Professional Documents
Culture Documents
Demikian pernyataan ini saya saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh
dengan penuh tanggungjawab berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur
kedokteran. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia rekomendasi
izin praktek saya dicabut sesuai dengan sanksi pada pasal 22 Permenkes No.
916/Menkes/Per/VIII/1997*)
Jakarta,
Hormat saya,
Materai 6000
..
NPA :
NB
Tenaga medis yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
pasal 7 dan atas pasal 13 ayat ( 1 ) dikenakan sanksi administrasi berupa
pencabutan surat izin praktek sebagai berikut :
a. Untuk Pelanggaran ringan, pencabutan surat izin selama lamanya 3
bulan
b. Untuk pelanggaran sedang, pencabutan surat izin selama lamanya 6
bulan
c. Untuk pelanggaran sedang, pencabutan surat izin selama lamanya 1
Tahun
DAFTAR ISIAN REKOMENDASI SEJAWAT
Jakarta,
Yang merekomendasikan
Nama :.
NPA :.
Alamat :.
Telpon :.
No. izin Praktek :.
Tanda tangan :.
Jakarta,
Yang merekomendasikan
Nama :.
NPA :.
Alamat :.
Telpon :.
No. izin Praktek :.
Tanda tangan :.