerca de si ha habido algn tipo
medicin. de alteracin estructural o funcional que pue-
Etchepareborda5 propone que el objetivo da explicar los dficits que evidencia.
de una batera neuropsicolgica es reunir un La dimensin cognitiva hace referencia al
conjunto de pruebas sensibles a los efectos proceso de adquisicin de funciones psicol-
producidos por las lesiones o disfunciones ce- gicas complejas, mientras que la dimensin
rebrales sobre el rendimiento intelectual. Una psicosocial contempla el hecho de que el nio
batera neuropsicolgica es un procedimiento se desarrolla dentro de un contexto social en
para obtener un conjunto homogneo de infor- el que la familia y la escuela representan ele-
macin con elevado poder explicativo; aunque mentos clave para brindarle la oportunidad de
no necesariamente sea exhaustivo, permite la desarrollarse de forma armnica. Alteraciones
comparacin entre individuos y grupos, pero en el entorno psicosocial pueden causar tras-
deja la posibilidad de complementarla por el tornos del desarrollo o maximizar la sintoma-
anlisis de las caractersticas individuales de tologa clnica de los mismos.
cada paciente. La evaluacin neuropsicolgica Paralelamente a los desarrollos en el rea
no slo contempla aspectos cuantitativos sino de la neuropsicologa infantil, en el terreno de
tambin, y de manera muy importante, los as- los anlisis de las representaciones mentales de
pectos cualitativos. la psicologa cognoscitiva contempornea se
Rosselli y Ardila plantean que el neuropsi- han planteado toda una serie de aproximacio-
clogo infantil puede utilizar el perfil psicol- nes que histricamente llegaron a posicionarse
gico como un indicativo de disfuncin o alte- en la encrucijada de los discursos de la neuro-
racin cerebral.6 Al realizarse una evaluacin cognicin, el anlisis cualitativo y las necesida-
neuropsicolgica infantil deben tomarse en des que plantean los modelos cuantitativos de
cuenta aspectos tales como que: el nio se en- evaluacin del desarrollo.
cuentra en desarrollo y por tanto en proceso de En el caso de las tareas y los problemas que
adquisicin de conocimientos y habilidades; es histricamente ha planteado la ausencia de
importante distinguir entre un proceso neu- instrumentos eficientes para la medicin de los
ropsicolgico adquirido y uno en desarrollo; niveles del desarrollo psicolgico en el terreno
los instrumentos clnicos que se utilicen deben de los Trastornos Generalizados del Desarro-
ser flexibles y acordes con la etapa de desarro- llo (TGD), nosotros hemos partido del anlisis
llo en la que se encuentre el nio y estar estan- de las relaciones entre representacin mental
darizados para los diferentes grupos de edad. y acceso representacional, pretendiendo con
Dar razn de los objetivos planteados desde esto ilustrar y consolidar estrategias de traba-
la neuropsicologa infantil requiere contar con jo y evaluacin psicolgica en aquellos casos
instrumentos de evaluacin que contemplen la en los que, la dificultad principal, radica en la
dinmica del desarrollo cerebral.1, 3 Es asimis- ausencia de pruebas e instrumentos psicom-
mo indispensable la evaluacin del nio de tricos para ubicar el nivel y complejidad de las

50
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

alteraciones cognoscitivas de este tipo de pa- en el terreno de los TGD, sobre todo en lo que
cientes. Lo anterior nos llev a trabajar en el se refiere a las evidentes dificultades funciona-
desarrollo de un modelo de lo que nosotros de- les y a las pretendidas carencias procesuales
nominamos Problematizacin Resolutiva, que (cognoscitivas, afectivas, emotivas, volitivas
en algn momento utilizamos como recurso y representacionales), con que se ha caracte-
en el contexto de la enseanza de las ciencias rizado fundamentalmente a las personas que
exactas, y que despus adaptamos al trabajo de padecen algn Trastorno del Espectro Autista
valoracin y enseanza del clculo y la lecto- (TEA), nos hemos dado a la tarea de buscar
escritura con personas con TGD. vas de funcionalizacin, acceso y desarrollo
El modelo de problematizacin resolutiva de funciones, habilidades y dominios psicol-
nos ha permitido explorar cuantitativa y cua- gicos en personas con este tipo de alteraciones
litativamente aspectos cognoscitivos de per- en el desarrollo.
sonas que clnicamente, se ubican dentro del Uno de los aspectos que ms ha llamado
Espectro Autista (EA), para consecuentemente nuestra atencin es el que se refiere a las re-
disear adecuaciones curriculares desde una presentaciones mentales. En el terreno de los
perspectiva flexible. TGD, un lugar comn en la mayora de las
En principio la tarea no ha sido sencilla, teoras cognoscitivas es el que hace mencin a
sobre todo si tenemos en cuenta que toda bs- la ausencia de posibilidades, por parte de per-
queda en el terreno de la psicologa de nuestras sonas ubicadas dentro de los TEA, para desa-
latitudes requiere el posicionamiento desde un rrollar dominios y teoras mentales. Nosotros
rea especfica (experimental, educativa, clni- partimos de la nocin de que la representacin
ca, etc.) y desde un modelo localizado en una mental es un constructo que refiere la forma
corriente psicolgica concreta (conductista, como el individuo mira y se explica el mundo
psicogentica, psicofisiolgica, etc.). La prin- y asumimos que este proceso cognoscitivo no
cipal dificultad radica en el hecho de que es- est exento de ser influenciado por aspectos
tamos convencidos de que los ismos en psi- personales de tipo volitivo, afectivo, motiva-
cologa no son muy adecuados al momento de cional y emocional. Ante esto, se presenta la
hacer planteamientos clnico-experimentales necesidad de discrepar de las teoras mentalis-
en la bsqueda de soluciones a los problemas tas que niegan la posibilidad de que este tipo de
educativos, sociales y culturales, que se derivan personalidades sean susceptibles de hacer o de
de los trastornos del desarrollo que presenta ejercer este tipo de dominios, de construirlos y
un sector muy importante de la poblacin. de identificarlos.
Ante esto, los planteamientos conceptua- En la actualidad es muy cuestionable el jui-
les que nos orientan han tenido un carcter cio que niega las posibilidades mentalistas en
articulador, intentando con esto alejarnos de los TEA, debido a que ante esquemas de va-
lecturas dogmticas e intentando hacer una re- loracin por tareas las personas con Sndrome
cuperacin de los aportes de distintos modelos de Asperger (SA) y con Autismo Infantil (AI)
y aproximaciones de la psicologa contempo- muestran gran eficiencia, no solamente en
rnea, asumiendo los riesgos epistemolgicos la solucin y en la problematizacin; adems
que esto conlleva. muestran niveles muy importantes de dominio
Desde esta perspectiva terico-conceptual en lecturas atributivas, anticipatorias, regula-
y desde las exigencias comprensivas que nos torias y orientadoras de la actividad y de las
marca el estudio de los aspectos cognoscitivos acciones.7

51
Investigacin y educacin en salud pblica

Lo anterior nos lleva a plantear que el l- reconocimiento de caras y gestos cuando stos
mite quiz lo marcan los alcances conceptuales se presentan iconogrficamente en una panta-
de los modelos y aproximaciones tericas con lla de computadora? y por qu es altamente
los que se trata de analizar y explicar la esfe- eficiente en la lectura, percepcin y sintona de
ra mental de estas poblaciones. En otras pala- los aspectos actitudinales ms discretos de la
bras, algunos investigadores traducen el lmite interaccin? No se abordan los elementos mo-
analtico del modelo que siguen, en limitante tivacionales ni intencionales de sus acciones y
funcional del individuo a quien estudian. Ante sus elecciones y preferencias, pero tcnicamen-
esto, hemos tenido que reconocer que en el te se asume como mxima el fracaso en la inte-
estudio de los aspectos cognoscitivos de los raccin social y comunicativa; de hecho esto es
TGD, las cualidades afectivas y las atribuciones lo que lo ha vuelto cautivante y enigmtico a
emotivas proponen la necesidad de convertir las miradas morbosas del filantropismo de los
la conciencia y la subjetividad en objetos de discursos humanistas.
estudio y, al mismo tiempo, plantear la necesi- El problema de origen en el estudio de SA y
dad de un abordaje de los procesos mentales a el AI se deriva de que los criterios diagnsticos
partir de la recuperacin de tres aspectos fun- son consecuencia de la hiptesis conductual de
damentales: la intencionalidad, la motivacin la que se parti para proponer el proceso de
y la conciencia. diferenciacin y clasificacin, el fundamento
Precisamente en esto radica la dificultad para establecer la nosologa fue localizar los
real y atribuida a los TEA por los mismos cl- sntomas observados y evaluados con pruebas
nicos debido a que su diagnstico se basa en psicomtricas, con el objetivo de arrojar valo-
un modelo ideal del hombre como ser social, res estadsticos medibles y comprobables. Por
y parte de nociones pragmticas que asumen consiguiente, se dejaron de lado cuestiones ta-
el desarrollo de las personas como seres idn- les como etiologa, y epidemiologa, que en un
ticos, repetidos y normales, seres promedio, momento determinado hubieran sido decisi-
homogneos y dotados de capacidades necesa- vas en el establecimiento del SA y del AI como
rias para vivir y funcionar como se debe, como entidades clnicas diferentes.9
se espera.8 Como consecuencia, el debate que surge en
Por ejemplo, el autismo es un trastorno torno a la diferenciacin del SA y del AI como
porque adems de las dificultades orgnicas y patologas diferentes se centra en la existencia
cognoscitivas de quienes lo viven, su condicin de evidencia estadstica que comprueba que
funcional no les permite estar en el margen es- as es, pues los perfiles obtenidos de stas son
tadstico comportamental de orden y existen- diferentes para la poblacin con un diagns-
cia de la sociedad. Pero sobre la nocin de in- tico de autismo con respecto a la poblacin
terdependencia, acaso nos hemos interesado diagnosticada con sndrome de Asperger. No
por la conciencia del autista?Por lo que s es obstante, el sealar solamente cuestiones cuan-
su experiencia, ms que por lo que no es? En titativas para puntualizar diferencias es arries-
las evaluaciones del desarrollo, cuando son po- gado, pues entran en juego aspectos tales como
sibles, se dice qu es lo que no tiene y qu es lo qu parmetros se estn considerando como
que no hace el autista, pero qu es lo que s ve, base para establecer que existe un mayor o me-
s experimenta, s hace y s conoce del mundo?, nor grado de, por ejemplo, retraso mental? y
cmo construye, orienta y regula sus inten- cmo se establece que la diferencia cuantitati-
ciones?, por qu no muestra eficiencia en el va entre los grupos es la suficiente para indicar

52
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

la diferencia cualitativa implcita entre ellos? en las hiptesis sindromolgicas nos pone ante
Lo anterior se debe a que, en ocasiones, las di- el hecho de que comparando los criterios entre
ferencias encontradas en los perfiles psicom- s, el significado que tiene un mismo rasgo o
tricos de ambas poblaciones clnicas son mni- caracterstica para cada autor puede llegar a ser
mas, con un puntaje menor por 1 o 2 puntos en diferente, y lo que para un autor significa difi-
las escalas de inteligencia. Esta situacin vuelve cultades en el juego simblico no es lo mismo
ms vulnerable la ya de por s cuestionada dife- que para otro que el juego no se ajusta al con-
rencia existente entre el SA y el AI.9 texto social en una situacin y en un tiempo
Por otro lado, cabe sealar que el mismo especficos.
problema del diagnstico diferencial se pre- Partiendo de lo anterior se nos ha presen-
senta en la CIE-10.10 Si bien es cierto que su tado la necesidad de generar un esquema de
enfoque es ms clnico que estadstico, tam- valoracin, que no solamente tome en cuenta
bin lo es que omite aspectos fundamentales los aspectos anteriormente expuestos; en un
que tienen lugar a lo largo de la formacin pro- momento inicial tambin ha sido necesario
fesional del psiclogo. De forma ms puntual, prescindir en un primer momento de nociones
la CIE-10, al igual que el DSM-IV-TR,11omiten como el coeficiente intelectual (CI) y antepo-
el mbito social y cultural, la importancia que ner a ello el estudio del nivel actual de desa-
ste tiene en la presencia y el curso de una pa- rrollo. En las primeras etapas del trabajo de
tologa, as como para la estimulacin brinda- valoracin cualitativa no es un punto central
da para la mejora o evolucin del individuo conocer el CI de los pacientes. Esto no significa
diagnosticado. Tambin se omite el mbito de que no sea importante, ya que lo es y lo ser
lo psicolgico, considerando en ste no sola- en etapas posteriores del trabajo clnico-expe-
mente las caractersticas de personalidad inhe- rimental, cuando se hayan logrado los objeti-
rentes al individuo, sino tambin los compo- vos de la Funcionalizacin Cognoscitiva y el
nentes mentales, que a pesar de no ser espera- paciente est en condiciones de desenvolverse
dos se manifiestan y actan en el contexto de la al interior de esquemas de trabajo de sosteni-
actividad del individuo, independientemente miento e incremento.
del diagnstico que se establezca. Desde nuestra perspectiva, el trabajo con
Otro problema es que, como resultado de esquemas de prueba es muy importante, sin
las dificultades para realizar el diagnstico di- embargo hay un momento de inicio en el que
ferencial, han tenido lugar un sinnmero de solamente podemos actuar con esquemas de
clasificaciones que elaboran los terapeutas ba- tareas neuropsicolgicamente orientados, con
sndose en los aspectos clnicos que observan el fin de analizar cualitativamente los niveles de
en los pacientes que les visitan, de tal forma habilidad y dominio que ha ido consolidando
que diagnostican con base ms en sus propios el paciente. En un primer momento lo que nos
criterios que en los marcados por el DSM-IV- interesa es tener un referente a partir del cual
TR11 y la CIE-10,10 volviendo an ms borrosa analizar la actividad y las acciones del pacien-
la clasificacin existente en los manuales diag- te, ante esquemas de tarea que se irn propo-
nsticos y arrojando una mayor variabilidad niendo en distintos niveles de complejidad de
en los resultados de las investigaciones concer- modo progresivo, pero no serial.7Por esto, para
nientes a los TGD. De hecho, muy a pesar de nosotros es importante el conocimiento del ni-
que los parmetros para diagnosticar compar- vel actual de desarrollo del individuo, como un
tan los listados de sntomas, la falta de claridad recurso para tener referentes que nos permitan

53
Investigacin y educacin en salud pblica

hacer las comparaciones contra s mismo, en no se esperara que hiciera debido a su estado
distintas condiciones, mediante distintas estra- orgnico-funcional.
tegias, en distintos cortes de tiempo. Una vez que hemos ubicado el nivel de
El conocimiento del nivel de desarrollo lo desarrollo, hacemos un anlisis de su relacin
derivamos del estudio de una serie de aspectos con los aspectos representacionales, mismos
muy importantes: que son analizados en tres niveles:
Condiciones del desarrollo: se refieren a Nivel de produccin: es donde se produce
los aspectos biolgicos, histricos, sociales y la representacin por la actividad del pensa-
culturales que enmarcan el desarrollo del in- miento, en este nivel representacin y razo-
dividuo. namiento, independientemente de sus parale-
Nivel actual del desarrollo: tiene que ver lismos, se distinguen por los distintos grados
con el anlisis de un conglomerado muy im- de regulacin lgica y psicolgica. Podemos
portante de indicadores de desarrollo que de- advertir su concrecin en las variaciones y los
rivamos a partir del anlisis de la actividad del acomodos que hace el paciente en el contexto
individuo, ante distintos esquemas de tarea, en de la actividad.
desiguales situaciones, ante diferentes consig- Nivel de aprehensin: es donde se accede a
nas y distintos cortes de tiempo. Lo anterior los componentes representacionales de modo
permite analizar distintos esquemas de accin consciente y orientado. ste es un nivel crti-
y niveles de actividad para comparar al indi- co en nuestro esquema de anlisis, porque nos
viduo contra s mismo, ante diferentes niveles permite construir hiptesis en torno a los as-
de incremento y complejizacin de las tareas. pectos regulatorios de la actividad psicolgica.
Mecanismos y estrategias: en un plano de Nivel de objetivacin: es en el que pode-
construccin de hiptesis funcin, podemos mos ubicar no a la representacin en s misma,
decir que las manifestaciones comportamenta- sino a la forma en que sta se concreta en el
les prototpicas y espontneas requieren anali- plano de lo objetivo. Algunas de las formas de
zarse desde su topografa, su espacialidad y su objetivacin de las representaciones son por
temporalidad (serial, secuencial, etc.), como medio de imgenes iconogrficas, construccio-
un modo de ubicar regularidades y variaciones nes proposicionales, constructos semiticos o
mnimas de las acciones que realiza el paciente seales fisiolgicas.
ante demandas especificas. Una cuestin importante es que las repre-
Habilidades y dominios: el anlisis que se sentaciones no se pueden objetivar con recur-
hace de la actividad que desarrolla el pacien- sos que no estn en la experiencia del indi-
te a partir de las dificultades que se derivan de viduo que las produce y las aprehende. En el
su condicin orgnica y funcional y, por otro nivel de objetivacin convergen las representa-
lado, los de la eficiencia que muestra en las ciones viables y las inviables, ya que desde esta
resoluciones, a pesar de que stos hipottica- lectura la inviabilidad que se enuncia, tambin
mente no se esperan debido a su condicin de es un modo de objetivacin de las represen-
prdida o ausencia neurofuncional. Contraria- taciones. La discusin entre representaciones
mente al anlisis psicomtrico tradicional, en posibles e imposibles se traslada a otro nivel de
este nivel no se busca describir las dificultades anlisis que no abordaremos en estas reflexio-
y las omisiones del paciente, sino construir hi- nes. Lo anterior nos lleva a explorar cmo se
ptesis de proceso que nos permitan deducir accede a las representaciones. El anlisis de
por qu una persona realiza actividades que los tres niveles de la representacin nos lleva a

54
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

enunciar una cuestin problemtica, no basta ciones del mundo social o que stas son in-
con producir representaciones mentales, es ne- completas, sin embargo nosotros podemos
cesario acceder a ellas para poder objetivarlas plantear que s las tiene slo que su carcter y
de modo consciente y orientado, quiz en esto cualidades son particulares y peculiares, desde
radique la dificultad en los TEA. la perspectiva de su condicin orgnica y su si-
La polmica en torno a la presencia o no tuacin cultural; asumir que las representacio-
de representaciones mentales en este tipo de nes mentales del mundo social son homog-
alteraciones pasa a un segundo trmino a la neas en todas las personas es algo aventurado.
luz de este cuestionamiento. Lo central ahora Es importante distinguir entre los discursos en
no es discutir si los autistas construyen o no torno a las representaciones mentales indivi-
representaciones, sino cmo analizamos el he- duales y los discursos acerca de las represen-
cho de que probablemente el problema no es la taciones colectivas sobre la mente. Aunque las
produccin de representaciones, sino el acceso representaciones individuales provengan de lo
a ellas y, por ende, la dificultad para poder ob- que aprendemos y aprehendemos del mundo
jetivarlas de modo consensuado en contextos social, ste se interioriza de forma distinta en
comunicativos y de interaccin. cada uno de nosotros.
Quiz no solamente se trata de un proble- Se asume que lo que provoca el cambio en-
ma con los contenidos de la experiencia que le tre una mente humana y una mecnica o artifi-
permiten o no al autista objetivar sus represen- cial, radica en los procesos de intencionalidad
taciones, el problema tambin se presenta en y los fenmenos de recursividad. Una mente
el nivel de aprehensin, justo en donde se hace se constituye por una capacidad de leer otras
necesario contar con un nivel de orientacin y mentes, es decir, anticiparse a la intencin del
regulacin cognoscitivos altamente eficientes, otro sistema. Sin embargo aunque esto es un
por medio de los cuales est en condiciones elemento muy importante, es probable que no
de organizar la informacin con elementos de sea la falla que se busca en el autismo.
consenso orientados a la interaccin y la co- Ninguna de las teoras cognitivas explica
municacin. todas las alteraciones en la conducta del au-
En este sentido, es importante hacer una tismo, y esto se debe probablemente a que si-
lectura de los TGD a la luz de los procesos de guen siendo teoras que buscan explicar desde
socializacin, los cuales tienen fundamentos modelos de normalidad los procesos de repre-
cognoscitivos muy relevantes ya que el nivel de sentacin construidos de maneras diferentes,
eficiencia cognoscitiva se encarga de organizar durante el desarrollo que se ha visto alterado.
las hiptesis de representacin del pensamien- El concepto de normalidad o anormalidad en
to. La comunicacin y la interaccin social se el autismo se evoca desde un punto de vista
llevan a cabo gracias a que las personas poseen normativo y de control social, en donde las di-
representaciones de su mundo, tanto fsico ferencias se reconocen como peligrosas y por
como social. La cognicin es la encargada de consiguiente, se nulifican.
la forma en que se procesa la informacin del Los lmites conceptuales de las teoras cl-
mundo externo y se organiza en el cerebro a nicas y cognoscitivas actuales no tienen por
nivel de representaciones para actuar y respon- qu ser pretexto para seguir reproduciendo el
der con respecto al medio. consenso conservador que despoja a las perso-
Tradicionalmente se ha considerado, por nas con TGD de la posibilidad de consolidar y
ejemplo, que el autista no posee representa- ejercer esquemas de accin mental altamente

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Investigacin y educacin en salud pblica

eficientes; asimismo la lectura de los aspectos cin y actividad que varan en funcin de los
simblicos de la actividad orientada y cons- sistemas que interactan para la concrecin de
ciente no tiene por qu hacerse desde hiptesis las acciones y sus productos; Medios que tienen
facultativas. que ver, entre otras cosas, con el valor y la re-
Los niveles de actividad psicolgica en levancia objetiva y subjetiva, atribuidos por el
los TGD son tan complejos como peculiares, mismo individuo a los objetos, instrumentos y
por lo tanto su anlisis requiere de mtodos herramientas mentales que le permiten actuar
y aproximaciones que permitan analizar par- sobre la realidad.
ticularidades y especificidades en cada caso El acceso a lo que se representa, marca la
concreto, sin la tentacin de hacer validaciones posibilidad de concretar en la realidad un con-
de facto de las teoras cognoscitivas en boga. glomerado muy importante de productos de la
En algunos casos pareciera ser que la tendencia actividad mental, que aunque evidentemente
no es descubrir lo que hay de importante en han sido representados internamente, esto no
la actividad mental del individuo con un TGD, significa que automticamente puedan obje-
sino demostrar que los postulados del enfoque tivarse como acciones y productos de la acti-
o del modelo con el que se estudia, realmente vidad. En muchos casos de TGD se presenta
se cumplen de modo contundente. la situacin de que los pacientes en su actuar
El anlisis del acceso representacional nos presentan toda una serie de evidencias de ha-
lleva al anlisis de dos aspectos determinan- bilidad, pero no pueden concretarlas como
tes: por un lado el de la relevancia, y por otro dominio, de ah que presenten lo que algunos
lado el del dominio. Dentro de las posibilida- autores han denominado islotes de actividad o
des atributivas que se presentan en los TGD se habilidades sobresalientes (memoria, atencin,
consolidan toda una serie de aspectos de va- lenguaje, etc.). Hay que tener en cuenta que en
loracin emocional y afectiva, que le permiten este contexto, no necesariamente este tipo de
al individuo organizar, jerarquizar y categori- dificultades en el acceso representacional se
zar una infinidad de elementos en mbitos se- explican a partir de las teoras neurocognosci-
mnticos que le permitirn organizar, orientar tivas ms importantes.
y regular su actividad y sus acciones. A partir Sin embargo, una vez que facilitados por la
de esto, se consolidarn aspectos de relevancia relevancia, los dominios de accin y actividad
que en su ejercitacin permanente llevarn a se consolidan, se presentan toda una serie de
la consolidacin de habilidades y dominios pe- interacciones que podemos analizar a nivel
culiares, que no necesariamente sern los mis- cognoscitivo y que nos permiten ubicar indi-
mos en cualidad y dinamismo que presentan cadores para poder orientar el anlisis de as-
en su desarrollo las personas que no padecen pectos psicolgicos muy complejos, como son
trastornos en su desarrollo. la regulacin, la anticipacin, la agentividad, la
Desde una lectura vigotskyana podramos mediacin, la solucin y la resolucin.
plantearnos el desarrollo de estos dominios: Todo sistema tiene la capacidad de re-
Por otra va, de otro modo, por otros medios. gulacin interna, pudiendo elegir, revisar y
Vas que no necesariamente son las regulares combinar las estructuras que forman parte
debido a dificultades orgnicas que impiden de l; la evaluacin de esta suficiencia se logra
su empleo, pero que gracias a los mecanismos comparndola con todas las dems posibili-
biolgicos de compensacin y plasticidad per- dades de solucin, as como con las capacida-
miten la sustitucin funcional; Modos de ac- des generales del sistema. Esto permite que se

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Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

reorganicen los recursos del sistema para que Segn Piaget el requisito principal de la re-
progresivamente ste adquiera mayor eficien- presentacin son los significantes de los signifi-
cia de procesamiento.12 Cada sistema regula la cados y el acceso representacional la capacidad
cooperacin y reciprocidad (accin recpro- para poder evocar a uno, para poner de mani-
ca) entre sus propios componentes, proceso fiesto o referirse a otro es la funcin simbli-
determinado por el grado de colaboracin en ca. El significante es el objeto del mundo real
la obtencin de un desenlace til orientado a representado por un significado, el significado
los resultados. Pero ningn conjunto puede son los signos o smbolos de las representacio-
estar ordenado sin que exista un criterio de nes. El lenguaje estar implicado entonces con
tal orden, debe haber un factor que regule la representacin y el acceso representacional;
el sistema.13 Piaget describe dos tipos de lenguaje:16
El sistema tiene que organizar su conducta Egocntrico expresa un carcter discursivo
con base en parmetros espacio-temporales, el del pensamiento que comparte (hasta los 7-8
sistema no puede ser regulado sin un espacio- aos).
temporal, no puede ser entendido sin sus me- Sincrtico en donde se expresa un carcter
dios culturales y la sociedad no puede ser en- no discursivo del pensamiento, hay empleo de
tendida sin la agencia de individuos que usan y esquemas de imaginera y de esquemas de ana-
producen artefactos, en acciones individuales loga (va desapareciendo despus de los 7 aos
que regulan la conducta.14 Partiendo de la con- y medio).
cepcin de Vigotsky de mediacin cultural, se Para Piaget sin el sistema de expresin
reconoce toda actividad humana mediada por simblica que constituye el lenguaje, las ope-
instrumentos y orientada hacia determinados raciones permaneceran en un estado de ac-
objetos; de acuerdo con Vigotsky la interaccin ciones sucesivas sin llegar nunca a integrarse
social, permite ayudar a dirigir y organizar el a sistemas simultneos; sin el lenguaje las ope-
aprendizaje de un nio, antes de que pueda in- raciones seran individuales, ignorando el in-
teriorizarlo, permiten ayudar a cruzar la zona tercambio interindividual; el lenguaje entonces
de desarrollo prximo, por razn del andamia- permite representar acciones.16
je y la mediacin.15 Vigotsky destaca el papel del lenguaje como
Para Vigotsky, mediar significa representar un instrumento que permite la mediacin y es
en otro lugar o en otras condiciones y para esto vehculo para el aprendizaje en la interaccin
la persona utiliza instrumentos psicolgicos: social. El lenguaje representa una herramienta
todos aquellos objetos que permiten ordenar y para el control de la propia conducta, que per-
reposicionar extremadamente la informacin. mite guiar el curso de la accin para alcanzar
La mediacin puede ser instrumental (uso de la meta propuesta, primero mediante el habla
herramientas y objetos) o social (interaccin y consigo mismo y en voz alta sin intencin de
cooperacin en actividades conjuntas).16,17 Es comunicarse socialmente intrapersonal y
necesario utilizar instrumentos psicolgicos que posteriormente adquiere un uso interper-
que permitan la construccin de la conscien- sonal,16 identificando el papel de la palabra en
cia, la regulacin y transformacin del medio la formacin de la psique humana. El objetivo
externo, as como la regulacin de la propia de la accin slo se puede construir con la ayu-
conducta y la de otros13 y as se construye el da del signo material reproducible, la palabra.15
proceso de mediacin que el sujeto paulatina- La autorregulacin se produce entonces
mente podr emplear de manera individual.16,17 gracias a la representacin anticipada de la

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Investigacin y educacin en salud pblica

situacin y de la accin, es decir, por la pre- desarrollo posterior se ir madurando y dar


diccin de metas y planificacin de los proce- lugar a una interaccin ms compleja con los
dimientos necesarios para alcanzarlos, siendo dems, sentando con ello las bases de la identi-
esencial el lenguaje para la representacin in- dad y, paralelamente, de la agentividad propia-
telectual. mente dicha.18
Las distintas unidades funcionales parten Ahora bien, como componentes de la for-
entonces de representaciones internas, tanto macin del smbolo, aunado a la anticipacin y
de los objetivos y los procedimientos, como agentividad primitiva, se encuentran la sinto-
de las formas de control, las cuales tienen una nizacin y la armonizacin, ambos implicados
funcin mnmica y son relativamente estables. en la interaccin.
Ellas representan tanto las acciones mentales Se entiende por sintonizacin a la capaci-
como conductuales. dad que tiene la persona para poder identificar
Otro aspecto que ha estado ausente en el los estmulos ambientales, es decir, la capaci-
estudio de los aspectos mentales de los TGD es dad de percibir qu es lo que pasa a su alre-
el relacionado con la anticipacin, concebida dedor. Este hecho se ha observado a travs de
como la capacidad de ver algo que va a pasar varios estudios llevados a cabo con recin na-
en el futuro y quiz hacer algo con respecto a cidos, quienes evidencian este proceso por las
eso. La importancia de la anticipacin recae en respuestas que dan no slo a los ruidos fuertes,
el hecho de que una vez que el autista es capaz sino tambin a la presencia y movimientos de
de anticipar las conductas de los dems, van a personas, ms que de objetos.18 Sin embargo,
tener lugar rituales conductuales, as como la como se recordar, en el autismo ocurre lo
convencionalizacin de la interaccin, ayu- contrario, pues en las descripciones proporcio-
dando con ello a la formacin de una agenti- nadas por Kanner en 1943, la respuesta de los
vidad primitiva, en la cual el individuo se va nios que describe es ms enrgica e incluso de
dando cuenta de que las consecuencias de sus ms inters hacia objetos que hacia personas.
acciones son producto de l mismo y no de los Brinda con ello un parmetro para tratar de
dems, por la accin en s misma o por mera explicar una pequea parte de la afeccin en la
casualidad. Siguiendo a Rivire,18podemos re- interaccin social y en el mecanismo de teora
tomar que esta agentividad primitiva comien- de la mente, por parte de los nios autistas y
za a construirse en el fenmeno de atencin con Sndrome de Asperger.
compartida en nios, ya que en este fenmeno Por su parte, la armonizacin es el proce-
tiene lugar un procesamiento de informacin so a travs del cual la persona, una vez que ha
superior que incluye referencias, no slo pro- sintonizado la informacin, procede a dar una
pias sino tambin del otro, motivo por el cual respuesta en armona con la seal que se pro-
la anticipacin est presente con bastante dina- porciona. En otras palabras, si se entiende la
mismo, de tal forma que ayuda a la construc- sintonizacin como el proceso perceptivo, en-
cin de significados. Ms an, el fenmeno de tonces la armonizacin es el acomodo de esta
la anticipacin va de la mano con el de la aten- informacin que se ha percibido previamente,
cin compartida, que participa en la adquisi- para poder as dar lugar a una respuesta cohe-
cin de parmetros sociales de comunicacin rente y congruente con el estmulo brindado
y en el desarrollo de pautas de la interaccin con anterioridad. Por ejemplo, un nio escu-
social, que ms tarde sern las bases del papel cha la voz de su madre (sintonizacin) e in-
interactivo del smbolo. Ya en un periodo de mediatamente responde con una sonrisa o un

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Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

balbuceo para hacer notar que ya dio cuenta de en la realidad. Vygotski le da as al lenguaje el
su presencia (armonizacin). rol de ser el instrumento psicolgico que ac-
Continuando con Rivire, tanto la sintoni- ta como medio para desarrollar la mediacin.
zacin como la armonizacin se ven influidas El concepto de actividad est estrechamente
por la integracin, asociacin y la transferencia relacionado con el de mediacin. El uso de
intersensorial, estando todas ellas afectadas en herramientas o instrumentos permite la cons-
el autismo, as como por el medio ambiente, de truccin de la conciencia, la regulacin y la
tal forma que mientras ms estimulacin reci- transformacin del medio externo, tambin la
ba el nio, ms ir ejercitando ambos procesos regulacin de la propia conducta y la de otros.20
para poder as dar paso a la interaccin y a la As, encontramos dos tipos de mediacin:
formacin del smbolo. Sin embargo, algo que la mediacin instrumental, descrita en el p-
resulta interesante abordar es la respuesta que rrafo anterior y la mediacin social, que se re-
tienen las madres de los nios autistas, quie- fiere a un tipo de mediacin instrumental que
nes al no observar las respuestas que esperan se realiza entre dos o ms personas. Es, enton-
del nio, dejan entonces de interactuar con l, ces, una mediacin interpersonal en la que los
o disminuyen la frecuencia en la interaccin, individuos cooperan en una actividad conjun-
impidiendo con ello el de por s trastocado ta o colectiva;19 as se construye el proceso de
desarrollo social y cognitivo del nio autista, mediacin que el sujeto paulatinamente podr
mermando adems, la capacidad de atribuir emplear en forma individual.21
intenciones y de anticipar conductas por parte En este contexto de actividad psicolgica es
del otro. que comenzamos a comprender cmo se dan
Lo anterior se convierte entonces en una las interacciones entre la actividad orientada y
paradoja, en la cual por las dificultades en la la autorregulacin. Ambas son mediadas por
sintonizacin y armonizacin el nio autista toda una serie de procesos mentales encade-
recibe poca estimulacin por parte de su entor- nados, que desembocan en las nociones repre-
no, repercutiendo y mermando el desarrollo sentacionales de proceso y acceso, as como la
de estos dos procesos, que finalmente se vern posibilidad de agenciar una nocin autorregu-
reflejados en las dificultades para establecer latoria gracias a la representacin anticipada
relaciones sociales y en un inadecuado desa- de las situaciones y las acciones. stas agiliza-
rrollo del smbolo, que le permita comprender rn la prediccin de metas y la planificacin de
y desarrollar la amplia gama de habilidades los procedimientos necesarios para alcanzar-
sociales; es decir, impide un ptimo desarrollo las. En este contexto es importante subrayar
del mecanismo o mecanismos de teora de la el papel esencial que juega el lenguaje, no slo
mente.18 para la organizacin del comportamiento, sino
Con respecto al proceso de mediacin, tambin para la organizacin de la representa-
para Vigotsky mediar un estmulo significa cin intelectual.
representarlo en otro lugar o en otras condi- Estas cuestiones nos ponen en condiciones
ciones y para esto la persona utiliza lo que l de profundizar en torno a las peculiaridades
llama instrumentos psicolgicos, que son todos cognoscitivas de las personas afectadas por
aquellos objetos cuyo uso sirve para ordenar y algn TGD. Dichas peculiaridades no radican
reposicionar externamente la informacin.19 solamente en las caractersticas de las altera-
Esto le permite representar los estmulos cuan- ciones neurobiolgicas y funcionales que los
do l dese y no slo cuando estn presentes afectan, sino en la posibilidad de que a partir

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Investigacin y educacin en salud pblica

de ellas se deriven recursos para la organiza- la actividad del juego se ver influenciada por
cin de modos especficos de actividad mental. las mismas funciones mentales en desarrollo,
Tal actividad no est exenta de la posibilidad es decir, los sujetos partimos de una interac-
de ser analizada a travs de una perspectiva sis- cin con el medio que nos permite identificar
tmica, que reconoce los modos peculiares con la naturaleza objetal; a medida en que nosotros
los que el/las personas afectadas por un TGD le vamos dando un uso determinado a cada
construyen un cotejo de la naturaleza objetal y objeto, vamos formando una instrumentacin
la instrumentalizacin de los objetos. Estos le del objeto que bien puede corresponder a su
permiten al individuo la subordinacin de su naturaleza, o puede ser completamente dife-
propia actividad por medio de la construccin rente. Con estas acciones, en una etapa tem-
de imgenes mentales y la recreacin propia y prana, el nio va modificando sus esquemas
de los objetos sobre los que se opera.22 mentales hasta llegar al empleo de herramien-
El anlisis de estos procesos lo hemos pro- tas mentales y entonces podemos hablar de
puesto por medio del anlisis de la actividad evidencias de la formacin de imgenes men-
de juego, ya que esto nos permite analizar la tales cuando se da la subordinacin del objeto
forma como el individuo ejercita sus facultades a la actividad del nio.
ante el desarrollo de tareas e integracin pro- Como tal, podemos hablar de que se logra
blematizadora.23 una regulacin a partir de imgenes mentales,
El juego es una actividad que todos hemos ya que inferimos que en el sujeto se est dando
realizado en alguna etapa de nuestra vida; sea una construccin de aspectos representaciona-
solos o en compaa, se ve fomentada y orien- les mediante sus manifestaciones en el lenguaje
tada por el contacto social con los dems y el y en la propia recreacin del objeto. Se pueden
ambiente en el cual cada uno de nosotros se identificar tres aspectos importantes en el fen-
desarrolla. Partimos entonces de establecer que meno mental: la mediacin, en la cual el sujeto
el juego es una conducta biolgica, social y cul- le da un uso al objeto, para emplearlo en otras
tural, que ha sido estudiada desde sus compo- actividades; la suspensin semitica, en la que
nentes objetivos, o bien, manifestaciones con- el nio despoja de las cualidades pragmticas
ductuales observables en el sujeto al momento al objeto y le atribuye otras; y la agentividad,
de realizar dicha actividad. Una de las bases de en donde el nio se da cuenta de que l posee
las ciencias sociales se rige por la cuantifica- la capacidad de desarrollar ciertas cosas, como
cin de resultados, pero en un momento dado, tal, identifica sus dominios sobre sus propios
al hablar de juego, es indispensable que consi- actos.7
deremos la subjetividad de la misma actividad Con todo lo anterior, podemos establecer
que podemos observar en el sujeto que juega, que el anlisis completo del juego implica los
que viene solamente una pequea parte, el re- referentes objetivos que dan pauta al estudio
sultado, de todo un proceso de modificacin subjetivo de la actividad del juego y que previo
cognoscitiva que se da dentro del sujeto. a la evaluacin de ste como fenmeno mental,
Para poder profundizar en un anlisis no es necesario observar la recreacin del objeto
del juego en s mismo, sino de la actividad del para poder idear hiptesis complementarias
juego, es necesario considerar los referentes y profundizar en los aspectos dinmicos que
objetivos que nos ayudan a observar la madu- conlleva esta actividad.25
racin biolgica del sujeto que se refleja justa- Ya al realizar un anlisis dinmico de la ac-
mente en sus acciones.23, 24 Consideremos que tividad del juego podemos establecer que sur-

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Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

gen las regularidades en la misma actividad, la formacin de los esquemas mentales resulta
y que dichas regularidades son las llamadas fundamental y en este orden, la imitacin, la
reglas, las cuales se ven no como un regla- acomodacin y la asimilacin permiten aclarar
mento o pasos a seguir, sino como la misma la formacin de la unidad de dichos esquemas
regularidad encontrada en todo el desarrollo mentales: las representaciones mentales.
que conlleva la actividad del juego, que sera Retomando el concepto de juego, es im-
la modificacin de los esquemas mentales que portante distinguir tericamente al juego de
enriquecen la misma actividad del individuo.26 la actividad ldica y de la exploratoria.26 En el
Conociendo lo anterior, podemos recono- primero existe una o varias reglas preestable-
cer que definir el juego es una tarea difcil, pues cidas, mientras que en la actividad ldica no
sus mltiples componentes biolgicos, sociales existe una hiptesis regulatoria preconcebida
y culturales definen en contexto, tiempo y es- de la actividad que se lleva a cabo. Por ltimo,
pacio las actividades que pueden ser anexadas en la actividad exploratoria se plantean hipte-
a esta categora. Sin embargo partimos ya de sis a lo largo de la actividad, que se van com-
una idea importante: que el juego nos va a probando; sin embargo estas tres acepciones
mostrar el modo y la eficiencia del nio para se encuentran conceptualmente entrelazadas y
regular sus actividades y que con base en las ocurren de forma simultnea o continua.
conductas observables podemos identificar Es importante tambin diferenciar entre
la formacin de esquemas mentales como re- dos conceptos inmersos en el tema, el prime-
cursos que se van a emplear para orientar la ro el de juego que implica una condicin que
actividad objetal como evidencia del estableci- se enuncia y que se le atribuye un significado,
miento de imgenes mentales, as como de la mientras que el de actividad de juego engloba
intencionalidad del sujeto al realizar la activi- un conglomerado de actividades tanto fsicas
dad del juego, donde se vern modificados sus como psicolgicas que se llevan a cabo en un
esquemas mentales.7, 25 contexto de actividad especifico, misma que
Lo anterior nos aproxima tambin a Pia- nos permite hablar del juego como actividad
get,27 que destaca tres conceptos a partir de los y del juego como contexto de la actividad y las
cuales el nio forma esquemas mentales que acciones que se analizan, desde la perspectiva
se ven reflejados en su conducta imitativa; es- de la neuropsicologa del desarrollo.7
tos conceptos son: asimilacin, acomodacin La claridad en los conceptos antes mencio-
e imitacin. A lo largo del desarrollo cognos- nados, permitir el anlisis del juego, lo cual
citivo del nio, los procesos de asimilacin y adems requerir de dos condiciones funda-
acomodacin de acuerdo a su funcionamiento mentales: la existencia de un sujeto activo en
y orden van dando paso a la imitacin, que se la misma actividad de juego y un sujeto activo
ve reflejada en la conducta del nio, pero que a en el anlisis de la actividad de juego. Este l-
nivel cognoscitivo estn fundando la posibili- timo sujeto deber plantear de forma clara las
dad de construir esquemas y representaciones hiptesis que se van a analizar a partir de la ac-
mentales. tividad de juego. Dentro del esquema del an-
Los esquemas mentales representan el con- lisis de juego se plantean: la tarea, la estrategia
cepto primordial en el estudio del juego, pues que sigue el sujeto para cumplirla y el producto
ser una premisa que el juego cumpla con la que genera. Tanto la tarea como el producto se
funcin de modificar los esquemas mentales mantendrn constantes en el juego, sin embar-
de aquel que est jugando. Por ello el estudio de go el proceso que interesa en el anlisis es la

61
Investigacin y educacin en salud pblica

estrategia, pues sta es la que variar tanto en tarea nos permite la exploracin de referen-
el mismo sujeto como en distintos individuos, tes de integracin pragmtica, sintctica y
por lo que permite dar un referente de los es- semntica de los objetos, instrumentos y he-
quemas cognoscitivos y de su modificacin a rramientas que organizamos en una secuencia
partir de la actividad de juego. Esta premisa es de complejizacin, que posteriormente nos
fundamental en el estudio del desarrollo y no permita consolidar esquemas de problemati-
puede ser omitida en el estudio de los TGD, zacin resolutiva y acceso representacional. La
considerando las especificidades del sustrato importancia de esto radica en que una vez con-
neurobiolgico de las personas que los pade- solidada la tarea estamos en la posibilidad de
cen y las peculiaridades de su desarrollo cog- analizar los aspectos perceptuales y los domi-
noscitivo, como consecuencia de ello. nios exploratorios, organizativos y descriptivos
Para este fin es importante no perder de vis- en el contexto en el que se desarrolla.
ta el papel que juega el estudio y anlisis de los Asimismo, nos permite hacer anlisis de
indicadores de desarrollo, ya que nos permite los niveles de aptitud, destreza, dominio e in-
no solamente construir referentes para ubicar formacin que presentan nuestros pacientes,
los rendimientos psicolgicos del nio y el cuestin que admite consolidar los esquemas
adulto con algn trastorno profundo de su ac- de tareas que se disearn ex profeso para cada
tividad psicolgica. Tambin nos proporciona caso en particular. Con esto nos alejamos de
herramientas conceptuales y tcnicas para or- la nocin de las estrategias de intervencin
ganizar el proceso de valoracin e intervencin para grandes poblaciones que menoscaban la
teraputica permanente; en otras palabras, de importancia del estudio del desarrollo alterado
lo que se trata es de construir un modelo que desde su particularidad y especificidad.
nos permita disear situaciones de juego para En el trabajo con personas con TGD no-
implementar intervenciones psicolgicas y pe- sotros partimos del supuesto de que cada caso
daggicas eficientes, con materiales accesibles. es diferente debido a la influencia de mltiples
De esta manera, una propuesta de imple- factores que pueden ser desde biolgicos, has-
mentacin derivada de todo lo anterior, tiene ta de la estructura de personalidad propia de
que ver con la necesidad que se presenta cuan- los individuos, sin negar la posibilidad de dar
do por condiciones y niveles de desarrollo no atencin individualizada con una visin inte-
es posible abordar en un primer momento el grativa ms que excluyente.
anlisis de los aspectos cognoscitivos de las
personas con TGD, por medio de estrategias
cuantitativas y normativas.7, 24, 25
Ante esto, la alternativa es el anlisis cua- Referencias bibliograficas
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Investigacin y educacin en salud pblica

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64
Implicaciones clnicas y educativas en la
utilizacin de la prueba rpida de tamizaje
neurolgico (qnst), en escolares que inician
su proceso en el aprendizaje escolar

Alberto Terrones Gonzlez* t de valoracin y son probadas, en lo posible,


Anglica Mara Lechuga Quiones* dentro de una modalidad pura.
Sergio Estrada Martnez* Las evaluaciones neuropsicolgicas en
aquellos casos relacionados con los problemas
de aprendizaje son de gran valor en muchas
Introduccin formas, particularmente en las reas de diag-
La poblacin de Mxico se encuentra consti- nstico diferencial y para reportar prescripcio-
tuida en un alto porcentaje por poblacin me- nes dentro de un procedimiento de reeduca-
nor de 15 aos; dentro de este grupo, ms de cin. Debido a que las disfunciones neurol-
20 millones de nios se ubican en el nivel de gicas pueden ir desde un trastorno especfico a
educacin bsica. Aun cuando no hay datos uno muy generalizado a travs de una infinita
precisos sobre el impacto de diferentes afec- variedad de patrones de mosaico, a funciones
ciones en el escolar, ciertos problemas de salud y disfunciones, es igualmente variada la diver-
son causa de ausentismo y de desercin; otros, sidad de problemas acadmicos. Ciertamente,
aunque no obstaculizan la asistencia a clases, las destrezas bsicas y sus componentes en la
disminuyen su rendimiento, afectan su apren- lectura, escritura, ortografa y aritmtica son a
dizaje y constituyen un problema para alum- menudo afectados en una o ms combinacio-
nos, maestros, padres de familia y para el pas nes.
en general. El concepto de que el nio con condiciones
Hebert1 en 1964 llev a cabo una revisin orgnicas o con alteracin neurolgica puede
de literatura sobre la evaluacin psicolgica de tener dificultad para progresar en el logro de
nios con dao cerebral y, justificando, llega a una buena actividad escolar, ya se ha ubica-
la conclusin de que este tipo de valoraciones do dentro de una aceptacin general a nivel
son totalmente inadecuadas. Por otra parte, educativo; esto debido a resultados obtenidos
Luria2 ha demostrado lo altamente valiosas que por diversos investigadores.3,4,5,6,7 Al inicio del
pueden ser las pruebas psicolgicas cuando se siglo XX, Mara Montessori en Italia, ya haba
enfocan directamente a una forma particular observado esta relacin, demostrando nuevos
acercamientos para la enseanza y el aprendi-
* Instituto de Investigacin Cientfica de la Universidad zaje.8 Esta gran pedagoga elabor secuencias
Jurez del Estado de Durango (IIC-UJED). E. mail:
anmalequi@gmail.com graduadas de experiencias cognitivas y sen-
Integrantes del Cuerpo Acadmico en Consolidacin. soriomotrices, las cuales subsecuentemente
Salud Pblica y Epidemiolga UJED-CA-85.

65
Investigacin y educacin en salud pblica

fueron aplicadas generalmente en la temprana en las reas de aprendizaje o conducta, los cua-
educacin infantil. les pueden ser asociados a desviaciones en el
Los aspectos de su aproximacin hacia la SNC. Este fenmeno orgnico puede ser ms
educacin especial, a pesar de todo, parece que comn de lo que previamente se ha supuesto,13
fue visualizada con el transcurso de los aos. siendo que esto no excluye la coexistencia de
Existen nios con problemas dentro de factores interpersonales.14
muchas aulas escolares. Algunos, parece que
se ajustan a descripciones establecidas en edu- La Prueba Rpida de Tamizaje
cacin especial para nombrarlos como fsica- Neurolgico
mente deficiente, alterado emocionalmente Cmo pudiera alguien decir si un nio con
o de lento aprendizaje. Otras clasificaciones problemas presenta sutiles limitaciones neuro-
son quiz ms desconcertantes. educacionales? La Prueba Rpida de Tamiza-
Viene a ser altamente evidente que la ma- je Neurolgico - PRTN (Quick Neurological
yora de estos nios, con clasificaciones des- Screening Test) realizada por los investigadores
concertantes, y cuyas ejecuciones acadmicas Mutti, Sterling y Spalding15 est diseada para
parecen ser tan inconsistentes, actualmente habilitar a una persona, y pueda discriminar
tienen algo malo en su Sistema Nervioso caractersticas entre la distincin de lo normal
Central (SNC). Ellos no se encuentran limi- y lo anormal que parecen afectar los procesos
tados fisiolgicamente, como aquellos nios del aprendizaje y la conducta. Si las reacciones
generalmente descritos con parlisis cerebral a la prueba se encuentran dentro del rango
infantil, epilepsia o con Sndrome de Down; no normal, es probable que no se encuentre base
son ciegos, sordos o psicticos. Ellos presen- orgnica o de un pobre desarrollo para una
tan sutiles desviaciones neurolgicas o rezagos conducta confusa. En este caso, el nio puede
(todava sin un nombre especfico); a pesar de ser referido al psiclogo educativo para llevar a
todo, esto afecta la percepcin, lenguaje, im- cabo mayores evaluaciones sobre su potencial
pulso, control motor, y la adaptabilidad du- eficiencia intelectual y en lo concerniente a fac-
rante los aos crticos de desarrollo y madura- tores emocionales y medioambientales. Si en la
cin.9 La percepcin se relaciona con aquellos prueba se observan desviaciones significativas
procesos mentales (neurolgicos) a travs de en alguna de las categoras evaluadas, no obs-
los cuales un nio adquiere su alfabeto bsico tante, el maestro tendra una base que apoya el
de sonidos y formas.10 Quiz el nio, en par- solicitar mayores diagnsticos de las peculiari-
ticular no es vago, loco y/o perezoso, pero dades del aprendizaje y las necesidades de un
posiblemente hay una verdadera razn fisiol- nio en particular.
gica que pueda explicar el porqu no produce Cada reactivo (o sub-prueba) en la PRTN
o no se comporta satisfactoriamente.11 Los tr- tiene implicaciones educacionales relacionadas
minos que se han utilizado, como pueden ser con la prctica diaria dentro del saln de clase.
disfuncin cerebral mnima, con limitacin Los mtodos de enseanza apropiados pueden
perceptual y trastorno neuropsicolgico en ser ideados con una gran cantidad de posibili-
el aprendizaje 12 son empleados para expli- dades para la instruccin individualizada. Al-
car estas bases neurolgicas en problemas de gunas veces un cambio en los mtodos de en-
aprendizaje o conductuales. Hay personas con seanza ser lo suficiente para poner a punto
nivel intelectual promedio o por encima de dentro del modelo especfico de aprendizaje
ste, que muestran ligeros o severos problemas del nio; otras veces, un especialista necesitar

66
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

estar involucrado en el diagnstico y la terapia entonces la puntuacin de corte para hacer una
educativa subsiguiente. En cualquier instancia, referencia de casos debe incluir solamente 5%
entre ms pronto tanto el maestro como los de aquellos nios que obtuvieron altas puntua-
padres comprendan la presencia o ausencia ciones (niveles de alto riesgo) en la PRTN.
de desviaciones en el nio, mayor beneficio La administracin de la PRTN es relativa-
habr para ambas partes. La PRTN est dise- mente sencilla, los nicos materiales necesa-
ada para llevar este proceso con ms rapidez. rios son lpiz, una pequea pelota y un bol-
La PRTN consiste de una serie de 15 tareas grafo. El examinador y su sujeto necesitarn un
observadas que ayudan a identificar a personas rea confortable para escribir y dibujar. El lugar
(de temprana edad, desde los cinco aos) que de examen debe estar relativamente tranquilo
presentan problemas en el aprendizaje. Las ta- de distraccin y ser lo suficientemente amplio
reas han sido adaptadas de exmenes peditri- para que los movimientos del nio a evaluar
cos, neurolgicos y de escalas de desarrollo y se puedan observar fcilmente. La prueba, en
neuropsicolgicos. La PRTN debe ser aplicada s misma, puede ser administrada y calificada
por psiclogos entrenados, especialistas en te- en 20 minutos por un examinador experimen-
rapia de lenguaje y en educacin especial, los tado, y alrededor de 25 a 30 minutos cuando
cuales deben de tener buena experiencia clni- va a ser aplicada por un novato. Las formas de
ca y educativa, as como tambin por maestros registro proveen de espacios para calificar la
cuyo campo de accin sea la especialidad de mayora de las ejecuciones observadas; sin em-
problemas especficos del aprendizaje. bargo, si se presentara alguna actividad inusual
Estas tareas aseguran la oportunidad de deber ser descrita en una seccin de comen-
muestrear, de una manera organizada y or- tarios, antes de que se lleve a cabo la siguiente
denada, la madurez del nio en su desarrollo tarea. En esta prueba se necesita ser un evalua-
motor, la destreza en el control de msculos dor competente, un examinador que en princi-
largos y cortos, planeacin y secuencia motriz, pio deba ser un observador cuidadoso. Las 15
sentido de velocidad y ritmo, organizacin es- pruebas de la PRTN son:
pacial, destrezas perceptuales (visual y auditi-
va), balance y funcin cerebelo-vestibular, des- 1. Destreza de mano
rdenes de la atencin e irregularidades con- La preferencia de mano o dominancia mix-
ductuales. La prueba es til para propsitos de ta por s mismas no tienen una significacin
identificacin (screening) en aquello que puede educacional, por esto es que no es calificada en
indicar posibles reas de dficit; no obstante, la hoja de registro. nicamente cuando en la
esta prueba no establece ningn diagnstico PRTN se revelan otras limitaciones orgnicas
que pueda etiquetar a un nio como alterado como que esta dominancia mixta aparezca en
neurolgicamente, ni con dao o disfuncin conjuncin con otros problemas, puede haber
cerebral. una confusin real con destrezas asociativas. Si
Un sistema educativo o grupo de evalua- un nio tiene problemas para deletrear y ma-
cin, debe establecer la sensibilidad y los lmi- nifiesta inversiones en la escritura; si hay in-
tes de la puntuacin, de acuerdo con el nmero coordinacin de msculos cortos en la ejecu-
de nios que en una forma real se puedan re- cin de la escritura, o en la manera de sostener
ferir para ser valorados. Si una escuela puede el lpiz, entonces las funciones de integracin
manejar un 5% de sus problemas de aprendiza- mano-ojo deben ser las adecuadas como metas
je en clases especiales (e.g., grupos integrados), remediales.

67
Investigacin y educacin en salud pblica

La forma de sostener el lpiz (figura 1) pasa de una consciencia interna de alguna inhabili-
por diferentes formas de desarrollo dentro de la dad para la sobrevivencia.16 Cuando las figuras
conducta de prensin. El grado de tensin que son dibujadas con excesiva lentitud y cuidado,
se imprime en la escritura, temblores intermi- se puede establecer que el nio tiende a com-
tentes y el acercamiento a corta distancia para pensar en tiempo el inmenso esfuerzo para
escribir (como un problema de agudeza vi- lograr y ser perfecto (no habiendo un buen
sual) se pueden evaluar dentro de esta prueba. control de los msculos cortos no se puede tra-
bajar correctamente, tomando tiempo extra al
nio al escribir o dibujar).
El rotar o voltear el papel para dibujar o es-
cribir reduce la necesidad en el escolar a mover
su brazo y mano. Su propio movimiento puede
producir confusin en l, debido a un pobre
sentido de planeacin motora en el SNC, di-
reccionalidad, y emplazamiento en el espacio.
Cuando el nio verbaliza o habla en orden de
dirigir la forma a travs de cualquier tarea mo-
tora, entonces podemos estar en presencia de
Figura 1. Forma normal de asimiento del lpiz un nio que se gua por medio de secuencias
de aprendizaje auditivo (ciertamente, l no po-
2. Reconocimiento de figuras dr llevar a cabo algo sin una direccin cons-
y produccin ciente).
En esta actividad se espera la correcta identifi-
cacin de cinco figuras geomtricas (figura 2)
y su reproduccin, as mismo que las figuras
sean nombradas correctamente, pudindose
estar alerta a una posible evidencia de un pro-
blema auditivo-expresivo. Retrasos largos y
consistentes en el nombrar las figuras pudiera
reflejar un problema en el SNC.
El dibujar las figuras en un plano horizon-
tal, en vez de ser dibujadas verticalmente como
es la consigna, no es significativo por s mismo.
Esto puede dar evidencia adicional a un pro-
blema de atencin, y a problemas que involu-
cren direccionalidad o planeacin motriz y, en
ocasiones, de un pobre nivel de desarrollo en la
percepcin viso-espacial.
Una rpida ejecucin tiene sus implicacio-
nes conductuales. El nio con problemas en
el aprendizaje es propenso a la ansiedad, te- Figura 2. Representacin grfica en
niendo que recurrir a defensas elaboradas en forma adecuada e inadecuada de las figuras
contra de sta; la ansiedad parece que proviene geomtricas a realizar

68
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

El observar la presencia de una dificultad do, el msculo preferiblemente produce movi-


en el cierre de las figuras y de una pobre ejecu- mientos inciertos que previenen una afluencia
cin de ngulos, a menudo se ven en conjunto. suave y natural en la lectura. La comprensin
Una dificultad para asir el lpiz de una manera es pobre y la velocidad lenta, debido a que el
controlada, y el observar dificultades en la re- nio debe releer la palabra o, probablemente,
produccin de las figuras, son altos predictores empezar la lnea nuevamente. El observar mo-
a problemas en la lectura y tienden a diferen- vimientos rpidos en un plano vertical signifi-
ciar las dificultades del xito escolar.17 ca que, sin un marcador, el nio no se mover
automticamente a la siguiente lnea de lectura
3. Reconocimiento de formas (se encontrar a s mismo releyendo la lnea
en la palma que anteriormente ley, o se podr observar
Con los ojos cerrados se le pide al nio que re- que perdi una lnea o dos).
conozca o identifique nmeros (o letras) en la
palma de ambas manos. Esta tarea se encuen-
tra relacionada a la apreciacin de limitaciones
neurolgicas, ms que al conocimiento de los
nmeros y letras. Si el concepto de nmero se
encuentra intacto y las destrezas en aritmti-
ca son adecuadas, entonces un dficit en esta
prueba tiene una amplia correspondencia neu-
ro-educacional.
Un dficit en el sentido del tacto puede
estar correlacionando con problemas en la
adquisicin de aprendizaje.18,19 Un retardo en
el nombrar (el nmero o la letra) puede suge-
rir un problema dentro de la apreciacin del
tiempo. Un sentido adecuado, tanto del tiempo
como del espacio, son necesarios para un buen Figura 3. Tarea de seguimiento de ojo con
manejo a conceptos matemticos. barrido horizontal

4. Seguimiento de ojo Si el nio no puede atender a un objeto


La tarea consiste en seguir visualmente un ob- que se mueve enfrente de l, se establecer la
jeto (lpiz) en forma horizontal y vertical (figu- presencia de distractibilidad, la cual tiene una
ra 3). El mover la cabeza a este seguimiento no gran incidencia en la afectacin de las tcnicas
es permitido, lo cual es considerado como una remediales. Si existe mucha estimulacin para
respuesta inmadura en el desarrollo y significa que el nio pueda manejarla, entonces remo-
que es necesario un mayor diagnstico. Inves- ver los distractores podra ayudarlo a enfocar
tigadores han encontrado una relacin entre la mejor su tarea. En escolares que presentan
presencia de problemas en el aprendizaje y ha- trastornos visuales, hay que considerar que
bilidades inmaduras sensoriomotrices.5,20 los resultados obtenidos al aplicar una prueba
Movimientos rpidos laterales u horizonta- neuropsicolgica pueden verse alterados con
les pueden plantear que los ojos no necesaria- bajos puntajes, principalmente en aquellas ta-
mente paran donde la mente dirige. A menu- reas que involucran un procesamiento visual.21

69
Investigacin y educacin en salud pblica

5. Patrones de sonidos Dentro de un ordenamiento para obtener


De todas las destrezas sensoriomotrices, la mayor informacin en las formas de aprendi-
audicin aparece como la ms critica hacia el zaje, la PRTN recomienda una tarea auditiva
logro acadmico, particularmente para la ad- adicional. La tarea motora es de caractersti-
quisicin de la lectura; desafortunadamente los ca modal-cruzada, usando la entrada (input)
problemas de percepcin auditiva no son fcil- auditiva y la expresin (output) motriz. Aa-
mente detectados como lo son los problemas diendo lo auditivo al modo expresivo facilita al
visuales. En la audicin se pueden presentar examinador el reportar hallazgos que servirn
inversiones y distractibilidad, tal como se ob- para ser ms exactos dentro de una apropia-
serva en la visin. da canalizacin o derivacin del caso. Cuando
Cuando un nio falla en reproducir patro- el nio logra un buen rendimiento dentro de
nes de sonidos de manera motriz al golpearse una forma nicamente y el otro es realizado
sus rodillas (perdiendo alguna parte o toda la pobremente, el examinador puede asumir que
secuencia, alternando sus manos o aplaudien- la recepcin auditiva est intacta. Si la entrada
do), su lnea auditiva puede que no se encuen- auditiva a la expresin motriz se realiza inade-
tre adecuadamente desarrollada. El nio, quiz cuadamente, el examinador necesitar evaluar
por un historial en salud que haya presentado con mayor cuidado las destrezas sensoriomo-
infecciones en el odo, desnutricin, lesiones, trices y la coordinacin. Si la entrada auditiva
hipertermias o alergias, puede que no use a la expresin oral est mal hecha, es de es-
adecuadamente su audicin para percibir en perarse que los factores asociados al lenguaje
forma correcta su entorno. En la PRTN, estos y al habla deban ser sujetos a diagnstico. La
nios no van a ser capaces de mantener sus perseveracin (el no saber cundo detenerse)
ojos cerrados, ya que su mundo nicamente es comnmente observada en tareas motoras y
puede ser decodificado visualmente. Las ideas es indicativo de disfuncin en el SNC.
y direcciones que se establecen verbalmente no
van a ser parte de l; va a tener una orienta- 6. Dedo a la nariz
cin hacia lo concreto y a lo no-verbal. Estos En esta tarea el nio tiene que tocar la pun-
nios presentan problemas del lenguaje y de- ta de su nariz con el dedo ndice, llevando su
ben aprender la lectura y el deletreo en forma dedo posteriormente a la palma de la mano del
visual y kinestsica. Dan una apariencia de examinador que se encuentra frente a l (figu-
nios solitarios y, en ocasiones, son mal diag- ra 4). Esta tarea tiene que llevarse a cabo con
nosticados a nivel de mal ajuste emocional; los ojos cerrados, percibindose diferencias en
muestran tener problemas con la secuencia y destreza del dedo ndice de la mano derecha y
la organizacin. la izquierda.
En la PRTN es posible un nmero de ob- Si la mano del nio se extrava a la izquier-
servaciones, donde se incluyen secuencia, da o a la derecha en su intento de tocar la punta
agudeza auditiva, distractibilidad, ritmo, mo- de su nariz, se observa con ello una dificultad
vimientos recprocos y coordinados, y planea- en el conocimiento de dnde se encuentra su
cin auditivo-motriz. Aunque el nivel de agu- cuerpo en el espacio. Si se observa una con-
deza auditiva se puede percibir como un ele- sistente dificultad para localizar la palma de la
mento de problema en un nio, es importante mano del examinador se va a percibir un pro-
que mdicamente y por estudios audiolgicos blema para definir dnde termina su cuerpo
se estudie al escolar. y dnde empieza el objeto exterior. Un pobre

70
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

sentido en cuanto al emplazamiento del cuer- Las diferencias Derecha-Izquierda (D-I), la


po va a tener implicaciones sobre los objetos asimetra, los temblores o el control inestable
fuera de s mismo, tal es el caso de las pala- del movimiento, cuando se observa en esta y
bras escritas o en una pgina, o el localizar un en otras pruebas de la PRTN, van a justificar
lpiz en un lugar especfico del pupitre. una consulta de neuropediatra. Algunos in-
vestigadores22 han encontrado en esta tarea un
fuerte discriminador entre los nios con tras-
tornos en el aprendizaje y aquellos que presen-
tan un exitoso desempeo escolar.

7. Pulgar y crculo con dedos


En esta tarea de motricidad fina se le pide al
nio formar crculos sucesivos tocando con
el dedo pulgar cada uno de los dems dedos
(figura 5). Se tiene que ejecutar con ambas ma-
nos, siendo que el crculo debe estar bien for-
mado.
Existen dificultades con el ordenamiento y
la secuencia cuando el nio invierte el patrn
en el tocamiento de los dedos con el pulgar, o
se confunde con respecto a cul dedo debe de
seguir. Este problema se relaciona con una difi-
Figura 4. Planeacin motriz, cultad en la habilidad de evocar el orden de las
direccionalidad y orientacin espacial para letras en una palabra. Si esto existe, las tareas
superar esta prueba para deletrear se ven alteradas. Una alta co-
rrelacin positiva se ha encontrado que existe
El nio con esta clase de dificultad va a te- entre pruebas para la localizacin de los dedos
ner constantes problemas en casa y en la escue- y la actividad de tocamiento por el pulgar.23, 24
la. Probablemente tendr problemas en el mo- investigadores han encontrado que la actividad
mento de comer en la mesa mostrndose torpe de localizacin de dedos tiene una alta correla-
y tirando los objetos al tratar de alcanzar otra cin con el nivel de lectura.25
cosa. En la escuela, este nio puede mostrar El crculo con el pulgar y tocamiento con
una conducta excesiva de tocamiento a otros los otros dedos debe ser realizado suavemente,
nios, y su toque posteriormente se va a mo- e independientemente de otra actividad moto-
dificar traducindose en golpear a los dems. ra corporal. El examinador debe de estar alerta
Siempre estar tratando de identificar la forma para observar si hay algn desbordamiento de
de las cosas en el espacio, con una intencin de actividad muscular, o movimiento en espejo en
definir su propio contorno del cuerpo en rela- los dedos del sujeto de su mano opuesta. Estos
cin con los objetos. Los maestros y los padres movimientos indican que el nio est ejercien-
pueden describir al nio como un estudiante do ms energa de la necesaria en la produc-
malo que posiblemente necesita definir su cin escrita. La inhabilidad para formar crcu-
mundo, y en donde le hace falta tener una co- los adecuados del pulgar con los dedos es otro
municacin interna dentro de su cuerpo. indicador de una pobre capacidad de dirigir

71
Investigacin y educacin en salud pblica

respuesta muscular; aquellas tareas de motrici- tambin se vern alterados. El pobre concep-
dad fina, como la escritura y las manualidades to de s mismo y una pobre sensacin de tac-
artsticas, pueden ser forzosas y consumidoras to en el cuerpo, podemos decir que va mano
de tiempo. El observarse movimientos corpo- con mano. Estos nios tratan en tiempo y en
rales casuales o temblorosos amerita un diag- dificultad de compensar sus limitaciones co-
nstico mdico. piando a otros, y desarrollan hbitos que hace
que ellos aparezcan como capaces en su ins-
truccin; esto genera en ellos mucho desgaste
y ansiedad. Un fenmeno que Jean Ayres20da
el nombre de defensividad tctil puede ser
observado en el nio hipersensible, a menudo
hiperactivo o intranquilo. Los maestros que se
encuentran frente a un saln de clase con este
nio inquieto o hiperactivo, deben estar al tan-
to de que su conducta puede ser una respuesta
involuntaria de condicin fisiolgica. Se con-
Figura 5. Crculo plano inadecuadamente sidera como una fuerte evidencia de compro-
realizado miso neurolgico si el nio da una incorrecta
localizacin del estmulo tctil, como tambin
8. Doble estimulacin simultnea en puede ser el indicar una sensacin de tacto
mano y mejilla en la frente como un lugar que el examinador
La tarea consiste en que el examinador obser- toc.
ve si el nio es capaz de sentir un suave toque
en su mano, al mismo tiempo que se le toca 9. Movimientos repetitivos de mano en
tambin la mejilla. El nio es sentado enfrente inversin rpida
del examinador con los ojos cerrados y ambas Esta tarea consiste en una serie de movimien-
manos descansan en sus rodillas. tos de manos en forma rpida y repetitiva, don-
Un nio cuya edad sea mayor de siete aos de el examinador demuestra al nio poniendo
y que sea incapaz de percibir la sensacin de las manos en los muslos con las palmas hacia
tacto en su mano, cuando mano y mejilla son abajo y con los dedos abiertos. En esta prueba
estimuladas por el tacto simultneamente, investigadores han encontrado una relacin
puede pensarse en un serio bloqueo en la co- positiva entre la habilidad del nio a los movi-
municacin intracorporal, o tiene un sistema mientos de inversin rpida y la ejecucin es-
tctil por debajo del desarrollo normal. La es- colar.26-28 La agitacin y un pobre tono muscu-
critura en estos nios sera similar a ejecutar- lar se observa en jvenes que son incordiados y
la con una mano artificial. Se ha encontrado que tienen fallas de orientacin si se establecen
una significativa relacin entre esta tarea y la altas expectativas en ellos, como pueden ser
lectura, as como con las habilidades verbales los deportes escolares y los esfuerzos escolares.
y cognitivas. Una tensin considerable y los dobles rebotes
Cuando la planeacin motora y la concien- de la mano indican que el nio se cansar r-
cia del cuerpo estn alteradas, como un reflejo pidamente con la escritura y en las actividades
observado en esta prueba, el sentido de s mis- motoras finas.
mo y la competencia dentro del movimiento Una tasa inusual de ejecucin, particular-

72
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

mente si es extremadamente lenta, es evidencia ner problemas dentro de la integracin y pro-


de una pobre habilidad de planeacin motriz. cesamiento de la informacin.
Un sentido de velocidad y la habilidad para la
secuencia puede ser inoportuno en todos los
esfuerzos fsicos y cognitivos que requieren
cualquier control fino en msculos largos y
cortos. Tambin observar una ejecucin exce-
sivamente rpida puede ser una defensa com-
pensatoria contra una preocupacin interna
por mostrar una pobre capacidad motora.
El observar una asimetra es como si estu-
viera diciendo que el mensaje de la computa-
dora (SNC) no se est traduciendo dentro de
una respuesta motora de manera balanceada.
Debido a que un lado est recibiendo mensa-
jes en forma diferente del otro, se presentarn
problemas en la lectura, pegarle a una pelota,
correr, o hacer cualquier tarea donde los lados
derecho e izquierdo necesitan coordinarse de
forma complementaria y balanceada.

10. Extensin de brazo y pierna


En esta tarea el examinador observa al nio, Figura 6. El nio en posicin sentada y con los
quien est sentado con las extremidades exten- ojos cerrados tiene que extender sus piernas,
didas en frente de l, con los dedos abiertos, ojos sus brazos, abrir sus dedos y sacar la lengua
cerrados y lengua de fuera (figura 6). El exami-
nador debe checar si no existen movimientos La impersistencia (inhabilidad de mantener
inestables en el cuerpo, mano lengua, as como una posicin sostenida) es a menudo encon-
tensin o impersistencia motriz, posiciones in- trada en aprxicos, escolares que son incapaces
usuales en los dedos, temblores o crispaturas. de planear en su motricidad (una planeacin
Algunos investigadores han reportado en motriz es la funcin del SNC que conoce que
ms de 90% la probabilidad de observar pro- las partes del cuerpo deben estar en cualquier
blemas en la lectura cuando hay una anorma- movimiento, como puede ser la escritura o el
lidad en la ejecucin de la tensin del brazo y correr). El nio o sujeto que se cansa, o cuya
la pierna.29, 30 Con estos nios, la instruccin ejecucin parece deteriorar en sta y en otras
para extender en forma recta sus brazos resulta tareas motoras de la PRTN, pueden mostrar un
que un brazo va a estar en una posicin ms pobre tono muscular u otras dificultades en el
alta que el otro, lo cual sugiere que la elevacin SNC.
del brazo est respondiendo a las fuerzas del Cuando se observa esto en conjunto con
hemisferio cerebral dominante. La implicacin otras dificultades, una inclinacin hacia debajo
es que en los nios con trastornos en el apren- de la mueca es otro indicador de tensin mus-
dizaje, el proceso de la escritura (con aquella cular y que puede resultar en un fastidio por
mano que no fue elevada) el cerebro puede te- cansancio, por llevar a cabo una tarea incom-

73
Investigacin y educacin en salud pblica

pleta o una pobre ejecucin en las actividades tran una posicin diferente una de la otra; si se
motoras. El nio hipertenso no va a entender mantiene en ambos pies en la lnea; si tien-
que tiene un sistema neuromuscular inmadu- den a cruzar la lnea media o desviarse hacia
ro, y frecuentemente racionalizar su baja pro- afuera de la lnea media.
ductividad con comentarios de No quiero ir a
la escuela!, o El maestro es malo para ensear! 12. Pararse en una pierna
En esta tarea se pide al participante que man-
11. Caminata Tndem tenga el equilibrio con los ojos abiertos, pri-
Esta tarea consiste en caminaren lnea recta al mero en una pierna (la derecha) y luego en la
menos 10 metros, colocando el taln del pi otra (pierna izquierda), con un conteo de 10se-
directamente en contra del dedo del pi con- gundos en cada una. Pararse sobre una pierna
trario; al terminar se camina hacia atrs en durante cinco segundos es aceptable para los
lnea, del taln a la punta del pi y luego se sujetos menores de seis aos de edad.
repite el tndem caminando hacia delante con Si se atiende bien la indicacin, tanto en
los ojos cerrados. los puestos de derecha e izquierda con los ojos
La indicacin que se da al participante es: abiertos, se le pide entonces que haga la tarea
Imagina que hay una lnea recta aqu y cami- con los ojos cerrados: pararse en una pierna
na por ella (se muestra el movimiento al par- y luego en la otra con un intervalo de cinco
ticipante mientras se le habla). Ahora pon el segundos. Es importante tomar en cuenta el
taln contra la punta del pie y permanece en sentido bien desarrollado de derecha e izquier-
la lnea. Se le pide que realice la actividad y se da, manteniendo la pierna derecha en primer
observa el desempeo. lugar. Esta es la tercera de las principales ob-
En seguida se da la siguiente indicacin al servaciones sobre la discriminacin de dere-
participante: vas a ir hacia atrs de la misma cha e izquierda; sino muestra un buen sentido
manera (se observa) y despus camina hacia de derecha e izquierda, pero le va bien en un
delante con los ojos cerrados. tiempo de 10 segundos, se sugiere la siguiente
Las consideraciones de la puntuacin son indicacin:
las siguientes: Puntuacin 1 si tiene dificul- -Prese sobre su pierna derecha (observe
tad notable en la gestin de la ejecucin hacia si puedes seguir el mandato directo, es impor-
atrs; no se debe anotar si slo tiene problemas tante hacer un registro sobre la discriminacin
para decidir. Es de esperar que la tarea sea un que se tenga de derecha e izquierda), posterior-
poco ms complicada con los ojos cerrados. mente sealarle:
Se debe observar una diferencia clara en- -Podra pararse en una pierna mientras
tre el movimiento de la actuacin con los ojos yo cuento hasta10? (realizar la demostracin
abiertos y con los ojos cerrados, antes de ano- con la pierna derecha en primer lugar, colocn-
tar como un dficit de 1. En general, no debera dose en una pierna mientras se hace el conteo)
presentar dificultad de puntuacin ya que las -Ahora con los ojos cerrados, podra pa-
descripciones son fciles de entender, adems rarse en una pierna, mientras realizo el conteo
los comentarios deben incluir una nota si el hasta cinco? enseguida cierre los ojos y ahora
rendimiento mejora con la prctica, se dete- podra pararse en la otra pierna, mientras yo
riora o parece cansarse. Es importante tener en cuento hasta cinco?
cuenta la posicin de las manos: si se obser- Consideraciones de puntaje: En esta tarea,
van como una garra, o muy rgidas; si mues- los elementos de puntuacin no son exclusivos,

74
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

es apropiado marcarla falta de equilibrio, as nacin I D, el nio va a levantar su mano


como la incapacidad para hacer la tarea con los izquierda como si l fuera un reflejo de espejo.
ojos cerrados, y la diferencia derecha-izquier- La habilidad de ir de lo izquierdo a lo de-
da. Si la asimetra es una diferencia observable recho (una destreza importante y bsica para
en la capacidad de mantener el equilibrio so- la lectura) es mucho ms difcil si esta discri-
bre una pierna cuando se compara con la otra, minacin todava no se ha establecido. El exa-
esto puede considerarse anormal. Tambin es minador debe tambin notar la preferencia de
importante anotar lo que para el participante lateralidad del ojo (figura 7) y la facilidad del
result ms difcil de hacer, con la pierna dere- barrido ocular en una direccin que va de iz-
cha o con la izquierda. quierda a derecha. Este sentido internalizado
La preferencia de los pies se determin pre- de direccionalidad de izquierda a derecha tiene
guntando cul es el pie que se usa para patear una correlacin extremadamente alta y positi-
una pelota. va con la efectividad de la lectura.26, 27, 31, 32

13. Salto
Estas son tareas donde se involucran destre-
zas en motricidad gruesa, las cuales pueden
interferir con actividades de educacin fsica.
Cuando se observan dificultades en la lnea
media en un nmero importante de estas ta-
reas, se recomienda referir al nio para una
evaluacin de las destrezas asociativas y de
integracin motriz. Un pobre balance puede
observarse en tareas con una notable y gran
dificultad de un lado ms que del otro, relacio- Figura 7. Determinacin de la preferencia en
nndose esto con la simetra corporal, secuen- el ojo dominante; tarea de observar por un
cia, planeacin motriz y sentido de ubicacin telescopio
en el espacio.
La secuencia de palabras y letras, la escri- La preferencia de mano, ojo y pie es impor-
tura y las destrezas en la lectura, son ms dies- tante para la ejecucin dentro de un saln de
tras cuando estas habilidades neuromotoras se clase si el estudiante est usando el lado con
desarrollan con pasos estables y dentro de la menor destreza. En tales tareas de la PRTN,
edad apropiada. El balance es, a menudo, cer- como el crculo con dedos y pulgar o el pararse
canamente relacionado con destrezas auditivo- en una pierna, si son ejecutadas mejor con el
perceptuales.18 lado no dominante, entonces ser necesario un
mayor diagnstico de neuropediatra y trata-
14. Discriminacin I D y preferencia miento psicopedaggico.
mano ojo pie
El nio que intuitivamente ha establecido un 15. Irregularidades conductuales
sentido de lo que es lo derecho y lo izquierdo, Esta ltima tarea requiere de observacin ge-
va a mantener su mano derecha si el exami- neral de la conducta del sujeto durante la apli-
nador demuestra las Sub-pruebas 6 y 7 con su cacin de toda la prueba. Los impactos expe-
mano derecha. Si hubiera una mala discrimi- rienciales y del medio ambiente en la conducta

75
Investigacin y educacin en salud pblica

son bien entendidas y documentadas. Menos ner sus ojos cerrados en alguna de las tareas
aceptada es la idea de que las irregularidades de la PRTN. Las ejecuciones lentas o rpidas
conductuales pueden tambin provenir de tambin son caractersticas de evidencia de an-
problemas orgnicos. La Sub-prueba 15 de la siedad.
PRTN est diseada para asistir al maestro en Los problemas psicolgicos o emocionales
determinar una canalizacin apropiada. pueden ser el resultado, ms que la causa, de
Pueden ser socialmente inaceptables o dis- problemas de deficiencias en el lenguaje.34 Es
tractoras en un saln de clase las conductas no esencial que los evaluadores en los salones de
usuales que ocurren excesivamente, siendo que clase consideren los factores fisiolgicos anota-
stas a menudo son utilizadas por los nios dos en la PRTN, como posibles causas de irre-
para descargar tensin fsica. El nio puede no gularidades en la conducta. Si los factores fsi-
percatarse de que se est rasguando, jalando cos se han anotado, entonces son innecesarias
o tocndose en ciertas partes del cuerpo. Estas las vctimas propiciatorias, como pueden ser
conductas no reciben un comentario abierto tanto los padres como los maestros. Clements
de los maestros, en su lugar, el maestro deber y Peters9 referan lo siguiente:
asegurar un apoyo especializado y por parte de Es demasiado fcil, si uno est tan empa-
los padres. Los intentos de los educadores para ado por sesgos y prejuicios, detectar en los pa-
modificar la conducta inestable ser parte de dres actitudes o conductas que pueden ser vistas
un esfuerzo de equipo con apoyo mdico o es- como causantes de dislexia, de destructividad o
pecializado y en el fondo por una consistencia dificultad en la concentracin dentro de los es-
medioambiental. tudios
La persistencia sin sentido de un movi- Los padres con preocupacin o tensin, a
miento o conducta se encuentra asociada con menudo reflejan su inquietud por lo que ellos
disfuncin en el SNC. Cuando se percibe la observan como un desarrollo anormal en sus
conducta perseverativa, puede ser de poca dis- nios, a pesar de todo. El desarrollo anormal
crecin el dar por hecho que un nio es obsti- necesita de definiciones acertadas dentro del
nado o que es deliberadamente fastidioso. La rea profesional.
derivacin mdica y/o psicolgica se le debe
presentar, particularmente cuando tal activi-
dad se advierte en conexin con otras anorma-
lidades observadas en la PRTN.
La agitacin, excitabilidad, distractibilidad
e impulsividad son conductas tpicas del nio
hiperactivo. Los maestros necesitan estar al
tanto de estas conductas que pueden reflejar
una alteracin neurolgica, para poder mane-
jar los estmulos del medio ambiente, ms que
deberse a una falta de disciplina de los padres.33
La ansiedad pudiera ser inducida por la
toma de la prueba y debe concernir al exami-
nador nicamente si esto persiste en el trans- Figura 8. Oposicionismo, impulsividad,
curso de la valoracin. Esta ansiedad puede ser trastornos de atencin y conducta en el medio
manifestada por el nio que no desea mante- escolar

76
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

Resultados Con respecto a la conducta de los escolares


De la muestra total de escolares, 174 (48.7%) en cuanto a la discriminacin Izquierda-De-
fueron de sexo femenino y 183 del sexo mas- recha se pudo observar que 311 (prevalencia
culino (51.3%). Con respecto al factor de esti- de 87.1%) obtuvieron un nivel diagnstico de
mulacin educativa previa, se pudo establecer normalidad, esta caracterstica fue establecida
que 95 escolares (26.6%) no tuvieron estimu- para la internalizacin de un conocimiento en
lacin anterior de educacin preescolar, 136 la direccionalidad I-D. Solamente 46 de los es-
(38.1%) tuvo estimulacin previa de un ao de colares (prevalencia de 12.9%) presentaron un
educacin preescolar y 126 escolares tuvieron rendimiento de fracaso dentro de esta habili-
dos o ms aos de estimulacin de educacin dad de discriminacin, obteniendo puntajes
preescolar. que los enmarcan dentro de un nivel diagns-
De la poblacin muestral estudiada en tico de Sospechoso (figura 9).
la zona urbana del municipio de Durango se Las conductas inusuales en los escolares
observ que 337 escolares (94.13%) mostra- (figura 10) se registraron por la subprueba 15
ron ser diestros en su orientacin manual, de la PRTN. Estas conductas caracterizadas
siendo que 20 (5.87%) presentaron zurdera. por factores tanto emocionales como de origen
Los escolares fueron evaluados de escuelas neurolgico (p. ej. perseveracin, distractibili-
de educacin primaria particulares y oficia- dad, defensividad, ansiedad, excitabilidad, ais-
les; los niveles educativos que se estudiaron lamiento, etc.) se observaron en un nivel Alto
comprendieron los primeros y segundos aos en 11 escolares (prevalencia de este tipo de
con rangos de edad que fluctuaron de los 6 a anormalidad en 3.1%).
los 8 aos de edad. La dominancia lateral que Con respecto a la poblacin representati-
ms se observ fue las orientaciones mano va de los escolares del primer y segundo ao
(D) ojo (D) pie (I) en 134 de los escolares, de primaria se pudo determinar que del gru-
mano (D) ojo (I) pie (I) en 76 escolares, y po total de escolares estudiados (N = 357), 24
mano (D) ojo (D) pie (D) para 76 de ellos presentaron diversos trastornos de elocucin
(cuadro 1). En la muestra total de los escola- del lenguaje. Por consiguiente, se obtuvo una
res evaluados se encontr que en cinco de ellos prevalencia de trastornos de lenguaje de 6.72%
(1.4%) el patrn de dominancia lateral mano dentro de la poblacin escolar de primero y se-
(I) ojo (D) pie (I) obtuvo un significativo gundo ao de primaria de la zona urbana del
bajo nivel en su madurez neurolgica global Municipio de Durango. Los diferentes tipos
dentro de las 15subpruebas de la PRTN (con de trastorno de lenguaje se establecieron en el
un nivel diagnstico de Sospechoso). Setenta orden de 20 casos de dislalias (5.6%), 2 proble-
y seis escolares (21.2%) mostraron un patrn mas de lenguaje de causa auditiva (0.56%), 1
de dominancia lateral mano (D) ojo (I) pie caso de problema de lenguaje de causa psic-
(I), destacndose en este grupo el mejor nivel gena (tartamudez; 0.28%), y un caso con tras-
de desarrollo dentro de su madurez neurol- torno disrtrico (0.28%).
gica en las 15subpruebas de la PRTN (con un Los nios con trastornos del lenguaje mos-
nivel diagnstico de Normal). La dominancia traron mayor dificultad para pasar exitosa-
observada para mano fue de 337 escolares (D) mente las subpruebas 4, 6, 7, 11 y 13.Las reas
y 20 (I), para la dominancia en ojo fue 227 (D) y capacidades con dficit en los escolares con
y 130 (I), siendo que para la dominancia de pie limitaciones de comunicacin verbal, se obser-
se observ en 139 (D) y 218 (I). van en procesamiento visual, dificultad en el

77
Investigacin y educacin en salud pblica

conocimiento de donde se encuentra su cuer- Algunos nios que tuvieron dificultades


po en el espacio, pobre capacidad de dirigir a nivel de escolaridad preescolar y primaria
respuesta muscular en aquellas tareas de mo- repentinamente despegan dentro del ni-
tricidad fina, destrezas en motricidad gruesa vel de educacin secundaria, lo cual se debe
las cuales pueden interferir con actividades de a cambios qumicos en la pubertad. Mien-
educacin fsica, simetra corporal, secuencia, tras se observa la inmadurez en el desarrollo
planeacin motriz y sentido de ubicacin en el dentro de la educacin primaria, sta cambia
espacio. y se les conoce como nios de florecimiento
o comienzo tardo debido a sus procesos de
Aspectos a considerar: qumica corporal en el periodo de pubertad ya
Se ha evaluado la PRTN en su aplicacin en que se facilita la mielinizacin, la integracin
Mxico. Hay que considerar que los estudios neurolgica y la maduracin. La PRTN puede
llevados a cabo por primera vez en nuestro pas ayudar a determinar esta madurez, y si no se
se han realizado por un grupo de investigado- observan limitaciones sustanciales en las 15
res del Instituto de Investigacin Cientfica de subpruebas, el estudiante ahora deber estar
la Universidad Jurez del Estado de Durango, preparado para interactuar favorablemente
en colaboracin con varias instituciones de dentro de las reas acadmicas y emocionales.
educacin primaria oficiales y particulares. Pareciera que existen lagunas de aprendizaje y
Con la PRTN se han evaluado problemas es- problemas emocionales en estas pocas tem-
pecficos como lo son las secuelas neurolgicas pranas, pero se les puede reconocer y manejar
que afectan el aprendizaje en nios escolares con apoyo remedial especial.
con diversas formas de trastornos en el len- A pesar de todo, otros estudiantes conti-
guaje, as como tambin la evaluacin de la nan teniendo problemas en el aprendizaje y
dominancia lateral, con resultados que se esta- en su conducta dentro de la educacin secun-
blecen en su aplicacin general en escolares de daria; sus limitaciones neurolgicas continan
primero y segundo ao de educacin primaria o, en ocasiones, parecen acentuarse mayor-
y en lo que concierne a los trastornos del len- mente durante la pubertad. Puede ser de mu-
guaje.35,36,37,38. cha ayuda el utilizar la PRTN para determinar

Dominancia Lateral para


Frecuencia Prevalencia
Mano Ojo - Pie
I I I 3 0.8
I I D 10 2.8
I D I 5 1.4
I D D 2 0.6
D I I 76 21.3
D I D 51 14.3
D D I 134 37.5
D D D 76 21.3

Total 357 100.0

Cuadro 1. Dominancia lateral observada en escolares en el primer y segundo ao de educacin


primaria en la ciudad de Durango

78
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

Figura 9. Niveles diagnsticos en la capacidad de los escolares para discriminacin


Izquierda y Derecha (N = 357). Durango

Figura 10. Niveles diagnsticos de irregularidades conductuales en los escolares


(N = 357). Durango

la extensin de las anomalas neurolgicas en necesita ayuda psicopedaggica para que en-
este rompecabezas de los adolescentes, para cuentre una clara definicin de s mismo.
poder determinar hacia dnde dirigir la ayuda La observacin de la conducta y la atencin
necesaria en la rehabilitacin.39,40 Sin embargo, que se presta a las tcnicas utilizadas para ana-
si los puntajes parecieran ser mnimos en lizar las tareas de pruebas estandarizadas, im-
cada rea de evaluacin, pueden sumarse una plican el servicio de diversos especialistas, algo
combinacin de varias pequeas disfuncio- ms que un psicometrista bien entrenado. Se
nes para dar una mxima dificultad que no se requiere de la comprensin de los procesos del
puede ignorar. El adolescente con alteraciones desarrollo y del aprendizaje, la forma en que se
neurolgicas que se reconoce como diferente, intenta la enseanza a los nios en las escuelas

79
Investigacin y educacin en salud pblica

PRTN Grupo con trastornos Grupo sin trastornos del p**


Subpruebas del lenguaje (n = 24)* lenguaje (n = 96)*
1 1.21 (0.50) 1.07 (0.33) 0.21
2 3.33 (1.81) 2.63 (1.74) 0.08
3 5.04 (1.78) 5.28 (1.94) 0.47
4 4.75 (2.96) 3.26 (3.15) 0.02
5 6.00 (2.55) 5.68 (2.12) 0.23
6 2.75 (2.36) 1.55 (1.84) 0.02
7 2.67 (2.14) 1.73 (2.18) 0.04
8 1.13 (1.75) 1.16 (1.85) 0.95
9 2.00 (2.58) 1.16 (1.59) 0.18
10 3.38 (3.88) 2.35 (3.34) 0.20
11 5.63 (1.88) 4.46 (2.28) 0.01
12 1.29 (1.08) 1.27 (0.93) 0.96
13 1.00 (0.93) 0.63 (0.77) 0.04
14 0.83 (0.96) 0.54 (0.69) 0.22
15 0.92 (0.92) 0.69 (0.82) 0.24
Cuadro2. Media (Desviacin Estndar)* U de Mann-Whitney**

pblicas y, sobre todo, sensibilidad hacia todo Los autores de la PRTN refieren no haber
lo que se halle ms all de ndices, escalas, per- tenido la oportunidad para analizar completa-
files y datos normativos. mente los datos de su estudio con respecto a
La neuropsicologa clnica ha tenido un problemas especficos en el aprendizaje, pero
importante progreso desde la segunda mitad para ellos parece claro que la mayora de los
del siglo XX a la fecha, ocupando una parte im- sujetos con muy pobre ejecucin en mano (D)
portante dentro del rea de las neurociencias. pie (D), i.e., preferencia de mano (I) pie
La prctica y la investigacin se han expan- (I), tienen problemas con el procesamiento del
dido en su alcance, siendo actualmente ms lenguaje central, similares a las afasias asocia-
incisivas y con un enfoque ms especfico; se dos con sndromes de embolia cerebral.
ha tenido tambin un amplio desarrollo en los En la muestra de escolares evaluados en
mtodos y pruebas, aun cuando los neuropsi- este estudio, cinco casos mostraron este patrn
clogos clnicos requieren efectuar un mayor de dominancia lateral, quienes presentan limi-
y mejor uso de las mismas. Benton31 establece taciones en su madurez neurolgica; por ello lo
que los avances de la evaluacin neuropsico- podemos considerar como un grupo de riesgo
lgica se observarn solamente en el grado en en el proceso de aprendizaje escolar.36
el cual sta se vincule con conceptos de rela- Debido a la construccin de la prueba no
ciones cerebro-conducta. Los neuropsiclogos se pudieron establecer indicadores para eva-
de ahora requieren de un profundo enten- luar la completa, o casi completa igualdad en
dimiento de las neurociencias bsicas y de la el uso consistente de ambas manos como ca-
psicologa cognitiva que fue de gran valor en racterstica de ambidestreza (que puede con-
el pasado. En recientes investigaciones41se ha siderarse tambin como un grupo de riesgo).
encontrado que las pruebas neuropsicolgicas Quizs utilizando otros mtodos (por ejemplo
pierden su relacin significativa dentro de su las pruebas de Harris,42 las de Clark43,44 y las de
consecucin educacional cuando est presente Benton,23se pudieran establecer estudios con
un dao cerebral. mayor exactitud al respecto.

80
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos

Los educadores se han convencido de que tendra la tentativa para identificar tres pobla-
existen dentro de los salones de clase algunos ciones por procedimientos breves de tamiza-
sndromes de alteracin en el aprendizaje que je:46
son de importancia educativa. La integracin 1. Nios que no demuestran fracasos en ta-
y clarificacin de conceptos mdicos y en el reas relacionadas con su edad y sin ningn
rea del aprendizaje se han unificado, de lo que signo neurolgico anormal.
anteriormente constituan constantes debates. 2. Nios que tienen signos neurolgicos me-
Como resultado de esto una proliferacin de nores o distintos con claras diferencias de
trminos como dao cerebral, disfuncin ce- un lado del cuerpo sin sensaciones o con-
rebral mnima, sndrome orgnico cerebral, trol motor, o desrdenes en el control del
sndrome hiperquintico y educacionalmente movimiento, p. ej. temblor, ataxia o nistag-
limitado han causado confusin entre los pro- mus.
fesionales acerca de los acercamientos al diag- 3. Nios sin francos signos neurolgicos que
nstico y tratamiento. aun as, no son capaces de llevar a cabo una
Utilizando la informacin que proporcio- ejecucin al nivel esperado para su edad, y
nan los instrumentos de evaluacin neuropsi- que son descritos como neurolgicamente
colgica, los examinadores pueden ser capaces inmaduros, limitados educacionalmente,
de obtener una apreciacin en los nios sobre con trastorno en el aprendizaje, etc.
el control motor fino, control motor grueso, Los estudios que se han realizado de pre-
balance, ritmo, fuerza, secuencia y planeacin valencia en la dominancia lateral con sujetos
motriz, conciencia sensorial, orientacin es- en condiciones de limitacin mental47 han de-
pacial, percepcin visual y auditiva, distracti- mostrado dominancias cruzadas, siendo que
bilidad, impulsividad, diferencias izquierda- estos resultados sugieren que las personas con
derecha, y destrezas visomotoras.20 Reitan y limitaciones mentales tienen tasas de preva-
Boll44usando una ordenada batera cuantita- lencia a dominancia cruzada similares a aque-
tiva de mtodos de evaluacin neuropsico- llas encontradas en la poblacin general. Sera
lgica han demostrado obtener un alto gra- tambin necesario poder llevar a cabo estudios
do de precisin en la identificacin de dao similares a nivel de educacin preescolar, con
cerebral en nios. Otras investigaciones han la finalidad de prever dificultades posteriores
establecido la existencia de estudiantes cuyos a causa de una dominancia lateral incompleta
trastornos de aprendizaje han mostrado corre- que pudiese repercutir en dificultades poste-
latos mdico-neurolgicos y, en otros, donde riores en el logro del aprendizaje a nivel esco-
no existen condiciones mdicas discernibles.45 lar. Este tipo de evaluacin de identificacin
Una vez que se haya tomado para referir a un (screening) neuropsicolgica puede establecer
nio para consulta mdica, al especialista pue- la posibilidad de detecciones oportunas para
de cuestionrsele en lo siguiente: a) Acaso este llevar a cabo una oportuna canalizacin a una
nio tiene un problema de agudeza visual que evaluacin neuropeditrica.
se pueda corregir?, b) Acaso este nio tiene Usando la imagenologa que ya est pro-
un problema en el control de movimiento del bando el trabajo profundo del cerebro, los in-
ojo al cual se le pueda ayudar?, y c) Acaso este vestigadores han encontrado que los nios con
nio tiene una razn mdica para presentar un trastornos en el aprendizaje y nios con des-
pobre balance? rdenes de hiperactividad y dficit de atencin
La PRTN, desde una perspectiva mdica, utilizan en menor medida ciertas partes del

81
Investigacin y educacin en salud pblica

cerebro, esto comparado con nios sin estas 10. Hobbs N. Issues in the classification of chil-
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83
Investigacin y educacin en salud pblica

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84
SALUD PBLICA Y EPIDEMIOLOGA
Salud pblica: conceptos, funciones esenciales
y sus competencias

No Alfaro Alfaro* la modificacin del perfil se encuentran el en-


Osmar Matsu Santana* vejecimiento de la poblacin, el control y la
Isabel Valadez Figueroa* reduccin de diversas enfermedades transmi-
Martha Villaseor Faras* sibles, as como el surgimiento de otras como
el VIH/SIDA. Sin embargo, existen diferencias
Introduccin importantes en la mortalidad entre los pases y
El desarrollo de los recursos humanos en salud las subregiones de las Amricas.1
pblica nos permite mejorar la calidad de vida La Organizacin Panamericana de la Salud
de la poblacin al mejorar las competencias del implement la iniciativa de salud pblica en la
personal del sector salud. Esta mejora depende Amricas, en la cual consider a los recursos
del concepto de salud pblica que se tenga y su humanos como Fuerza de Trabajo en Salud
relacin con la formacin de recursos huma- Pblica, planteando en su estudio la inclusin
nos en salud. de su estructura y desarrollo. En su estructu-
Por otra parte el perfil de mortalidad en la ra se considera a todos los trabajadores de la
regin de las Amricas se ha modificado nota- salud, responsables de contribuir directa o in-
blemente durante las ltimas dcadas; en casi directamente al desempeo de las funciones
todos los pases, las enfermedades transmisi- esenciales de la salud pblica independiente-
bles han dejado de ser las principales causas de mente de su profesin y la institucin donde
enfermedad y muerte y dicho lugar lo ocupan ellos trabajen. Por otra parte el desarrollo tiene
ahora los padecimientos de tipo crnico dege- como propsitos el mejorar la prctica de la sa-
nerativo, las enfermedades del aparato circu- lud pblica, mejorar su desempeo y elevar su
latorio, las neoplasias malignas, las enferme- nivel de planificacin.
dades respiratorias crnicas y la diabetes, as
como las causas externas tales como las lesio- Funciones esenciales
nes debidas al trfico y los homicidios. de salud pblica
Entre los factores que han contribuido a En la dcada de los ochenta se form en los Es-
tados Unidos de Amrica un comit para exa-
* Profesores Investigadores. Departamento de Salud
Pblica, Universidad de Guadalajara. minar el futuro de la salud pblica en ese pas,
Integrantes del Cuerpo Acadmico Consolidado. Salud el estudio se llev a cabo en seis estados don-
Materno Infantil UdeG-CA-082. de se entrevist a ms de 350 personas, entre

87
Investigacin y educacin en salud pblica

Conceptos de salud pblica:


Autor Ao Concepto de Salud Pblica
Winslow 1920 La ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la
eficiencia fsica y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad
Hanlon 1973 La salud pblica se dedica al logro comn del ms alto nivel fsico, mental y social de
bienestar y longevidad, compatible con los conocimientos y recursos disponibles en un
tiempo y lugar determinado. Busca este propsito como una contribucin al efectivo y
total desarrollo y vida del individuo y su sociedad.
OMS 1976 La salud pblica es el conjunto de todas las actividades relacionadas con la salud y la
enfermedad de una poblacin, el estado sanitario y ecolgico del ambiente de vida, la
organizacin y funcionamiento de los servicios de salud y enfermedad, la planificacin y
gestin de los mismos y de la educacin para la salud.
Sir. Donald 1988 La ciencia y arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y mejorar la salud
Acheson mediante el esfuerzo organizado de la sociedad.
IOM EEUU 1988 La salud pblica se refiere a los esfuerzos organizados de la comunidad, dirigidos a la
prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud.
Milton Terris 1990 La ciencia y arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, propagar la vida y
fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental, mediante esfuerzos organizados de la
comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y
no infecciosas, as como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene
personal, organizar los servicios para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades
y para la rehabilitacin, as como desarrollar la maquinaria social que le asegura a cada
miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud.
Rosen 1993 Tanto el Estado como la sociedad civil, encaminada a proteger y mejorar la salud de
las personas de manera que supone una nocin que va ms all de las intervenciones
poblacionales o comunitarias e incluye la responsabilidad de asegurar el acceso a la
atencin de la salud y su calidad.
Afifi 1994 Todas aquellas acciones dirigidas a evaluar la salud y la enfermedad de la poblacin,
la formulacin de polticas para resolver esos problemas vinculados a la salud y a la
enfermedad, el aseguramiento de servicios mdicos y de conducta, diseados para
acelera tendencias favorables y reducir las desfavorables.
Frenk 1995 La esencia de la salud pblica es que se opte una perspectiva basada en grupos de
personas o en poblaciones, como un campo del conocimiento y como una esfera a la
accin.
OPS 2000 El esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a travs de sus instituciones de
carcter pblico, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones
por medio de actuaciones del alcance colectivo.
Piedrola 2001 El esfuerzo organizado de la comunidad dirigido a proteger, fomentar y promocionar el
bienestar de la poblacin cuando est sana y a restaurar la salud cuando se pierde y en
caso de necesidad, a rehabilitar y reinsertar al enfermo, integrndolo de nuevo en su
medio social, cultural y laboral.
OPS 2002 Es un esfuerzo organizado de la sociedad, primariamente a travs de sus instituciones
pblicas, para promover, proteger, restaurar y mejorar la salud de la poblacin a travs
de una accin colectiva.

ellas a oficiales de la salud estatal y local, sani- El Instituto de Medicina de ese pas publi-
taristas, legisladores, activistas, administrado- c los resultados de este estudio en el libro El
res pblicos, enfermeras en salud pblica, de Futuro de la Salud Pblica en el que se obser-
agencias voluntarias, mdicos y otras. vaba una crisis en el funcionamiento de la sa-

88
Salud pblica y epidemiologa

lud pblica nacional y se proponan acciones as como que se integren los servicios de
de restructuracin de sus programas y de su salud ambiental, salud mental, servicios
administracin principalmente a nivel local. sociales y atencin de indigentes.
Uno de los principales problemas era la poca o Ante este informe la Organizacin Pana-
nula participacin de la medicina privada en el mericana de la Salud realiz un estudio con
reporte de enfermedades o acciones en salud. metodologa Delfos de manera internacional,
Por lo anterior las tres principales reco- en tres rondas, para detectar si la situacin de
mendaciones fueron: salud pblica, que se haba detectado en Esta-
La misin de la salud pblica. El comit dos Unidos, ocurra tambin en Amrica Lati-
defini la misin de la salud pblica para na. Como resultado de este estudio surgieron
completar el inters de la sociedad en ase- las ahora conocidas como Funciones Esencia-
gurar las condiciones para que las personas les de la Salud Pblica.2
puedan estar saludables. Las competencias en salud pblica se vi-
El rol gubernamental para el logro de esa nieron a fortalecer con el establecimiento de
misin, es decir la evaluacin, desarrollo de las 11 Funciones Esenciales de la salud pbli-
polticas y aseguramiento de que los secto- ca (FESP) que tienen por objetivo mejorar las
res pblicos y privados realicen acciones, la prcticas sociales en salud pblica y fortalecer
regulacin de ellas y la provisin directa de las capacidades del estado.
servicios. Estas FESP son procesos y actividades del
Las responsabilidades especficas para cada Sector Salud que constituyen condiciones bsi-
nivel de gobierno seran en el mbito fede- cas para el desarrollo integral de la salud y el
ral, estatal y local. En cada uno se deberan logro del bienestar, orientando la organizacin
hacer evaluaciones, monitoreo y vigilancia y el comportamiento de los actores que parti-
de las necesidades y problemas de salud, cipan del sector.
incluyendo el desarrollo de polticas y ase- Las funciones esenciales propuestas por la OPS
guramiento de la calidad de los servicios, y la descripcin de las mismas, son las siguientes:3

Cuadro 2. Funciones esenciales de la salud pblica


FESP 1 Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud
FESP 2 Vigilancia de salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud
pblica
FESP 3 Promocin de la salud
FESP 4 Participacin de los ciudadanos en la salud
FESP 5 Desarrollo de polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en
materia de salud pblica
FESP 6 Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en
materia de salud pblica
FESP 7 Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios
FESP 8 Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica
FESP 9 Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y
colectivos
FESP 10 Investigacin en salud pblica
FESP 11 Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud
Fuente: referencia 2

89
Investigacin y educacin en salud pblica

A continuacin se describe con mayor detalle - Desarrollar respuestas rpidas para enfren-
cada una de las funciones: tar problemas de salud.3

Funcin 1. Monitoreo, evaluacin y anlisis de Funcin 3. Promocin de la salud


la situacin de salud Esta funcin incluye los conocimientos, habili-
Esta primera funcin incluye: conocimientos, dades, procesos y mecanismos para:
habilidades, procesos y mecanismos para: - Fomentar cambios en los estilos de vida y
- Evaluar la situacin de salud, sus tenden- en las condiciones del entorno para desa-
cias y determinantes, identificando des- rrollar una cultura de salud.
igualdades y brechas en los riesgos, daos - Crear y fortalecer alianzas extrasectoriales
y acceso a servicios. para hacer ms efectivas las tareas de pro-
- Identificar necesidades de salud a partir de mocin de la salud pblica.
la evaluacin de riesgos y demandas de ser- - Formular polticas pblicas y capacidad de
vicio por daos de salud. abogaca para polticas pblicas saludables.
- Manejar estadsticas vitales generales y de - Evaluar el impacto en la salud, de las pol-
grupos de especial inters o de mayor ries- ticas pblicas.
go. - Desarrollar acciones de educacin y comu-
- Generar informacin sanitaria, desarro- nicacin social para promover condicio-
llando tecnologa y medios para interpre- nes, estilos de vida y conductas saludables.
tarla y difundirla, as como crear instancias - Reorientar los servicios de salud para el de-
para certificar su calidad. sarrollo de modelos de atencin que favo-
- Identificar recursos para promover la salud rezcan la promocin de la salud.3
y mejorar la calidad de vida.3
Funcin 4. Participacin social en salud pblica.
Funcin 2. Vigilancia de la Salud Pblica, in- Esta funcin incluye: conocimientos, habilida-
vestigacin y control de riesgos y daos en salud des, procesos y mecanismos para:
pblica. - Promover procesos de empoderamiento de
Esta funcin incluye: conocimiento, habilida- los individuos, de los grupos y de la comu-
des, procesos y mecanismos para: nidad, para que sean sujetos pro-activos en
- Realizar investigacin y vigilancia de brotes la construccin social de la salud pblica.
epidmicos. - Desarrollar estrategias para que comunida-
- Realizar investigaciones poblacionales y des e individuos estn informados y facul-
epidemiolgicas. tados para tomar decisiones, y con capaci-
- Desarrollar capacidades del personal para dad de influir en los factores que afectan su
la investigacin, vigilancia epidemiolgica salud y el acceso con calidad a servicios de
y vigilancia de la salud. salud pblica.
- Desarrollar laboratorio de salud pblica y - Construir y facilitar alianzas interinstitu-
efectuar tamizajes rpido y otros estudios cionales e intersectoriales, mediante pro-
de control de riesgos y daos. cesos de planificacin estratgicas partici-
- Formular y ejecutar programas de vigilan- pativas, con el fin de potenciar la coopera-
cia epidemiolgica. cin tcnica y los recursos para mejorar la
- Conectarse con redes nacionales e interna- salud.3
cionales de vigilancia de salud pblica. -

90
Salud pblica y epidemiologa

Funcin 5. Desarrollo de polticas y capacidad Funcin 7. Evaluacin y promocin del acceso


institucional de planificacin y gestin en salud equitativo de la poblacin a los servicios de sa-
pblica. lud necesarios
Esta funcin requiere de conocimientos, habi- Incluye conocimientos, habilidades, procesos y
lidades, procesos y mecanismos para: mecanismos para:
- Definir objetivos sanitarios medibles y con- - Promover la equidad en el acceso efectivo
sistentes que mejoren la equidad. de todos los ciudadanos, a los servicios de
- Promover decisiones polticas en salud p- salud necesarios.
blica, monitorear y evaluar su cumplimien- - Desarrollar acciones para superar barreras
to mediante procesos participativos, cohe- de acceso a intervenciones de salud pblica
rentes con el contexto. y promover la atencin de grupos vulnera-
- Desarrollar capacidades institucionales bles en los servicios de salud
para gestionar los sistemas de salud p- - Monitorear y evaluar el acceso a servicios
blica, incluyendo planificacin estratgica de salud proporcionados por proveedores
para implementar y evaluar iniciativas di- pblicos y privados, adoptando un enfoque
rigidas a resolver problemas de salud de la multisectorial, multitnico y pluricultural y
poblacin. procurar resolver las inequidades en la uti-
- Desarrollar competencias para la gestin lizacin de los servicios.
de recursos, el liderazgo, el desarrollo orga- - Coordinar estrechamente con agencias gu-
nizacional y la comunicacin efectiva, para bernamentales y no gubernamentales para
tomar decisiones basadas en la evidencia. promover el acceso equitativo a los servi-
- Desarrollar la capacidad de gestin de la coo- cios de salud necesarios.3
peracin internacional en salud pblica.3
Funcin 8. Desarrollo de recursos humanos y ca-
Funcin 6. Fortalecimiento de la capacidad de pacitacin en salud pblica
regulacin y fiscalizacin en salud pblica. En esta funcin se incluyen conocimientos, ha-
Esta sexta funcin incluye los conocimientos, bilidades, procesos y mecanismos para:
habilidades, procesos y mecanismo para: - Identificar el perfil de los recursos huma-
- Contribuir a desarrollar un marco regula- nos adecuados para la entrega de servicios
dor para proteger la salud pblica y para de salud pblica.
fiscalizar su cumplimiento. - Promover la educacin y capacitacin del
- Contribuir a generar propuestas de nuevas personal de salud pblica, para que identi-
leyes y regulaciones dirigidas a mejorar la fique las necesidades de servicios y de aten-
salud de la poblacin, as como la promo- cin de salud, enfrente con eficiencia los
cin de ambientes saludables. problemas de salud pblica y evale ade-
- Desarrollar estrategias para la proteccin a cuadamente las acciones de salud pblica.
los ciudadanos en sus relaciones con el sis- - Definir los requerimientos para la acredi-
tema de salud. tacin de profesionales de salud y la ejecu-
- Ejecutar todas estas acciones para asegurar cin de programas de mejoramiento conti-
el cumplimiento de la regulacin en forma nuo de la calidad de los servicios de salud
oportuna, correcta, consistente y completa.3 pblica.

91
Investigacin y educacin en salud pblica

- Establecer alianzas con programas de per- mente regulada para incrementar el cono-
feccionamiento profesional que aseguren cimiento que apoye la toma de decisiones.
la adquisicin de experiencias en salud p- - Implementar y desarrollar soluciones en
blica relevantes para todos los estudiantes, salud pblica, cuyo impacto pueda ser me-
as como educacin continua en gestin y dido y evaluado.
desarrollo de liderazgo en el mbito de la - Establecer alianzas estratgicas intra y ex-
salud pblica. trasectoriales y con los centros de investi-
- Desarrollar capacidades para el trabajo gacin y acadmicas, para realizar investi-
interdisciplinario, con nfasis en la forma- gaciones que apoyen la toma de decisiones
cin de principios y valores tales como so- de la Autoridad Sanitaria Regional (ASR).3
lidaridad, equidad, y respeto a la dignidad
de las personas.3 Funcin 11. Reduccin del impacto de emergen-
cias y desastres en salud
Funcin 9. Garantizar y mejorar la calidad de Se incluyen conocimientos, habilidades, pro-
los servicios de salud individual y colectiva cesos y mecanismos para:
Se incluyen conocimientos, habilidades, pro- - Desarrollar polticas, as como planificar
cesos y mecanismos para: y ejecutar acciones de prevencin, mitiga-
- Promover la existencia de sistemas de eva- cin, preparacin, respuesta y rehabilita-
luacin y mejoramiento de la calidad. cin temprana de desastres.
- Impulsar la produccin de normas bsicas - Aplicar un enfoque integral respecto de los
de los sistemas de garanta de calidad y su- daos y la etiologa de todas y cada una de
pervisar el cumplimiento de los proveedo- las emergencias o desastres.
res de servicios con esta obligacin. - Coordinar la participacin de todo el siste-
- Promover la definicin de los derechos de ma de salud y la ms amplia colaboracin
los usuarios y vigilar su cumplimiento. intersectorial en la reduccin del impacto
- Garantizar sistemas de evaluacin de tec- de emergencias o desastres.
nologas de salud que contribuyan a la - Gestionar la cooperacin intersectorial e
toma de decisiones en el sistema de salud internacional para solucionar problemas
para mejorar la calidad de atencin. de salud generados por emergencias y de-
- Estimular el uso de la metodologa cientfi- sastres..3
ca para la evaluacin de intervenciones de
salud de diverso grado de complejidad. Desempeo de las Funciones
- Desarrollar sistemas de evaluacin de la sa- Esenciales de la Salud Pblica
tisfaccin de los usuarios y usar los resulta- La medicin del desempeo de las FESP reali-
dos para mejorar la calidad de los servicios zada en 41 pases y territorios de Amrica La-
de salud.3 tina y el Caribe en 2001-2002, mostr que la
FESP No. 8 Desarrollo de Recursos Humanos y
Funcin 10. Investigacin esencial para el desa- Capacitacin en Salud Pblica era la segunda
rrollo e implementacin de soluciones en salud deficiente entre las 11 FESP exploradas. Este
publica hecho coincide con otras apreciaciones sobre
En esta funcin se incluyen conocimientos, ha- lo que se ha dado en llamar en el mundo desa-
bilidades, procesos y mecanismos para: rrollado, la crisis actual de los recursos huma-
- Desarrollar investigacin cientfica debida- nos en salud.

92
Salud pblica y epidemiologa

Con el objetivo de realizar un abordaje in- Competencia:


tegral de la Fuerza de Trabajo en Salud Pblica La fuerza de trabajo en salud pblica para des-
(FTPS), la Federacin Mundial de Asociacio- empearse adecuadamente al proporcionar los
nes de Salud Pblica y la OPS convocaron a servicios de salud a la poblacin, requiere del
expertos/as de la Regin (San Jos, Costa Rica, dominio de las funciones esenciales de la salud
16 a 18 de agosto de 2005) para identificar los pblica, es decir que se tengan las competen-
elementos fundamentales de una propuesta de cias necesarias en este campo.
caracterizacin y desarrollo de la FTSP. Reco- Las competencias estn imbricadas en el
nociendo que la transversalidad de gnero y et- individuo, forman parte de l. Una competen-
nia son condiciones fundamentales para lograr cia supone la existencia de un pensamiento cr-
una propuesta de caracterizacin y desarrollo tico; supone una vinculacin vital entre el in-
de la FTSP que responda a las necesidades es- dividuo y el medio, entre la teora y la prctica,
pecficas de los distintos grupos poblacionales, una relacin dialctica y dinmica. Asimismo
las unidades de Recursos Humanos para la Sa- supone la existencia de recursos pero, adems
lud y la de Gnero, Etnia y Salud de la OPS, la capacidad de movilizarlos de manera ade-
decidieron abordar conjuntamente el efecto de cuada y de orquestarlos en un momento apro-
estos determinantes sociales de inequidades piado y en una situacin compleja.
sobre la FTSP.4 Las competencias construyen las capacida-
La OPS, ha realizado esfuerzos en apoyo al des de transferir habilidades, actitudes, cono-
fortalecimiento de polticas, planes y progra- cimientos, emociones, que se aplicarn en una
mas que privilegien la formacin de recursos situacin a otra situacin diversa y permiten la
humanos para la salud. La Asociacin Latinoa- adaptacin de lo anterior para responder a lo
mericana y del Caribe de Educacin en Salud nuevo. Las competencias, se infieren de con-
Pblica tambin ha estimulado el desarrollo de ductas, acciones, elecciones, tomadas en situa-
programas acadmicos basados en las compe- ciones y contextos particulares. Forman parte
tencias bsicas para el desempeo de las FESP de un continuo que tiene diferentes niveles,
con el apoyo de la OPS. slo pueden clasificarse en relacin con este
El diseo curricular basado en compe- continuo.5
tencias se utiliza como base para orientar los La UNESCO define competencia como el
procesos de cambio en organizaciones y pro- conjunto de comportamientos socio afectivos
gramas de formacin, como eje de articulacin y habilidades cognitivas, psicolgicas, senso-
entre la educacin, la enseanza y el trabajo. riales y motoras que permiten llevar a cabo
La competencia se ha definido como las fun- adecuadamente un desempeo, una funcin
ciones, tareas y roles de un profesional para de- una actividad o una tarea.6
sarrollar adecuadamente su puesto de trabajo, Las competencias en salud pblica han sido
que son resultado de un proceso de capacita- definidas por pases que llevan el liderazgo y se
cin y calificacin. presentan a continuacin las propuestas publi-
Se le denomina Fuerza de Trabajo en Salud cadas por Estados Unidos, Canad e Inglate-
Pblica a todos aquellos trabajadores de salud rra y la propuesta trabajada por la Asociacin
responsables de contribuir (directa o indirec- Mexicana de Educacin en Salud Pblica.5
tamente) al desempeo de las Funciones Esen-
ciales de Salud Pblica, independientemente
de su profesin y la institucin donde ellos
realmente trabajan.3-4

93
Investigacin y educacin en salud pblica

Competencias para prestar servicios de salud pblica esenciales identificados por el Public
Health Functions Project de Estados Unidos7

Dimensin de
Funciones Esenciales Competencias bsicas
las habilidades
1. Medir el estado de Analticas 1. Definir un problema
salud para identificar 2. Determinar el uso apropiado de datos y mtodos es-
los problemas de salud tadsticos en la identificacin y resolucin de problemas,
comunitarios planificacin, programacin ejecucin y evaluacin.
3. Seleccionar y definir variables relevantes.
4. Evaluar la integridad y comparabilidad de los datos
para identificar problemas.
5. Comprender los aspectos ticos, polticos, cientficos
y econmicos derivados de los datos.
6. Entender los principales diseos de investigacin uti-
lizados en la salud pblica.
7. Establecer inferencias relevantes a partir de datos.
Comunicacin 1. Comunicar de manera eficaz en forma oral y escrita.
2. Presentar de manera adecuada y precisa, la informa-
cin demogrfica, estadstica, cientfica o programas de
salud a profesionales y al pblico en general.
3. Recoger datos de individuos y organizaciones.
4. Defender programas y recursos de salud pblica.
5. Ser capaz de dirigir y participar en grupos.
6. Utilizar los medios de comunicacin para transmitir
informacin de salud pblica.
Planificacin, 1. Recoger y resumir datos relevantes en salud pblica.
formulacin
de polticas y
programacin
En ciencias 1. Definir, valorar y comprender el estado de salud de
bsicas de salud las poblaciones, los determinantes de salud y enferme-
pblica dad y los factores que contribuyen a la promocin de
la salud y prevencin de la enfermedad, as como los
factores que influyen en la utilizacin de los servicios
de salud.
2. Aplicar las ciencias bsicas de la salud pblica, in-
cluyendo las ciencias sociales y de la conducta, bioes-
tadstica, epidemiologa, salud pblica ambiental, y la
prevencin de enfermedades transmisibles y crnicas,
as como accidentes.

94
Salud pblica y epidemiologa

Funciones Esenciales Habilidades Competencias bsicas


Otras 1. Comprender la valoracin de riesgo.
2. Comprender la utilizacin de programas informticos de
salud pblica para trazar, analizar y presentar resultados.
3. Disear y manejar sistemas de vigilancia.
4. Comprender las habilidades que son necesarias para
analizar, desarrollar y administrar encuestas.
5. Entender el papel y la importancia de las estadsticas
vitales
6. Entender aplicaciones informticas y tecnolgicas
7. Conocer las principales fuentes de datos.
8.Describir los problemas en trminos de tiempo, mag-
nitud/gravedad, dispersin/localizacin y co-ocurrencia/
comorbilidad.
9. Demostrar conducta tica en la prctica, investiga-
cin, recogida de datos, almacenamiento y gestin de
programas.
10.Funcionar de manera eficaz en medios culturalmente
diversos, valorar las relaciones interculturales, adaptar
la conducta profesional a las necesidades, valorar y
promover la competencia cultural de sus colegas y or-
ganizaciones.
2. Diagnosticar e Analticas Como la funcin 1
investigar problemas y
riesgos de salud entre
la poblacin
Comunicacin Como la funcin 1
Planificacin, 1. Recoger y sintetizar datos relevantes a asuntos es-
formulacin pecficos.
de polticas y 2. Formular opciones de poltica sanitaria
programacin 3. Articular las implicaciones de salud, financiero-fisca-
les, administrativas, legales, sociales y polticas para
cada alternativa de poltica sanitaria.
4. Formular el grado de factibilidad y los resultados es-
perados de cada opcin de poltica sanitaria.
Culturales 1. Entender las dinmicas de la diversidad cultural.
2. Interactuar de manera apropiada, eficaz y profesional
con personas de diversos orgenes, mbitos sociales,
edades y estilos personales.
3. Identificar el papel de los determinantes sociales y
culturales de salud, as como de conductas saludables y
de la organizacin de servicios de salud.
4. Desarrollar y adaptar perspectivas que tengan en
cuenta diferencias culturales.
En ciencias Como en la funcin esencial 1
bsicas de salud
pblica

95
Investigacin y educacin en salud pblica

Funciones Esenciales Habilidades Competencias bsicas


Otras 1. Comprender los principales problemas de salud am-
biental.
2. Relacionarse con otros prestadores de servicios de
salud pblica (sector industrial, ocupacional, educacin)
3. Utilizar evaluadores de riesgo.
4. Aplicar tcnicas de laboratorio.
5. Entender el diseo de estudios, incluyendo estudios
de brotes.
6. Facilitar entrevistas y estudios cualitativos.
7. Utilizar habilidades de relaciones pblicas.
8. Conocer la red de profesionales, consultores y espe-
cialistas en las poblaciones en las que trabaja.
9. Entender textos y regulaciones legales.
10. Valorar la calidad de la evidencia cientfica.
11. Preparar e interpretar datos.
3. Informar, educar y Comunicacin Como en la funcin esencial 1
facilitar el control de Culturales Como en la funcin esencial 2
la poblacin sobre su Otras 1. Entender las teoras psicosociales y de conducta social.
salud 2. Establecer metas y objetivos medibles.
3. Entender cmo operan las agencias pblicas y pri-
vadas.
4. Entender las metodologas de evaluacin de riesgos.
5. Preparar mensajes educativos efectivos a partir de
informacin sanitaria.
6. Conocer cmo utilizar el sistema poltico y legal para
generar cambios.
7. Entender las teoras de educacin y aprendizaje
4. Movilizar alianzas con Comunicacin Como en la funcin esencial 1
grupos de poblaciones
Culturales Como en la funcin esencial 2
Otras 1. Establecer alianzas con otros prestadores de servi-
cios (industria, sector privado)
2. Entender la red de consultores, especialistas tcnicos
y recursos locales
3. Utilizar su capacidad de liderazgo, de construccin
de equipos, negociacin y resolucin de conflictos para
construir alianzas
4. Potenciar la participacin y el mayor control de las
poblaciones en el diseo, ejecucin e investigacin de
programas y sistemas de salud.

96
Salud pblica y epidemiologa

Funciones Esenciales Habilidades Competencias bsicas


5. Desarrollar polticas y Comunicacin 1. Utilizar los medios de comunicacin y tecnologas
planes que apoyen los avanzadas para comunicar informacin de salud pblica
esfuerzos en salud de la
poblacin

Culturales Como en la funcin esencial 2


Planificacin, 1. Recoger y sintetizar datos y comprobar su fiabilidad;
formulacin 2. Formular alternativas de poltica sanitaria;
de polticas y 3. Articular las implicaciones financiero-fiscales, admi-
programacin nistrativas, legales, sociales y polticas de las polticas
sanitarias;
4. Formular la factibilidad y resultados esperados de las
alternativas en poltica sanitaria;
5. Utilizar tcnicas de anlisis de decisin;
6. Escribir principios de polticas sanitarias claros y con-
cisos;
7. Desarrollar planes de polticas sanitarias, incluyendo
metas y objetivos de resultados y procesos, as como
las etapas de su ejecucin;
8. Adaptar polticas sanitarias en planes, estructuras y
programas;
9. Identificar leyes, regulaciones y polticas de salud
pblica;
10.Desarrollar mecanismos para medir y evaluar la
efectividad y calidad de programas
Planificacin 1. Desarrollar y presentar presupuestos;
financiera y 2. Gestionar programas dentro de mrgenes presupues-
gestin tarios;
3. Desarrollar estrategias para determinar prioridades
presupuestarias;
4. Evaluar los resultados y eficiencia de programas;
5. Preparar propuestas para obtener fondos de fuentes
externas;
6. Aplicar habilidades de relaciones humanas en la ges-
tin de organizaciones y resolucin de conflictos;
7. Gestionar recursos humanos;
8. Entender la teora de organizaciones y sus relaciones
con la prctica profesional
Otras 1. Utilizar e integrar procesos de planificacin estratgi-
ca, incluyendo la metodologa de evaluacin y de mo-
delos;
2. Realizar anlisis de costo-efectividad, costo-beneficio
y costo-utilidad

97
Investigacin y educacin en salud pblica

Funciones Esenciales Habilidades Competencias bsicas


6. Asegurar el Comunicacin 1. Comunicar de manera efectiva.
cumplimiento legal 2. Presentar datos precisos y de manera efectiva a au-
para proteger la salud y diencias profesionales y al pblico general.
garantizar la seguridad 3.Utilizar los medios de comunicacin y tecnologas
para comunicarla informacin de salud pblica
Culturales 1. Interactuar de manera apropiada, eficaz y profesional
con personas de diversos orgenes, mbitos sociales,
edades y estilos personales
Planificacin, 1.Recoger y sintetizar datos relevantes, incluyendo una
formulacin interpretacin adecuada de experiencias histricas, ac-
de polticas y tividades y resultados.
programacin 2. Identificar, interpretar y ejecutar leyes, regulaciones y
polticas de salud.
Otras 1. Utilizar mtodos creativos para favorecer la aplicacin
de leyes y regulaciones que protegen la salud
2. Colaborar con otras agencias pblicas y organizacio-
nes
3. Gestionar y vigilar el proceso de aplicacin de la ley.
4. Entender la evaluacin y los mtodos de evaluacin
de riesgos.
7. Relacionar personas Analticas 1. Definir un problema.
con servicios de salud y 2. Establecer las inferencias relevantes a partir de datos
asegurar la provisin de
servicios sanitarios
Planificacin, Como en la funcin esencial 5
formulacin
de polticas y
programacin
Culturales Como en la funcin esencial 5
De las ciencias 1.Definir, valorar y comprender el estado de salud de
bsicas de la las poblaciones, los determinantes de salud y enferme-
salud pblica dad y los factores que contribuyen a la promocin de la
salud, prevencin de la enfermedad y uso de servicios
sanitarios.
Planificacin Como en la funcin esencial 5
financiera y
gestin

98
Salud pblica y epidemiologa

Funciones Esenciales Habilidades Competencias bsicas


Otras 1. Negociar contratos para el personal de los servicios
de salud.
2. Identificar las necesidades de salud de poblaciones
especiales y vulnerables.
3. Utilizar habilidades de gestin de casos para coordi-
nar atencin sanitaria.
4. Coordinar servicios de salud pblica y medicina para
ofrecer atencin sanitaria ptima.
5. Prestar o asegurar la prestacin de servicios perso-
nales de salud, incluyendo atencin primaria y especia-
lizada, atencin dental y servicios preventivos clnicos.
6. Prepara y ejecutar un plan de respuesta de emergen-
cias.
8. Asegurar Analticas 1. Determinar el uso apropiado de datos y mtodos esta-
profesionales dsticos para la identificacin de problemas, resolucin y
competentes planificacin de programas, ejecucin y evaluacin.
Planificacin, Como en la funcin esencial 5
formulacin
de polticas y
programacin
Culturales 1. Interactuar de manera apropiada, eficaz y profesional
con personas de diversos orgenes, mbitos sociales,
edades y estilos personales.
2. Desarrollar y adaptar perspectivas que tienen en
cuenta las diferencias culturales.
De las ciencias 1. Entender el desarrollo histrico y la estructura de las
bsicas de la agencias de salud pblica locales, regionales o estata-
salud pblica les
Planificacin 1. Entender la teora de las organizaciones y su relacin
financiera y con la prctica profesional.
gestin
Otras 1. Expresar de manera persuasiva el valor y necesidad
de la capacitacin y entrenamiento.
2. Conocer o utilizar las tecnologas de aprendizaje con-
temporneas.
3. Entender las diferentes teoras de educacin y apren-
dizaje.

99
Investigacin y educacin en salud pblica

Funciones Esenciales Habilidades Competencias bsicas


9. Evaluar la efectividad, Analticas 1. Evaluar la integridad y comparabilidad de los datos e
accesibilidad y calidad identificar problemas en las fuentes de datos.
de los servicios 2. Entender como los datos pueden arrojar luz en aspec-
sanitarios personales y tos ticos, polticos, cientficos, econmicos y de salud.
colectivos 3. Entender las metodologas de investigacin bsicas
utilizadas en la salud pblica y en la investigacin de
servicios sanitarios.
4. Establecer inferencias relevantes a partir de datos.
Comunicacin 1. Comunicar eficazmente en forma oral y escrita.
2. Presentar de manera adecuada y precisa la informa-
cin demogrfica, estadstica, cientfica o de programas
de salud a profesionales y al pblico en general.
3. Recoger informacin de individuos y organizaciones.
4. Defender programas y recursos de salud pblica.
Planificacin, 1. Recoger y sintetizar datos relevantes, incluyendo una
formulacin valoracin de los procesos histricos.
de polticas y 2. Identificar, interpretar y ejecutar leyes, regulaciones y
programacin polticas relacionadas con programas especficos.
3. Desarrollar mecanismos para vigilar y evaluar la efec-
tividad y calidad de programas.
4. Entender las habilidades analticas del desarrollo y
administracin de encuestas
Culturales Como en la funcin esencial 5
Ciencias bsicas Como en las funciones esenciales 2 y 8
de la salud
pblica
Otros 1. Comprender las habilidades analticas del desarrollo
y administracin de encuestas.
2. Vigilar la calidad de los servicios sanitarios prestados.
3. Desarrollar anlisis de costo- efectividad, costo- be-
neficio y costo- utilidad.
10. Investigar para Analtica Como en la funcin esencial 2
encontrar nuevas Comunicacin 1. Utilizar los medios de comunicacin para diseminar
maneras de resolver los los resultados de investigacin.
problemas de salud Culturales Como en la funcin esencial 2
De las ciencias Como en la funcin esencial 9
bsicas de salud
pblica
Otras 1. Identificar metodologas de investigacin relevantes
para cada una de las funciones esenciales.
2. Realizar investigacin multidisciplinar
3. Comprender el proceso presupuestario de manera
que se puedan negociar recursos para la investigacin
en salud pblica.

100
Salud pblica y epidemiologa

Funciones Esenciales Habilidades Competencias bsicas


11. Disear acciones Analticas Como en la funcin esencial 8
para reducir el impacto Comunicacin Como en la funcin esencial 1
de las emergencias y Planificacin, Como en la funcin esencial 2
desastres en salud. formulacin
de polticas y
programacin
Culturales Como en la funcin esencial 2
Otras 1. Comprender la valoracin del riesgo.
2. Disear mapas de amenazas y riesgos para
emergencias y desatres.
3. Disear y manejar sistemas de vigilancia.

Competencias de los mdicos especialistas en salud pblica del Reino Unido8

reas esenciales Competencias bsicas


1. Vigilancia y 1. Utilizar los datos existentes para describir la salud de la poblacin, compa-
educacin para la rarla con la de otras poblaciones e identificar las desigualdades en salud entre
salud y bienestar de grupos.
la poblacin 2. Examinar la magnitud de los problemas de salud en trminos de incidencia
o prevalencia y establecer comparaciones con otras poblaciones.
3. Entender la necesidad de la estandarizacin de tasas y ser capaz de estan-
darizar de manera indirecta
4. Realizar anlisis de necesidades para grupos o servicios determinados.
5. Utilizar datos rutinarios, incluyendo mortalidad, nacimiento, morbilidad,
aborto, datos reproductivos, datos censales, proyecciones de poblacin y esti-
maciones, as como datos de notificacin de enfermedades infecciosas.
6. Acceder y utilizar de manera apropiada otros datos rutinarios, incluyendo
datos de utilizacin de servicios, informes de laboratorio, prescripciones, datos
de registro de cncer y datos comunes de salud pblica.
7. Demostrar familiaridad con los mtodos de medida de morbilidad y de carga
de enfermedad en poblaciones.
8. Utilizar datos de fuentes de informacin rutinarias para realizar anlisis de
tendencias y tomar decisiones sobre problemas locales.
9. Analizar datos en reas pequeas, entender las limitaciones del anlisis y
como combinarlo con datos rutinarios.
10. Estar familiarizado con las ventajas y debilidades de los mtodos cuanti-
tativos y cualitativos para describir las necesidades en salud de la poblacin.
11. Demostrar comprensin de las relaciones entre la clase socioeconmica
y las necesidades de salud y examinar las tasas de enfermedad por grupos
sociales utilizando un ndice de privacin social.
12. Evaluar la importancia de los diferentes factores de riesgo en una pobla-
cin determinada, incluyendo los factores socioeconmicos, tnicos y genti-
cos en la gnesis de enfermedades y situaciones concretas.

101
Investigacin y educacin en salud pblica

reas esenciales Competencias bsicas


2. Promocin y 1. Reconocer la desigualdad, la discriminacin y su impacto en la salud
proteccin de la salud 2. Entender los modelos tericos de la modificacin de conducta y su importan-
y bienestar de la cia en la promocin de la salud;
poblacin 3. Identificar las metas y objetivos de las intervenciones de promocin de la
salud;
4. Entender los principios y procedimientos de los programas de inmunizacin
infantil, salud laboral y salud del viajero;
5. Entender los procedimientos locales para el control de las enfermedades
infecciosas;
6. Entender el papel de otros agentes en el control de la infeccin, incluyen-
do el papel de la microbiologa, la salud ambiental, los servicios de atencin
genito-urinaria, los comits de control de infeccin hospitalaria o la atencin
ambulatoria contra la tuberculosis;
7. Entender los principios generales de generacin de epidemias y el papel de
los especialistas en control de enfermedades, de las autoridades sanitarias y
de los medios de comunicacin;
8. Saber negociar con el pblico las implicaciones de casos aislados de enfer-
medades transmisibles comunes, como meningitis, toxiinfecciones alimenta-
rias, infecciones hospitalarias, tuberculosis o hepatitis A;
9. Conocer el cuerpo legal relativo a la salud pblica, la asistencia sanitaria y
los derechos humanos;
10. Asumir el papel principal en la redaccin de informes de control de brotes;
11. Estar familiarizado con los principios generales de la investigacin del
impacto en salud causado por las exposiciones de larga duracin a riesgos
ambientales;
12. Aconsejar sobre los efectos potenciales de la exposicin a riesgos ambien-
tales, incluyendo evaluacin y manejo de riesgo;
13. Estar familiarizado con los principios generales de un programa de emer-
gencia ante un incidente qumico mayor;
14. Preparar los informes de prensa y tratar con los medios de comunicacin
ante incidentes;
15. Contribuir de manera eficaz en la respuesta de emergencia ante de un
incidente qumico mayor
3. Desarrollo de la 1. Evaluar de manera crtica la calidad de la investigacin primaria y conocer
gestin de calidad y la jerarqua de las pruebas cientficas y las fortalezas y debilidades de distintos
riesgo en el contexto tipos de investigacin;
de la cultura de 2. Evaluar de manera crtica la calidad de las revisiones en los contextos de
evaluacin toma de decisiones;
3. Examinar la evidencia de la efectividad de intervenciones especficas;
4. Entender los diferentes mtodos de evaluacin de resultados y reconocer el
papel de las medidas de satisfaccin de pacientes, de resultados cualitativos,
de aceptabilidad y calidad de vida;
5. Evaluar el conocimiento existente sobre programas de cribado;
6. Sintetizar el conocimiento existente sobre la efectividad de programas de
promocin de la salud, entender la necesidad de que haya un abanico de me-
didas de resultados;

102
Salud pblica y epidemiologa

reas esenciales Competencias bsicas


7. Entender y aplicar los principios de evaluacin, auditora, investigacin y
desarrollo, y establecimiento de estndares en la mejora de la calidad;
8. Demostrar el uso de evaluacin y auditora como un instrumento para intro-
ducir cambio;
9. Utilizar los datos locales recogidos para evaluar la efectividad o los resulta-
dos de intervenciones sanitarias;
10. Utilizar informacin sobre la efectividad y los resultados para cambiar un
servicio o el impacto de una intervencin;
11. Identificar las etapas en la puesta en marcha de recomendaciones basadas
en el conocimiento
4. Trabajo en 1. Reconocer y valorar la contribucin potencial en la mejora de la salud de
colaboracin por la diferentes instituciones (pblicas, privadas y de diversos sectores);
salud pblica 2. Acercar y vehiculizar la perspectiva de salud pblica a decisores del rea
de salud, atencin social o polticas pblicas;
3. Entender y valorar los diferentes papeles de los practicantes de salud pbli-
ca en distintos contextos;
4. Entender, valorar y contribuir al trabajo de las autoridades locales en la
mejora de la salud pblica;
5. Entender, contribuir y valorar el trabajo de otros sectores no sanitarios en la
mejora de la salud pblica;
6. Valorar la importancia de las diferentes culturas organizativas de aquellas
instituciones que ejercen influencia en la salud pblica y gestionar las expec-
tativas de cambio;
7. Intervenir de manera efectiva en medios multiinstitucionales;
8. Ejercer un papel facilitador y trabajar con colegas de diferentes trayectorias
profesionales y culturas organizativas
5. Desarrollo de 1. Prestar consejo profesional a las autoridades sanitarias y a otras institu-
programas y servicios ciones y entender el impacto de este consejo en la poblacin y en individuos;
sanitarios y reduccin 2. Demostrar compromiso por la promocin y proteccin de la salud, la pre-
de desigualdades vencin de la enfermedad, la reduccin de desigualdades y la bsqueda de
equidad en salud;
3. Utilizar indicadores de evaluacin de desempeo de manera apropiada;
4. Facilitar una perspectiva poblacional en el desarrollo de guas y protocolos
clnicos;
5. Facilitar una perspectiva poblacional en el desarrollo, puesta en marcha y
evaluacin de programas de mejora de calidad de la asistencia;
6. Facilitar una perspectiva poblacional en las investigaciones ticas y de in-
cidentes clnicos;
7. Facilitar una perspectiva poblacional en el desarrollo, puesta en marcha y
evaluacin de programas de cribado; 8. Demostrar conocimiento actualizado
de la prctica clnica y de los desarrollos en poltica sanitaria;
9. Utilizar las necesidades en salud de la poblacin para informar las decisio-
nes sobre salud y medidas preventivas, demostrando habilidad para proponer
cambios realistas teniendo en cuenta las circunstancias locales;

103
Investigacin y educacin en salud pblica

reas esenciales Competencias bsicas


10. Entender los conflictos entre la percepcin pblica y poltica de la necesi-
dad de asistencia sanitaria y medidas preventivas, as como la diferencia entre
necesidad y demanda;
11. Evitar la discriminacin directa e indirecta en las decisiones sobre asigna-
cin de recursos;
12. Entender los mtodos utilizados para hacer valoraciones explcitas y asig-
naciones de recursos, incluyendo la evaluacin econmica, as como sus for-
talezas y debilidades y ser capaz de aplicarlas adecuadamente;
13. Actuar de manera pragmtica y ser polticamente capaz de tratar aspectos
relacionados con el establecimiento de prioridades, asignacin de recursos y
racionamiento en salud y asistencia sanitaria;
14. Asegurar informacin sobre la existencia de desigualdades en la ejecucin
de los programas y servicios de salud
6. Desarrollo y 1. Entender la importancia y el impacto de las polticas pblicas y de la legisla-
puesta en marcha de cin relacionada con la salud local, nacional y global;
estrategias y polticas 2. Ser capaz de usar las diferentes metodologas de estimacin de impacto
sanitarias en salud;
3. Analizar los problemas de salud en trminos de factores de riesgo, incluyen-
do consideraciones de riesgo absoluto, relativo y evitable;
4. Entender el concepto de riesgo atribuible y aplicarlo para identificar las inter-
venciones sanitarias potencialmente efectivas;
5. Participar de manera efectiva en grupos interinstitucionales para conseguir
los cambios deseados en la salud de la poblacin o en las polticas sanitarias;
6. Influir en la asignacin de recursos en funcin de las recomendaciones de
las polticas, tanto dentro como fuera del sector sanitario;
7. Comprender los principales riesgos para la salud, comunicarlos a una au-
diencia amplia y aprovechar las oportunidades para superarlos;
8. Ser capaz de incitar y reunir el consejo de otros colegas para informar las
polticas sanitarias.
7. Trabajo con y para 1. Ser capaz de escuchar y ayudar a los grupos locales a articular sus preocu-
las poblaciones paciones de salud;
2. Valorar la importancia y limitaciones de las fuentes de datos fuera del siste-
ma sanitario sobre salud y sus determinantes;
3. Entender el impacto en la mejora de la salud de los diferentes mecanismos
de involucrar al pblico;
4. Entender la importancia de tratar los determinantes de la salud en la poblacin;
5. Identificar y conseguir el compromiso de los agentes clave para aumentar la
efectividad de la salud pblica;
6. Entender y utilizar de manera apropiada los mtodos para involucrar a la
poblacin y a diferentes grupos en la mejora de salud y reduccin de desigual-
dades;
7. Actuar en defensa de la salud pblica y vehiculizar las necesidades de los
grupos con peor salud, incluyendo los ms desfavorecidos, vulnerables y dis-
criminados;
8. Ser capaz de trabajar de manera efectiva y pro-activa con los medios de
comunicacin

104
Salud pblica y epidemiologa

reas esenciales Competencias bsicas


8. Liderazgo 1. Preparar y dar presentaciones escritas y orales a grupos multidisciplinares;
estratgico en salud 2. Ofrecer presentaciones orales a instituciones externas al sector sanitario y
al pblico en general;
3. Producir informes de prensa efectivos y adoptar una relacin pro-activa con
los medios de comunicacin;
4. Demostrar conocimiento actualizado sobre la organizacin del sistema sani-
tario, gobiernos locales y nacionales;
5. Entender los mecanismos de financiacin del sistema sanitario, incluyendo
los principios de la asignacin de recursos;
6. Entender el papel del Ministerio de Salud y de los Departamentos Regiona-
les o de las estructuras de gobierno;
7. Gestionar la incertidumbre y los largos plazos de salud pblica;
8. Entender el liderazgo y sus distintas aplicaciones en la salud pblica;
9. Demostrar habilidad para ensear y educar a un amplio rango de audiencias
sobre aspectos de salud pblica;
10. Identificar las etapas necesarias para asegurar cambios y ponerlos en marcha;
11. Preparar informes escritos y presentarlos a los consejos de direccin;
12. Demostrar objetividad, independencia, integridad y visn;
13.Demostrar perseverancia, resistencia y diplomacia al tratar con oponentes
o antagonistas;
14. Reconocer y dejar espacio para el desarrollo de los intereses de grupos
profesionales;
15. Demostrar visin en el diseo de estrategias a largo plazo, basadas en la
evaluacin del conocimiento.
9. Investigacin y 1. Identificar metas precisas y objetivos en proyectos de investigacin;
desarrollo 2. Plantear un problema de salud pblica complejo en preguntas de investi-
gacin;
3. Dirigir revisiones de bibliografa, ser capaz de definir una estrategia de in-
vestigacin y resumir sus resultados;
4. Disear y contribuir en investigacin original;
5. Ser capaz de decidir el tipo de datos necesarios para responder a preguntas
especficas;
6. Recoger y analizar datos;
7. Establecer conclusiones apropiadas, contextualizarlas y establecer reco-
mendaciones basadas en los resultados;
8. Identificar etapas para la puesta en marcha de recomendaciones;
9. Plantear resultados complejos como informacin que puede ser utilizada
para mejorar la salud.
10. Gestin tica de 1. Demostrar perspicacia y habilidad para aprender de la experiencia, iden-
poblacin y recursos tificar necesidades de aprendizaje personal, utilizar mtodos apropiados de
desarrollo profesional continuado y aplicar diferentes perspectivas en ense-
anza;
2. Entender la importancia de las habilidades de gestin y aplicarlas para con-
seguir una prctica de salud pblica efectiva;
3. Utilizar diferentes tipos de comunicacin escrita;
4. Responder de manera apropiada a preguntas orales y escritas;

105
Investigacin y educacin en salud pblica

reas esenciales Competencias bsicas


5. Preparar agendas y tomar notas claras y concisas, ejercer como miembro
efectivo de un comit y ser capaz de resumir los contenidos clave de las reu-
niones, demostrar habilidad para moderar reuniones;
6. Entender los principios de comunicacin y utilizar material audiovisual;
7. Ser capaz de llevar una buena gestin del tiempo, de priorizar la carga de
trabajo de manera efectiva, negociar y cumplir con los plazos;
8. Supervisar, apoyar y gestionar recursos humanos, directa o indirectamente,
identificar sus necesidades de aprendizaje y adoptar acciones apropiadas;
9. Entender y valorar los aspectos ticos y legales relacionados con la confi-
dencialidad, proteccin de datos y de informacin;
10. Entender y aplicar los principios de gestin presupuestaria y demostrar
habilidades de gestin;
11. Actuar como un miembro efectivo del equipo;
12. Entender y aplicar los principios de la buena prctica laboral, incluyendo la
seleccin y contratacin justa de personal;
13. Demostrar adherencia a los cdigos profesionales;
14. Entender los principios e importancia del apoyo profesional a los ms j-
venes

Competencias de los mdicos especialistas en salud pblica en Canada9

reas esenciales Competencias bsicas


1. Ciencias de la salud Incluye conocimiento clave y habilidades de pensamiento crtico rela-
pblica cionadas con la salud pblica: ciencias sociales y del comportamiento,
bioestadsticas, epidemiologa, salud ambiental, demografa, salud en el
trabajo, prevencin de enfermedades crnicas, infecciosas, problemas
psicosociales y accidentes. Las competencias en esta categora se rela-
cionan con la habilidad de aplicar el conocimiento a la prctica.
El personal de salud pblica ser capaz de:
1. Demostrar conocimientos de las siguientes reas: el estado de salud
de la poblacin, inequidad en salud, determinantes de salud y enferme-
dad, estrategias de promocin de la salud, prevencin de accidentes y
enfermedades, as como los factores que influencian el desarrollo y uso
de los servicios de salud.
2. Demostrar conocimiento acerca de la historia, estructura e interac-
ciones de la salud pblica y los servicios de salud a nivel local, estatal,
nacional e internacional.
3. Aplicar las ciencias de la salud pblica a la prctica.
4. Usar la evidencia y la investigacin para realizar programas y polticas
pblicas.
5. Demostrar la habilidad de aprendizaje a lo largo de su vida en el rea
de salud pblica.

106
Salud pblica y epidemiologa

reas esenciales Competencias bsicas


2. Valoracin y anlisis Son las competencias necesarias para la recoleccin, valoracin, an-
lisis y aplicacin de la informacin. Estas competencias son necesarias
para la toma de decisiones basadas en la evidencia, preparar reportes,
conducir investigaciones y hacer recomendaciones para el desarrollo de
polticas pblicas.
1. Reconocer los problemas de salud.
2. Identificar las fuentes de informacin relevantes.
3. Recolectar y almacenar la informacin.
4. Analizar la informacin para determinar las implicaciones, usos y limi-
taciones.
5. Determinar el significado de la informacin, considerando el contexto
tico, poltico, cientfico, socio- cultural y econmico.
6. Recomendar acciones especficas basadas en el anlisis de la infor-
macin.
3. Polticas y planeacin Son las competencias necesarias para establecer adecuadas polticas
de programas. pblicas. Esto incluye brotes y emergencias epidemiolgicas.
Implementacin y 1. Describir las polticas y programas para hacer frente a un tpico es-
evaluacin pecfico.
2. Describir las implicaciones de cada opcin, especialmente si aplican a
determinantes de la salud y recomendar o decidir sobre el programa de
acciones.
3. Desarrollar un plan para implementar un programa de acciones, to-
mando en cuenta la evidencia relevante, legislacin, procedimientos de
planeacin para emergencias, regulaciones y polticas.
4. Implementar una poltica o programa o tomar las acciones necesarias
para hacer frente a un problema en especfico.
5. Demostrar la habilidad de implementar guas de accin.
6. Evaluar una accin, poltica o programa.
7. Demostrar la habilidad de establecer y seguir prioridades y maximizar
los resultados basados en los recursos disponibles.
8. Demostrar la habilidad de establecer roles funcionales en una emer-
gencia sanitaria.
4. Redes, colaboracin y Esta categora describe las competencias requeridas para el trabajo con-
apoyo junto, que mejorar la salud y el bienestar de la sociedad y ayudar a
alcanzar una meta comn. Las redes y la colaboracin optimizan el des-
empeo a travs de recursos y responsabilidades compartidos.
1. Identificar y colaborar con semejantes en reas de la salud pblica.
2. Usar habilidades de negociacin y manejo de conflictos para la cons-
truccin de redes.
3. Mediar entre diferentes intereses para el avance y desarrollo del bien-
estar social y facilitar la asignacin de recursos.
4. Abogar por polticas pblicas saludables y servicios para promover y
proteger la salud y el bienestar de las personas y las comunidades.

107
Investigacin y educacin en salud pblica

reas esenciales Competencias bsicas


5. Diversidad y polticas de Esta categora identifica las competencias socio- culturales requeridas
inclusin para interactuar adecuadamente con individuos, grupos y comunidades.
Se refiere a prcticas, comportamientos, programas y polticas inclusi-
vos.
1 Reconocer cmo los determinantes influencian la salud y bienestar de
grupos especficos.
2 Tomar en cuenta la diversidad de la poblacin cuando se planean, im-
plementan, adaptan y evalan polticas y programas.
3 Aplicar enfoques culturales a grupos con distintos trasfondos sociales,
econmicos, de orientacin sexual y de salud.
6. Comunicacin La comunicacin implica un intercambio de ideas, opiniones e informa-
cin. Esta categora incluye numerosas dimensiones de la comunicacin.
1 Comunicarse eficientemente con individuos, familias, grupos, comuni-
dades y colegas.
2 Interpretar la informacin para audiencias de profesionales y de no pro-
fesionales.
3 Movilizar individuos y comunidades usando los medios adecuados, los
recursos comunitarios y las estrategias de marketing social.
4 Uso de la tecnologa moderna para comunicarse eficazmente.
7. Liderazgo Esta categora se centra en las competencias de liderazgo y la capacidad
de construccin, mejora de resultados y mejora de la calidad del ambien-
te de trabajo.
1. Describir la misin y prioridades de su organizacin y aplicarlas en la
prctica.
2.Contribuir al desarrollo de los valores y visin conjunta en la planifi-
cacin e implementacin de programas y polticas pblicas en la comu-
nidad
3. Ser siempre tico en el manejo de si mismo, de otros, de la informacin
y los recursos.
4.Contribuir al aprendizaje conjunto para alcanzar los objetivos de la
salud pblica
5. Contribuir al mantenimiento de los estndares de su organizacin.
6. Demostrar la habilidad de formar a la comunidad al compartir cono-
cimiento, herramientas, pericia y experiencia

108
Salud pblica y epidemiologa

Competencias profesionales en salud pblica de Espaa10

Funcin: valorar las necesidades de salud de la poblacin


Actividad Competencia
Analizar la situacin de 1. Identificar los factores condicionantes de la salud
salud de la comunidad 2. Interpretar los procesos de salud y enfermedad en el mbito de las
poblaciones humanas
3. Recoger, procesar y almacenar la informacin (demogrfica y sanitaria)
4. Valorar la calidad de la informacin
5. Producir indicadores e ndices sanitarios
6. Analizar cualitativa y cuantitativamente los datos
7. Analizar la distribucin espacial y temporal de la informacin sanitaria
8. Valorar la distribucin de los riesgos ambientales, biolgicos y culturales
9. Valorar las desigualdades en salud
10. Redactar y comunicar la informacin a diversas audiencias
Describir y analizar la 1. Generar hiptesis con base cientfica
asociacin e impacto de 2. Disear propuestas de investigacin apropiadas
los factores de riesgo y de 3. Manejar las tcnicas epidemiolgicas y estadsticas apropiadas
los problemas de salud y 4. Disear instrumentos de medidas y de recogida de datos
el impacto de los servicios 5. Procesar y almacenar la informacin en bases de datos
sanitarios 6. Evaluar la calidad de los datos
7. Manejar las tcnicas de investigacin de servicios e intervenciones
8. Aplicar tcnicas de evaluacin econmica
9. Sintetizar los resultados de manera apropiada
10. Conocer la bibliografa pertinente e identificar las fuentes de
informacin apropiadas, incluyendo bsquedas bibliogrficas
11. Respetar los aspectos ticos de la documentacin e investigacin
sanitaria
Controlar las 1. Verificar la existencia de una situacin de emergencia sanitaria
enfermedades y las 2. Analizar las causas de una situacin de emergencia
situaciones de emergencia 3. Conocer la eficacia y la seguridad de las medidas de control disponibles
4. Conocer los recursos disponibles, su organizacin y responsabilidades
5. Proponer medidas extraordinarias para la resolucin de situaciones de
emergencia
6. Aplicar las medidas y los recursos disponibles
7. Generar confianza y credibilidad
8. Valorar las potenciales reacciones de la comunidad (percepcin del
riesgo)
9. Comunicar a la poblacin y a los profesionales la informacin relevante
en una situacin de crisis

109
Investigacin y educacin en salud pblica

Funcin: desarrollar las polticas de salud


Actividad Competencia
Contribuir a definir la 1. Utilizar la informacin sobre los problemas y las necesidades de salud
ordenacin del sistema de de la poblacin
salud 2. Establecer las prioridades sanitarias de una poblacin definida
3. Formular objetivos de salud contrastables y medibles
4. Conocer los diferentes sistemas de salud
5. Conocer la legislacin sanitaria vigente y los procesos de elaboracin
de normas
6. Conocer los mecanismos de asignacin de recursos sanitarios
7. Evaluar el impacto sanitario, econmico y social de las polticas de
salud, incluidas las intersectoriales
8. Conocer los objetivos y las prioridades polticas en materia sanitaria
9. Conocer las polticas sanitarias europeas y de los organismos y
agencias internacionales
Fomentar la defensa de 1. Conocer los objetivos y las prioridades de las polticas pblicas
la salud en las polticas relacionadas con la salud
intersectoriales 2. Conocer la legislacin bsica medioambiental, laboral, agrcola-
ganadera, alimentaria, de transporte, educativas, etc., relacionada con
la salud
3. Evaluar el impacto sanitario de las polticas pblicas
4. Negociar el papel de la salud en la elaboracin de las polticas pblicas
relacionadas con la salud
5. Movilizar y generar opinin pblica en defensa de la salud
Contribuir a disear 1. Identificar los problemas, necesidades y desigualdades de salud de la
y poner en marcha poblacin
programas e 2. Establecer las prioridades sanitarias de una poblacin definida
intervenciones sanitarias 3. Analizar los beneficios y perjuicios potenciales de las intervenciones
sanitarias
4. Conocer las bases del comportamiento de las personas y grupos
5. Disear programas de educacin sanitaria
6. Disear programas de vacunacin de mbito poblacional
7. Disear programas de proteccin frente a los riesgos ambientales
8. Disear programas de higiene y seguridad alimentaria
9. Disear programas de prevencin secundaria de alcance poblacional
10. Valorar los aspectos ticos de las intervenciones sanitarias. Disear
programas asistenciales y sociosanitarios
11. Contribuir a la intersectorialidad de los programas
Fomentar la participacin 1. Preparar y proporcionar informacin escrita y verbal a personas y
social y fortalecer el grupos de diversa procedencia
grado de control de los 2. Facilitar y reforzar la capacidad de los ciudadanos sobre su propia salud
ciudadanos sobre su 3. Actuar en defensa de la salud de los grupos ms vulnerables de la
propia salud sociedad
4. Identificar e implicar a los lderes de la comunidad en la prctica de la
salud pblica
5. Liderar y coordinar equipos humanos de procedencia diversa

110
Salud pblica y epidemiologa

Funcin: garantizar la prestacin de servicios sanitarios


Actividad Competencia
Gestionar servicios y 1. Facilitar la accesibilidad de los grupos vulnerables a los servicios de
programas salud
2. Implantar los programas de salud
3. Elaborar presupuestos y preparar propuestas de financiacin
4. Identificar prioridades de salud en cualquier situacin
5. Gestionar equipos multidisciplinares y resolver situaciones de conflictos
Evaluar servicios y 1. Evaluar la eficacia, la efectividad, la eficiencia, la utilidad, la seguridad,
programas la equidad territorial, social, tnica o de gnero de las intervenciones
sanitarias
2. Analizar la satisfaccin de la poblacin, los profesionales y los
proveedores de los servicios sanitarios
3. Utilizar las medidas de estructura, proceso y resultados ms apropiados
en cada caso, incluyendo calidad de vida, satisfaccin, aceptacin, etc.
4. Saber aplicar los criterios establecidos para la acreditacin de los
servicios y actividades sanitarias
Realizar inspecciones y 1. Conocer la legislacin vigente sobre los riesgos para la salud
auditorias sanitarias 2. Conocer los mecanismos de accin de los principales riesgos para la
salud
3. Conocer las tcnicas de auditora y estar entrenados en ellas
4. Conocer la legislacin aplicable a cada rea de actividad sometida a
control sanitario
5. Proponer y/o adoptar medidas especiales (decomisos, intervenciones
cautelares)
6. Proponer y realizar acciones conducentes a mejorar la prestacin de
servicios
Elaborar guas y protocolos 1. Sintetizar el conocimiento actual disponible sobre el impacto de las
intervenciones sanitarias de inters
2. Conocer los procesos de elaboracin de guas y protocolos
normalizados de trabajo
3. Adaptar las guas disponibles a entornos concretos
4. Elaborar mtodos y procedimientos normalizados de control
5. Involucrar a los agentes ms relevantes (asociaciones profesionales,
expertos, representantes profesionales) en la elaboracin y aplicacin de
las guas y protocolos

111
Investigacin y educacin en salud pblica

Competencias del maestro en salud pblica en Mxico11

Propsito clave: Realizar acciones colectivas para conocer, promover, proteger y mejorar la salud
de la poblacin

Funciones clave Funciones principales Competencias


1. Generar 1.1 Analizar la situacin de 1.1.1. Desarrollar diagnsticos integrales de salud
conocimiento salud de la poblacin con la participacin activa de la poblacin.
de la realidad 1.1.2. Identificar y analizar los principales problemas
sanitaria. de salud-enfermedad de la poblacin, su distribucin
y sus determinantes.
1.1.3. Interpretar las diferencias geo-territoriales,
tnico-culturales y econmico-sociales en el acceso
a la salud.
1.1.4. Conocer la estructura y el funcionamiento de
los sistemas y servicios de salud.

1.2. Vigilar y controlar los 1.2.1. Planear, disear, organizar, monitorear y eva-
riegos y daos a la salud luar los sistemas de informacin para la vigilancia
pblica en salud pblica
1.2.2. Analizar e interpretar los indicadores para la
vigilancia en salud publica
1.2.3 Tomar decisiones oportunas con base en los
resultados de vigilancia en salud publica
1.2.4 Incorporar nuevas tecnologas en los sistemas
de vigilancia de salud publica

1.3. Investigar, desarrollar 1.3.1 Elaborar y desarrollar proyectos de investiga-


e implementar soluciones cin
innovadoras en salud 1.3.2 Divulgar, difundir y transferir informacin
pblica 1.3.3 Conocer la estructura y funcionamiento de los
sistemas y servicios de salud
1.3.4 Utilizar crtica y creativamente los
conocimientos cientficos

112
Salud pblica y epidemiologa

Funciones clave Funciones principales Competencias


2. Participar en 2.1. Intervenir en 2.1.1. Realizar acciones de promocin de la salud
la atencin de los determinantes y con la participacin activa y organizada de la
los problemas condicionantes de la salud- comunidad.
de salud de la enfermedad 2.1.2. Comunicar a la poblacin sus derechos en
poblacin. materia de salud
2.1.3. Propiciar la organizacin ciudadana para que
ejerza sus derechos en salud.
2.1.4. Comunicar a la poblacin sus derechos en
materia de salud.
2.1.5. Propiciar la organizacin ciudadana para que
ejerza sus derechos en salud.

2.2. Participar en los 2.2.1. Aplicar el proceso administrativo para la


sistemas y servicios de solucin de problemas de salud.
salud con funciones de 2.2.2. Gestionar la participacin intersectorial en la
liderazgo solucin de necesidades de la poblacin.
2.2.3. Administrar acciones sanitarias para prevenir
e intervenir en situaciones de desastre para
recuperar la salud de la poblacin.

2.3. Disear, instrumentar 2.3.1. Gestionar polticas, disear planes y


y evaluar polticas y programas integrales de salud que respondan a las
programas de salud necesidades prioritarias en esta materia.
desde la perspectiva de 2.3.2. Desarrollar conocimientos, habilidades y
las necesidades de la destrezas para identificar necesidades, expectativas
poblacin y determinantes de salud.
2.3.3. Propiciar la coordinacin entre los sectores
y la participacin de la poblacin en el anlisis
y la evaluacin de polticas, planes y programas
integrales de salud.
2.3.4.Disear intervenciones en salud con la parti-
cipacin de la comunidad, utilizando metodologas
que promuevan aprendizajes significativos.
2.3.5. Coordinar las intervenciones participativas
promoviendo la participacin de lderes formales e
informales de la comunidad.
2.3.6. Formular proyectos de investigacin en
materia de polticas pblicas y de evaluacin de
planes y programas para generar evidencias en
salud y utilizarse en la capacitacin continua de
recursos humanos en salud pblica.

113
Investigacin y educacin en salud pblica

Funciones clave Funciones principales Competencias


3, Desarrollar 3.1 Formar Recursos 3.1.1. Identificar las necesidades de formacin de
Recursos Humanos en Salud recursos humanos en salud pblica.
Humanos en 3.1.2. Disear programas para la formacin de
Salud. recursos humanos con enfoque multidisciplinario e
interdisciplinario.
3.1.3. Operar con calidad los programas de
formacin de recursos humanos en salud pblica.
3.1.4. Evaluar los programas de formacin de
recursos humanos para el mejoramiento de la
calidad.
3.1.5. Vincular actores involucrados en el rea de
la salud pblica para asegurar la adquisicin de
experiencias de los estudiantes.

3.2 Capacitar Recursos 3.2.1. Identificar las necesidades de capacitacin de


Humanos los recursos humanos en salud pblica
3.2.2. Disear programas para la capacitacin de
recursos humanos con enfoque multidisciplinario e
interdisciplinario.
3.2.3. Operar con calidad los programas de
capacitacin de recursos humanos en salud pblica.
3.2.4. Evaluar los programas de capacitacin de
recursos humanos para el mejoramiento de la
calidad.
3.2.5. Vincular actores involucrados en el rea de
la salud pblica para asegurar la adquisicin de
experiencias de capacitacin.(11)

Competencias transversales
Realizar el quehacer profesional de manera tica, con actitud de servicio y compromiso
ciudadano.
Aplicar los principios de la direccin eficaz para instalar una visin compartida dentro
de una organizacin de salud pblica.
Participar de manera activa y propositiva dentro de equipos interdisciplinarios,
promoviendo el dilogo, el respeto y la tolerancia hacia los diferentes puntos de vista.
Utilizar las Tecnologas de Informacin y Comunicacin (TIC) como herramientas para
obtener, analizar y difundir informacin sobre la situacin de la salud pblica.
Ser capaz de comunicarse eficazmente de manera oral y escrita con diferentes audiencias
y en diferentes contextos.
Desarrollar la capacidad de crtica y autocrtica con miras al mejoramiento del quehacer
profesional.

114
Salud pblica y epidemiologa

Comentarios Finales Asimismo, la salud pblica cada vez re-


La salud pblica es un derecho de la poblacin toma ms los campos de la medicina social y
y cada gobierno debe organizarse para garanti- la epidemiologa social en las inequidades en
zar el bienestar a travs de acciones especficas. salud y el estudio de los determinantes socia-
La definicin de las funciones esenciales de la les en salud; que son las circunstancias en las
salud pblica nos permite tener un marco de que las personas nacen, crecen, viven, trabajan
trabajo, tanto para la formacin de recursos y envejecen, y que deben ser incluidas en las
humanos, como para su quehacer profesio- acciones del sistema de salud. Esas circunstan-
nal. Al mismo tiempo nos permite elaborar las cias provienen de la distribucin del dinero, el
competencias que el profesional debe de tener poder y los recursos a nivel mundial, nacional
para su accin en beneficio de la sociedad. y local, y dependen de las polticas generadas
Estas competencias deben de tener distinta en esos tres niveles. Ejemplo, la exclusin so-
profundidad de acuerdo con el nivel acad- cial, estrs, infancia, trabajo, desempleo, apoyo
mico que otorguen las universidades, que son social, adiccin, alimentos, transporte.
las formadoras de los recursos humanos en
salud. Por otra parte, estas competencias nos
permiten evaluar el desempeo de las institu- Referencias bibliogrficas
ciones de salud por medio de la evaluacin de 1. Institute of Medicine -Committee for the
los indicadores, de su proceso, o del impacto al Study of the Future of Public Health; Divi-
modificar el perfil de morbilidad y mortalidad sion of Health Care Services. The Future of
de la poblacin. La presentacin de las compe- Public Health. Washington, D.C. National
tencias de los cuatro pases y de la Asociacin Academy Press, 1988. [Consultado2011
Mexicana de Educacin en Salud Pblica, nos octubre 4]. Disponible en: http://www.iom.
permite tener elementos de trabajo y un marco edu/Reports/1988/The-Future-of-Public-
de referencia en el quehacer de investigado- Health.aspx
res, formadores de recursos humanos y de las 2. Organizacin Panamericana de la Salud
instituciones de salud en el campo de la salud 2007. Publicacin Cientfica No. 622. Capi-
pblica. tulo 2 Condiciones de salud y sus tenden-
De igual forma se debe resaltar el hecho de cias. Washington, D.C., OPS 2007.
que la salud pblica debe considerar e integrar- 3. Organizacin Panamericana de la salud.
se a lo que, en las ltimas dcadas, las organi- Instrumento para la Medicin de Desem-
zaciones internacionales de salud (como la Or- peo de las Funciones Esenciales de Salud
ganizacin Mundial de la Salud y el Fondo de Pblica. La salud Pblica en las Amricas.
Naciones Unidas para la Infancia entre otras) Documento Preliminar, Octubre 2000.
promueven tambin a dirigir esfuerzos al me- 4. Organizacin Panamericana de la Salud.
joramiento de los estilos de vida, del medio Fuerza de trabajo en salud pblica. Carac-
ambiente, de los sistemas sanitarios y los cam- terizacin y desarrollo desde una perspec-
bios en la biologa humana; y han destacado la tiva de gnero. Grupo de consulta, San Jos
importancia de la preparacin y formacin de Costa Rica.Washington D.C.: OPS, Serie
profesionales de la salud pblica que puedan HR 47; 2006. Disponible en: http://new.
en realidad aplicar los principios de la APS en paho.org/hq/dmdocuments/2010/HR_Se-
su renovacin de compromiso para el siglo ries_47_Fuerza_Trabajo_Salud_Publica-
XXI, para el logro de los objetivos del milenio. Perspectiva_Genero.pdf

115
Investigacin y educacin en salud pblica

5. Rychen DS,Hersen Salganik L,eds. Key 9. Public Health Agency of Canada. Core
Competencies for a successful life and well- Competencies for Public Health in Cana-
functioning society. Gttingen:Hogrefe da: Release 1.0.Disponible en: http://publi-
and Huber, 2003. cations.gc.ca/collections/collection_2008/
6. UNESCO. La educacin superior en el phac-aspc/HP5-51-2008E.pdf
siglo XXI: Visin y accin. Conferencia 10. Benavides FG, Moya C, Segura A, de la
mundial sobre la educacin superior. Pa- Puente ML, Porta M, Amela C, Grupo de
ris; 1998. Trabajo sobre competencias Profesiona-
7. Segura A, Larizgoitia I, Benavides FG, G- les en Salud Pblica. Las competencias
mez L. La profesin de salud pblica y el profesionales en Salud Pblica. Gacsanit
debate de las competencias Profesionales. 2006;20(3):239-43. [Consulta 2011, octu-
Gac Sanit 2003;17 supl.3, Barcelona. bre 30]. Disponible en: http://scielo.isciii.
8. Public Health Resource Unit. Multidiscipli- es/pdf/gs/v20n3/especial2.pdf
nary/Multi-Agency/Multi-Professional Pu- 11. Competencias AMESP. [Consulta2011
blic Health Skills and Career Framework. octubre 30].Disponible en: http://www.
Consultation version, 2007. Disponible en: amesp.org/archivos/pdfs/Producto_obte-
http://www.idea.gov.uk/idk/aio/6856806 nido_taller_de_competencias.pdf

116
La vulnerabilidad al cambio climtico
y la salud humana

Ana Rosa Moreno* tes) e indirectamente a travs de cambios en


el agua, aire, calidad de los alimentos y modi-
Antecedentes ficacin en los ecosistemas, en la agricultura,
El cambio climtico es una de las amenazas en la industria y los asentamientos, as como
ms graves y complejas que enfrenta el ser en la economa. En estos momentos los efectos
humano en la actualidad, pues adems de su son pequeos, pero se proyecta un incremento
variante ambiental, las consecuencias del fen- progresivo en todos los pases y regiones del
meno pueden mermar de forma considerable mundo.1
las posibilidades de lograr un desarrollo eco- El cambio climtico supone un importante
nmico sustentable, un entorno de justicia ple- factor adicional de desgaste de los sistemas ya
na para todos y de generar mejores condicio- afectados por una creciente demanda de recur-
nes de vida para la poblacin total del planeta. sos, por unas prcticas de gestin insostenibles
El fenmeno del cambio climtico de ori- y por la contaminacin, que en muchos casos,
gen humano, es resultado del aumento de las pueden ser de magnitud igual o mayor que la
emisiones de los gases de efecto invernadero del cambio climtico. Las diversas regiones del
hacia la atmsfera, que se han producido a raz planeta se vern afectadas de forma diferente
de las actividades industriales que iniciaron a ante estos eventos, sin embargo se espera la
mitad del siglo XVIII. Es importante sealar reduccin de la capacidad de algunos sistemas
que el incremento en la concentracin de s- ambientales para proporcionar, de manera
tos en la atmsfera tiene que ver con aspectos continuada, bienes y servicios esenciales, nece-
econmicos y sociales, por ejemplo los siste- sarios para un adecuado desarrollo econmico
mas productivos y de generacin de energa, y social; en particular alimentos apropiados,
as como el excesivo aumento de la poblacin aire y agua limpios, energa, abrigo seguro,
mundial. oportunidades de empleo; en resumen, un alto
Los seres humanos se exponen al clima a desarrollo humano. Adems, el cambio clim-
travs de cambios en los patrones del tiempo tico tendr lugar en un contexto de desarrollo
(temperatura, precipitacin, aumento en el ni- econmico que podra hacer a algunos grupos
vel del mar y eventos extremos ms frecuen- o pases menos vulnerables al cambio climti-
co, por ejemplo, incrementando los recursos

Departamento de Salud Pblica. Facultad de Medicina. disponibles para la adaptacin. Sin embargo,
UNAM. aquellos pases que experimentan tasas de cre-

117
Investigacin y educacin en salud pblica

cimiento bajas, un rpido aumento de su pobla- 1 se sealan los principales factores que con-
cin y degradacin ecolgica podran ser cada figuran la vulnerabilidad al cambio climtico.
vez ms vulnerables a los posibles cambios. Debe asignrseles prioridad a los sistemas
En realidad el cambio climtico se experi- en los cuales exista tanto un nivel alto de vul-
mentar en un contexto junto con otros cam- nerabilidad, como una alta probabilidad de
bios globales -por ejemplo, la urbanizacin, el impactos potenciales considerables provenien-
crecimiento demogrfico, el uso del suelo y el tes del cambio climtico y la variabilidad. Por
agotamiento de los recursos de agua dulce- que ello es fundamental conocer informacin res-
por s mismos tienen implicaciones para la sa- pecto a quin es vulnerable a qu, qu se est
lud y que pudieran, en algunos casos, interac- haciendo para reducir esa vulnerabilidad, etc.
tuar con el cambio climtico y magnificar los A partir de estos conceptos se puede definir
impactos.2 el riesgo climtico en funcin de la intensidad
Los estudios cientficos muestran que la y frecuencia de la amenaza (p. ej., huracanes o
salud humana, los sistemas ecolgicos y los sequa), pero tambin de la vulnerabilidad, es
sectores socioeconmicos (p. ej., produccin decir, la medida en la que los sectores o sistemas
de alimentos y de fibras, hidrologa y recursos pueden verse afectados. Lo anterior quiere de-
hdricos, asentamientos humanos o sistemas cir que algunos grupos sociales son ms frgiles
costeros), todos los cuales son vitales para un y propensos al dao, prdida e impactos de una
desarrollo sostenible, son sensibles a los cam- misma amenaza y que la vulnerabilidad puede
bios del clima y a los cambios de variabilidad aumentar o disminuir con acciones concretas.
climtica. Cuadro 1
Principales factores que configuran la
Vulnerabilidad vulnerabilidad al cambio climtico
La vulnerabilidad est en funcin de la sensibi- Aumento en la frecuencia e intensidad de
lidad de un sistema a los cambios del clima (el los huracanes en la regin.
grado en que un sistema responder a determi- Sensibilidad de los ecosistemas y la biodi-
nado cambio del clima, ya sea la variabilidad versidad.
y los extremos del clima, incluidos los efectos Dependencia de las economas de las acti-
beneficiosos y perjudiciales), y de su capacidad vidades sensibles al clima (como la agricul-
para adaptar dicho sistema a los cambios que tura y el turismo, o las actividades ubicadas
se avecinan (el grado en que los ajustes intro- en zonas costeras).
ducidos en las prcticas, procesos o estructu- Niveles de pobreza y pobreza extrema.
ras pueden moderar o contrarrestar los posi- Dbil institucionalidad, en especial por fal-
bles daos o beneficiarse de las oportunidades ta de descentralizacin de capacidades ha-
creadas, por efecto de determinado cambio cia gobiernos locales.
del clima). Por ejemplo, un sistema muy vul- Escasez de investigacin sobre vulnerabi-
nerable sera aquel que fuera muy sensible a lidad y desarrollo de propuestas integrales
pequeos cambios del clima, ya sea por la pro- de adaptacin, redes de observacin hidro-
babilidad de sufrir efectos muy graves, o aquel meteorolgica que requieren ser fortaleci-
cuya capacidad de adaptacin se encontrara das y necesidad de construir sistemas de
seriamente limitada; dicha capacidad incluye informacin que contribuyan efectivamen-
recursos financieros, tecnolgicos y capacidad te al proceso de toma de decisiones.
de organizacin y planificacin. En el Cuadro Fuente: Gutirrez y Espinoza.3

118
Salud pblica y epidemiologa

La vulnerabilidad est tambin asociada a dad climtica del rea prioritaria. Los impactos
la pobreza, muchas veces los pobres se ubican del cambio climtico dependern no slo de la
en reas propensas a inundaciones, desliza- magnitud del cambio, sino tambin de la ca-
mientos o derrumbes, carecen de una vivienda pacidad de adaptacin de los ecosistemas, in-
apropiada y con servicios, y su actividad eco- cluyendo las estructuras y las organizaciones
nmica generalmente se desarrolla en zonas sociales y locales.
agrcolas expuestas a sequas recurrentes o La vulnerabilidad al cambio climtico du-
inundaciones. En consecuencia, se enfrentan a rante perodos considerables (de aos a dca-
prdidas cuantiosas para su economa, lo que das), depende crucialmente de la capacidad
afecta su bienestar social e impacta el ndice de de adaptarse a las manifestaciones del cambio
desarrollo humano; la seguridad alimentaria es mismo. Los determinantes de la vulnerabilidad
uno de los elementos que pueden verse seria- y la capacidad de adaptacin variarn en cierto
mente afectados en este tipo de condiciones. grado segn la naturaleza de los cambios cli-
Por ejemplo, cuando los pobres enfrentan un mticos que se experimenten, por ejemplo, la
desastre climtico con frecuencia se ven obli- adaptacin del sector agrcola a la sequa ser
gados a vender sus activos productivos a fin de un proceso muy distinto al de la adaptacin de
proteger su consumo e ingresos diarios, a ex- poblaciones a las inundaciones crecientes.
pensas de la recuperacin de su capital produc- Con el prospecto de incremento en el ries-
tivo futuro. Cuando la situacin es muy grave, go de sequa y actividad de huracanes y la per-
las familias pueden reducir el nmero de comi- sistente vulnerabilidad de los pobres, puede
das, recortando el gasto en salud e incluso sa- haber un impacto serio en la salud, abasteci-
cando a las nias y nios de la escuela. Dichas miento de agua, seguridad alimentaria, reduc-
decisiones pueden hipotecar el desarrollo futu- cin de la pobreza y economa agrcola, en par-
ro de las personas pobres, reforzando y perpe- ticular en las reas costeras o en las regiones
tuando desigualdades econmicas, de gnero y ridas del interior.
otras inequidades.3 El inters central de una evaluacin de
Los aspectos sociales tambin juegan un vulnerabilidad se concentra en las personas, a
papel en el nivel de vulnerabilidad de una re- quienes se les debe proteger de las consecuen-
gin. Entre ellos se encuentran limitaciones cias adversas de las variaciones climticas ac-
de acceso a los servicios bsicos (agua potable, tuales y del cambio climtico proyectado. stas
saneamiento, uso de energa, infraestructu- pueden ser grupos demogrficos (tales como
ra), agravadas por el crecimiento poblacional nios pequeos), medios de subsistencia (los
urbano y rural; un bajo nivel de escolaridad pobres de las zonas urbanas en la economa
y alfabetizacin, as como movimientos mi- informal) o poblaciones expuestas a riesgos de
gratorios. Otros elementos que influyen en la enfermedades.
vulnerabilidad son la fragilidad y degradacin La evaluacin de la vulnerabilidad puede
de los ecosistemas, en particular los altos ndi- usarse para abordar las siguientes preguntas de
ces de deforestacin, aunados a la dbil gestin importancia inmediata para los que elaboran
de cuencas, escaso monitoreo de las polticas, las polticas y los planificadores del desarrollo:
insuficientes vnculos institucionales, el cen- A qu grado son sensibles los beneficios anti-
tralismo y la falta de acceso a capital y finan- cipados de proyectos de desarrollo existentes al
ciamiento.3 riesgo del cambio climtico, incluyendo la va-
La proyeccin del contexto socioeconmi- riabilidad? De qu manera pueden incorpo-
co es de suma importancia para la vulnerabili- rarse las consideraciones de riesgos climticos

119
Investigacin y educacin en salud pblica

futuros en el diseo de proyectos de desarrollo? nes de la vida en la tierra aun cuando perma-
A nivel nacional, las evaluaciones de vul- necemos ampliamente ignorantes de las con-
nerabilidad contribuyen a establecer priorida- secuencias a largo plazo.5 Estamos agotando o
des de desarrollo y supervisar su progreso. Las alterando muchos de los sistemas geofsicos y
evaluaciones sectoriales ofrecen ms detalles y ecolgicos que nos proveen soporte de vida ta-
metas para planes estratgicos de desarrollo. A les como los bienes y servicios de la naturale-
un nivel local o comunitario, pueden identifi- za.6 El clima tropical, la poca seguridad del agua
carse los grupos vulnerables e implementarse y alimentos, el estatus socioeconmico bajo y
estrategias para hacerle frente a la vulnerabili- la inestabilidad poltica, definen a las regiones
dad mediante el uso, con frecuencia, de mto- que podran ser ms vulnerables a los efectos
dos participativos. del cambio climtico. Muchos pases latinoa-
Cuando hay altos niveles de pobreza y una mericanos tienen en comn esas condiciones.
capacidad adaptativa limitada, el nfasis en las La Organizacin Mundial de la Salud7 de-
necesidades de manejo del nivel de riesgo en fine a la salud como un estado de completo
el mbito local necesita colocarse en sealar bienestar fsico, mental y social y no meramen-
la variabilidad y tendencias climticas que de te la ausencia de enfermedad o debilidad. Los
hecho ya estn teniendo un impacto; la adap- diferentes aspectos del bienestar que estn re-
tacin que se enfoca en los riesgos del cambio lacionados con el clima, dependen bsicamen-
climtico futuro pueden no ser siempre facti- te de las condiciones sociales y econmicas de
bles. En tales casos, la clave es asegurar que las la comunidad. De hecho, esto define las carac-
acciones para contender las vulnerabilidades tersticas del ambiente local, incluyendo aque-
a corto plazo incluyan una perspectiva de lar- llas relativas a la disponibilidad de servicios de
go plazo, esto con el fin de evitar de entrada, salud y su infraestructura; la disponibilidad de
procesos de adaptacin deficientes a nivel local comida y agua, as como las caractersticas de
que den una solucin a corto plazo pero que no sus servicios entre los cuales estn los servicios
proporcionen una solucin sostenida. sanitarios. Amrica Latina tiene un amplio
medio tropical y subtropical, por lo que sus ha-
Salud y cambio climtico bitantes estn expuestos a un conjunto de en-
A pesar de la importancia de las condiciones fermedades infecciosas y pestes tpicas de estos
ambientales en los asuntos de salud y sanidad, medios. Aquellas comunidades que viven en la
histricamente la mayora de los problemas de pobreza son las ms vulnerables.
salud ambiental han conllevado riesgos espe- La relacin entre clima y salud humana es
cficos en un contexto local. En el pasado, los compleja y difcil de establecer ya que existe
sntomas del impacto del hombre en el am- una gran dificultad para evaluar la relacin de
biente fueron la contaminacin del aire urba- los impactos climticos con la salud humana,
no industrial, la contaminacin qumica de los la cual est irremediablemente relacionada con
ros y las manifestaciones de la inmundicia en factores de carcter econmico, demogrfi-
pases ricos y pobres. A estos riesgos locales co y ambiental. La OMS ha sealado que las
ahora se agregan aquellos debidos a cambios enfermedades sensibles al clima, tales como
en algunos de los grandes sistemas biofsicos y diarreas, paludismo y la desnutricin proteico-
ecolgicos y por tanto son problemas de salud calrica han causado ya ms de tres millones
adicionales y en gran escala.4 de muertes globalmente.8
Hemos comenzado a alterar las condicio- Adems del impacto de estos cambios am-

120
Salud pblica y epidemiologa

bientales, se espera que ms personas que vi- situaciones particulares. Las olas de calor, por
ven bajo condiciones crticas en Latinoamrica ejemplo, se ven exacerbadas por el efecto de la
pudieran verse afectadas si, como se espera, el isla de calor urbano, por lo que los impactos
calentamiento global exacerbe una diversidad de las altas temperaturas sern modificados
de impactos, ya sea debido a aumentos en tem- por el tamao y el diseo de las ciudades del
peratura o a cambios en la precipitacin. Por lo futuro.12 Las consecuencias de los cambios en
anterior, se pueden esperar en Amrica Latina la produccin de alimentos debidas al cambio
distintos procesos que produciran efectos en climtico dependern del acceso a los merca-
la salud por el cambio climtico.9 dos internacionales y las condiciones del co-
Segn la OMS:10 mercio. Si estas condiciones excluyen o penali-
El cambio climtico influye en los requisi- zan a los pases pobres, entonces los riesgos de
tos bsicos de la salud, a saber, un aire lim- enfermedades y problemas de salud debido a
pio, agua potable, alimentos suficientes y la desnutricin sern mucho mayores que si se
una vivienda segura. logra un orden econmico ms incluyente. Los
El calentamiento mundial que se ha produ- cambios en las prcticas de uso del suelo para
cido desde los aos setenta estaba causan- la produccin de biocombustibles en lugar de
do un exceso de ms de 140 000 defuncio- cereales y otros cultivos de alimentos tendrn
nes anuales en 2004. beneficios para la reduccin de emisiones de
Muchas de las enfermedades ms letales, gases invernadero, pero la manera en la que
como las diarreas, la desnutricin, el pa- los combustibles se queman tambin es impor-
ludismo y el dengue, son muy sensibles al tante; por otro lado, el utilizar tierras para el
clima y es de prever que se agravarn con el cultivo de biocombustibles pudiera afectar la
cambio climtico. disponibilidad y el costo de productos agrco-
Las zonas con malas infraestructuras sani- las para la alimentacin humana.
tarias -que se hallan en su mayora en los Las temperaturas ms altas, los cambios en
pases en desarrollo- sern las menos capa- las precipitaciones y los cambios en la variabi-
citadas para prepararse ante esos cambios y lidad del clima modificaran el mbito geogr-
responder a ellos si no reciben ayuda. fico y las estaciones de la transmisin de enfer-
La reduccin de las emisiones de gases de medades infecciosas transmitidas por insectos,
efecto invernadero, mediante mejoras del como mosquitos y otros vectores, organismos
transporte y de las elecciones en materia de que encontraran un mejor ambiente para so-
alimentos y uso de la energa, pueden tra- brevivir y reproducirse ante el aumento de la
ducirse en mejoras de la salud. temperatura. Enfermedades como el dengue y
La vulnerabilidad de una poblacin a un el paludismo podran presentarse con mayor
riesgo a la salud depende del ambiente local, del intensidad en las zonas donde existen brotes,
nivel de recursos materiales, de la efectividad e inclusive en otras regiones del planeta en
de la gobernanza y de las instituciones civiles, donde no se han presentado antes. Del mismo
de la calidad de la infraestructura de salud p- modo, el cambio en las condiciones del clima
blica y del acceso a informacin local relevante aumentara la incidencia de diversos tipos de
sobre las amenazas de extremos climticos.11 enfermedades infecciosas transmitidas a travs
Para el caso de la salud poblacional hay del agua o los alimentos.1, 13
otros factores determinantes de la vulnerabi- El cambio climtico empeorar la calidad
lidad que se refieren a amenazas especficas o del aire en zonas urbanas con problemas de

121
Investigacin y educacin en salud pblica

contaminacin del mismo; un aumento en la a la presin impuesta por el cambio climtico.15


temperatura (y en algunos modelos, de la ra- Con el fin de proteger a las personas de los
diacin ultravioleta) aumenta la formacin de impactos futuros es necesario elaborar una
ozono a nivel del suelo, un contaminante con evaluacin de vulnerabilidad concentrada en
efectos adversos bien determinados sobre el las poblaciones a las que se les debe proteger
aparato respiratorio.1 de las consecuencias adversas de las variacio-
Todo aumento en la frecuencia e intensidad nes climticas actuales y del cambio climtico
de sucesos extremos como tormentas, inunda- proyectado, as como en aquellos insumos de
ciones, sequas y huracanes tendra diversos los que depende la seguridad de la gente, como
efectos negativos en la salud del ser humano. alimentos, servicios de salud y agua. Es decir,
Estos peligros naturales pueden ser causa di- los grupos demogrficos tales como nios pe-
recta de prdidas de vida y lesiones y pueden queos, ancianos, medios de subsistencia (los
afectar a la salud indirectamente a travs de la pobres de las zonas urbanas en la economa
prdida de hogares, el obligar a la poblacin informal) o poblaciones expuestas a riesgos de
a desplazarse, la escasez y contaminacin del enfermedades asociadas.
agua, hambruna y desnutricin por falta de ali- Uno de los posibles impactos mejor descri-
mentos, el alto riesgo de epidemias y los daos tos es el aumento en la frecuencia e intensidad
que pueda sufrir la infraestructura de presta- de eventos hidrometeorolgicos, de tal mane-
cin de servicios de salud.1 ra que se reconoce que el manejo holstico del
La vulnerabilidad de la poblacin mexica- riesgo de desastres requiere de una accin que
na en cuanto a los impactos en la salud ante reduzca los impactos de los eventos extremos
el cambio climtico se relaciona con :a) vivien- antes, durante y despus de que ellos ocurran.
da en asentamientos en lugares de peligro en Esto incluye las medidas tcnicas preventivas
cuanto a inundaciones, deslaves, etc; b) pobla- y los aspectos de desarrollo socioeconmico
ciones en condiciones de pobreza y margina- diseados para reducir la vulnerabilidad hu-
cin que propician el desarrollo de vectores mana a los peligros. Un reto fundamental y su
que transmiten enfermedades, tanto en zonas oportunidad recaen en construir un puente en-
urbanas como rurales; c) ancianos y nios en tre los esfuerzos actuales de manejo de riesgo
zonas donde se puedan presentar ondas de ca- a desastres, enfocados en reducir la vulnerabi-
lor y que no cuenten con sistemas de aire acon- lidad a eventos extremos y los esfuerzos para
dicionado o bien trabajadores en exteriores (p. promover la adaptacin al cambio climtico.
ej., campesinos, vendedores ambulantes, alba- La vulnerabilidad a los desastres climti-
iles, policas); d) poblaciones en zonas desr- cos depende de la persona que se encuentra
ticas que ante condiciones de sequa puedan en riesgo (incluyendo dnde vive, la edad, el
tener una menor seguridad alimentaria y agua ingreso, el nivel educativo y las incapacidades
de calidad y en cantidad suficiente.14 que pueda tener), as como de una serie de
La evaluacin de la vulnerabilidad, los efec- factores ambientales y sociales (nivel de pre-
tos y la adaptacin al cambio climtico tiene paracin para enfrentar desastres, respuestas
como finalidad, determinar el nivel de adapta- del sector salud y degradacin ambiental).16-18
cin actual a la variabilidad y el cambio del cli- Las comunidades pobres, en particular los ha-
ma de las poblaciones y/o regiones, as como la bitantes de cinturones de pobreza, tienen ms
probabilidad de sufrir efectos adversos para la probabilidades de vivir en zonas susceptibles
salud y la capacidad para responder eficazmente de inundacin como planicies y zonas costeras.

122
Salud pblica y epidemiologa

Por ejemplo, el mismo grado de una inunda- nada con las condiciones higinico-sanitarias.
cin no tiene igual impacto en diferentes pa- En general se observa una escasez de estu-
ses debido a diferencias en la vulnerabilidad, el dios, investigaciones y proyectos sobre el im-
grado de preparacin, la eficacia de los siste- pacto del cambio climtico en el sector salud,
mas de alerta temprana, etc. Esta informacin a pesar de que la regin, por su posicin geo-
puede ser usada para identificar y priorizar po- grfica, es altamente sensible a diversas enfer-
sibles opciones de adaptacin.19 medades como el dengue y el paludismo. Igual
situacin se observa respecto a estudios espec-
Adaptacin y el sector salud ficos sobre el impacto del cambio climtico en
Como se ha sealado, las amenazas del cambio la cantidad y calidad del agua y su efecto en la
climtico a la salud humana se relacionan con salud humana.
el clima extremo, suministro de alimentos y La meta principal para desarrollar una ca-
seguridad nutricional, abastecimiento de agua, pacidad adaptativa es reducir la vulnerabilidad
etc. Las sequas e inundaciones son en general futura a la variabilidad y al cambio climtico.
un catalizador de problemas sanitarios, inclui- La capacidad de resistencia describe lo que se
do el aumento de diarrea entre los nios, clera, puede instrumentar ahora para minimizar los
problemas dermatolgicos y desnutricin agu- efectos negativos de ambos fenmenos; de ma-
da. Mientras tanto, la capacidad para tratar an- nera tal que dicha capacidad abarca las estrate-
tiguos problemas y enfrentar nuevos se ve obs- gias, polticas y medidas que tienen el potencial
taculizada por los niveles de pobreza. En mu- de expandir la capacidad de resistencia futura,19
chos de los pases de la regin, la tendencia de en el Cuadro 2 se sealan las medidas de adap-
casos de infecciones respiratorias agudas y de tacin para la salud pblica en relacin con las
enfermedades diarreicas agudas tiene un simi- repercusiones en salud por el cambio climtico.
lar comportamiento ascendente, y est relacio-

Cuadro 2
Resumen de las medidas de adaptacin para la salud pblica en relacin con las repercusio-
nes en salud por el cambio climtico

Resultado de salud Salud pblica Vigilancia


Mortalidad y Educacin de salud pblica Mejorar la vigilancia de la salud, de
morbilidad debidas a Sistema de alerta temprana enfocado en los datos de rutina para la deteccin
olas de calor poblaciones vulnerables precoz de los efectos de olas de
Preparacin para emergencias calor
Inundaciones Sistemas de alerta temprana Vigilancia de los efectos de
Educacin de salud pblica inundaciones con seguimiento a
Preparacin para emergencias largo plazo
Lista de comprobacin para las Vigilancia coordinadas a nivel
actividades despus de las inundaciones nacional de muertes por inundacin,
de lesiones y enfermedades
Calidad del aire Alertas en los das de alta contaminacin, Monitoreo atmosfrico
enfocados en poblaciones vulnerables
Enfermedades Educacin en salud, especialmente Vigilancia de vectores y hospederos
transmitidas por para evitar el contacto con vectores de reservorios
vectores paludismo y dengue Vigilancia integrada de
enfermedades humanas y animales

123
Investigacin y educacin en salud pblica

Resultado de salud Salud pblica Vigilancia


Enfermedades de Mantenimiento y fortalecimiento de Vigilancia integrada de
origen alimentario medidas de higiene de los alimentos enfermedades humanas y animales
Vigilancia de la calidad de alimentos de
origen marino y acucola
Enfermedades de Evaluacin del riesgo de eventos Aumento de la vigilancia
origen hdrico extremos de precipitacin microbiolgica de los suministros
Evaluacin de riesgos de efectos sobre la pblicos de agua y pozos privados,
salud por contaminacin microbiolgica as como mejora de la vigilancia
de agua para consumo humano durante y despus de eventos
intensos de precipitacin
Modificado de: Haines et al.2

Pasos para evaluar la vulnerabilidad das adicionales para reducir los efectos a la
y la adaptacin salud potencialmente negativos, incluidos
Los siguientes pasos permiten realizar evalua- los procedimientos de evaluacin posterior
ciones:20 a la implementacin.
1. Determinar el alcance de la evaluacin: la
regin geogrfica, perodo y resultados de Recomendaciones
salud que se incluirn. A continuacin se describen diversas propues-
2. Describir la distribucin actual y la carga tas para enfrentar los retos que representan
de enfermedades sensibles al clima. Des- los impactos en la salud de la poblacin por el
cribir las asociaciones entre los resultados cambio climtico.
de la enfermedad y la variabilidad y cambio Conducir un diagnstico detallado y com-
climticos. Si los datos y los recursos estn prehensivo de la vulnerabilidad climtica y
disponibles, cuantificar las relaciones utili- el proceso de adaptacin de los pases, con
zando mtodos epidemiolgicos. un nfasis particular en el sector salud tan-
3. Identificar y describir las estrategias, polti- to a nivel local como nacional.
cas y medidas actuales que reduzcan la car- Fortalecer las capacidades para elaborar
ga de las enfermedades sensibles al clima. mapas de vulnerabilidad climtica e imple-
4. Examinar las consecuencias de salud de los mentar un sistema de indicadores en sec-
impactos potenciales de la variabilidad y tores clave como salud, agua, produccin
cambio climticos en otros sectores, como agrcola, silvicultura, pesca, turismo, ener-
la agricultura y el suministro de alimentos, ga e infraestructura que sean utilizados a
agua recursos, desastres e inundaciones ri- nivel de toda la regin,3 lo cual sera una
bereas y de la costa. Revisar la informa- herramienta importante para la toma de
cin de los cambios en el estado de salud de decisiones. Es necesario mejorar la evalua-
la poblacin en relacin con estos sectores. cin de riesgos para informar a los tomado-
5. Estimar el impacto potencial futuro de la sa- res de decisiones sobre una amplia gama de
lud con escenarios de cambio climtico fu- impactos sobre la salud debido al cambio
turo, crecimiento de poblacin y otros fac- climtico en el mbito regional, nacional e
tores, as como describir la incertidumbre. internacional.21
6. Sintetizar los resultados y elaborar un in- Promover el dilogo con actores clave del
forme de evaluacin cientfica. sector, lo cual parece llevar a que la reduc-
7. Identificar polticas de adaptacin y medi- cin de la vulnerabilidad actual crear re-

124
Salud pblica y epidemiologa

siliencia ante el cambio climtico. Es claro delos de pronstico, permite sacar varias conclu-
que las acciones de reduccin de vulnerabi- siones sobre los impactos por venir del cambio
lidad en agua, agricultura y bosques deben climtico en la salud de la poblacin humana.
considerar un tratamiento integral, pues En el futuro, la vulnerabilidad al clima de-
los esfuerzos en uno de estos sectores re- pender no slo del cambio social y econmico,
quieren de la participacin de los otros y sino tambin qu tanto se distribuyen los bene-
lo que suceda en un sector tendr impacto ficios y los costos y la forma en que el cambio
en la salud, de ah la necesidad de plantear ocurre.22 El crecimiento econmico tiene dos
polticas intersectoriales. Es por esto que a caras, el crecimiento supone un cambio social
travs del trabajo intersectorial e intrasec- y mientras este cambio puede producir riqueza
torial se podrn fortalecer y promover pol- tambin puede, por lo menos en el corto plazo,
ticas pblicas dirigidas a eliminar la fragili- causar un estrs social significativo adems de
dad ante los impactos del cambio climtico. un cambio ambiental.
Contar con informacin para la toma de
decisiones que incluya el entendimiento Referencias bibliogrficas
de la exposicin al riesgo de desastres, as
como dimensiones de vulnerabilidad so- 1. Confalonieri U, Menne B, Akhtar R, Ebi KL,
cioeconmica y ambiental. Esta informa- Hauengue M, Kovats RS, Revich B, Wood-
cin necesita presentarse en un formato ward A. Human Health. Climate Change
que satisfaga las demandas prcticas de los 2007: Impacts, Adaptation and Vulnerabi-
grupos de inters blanco; asimismo debe lity. Contribution of Working Group II to
haber un proceso de monitoreo y actuali- the Fourth Assessment Report of the In-
zacin si esto refleja la dinmica; adems tergovernmental Panel on Climate Chan-
del riesgo debido a un clima cambiante y ge. En: Parry ML, Canziani OF, Palutikof
por las modificaciones en los parmetros JP, van der Linden PJ, Hanson CE, eds.
de vulnerabilidad social. Cambridge: Cambridge University Press;
En aspectos de investigacin se propone: 2007:391-431.
Llevar a cabo investigaciones enfocadas en 2. Haines A, Kovats RS, Campbell-Dendrum
mejorar la comprensin de la correlacin D, Corvalan C. Climate change and hu-
entre el cambio climtico y el cambio en la man health; impacts, vulnerability and
mortalidad y la morbilidad,3 ya que se re- mitigation. Harben Lecture. Lancet 2006;
quiere informacin precisa para contribuir 367:2101-2109.
al desarrollo de polticas de prevencin. 3. Gutirrez ME, Espinoza T. Vulnerabilidad y
Resulta prioritario modelar y desarrollar adaptacin al cambio climtico. Diagnsti-
escenarios de salud con una resolucin co inicial, avances, vacos y potenciales l-
global y regional considerando la futura neas de accin en Mesoamrica. Washing-
distribucin de la poblacin por edades, la ton, D.C: BID; 2010.
prevalencia de enfermedades pulmonares y 4. Vitousek PM, Mooney HA, Lubchenco J,
cardacas y los futuros cambios en los im- Melillo JM. Human Domination of Earths
pulsores externos de la vulnerabilidad. Ecosystems. Science 1997; 277(5325): 494-
La combinacin de los conocimientos exis- 499.
tentes basados en la investigacin, la compren- 5. McMichael AJ. Human culture, ecological
sin terica resultante y los alcances de los mo- change, and infectious disease: Are we ex-

125
Investigacin y educacin en salud pblica

periencing historys fourth great transition? 14. Moreno AR, Urbina J. Impactos Sociales
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DC: Island Press; 1997. Ecologa; 2008.
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126
Dominios culturales de jvenes derechohabientes
del imss, de los conceptos juventud y problemas
que pueden tener los jvenes

Vctor Fernando Anguiano Alvaradoa* cin demogrfico-epidemiolgica ha sido ms


Yolanda Martnez Lpez b * ** rpida que en el resto del pas. El segmento
Jaime Salvador Moysn b * adscrito al mdico familiar posee menos j-
venes y adultos que la poblacin en general, y
Introduccin tiene una proporcin de personas de ms de 60
A partir de los aos ochenta del siglo XX, la aos que la nacin alcanzar hacia el ao 2022
composicin demogrfica de los grupos de 2027.3Por otra parte, el panorama epidemio-
jvenes y adultos en Mxico comenz a mo- lgico en sus derechohabientes ha virado hacia
dificarse, los ltimos aumentaron de manera las enfermedades crnico-degenerativas, prin-
significativa, pasaron de constituir poco ms cipalmente la Diabetes Mellitus II, las enfer-
de 42% en 1950 a 50.2% en 2005, en tanto los medades hipertensivas y cardiovasculares, la
jvenes disminuyeron su participacin pobla- obesidad y el cncer, que causan importante
cional, de 52% en 1950 a tan solo 41.6% en deterioro en la funcin y calidad de vida.4
2005.1Aunado a este cambio demogrfico, el Para responder a estos retos demogrficos
pas vive hoy un modelo polarizado de tran- y de salud, en el ao 2002 el IMSS implemen-
sicin epidemiolgica donde coexisten viejos t un proceso de mejora de la medicina fami-
problemas de salud, tales como enfermedades liar, dentro del cual los Programas Integrados
transmisibles, mortalidad materna e infantil, de Salud (PREVENIMSS), fueron concebidos
desnutricin, mala calidad ambiental, pobreza como una estrategia de prestacin y evaluacin
y analfabetismo, entre otros, junto a los nue- de servicios de salud preventivos.5
vos: enfermedades cardiovasculares, cncer y A diez aos de su implementacin, PRE-
trastornos metablicos.2 VENIMSS se ha consolidado como una estra-
Entre la poblacin que atiende el Instituto tegia institucional para la educacin en salud y
Mexicano del Seguro Social (IMSS), la transi- la prevencin y deteccin oportuna de algunas
de las enfermedades de mayor impacto pobla-
a
Departamento de Salud Pblica de la Facultad de cional; sin embargo, su operacin ha hecho
Medicina y Nutricin de la Universidad Jurez del evidentes dos reas de debilidad en sus grupos
Estado de Durango. programticos: por un lado la definicin con
b
Instituto de Investigacin Cientfica de la Universidad
Jurez del Estado de Durango.
una base exclusivamente etrea no toma en
* Integrantes del Cuerpo Acadmico en Consolidacin. cuenta los contextos, edades y funciones so-
Salud Pblica y Epidemiologa UJED-CA-85. ciales que determinan la salud y la enfermedad

127
Investigacin y educacin en salud pblica

del individuo y, por el otro, los rangos de edad Objetivos y universo del estudio
de los grupos programticos son excesivamen- El objetivo general fue desarrollar las premi-
te amplios. sas necesarias para la creacin de un modelo
Las debilidades detectadas en los grupos pro- psicosocial de grupos programticos para de-
gramticos de PREVENIMSS son particular- rechohabientes del IMSS con edades cronol-
mente importantes en el tramo poblacional gicas entre los 12 aos de edad y la edad adulta
que va de los 12 aos hasta antes de la edad y con ello contribuir a subsanar las reas de de-
adulta, debido a que: bilidad en los grupos programticos de PRE-
Constituyen el grupo de poblacin ms VENIMSS en este tramo etreo. Para ello, se
saludable y dinmico del pas y sus inte- plantearon tres objetivos especficos:
grantes se desplazan constantemente entre 1. Delimitar los dominios culturales de los j-
las mltiples funciones que la sociedad les venes derechohabientes en torno a los con-
asigna y sus propios cdigos, expresiones y ceptos Juventud y Problemas que pueden
circunstancias, afrontando diversas situa- afrontar los jvenes, mediante una primera
ciones de riesgo para la salud en lo biolgi- etapa de listados libres, cuyos resultados
co, psicolgico, social y ambiental. son los que se presentan en este captulo.
Presentan baja demanda de servicios de 2. Identificar la estructura y las dimensiones
salud, lo que limita la visin institucional de los dominios culturales Juventud y Pro-
de sus daos, ya que esencialmente se les blemas que pueden afrontar los jvenes ob-
atiende en situaciones de urgencia en la es- tenidos en la etapa anterior, en una segun-
fera de lo biolgico. da etapa de identificacin de proximidades
Son un grupo de atencin cuyo extremo por sorteo de montones.
superior requiere ser replanteado, pues 3. Documentar y analizar los discursos que
como est definido, de la adolescencia pa- los informantes construyen sobre los con-
san a la categora de adultos, ignorando un ceptos Juventud y Problemas que afrontan
periodo de juventud cada vez ms evidente los jvenes a partir de los resultados de la
y trascendente en las sociedades actuales. segunda etapa, empleando para ello una
En el marco terico se localizaron diver- ltima fase de generacin de conocimiento
sos grupos poblacionales, desde aquellos de reflexivo a travs de grupos de discusin.
base quinquenal utilizados desde los tiem- El universo del estudio estuvo constituido por
pos de los romanos con fines esencialmente estudiantes de instituciones pblicas de edu-
censales,6,7hasta los grupos de base econmi- cacin secundaria, media y superior con aten-
ca propuestos por Alfred Sauvy en Francia a cin mdica en el IMSS, as como trabajadores
mediados del Siglo XX,8 diversos grupos po- derechohabientes de empresas radicadas en
blacionales con base en el ciclo de vida9 y gru- la ciudad de Victoria de Durango, Dgo. En el
pos poblacionales de base social, como los de caso de los estudiantes, se crearon tres grupos
Ham Chande10 y J.F. Martn Ruiz,11 finalmen- de informantes conforme a los niveles escola-
te expresados en modelos basados en edades res de secundaria, bachillerato y profesional.*
cronolgicas, sin embargo, ninguno de ellos Adems, con el propsito de explorar la dua-
daba cabal respuesta a las circunstancias insti-
* Privilegiando as las funciones sociales que desempea
tucionales y el planteamiento del problema del el estudiante por el nivel escolar al que asiste, por sobre
presente estudio. su edad cronolgica

128
Salud pblica y epidemiologa

lidad de sus funciones sociales, y los riesgos de secundaria y 21 para los de nivel profe-
que se dan en ellas, se consider a un grupo sional y los trabajadores jvenes; 76 eran de
de estudiantes de secundaria quienes partici- sexo masculino (57%) y 57 femenino (43%)
pan en trabajos protegidos y como empacado- (cuadro1). La seleccin de los informantes
res. En cuanto a los trabajadores, se integraron fue por muestreo no probabilstico, de tipo
dos grupos de informantes: el primero estuvo propositivo.13La recoleccin y procesamiento
conformado por trabajadores de hasta 25 aos de datos se efectu de enero de 2010 a enero
de edad* y, el segundo, por trabajadores que de 2011; el anlisis de la informacin, su dis-
estudian. Como en el caso de los estudiantes cusin y redaccin final se efectuaron en los
que trabajan, en este ltimo grupo se explor meses de febrero a junio de 2011. En todos los
la dualidad de sus funciones sociales (trabajar- casos se solicit por escrito la autorizacin de
estudiar) y los riesgos derivados de ellas. los directivos institucionales y la aceptacin es-
crita de los participantes mayores de edad y de
Metodologa los padres o tutores, en el caso de los menores.
Bajo el Paradigma Cualitativo, se recurri Los participantes escribieron diez palabras
epistemolgicamente a la Antropologa Cog- o frases cortas que les vinieran a la mente en
nitiva,12 y se desarroll en tres etapas subse- torno a los conceptos Juventud y Problemas que
cuentes. La etapa inicial fue de delimitacin pueden tener los jvenes.14,15 Se crearon listados
de dominios culturales por listados libres; la agrupados por similitudes, se seleccionaron los
segunda de recoleccin de proximidades me- 20 principales elementos mediante el anlisis
diante sorteo de montones y la ltima, de ge- de la frecuencia con la cual se mencionaron,
neracin de conocimiento reflexivo a travs de el porcentaje de respondientes, lugar promedio
grupos de discusin. en que cada uno se nombr y su resonancia
En la primera etapa del estudio, cuyos re- cultural (IRC) o Indice de Smith, para lo cual
sultados se presentan en este trabajo, partici- se emple el paquete estadstico Anthropac 4.0
paron 133 jvenes cuyos promedios de edad de Analytic Technologies.
estn entre los 13.4 aos para los estudiantes

Cuadro 1. Datos demogrficos de los grupos de informantes


Elementos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Total
Nmero 21 19 21 25 25 22 133
Sexo femenino 12 1 12 12 11 9 57
Sexo masculino 9 18 9 13 14 13 76
Edad promedio (aos) 13.4 14.6 17 21 19.8 20.8 17.7
Solteros 21 19 20 25 20 14 119
Casados 0 0 1 0 4 7 12
Unin libre 0 0 0 0 1 1 2
Creyentes 21 17 16 25 21 18 118
No creyentes 0 2 5 0 4 4 15
Oriundos Durango, Dgo. 20 15 19 18 23 16 111
Residencia no oriundos (aos) 11 6 9.5 3.1 15 12.8 9.5

Grupo 1: Estudiantes de secundaria; Grupo 2:


* Equiparndolos as con los grupos de estudiantes, cuya Estudiantes que trabajan; Grupo 3: Estudiantes de
edad mxima de atencin en el IMSS es de 25 aos. bachillerato; Grupo 4: Estudiantes de profesional;
Grupo 5: Trabajadores que estudian; Grupo 6:
Trabajadores jvenes.
129
Investigacin y educacin en salud pblica

Estos 20 elementos principales fueron ordena- compaerismo, tecnologa, derechos, todo se nos
dos conforme a su IRC.*,16 En ellas se identifi- hace fcil, cario e internet. Para el grupo de
caron tres tipos: aquellos que fueron comunes estudiantes que trabajan, fueron tres: crecer,
a todos los grupos de estudio, los exclusivos a platicar y accidentes. Los informantes de nivel
un solo grupo y otros ms que surgen en algn bachillerato tuvieron cinco elementos exclusi-
momento del discurso de los jvenes. vos: juventud, tristeza, sentimientos, vitalidad y
desarrollo.
Resultados para el concepto El grupo de estudiantes de profesional expre-
juventud s el mayor nmero de elementos exclusivos,
Elementos comunes a todos los grupos en fuerza, etapa de cambios, mejor etapa de la
torno al concepto de juventud fueron: amistad, vida, despus de la niez, construccin de un
diversin, noviazgo, alegra, libertad y escuela/ futuro, toma de decisiones, tiempo y dudas,
estudios. Entre los estudiantes de secundaria el dentro de los cuales etapa de cambios ocup el
primer lugar lo ocup amistad, con un ndice cuarto lugar en la tabla general del grupo. Los
de relevancia cultural significativamente ma- trabajadores que estudian expresaron tan solo
yor al segundo lugar y casi el doble del tercero. cuatro elementos exclusivos para su grupo y de
Diversin ocup el primer lugar en todos los ellos la vagancia ocup el treceavo lugar gene-
dems grupos de estudiantes y en el de traba- ral, seguido de sueos, autoestima, violencia y
jadores que estudian, con diferentes IRC. Fi- msica. Finalmente, en el grupo de trabajado-
nalmente escuela/estudios apareci en primer res jvenes que ya no estudian, se identificaron
lugar en el grupo de jvenes trabajadores. nicamente tres: salir adelante en la vida, moda
y riesgos.
Elementos de cada grupo de informantes.
Adems de los elementos comunes a todos los Elementos de alto impacto. Diversos elemen-
grupos de participantes en torno al concep- tos fueron mencionados por dos a cinco de los
to juventud, surgieron otros ms que fueron grupos de informantes, algunos de ellos tenan
exclusivos de cada uno de ellos, variando su una connotacin negativa para la salud: proble-
nmero y posicin dentro de la tabla. En los mas, sexo, drogas, rebelda y alcohol; a stos les
listados libres de los estudiantes de secunda- denominamos de alto impacto, el grupo que
ria se identificaron siete elementos exclusivos, tuvo menos de stos fue el de estudiantes de
encabezados por valores, del cual siguieron, secundaria.

Cuadro 2. Resultados de la Etapa de delimitacin de dominios culturales por listados libres: Juventud
# Grupo 1 IRC Grupo 2 IRC Grupo 3 IRC
1 *Amistad 0.56 *Diversin 0.38 *Diversin 0.49
2 *Diversin 0.36 *Amistad 0.26 *Alegra 0.35
3 *Noviazgo 0.31 J
Disfrutar 0.22 *Escuela/Estudios 0.32
4 *Alegra 0.31 J
Jugar 0.17 *Libertad 0.29
5
Fiestas 0.26 *Noviazgo 0.17 Fiestas

0.26
6 *Libertad 0.24
Crecer 0.17 *Amistad 0.25
7
Responsabilidad 0.23 J
Sexo 0.16 *Noviazgo 0.18

* Entendida como el estado o cualidad de un elemento


que sobresale respecto de los adyacentes.

130
Salud pblica y epidemiologa

8
Amor 0.18 J
Vivir 0.16
Responsabilidad 0.16
9 J
Salir 0.17
Amor 0.15 J
Jugar 0.14
10
Valores 0.16 J
Drogas 0.15
Amor 0.14
11 *Escuela/Estudios 0.15 *Alegra 0.15 J
Salir 0.13
12 J
Problemas 0.12 J
Salir 0,12
Juventud 0.10
13
Salud 0.12 J
Trabajo 0.12
Tristeza 0.09
14
Compaerismo 0.11
Platicar 0.10 Sentimientos 0.09
15 J
Convivir 0.10 *Escuela/Estudios 0.09 J
Rebelda 0.08
16
Tecnologa 0.05 *Libertad 0.08
Vitalidad 0.08
17
Derechos 0.04 J
Problemas 0.08 J
Disfrutar 0.07
18
Todo se nos hace fcil 0.04 J
Convivir 0.08 J
Alcohol 0.07
19
Cario 0.03
Deporte 0.07
Desarrollo 0.05
20
Internet 0.02
Accidentes 0.06 J
Familia 0.05
# Grupo 4 IRC Grupo 5 IRC Grupo 6 IRC
1 *Diversin 0.47 *Diversin 0.39 *Escuela/Estudios 0.43
2
Responsabilidad 0.35 J
Sexo 0.38 *Diversin 0.38
3 *Escuela/Estudios 0.34 Escuela/Estudios 0.26
Fiestas 0.38
4 *Alegra 0.24 J
Drogas 0.26 *Amistad 0.26
5
Fuerza 0.21
Fiestas 0.26 *Alegra 0.23
6 *Libertad 0.20 *Libertad 0.24
Responsabilidad 0.23
7 *Amistad 0.16 J
Alcohol 0.24
Deporte 0.23
8
Salud 0.16 *Alegra 0.15 J
Vivir 0.20
9
Etapa de cambios 0.14
Deporte 0.13 *Libertad 0.17
10
Mejor etapa de vida 0.14 *Amistad 0.12
Energa para salir adelante 0.17
11
Fiestas 0.13 *Noviazgo 0.12 J
Sexo 0.15
12
Despus de la niez 0.12
Amor 0.09 *Noviazgo 0.15
13 J
Familia 0.11
Vagancia 0.08
Salir adelante en la vida 0.15
14 *Noviazgo 0.11
Sueos 0.08 J
Trabajo 0.13
15
Construccin de futuro 0.10
Autoestima 0.08
Modas 0.09
16
Deporte 0.10
Violencia 0.06
Salud 0.09
17 J
Jugar 0.09 J
Rebelda 0.06
Riesgos 0.07
18
Toma de decisiones 0.08 J
Trabajo 0.05 J
Familia 0.06
19
Tiempo 0.08
Msica 0.05
Alcohol 0.04
20
Dudas 0.06
Salud 0.04 J
Rebelda 0.03

*Elementos compartidos por todos los grupos; Exclusivos a cada grupo;De alto impacto;JOtros
emergentes

Grupo 1: Estudiantes de secundaria; Grupo 2: Estudiantes que trabajan; Grupo 3: Estudiantes de


bachillerato; Grupo 4: Estudiantes de profesional; Grupo 5: Trabajadores que estudian; Grupo 6:
Trabajadores jvenes

131
Investigacin y educacin en salud pblica

Otros elementos emergentes. Fueron aquellos sional reflejaron una participacin equilibrada
mencionados por dos a cinco de los grupos entre los elementos comunes (44.85%), otros
de informantes, carecan de una connotacin emergentes (33.91%) y los exclusivos del gru-
negativa para la salud o incluso pudieran ser po (21.24%), en tanto que omitieron los de alto
favorables; los ms citados fueron: fiestas, res- impacto.
ponsabilidad, amor, salud y deporte. Trabajadores que estudian: En la confor-
macin de su concepto sobre juventud, los
Participacin de los tipos de elementos en trabajadores que estudian dieron particular
la conceptualizacin de juventud. Para tener relevancia a los elementos de alto impacto
una visin de conjunto en cuanto a la partici- (29.94%), ningn otro grupo alcanz porcen-
pacin de los distintos elementos en la cons- tajes tan alto. Junto con el grupo de estudiantes
truccin que cada grupo de informantes reali- de profesional, los trabajadores que estudian
z en torno al concepto juventud, la suma total obtuvieron los porcentajes ms altos en ele-
de los valores del IRC, fue considerada como mentos exclusivos (11.14%), en los emergen-
el 100%. tes, que no posean una connotacin negativa,
Estudiantes de Secundaria: Este grupo de fue la menor en todos los grupos (18.15%). Los
informantes integr su concepto de juventud elementos comunes alcanzaron un porcentaje
a partir de los elementos que fueron comunes semejante al de los otros grupos (40.77%).
a todos los grupos (54.21%), de otros emer- Trabajadores jvenes: Los trabajadores j-
gentes (29.78%) y en menor grado por los que venes mostraron una alta afinidad tanto con
fueron exclusivos de ellos (12.64%). Los ele- los elementos comunes (44.51%), como con
mentos de alto impacto, con una connotacin los otros emergentes al integrar su concepto
negativa, participaron menos en la integracin de juventud (40.94%), pues juntos represen-
del concepto (3.37%). taron el 85.45% del total. La participacin de
Estudiantes que trabajan: A diferencia del los elementos de alto impacto y los exclusivos
anterior, este grupo tuvo un porcentaje menor del grupo fue menor (6.04 y 8.51 %. respecti-
de elementos comunes (36.33%) y mayor de vamente).
otros emergentes en la integracin de su con-
cepto de juventud (40.52%). El porcentaje de Comportamiento diacrnico de los distintos
elementos exclusivos del grupo fue menor que tipos de elementos del concepto juventud
en los estudiantes de secundaria (10.61%) y, en Para observar las variaciones de los tipos de
cambio, el de los de alto impacto fue casi cua- elementos a lo largo del concepto juventud, se
tro veces mayor (12.54%). cre una tabla con sus porcentajes (cuadro3) y
Estudiantes de bachillerato: En los estu- se grafic su comportamiento (figura 1). Como
diantes de bachillerato, los elementos comunes puede apreciarse en ambos, los elementos co-
y otros emergentes tuvieron un gran peso en el munes a todos los grupos alcanzaron los por-
concepto que elaboraron sobre juventud (54.65 y centajes de participacin ms altos en la ela-
31.40%, respectivamente), mientras que los ex- boracin del concepto, excepto en el de estu-
clusivos y los de alto impacto tuvieron una par- diantes que trabajan, donde fueron superados
ticipacin sensiblemente menor (9.59 y 4.36%). por otros elementos emergentes. Por su parte,
Estudiantes de profesional: En la construc- los exclusivos tuvieron porcentajes de partici-
cin del concepto sobre juventud, los infor- pacin menores en los estudiantes que trabajan
mantes que cursaban estudios a nivel profe- y los de bachillerato, en tanto que en los estu-

132
Salud pblica y epidemiologa

diantes de profesional alcanzaron su valor ms En contraste con el grupo anterior, los otros
alto, 21.24%. Los elementos de alto impacto tu- emergentes tuvieron una participacin parti-
vieron dos momentos de participacin impor- cularmente alta en el caso de los estudiantes
tantes, en el grupo de estudiantes que trabajan que trabajan y los trabajadores jvenes, mien-
y muy marcadamente en los trabajadores que tras que fue marcadamente menor entre los
estudian, por el contrario, su influencia en los trabajadores que estudian. Los estudiantes de
estudiantes de profesional fue nula e interme- secundaria, los de bachillerato y profesional
dia en estudiantes de secundaria, bachillerato y tuvieron valores intermedios semejantes.
trabajadores jvenes.

Cuadro 3. Porcentaje de participacin de los elementos de Juventud en los grupos de estudio.


Elementos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6

Comunes 54.21 36.33 54.65 44.85 40.77 44.51

Exclusivos 12.64 10.61 9.59 21.24 11.14 8.51

Alto impacto 3.37 12.54 4.36 0 29.94 6.04

Otros emergentes 29.78 40.52 31.40 33.91 18.15 40.94

Total 100 100 100 100 100 100

Grupo 1: Estudiantes de secundaria; Grupo 2: Estudiantes que trabajan; Grupo 3: Estudiantes de


bachillerato; Grupo 4: Estudiantes de profesional; Grupo 5: Trabajadores que estudian; Grupo 6:
Trabajadores jvenes.

Figura 1. Elementos de Juventud: Comportamiento diacrnico

133
Investigacin y educacin en salud pblica

Resultados para el concepto coholismo y problemas familiares en segundo y


problemas que pueden tener los tercer lugar, respectivamente. Los problemas
jvenes econmicos referidos por los grupos de infor-
Elementos comunes a todos los grupos. mantes se relacionaron necesariamente con
Como en el caso del concepto Juventud, tam- los estudios. Por cuanto al elemento problemas
bin en el de Problemas que pueden tener los en la escuela/educativos, en cinco de los gru-
jvenes se identificaron elementos comunes a pos se hizo alusin a situaciones propias de la
todos los grupos de estudio, stos fueron: dro- dinmica intraescolar, vgr. problemas con los
gadiccin, alcoholismo, problemas familiares, maestros, reprobar, faltar a la escuela, etc., pero
problemas en la escuela y problemas econmi- en el caso de los trabajadores jvenes, se vincu-
cos. En lo particular el elemento drogadiccin l con las consecuencias personales y laborales
ocup el primer lugar en todos los listados, de haber interrumpido los estudios, as como
con un IRC claramente mayor al de todos los la necesidad de retomarlos (cuadro 4).
dems; seguido casi en todos los casos por al-

Cuadro 4. Resultados de la Etapa de delimitacin de dominios culturales por listados libres.


Problemas que pueden tener los jvenes. Elementos compartidos por todos los grupos de
informantes, los exclusivos a cada uno de ellos y los emergentes

# Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6


(IRC) (IRC) (IRC) (IRC) (IRC) (IRC)
1 *Drogadiccin *Drogadiccin *Drogadiccin *Drogadiccin *Drogadiccin *Drogadiccin
(0.79) (0.74) (0.49) (0.66) (0.55) (0.74)
2 *Alcoholismo
Agresin *Problemas *Alcoholismo
Embarazos no *Alcoholismo
(0.45) (0.33) en la escuela/ (0.60) deseados (0.56)
educ(0.29) (0.346)
3 *Problemas
Violencia *Problemas *Problemas *Alcoholismo *Problemas
familiares (0.32) familiares familia (0.335) familia
(0.35) (0.29) (0.36) (0.27)
4
Problemas
Tristeza *Alcoholismo *Problemas
Violencia *Problemas en
con (0.285) (0.27) econmicos (0.260) la escuela/ educ
amigos(0.264) (0.31) (0.24)
5
Problemas
Problemas de
Embarazos no *Problemas en
Enfermedades
Embarazo no
Sexualidad salud deseados la escuela/ educ de transmisin deseado
(0.25) (0.258) (0.205) (0.278) sexual (0.23) (0.18)
6
Problemas *Problemas
Rebelda
Embarazos no *Problemas
Enfermedades
con la sociedad familiares (0.20) deseados familiares de transmisin
(0.20) (0.193) (0.23) (0.21) sexual (0.14)
7 *Problemas en
Problemas
Problemas de
Accidentes *Problemas en
Suicidio
escuela/educ con el noviazgo comunicacin (0.18) la escuela/ educ (0.01)
(0.16) (0.18) (0.17) (0.15)
8
Problemas
El acn
Problemas con
Depresin
Matrimonio
Malas
con el noviazgo (0.141) amigos (0.17) (0.143) compaas
(0.157) (0.167) (0.135)

134
Salud pblica y epidemiologa

9
Problemas de
Abuso sexual
Falta de
Irse por camino *Problemas
Problemas de
salud (0.140) responsabilidad incorrecto econmicos comunicacin
(0.150) (0.162) (0.145) (0.140) (0.135)
10 *Problemas
Sexo
Autoestima baja
Tabaquismo
Accidentes
Estrs
econmicos (0.134) (0.138) (0.141) (0.133) (0.129)
(0.130)
11
Problemas *Alcoholismo
Tristeza
Problemas con
Depresin *Problemas
con los (0.130) (0.135) la sociedad (0.131) econmicos
sentimientos (0.134) (0.108)
(0.129)
12
Embarazos no
Problemas
Delincuencia
Suicidio
Violencia
Libertinaje
deseados con amigos (0.129) (0.113) intrafamiliar (0.091)
(0.119) (0.113) (0.121)
13
Suicidio
Las malas
Rias
Rias
Rias
Delincuencia
(0.117) compaas (0.119) (0.110) (0.120) (0.090)
(0.108)
14
Tabaquismo
Pornografa *Problemas
Malas
Suicidio
Depresin
(0.113) (0.108) econmicos compaas (0.096) (0.090)
(0.116) (0.104)
15
Cambios
Ser grafitero
Violencia
Rebelda
Autoestima
Inmadurez
emocionales (0.104) (0.103) (0.084) baja (0.090)
(0.095) (0.096)
16
Falta de *Problemas
Problemas de
Prdida
Problemas en
Vagancia
apoyo en la escuela/ salud sentido de la el trabajo (0.075)
(0.081) educ (0.086) vida (0.093)
(0.094) (0.064)
17
Rebelda
Los
Discriminacin
Inseguridad
Falta de
Autoestima
(0.067) videojuegos (0.066) social comprensin baja
(0.079) (0.060) (0.088) (0.070)
18
Falta de
No convivir
Problemas con
Vandalismo
Problemas de
Desilusin
comprensin con nadie el noviazgo (0.060) salud (0.065)
(0.057) (0.035) (0.061) (0.068)
19
Autoestima
No conseguir
Libertinaje
Autoestima
Problemas con
Psicolgicos
baja trabajo (0.057) baja la sexualidad (0.063)
(0.024) (0.028) (0.058) (0.052)
20
Problemas de *Problemas
Enfermedad
Enfermedades
Rechazo
Problemas con
comunicacin econmicos mental transmisin el sexo opuesto
(0.047)
(0.010) (0.017) (0.048) sexual (0.038)
(0.051)

*Elementos compartidos por todos los grupos;Elementos exclusivos a cada grupo;Elementos de


alto impacto;JOtros elementos emergentes

Grupo 1: Estudiantes de secundaria; Grupo 2: Estudiantes que trabajan; Grupo 3: Estudiantes


de bachillerato;Grupo 4: Estudiantes de profesional; Grupo 5: Trabajadores que estudian; Grupo
6: Trabajadores jvenes

135
Investigacin y educacin en salud pblica

Elementos exclusivos y emergentes en cada el irse por caminos incorrectos, prdida del
grupo de informantes. Junto a los problemas sentido de la vida, inseguridad social y vanda-
que afectan a todos los grupos de informantes lismo, por debajo de los cuales hay un denso
del estudio, se identificaron otros que slo discurso en el mundo de lo ntimo, baja au-
fueron manifestados por un grupo: toestima, rebelda, depresin, suicidios, emba-
razos no deseados, enfermedades de transmi-
Estudiantes de Secundaria: Los integrantes sin sexual, tabaquismo, accidentes, peleas, y
de este grupo expresaron como sus problemas en lo pblico, malas influencias y desubicacin
exclusivos, los problemas con los sentimientos, social.
los cambios emocionales y la falta de apoyo, Trabajadores que estudian: En este grupo
dentro de un fondo complejo de problemas de informantes surgieron como problemas es-
emergentes tales como problemas con amigos, pecficos: matrimonios, violencia intrafamiliar,
problemas con la sexualidad, con la sociedad, problemas en el trabajo y rechazo, pero como
de salud, embarazos no deseados, suicidio, ta- emergentes expresaron adems, embarazos no
baquismo, rebelda, falta de comprensin, de deseados, violencia, enfermedades de trans-
autoestima y de comunicacin. misin sexual, accidentes, depresin, suicidio,
Estudiantes que trabajan: Este grupo de es- baja autoestima, incomprensin, problemas de
tudiantes que adems trabajan, manifestaron salud y sexualidad.
tener problemas por su mayor permanencia en Trabajadores jvenes: Este grupo registr
la calle y su doble rol social, a travs de elemen- como problemas especficos: estrs, inmadu-
tos como agresin, sexo, abuso sexual, porno- rez, vagancia, desilusin, problemas psicol-
grafa, ser grafitero, videojuegos, no convivir gicos y con el sexo opuesto. De los elementos
con nadie, no conseguir trabajo y el acn, este emergentes, parecen expresarse como subya-
ltimo quiz como un problema de salud de centes la autoestima baja y los problemas de
la piel comn a los adolescentes pero tambin comunicacin; relacionados con ellos el liber-
como un problema de esttica al interactuar tinaje, la delincuencia y las malas compaas, y
con sus autoridades laborales, clientes y com- lo que podran ser sus consecuencias: embara-
paeros de trabajo. Tras estos elementos emer- zos no deseados, enfermedades de transmisin
gen violencia, tristeza, enfermedades, proble- sexual, depresin y suicidio.
mas con la novia y malas compaas.
Bachillerato: Los estudiantes de bachillera- Participacin de los tipos de elementos en la
to sealaron como sus problemas particulares conceptualizacin de Problemas que pueden
su falta de responsabilidad, discriminacin y tener los jvenes. En este caso slo se consi-
enfermedad mental, en un trasfondo de con- deraron tres tipos de elementos: los comunes
flictos consigo mismos que giran en torno a la a todos los grupos, los exclusivos a alguno de
autoestima baja, rebelda, libertinaje y tristeza; ellos y los otros emergentes, donde, por defini-
asimismo problemas sociales como violencia, cin, todos poseen una connotacin negativa
rias y delincuencia; problemas de comunica- a la salud.
cin, problemas con la familia, problemas con Estudiantes de secundaria. En este grupo
los amigos, problemas en el noviazgo y emba- de informantes los elementos comunes tienen
razos no deseados. una participacin mayor a 50% en la integra-
Profesional: Los estudiantes de nivel profe- cin del concepto problemas que pueden tener
sional citaron como sus problemas especficos los jvenes y los otros emergentes aportaron

136
Salud pblica y epidemiologa

38%. Los elementos exclusivos del grupo tu- Trabajadores jvenes: La participacin
vieron una participacin marginal (9%). porcentual de los elementos comunes (56%),
Estudiantes que trabajan. Un resultado exclusivos (13%) y los otros emergentes (31%)
particular de este grupo fue la importante par- tuvo valores similares a los de los informantes
ticipacin de los elementos exclusivos (32%), de secundaria y profesional, aunque con una
con un porcentaje prcticamente igual al de los participacin discretamente mayor de los ele-
elementos comunes (34%) y los otros emer- mentos exclusivos.
gentes (34%).
Estudiantes de bachillerato. En contraste Comportamiento diacrnico de los distintos
con los estudiantes que trabajan, los informan- tipos de elementos del concepto Problemas
tes de nivel bachillerato dieron mayor peso a que pueden tener los jvenes
los otros elementos emergentes (50%) por so- Aun cuando los elementos comunes y los otros
bre los comunes (42%) y los exclusivos (8%). emergentes poseen valores de IRC semejan-
Estudiantes de profesional. Con valores tes, mostraron un comportamiento distinto a
muy semejantes a los alcanzados en el grupo lo largo del tramo de los grupos de informan-
de informantes de secundaria, el grupo de es- tes, pues en tanto que los elementos comunes
tudiantes de nivel profesional otorga una par- alcanzan su mayor presencia en los grupos de
ticipacin mnima a los conceptos exclusivos secundaria y profesional, los otros emergentes
(8%), depositando el mayor porcentaje en los lo hacen en bachillerato y trabajadores que es-
comunes (57%) y los emergentes (35%). tudian.
Trabajadores que estudian. En este grupo Por su parte, con un IRC menor, los elementos
los elementos comunes (42%) y los emergen- exclusivos a cada grupo poseen valores seme-
tes (46%) alcanzaron porcentajes similares; sin jantes en todos los grupos, excepto en los es-
embargo, los exclusivos tuvieron una partici- tudiantes que trabajan, donde aumentan hasta
pacin ms alta que en otros grupos (12%), a dos veces los valores porcentuales de los otros
excepcin ya hecha de los estudiantes que tra- grupos (cuadro 5 y figura 2).
bajan.

Cuadro 5. Porcentaje de participacin de los elementos de Problemas que pueden


tener los jvenes en los grupos de estudio

Est. que Trabajadores Trabajadores


Secundaria Bachillerato Profesional
Elementos trabajan que estudian jvenes
% % %
% % %
Comunes 53 34 42 57 42 56
Exclusivos 9 32 8 8 12 13
Otros emergentes 38 34 50 35 46 31
Total 100 100 100 100 100 100

Grupo 1: Estudiantes de secundaria; Grupo 2: Estudiantes que trabajan; Grupo


3: Estudiantes de bachillerato; Grupo 4: Estudiantes de profesional; Grupo 5:
Trabajadores que estudian; Grupo 6: Trabajadores jvenes.

137
Investigacin y educacin en salud pblica

Figura 2. Elementos de Problemas que pueden tener los jvenes: Comportamiento


diacrnico

Interpretacin de los resultados y conclusio- nmenos negativos que comienzan a penetrar


nes del estudio su concepto de juventud y a modificar su hori-
Del concepto Juventud: Del anlisis del con- zonte.**** El porcentaje de participacin de los
cepto juventud se desprendieron tres tipos de diversos tipos de elementos en la elaboracin
elementos a los que denominamos elementos que hicieron los jvenes del concepto juventud
comunes; elementos exclusivos* y elemen- fue altamente variable de grupo a grupo, pero
tos emergentes.** Estos ltimos fueron des- muy particularmente en los de estudiantes que
agregados en elementos de alto impacto por trabajan y de trabajadores que estudian, donde
su connotacin negativa para la salud y otros los elementos de alto impacto tuvieron valores
emergentes, con un significado no negativo o marcadamente ms elevados que en los dems
aun favorable para sta. Los elementos comu- grupos.
nes a todos los grupos*** contrastaron por su En el grupo de estudiantes de secundaria,
sentido positivo con el de otros que surgieron los elementos valores, compaerismo, tecno-
como exclusivos en los que se aprecia un sen- loga, derechos, todo se nos hace fcil, cario
tido negativo, al igual que con los elementos e internet, parecen dimensionar un momen-
de alto impacto, los cuales parecen evidenciar to del joven caracterizado por su intrepidez y
las circunstancias y vivencias particulares al vinculado a la tecnologa, el acceso a la infor-
momento presente de cada grupo, como fe- macin y la comunicacin virtual, dentro de
un contexto de conciencia de la propia vala,
* Y que podran reflejar una visin idiosincrsica del derechos, compaerismo y valores. En cambio
mismo, pues en la integracin de los listados de los 20
principales elementos tan solo se incluyeron los que
**** As pues, como trayecto diacrnico, la juventud
fueron propuestos por dos o ms informantes del mismo
conserva an una visin positiva y constructiva de s
grupo.
misma, aunque los riesgos que enfrentan en sus tramos
** Por estar en proceso de difusin entre los grupos de
especficos de grupo dejan ver un panorama negativo
informantes.
que explica, quiz, porqu el joven desempea ahora
*** De alguna manera todos ellos esperados a la luz de la
un rol importante en la violencia y delincuencia social en
cultura local, como definitorios de lo que es Ser Joven.
Mxico.

138
Salud pblica y epidemiologa

para sus coetneos, que se distinguen de ellos en torno a su esfera biolgica y si acaso, sobre
porque adems de estudiar, trabajan, sus ele- la psicolgica, omitiendo sus situacin social y
mentos exclusivos: crecer, platicar y acciden- ambiental de salud y enfermedad. Por tal ra-
tes parecen expresar su necesidad de elaborar zn, decidimos preguntarles por los problemas
estrategias que les permitan desarrollarse e que enfrentan, con la confianza de que ello les
interactuar en un espacio pblico ms amplio llevara a hablar de situaciones que, desde una
y diverso, donde los participantes encuentran visin ms amplia,17,*son tambin asuntos de
que los riesgos de sufrir accidentes son lo sufi- enfermedad social y ambiental, que en pala-
cientemente importantes como para caracteri- bras de Leonardo Viniegra:18
zar su momento social. expresan principalmente su ubicacin
Dentro del contexto general de amistad, di- en las relaciones sociales desiguales (polticas,
versin, noviazgo, alegra, libertad y estudios econmicas, ideolgicas), que definen condi-
que identifica a la juventud en su conjunto, la ciones y circunstancias de vida ms o menos
presencia de los elementos exclusivos juven- favorables, mas menos adversas, dentro de
tud, tristeza y sentimientos, vitalidad y de- una atmosfera de creencias, tradiciones, acti-
sarrollo en los jvenes de bachillerato podra tudes colectivas, usos y costumbres que preva-
sugerir una etapa de toma de conciencia del lecen en las comunidades y grupos.
ser, plena de vitalidad y desenvolvimiento, con Este abordaje metodolgico permiti que
intermedios en los cuales los sentimientos y el los jvenes expresaran su exposicin a una se-
desnimo salen a flote. rie de enfermedades que rebasan el mbito de
En el grupo de estudiantes de profesio- lo biolgico para expresarse en lo psicolgico,
nal los elementos exclusivos: fuerza, etapa de social y ambiental, al tiempo que sealaron los
cambios, mejor etapa de la vida, despus de factores de riesgo con los que asocian esos pro-
la niez, construccin de un futuro, toma de blemas de salud. De esta manera, dentro de los
decisiones, tiempo y dudas, enuncian el mejor elementos comunes expresaron, como proble-
momento de su vida y la preparacin para un mas que ellos afrontan, dos de las enfermeda-
futuro fincado en la toma de decisiones, en un des sociales ms relevantes para los jvenes en
contexto en el cual el tiempo y las dudas las ta- Mxico:19-21 la drogadiccin y el alcoholismo,
mizan. Esta percepcin contrasta con la expre- as como tres de los factores de riesgo ms fre-
sada por los trabajadores que estudian, quienes cuentemente vinculados a ellas: los problemas
desde su mundo de roles mixtos citaron tan familiares, los problemas en la escuela y los
solo cuatro elementos exclusivos: vagancia, problemas econmicos. De igual forma, entre
autoestima, violencia y msica. Por otra parte los elementos exclusivos, emergentes y de alto
los elementos: salir adelante en la vida, moda y impacto los informantes sealaron otras condi-
riesgos parecen reflejar las circunstancias gru- ciones de trasfondo social como los embarazos
pales de los trabajadores jvenes. no deseados, las enfermedades de transmisin
Del concepto problemas que pueden tener los sexual, la violencia social y escolar, as como
jvenes: Al acudir a los grupos para cuestio- el tabaquismo. Se sumaron a ellas algunas si-
narles sobre sus problemas de salud, asumimos
* Al respecto Salleras expresa que en su concepto la
que hacerlo de manera directa posiblemente salud es el logro del ms alto nivel de bienestar fsico,
limitara nuestro abordaje y medicalizara su mental y social y de capacidad de funcionamiento, que
respuesta, es decir, les orientara a reflexionar permitan los factores sociales en los que viven inmersos
el individuo y la colectividad.

139
Investigacin y educacin en salud pblica

tuaciones de tipo psicolgico como la autoes- falta de comunicacin y el rechazo social, por
tima baja, la depresin y el suicidio, adems otra.
de trastornos emocionales y de comunicacin. La participacin de los diferentes tipos de ele-
En relacin con otros factores de riesgo social, mentos en la conceptualizacin de Juventud y
como se aprecia en los cuadros presentados, el Problemas que pueden tener los jvenes, vara
panorama es ms complejo en los grupos de de grupo a grupo, al igual que su comporta-
doble funcin social: los estudiantes que tra- miento diacrnico.
bajan y los trabajadores que estudian. En el A la memoria de Alberto Terrones Gonzlez
caso especial de los estudiantes que trabajan, la Maestro en Ciencias y Humanidades
exposicin prolongada y temprana al espacio
de lo pblico les genera un mosaico de ries- Referencias bibliogrficas
gos sociales, caracterizado por la agresin, el 1. Comisin Econmica para Amrica Latina
sexo,*abuso sexual, pornografa, ser grafitero y (CEPAL). Amrica Latina: Proyecciones de
los videojuegos. poblacin 1970-2050. Boletn Demogrfico
No. 62, Julio 1998.
Conclusiones 2. Seplveda J, Gmez-Dantes H. 1996. Ori-
Los elementos comunes a todos los grupos gin, direction and destination of the Health
sobre el concepto Juventud poseen una conno- transition in Mexico and Latin America.
tacin positiva, culturalmente esperada en el En: Conferences in Latin America and
mbito social del estudio: amistad, diversin, the Caribbean (LAC), 1996. Canada, In-
noviazgo, alegra, libertad y escuela/estudios. ternational Development Research Centre
Un fenmeno semejante se observa, en general, (IDRC).
en los elementos exclusivos de cada grupo, no 3. Instituto Mexicano del Seguro Social. Pro-
as en los emergentes, donde parte de ellos pre- yecto de investigacin sobre el sistema ins-
senta una connotacin negativa para la salud. titucional de proteccin social de la salud
En los elementos comunes sobre el concep- con y para los/las adultos/as mayores.
to Problemas que pueden tener los jvenes, los Mxico, 2003.
informantes aportan un reflejo fiel de las cir- 4. Garca-Pea C. Envejecimiento de la pobla-
cunstancias de la cotidianidad actual; como cin asegurada por el IMSS. Implicaciones
problemas que tienen que afrontar, identifica- demogrficas, econmicas y para los ser-
ron la drogadiccin y el alcoholismo y sus con- vicios de salud. En: Conferencia Regional
dicionantes ms importantes: los problemas Americana AISS-CISS: 3 al 7 de noviembre
familiares, los problemas en la escuela/estudios de 2003, Barbados.
y los problemas econmicos. 5. Estrategia de prestacin y evaluacin de
Otros problemas de salud emergentes fueron servicios preventivos. Gutirrez-Trujillo
los embarazos no deseados, las enfermedades G, Flores-Huerta S, Fernndez-Grate IH,
de transmisin sexual, la depresin y el suici- Martnez-Montaez OG, Velasco-Murillo
dio, con diversos condicionantes en el indivi- V, Fernndez-Cantn S, Muoz-Hernn-
duo y la colectividad, entre ellos la autoestima dez O. Rev Med IMSS 2006;44 (Supl 1):
baja y la rebelda por una parte, as como la S3-21.
6. Los censos y los impuestos. [en lnea][Con-
* Entendido como el inicio temprano y desinformado de sulta: 2010 marzo 18]. Disponible en:http://
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Salud pblica y epidemiologa

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purpose/freelisting_es.pdf

141
BIOLOGA MOLECULAR Y EPIDEMIOLOGA
Aspectos fisiopatolgicos moleculares
de algunos padecimientos neurodegenerativos
que cursan con demencia
El sistema nervioso representa el ltimo trmino de la evolucin de la
materia viva y la mquina ms complicada y de ms nobles actividades
que nos ofrece la naturaleza S. Ramn y Cajal, 1899

Alfredo I. Feria-Velasco* Con este incremento en la expectati-


Martha C. Rivera-Cervantes* va de vida, algunas enfermedades y con-
diciones patolgicas han tomado lugares
Conforme se han incrementado los cono- preponderantes en los sistemas de salud,
cimientos sobre la fisiopatologa, los pro- como son las enfermedades cardiovascu-
cedimientos diagnsticos y los esquemas lares, la enfermedad hipertensiva, la dia-
de tratamiento, la incidencia y prevalencia betes mellitus, los tumores malignos y los
de las enfermedades que en el pasado de- trastornos degenerativos del tejido con-
terminaban que la poblacin muriera en juntivo, del sistema msculoesqueltico y
etapas tempranas de la vida y en la juven- del sistema nervioso. Este ltimo tipo de
tud, han ido disminuyendo de manera pro- alteraciones constituye el importante cap-
gresiva. Este fenmeno que inicialmente se tulo de las enfermedades neurodegenera-
observ en los pases desarrollados, se ha tivas.
ido presentando tambin en los pases en No todas las enfermedades neurode-
vas de desarrollo, donde se encuentra M- generativas cursan con demencia, lo cual
xico. Esto se refiere principalmente a las fundamentalmente depende de las reas
enfermedades infecciosas agudas respira- del sistema nervioso central afectadas,
torias y del tracto gastrointestinal. As, en aunque los pacientes con algunas de ellas,
esta transicin epidemiolgica hemos sido en algunas de sus fases, principalmente
testigos que la poblacin humana se est avanzadas, muestran cambios demencia-
integrando por individuos cuya expecta- les, como es el caso de la enfermedad de
tiva de vida se ha ido incrementando, de Parkinson (Cuadro 1).
manera que en la actualidad se considera El comn denominador de las enfer-
que sta es en promedio, de alrededor de medades neurodegenerativas es la muerte
70 a 75 aos para ambos gneros, siendo de grupos determinados de clulas ner-
ligeramente mayor para las mujeres. viosas y las limitaciones en las funciones
cognitivas. Los mecanismos implicados en
* Laboratorio de Neurobiologa Celular, Departamento de la muerte neuronal son fundamentalmen-
Biologa Celular y Molecular
Centro Universitario de Ciencias Biolgicas y te por necrosis, por apoptosis o porque
Agropecuarias Universidad de Guadalajara ambos mecanismos estn implicados. En
Integrantes del Cuerpo Acadmico Consolidado varios tipos de tales padecimientos neu-
Neurobiologa U de G-CA-414

145
Investigacin y educacin en salud pblica

Cuadro 1. Principales aspectos clnicos que caracterizan a las enfermedades


neurodegenerativas
ENFERMEDAD ASPECTOS CLNICOS
Enfermedad de Parkinson Trastornos del movimiento y en algunos casos, demencia
Enfermedad de Alzheimer Demencia progresiva
Enfermedad de Huntington Demencia y trastornos motores
Esclerosis lateral amiotrfica Trastornos del movimiento
Encefalopata espongiforme transmisible Demencia, ataxia, insomnio y problemas psiquitricos

rodegenerativos, como la enfermedad de Es muy importante mencionar que la


Alzheimer, la enfermedad de Parkinson funcin de las protenas depende de su es-
y la enfermedad de Huntington, as como tructura primaria, es decir, de la secuencia
en otro tipo de condiciones patolgicas de los aminocidos que la componen, as
del sistema nervioso central como las de como de su estructura secundaria que en
isquemia/hipoxia y algunas lesiones trau- cierta forma, depende de la posicin que
mticas, se identifican procesos de exci- esos aminocidos tienen en su cadena es-
totoxicidad, en cuya fisiopatologa se en- tructural y as, pueden tener una confor-
cuentran implicados los receptores de glu- macin o tener una conformacin lami-
tamato, principalmente los de tipo N-metil nar -plegada, que es en general insoluble
D-Aspartato (NMDA), con activacin de y ms estable. Todo esto, sin olvidar que
sistemas de sealizacin intracelular, que las protenas pueden tener una estructura
terminan en la muerte neuronal. terciaria y si estn conformadas por dos o
Entender los mecanismos moleculares ms monmeros, se les considera una es-
bsicos involucrados en la fisiopatologa tructura cuaternaria.
de las enfermedades neurodegenerativas
contribuir a fundamentar mejor el diag- Cada padecimiento neurodegenerativo
nstico diferencial, establecer el mejor tra- es atribuido a la presencia y acumulacin
tamiento y determinar ms adecuadamen- de una protena especfica que al agregar-
te su pronstico. se y por sus propiedades tintoriales con
tcnicas de coloracin con anilinas, se les
Enrollamiento anormal de protenas es- denomina de manera genrica, amiloides.
pecficas con formacin de agregados fi- En las principales enfermedades neu-
brilares estables rodegenerativas, la acumulacin por al-
Existen evidencias experimentales y cl- teraciones conformacionales de esas pro-
nicas, que prueban que la alteracin de tenas especficas, constituye una caracte-
ciertas vas metablicas, principalmente rstica particular. As, las protenas que se
relacionadas con sntesis de protenas, son enrollan en una conformacin ms esta-
comunes a algunas enfermedades neuro- ble, en depsitos fibrilares y que se acumu-
degenerativas, como la enfermedad de Al- lan en determinadas regiones del sistema
zheimer, la enfermedad de Parkinson, la nervioso central son: la -sinucleina en la
enfermedad de Huntington, la demencia enfermedad de Parkinson, la protena tau
por cuerpos de Lewy, la esclerosis lateral fosforilada o el pptido -amiloide en la
amiotrfica y varias de las encefalopatas enfermedad de Alzheimer, la huntingtina
espongiformes. en la enfermedad de Huntington, la supe-

146
Biologa molecular y epidemiologa

rxido dismutasa en la esclerosis lateral pie. Esta ltima entidad es producida por
amiotrfica y la protena prion resistente a la protena prion denominada PrPr, que es
proteasa en las encefalopatas espongifor- un agente infeccioso y que induce la trans-
mes transmisibles, como la enfermedad de formacin de la protena prion normal, a
Creutzfeldt-Jacob, el insomnio familiar, el la protena PrPr, como ha sido demostrado
sndrome de Gerstmann-Straussler, la en- en numerosos estudios (Cuadro 2).
cefalopata espongiforme bovina y el scra-

Cuadro 2. Protenas anormales que en agregados se acumulan en las principales


enfermedades neurodegenerativas

ENFERMEDAD PROTENA ANORMAL


Enfermedad de Parkinson -sinuclena
Enfermedad de Alzheimer Tau fosforilada y pptido -amiloide
Enfermedad de Huntington Huntingtina
Esclerosis lateral amiotrfica Superxidodismutasa
Encefalopata espongiforme transmisible Protena prion resistente a proteasas

No obstante que no existe similitud en Cambios histopatolgicos comunes en


la secuencia y estructura entre las prote- las principales enfermedades neurode-
nas que de manera anormal se agregan y generativas
acumulan en diferentes regiones del siste- No obstante que cada una de las enferme-
ma nervioso central en las enfermedades dades neurodegenerativas mencionadas
neurodegenerativas antes mencionadas, en en este captulo cursan con diferentes ti-
todas ellas y con estudios de difraccin de pos de sintomatologa neurolgica, con di-
rayos X y resonancia magntica nuclear, se ferentes patrones de evolucin y afectacin
ha visto que de una conformacin secun- de diversas regiones del sistema nervioso
daria de -hlice en condiciones normales, central (Cuadro 3), se pueden identificar
que es una forma soluble e inestable de las algunos hallazgos comunes al estudiarlos
protenas, se agregan en protenas anor- histopatolgicamente.
males ricas en lminas , que por ser ms Al examinar las lesiones en el tejido
rgidas, son ms estables e insolubles en cerebral de las enfermedades aqu mencio-
diferentes medios lquidos. La excepcin a nadas, se advierte que se caracterizan por
esto es la acumulacin de formas ricas en cambios degenerativos de las clulas ner-
agregados -hlice de protena tau fosfori- viosas, con depsitos fibrilares intra y ex-
lada en la enfermedad de Alzheimer, cuya tracelulares, incremento de los lipocromos
participacin en la fisiopatologa de la en- o cuerpos residuales intracelulares, hin-
fermedad, ha sido ampliamente estudiada chamiento de mitocondrias y formaciones
y demostrada por diversos grupos de in- grnulo-vacuolares en algunas de esas y
vestigacin. distorsin de los componentes nucleares.

147
Investigacin y educacin en salud pblica

Cuadro 3. Regiones del sistema nervioso central ms afectadas en las principales


enfermedades neurodegenerativas

ENFERMEDAD REGIN
Enfermedad de Parkinson Sustancia nigra
Enfermedad de Alzheimer Hipocampo, corteza entorrinal y corteza cerebral
Enfermedad de Huntington Cuerpo estriado, ganglios basales y corteza cerebral
Esclerosis lateral amiotrfica Asta anterior de mdula espinal
Encefalopata espongiforme trasmisible Varias regiones del sistema nervioso central

Adems, se observa prdida selectiva de Bibliografa


neuronas en ciertas regiones, dependien-
do de la enfermedad neurodegenerativa Andersen JK. Oxidative stress in neurodege-
(Cuadro 3), gliosis, formada principal- neration: cause or consequence? Nature Med
mente por astrocitos y clulas de micro- 2004; 10: S18-S25.
gla y alteraciones sinpticas. La prdida Luna-Muoz J, Garca-Sierra F, Falcn V, Me-
de neuronas es consecuencia de muerte nndez I, Chvez-Macas L, Mena R. Regional
neuronal, que puede ser por el mecanismo conformational change involving phosphorila-
de apoptosis, o por necrosis, que general- tion of tau protein at the Thr231, precedes the
mente va a acompaada de un proceso in- structure change detected by Alz-50 antibody
flamatorio, principalmente cuando se trata in Alzheimers disease. J Alzheimers Dis 2005;
de necrosis tisular. 8: 29-41.
En conclusin, no obstante que existen Martnez-Rojas D, Feria-Velasco A. Procesos
numerosos estudios experimentales, clni- moleculares comunes, alterados en los pade-
cos y epidemiolgicos que permiten cono- cimientos neurodegenerativos. En: Mena R:
cer cada vez mejor la naturaleza, caracte- Neurobiologa de los trastornos neuropsiqui-
rsticas y evolucin de las enfermedades tricos ms prevalentes en Mxico. Mxico: Co-
neurodegenerativas, el camino es an muy nacyt /Cinvestav 2009; Cap 6: 1-14.
largo por recorrer, en particular en lo re- Mena R, Maldonado H, Luna-Muoz J, Gar-
ferente a los determinantes y mecanismos ca-Sierra F, Trujillo Z, Becerra M. Neurobiolo-
del enrollamiento anormal de las protenas ga de la enfermedad de Alzheimer. En: Mena
especficas que se agregan y acumulan en R: Neurobiologa de los trastornos neuropsi-
las diferentes regiones del sistema nervio- quitricos ms prevalentes en Mxico. Mxico:
so central, as como la participacin de las Conacyt /Cinvestav 2009; Cap 6: 121-164.
vas de sealizacin intracelular en que se Ross CA, Poirier MA. Protein aggregation and
encuentran fundamentalmente implicadas neurodegenerative diseases. Nature Med 2004;
las mitocondrias. Asimismo, la produc- 10: S10.S-17.
cin de especies oxgeno-reactivas y sus Soto C. Unfolding the role of protein misfol-
efectos sobre los componentes citoplsmi- ding in neurodegenerative diseases. Nature
cos y elementos nucleares, con afectacin Rev/Neurosci 2003; 4: 49-60.
del ADN.

148
Biologa molecular y epidemiologa

El virus del papiloma humano y el carcinoma


cervicouterino

Luis Francisco Snchez-Anguiano* Segn su genotipo, este virus puede cau-


Miguel Arturo Reyes Romero** saren el rea anogenital lesiones de aspecto
Edgar Felipe Lares Bayona* verrugoso y mal olor llamadas condilomas
acuminados con muy baja o nula frecuencia
El Virus del Papiloma Humano(VPH) es uno de malignizacin o lesiones planas en el crvix
de los pocos virus en el que se ha demostra- que frecuentemente pasan desapercibidas pero
do su asociacin con un cncer, en su caso el que tienen riesgo alto de cancerizacin.6
cervicouterino. Las investigaciones sobre su Segn la literatura se ha encontrado una
capacidad para generar cncer, fueron motivo prevalencia de 65 a 88% de infeccin por VPH
del premio Nobel de medicina en el ao 2008 en el pene de varones compaeros de mujeres
para el doctor Haraldzur Hausen.1Desde esta con frotis cervicales anormales, sin embargo
perspectiva, el estudio de esta asociacin virus- en muy raras ocasiones desarrollan un carci-
cncer es un importante y amplio campo de in- noma, as que el varn es para fines prcticos
vestigacin para diferentes disciplinas, como la nicamente, un agente transmisor asintomti-
biologa molecular, la gentica, la epigentica, co de esta infeccin.7
la epidemiologa y la salud pblica. La explicacin a este comportamiento di-
El Cncer Cervicouterino (CaCu) es en ferente en ambos gneros, es la presencia de
la actualidad un problema de salud pblica, una zona de transformacin (ZT) en el crvix,
mundial, nacional y regional; en nuestro pas que no existe en el pene. Durante el desarrollo
aproximadamente 35% de todos los cnceres embrionario tanto la vagina como el exocrvix
de la mujer son de este tipo.2,3 estn revestidos por un epitelio cilndrico sim-
Diversas investigaciones sealan la exis- ple mucosecretor, el cual paulatinamente se va
tencia de la relacin causa-efecto entre la in- transformando en epitelio plano estratificado
feccin por el VPH y el CaCu. En el ao 2002, no queratinizado;el sitio en donde esto sucede
Bosch demuestra esta relacin causal, sin lugar se conoce como ZT. En la recin nacida esta
a duda razonable y establece al VPH como cau- transformacin llega al exocrvix y sigue este
sa necesaria pero no suficiente para el carcino- fenmeno hasta la edad de 18 aos, cuando en
ma del crvix.4 Se afirma que el diagnstico la mayor parte de las mujeres alcanza su lmi-
temprano de las lesiones precursoras de este te en la parte interna el orificio cervical exter-
cncer y su tratamiento adecuado previenen no, as ya no hay ZT, nicamente una zona de
en 100% el desarrollo del carcinoma invasor.5 transicin del epitelio escamoso del exocrvix
al epitelio cilndrico del endocrvix. La inten-
* Instituto de Investigacin Cientfica UJED.
** Facultad de Medicina y Nutricin UJED. sa actividad celular de las ZT hace ms lbil al
lfsanguiano@hotmail.com

149
Investigacin y educacin en salud pblica

epitelio al efecto oncognico de los genotipos El ADN del VPH es pequeo, mide 45 a 55
de alto riesgo del VPH, la persistencia de la ZT nm de dimetro, tiene forma icosadrica, su
en mujeres adultas da lugar a un ectropin. Lo cpsula est formada por 72 capsmeros, su
anterior explica porqu se considera factor genoma est constituido por un cromosoma
de riesgo para la infeccin por VPH y el car- doble hlice, forma circular y 8 kilobases.
cinoma cervicouterino el inicio de relaciones El anillo de ADN cuenta con una regin de
sexuales antes de los 18 aos.8 regulacin ascendente, llamada URR en don-
de se inicia y regula la replicacin del genoma,
El virus as como un marco transcripcional abierto de
El VPH es un pequeo virus que contiene lectura ORF, en donde se identifican diferentes
ADN en su genoma, pertenece a la familia Pa- genes, L-1, L-2, que tienen como funcin sin-
pillomaviridea que incluye los Poliomavirus y tetizar las protenas tardas o estructurales del
los Papilomavirus, estos ltimos se clasifican mismo nombre, para formar los capsmeros,
segn el tipo de husped, el tejido infectado y y ocho genes encargados de sintetizar las pro-
el grado de homologa con la hibridizacin en tenas funcionales o tempranas denominadas
sistema de fase lquida ( <50% para el tipo y > igual que sus genes, E-1, E-2, E-3, E-4, E-5,
de 50% para el subtipo), el rbol filogentico E-6, E-7, E-8 (Figura 1). Experimentalmen-
construido con base en lo anterior sugiere tres te, en clulas de roedor transformadas por el
especies del VPH: 1-genital, 2-de la piel, 3- fi- Papilomavirus Bovino (BP-1), en el que sola-
bropapiloma virus, esta ltima no infecta a los mente se expresan las regiones tempranas (E),
humanos, solamente a los bovinos y crvidos. se pudieron demostrar las funciones de estos
Tomando como base el sitio de la infeccin se genes con el resultado siguiente: E-1 se asocia a
consideran en el humano tres sitios y tres gru- la persistencia episomal, E-2, E-3, E-4 y E-5 se
pos: 1- Piel ( Grupo A subgrupos del I al V), asocian a la activacin o represin de la trans-
2- Piel con epidermodisplasia verruciforme cripcin, E-6 y E-7 se asocian con el manteni-
(Grupo B-I) y 3- Mucosas y Piel Especializada miento de un alto nmero de copias de ADN
(Grupo B-II y Grupo C subgrupos del I al X) viral y a la transformacin maligna de las clu-
en este ltimo se encuentra el VPH que infecta las infectadas. No existen E-3 y E-8 en los tipos
el crvix.9 infectantes para humanos.10 (Figura 1).

Figura - 1

A: Esquema del genoma del VPH, en donde se


identifican las diferentes regiones de genes. B: Es-
quema de la superficie del VPH, en donde aprecian
las protenas de la cpside.
Tomadas de Google Imgenes VPH.

150
Biologa molecular y epidemiologa

Existen ms de 100 genotipos del VPH, al- no depende nicamente del VPH oncogni-
rededor de 30 de ellos se han hallado infectan- co, sino de la interaccin con otros factores
do el tracto anogenital. Actualmente se consi- de riesgo del husped, genticos en relacin
deran de alto riesgo los genotipos, 16, 18, 26, con sus oncogenes, antioncogenes, factores de
31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 67, inhibicin tumoral y respuesta inmunolgi-
68, 69, capaces de generar lesiones neoplsicas cas, as como de las condiciones epigenticas,
intraepiteliales cervicales (NIC) potencialmen- como son: las diferencias de raza, condiciones
te invasivas, siendo 16 y 18 los de ms alto ries- socioculturales, conducta sexual, nutricin,
go, el primero asociado ms frecuentemente al consumo de tabaco, alcohol, drogas y medio
carcinoma epidermoide y el segundo al ade- ambiente.18-21
nocarcinoma. Se consideran de bajo riesgo los La infeccin persistente por genotipos de
genotipos, 6, 11, 40, 42, 43, 44, 70, los que casi alto riesgo del VPH es causa necesaria pero no
siempre producen slo cambios benignos, de suficiente para CaCu, y por lo tanto su princi-
ellos los ms representativos son los genotipos pal factor de riesgo; los otros factores de riesgo
6 y 11.11 se derivan de las condiciones del husped se-
Recientemente se han identificado seme- aladas en el prrafo anterior, y se consideran
janzas importantes en el genoma de algunos como tales, la edad, el inicio de la vida sexual
genotipos, agrupndolos en familias, la del 16 activa antes de los 18 aos, el nmero de com-
constituida por los genotipos 16,31,33,35,52,58 paeros sexuales, el nmero de embarazos, la
y 67, la del 18 por los genotipos 18, 39,45,59,68, edad de la menarquia y de la menopausia, la
,26,69 y 51, y la del 56 con los genotipos 56, 53 historia de otras infecciones de transmisin se-
y 66. Lo anterior tiene importancia tanto en las xual, el uso de anticonceptivos hormonales por
tcnicas de identificacin, como en la protec- ms de 5 aos, tabaquismo, alcoholismo, uso
cin que confieren las vacunas.12,13 de drogas y medicamentos, hbitos alimenti-
Los genotipos del VPH tienen diferente cios y estado de nutricin, uso de condn, ocu-
distribucin geogrfica y tnica, el genotipo 16 pacin, educacin y estado civil .18
es el que predomina en la mayor parte de los
pases, incluyendo Mxico.14-17 Patognesis
Cuando el VPH ingresa al husped y espec-
Aspectos clnicos ficamente al epitelio del crvix uterino en la
Tanto en la mujer como en el hombre, la in- zona de transformacin, llega hasta las clulas
feccin genital se adquiere principalmente por basales en las que penetra el ADN viral y utili-
relacin sexual; con genotipos de bajo riesgo, zando la maquinaria de la clula se multiplica y
se manifiesta como condiloma acuminado y/o sintetiza las cpsides para formar viriones, pu-
como una infeccin banal en el crvix o en el diendo devenir en lo siguiente: replicarse en un
pene; esta ltima generalmente desaparece es- nmero reducido de copias (50 a 100) y perpe-
pontneamente y no da manifestaciones clni- tuarse en la fase de portador sano; activarse
cas, excepto cuando hay una infeccin bacte- durante el proceso de maduracin y ascenso
riana agregada.7 de la clula infectada en el espesor del epitelio
En la mujer cuando hay infeccin persis- dando lugar a numerosas copias. A esta etapa
tente por genotipos de alto riesgo y las con- se le llama productiva, y da lugar a clulas con
diciones del husped son adecuadas, se inicia halo llamadas coilocitos, as como a clulas
un proceso de transformacin neoplsica que con ncleo atpico y citoplasma queratiniza-

151
Investigacin y educacin en salud pblica

do llamados disqueratocitos, mismas que se clulas transformadas y las destruye superan-


observan en las capas intermedia y superficial do los mecanismos de proteccin de ellas. Esta
del epitelio. Estas clulas al destruirse liberan cadena de acontecimientos tanto por parte del
los viriones de sus citoplasma los cuales van a virus como del organismo infectado, represen-
infectar nuevas clulas basales; esta forma de ta una relacin husped/parsito en la que se
reproduccin sin dao al ADN celular se llama establece una verdadera competencia de la que
epismica, este proceso infeccioso dura hasta alguno de los dos saldr vencedor para bien o
que es controlado y eliminado por el sistema para mal de la persona.22-24
inmunolgico. La respuesta inmunitaria del husped con-
Si la infeccin se vuelve persistente y el tra el virus se ha estudiado intensamente, tanto
VPH es de alto riesgo, el virus hace una fase in- en relacin con las protenas de la cpside del
completa de activacin y daa el ADN celular virus, como de las clulas inmunocompeten-
cuando se integra al genoma de la clula epite- tes y las protenas presentadoras de antgenos
lial, inicindose el proceso o etapa de transfor- del Complejo Mayor de Histocompatiblidad
macin maligna. En esta etapa de iniciacin (CMH) tipo I y tipo II.25,26
la clula no permanece inactiva ante el dao
del virus y utiliza sus mecanismos de defensa Patologa
para reparar el dao; si esto no es posible, ac- Las alteraciones anatmicas causadas por el
tiva mecanismos de apoptosis para eliminarse VPH en las clulas del epitelio escamoso o
a s misma junto con el virus, por lo que ste glandular del crvix, dependen de la conducta
necesita numerosos intentos para lesionar per- del virus y de la resistencia del husped; como
manentemente a la clula, que puede requerir ya se explic anteriormente pueden seguir tres
aos. Esto explica porqu la infeccin requiere caminos: el de portador sano en cuyo caso el
ser persistente y sta es ms frecuente en los aspecto macroscpico la citologa y la histolo-
jvenes, mientras que el cncer, a mayores eda- ga del crvix no se alteran y permanecen nor-
des. Si la clula es daada permanentemente, males; el de reproduccin epismica con gran
el proceso de cancerizacin entra en la fase de nmero de copias del virus, el aspecto macros-
promocin, en la que se alteran los oncoge- cpico del crvix es normal o con alteraciones
nes promotores del crecimiento, los genes re- discretas de tipo inflamatorio, en la citologa y
guladores de la apoptosis y se inactivan genes en la biopsia se pueden identificar cambios en
supresores de cncer, lo que lleva a la expresin las clulas de los estratos intermedio y super-
de productos de los genes alterados y prdi- ficial del epitelio escamoso, conocidos como
da de los productos de los genes reguladores, atipia coiloctica, clulas con atipia nuclear
transitando a la siguiente etapa que es la de leve a moderada, ncleo generalmente hacia
progresin. En sta la neoplasia avanza pro- la periferia, halo amplio perinuclear que re-
gresivamente desde la etapa de NIC-I, NIC-II, presenta el cmulo de viriones dentro de la c-
NIC-III hasta cncer invasor, invadiendo lo- lula y bordes citoplasmticos gruesos, adems
calmente y dando metstasis regionales y a dis- disqueratocitos, clulas de epitelio escamoso
tancia. En esta etapa de progresin an puede con citoplasma intensamente queratinizado y
desaparecer la lesin ms frecuentemente en ncleo atpico, as como clulas escamosas bi-
la etapa de NIC I, eliminada por las defensas nucleadas y multinucleadas, los estratos para-
del husped, principalmente por el sistema in- basal y basal permanecen sin alteraciones, en
munolgico que identifica como extraas a las la lmina propia se puede observar infiltrado

152
Biologa molecular y epidemiologa

inflamatorio de tipo crnico con predominio Adems de carcinomas, el crvix es asiento


de linfocitos, leve en la mayora de los casos. de otros tumores malignos no epiteliales, como
Cuando hay transformacin neoplsica, el as- sarcomas, melanomas, tumores del sistema
pecto macroscpico del crvix muestra cam- nervioso perifrico, linfomas, etc.29
bios inflamatorios desde banales hasta impor- Diagnstico
tantes, microscpicamente se observan clulas El diagnstico de la infeccin por el VPH
neoplsicas inicialmente en el estrato basal se puede establecer por diferentes mtodos; las
las que paulatinamente van sustituyendo a las pruebas de biologa molecular son el mtodo
clulas de los estratos parabasal, intermedio y ideal porque identifican el virus y su genotipo.
superficial. Estos cambios graduales se pueden Otros mtodos como la citologa, la colpos-
detectar tanto en el estudio citolgico como en copa y la biopsia, son pruebas esencialmente
el histopatolgico y se conocen como Displa- morfolgicas que no permiten identificar el vi-
sia leve, moderada, severa y Carcinoma in situ, rus, sino nicamente con mayor o menor pre-
o desde que Richart en1973 acua el trmino cisin las alteraciones generadas por el VPH
de Neoplasia Intrapitelial Cervical (NIC), con en las clulas y en el tejido, de estas tres la que
tres grados: I, II y III, segn las clulas trans- tiene mayor sensibilidad y especificidad es la
formadas remplacen 25%, de 25 a 50%, de 50 biopsia, por lo que se considera el estndar de
a 100% del espesor del epitelio escamoso del oro, siempre y cuando su obtencin, proce-
crvix. NIC III incluye la displasia severa y el samiento y estudio cumplan los estndares de
carcinoma in situ.27 calidad.
Si el estado de progresin persiste y la neo- Lo ideal es utilizar cada una de estas prue-
plasia rompe la membrana basal del epitelio bas conociendo sus ventajas y limitaciones y en
e invade la lmina propia de la mucosa, sta funcin del contexto clnico de cada paciente
adquiere la caracterstica de invasora y se con- para obtener el resultado ptimo. La citolo-
vierte en un verdadero cncer con capacidad ga se debe utilizar como prueba de tamiza-
para invadir localmente y dar metstasis; su je, la colposcopa y la biopsia como pruebas
aspecto macroscpico corresponde al estadio diagnsticas y las de biologa molecular para
clnico de la invasin, y se manifiesta por in- identificar y genotipificar el VPH. Los mejores
duracin, ulceracin, formaciones con aspecto resultados se obtienen cuando estas pruebas
de coliflor, necrosis, hemorragia, y olor fti- se utilizan en forma secuencial y combinada
do caracterstico. Microscpicamente la clave y siempre bajo criterios clnicos en protocolos
para el diagnstico de carcinoma invasor es la validados.
membrana basal epitelial.
Hay que hacer notar que el carcinoma Pruebas de tamizaje
epidermoide o escamoso es el ms frecuente; Citologa Cervicovaginal de Papanicolaou
aproximadamente 90% de los carcinomas del Esta prueba fue descrita por George Papanico-
crvix son de este tipo, el resto son adenocarci- laou del cual lleva su nombre; es una prueba
nomas ms relacionados con el genotipo 18 del de tamizaje no de diagnstico, es relativamente
VPH, el carcinoma adenoescamoso que tiene sencilla de tomar y de procesar por personal
componente tanto de carcinoma epidermoide adecuadamente entrenado, su interpretacin
como de adenocarcinoma y el carcinoma de microscpica requiere citotecnlogos y pat-
clulas pequeas que en su mayor parte son logos muy bien capacitados, para que sea un
neuroendocrinos.28 estudio de calidad. Se recomienda que la toma

153
Investigacin y educacin en salud pblica

se haga del exo y el endocrvix utilizando esp- as como en escamosas y glandulares. La no-
tula de Ayre y Citobrush. menclatura de Bethesda tiene ciertas ventajas
La tcnica de la tincin es la de Papanico- sobre las otras, sobre todo mejora la relacin
laou, universalmente conocida y se hace en to- inter-observador y es ms fcilmente reprodu-
dos los laboratorios de citologa. Para la inter- cible; su sensibilidad es entre 37 y 84% con una
pretacin se sigue en la actualidad en la mayor media de 51%, y su especificidad es alta: 86 a
parte de los laboratorios, la nomenclatura de 100%.30
Bethesda 2001, una comparacin de esta con En un estudio reciente en el Instituto de In-
dos nomenclaturas anteriores se ilustra en el vestigacin Cientfica (IIC) de la Universidad
Cuadro 1; en cualquiera de ellas el objetivo es Jurez del Estado de Durango (UJED), se de-
clasificar las lesiones del crvix en no invaso- tect una sensibilidad de 80% y una especifici-
ras en diferentes grados de avance e invasoras, dad de 99%.31

Cuadro 1. Correspondencias entre tres clasificaciones de lesiones cervicales


OMS Richart NIC Bethesda 2001
*ASC-US / ASC-H
Datos de IVPH NIC-I +
AGC
Displasia Leve LIE de Bajo Grado
Displasia Moderada NIC-II
Displasia Severa NIC-III
Carcinoma In Situ LIE de Alto Grado

Carcinoma Invasor Carcinoma Invasor Carcinoma Invasor


Adenocarcinoma Adenocarcinoma Adenocarcinoma
Otras Lesiones Malignas Otras Lesiones Malignas, Otras Lesiones Malignas
*ASCUS = Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/ Atypic Squamous Cells Haig
+
AGC = Atypical Glandular Cells. LIE = Lesin intraepitelial escamosa

Inspeccin Visual con cido Actico (IVAA) que consideramos que no es un buen sustituto
La IVAA es una prueba de tamizaje, que por de la citologa cervicovaginal.31
ser aparentemente fcil de realizar se ha trata-
do de introducir sustituyendo a la citologa. Es Pruebas diagnsticas
la prueba de la observacin directa del crvix Colposcopa
impregnado con cido actico, el resultado de La colposcopa es una prueba que se basa en
la observacin se expresa con la misma no- el uso del colposcopio, un aparato ptico que
menclatura que para la citologa; nuestra expe- en esencia tiene como funcin aumentar el ta-
riencia como la de otros autores con esta prue- mao de la imagen del crvix, que puede ser
ba es que tiene una sensibilidad muy baja y por de 6X has 40X, y aprovechar la capacidad de
lo tanto tiene demasiados falsos positivos. En iluminacin del sistema a travs del epitelio;
un trabajo hecho por nosotros, su sensibilidad los equipos son de diferente tipo y diferentes
fue de 20% y su especificidad de 98%, por lo niveles de sofisticacin. El colposopio inici

154
Biologa molecular y epidemiologa

en Alemania con el Dr. Hans Hinselmann en el diagnstico histolgico ser responsabilidad


el ao 1925para el diagnstico del cncer de de un patlogo debidamente entrenado y cer-
crvix, sin embargo dej de usarse durante tificado.32,33
muchos aos, hasta que en los aos 80 se vol-
vi a utilizar bajo nuevos conceptos y normas. Las pruebas de biologa molecular
En la actualidad se considera una herramienta Reaccin en Cadena de la Polimerasa
de gran utilidad como apoyo para el diagns- La reaccin en cadena de la polimerasa, co-
tico de las lesiones premalignas y malignas del nocida como PCR por sus siglas en ingls
crvix uterino, y es invaluable para localizar (Polymerase Chain Reaction), es una tcnica
los sitios de toma de biopsias del crvix con de biologa molecular descrita en 1986 por
pequeas pinzas cuya lesin al tejido es mni- KaryMullis,cuyo objetivo es obtener un gran
ma, sin embargo al igual que la citologa, sus nmero de copias de un fragmento de ADN
diagnsticos requieren de la confirmacin de particular, partiendo de un mnimo; en teora
la biopsia. Su sensibilidad y especificidad son basta partir de una nica copia de ese fragmen-
respectivamente de 83% a 95% y 23.7% a 66%, to original, o molde. Esta tcnica sirve para
es decir, buena sensibilidad pero su especifici- amplificar un fragmento de ADN, su utilidad
dad no lo es tanto, por lo que tiene un porcen- es que tras la amplificacin, resulta mucho
taje poco aceptable de falsos negativos. En con- ms fcil identificar con una muy alta proba-
clusin, la colposcopa no es til como prueba bilidad virus o bacterias causantes de una en-
de tamizaje ya que su realizacin es compleja y fermedad, identificar personas o llevar a cabo
costosa, y como prueba diagnstica tiene muy investigacin sobre el ADN amplificado. Estos
baja especificidad; su utilidad real est en ser usos derivados de la amplificacin han hecho
orientadora para localizar el sitio de biopsias que se convierta en una tcnica muy extendida;
en lesiones cervicales, en pacientes con citolo- asimismo es un prueba muy confiable ya que
gas con alteraciones, para lo que hay protoco- su sensibilidad es del 95% o ms y su especifi-
los bien establecidos.32 cidad hasta de 100%. Su principal limitante es
que por ser tan sensible, los resultados pueden
Biopsia de Crvix uterino ser alterados por una simple contaminacin y
La biopsia de crvix tomada en forma dirigida dar falsos positivos, por lo que se requiere de
durante la colposcopa, es el estndar de oro un laboratorio con un muy buen control de
para el diagnstico de las lesiones preneopl- calidad en todos los pasos del procedimiento.
sicas y neoplsicas del crvix, y para la confir- Esta tcnica se fundamenta en la propiedad
macin diagnstica en las pruebas de tamizaje. natural de las ADN polimerasas para replicar
Sin embargo como toda prueba diagnstica hebras de ADN, para lo cual emplea ciclos de
tiene sus condiciones, debe ser tomada en for- altas y bajas temperaturas alternadas para se-
ma dirigida con colposcopio por un experto; parar las hebras de ADN recin formadas entre
la fijacin debe ser inmediata en alguno de los s tras cada fase de replicacin y, a continua-
medios de fijacin, de stos el ms utilizado es cin, dejar que vuelvan a unirse a polimerasas
el formol neutro al 10%, el proceso del tejido para que vuelvan a duplicarlas. Por lo general,
hasta su inclusin en parafina, el corte a 4 o 5 la PCR es una tcnica comn y normalmente
micras y la tincin debe hacerse por histotec- indispensable en laboratorios de investigacin
nlogos bien capacitados y certificados para mdica y biolgica para una gran variedad de
obtener cortes histolgicos de la mejor calidad, aplicaciones. Entre ellas se incluyen la clona-

155
Investigacin y educacin en salud pblica

cin de ADN para la secuenciacin, la filoge- cipales genotipos del VPH, tanto de bajo como
nia basada en ADN, el anlisis funcional de ge- de alto riesgo, en forma individualizada y en
nes, el diagnstico de trastornos hereditarios, un solo evento, utilizando tiras de sondas de
la identificacin de huellas genticas (usada en genotipos de VPH. Tiene alta sensibilidad y
tcnicas forenses y pruebas de paternidad) y la especificidad, ya que se han demostrado valo-
deteccin y diagnstico de enfermedades in- res de 86% para la primera y de 98% para la
fecciosas, como la infeccin por el VPH.34 segunda, es muy til para investigar genotipos
Una variante ms reciente de la PCR es la especficos, sin embargo su uso est limitado a
PCR en Tiempo Real (Real Time PCR), cuya la investigacin ya que para empleo en la clni-
principal caracterstica es que permite cuanti- ca no est aprobada por la FDA.37
ficar la cantidad de ADN o ARN presentes en
la muestra original, o para identificar con una Protena P 16
muy alta probabilidad, muestras de ADN es- Es una tcnica de inmunohistoqumica, que
pecficas a partir de su temperatura de fusin detecta semicuantitativamente la acumula-
(tambin denominado valor Tm, del ingls mel- cin de la proteina p-16 dentro de las clulas.
tingtemperature). Se puede dividir en las tc- La protena p16 codificada por el gen supresor
nicas basadas en fluorocromos no especficos p16 (CDKN2A) situado en el cromosoma 9p21
y en tcnicas basadas en sondas especficas.35 es un inhibidor de las kinasas dependientes
de ciclinas (CDK) que desacelera el ciclo ce-
Captura de hbridos lular inactivando la funcin de los complejos
Esta prueba utiliza sondas de ARN que se hi- CDK4- y CDK6- Ciclina D. Estos complejos
bridizan con regiones especficas a las dos ca- regulan el punto de control (chekpoint) de la
denas del ADN, los hbridos formados se cap- Fase G-1 del ciclo celular mediante la fosforila-
turan y fijan sobre una base slida, se hacen cin y la subsiguiente inactivacin de pRb, lo
reaccionar con mltiples anticuerpos conjuga- cual libera E2F y permite a las clulas entrar en
dos con una sustancia luminescente, se mide la la fase S. Se ha demostrado una correlacin re-
seal luminescente en un luminmetro, segn cproca entre pRb y p16, razn por la cual exis-
la intensidad de la seal la prueba es positiva te una fuerte sobrexpresin de p16 tanto en los
o negativa. carcinomas como en las lesiones premalignas
Esta prueba es capaz de identificar genoti- del crvix uterino.
pos del VPH en grupos de bajo y alto riesgo: de La sobrexpresin de p16 en las clulas es
bajo riesgo 6, 11, 42, 43, 44 y de alto, 16, 18, 31, fcil de detectar mediante una simple reaccin
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Su sensibi- de inmunohistoqumica. Esta sobrexpresin
lidad y valor pronstico negativo para LIEAG ha sido propuesta como un marcador biol-
es alta, de 90 a 98%, pero su especificidad es gico para identificar las clulas con cambios
variable, 60 a 95%. Es la nica prueba de este displsicos o neoplsicos inducidos por VPH
tipo aprobada por la FDA. Esta prueba y la Ci- mejorando la especificidad y la variabilidad
tologa de Papanicolaou se complementan ya inter-observador de la morfologa. La sobrex-
que mejoran la sensibilidad de la citologa y la presin de p16 est presente exclusivamente en
especificidad de la captura.36 las lesiones causadas por VPH de alto riesgo.
La sensibilidad y la especificidad son altas
Sondeo Lineal (INNO LIPA) en las lesiones de alto grado y van disminuyen-
Se trata de una prueba relativamente reciente do en forma directamente proporcional en las
cuya principal ventaja es que detecta los prin- lesiones de bajo grado y el ASCUS, en biopsias

156
Biologa molecular y epidemiologa

negativas la prueba es siempre negativa. Sin edad, ya que la infeccin generalmente se ad-
embargo debe aclararse que es una demostra- quiere antes de los 25 aos y el cncer alrede-
cin indirecta del VPH y no evidencia directa dor de los 35 aos; el tabaquismo, ya que se han
de este virus; asimismo comparte las limitacio- demostrado alquitranes del tabaco en el moco
nes de la imunohistoqumica en otras reas de cervical, se sabe tambin que el Benzo[a]pyre-
la patologa.38 ne (BaP) que es un importante carcingeno del
Existen otras pruebas de biologa molecu- humo del cigarrillo es detectado en el moco
lar menos utilizadas, como la hibridacin in cervical y puede interactuar con el VPH, incre-
situ, los microarreglos, pruebas de sondeo li- mentando el nmero de copias, lo que podra
neal diferentes a INNO-LIPA como Amplicor incrementar la persistencia viral, la carcinog-
de Laboratorios Roche, etc, las cuales no se nesis y la progresin neoplsica; la administra-
describirn aqu. cin de anticonceptivos hormonales por ms
de cinco aos, ya que las hormonas esteroides
Tratamiento estimulan la funcin de la regin URR del ge-
La prevencin y tratamiento de la infeccin noma viral, aumentando la actividad de ste
por VPH es el tratamiento preventivo del car- con el correspondiente aumento de la capaci-
cinoma cervicouterino (CaCu), ya que los ge- dad oncognica del virus. La asociacin con
notipos de alto riesgo de este virus son la causa otras enfermedades de trasmisin sexual cau-
necesaria, aunque no suficiente para esta neo- sadas por virus como el de Epstein-Barr, el del
plasia y ambos VPH y CaCu estn fuertemente Herpes y el VIH, as como por bacterias como
asociados. la Chlamydia tracomatis y otras, el estado nu-
En relacin con la infeccin por este virus, tricional y dietas bajas en antioxidantes.39
el tratamiento es preventivo o curativo, el pre- Deben de considerarse tambin factores
ventivo es evitando los factores de riesgo para de riesgo propios del husped, como son la ca-
adquirir la infeccin y la vacunacin preven- pacidad de respuesta inmunolgica, tanto en
tiva. Los factores de riesgo a evitar son: 1) El relacin con sus clulas inmunocompetentes,
inicio de las relaciones sexuales antes de los como con las molculas del sistema mayor de
18 aos, ya que el proceso de transformacin histocompatibilidad (MSH) de tipo I y de tipo
del epitelio columnar a epitelio escamoso en la II, la predisposicin gentica y alteraciones
unin exo-endocervical an no ha concluido y epigenticas.40
la zona de transformacin (ZT) no se ha cerra- La otra accin preventiva es la vacunacin
do. Como existe gran actividad celular en esta con vacunas profilcticas, las que se obtienen a
zona, es ms fcil que las clulas sean infecta- partir de la induccin de las regiones L-1 y L-2
das y transformadas por los genotipos oncog- del genoma viral para formar estructuras va-
nicos del VPH. 2) El tener relaciones sexuales cas de protenas L-1 y L-2 denominadas virus
con mltiples compaeros, ya que aumenta el likeparticle (VLP), que en realidad son cp-
riesgo en forma proporcional al nmero, ya sides vacas, con capacidad de inducir la for-
que la probabilidad de encontrar un compae- macin de anticuerpos contra ellas en grandes
ro infectado aumenta con el mayor nmero de cantidades.41
compaeros. 3) El contacto con objetos recien- Hay dos vacunas comerciales aprobadas
temente contaminados ya sea directamente en por la FDA y las autoridades de salud de nues-
los genitales o indirectamente por las manos. tro pas, una de ellas producida por los La-
Otros factores que asociados al VPH au- boratorios Merck, denominada Gardasil que
mentan el riesgo para adquirir CaCu, son la confiere inmunidad contra cuatro genotipos,

157
Investigacin y educacin en salud pblica

dos de ellos de alto riesgo (oncognicos) el 16 y pueden conservar dada la rareza de metstasis
18 que son los ms frecuentes en el carcinoma a ellos; ms all de este estadio el tratamien-
cervicouterino, y dos de bajo riesgo: el 6 y el 11, to es la combinacin de radioterapia y ciruga
que son los ms frecuentes en los condilomas segn cada caso en particular. El tratamiento
genitales. La otra vacuna producida por GSK es 100% efectivo hasta las lesiones intraepite-
(Cervarix) protege nicamente contra los ge- liales de alto grado, en el carcinoma microin-
notipos oncognicos 16 y 18; ambas vacunas vasor es ligeramente menor, sin embargo para
han demostrado alta eficacia y buena seguri- el carcinoma invasor el panorama es diferente,
dad, sin embargo su impacto sobre la frecuen- en el estadio I-B para tumores de menos de 2
cia del carcinoma del crvix se conocer hasta cm de dimensin mayor, la sobrevida a 5 aos
despus de varios aos. Se estn desarrollando es aproximadamente de 90%; cuando el tumor
vacunas polivalentes que protejan contra ms mide ms de 2 cm, sta baja hasta 64%; cuando
genotipos de alto riesgo, Merck tiene en expe- hay metstasis a un ganglio linftico regional
rimentacin una vacuna nanovalente en Fase disminuye a 62%, pero si hay dos o ms gan-
II (V503).Por otro lado, las vacunas terapu- glios linfticos metastsicos cae hasta 17%; en
ticas o curativas, estn en etapas avanzadas de los estadios ms avanzados la sobrevida es tan
desarrollo, pero an no disponibles para su uti- baja como 5% a los 5 aos.44
lizacin en humanos.42 La conclusin en lo referente a tratamiento
El manejo y tratamiento de una paciente de la infeccin por VPH y su consecuencia el
con infeccin por VPH, se basa en la etapa cncer cervicouterino, es que lo ideal es la pre-
del proceso y en el tipo del VPH infectante. vencin. En la actualidad se debe basar en la
En los casos de infeccin por VPH sin displa- deteccin oportuna por medio de la citologa
sia, en el ASCUS y en las LIE de bajo grado, de Papanicolaou para descubrir alteraciones
se recomienda prueba de biologa molecular celulares asociadas a la infeccin por VPH y
para tipificar el VPH, de preferencia Captura las nuevas tcnicas de biologa molecular para
de Hbridos, conducta de vigilancia y control detectar y tipificar este virus. La vacunacin
citolgico a los 3 meses y luego cada 6 meses con vacunas profilcticas, y probablemente
si el tipo de virus es de bajo riesgo; si es de alto en poco tiempo las teraputicas que logren la
riesgo colposcopa y tratamiento con criotera- remisin y curacin del cncer cervicouterino
pia.Si es una LIE de alto grado se recomienda aun en sus estadios avanzados.
colposcopa y biopsia dirigida para confirmar
el diagnstico, y tratamiento a base de coniza- Epidemiologa
cin con asa diatrmica o bistur.43 La infeccin por VPH ocurre en todos los pa-
Si en la biopsia se diagnostica carcinoma ses, se asocia a cncer del crvix uterino, por lo
in situ, y la paciente tiene paridad satisfecha, que representa una causa importante de mor-
puede hacerse histerectoma simple conser- bilidad y mortalidad. Se estima que aproxi-
vando los ovarios. El carcinoma microinvasor madamente 5 a 10% de mujeres con infeccin
(Estadio I-A) se trata con histerectoma simple por VPH, desarrollan cncer invasor; por otra
y el carcinoma invasor segn su estadio clnico, parte se seala que son positivas para infeccin
en estadios tempranos (I-B), se trata con his- por VPH 80 a 90% de mujeres que sufren lesio-
terectoma radical extrafacial y/o por radiote- nes intraepiteliales cervicales de alto o bajo gra-
rapia. En mujeres jvenes es preferible la ciru- do, y 95% de aquellas con carcinoma invasor.45
ga para no radiar los ovarios, ya que stos se La distribucin geogrfica de los genoti-

158
Biologa molecular y epidemiologa

pos de VPH asociados con carcinoma invasor igualmente susceptible a adquirir la infeccin;
varan en todo el mundo. En nuestro pas, la en el pene hay una zona de transicin, en cierta
prevalencia de infeccin por VPH se sita alre- forma semejante a la del crvix uterino, pero
dedor de 14%, con variaciones amplias segn sin la actividad celular de una zona de trans-
la regin. En la ciudad de Durango en un es- formacin, se llama eversin uretral y corres-
tudio reciente la frecuencia de la infeccin por ponde al sitio de unin de la piel con el glande;
VPH fue de 4.8%,una de las ms bajas en M- en esta zona el epitelio es ms delgado y por
xico; sin embargo el genotipo 16 que es el ms estar en la punta del glande es la que est en
frecuente, tiene una prevalencia de 75% en la contacto con el cuello uterino y recibe el mayor
poblacin estudiada.7En trminos generales el traumatismo.
genotipo 16 es el ms frecuente a nivel mundial Se supone que el tercio distal de la uretra
y nacional. es el sitio en donde se localiza ms frecuente-
El carcinoma cervicouterino representa la mente el VPH y de ah se toman muestras para
neoplasia maligna ms frecuente en nuestro estudios de biologa molecular, sin embargo
pas, con 20,800 casos reportados en el ao hay estudios que no lo consideran el mejor si-
2000, que corresponden a 22.9% de todas las tio, sino el glande y el surco balanoprepucial.48
neoplasias reportadas en el mismo perodo, en La frecuencia de la infeccin en el hombre
el gnero femenino igualmente es la neoplasia presenta diferencias muy importantes en los
ms frecuente con 35.2% de frecuencia total, estudios publicados; en una revisin sistem-
15.5% para el carcinoma in situ y 19.7% para tica de la literatura, Dunne en 2006, reporta
el carcinoma invasor.46La tasa de morbilidad prevalencias de 1.3% a 72.9%, y 56% de estos
ha aumentado del ao 2002, 9/100.000 al 2007, estudios reportan prevalencias de alrededor
11/100.000; la tasa de mortalidad ha disminui- de 20%.49En un estudio hecho en Mxico por
do de 25/100,000 a 14/100.000 en el ao 2006.47 Lazcano-Ponce se reporta una prevalencia de
19.8% de virus oncognicos en varones del es-
La infeccin en el varn tado de Morelos.50
Se ha considerado al varn como el sujeto Existe un importante desconocimiento del
transmisor de la infeccin, sin embargo no se papel del VPH tanto en la mujer como en el
conocen muchos aspectos de esta transmisin, hombre como causa necesaria en el cncer del
como en qu momento se adquiere el virus, crvix. En dos estudios llevados a cabo en Bl-
cul es su ciclo, si la curacin es espontnea o gica, pas del primer mundo, uno en hombres y
inducida y si sta es total o parcial. Cada da es otro en mujeres, ambos mencionan a los facto-
ms necesario el estudio de la pareja masculina res genticos como el primer factor de riesgo y
de las mujeres infectadas, sin embargo en mu- en el ltimo lugar, la infeccin por VPH.51 Esta
chos pases, entre ellos Mxico, no se estudia falta de informacin obliga a incrementar las
sistemticamente al varn por enfoques cultu- acciones tanto en hombres como en mujeres,
rales que dificultan la anuencia de ste para ser para un mejor conocimiento del papel prepon-
estudiado, y por los problemas familiares que derante de este virus en la biologa del CaCu.
esto provoca. El comportamiento sexual del hombre y
Como los tejidos del pene son diferentes sobre todo su contacto con prostitutas es un
a los del cuello uterino, es necesario estudiar factor de riesgo mayor a la alta prevalencia de
el ciclo de infeccin, reproduccin y canceri- VPH en hombres y consecuentemente, en las
zacin en stos. El varn, como la mujer, es mujeres.52

159
Investigacin y educacin en salud pblica

El diagnstico en el hombre, al igual que El trabajo en el Instituto de Investigacin


en la mujer, se hace utilizando tcnicas de bio- Cientfica de la UJED
loga molecular, PCR, Captura de hbridos, o En el IIC de la UJED hemos investigado en
Inmunohistoqumica para p16, en cepillado relacin con este problema, y nuestros datos
uretral y/o del glande y surco balanoprepucial, indican que en la ciudad de Durango la preva-
se puede complementar con peneoscopa aso- lencia de la infeccin por VPH utilizando PCR
ciada a impregnacin con cido actico. es de 4.8 % con 75% de genotipo 16, solo o aso-
La circuncisin puede disminuir el riesgo ciado con el 18.17
de infectarse y sufrir lesin por VPH. La uti- En otro estudio en la ciudad de Chihuahua,
lizacin sistemtica del condn durante las en 198 casos de la Secretara de Salud, con tc-
relaciones sexuales se asocia fuertemente con nica de PCR los resultados fueron 6.5% positi-
baja prevalencia de infeccin por este virus en vos para VPH, con predominio del genotipo 16
el hombre.53 solo o asociado al 33 en 53.8%.58
No se conoce cul es el ndice de curacin En un estudio posterior en hombres y mu-
espontnea, sin embargo parece ser que la eli- jeres en la ciudad de Durango y en el medio
minacin y la persistencia son semejantes a rural, utilizando sondeo lineal, obtuvimos los
los de la mujer, pero la progresin a cncer es resultados siguientes: los genotipos de alto
mucho menor. La infeccin en el varn impli- riesgo en la ciudad de Durango representaron
ca la reinfeccin constante a su pareja, lo cual 80%, situndose en primer lugar los genotipos
aumenta la carga viral en ella y el mayor riesgo 51, 52 y 66 y el 16 en quinto lugar. En este mis-
de progresin a cncer. Se recomienda estudiar mo estudio en el medio rural se encontr una
al varn slo si hay recurrencia o persistencia frecuencia de 80% para genotipos de alto ries-
en la pareja, ya que si la mayor parte de las in- go, situndose en primer lugar los genotipos 33
fecciones en el hombre son autolimitadas, no y 66, y el 16 en tercer lugar.59
tiene sentido crear angustia y tratamientos in- En nuestro estado el carcinoma invasor an
necesarios.54 lo encontramos principalmente en la zona in-
dgena de Mezquital; en nuestra estadstica con
El VPH en otras regiones del cuerpo pacientes del IMSS Oportunidades en un estu-
El VPH se ha identificado en otras regiones del dio de 10,584 citologas en donde 164 (1.54%)
organismo, algunas de ellas como el ano, que fueron positivas, el carcinoma invasor lo iden-
tiene una zona de transicin entre epitelio es- tificamos en 21.3% del grupo.60En el estudio
camoso y columnar. Cuando esta zona se pone de sondeo lineal mencionado antes, se detect
en contacto con un pene infectado por VPH slo un caso.
se corre el mismo riesgo que el crvix uterino En nuestra opinin, la baja frecuencia de la
de ser infectado, esto es vlido para hombres y infeccin por VPH de nuestra ciudad y la alta
mujeres. En los cnceres de la regin anal se ha prevalencia de genotipos de alto riego inclu-
detectado VPH hasta en 30%.Otras regiones en yendo el 16, indican que aunque la probabili-
donde se ha encontrado este virus son: boca, dad de infectarse por VPH es baja, la proba-
faringe, laringe, pulmn y piel;55asimismo re- bilidad de que la infeccin sea por genotipos
cientemente en cnceres de la glndula mama- de alto riesgo es alta, entre 75 y 80%, lo cual
ria56 y la prstata.57 concuerda con la menor morbilidad y la mayor
mortalidad referente a Durango.61

160
Biologa molecular y epidemiologa

En relacin con el tamizaje se han buscado 6. Muoz N. Bosch FX, Sanjose S, Herrero R,
mtodos ms sencillos y alternos a la citologa; Castellsague X, Shah K, Snijders PJ, Meijer
el que ms se ha utilizado es la Inspeccin Vi- CJ. Epidemiologic classification of human
sual con cido Actico (IVAA), nosotros reali- papillomavirus types associated with cervi-
zamos un estudio de pruebas diagnsticas para cal cancer. N Engl J Med 2003; 348: 518-
comparar ambas en 1500 mujeres de la ciudad 527.
de Durango, nuestra conclusin fue que la 7. Nielson CM, Harris RB, Nyitray AG, Sto-
sensibilidad del la IVAA es muy baja (20%) en ne KM, Giuliano AR. Consistent Condom
comparacin con la citologa (80%), aunque Use is Associated with Lower Prevalence of
su especificad es buena y semejante a la de la Human Papillomavirus in Men. J Infect Dis
citologa, lo que explica el gran nmero de fal- 2010; 15: 445-451.
sos positivos identificados por nosotros y otros 8. Jacobson FL, Peralta L, Farmer M, Graham
autores, por lo que no recomendamos el IVVA NM, Wrigth TC, Zenilman J. Cervical ecto-
como prueba de tamizaje alterna a la citologa, pyand transformation zone measured by
si bien podramos utilizarla como orientacin computerized planimetry in adolecents. Int
previa a la citologa.31Asimismo, en nuestro J Gynecol Obstet 1999; 66: 7-17.
Instituto ofrecemos adems diagnstico citol- 9. ArendsMJ,Wylie HA, Bird CC. Papilloma
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y control de este problema de salud. logy 1999. 21; 21: 686-698.
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164
INVESTIGACIN Y EDUCACIN EN SALUD PBLICA
Se termin de imprimir en septiembre de 2012
en los talleres grficos de

La Casa Editorial de Durango

calle Enrque Carrola Antuna No. 610 Col. Cinega,


C.P. 34090 Tel. (618) 813-33-33 Durango, Dgo, Mx.
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Tiraje 1000 ejemplares


ms sobrantes para reposicin
La investigacin en salud pblica se sita en un campo cognitivo cada
vez ms complejo, diversificado y enriquecido por la confluencia de
disciplinas, abordajes metodolgicos y referentes que aportan desde
su perspectiva de investigacin la psicologa social, la antropologa, la
sociologa, las neurociencias, la biologa molecular y la epidemiologa
-por citar algunas de las ramas del conocimiento ms relevantes- que
comparten el objetivo comn de contribuir a la comprensin de los
procesos que configuran la condicin de salud individual y colectiva.

Los trabajos que conforman este libro representan aportaciones de


gran valor derivadas del ejercicio constante de generacin y aplicacin
del conocimiento en el territorio de la salud, ya sea como resultado
del anlisis epistemolgico, de la reflexin terico-conceptual, o como
producto del trabajo de laboratorio y comunitario. La diversidad de
enfoques utilizados en los diferentes captulos, son un testimonio
del esfuerzo por construir vnculos necesarios entre las distintas
disciplinas que se han orientado al estudio del amplio campo de la
salud. Esta condicin de interdisciplinariedad necesariamente tienen
que considerarse, no slo para la resolucin de problemas especficos,
sino para la elaboracin de programas relacionados con la formacin
de recursos humanos en este mbito del conocimiento.

9 786075 030999