FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE

NUTRICIN HUMANA

OBESIDAD Y SINDROME METABOLICO

Trabajo de Seminario - BIOQUMICA

III CICLO

NH3M1

Presentada por:

SALCA QUISPE, DAVID BRAYAN 2016100987

JAIME DURAND, RONALD SANTIAGO 2016101206

HARO TABOADA, GIAMPIERE 2016101085

CHAVEZ BERNAL, ANA

Lima-Per

2017
DEDICATORIA

Este trabajo est dedicado, con mucho

respeto y aprecio, en primer lugar a Dios,
ya que gracias a l no decamos en nuestros
gallardos intentos por concluir nuestro
trabajo y darnos paso para hacer realidad
nuestras metas; a nuestra Universidad,
familias, docentes y a todas aquellas
personas que de alguna manera nos
ayudaron y acompaaron en esta
trayectoria para construir el sendero del
conocimiento y para formarnos cada da
como seres humanos integrales.
 ndice

1. Resumen
2. Introduccin

3. Obesidad
3.1 Definicin
2.2 Medicin
2.3 Etiopatogenia
2.4 Fisiopatologa

4. Tejido adiposo
4.1 Funciones
4.1.1 Tejido adiposo como rgano de almacenamiento
4.1.2 Tejido adiposo como glndula endocrina

5. Sndrome Metablico
5.1 Complicaciones
5.1.1 Dislipidemia
5.1.2 Estado inflamatorio
5.1.3 Resistencia a la insulina
5.1.4 Disfuncin endotelial y dao cardiovascular
5.1.4.1 Estrs oxidativo
5.1.4.2 Aterosclerosis
5.1.4.3 Hipofibrinolisis

6. Consecuencias Patolgicas

RESUMEN

La ingesta excesiva de caloras acompaada de una vida sedentaria son factores que
promueven el crecimiento del tejido adiposo y la obesidad. En condiciones fisiolgicas
normales, el tejido adiposo libera diversas molculas bioactivas, tales como: leptina,
adiponectina, interleucina-6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral- (TNF-) y el inhibidor
del activador del plasmingeno (PAI- 1). En condiciones patolgicas de obesidad, ante la
presencia de tejido adiposo disfuncional, se altera el balance de estas molculas, aumenta
la liberacin de leptina, IL-6 y TNF- y disminuye adiponectina; situacin que contribuye
de manera importante al desarrollo del sndrome metablico, dislipidemia y enfermedades
cardiovasculares. Por otro lado, el sndrome metablico comprende un grupo de factores
que contribuyen con el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y resistencia a la insulina,
tales como: dislipidemia, estrs oxidativo, inflamacin, resistencia a la insulina, diabetes,
disfuncin endotelial; factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, infarto de
miocardio y otras enfermedades cardiovasculares.

INTRODUCCIN

La obesidad ha crecido de manera acelerada en las ltimas dcadas, alcanzando

proporciones epidmicas a partir de 1998 y, desde esa fecha, se ha convertido en uno de
los principales problemas de salud pblica en el mundo. La Organizacin Mundial de la
Salud ha estimado que ms de 2.8 millones de personas mueren cada ao en todo el
mundo a causa del sobrepeso y la obesidad (1). En el ao 2008, alrededor de 35% de
adultos mayores
de 20 aos mostraron sobrepeso (IMC 25), de los cuales 34% fueron hombres y 35%
mujeres en todo el mundo. En este mismo ao, la prevalencia de obesidad (IMC 30) fue
de 10% para hombres y 14% para mujeres en todo el mundo. Se estim que 205 millones
de hombres y 270 millones de mujeres mayores de 20 aos eran obesos. Las prevalencias
de sobrepeso y obesidad fueron mayores en el continente Americano (62% de sobrepeso
en ambos sexos y 26% de obesidad), y menores en el sur de Asia (14% de sobrepeso en
ambos sexos y 3% de obesidad). Las alteraciones metablicas que derivan de la obesidad,
tales como dislipidemia, hipertrigliceridemia, resistencia a insulina e hipertensin, se han
asociado con un aumento en el riesgo de muerte cardiovascular prematura, debido al
impacto que tienen en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Las
enfermedades cardiovasculares representan una de las causas ms frecuentes de
morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En nuestro pas, las enfermedades
cardiovasculares en conjunto son la primera causa de mortalidad general. Cuando se
desagrupan como causa nica, la ms prevalente de ellas, la cardiopata isqumica, se
convierte en la segunda causa de mortalidad general, debajo de la diabetes mellitus, cuya
mortalidad es originada principalmente por complicaciones cardiovasculares. Uno de los
parmetros ms utilizados para determinar la prevalencia de obesidad y sobrepeso es el
ndice de masa corporal (IMC), que se define como el peso en kilogramos dividido por el
cuadrado de la estaura en metros (peso/estatura2). Los individuos con sobrepeso son
aquellos cuyo IMC es 25, mientras que los individuos obesos son aquellos con un IMC
30 (3-5). Mxico ocupa el segundo lugar mundial en los ndices de prevalencia de obesidad
y sobrepeso, slo debajo de los Estados Unidos de Norteamrica. Considerando el
IMC, la OMS determin que en la actualidad 73% de las mujeres mexicanas de 15 aos en
adelante se encuentran en la categora de sobrepeso con un IMC 25, de las cuales 41.1%
se consideran obesas. Para los hombres, las cifras son 73.6% de sobrepeso y 30.1% de
obesidad.
 SINDROME METABOLICO

El exceso de tejido adiposo u obesidad se asocia con una serie de desajustes metablicos
como son hipertrigliceridemia, dislipidemia, hipertensin, resistencia a la insulina, estado
inflamatorio. En conjunto, este grupo de alteraciones se denomina Sndrome Metablico
(SM). Debido a que esta condicin es un sndrome, no una enfermedad, se requiere el uso
de parmetros bioqumicos y antropomtricos relativamente simples para su diagnstico,
con el fin de identificar a los individuos con SM. Existen tres criterios para la identificacin
clnica de los componentes del sndrome metablico, uno de ellos propuesto por la
Organizacin Mundial de la Salud, el otro por el National Cholesterol Education Program
(NCEP)-Panel de expertos en la deteccin, evaluacin y tratamiento de los niveles altos de
colesterol en los adultos (ATP III) (NCEP-ATP III) y el tercero por la Federacin Internacional
de la Diabetes (IDF). Aunque estas definiciones son muy similares, existen diferencias
marcadas; el NCEP-ATP III le otorga el mismo peso a cada uno de los 5 factores de riesgo
que considera en su definicin, y la presencia de 3 de estos 5 factores permite identificar
individuos con SM. Estos criterios fueron establecidos principalmente para identificar
factores de riesgo asociados con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, con el fin
de proponer cambios en el estilo de vida que disminuyan dicho riesgo. La OMS considera
que la resistencia a la insulina es un componente necesario del SM y la IDF considera que
lo es la obesidad abdominal. Aunque el concepto de la ATP III es ampliamente aceptado y
tiene una gran utilidad clnica, no plantea la existencia de una causa principal y quedan
fuera de esta definicin aquellos individuos que tienen menos de tres componentes, los
cuales tambin pudieran tener riesgo de desarrollar ECV o diabetes. En la comunidad
mdica, ha causado cierta controversia el hecho de elegir 3 de 5 criterios del ATP III;
tambin se cuestiona el hecho de que sean slo 5 criterios y no ms. Por su parte, la
definicin de la IDF excluira del SM a aquellos individuos no obesos con resistencia a
insulina o diabticos, quienes se encuentran en alto riesgo de desarrollar enfermedades
cardiovasculares. Desafortunadamente, para emplear los criterios de la OMS, se necesitan
pruebas diagnsticas de resistencia a insulina y tolerancia a la glucosa que no se realizan
de manera rutinaria en un laboratorio del Sector Salud.
Por lo anteriormente expuesto, es recomendable emplear, al menos, dos criterios para el
diagnstico del SM; por esta razn, cada vez ms trabajos en la literatura reciente emplean
dos criterios para diagnosticar el SM. Un factor de riesgo aterognico, que no est incluido
dentro de las tres definiciones del
SM, es el perfil de lipoprotenas aterognicas (incremento de lipoprotenas de alta
densidad pequeas y densas, y remanentes de lipoprotenas
ricas en triglicridos), las cuales se asocian con la resistencia a la insulina

FENOTIPO, FISIOPATOLOGIA Y GENOTIPO DEL SM

El sndrome metablico (SM) se reconoce en la actualidad como una entidad patolgica
con personalidad propia y que se caracteriza por la convergencia de varios factores de
riesgo cardiovascular en la misma persona, con un marcado carcter de alteracin
metablica subyacente. Arnesen lo define teniendo en cuenta los siguientes componentes:
resistencia a la insulina (RI), intolerancia a la glucosa o diabetes de tipo 2 (DM-2),
dislipemia, trombogenia, estado proinflamatorio, hipertensin arterial y obesidad central.
El SM ha sido objeto de inters creciente en los ltimos aos. Slo en el segundo semestre
de 2006 se han publicado ms de 130 revisiones sobre SM en revistas en ingls referidas
en Medline. Esto se debe fundamentalmente a que, segn algunas estimaciones, en
determinados pases y poblaciones el SM ha adquirido el carcter de epidemia. En Estados
Unidos hasta un 24% de la poblacin adulta presenta criterios diagnsticos de SM. En
nuestro pas, los datos del Registro MESYAS sobre poblacin laboral, indican una
prevalencia del 12%. No es, sin embargo, el SM una enfermedad actual en un sentido
estricto, ya que, histricamente, los antecedentes del SM se remontan hasta el primer
cuarto del siglo pasado. Ya en 1923 Kylin denomin sndrome X a un sndrome
caracterizado por la asociacin de hipertensin arterial, obesidad, hiperglucemia y gota.
En 1966, Welborn encontr una asociacin entre hipertensin arterial e hiperinsulinemia.
Modan en 1985 describe, entre los hipertensos, una prevalencia de hiperinsulinemia y
tolerancia alterada a los glcidos mayor que en la poblacin general. Por otra parte,
tambin haba evidencias epidemiolgicas de que los factores de riesgo cardiovascular
suelen presentarse asociados. Estudios como el de Framingham o el MRFIT El sndrome
metablico 2 ya demostraban que la prevalencia de la hiperlipidemia y de la hiperglucemia
era mayor entre la poblacin hipertensa. No obstante, no fue hasta 1988 en que Reaven
acu la expresin sndrome X metablico para referirse a un conjunto de alteraciones que
tienden a darse en el mismo sujeto, entre las que se encuentran la RI, hiperinsulinemia,
intolerancia a la glucosa, aumento de los niveles de triglicridos, lipoprotenas de muy baja
densidad (VLDL), con disminucin de lipoprotenas de alta densidad (HDL) e hipertensin
arterial. sta sera la primera referencia en la bibliografa en la que se sugiere que la RI
podra ser el vnculo comn de las dems alteraciones que participan en la definicin del
sndrome. Otras denominaciones de este sndrome han sido: cuarteto mortal, sndrome
aterotrombgeno, sndrome de resistencia a la insulina, sndrome plurimetablico y,
finalmente, como sndrome metablico. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) , el
Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la insulina (Grupo EGIR) , el Programa
Norteamericano para la Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en
Adultos (Adult Treatment Panel: ATP-III) y, ms recientemente, la Sociedad Estadounidense
de Endocrinologa Clnica y la Federacin Internacional de Diabetes han propuesto
distintos criterios para el diagnstico del SM. Como los factores que integran el SM se
presentan con poca frecuencia separados entre s, ha resultado difcil aislar el riesgo
cardiovascular atribuible al SM como tal. Sin embargo, quedan pocas dudas sobre el hecho
de que la presencia de este sndrome, en su conjunto, es perjudicial a cualquier nivel de
colesterol LDL. Sin embargo, no est claramente definido en la actualidad el riesgo
adicional atribuible al SM, sobre el predecible por la presencia de los factores de riesgo
que lo constituyen. No parece fcil dilucidar las razones que han motivado la eclosin
epidemiol- gica del SM en las ltimas dcadas. Cabe proponer razones de biologa
antropol- gica. Nuestra especie de Homo sapiens sufri una seleccin gentica a lo largo
de ms de 150.000 aos en los que nuestros antepasados, como cazadores-recolectores,
hubieron de adaptarse a un ambiente caracterizado por una alimentacin irregular,
espordica, generalmente escasa, basada fundamentalmente en hidratos de carbono
complejos y, junto a ello, una considerable actividad fsica. El ambiente cambi
drsticamente hace slo unos 10.000 aos con la llegada de la agricultura y el pastoreo,
que hicieron ms accesible y regularizada la obtencin de alimentos. Eso s, continuaron
unos elevados requerimientos por la notable actividad fsica necesaria para la realizacin
manual de todas las actividades humanas. El desarrollo tecnolgico y la revolucin
industrial en los ltimos dos siglos, fueron facilitando y reduciendo el trabajo corporal,
hasta llegar a la culminacin del sedentarismo, tras la aparicin de los vehculos de motor,
verdaderamente popularizados en el ltimo medio siglo. Por otro lado, salvo en algunos
desdichados pases subdesarrollados, la mayor parte de la poblacin dispone y consume
alimentos en cantidad excesiva y con una mayor proporcin de grasa. De esta forma, el
hombre actual se encuentra con una gentica que favorece el ahorro energtico y el
acmulo de reservas grasas, en un medio ambiente que lo impulsa a una alimentacin
excesiva y a un acusado y creciente sedentarismo; es decir, un medio ambiente txico
para el que no hay adaptacin gentica, y que tiene como lamentable consecuencia el
promover afecciones causantes principalmente de morbilidad y mortalidad cardiovascular:
obesidad, hipertensin, dislipemia y diabetes. El SM sera el epgono ms conspicuo de
todo este medio ambiente txico.

DIAGNSTICO

EL DIAGNSTICO ENUNCIATIVO O ALGORTMICO

Desde su primera definicin, el SM y la asociacin de los criterios clnicos para llegar a su

diagnstico han sido analizados y revisados en mltiples estudios y publicaciones a nivel
mundial, sin conseguir un consenso. Reaven, y posteriormente otros autores, postularon
que la resistencia a la insulina era la base del sndrome X o SM, demostrndose despus la
relacin entre el SM y el riesgo aumentado de padecer enfermedades cardiovasculares.
Dado que la mayora de las personas con este sndrome presentan resistencia a la insulina,
tienen un riesgo aumentado de padecer diabetes de tipo 2 (DM-2) y, cuando la diabetes se
hace clnicamente evidente, aumenta bruscamente el riesgo de enfermedad
cardiovascular. Sin embargo, diferentes estudios han puesto de manifiesto que el SM por s
slo supone un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular independientemente de
la glucosa. Dada la prevalencia e importancia de la patologa cardiovascular, el SM debe
ser considerado un problema de salud de primer nivel, lo que requiere poner en prctica
medidas preventivas. Toda esta situacin ha llevado a grupos de expertos a intentar buscar
una definicin basada en la alteracin fisiopatolgica descrita por Reaven, que sea
fcilmente aplicable en la prctica clnica. Al menos cinco organizaciones han propuesto
tablas que incluyen criterios para el diagnstico de SM similares en muchos aspectos,
aunque tambin revelan diferencias en cuanto a la consideracin de las causas principales
de las alteraciones metablicas. Toda esta variedad genera confusin y ausencia de
comparabilidad entre estudios adems de que todas ellas presentan limitaciones. En este
apartado abordaremos la revisin de las guas existentes hoy da y que han sido
propuestas por la OMS (WHO), el National Cholesterol Education Program (NCEP) en el
Adult Treatment Panel III (ATP-III), el American College of Endocrinology y la American
Association of Clinical Endocrinologists (AACE), el European Group for the Study of Insulin
Resistance (EGIR) y la ms reciente de la International Diabetes Federation (IDF).

Tabla WHO

En 1998, la WHO/OMS perfil el primer documento que intentaba la clasificacin de los

criterios para el diagnstico de SM en pacientes que presentaban resistencia a la insulina
(definida por DM-2, intolerancia a la glucosa o alteracin de la glucosa en ayunas).
Consideraban que una persona con diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa padeca
SM si presentaba dos o ms de los criterios propuestos. El problema de esta definicin es
que serva nicamente para pacientes con diabetes o resistencia a la insulina demostrada y
no inclua a aquellos que presentaban asociados distintos factores de riesgo cardiovascular
independientemente de sus cifras de glucemia. Por otro lado, para descartar el SM en los
casos de glucemia normal en ayunas se requieren pruebas especficas fuera de la rutina
clnica normal. (Tabla 1)
Tabla ATP-III

En el ao 2001, el NCEP propuso a travs del ATP-III un nuevo grupo de 5 criterios

diagnsticos basados en caractersticas clnicas fcilmente mensurables y que se basaban
en la existencia de factores de riesgo cardiovascular, independientemente de la existencia
de DM-2. No requiere la demostracin de resistencia a la insulina y todos los factores
tienen el mismo peso en la definicin. La presencia de 3 o ms de esos criterios justificaba
un diagnstico de SM. Esta nueva clasificacin tiene como ventajas su fcil utilizacin en la
prctica y su aplicacin universal (no limitada a pacientes diabticos), lo que le permite
detectar mayor nmero de casos. Estas caractersticas la han convertido en una de las ms
utilizadas en distintos estudios clnicos y epidemiolgicos. La definicin fue posteriormente
actualizada en el ao 2005 por la American Heart Association (AHA), que acord incluir en
los criterios la toma de medicacin para la hipertensin o la dislipemia as como pequeas
modificaciones en las cifras del per- metro abdominal y en las cifras de glucemia. (Tabla 2)

Tabla AACE

La AACE propuso una clasificacin de criterios diagnsticos que supone una variante entre
WHO y ATP-III. La caracterstica principal es su arbitrariedad ya que no define un nmero
determinado de criterios para hablar de diagnstico de SM, sino que hace depender ste
del juicio clnico basado en los distintos factores de riesgo cardiovascular; nicamente
cuando una persona presenta cifras de glucosa en ayunas normales pero se sospecha
clnicamente que puedan existir alteraciones recomiendan el test de tolerancia oral a la
glucosa (TTOG) (Tabla 3).

Tabla EGIR

En la propuesta de este grupo aparece de nuevo la resistencia a la insulina como factor

principal para el diagnstico de SM(3,4). La existencia de hiperinsulinemia en ayunas es
condicin indispensable sumada a dos o ms de los criterios restantes (HTA, dislipemia,
HDL bajo, obesidad central) (Tabla 4).

Tabla IDF

La aportacin ms reciente al diagnstico de SM es la propuesta por consenso de la IDF

(2005). Los criterios son los mismos que en las anteriores, aunque en sta se da mayor
importancia a la obesidad abdominal. Este grupo defiende que la obesidad abdominal es
el factor relacionado con la resistencia a la insulina ms fcil de medir y, adems, el que
ms predispone a padecer SM. Sugieren diferencias raciales en los parmetros para valorar
la obesidad, ya que hay estudios que demuestran una relacin variable entre permetro de
cintura y factores de riesgo metablico segn las razas.En la clasificacin propuesta, para
hablar de diagnstico de SM la obesidad abdominal debe estar presente junto con dos de
los restantes criterios. (Tabla 5).

EL DIAGNSTICO VALORATIVO U OBJETIVO

Bajo el trmino sndrome metablico se incluye el grupo de criterios establecido para

seleccionar individuos con mayor riesgo vascular derivado de la disfuncin metablica que
subyace: la RI. Las actuales definiciones de consenso publicadas por varias El sndrome
metablico 18 asociaciones cientficas recogen, con distintos matices, conjuntos de
variables bioqumicas y antropomtricas resultantes de ese proceso dismetablico comn.
En busca del consenso en la definicin a escala epidemiolgica (criterios), la investigacin
actual tiene dos vertientes. Por un lado se desarrollan mtodos de medida de parmetros
objetivos implicados en los mecanismos causales del SM. Por otro lado, se trabaja para
trasladar los nuevos conocimientos fisiopatolgicos a la clnica mediante herramientas de
diagnstico sencillas.

El estudio de la RI en el laboratorio
La RI fue descrita por Reaven en los aos ochenta como principio vertebrador de las
alteraciones denominadas como sndrome metablico o sndrome X. Desde entonces, la
comunidad cientfica ha tratado de establecer mtodos fiables para su valoracin a travs
de mediciones puntuales o seriadas de glucosa y/o insulina. Los ms sencillos, aunque
menos sensibles y especficos, son los niveles de glucemia e insulinemia basales. El
cociente entre ambas variables (glucemia/insulina basal) tambin ha sido empleado para
estudiar la sensibilidad a la insulina con resultados desiguales. Entre los primeros anlisis
dinmicos utilizados se encuentran el test de tolerancia a la insulina y el denominado
modelo mnimo de Bergman. En el primero se realizan determinaciones de glucosa e
insulina hasta 30 minutos tras la infusin de una dosis de insulina. En el segundo, tras una
dosis de glucosa, se analizan niveles de glucosa e insulina durante 240 minutos para
determinar el ndice de sensibilidad a la insulina y de efectividad de la glucosa. El mtodo
CIGMA (continuous infusion of glucose with model assessment) es un procedimiento
similar en el que durante la infusin continua de glucosa se determinan concentraciones
sucesivas de glucosa e insulina y posteriormente glucosuria. El denominado clamp
euglucmico hiperinsulinmico se considera actualmente en muchos estudios como el
mtodo de referencia con el cual se comparan otros ms simples. Dicho tcnica consiste
en la administracin en ayunas de una dosis determinada de insulina seguida de la
infusin de la cantidad glucosa adecuada para mantener niveles de normoglucemia
durante la prueba. Posteriormente se miden repetidamente niveles de glucosa e insulina y,
de esta manera, se obtiene informacin acerca de la cantidad de glucosa metabolizada por
los tejidos perifricos durante la estimulacin con insulina. Otra prueba de amplia difusin
en el mbito de la investigacin es el test de supresin de insulina que consiste en la
medicin continua de glucosa plasmtica tras administracin de insulina, glucosa y
somatostatina (principio inhibidor de la secrecin de insulina, glucgeno y
neoglucognesis). La mayora de las pruebas descritas conllevan procedimientos
tcnicamente complejos y difcilmente aplicables en la clnica, por lo que durante los
ltimos aos se ha tratado de simplificar la valoracin de la RI. Con esta intencin se han
desarrollado el ndice HOMA (homeostasis model assessment), su transformacin
logartmica (log HOMA) y el ndice QUICKI (quantitative insulin-sensitivity check index)
como medidas sencillas y fiables para valorar RI. Segn el estudio de Mather, tanto el log
HOMA como el QUICKI demuestran altos niveles de correlacin con la RI medi- 19El
diagnstico del sndrome metablico da a travs del clamp hiperinsulinmico euglucmico,
siendo dicha correlacin superior a la de los niveles de insulina basal.

Valoracin de la RI a travs del lipidograma

Partiendo de la repercusin de la RI en el metabolismo lipdico, recientemente se ha

tratado de simplificar la valoracin de la misma a travs de determinaciones lip- dicas. Se
ha demostrado que el nivel de triglicridos, insulina basal y el cociente TG/ HDL poseen
alta correlacin con los ndices de RI. En concreto, el cociente TG/HDL presenta niveles de
sensibilidad y especificidad para identificar RI similar a los de los criterios diagnsticos de
SM ATP-III: a nivel bioqumico, discrimina las partculas LDL pequeas y densas (LDL tipo B)
y, en estudios poblacionales, se ha mostrado capaz de detectar individuos con riesgo alto
de enfermedad cardiovascular. El umbral de dicho cociente para identificar sujetos
diagnosticados de SM por criterios clnicos, as como para la deteccin de partculas LDL
patolgicas, se encuentra entre el 2,9 y el 3,5.

Medidas objetivas de la obesidad y masa grasa

La creciente prevalencia de obesidad y la evidencia de la implicacin del tejido adiposo en

el desarrollo de SM han puesto de manifiesto la necesidad de establecer medidas
objetivas de sobrepeso y grasa corporal. Diversos estudios han demostrado la existencia
de riesgo cardiovascular asociado a la distribucin troncular de la grasa frente a la
perifrica. Estos hallazgos han favorecido la difusin del permetro de cintura y el ndice
cintura/cadera como medidas necesarias para la cuantificacin y caracterizacin de la
obesidad. El permetro de cintura, incluido en la definicin del NCEP ha demostrado su
influencia en el riesgo vascular especialmente asociado al nivel de triglicridos. El
parmetro tradicional para la cuantificacin de la obesidad, el ndice de masa corporal
(IMC), es menos especfico en este sentido. Sin embargo, algunos aspectos de la
implicacin de la obesidad en el SM estn todava por aclarar. Los resultados del Aerobics
Center Longitudinal Study ponen de relevancia que, pese a la probada importancia de la
cintura en la determinacin del riesgo vascular, existen individuos de alto riesgo
metablico que no cumplen el citado criterio. Dicho hallazgo choca con la reciente
definicin de la IDF en la que el per- metro de cintura es condicin sine qua non para el
diagnstico de SM. Adems de los parmetros antropomtricos para medir la obesidad, se
han desarrollado diferentes estrategias para estudiar la composicin corporal con el fin de
determinar la masa grasa. Para cuantificar el porcentaje de grasa corporal se han utilizado
diversos mtodos. A nivel clnico destacan la impedanciometra bioelctrica, basada en la
resistencia al flujo elctrico determinadas por la composicin de los tejidos, la
absorciometra de El sndrome metablico 20 doble energa, que emplea rayos X de doble
energa y baja radiacin, y la pletismografa area. En investigacin, se han empleado el
pesaje hidrosttico, el anlisis de la activacin de neutrones, el potasio corporal total, el
agua marcada con deuterio o tritio, la conductividad elctrica total y las tcnicas de
imagen como la resonancia magntica y la tomografa axial computarizada. Estas dos
ltimas han sido especialmente impulsadas gracias al inters suscitado por la
diferenciacin entre grasa visceral y grasa subcutnea y sus implicaciones fisiopatolgicas.
Estudios de correlacin entre parmetros antropomtricos sencillos y la cantidad tejido
adiposo subcutneo o visceral muestran que el IMC se correlaciona mejor con la grasa
subcutnea, mientras que el permetro de cintura lo hace con la visceral. Los ndices
elaborados a partir de parmetros antropomtricos son fiables para valorar grasa
subcutnea pero no as grasa abdominal, que requiere tcnicas de imagen. La resonancia
magntica tiene como ventajas la ausencia de radiacin y la mayor precisin para valorar
grasa en el interior de tejidos magros. La absorciometra de doble energa de rayos X, algo
ms sencilla, exhibe buena correlacin con los resultados de valoracin de grasa visceral
por resonancia magntica.
Nuevos conceptos en la valoracin del SM: citocinas y disfuncin del adipocito

En los ltimos aos, la teora de la RI como responsable del SM ha sido complementada

con la de disfuncin del tejido adiposo. ste, considerado tradicionalmente como almacn
de energa del organismo, posee adems gran actividad metablica y endocrina,
secretando citocinas implicadas en la regulacin glucolipdica. En particular, se ha
comprobado en estudios in vitro que la adiponectina mejora los sistemas de seales de
insulina, entre otros efectos. En individuos con obesidad de predominio visceral, se han
observado niveles reducidos de esta adiponectina y elevacin de otras citocinas como la
interleucina 6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) y la protena C-reactiva.
Otras prote- nas, como la SHBG (sex hormone binding proteine) y la protena insulinoide
ligadora de factor de crecimiento, se correlacionan negativamente con la severidad del
SM. Asimismo, en estudios genticos se han determinado mutaciones asociadas a la
patogenia de obesidad y SM, como las producidas en la leptina, su receptor o el receptor
de la 4-melanocortina. A la luz de estos hallazgos, cabe esperar que la investigacin actual
determine parmetros bioqumicos capaces de detectar con precisin en el futuro la
disfuncin del adipocito.

DESCRIPCIN DE CADA CRITERIO

Resistencia a la insulina (RI).

La RI es un fenmeno fisiopatolgico donde se altera la accin biolgica de la insulina en

los diferentes tejidos de la economa, y provoca una hiperinsulinemia compensatoria.
Cuando el organismo no puede mantener esta respuesta de hiperinsulinemia, se desarrolla
la DM2. Pero en el caso contrario, si la hiperinsulinemia se sostiene, se desarrollan una
serie de alteraciones, principalmente de tipo metablico, que aumentan el riesgo de sufrir
ECV. Estos mecanismos se explicaran con detalle ms adelante. La mayora de personas
con SM tienen evidencia de RI8, pero como se vio su demostracin en los diferentes
criterios existentes no est unificada, en algunos es directa, en otros indirecta y en otros
no es obligatoria. El mtodo ms usado para demostrar resistencia a la insulina, es la
medicin de insulina en ayunas, que se correlaciona bien con la captacin de glucosa
corporal total (whole-body glucose uptake), pero puede alterarse por la variabilidad
individual en la secrecin de insulina. Otras medidas son ndices derivados de la insulina
en ayunas y la glucosa, como el Homeostasis Model Assessment (HOMA), el Quantitative
Insulin Sensitivity Check Index (QUICHI) y el Insulin Sensitivity Index (ISI). Estos mtodos no
se usan mucho en la prctica clnica diaria, y por tanto podran tener poca
reproductibilidad20. Se utilizan otros indicadores indirectos de RI como la glicemia basal y
la glicemia postcarga de glucosa.

Obesidad.

La relacin de la obesidad con la RI, dificulta la valoracin del aporte de cada uno de estos
fenmenos con el SM. Desde el punto de vista epidemiolgico, la creciente epidemia de
obesidad, se ha conectado con el aumento en las ECV y el SM. La obesidad se puede
definir como un aumento en el porcentaje de grasa corporal total, por encima de un valor
estndar, que refleja a nivel celular un aumento en el nmero y/o tamao de los
adipocitos. Esta situacin es por lo general producto de un desequilibrio entre las caloras
que se ingieren y las que se gastan. Claro que la obesidad comprende toda una serie de
mecanismos biolgicos (genticos, hormonales, inmunolgicos, etc.), psicolgicos y
sociales, que la hacen un fenmeno complejo. En los ltimos aos, se le ha dado mucha
importancia a la distribucin del tejido adiposo, ms que a su volumen per se. Existe
buena evidencia que asocia la obesidad central o superior al riesgo cardiovascular y
metablico, por su alta relacin con grasa perivisceral. La grasa intra-abdominal o visceral
es un factor de riesgo independiente de RI, intolerancia a la glucosa, dislipidemia e
hipertensin, todos criterios del SM21. Varios estudios evidencian que la grasa intra-abdo
minal, medida por la circunferencia abdominal se asocia de manera independiente con
cada uno de los criterios del SM, y sugieren que puede tener un papel central en la
patognesis del SM22. Existen varios mtodos indirectos para descubrir la obesidad, que
se evaluaron en el ltimo consenso de la US Preventive Services Task Force23. El IMC es la
medida ms utilizada y con mayor evidencia sobre su relacin con eventos adversos en
salud, tiene una correlacin con grasa corporal alta (r=0.7-0.8)23,24. Que se calcula al
dividir el peso en kg sobre la talla en metros al cuadrado (IMC=P/T2. El permetro
abdominal (PA) y la relacin cintura/ cadera evala la adiposidad central. Se recomienda
utilizar ms el PA23. Los lmites del PA, se deben interpretar de acuerdo con el origen
tnico y geogrfico, y aunque no existen estudios directos en hispanos, se ha considerado
que deben tener los mismos valores de las personas originarias del sudeste asitico,
porque muestran un riesgo similar en los diversos estudios. Existe controversia sobre el
valor adicional del PA sobre el IMC. En la poblacin del NHANES se encontr un ndice de
correlacin r=0.9 entre el IMC y el PA25. Pero se cuestiona la falta de estandarizacin de la
medicin del PA. En este mismo artculo se describe el protocolo de medicin en el estudio
de NHANES: el paciente est en bipedestacin, el examinador se coloca a su derecha y
dibuja una marca justo encima del borde lateral superior de la cresta ilaca derecha, justo
en la lnea medioaxilar. La cinta mtrica se pone en un plano horizontal alrededor del
abdomen, justo encima de esta marca, ajustndola cmodamente a la piel, pero sin
comprimirla. La medicin se hace durante la inspiracin normal mnima.

Dislipidemia

El incremento de la grasa corporal aumenta la velocidad de liplisis, lo que conduce a una

mayor movilizacin y aumento de los niveles circulantes de cidos grasos libres. Al parecer,
ste es el fenmeno primario que inicia localmente la resistencia a la insulina en el propio
tejido adiposo. Al perderse el efecto antilipoltico de la insulina, la liberacin de los cidos
grasos libres alcanza la circulacin sistmica, afectando msculo, hgado y pncreas, lo que
provoca secundariamente resistencia a la insulina sistmica. El desarrollo de dislipidemia
se debe, en gran parte, al efecto que tiene el exceso de cidos grasos libres sobre el
hgado, ya que stos estimulan la sntesis de triglicridos, el ensamblaje y la secrecin de
lipoprotenas de muy baja densidad ricas en colesterol (VLDL-C). La dislipidemia se
considera una alteracin del metabolismo de lpidos, que se caracteriza por un exceso de
triglicridos (hipertrigliceridemia), de colesterol total (hipercolesterolemia) o de ambos
(hiperlipidemias), y/o concentracin baja de las partculas HDL-colesterol. Esta alteracin
me tablica consiste en cambios cualitativos y cuantitativos de las lipoprotenas. Otras
caractersticas de la dislipidemia son: aumento en los niveles de quilomicrones,
remanentes de quilomicrones, partculas VLDL ricas en colesterol, partculas LDL
pequeas, densas y oxidadas y apolipoprotena B. El aumento de colesterol caracterstico
de esta alteracin se debe a la abundancia de las partculas VLDL. En condiciones de
obesidad, las VLDL aumentan sus niveles en el plasma, debido a una sobreproduccin
heptica y a la disminucin de su eliminacin por el hgado, a causa de la disminucin en la
actividad de la lipoprotena lipasa (LPL). El incremento de estas lipoprotenas contribuye a
los niveles excesivos de triglicridos que circulan en la sangre, que a su vez estimula la
actividad de la protena transferidora de steres de colesterol (PTEC). Esta protena
transfiere colesterol de las HDL y LDL a las VLDL y quilomicrones, as como triglicridos de
las VLDL y quilomicrones a las LDL y HDL. Las partculas LDL ricas en triglicridos se
hidrolizan rpidamente por la lipasa heptica (LH), dando como resultado partculas LDL
pequeas y densas, propensas a la oxidacin y glucosilacin, lo que genera LDL oxidadas
(LDL-ox), proinflamatorias y aterognicas. Las partculas LDL pequeas y densas en lugar
de seguir su ruta de eliminacin hacia el hgado, mediante el receptor de LDL, incrementan
sus niveles en el plasma; y debido a su dimetro reducido pueden moverse a travs del
endotelio. Cuando estas partculas se oxidan atacan la capa interna arterial, sus efectos
citotxicos desencadenan un proceso inflamatorio local, a travs del incremento en la
actividad de genes proinflamatorios y factores de crecimiento celular; tambin provocan
disfuncin endotelial, al estimular la agregacin plaquetaria, expresin de
metaloproteasas y favorecen la trombognesis. Se sabe que las partculas LDL pequeas y
densas oxidadas se encuentran en las capas subendoteliales y, desde ah, inducen el
reclutamiento de monocitos, me diante la expresin de quimiocinas, un proceso que
favorece la formacin de clulas espumosas y el desarrollo de las placas ateromatosas,
como se ver ms adelante. En el sndrome metablico, la actividad de la PTEC y de la LH
parece estar aumentada, promoviendo la formacin de estas partculas potencialmente
aterognicas. Un fenotipo caracterstico del sndrome metablico es la concentracin baja
de colesterol en partculas HDL circulantes, debido al aumento en la transferencia de
triglicridos de las VLDL a las HDL, un proceso mediado por la PTEC. Las HDL ahora ricas en
triglicridos se eliminan por el hgado, principalmente a travs del receptor SR-BI. Esto se
debe a que el contenido alto de triglicridos en las partculas HDL las convierte en mejores
sustratos de la lipasa heptica. La accin de la LH en las HDL ricas en triglicridos genera
partculas HDL pequeas que se eliminan rpidamente de la circulacin.

Presin arterial

Actualmente existe amplia evidencia de la asociacin lineal del aumento de PA, con el
riesgo cardiovascular. Varios estudios relacionan la RI con el aumento de la PA. Desde el
ATP III, se tiene como criterio una PA >130/85 mm Hg. Aunque este nivel puede parecer
arbritario, surge de creciente evidencia, que demuestra riesgo cardiovascular desde
niveles de PA menores que las requeridas para diagnosticar hipertensin arterial (HTA). El
riesgo de ECV comienza desde la PA de 115/75 mm Hg, y con cada incremento de 20 mm
Hg en la presin sistlica o 10 mm Hg en la presin diastlica, se dobla el riesgo
cardiovascular. El nivel de 130/85 mm Hg, es el mismo planteado como lmite para
personas con condiciones patolgicas que impliquen alto riesgo como nefropata,
accidente cerebro-vascular o coronario previo. En el momento que se publicaron los
criterios del ATP III (2001), estaba vigente el sexto Comit Nacional Conjunto de HTA, que
consideraba como cifras normales hasta 130/85 mm Hg, y los valores de PAS 130-139 mm
Hg y de PAD 85-89 mm Hg como normales altos. En 2003 se public el sptimo Comit
Nacional Conjunto de HTA, que cre la categora de prehipertensin a partir de cifras de
120/80 mm Hg, aunque las guas de manejo de la HTA de las Sociedades Europeas de HTA
y Cardiologa publicadas el mismo ao, mantuvieron la clasificacin previa. Las posiciones
publicadas posteriormente no han cambiado el criterio del ATP III, de una PA >130/85 mm
Hg. Glicemia. La presencia de DM 1 2, aumenta el riesgo de la EVC ampliamente8.
Tambin existe evidencia que relaciona la intolerancia a los carbohidratos (IC) y la
alteracin de la glucosa en ayunas (AGA) con un aumento en el riesgo cardiovascular;
aunque el ltimo en menor proporcin. En 2003 la American Diabetes Association
disminuy el valor normal de glucosa a 100 mg/dl, y los criterios de SM posteriores
adoptaron esta cifra11. La glicemia basal es la variable con el mayor valor predictivo
positivo, y su valor entre 110 y 126 mg/dl es altamente predictivo para
RI/hiperinsulinemia. Pero este indicador no es tan sensible, por lo que la mayora de
personas con RI/hiperinsulinemia tendrn una glicemia basal 100 mg/dl como indicador
de RI, se aumentar su sensibilidad, pero sin olvidar que se disminuye su valor predictivo
positivo (ms individuos sin RI se calificarn como tal). La medicin slo de glicemia basal,
para identificar RI y RCV, es poco sensible, aunque muy especfica. Parece ser ms til la
medicin de glicemia tras una carga de 75 g de glucosa, con valores >140 mg/dl (>7.7
mmol/l). Como se pudo ver en el Cuadro 1, algunas organizaciones incluyen los pacientes
con DM en los criterios de SM, y otras no. Este es un punto de discusin que se abordar
ms adelante.

Los receptores PPAR-g en la resistencia a la insulina y el estado inflamatorio.

Los procesos metablicos inflamatorios y la alteracin de la homeostasis de la energa,

generados en condiciones de obesidad, estn modulados por varios factores de
transcripcin, principalmente por los miembros de la familia de receptores nucleares PPAR
(por Peroxisome Proliferator-Activated Receptors) y el receptor X del hgado (LXR). Los
PPAR representan blancos importantes para la obesidad e inflamacin, inducidas por la
obesidad y el sndrome metablico. Se han identificado 3 isoformas de PPAR: PPAR,
PPARg y PPAR, con distinta actividad biolgica y distribucin en los tejidos. De las tres
isoformas, los PPARg son los principales reguladores de la adipognesis y la homeostasis
de la glucosa. Estos receptores, que a su vez son factores de transcripcin, se expresan en
niveles altos en el tejido adiposo, durante la diferenciacin de los adipocitos. Cuando estos
factores de transcripcin son activados por sus ligandos naturales (cidos grasos,
eicosanoides, prostaglandina D2, entre otros) regulan la diferenciacin de adipocitos y la
expresin de diversos genes, tales como: los genes involucrados en la captura de glucosa
[Protena asociada a c-Cbl (CAP) y el transportador 4 de glucosa (GLUT4)], genes
involucrados en la captura y almacenamiento de lpidos (CD36, aP2, LPL, FATP y acil-CoA
sintetasa) y en el gasto de energa. A su vez, cuando los PPARg se activan, se inhibe la
expresin de varios genes involucrados en la respuesta inflamatoria en macrfagos y
adipocitos, tales como: TNF-a, leptina, resistina, MCP-1, VCAM-1 e ICAM-1. En paralelo, se
inhibe la expresin de la angiotensina II, un factor proaterognico principal; mientras que
la expresin y secrecin de adiponectina, una adipocina antiaterognica y antidiabtica, se
incrementa en presencia de agonistas de PPARg. Por lo que se ha sugerido que los PPARg
manifiestan propiedades antiinflamatorias y, potencialmente, antiaterognicas en el
organismo. Tambin, se ha observado que los PPARg tienen un papel potencial en la
resistencia a la insulina. An no es claro cmo los PPARg mejoran la sensibilidad a la
insulina en rganos como el hgado y msculo, pero se sugiere que los efectos
sensibilizadores de la insulina estn relacionados con sus propiedades antiinflamatorias.
Esto se explica por la accin de los PPARg, que reduce la produccin de TNF-a e IL-6,
molculas que pueden ocasionar resistencia a la insulina. Recientemente, se han utilizado
agonistas de PPARg sintticos, como las tiazolidinedionas (TZDs), para el tratamiento de
dislipidemia y resistencia a
insulina, debido a que incrementan la sensibilidad a la insulina al suprimir la produccin de
glucosa heptica y la captura de glucosa en el msculo esqueltico, tanto en animales
como en humanos con resistencia a insulina.

DISFUNCIN ENDOTELIAL Y DAO CARDIOVASCULAR

En condiciones de obesidad, existe una serie de alteraciones en la vasculatura que
ocasionan disfuncin endotelial, caracterizada por la prdida de la capacidad del endotelio
para controlar la liberacin de sustancias necesarias para mantener el balance vasomotor
y la homeostasis vascular. Una de las consecuencias se manifiesta en aumento en la
permeabilidad del endotelio, que ahora permite el paso tanto de lipoprotenas VLDL
modificadas como de LDL pequeas y densas, que conduce al desarrollo de procesos
inflamatorios patolgicos y enfermedad vascular. A este estado se le conoce como
activacin endotelial y se le considera como la etapa temprana de la aterosclerosis, que
precede a la formacin de la placa de ateromas. Las clulas endoteliales regulan la
homeostasis vascular al producir, adems de otras sustancias, xido ntrico (ON) y
angiotensina II. El ON tiene mltiples funciones: es un vasodilatador, reduce la
permeabilidad vascular y la sntesis de molculas de adhesin, inhibe la expresin de
citocinas proaterognicas y proinflamatorias. Por su parte, la angiotensina II, un
oligopptido que se puede producir y secretar por el tejido adiposo en condiciones de
obesidad (53), acta como un antagonista del ON, causa vasoconstriccin,
protrombognesis, efectos oxidantes y antifibrinolticos. A su vez, favorece la adhesin de
leucocitos, estimula la expresin de citocinas
proinflamatorias, al activar al NF-kB. Todos estos factores promueven el desarrollo, la
progresin y la complicacin de la aterosclerosis. En condiciones fisiolgicas normales, que
mantienen un balance homeosttico, existe un equilibrio entre ON y angiotensina II; sin
embargo, hay factores de riesgo que rompen dicho equilibrio, con lo que afectan las
funciones de estas sustancias, manifestndose en disfuncin endotelial o activacin
endotelial. Entre los factores de riesgo clsico se encuentran: obesidad,
hipercolesterolemia, hipertensin, tabaquismo, diabetes, sedentarismo, entre otros.

Estrs oxidativo.
En condiciones de obesidad, cuando la produccin de sustancias oxidantes altamente
reactivas supera a los mecanismos antioxidantes, cambia el balance a favor de la oxidacin
y se establece el estrs oxidativo y una mayor produccin de especies reactivas de
oxgeno (ROS) como son: anin superxido (O2-), perxido de hidrgeno (H2O2), radical
hidroxilo (HO-). Actualmente, se sabe que el estrs celular contribuye a procesos
inflamatorios y dao endotelial (64,65), principalmente por medio de tres mecanismos: 1)
Los ROS activan a la cinasa inflamatoria JNK, que a su vez activa al NF-kB, con lo que se
potencia el proceso inflamatorio; 2). Los ROS oxidan al xido ntrico (ON) y lo inactivan al
convertirlo en peroxidonitrilo (ONOO), el cual oxida a la tetra hidro-biopterina, lo que
conlleva a una mayor oxidacin y disminucin de los niveles de ON ; 3) Los ROS causan la
oxidacin de las LDL pequeas y densas, lo que resulta en molculas LDL oxidadas,
potencialmente aterognicas.

Procoagulacin e hipofibrinlisis.

En estado de obesidad e inflamacin se incrementan los niveles de otra importante

molcula bioactiva, el inhibidor del activador del plasmingeno 1 (PAI-1), una protena
inhibidora de serinproteasas que regula la cascada de coagulacin y que se expresa en
varios tipos celulares, incluidos los adipocitos. Esta protena est involucrada en
aterotrombosis y se relaciona con el dao endotelial. En condiciones normales, PAI-1
favorece la formacin del cogulo de fibrina a travs de la inhibicin de la fibrinlisis
(destruccin del cogulo de fibrina) por la inactivacin del activador del plasmingeno.
Mientras que en condiciones de obesidad, el incremento de los niveles de PAI-1 disminuye
la velocidad de fibrinlisis y genera un estado de hipercoagulabilidad que contribuyea la
aterognesis, por dos vas: incrementando la deposicin de plaquetas y productos
fibrinosos; disminuyendo los niveles de adiponectina, unahormona que tiene importantes
funciones antiaterognicas.
Aterosclerosis.

La aterosclerosis se puede considerar como una enfermedad inflamatoria de la capa

interna arterial, ocasionada por varias alteraciones en el organismo como son: obesidad,
diabetes, hipertensin y otras. Esta enfermedad puede iniciar a temprana edad e irse
desarrollando hasta manifestarse en complicaciones cardiovasculares que pueden
ocasionar la muerte. El mecanismo es el siguiente: las clulas endoteliales aumentan su
permeabilidad en respuesta a los mediadores inflamatorios, la disminucin del ON y el
estrs oxidativo. Esto permite que las partculas VLDL ricas en colesterol y las LDL
pequeas y densas se muevan a travs del endotelio y entren a la ntima endotelial, en
donde se genera la llamada activacin endotelial. Ya en la ntima endotelial, las LDL-ox
atraen a monocitos, los cuales se activan y liberan molculas de adhesin como la MCP-1 y
otras quimiocinas. Los monocitos activados se diferencian en macrfagos y activan la
expresin de sus receptores basureros con los cuales fagocitan el exceso de LDL-ox. Por su
parte, los macrfagos reclutan a ms monocitos, liberan citocinas proinflamatorias y
molculas de adhesin vascular, que en paralelo amplifican el reclutamiento de leucocitos,
lo que ocasiona migracin y proliferacin de clulas del msculo liso e incrementa el
proceso inflamatorio. Los macrfagos fagocitan tanto a las VLDL modificadas como a las
LDL-ox mediante sus receptores basurero; se considera que ste podra ser un mecanismo
para eliminar esas partculas txicas y moderar la reaccin inflamatoria. Pero cuando estas
partculas se encuentran en exceso, los macrfagos continan con su captura, se saturan
de colesterol y otros lpidos, transformndose en clulas espumosa. Las clulas
espumosas son el componente principal de las estras de grasa, las cuales constituyen el
primer paso en la formacin de la placa de ateroma. Despus de desarrollarse, los
ateromas pueden presentar ulceracin en la superficie luminar y hemorragia. La placa
puede ocupar una gran proporcin de la luz vascular y restringir el flujo sanguneo, lo cual
se conoce como estenosis parcial. Tambin se puede desprender, debido principalmente a
su alto contenido lipdico, o por la ruptura de su capa fibrosa y la vasoconstriccin del
endotelio. Si la placa se desprende puede formar un trombo, el cual puede causar
obstruccin completa de alguna arteria del corazn, cerebro, rin u otra parte del
organismo
y provocar isquemia. La isquemia se puede definir como la disminucin del aporte de
oxgeno a un tejido biolgico. La falta completa de oxgeno (hipoxia) causa necrosis y dao
al tejido. Si este fenmeno ocurre en el corazn, se puede generar un infarto de miocardio.
El infarto de miocardio es un evento isqumico agudo y clnicamente serio, ocasionado por
la ruptura de la placa aterosclertica. Se denomina infarto del miocardio a la muerte
celular de las miofibrillas por la falta de aporte sanguneo y, por lo tanto, de oxgeno a una
zona del corazn. Si el rea del corazn afectada por el infarto es extensa o est localizada
en una regin crtica, el resultado puede ser fatal.

ANEXOS
TABLA 1
TABLA 2

TABLA 3

TABLA 4
TABLA 5
BIBLIOGRAFIA
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