PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Daftar Obat Habis Per Triwulan I Apotek Puskesmas Penanae

No Nama Obat Bulan Ket

1 2 3
1 Ambroxol Ganti Glyceril
Guaicolat
2 Anti Bakteri DOEN Ganti Gentamycin
atau
Oksitetrrasiklin
3 Anti Fungi DOEN Ganti salep 2-4
4 Aquades 1 Liter -
5 Carbamezepin -
6 Diazepam 2 mg -
7 Digoksin -
8 Halloperidol Injeksi 50 mg -
9 CPZ -
10 CPZ injeksi -
11 OBH Ganti Glyceril
Guaicolat
12 PTU -
13 Sulfacetamid tetes mata Oksitetrrasiklin
salep mata

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Kota Bima, 25 Januari 2017

Kepada yth :
Kepala Puskesmas Penanae
Di tempat.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :dr. Agus Dwi Pitono,M.Kes

Jabatan : Penanggung Jawab UKP

Dengan ini melaporkan bahwa bahwa sejak awal bulan Januari sampai sekarang ,
ketersediaan obat seperti yang terlampir dalam keadaan kosong, solusi yang kami lakukan
adalah :

1. Mensubsitusi obat yang sejenis

2. Di resepkan
3. Pasien JKn di rujuk ke Rumah sakit ,

Mohon solusi agar pelayanan obat menjadi lebih baik

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Daftar Obat Habis Per Triwulan II Apotek Puskesmas Penanae

No Nama Obat Bulan Ket

4 5 6
1 Ambroxol Ganti Glyceril Guaicolat
2 Anti Bakteri DOEN Ganti Gentamycin atau
Oksitetrrasiklin
3 Anti Fungi DOEN Ganti salep 2-4
4 Aquades 1 Liter -
5 Bisokodil Suppo 10 mg Bisakodil 5 supp
6 Carbamezepin -
7 Diazepam 2 mg -
8 Digoksin -
9 Fenobarbital injeksi -
10 Gentamycin SK Oksitrtrasiklin salep kulit
11 Gentamicin tetes mata Oksitrtrasiklin salep mata
12 Halloperidol Injeksi 50 mg -
13 Kalsium tablet -
14 CPZ -
15 CPZ injeksi -
16 Metformin Glibenclamid
17 Mikonazol sk Salep 2-4
18 OBH Ganti Glyceril Guaicolat
19 PTU -
20 Ciprofloksasin 500 mg Amoksisilin
tablet
21 Sulfacetamid tetes mata Oksitrasiklin SM

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Kota Bima, 15 Juni 2017

Kepada yth :
Kepala Puskesmas Penanae
Di tempat.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :dr. Agus Dwi Pitono,M.Kes

Jabatan : Penanggung Jawab UKP

Dengan ini melaporkan bahwa bahwa sejak awal bulan Juni sampai sekarang ,
ketersediaan obat Metformin dalam keadaan kosong di Apotik Puskesmas Penanae ,
Sehubungan obat tersebut sangat di butuhkan oleh pasien termasuk pasien JKN, maka
ketersediaan obat tersebut agar segera diadakan, agar pasien tersebut tidak di rujuk ke rumah
sakit hanya untuk mendapatkan metformin.

Atas Perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Daftar Obat Habis Per Triwulan Apotek Puskesmas Penanae

No Nama Obat Bulan Ket

7 8 9 Ganti Glyceril
Guaicolat
1 Amlodipin 10 mg Captopril
2 Anti Bakteri DOEN Ganti Gentamycin
atau Oksitetrrasiklin
3 Anti Fungi DOEN Salep 2-4
4 Aquades 1 Liter -
5 Bisokodil Suppo 10 mg Bisakodil suppo 5
6 Carbamezepin -
7 Digoksin -
8 Fenobarbital injeksi -
9 Gentamicin tetes mata Oksitrtrasiklin salep
mata
10 Halloperidol Injeksi 50 mg -
11 Kalsium tablet -
12 CPZ injeksi -
13 Parasetamol Drop -
14 PTU -
15 Ciprofloksasin 500 mg Amoksisilin
tablet
16 Sulfacetamid tetes mata Oksitrtrasiklin salep
 mata

PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Kota Bima, 14 Agustus 2017

Kepada yth :
Kepala Puskesmas Penanae
Di tempat.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :dr. Agus Dwi Pitono,M.Kes

Jabatan : Penanggung Jawab UKP

Dengan ini melaporkan bahwa bahwa sejak awal bulan Agustus sampai sekarang
, ketersediaan obat Amlodipin 10 mg dalam keadaan kosong di Apotik Puskesmas Penanae ,
Sehubungan obat tersebut sangat di butuhkan oleh pasien termasuk pasien JKN, maka
ketersediaan obat tersebut agar segera diadakan, agar pasien Hipertensi tersebut tidak di
rujuk ke rumah sakit hanya untuk mendapatkan Amlodipin .

Atas Perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Daftar Obat Habis Per Triwulan Apotek Puskesmas Penanae

No Nama Obat 10 11 12 Ket

1 Amlodipin 10 mg
2 Anti Bakteri DOEN
3 Anti Fungi DOEN
4 Aquades 1 Liter
5 Bisokodil
6 Carbamezepin
7 Digoksin
8 Fenobarbital injeksi
9 Gentamicin tetes mata
10 Halloperidol Injeksi 50 mg
11 Kalsium tablet
12 CPZ injeksi
13 Parasetamol Drop
14 PTU
15 Ciprofloksasin 500 mg
tablet
16 Sulfacetamid tetes mata

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Hambatan kegiatan pelayanan di poli gigi Puskemas Penanae Pasca Banjir.

No Jenis Pelayanan/tindakan Bisa Tidak Bisa

1 Ekstraksi gigi Permanen dengan
injeksi
2 Ekstraksi gigi permanen dengan
injeksi dan komplikasi
3 Ekstraksi gigi susu dengan injeksi
4 Ekstraksi gigi susu tanpa injekasi
5 Tunpatan sementara
6 Tumpatan permanen Fuji IX
7 Scaliing (Pemebrsihan karag gigi)
8 Perawatan syaraf gigi
9 Ekstraksi gigi tetap tanpa injeksi
10 Premedikasi, pemberian resep
11 DHE/Dental Health education
12 Pemeriksaan dan menetapkan
diagnosis
13 Konsultasi penyakit gigi dan mulut
spesialistik
14 Pemberian rujukan penyakit gigi dan
mulut

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Kota Bima, 6 Pebruari 2017

Kepada yth :
Kepala Puskesmas Penanae
Di tempat.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :dr. Agus Dwi Pitono,M.Kes

Jabatan : Penanggung Jawab UKP

Dengan ini melaporkan bahwa kejadian bencana banjir pada bulan Desember 2016
menyebabkan dental unit di poli gigi Puskesmas dalam keadaan rusak sampai
sekarang,sehingga beberapa kegiatan (terlampir tidak dapat di laksanakan)

Agar pelayanan gigi dapat kembali berfungsi kami mohon segera perbaikan, atas
perhatiannya di ucapkan terima kasih

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Laporan Koordina tor Rekam medis tanggal 4 April 2017.

KEBUTUHAN REKAM MEDIS BARU TAHUN 2017

NO Kegiatan Bulan JMl

April Mei Juni Juli Agt Sep Okt Nop Des

Kebutuhan 750 750 750 750 750 750 750 750 750
RM Baru RM RM RM RM RM RM RM RM RM

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Kota Bima, 8 April 2017

Kepada yth :
Kepala Puskesmas Penanae
Di tempat.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :dr. Agus Dwi Pitono,M.Kes

Jabatan : Penanggung Jawab UKP

Dengan ini melaporkan bahwa dari laporan koordinator Rekam medis pada
tanggal 4 mei 2017 mulai terjadi kekosongan Rekam medis baru. Sehingga pelayanan
sekarang untuk pasien baru tidak menggunakan rekam medis.

Agar pelayanan rekam medis dapat kembali berfungsi kami mohon segera
diadakan RM baru , atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Daftar Reagen habis bulan Januari 2017

1. Urine lengkap rapid

2. Protein urine rapid
3. Glukose Rapid
4. Asam Urat Rapid
5. Cholesterol rapid
6. Golongan darah
7. Widal test
8. HbsAg Rapid
9. HIV rapid

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Kota Bima, 6 Pebruari 2017

Kepada yth :
Kepala Puskesmas Penanae
Di tempat.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :dr. Agus Dwi Pitono,M.Kes

Jabatan : Penanggung Jawab UKP

Sehubungan selama bulan Januari ketersediaan beberapa reagen sering habis di

laboratorium Puskesmas terutama reagen asam urat cholesterl dan Gula darah, mohon agar
tiga reagen tersebut harus selalu ada karena kebutuhan pasien setiap hari terutama untuk
pasien JKN. Jika reagen tersebut tidak ada maka sebagian pasien akan kita rujuk di rumah
sakit.

Atas Perhatiannya di ucapkan terima kasih

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Daftar Reagen habis bulan Pebruari 2017

1. Glukose
2. Cholesterol
3. Asam Urat
4. HbsAg

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Daftar Reagen habis bulan Maret 2017

1. Protein urine Rapid

2. Urine lengkap

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Daftar Reagen habis bulan April 2017

1. HbsAg

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Daftar Reagen habis bulan Mei 2017

1. Glukosa
2. Asam Urat
3. Cholesterol

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Daftar Reagen habis bulan Juni 2017

1. HbsAg

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Daftar Reagen habis bulan Juli 2017

1. Glukosa
2. Asam Urat
3. Cholesterol

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes

NIP:196808082002121002