FICHA MDICA

Esta ficha debe ser llenada por un mdico colegiado o inscrito en el Registro Nacional de Prestadores
Individuales de Salud y entregada a su Director de Carrera al postular y luego actualizada al inicio de
cada ao acadmico.

La informacin solicitada a continuacin es para conocimiento de la Comunidad Acadmica sobre cualquier

condicin mdica en particular que usted tenga y pueda afectar su integridad o la de sus pares en el
transcurso del Plan de Estudios de la Carrera de Ecoturismo o Turismo de Aventura.

Es requisito de ingreso la certificacin mdica de que su salud y condicin fsica son compatibles con las
Carreras mencionadas. El Plan de Estudios considera actividades de trekking, escalada, buceo, kayak,
rafting, ski randon y mountain bike, en condiciones climticas variables, incluso extremas.
Durante las excursiones dormirn al aire libre, armarn sus propias carpas y cocinarn sus propias comidas.

En el caso de dolencias o heridas de consideracin, esta ficha mdica entregar al personal especializado
valiosa informacin respecto de su historial mdico. Despus de revisar esta ficha, el Director de Carrera
podr contactarla/o para aclarar dudas y aconsejarle respecto de condiciones y exigencias especficas de las
actividades en terreno.

La informacin contenida en esta ficha es estrictamente confidencial. Ser vista por las autoridades
competentes de DuocUC, personal mdico y otros que sepan y entiendan el carcter reservado de la
informacin.

Esta ficha estar al resguardo de la Direccin de Carrera durante el presente ao acadmico siendo
obligacin por parte del alumno su actualizacin y/o renovacin de forma anual.

El alumno deber tomar en consideracin su propia seguridad as como la de sus compaeros, por ello al
contestar esta ficha debe ser absolutamente veraz y responsable.

Informacin General

Nombre: Sexo: M F
Direccin:
Comuna: Ciudad: Regin:
Fono particular: F. trabajo: F. celular:
Direccin e-mail: Fecha Nacimiento:

Estatura: Peso: Presin Arterial: Grupo Sanguneo

Contacto de Emergencia: Relacin:

Fono particular: F. trabajo: F. celular:
Si la persona anterior no estuviese, contactar a: Relacin:
Fono particular: F. trabajo: F. celular:

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 Informacin de Seguros y Previsin Mdica

Previsin Mdica, si corresponde ( * ) especifique:

FONASA: ISAPRE ( * ): OTRO ( * ):
Seguros Mdicos y/o Convenios:
SEGURO MDICO: Si No
Si corresponde; Compaa: N Pliza: Telfono de Contacto:

CONVENIO DE ATENCIN MDICA: Si No

Si corresponde; Centro de Atencin: Direccin:

Telfono de Contacto:

Alergias

Considere medicamentos, alimentos, animales, picada de insectos, agentes ambientales (polvo, pasto,
rboles, etc.) NINGUNA
Medicamento Utilizado (si lo
Alergia Reaccin hubiese)

Ha desarrollado ANAFILAXIS: ________ ( * ) si _________ no

* agente que la provoca:

Toda persona que ha desarrollado ANAFILAXIS deber portar su propio Kit de Anafilaxis provisto de
Epinefrina o similar

2
 Historial Mdico

El Mdico debe constatar las respuestas y luego de su examen dejar constancia si el postulante es
apto para cursar la Carrera de Turismo de Aventura y/o la Carrera de Ecoturismo.

Por favor indique los medicamentos recetados, automedicados, y/o drogas homeopticas que est usando.
Si es necesario usar una hoja aparte.
Nombre
Medicamento Dosis Frecuencia Efectos Secundarios Motivo de Uso

1. Practica deportes? Si ____ No _____ Con qu frecuencia practica usted deportes? ________

2. Fuma? Si ___ No____

3. Consume bebidas alcohlicas? Si ____ No ___

4. Enfermedades recientes?
_

5. Operaciones u Hospitalizaciones?
_

6. Exposicin reciente a enfermedades contagiosas?

7. Se le ha diagnosticado asma? Si No si corresponde, indicar medicamentos en tabla

superior.

8. Se le ha diagnosticado diabetes? __ Si _ No si corresponde, indicar medicamentos en tabla

superior.

3
9. Restriccin de alimentos? ___- Si No especifique;

10. Historial de presin arterial alta? Si __ No si corresponde, indicar:

Signos Sntomas Medicamentos

11. Tiene algn problema a la vista? Si No especifique;

12. Est embarazada? Si No si corresponde, cuantos meses de embarazo

presenta:

13. Tiene problemas seos, articulares o musculares? Si No si corresponde indicar:

seos Articulares Musculares

14. Ha experimentado problemas con la altura (mal de altura, EPA, ECA) anteriormente?
Si No.

15. Tiene alguna condicin mdica no mencionada anteriormente?

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__________________________________________________________________________________

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Las actividades de la Carrera requieren de gran actividad fsica, largas caminatas, escaladas y otros esfuerzos
fsicos y/o mentales, en reas remotas, sin facilidades mdicas, apoyo mdico o formas expeditas de contacto
de rescate o asistencia mdica. Por favor indique todas las limitaciones fsicas o mentales y restricciones de
las cuales usted est en conocimiento:

________________________________________________________________

Si usted no tiene ninguna limitacin, por favor indique aqu: Si__________ No____________

Nombre:.....RUT. firma.fecha..

La informacin proporcionada permite certificar que el postulante nombre completo...........

est apto para cursar las Carreras anteriormente mencionadas.

Nombre del Mdico:..

RUT:.
N Colegio Mdico .
Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud Si________ No_________
Timbre.

Apoyo Mdico
En caso de requerir consulta a su medico tratante, por favor indicar:
Nombre del mdico: Especialidad:

Telfono de contacto: Direccin:

Fecha ltima consulta: / /

Por favor notifique inmediatamente a la Direccin de Carrera si cualquier informacin

suscrita requiere ser modificada y/o actualizada.

___________________________________ __________
Nombre Alumno Firma
RUT..