1.

INTRODUCCIN
El trastorno bipolar, denominado clsicamente psicosis manaco-depresiva, supone
una alteracin de la regulacin
del estado de nimo y se manifiesta en oscilaciones
del humor que abarcan desde la depresin ms profunda hasta la euforia ms
incontenible (mana), con un amplio abanico de formas clnicas en funcin de la
intensidad y la frecuencia de los episodios.
Las primeras referencias a la mana y a la melancola se remiten a Arateo de
Capadocia en el siglo II a. C., pero no fue hasta el ao 1854 cuando se vincularon
conceptual y clnicamente la mana y la depresin a travs
de las primeras descripciones del carcter cclico de la enfermedad detalladas
paralelamente por Falret y Baillarger. Previamente, Andrs Piquer realiz una
importante
contribucin con la descripcin detallada de la fenomenologa de la enfermedad en
la persona del entonces rey de Espaa, Fernando VI. No obstante, quien delimit las
fronteras del trastorno estableciendo
el estudio longitudinal como elemento diagnstico imprescindible fue Emil Kraepelin
a principios del siglo XX. En la actualidad el trastorno bipolar se sita entre las
enfermedades ms discapacitantes.
2. EPIDEMIOLOGA
En un reciente estudio se indicaba que la prevalencia a lo largo de la vida de los
trastornos bipolares era de un 4,4%, distribuida en un 1% para el trastorno bipolar
tipo I, un 1,1% para el trastorno bipolar tipo II y un 2,4% para los trastornos
bipolares subumbrales1. Con respecto al gnero, las mujeres tienden a presentar
ms episodios depresivos que los hombres. El trastorno bipolar tipo I afecta por
igual a hombres y mujeres, sin embargo el trastorno bipolar tipo II es ms comn
entre las mujeres.
3. EDADEDAD DE INICIO
El trastorno bipolar suele manifestarse en la segunda o tercera dcada de la vida,
aunque tambin es frecuente
el inicio en la infancia y adolescencia. La incidencia de la enfermedad aumentara
desde la adolescencia, situndose la edad de inicio ms frecuente en torno a los 20
aos. El trastorno bipolar tambin puede debutar
en pacientes ancianos, aunque es menos frecuente
y en estos casos tiende a guardar relacin con factores orgnicos.
4. ETIETIETIOPATATOGENIAIA
El modelo etiopatognico para el trastorno bipolar considera su trasfondo gentico,
sobre el que una serie de factores biolgicos, psicolgicos y sociales
se aunaran para precipitar la manifestacin y posterior evolucin de la enfermedad.
Para integrar los hallazgos neurobiolgicos con los genticos, psicosociales y
teraputicos, algunos autores han propuesto los fenmenos de kindling y
sensibilizacin2,
que aplicados al trastorno bipolar implicaran que la enfermedad se presentara en
sujetos vulnerables
genticamente como consecuencia de un estmulo psicosocial estresante, para ir
adquiriendo autonoma neurobiolgica a medida que se suceden
las recadas.
Los estudios epidemiolgicos familiares, los estudios
de concordancia de gemelos y los de adopcin
permiten sealar que los factores genticos juegan un papel esencial en la
etiopatogenia de los trastornos afectivos. El trastorno bipolar no parece tener un
patrn simple de herencia mendeliana sino que muchos genes con efectos
interactivos menores
contribuyen al sndrome clnico. Por otra parte, tambin se han descrito numerosos
marcadores de ligamiento en diferentes cromosomas, que carecen todava de
aplicacin prctica por su efecto menor y las dificultades de replicacin de los
hallazgos.
A nivel neurobiolgico, las fases agudas se acompaan
de alteraciones que implican a diversas hormonas,
neurotransmisores, segundos mensajeros y mecanismos de expresin gentica
intracelular, as como cambios en el metabolismo cerebral y en la densidad de
receptores; sin embargo, hasta la fecha ninguna de ellas es lo suficientemente
fiable y especfica como para tener utilidad diagnstica. Asimismo, no existen
marcadores o pruebas biolgicas
que permitan diagnosticar la enfermedad en un sujeto asintomtico.
Los estudios de neuroimagen estn contribuyendo a que se puedan comprender
mejor los aspectos neurofisiolgicos de la enfermedad, aunque faltan estudios para
poder establecer cmo cada alteracin
puede relacionarse con el trastorno, bien como causa subyacente o como
consecuencia de los episodios
y de su cronicidad. Como posible sustrato neurobiolgico se ha propuesto la
desregulacin en la modulacin del circuito prefrontal y del sistema lmbico.
5. DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN
5.1. EL DIAGNSTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR
Se basa actualmente en criterios puramente clnicos.
La enfermedad se caracteriza por la presencia de episodios definidos por cuatro
sndromes diferentes:
Mana
Hipomana
Episodio mixto
Depresin bipolar
Para efectuar el diagnstico de trastorno bipolar es necesario haber presentado al
menos uno de los tres primeros o una depresin ms uno de los otros tres.
La mana se define por un periodo superior a una semana caracterizado por un
estado de nimo
anormal y persistentemente elevado, expansivo
o irritable, acompaado de sntomas como autoestima exagerada o grandiosidad,
disminucin
del sueo, verborrea, fuga de ideas, distraibilidad,
aumento de la implicacin en actividades
placenteras o de alto riesgo sin percatarse del mismo e inquietud o agitacin
psicomotriz.
A diferencia de la hipomana, en la mana la alteracin
debe ser suficientemente grave como para provocar un claro deterioro en las
actividades
sociolaborales o para requerir hospitalizacin.
Cuando hay alucinaciones o ideas delirantes,
su contenido guarda generalmente relacin con el estado de nimo, pero no
siempre.
La hipomana consiste en el predominio de un estado de nimo elevado,
expansivo o irritable durante un tiempo mnimo convencionalmente establecido en
cuatro das, que se caracteriza por ser claramente diferente del estado de nimo
habitual, y que no llega a ser lo suficientemente
grave como para provocar un marcado
deterioro social o laboral, o como para requerir hospitalizacin. Los sntomas
tienden a ser similares
a los de la mana pero ms leves y no se acompaa de sintomatologa psictica. La
hipomana es un sndrome difcil de detectar, especialmente de forma retrospectiva.
Muchos pacientes ignoran su cualidad patolgica, con lo que la informacin
proporcionada por los familiares
y el entorno del paciente ser primordial.
Los episodios mixtos se caracterizan por la presencia simultnea de
sintomatologa manaca y depresiva durante por lo menos una semana. El sujeto
puede presentar insomnio, taquipsiquia,
agitacin, inquietud, verborrea y, al mismo tiempo, sus pensamientos y emociones
pueden ser depresivos. Con frecuencia se acompaa de ansiedad y riesgo de
suicidio. En algunas ocasiones puede resultar difcil de diagnosticar por su gran
polimorfismo. Segn los criterios de clasificacin actuales un episodio mixto supone
el diagnstico de trastorno bipolar I.
Los criterios de depresin mayor requieren que durante un mnimo de dos
semanas el paciente
presente un estado de nimo depresivo o una prdida del inters o de la capacidad
para el placer. A menudo el sujeto presenta tristeza, quejas fsicas vagas,
alteraciones del apetito, del sueo y de la libido. Agitacin o enlentecimiento
psicomotriz. El pensamiento se torna pesimista y puede impregnarse de ideas de
minusvala y culpa. Son comunes las quejas referentes a la dificultad de
concentracin y a la prdida de memoria, as como la indecisin. Puede ir
acompaada por ideas de muerte, de suicidio o sntomas psicticos. Los sntomas
provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas que caracterizan la actividad habitual del sujeto. Debido
a que el diagnstico determina aspectos teraputicos y estos ltimos repercuten en
el pronstico de la enfermedad, es fundamental que ante un cuadro depresivo se
averige si ha habido antecedentes de mana, hipomana o estados
mixtos.
5.2. SUBTIPOS DIAGNSTICOS
Se han establecido cuatro subtipos de trastorno bipolar en funcin de las
caractersticas de los episodios
que se suceden durante la vida de un individuo.
El trastorno bipolar tipo I supone la presencia
de al menos un episodio manaco o mixto; los episodios depresivos mayores son
tpicos y generalmente ms frecuentes que los manacos,
pero no son imprescindibles para el diagnstico.
El trastorno bipolar tipo II consiste en la combinacin de episodios depresivos
mayores con hipomanas espontneas; sin episodios manacos o mixtos. El
trastorno bipolar tipo II es reconocido actualmente como una patologa grave y,
aunque parece una forma atenuada del trastorno bipolar I por la intensidad de la
sintomatologa,
ya que la tasa de hospitalizaciones y la sintomatologa psictica es menor en los
pacientes
bipolares II, se ha asociado a una mayor frecuencia de episodios.
La ciclotimia se caracteriza por la presencia, durante al menos dos aos, de
numerosos periodos
de sntomas hipomanacos y numerosos periodos de sntomas depresivos que no
cumplen
criterios para un episodio depresivo mayor.
Durante este tiempo los intervalos libres de sntomas deben tener una duracin
inferior a dos meses. La ciclotimia estuvo tradicionalmente
considerada una forma de trastorno de la personalidad, hasta que se la vincul con
las formas leves y moderadas de trastornos del espectro
bipolar, en las que la irregularidad del estado de nimo es una caracterstica
central.
Finalmente, la categora de trastorno bipolar
no especificado se reserva para aquellos
casos en que se manifieste un trastorno de caractersticas bipolares pero que no
cumpla todos los criterios de un trastorno bipolar especfico.
5.3. diaGNstiCO diFereNCial
Diversos estudios han sealado la tendencia a infra-
diagnosticar el trastorno bipolar, especialmente en
pacientes con episodios depresivos. Se ha estimado
que un 35% de pacientes no busca tratamiento has-
ta 10 aos despus del episodio inicial y que entre
los pacientes que buscan tratamiento tras el primer
episodio el 34% reciben con frecuencia otros diag-
nsticos3. La tendencia a infradiagnosticar los tras-
tornos bipolares es especialmente notable en nios,
jvenes y pacientes con comorbididad. La figura 1
refleja los principales errores diagnsticos.
Para un diagnstico correcto es fundamental llevar a
cabo una evaluacin longitudinal del curso de la en-
fermedad. Trastorno depresivo unipolar y distimia. El
diagnstico diferencial del trastorno bipolar en
relacin a las depresiones mayores unipolares
y la distimia se fundamenta en el antecedente
de episodios hipomanacos. Dado que dichos
episodios raramente llevan a la bsqueda de
tratamiento, el diagnstico preciso depende de
la rigurosidad con que el clnico pregunta sobre
posibles hipomanas tanto a los pacientes como
a los familiares. Puesto que el paciente es ms
propenso a acudir al mdico por depresin que
por hipomana, muchos bipolares II reciben tra-
tamientos antidepresivos que al no combinarse
con los reguladores del humor favorecen el viraje
y la ciclacin rpida. En bipolares I, el riesgo de
confusin es menos frecuente dado que el ante-
cedente de mana es ms fcil de detectar.
Se ha descrito que tras una evaluacin siste-
mtica alrededor de un 40% de pacientes que
haban sido diagnosticados en un primer mo-
mento de trastorno depresivo unipolar pasaron
a ser diagnosticados de trastorno bipolar4, 5. La
tabla 1 muestra las principales diferencias entre
la depresin unipolar y la bipolar. Algunas de las
diferencias que se han observado6 relacionan la
depresin bipolar con una menor edad de inicio,
mayor frecuencia de episodios y variabilidad del
humor, ms antecedentes familiares de trastorno
bipolar, labilidad emocional y sintomatologa hi-
pomanaca durante el episodio depresivo, mayor
presencia de sntomas psicticos, ms inciden-
cia de episodios postparto, patrn estacional,
sntomas atpicos, comorbilidad con abuso de
sustancias e induccin de sintomatologa mani-
forme tras el tratamiento antidepresivo. Aunque
se pensaba que los sujetos depresivos bipolares
estaban especialmente enlentecidos7, se han obtenido resultados discrepantes en
este aspecto.
Esquizofrenia. Otra fuente de confusin suele darse al realizar el diagnstico
diferencial entre el trastorno bipolar tipo I y la esquizofrenia. A menudo
este error se produce por el predominio de la irritabilidad sobre la euforia y por la
presencia de clnica psictica, especialmente si esta es incongruente
con el estado de nimo y se presenta en pacientes con una temprana edad de
inicio.
Akiskal8 ha subrayado que los principales errores en el diagnstico diferencial entre
el trastorno bipolar y la esquizofrenia se deben a la sobrevaloracin
del cuadro clnico transversal, desatendiendo
al curso evolutivo de la enfermedad; la atribucin de caractersticas defectuales a
los pacientes con remisiones incompletas; la consideracin
de las conductas bizarras y de la irritabilidad
como tpicamente esquizofrnicas; el que muchos clnicos estn poco familiarizados
con la fenomenologa de los delirios y las alucinaciones en los trastornos afectivos;
la sobrevaloracin de los sntomas de primer rango de Schneider como
patognomnicos de esquizofrenia y la confusin entre la anhedonia depresiva y el
aplanamiento afectivo, as como entre la fuga de ideas y las asociaciones laxas.
El diagnstico diferencial debe basarse en el cuadro clnico global, la
fenomenologa, la hisTABLA
toria familiar, el curso y los hallazgos asociados. La secuencia de sntomas y la edad
constituyen otros factores a tener en cuenta7.
Trastorno esquizoafectivo. Existen discrepancias
entre las concepciones europeas y americanas
con respecto al trastorno esquizoafectivo. Para la CIE-10, es necesario que los
sntomas afectivos y psicticos vayan siempre juntos en un mismo episodio,
mientras que para el DSM-IV debe haber durante al menos dos semanas sntomas
psicticos en ausencia de sntomas afectivos acusados.
A menudo la sintomatologa afectiva puede quedar
oscurecida por la actividad delirante o alucinatoria.
Un elevado porcentaje de pacientes bipolares presenta sntomas psicticos
incongruentes
y schneiderianos que muchos clnicos todava consideran, errneamente, exclusivos
de la esquizofrenia.
No debe hacerse el diagnstico de trastorno esquizoafectivo en las depresiones que
se produzcan
en el contexto de una esquizofrenia. El trastorno esquizoafectivo ocupara una
posicin intermedia entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos tanto con
respecto al pronstico como a las variables premrbidas y sociodemogrficas.
Para el diagnstico diferencial se debera prestar atencin a la historia personal y
familiar del paciente, al funcionamiento premrbido, a la edad de inicio y a la
secuencia de sntomas.
Trastornos de la personalidad. Los trastornos
de la personalidad, especialmente los clasificados
en el cluster B del DSM-IV (antisocial, lmite, histrinico y narcisista) plantean en
algunas
ocasiones dificultades en el diagnstico diferencial
con respecto al trastorno bipolar II y a la ciclotimia, especialmente cuando las
oscilaciones
afectivas son ms marcadas y estn asociadas
con alteraciones significativas y conflictos interpersonales.
El trastorno lmite de la personalidad es el que supone mayores dificultades. Para
establecer el diagnstico diferencial sera recomendable valorar, junto con la clnica,
la presencia de antecedentes
familiares, los datos biogrficos, la respuesta teraputica y la reactividad del humor.
Generalmente las alteraciones del estado de nimo
en los pacientes con trastorno lmite suelen ser reactivas al entorno y tienden a
finalizar rpidamente
en funcin del estmulo o intervencin. Sin embargo, en el caso del trastorno bipolar
la finalizacin de un episodio no est directamente relacionada con eventos
externos, los episodios tienen una duracin determinada con un inicio y un final
bastante claros y un curso relativamente
estable durante el episodio. La hiperfagia e hipersomnia propia de algunos
episodios depresivos,
as como la taquipsiquia o la reduccin de la necesidad de sueo comunes en la
hipomana,
son ms caractersticos del trastorno bipolar que del trastorno lmite 7.
Young9 plantea cuatro aspectos distintivos entre ambas patologas:
En el trastorno bipolar la desregulacin afectiva
es bifsica mientras que en el trastorno lmite
la desregulacin del nimo se produce en el espectro depresivo.
Los sntomas de la depresin bipolar cumplen criterios de depresin mayor
mientras que en el trastorno lmite a menudo no lo hacen.
Los pacientes con trastorno bipolar experimentan
una mejora del funcionamiento interpersonal
durante la eutimia frente a los pacientes con trastorno lmite cuyas disfunciones a
nivel interpersonal se mantienen.
Los pacientes con trastorno bipolar tienen con mayor frecuencia historia familiar
de trastorno bipolar o afectivo mientras que en los pacientes
con trastorno lmite es ms frecuente la historia
familiar de deprivacin y abuso.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
(TDAH). La frecuencia de ciclacin rpida o de episodios mixtos en la infancia y la
adolescencia complica la distincin entre trastorno
bipolar con respecto al TDAH y a los trastornos de conducta. La distraibilidad, la
hiperactividad
y la impulsividad que constituyen sntomas nucleares del TDAH son tambin
caractersticos de la mana o la hipomana. Sin embargo, la euforia,
la grandiosidad, los sntomas psicticos, la taquipsiquia, la disminucin de la
necesidad de sueo y la hipersexualidad permiten la discriminacin
entre el trastorno bipolar y el TDAH. Con respecto al curso, el trastorno bipolar es
ms episdico.
Trastornos orgnicos y trastorno por consumo
de sustancias. El diagnstico de los trastornos afectivos orgnicos se fundamenta
en la presencia de un sndrome depresivo, (hipo)manaco, mixto, o la sucesin de
varios de stos, y la de una sustancia o enfermedad mdica presumiblemente
vinculada fisiopatolgicamente al trastorno (tabla 2 y 3).
En todos los casos, el padecimiento de la enfermedad
fsica de base debe hacer sospechar el diagnstico, que puede apoyarse tambin en
la ausencia de antecedentes personales y familiares,
y en el curso clnico ulterior, entre otras variables. La asociacin temporal entre el
inicio, la remisin o la exacerbacin de la enfermedad fsica y del trastorno afectivo;
o bien la asociacin temporal entre el inicio, la remisin o la exacerbacin
del trastorno afectivo y el consumo, intoxicacin
o abstinencia de una sustancia; el tipo de deterioro cognitivo asociado; y la
respuesta favorable
al tratamiento de la enfermedad orgnica de base pueden ofrecer informacin que
permita efectuar el diagnstico diferencial. Ante la sospecha
de una etiologa orgnica es conveniente realizar una completa anamnesis,
exploracin fsica
y neurolgica y, en funcin de los hallazgos, realizar las exploraciones
complementarias pertinentes.
Del mismo modo, dado que los efectos de algunas
drogas pueden asociarse con sntomas similares
a los de una mana o un cuadro psictico,
el diagnstico a veces es complejo. El principal problema en el diagnstico
diferencial consiste en el enmascaramiento de los sntomas afectivos,
especialmente los ms sutiles (disforia, irritabilidad,
hiperactividad, sntomas mixtos), por el consumo de sustancias susceptibles de
provocar
alteraciones emocionales y conductuales en sujetos no afectos de un trastorno
afectivo. Para evitar los riesgos derivados de obviar un trastorno
que es tratable, es preferible que los trastornos
del estado de nimo sean tenidos en cuenta como diagnstico primario si se
mantienen las manifestaciones afectivas marcadas ms all del periodo de
desintoxicacin.
5.4. COMORBILIDADILIDAD
La tasa de comorbilidad o concurrencia de dos o ms trastornos es elevada en el
trastorno bipolar. Las patologas psiquitricas coexistentes que se han descrito con
mayor frecuencia en esta poblacin son los trastornos por abuso o dependencia de
alcohol u otras sustancias, los trastornos de ansiedad y los trastornos de la
personalidad. Tambin es elevada la comorbilidad con trastornos de la conducta
alimentaria,
trastornos del control de los impulsos, TDAH y con enfermedades mdicas. La
presencia de trastornos
comrbidos se ha asociado a una evolucin ms desfavorable.
6. CURSO Y PRONSTICO
El trastorno bipolar se caracteriza por ser una enfermedad
crnica y recurrente. Gitlin10 observ que, en una muestra de pacientes que seguan
el tratamiento farmacolgico, la probabilidad de haber presentado un episodio
afectivo a los cinco aos era del 73%.
Algunos pacientes muestran patrones especficos. As, la ciclacin rpida implica la
presencia de un mnimo
de cuatro episodios al ao, muchas veces sin periodos asintomticos entre los
mismos; generalmente
representa una etapa transitoria en el curso del trastorno bipolar, con una
prevalencia inferior al 20% en la mayora de estudios, y es ms probable en
pacientes con trastorno bipolar tipo II y en mujeres. Otros pacientes presentan
patrn estacional, recayendo
cada ao en la misma estacin. Algunas pacientes presentan tpicamente episodios
postparto.
El pronstico de la enfermedad depende de diversos factores biolgicos, clnicos y
psicosociales. Asimismo,
un tratamiento farmacolgico adecuado desde el principio acompaado de un buen
cumplimiento teraputico
y unos hbitos sanos y regulares contribuirn positivamente a la evolucin de la
enfermedad.
Desde el punto de vista clnico, a medida que aumenta
el periodo de remisin se incrementa la probabilidad
de mantenerse eutmico. Con respecto a la polaridad,
los pacientes cuyo primer episodio es de tipo depresivo, mixto o que debutan con
ciclacin rpida tienden a presentar una evolucin ms desfavorable. La
comorbilidad, la presencia de sntomas psicticos, especialmente incongruentes con
el estado de nimo, una menor edad de inicio y la existencia de antecedentes
familiares confieren un peor pronstico, mientras
que el inicio postparto constituye un indicador de buen pronstico.
Factores ambientales como un entorno familiar caracterizado
por una elevada emocin expresada y un estilo afectivo negativo (actitudes e
interacciones crticas, hostiles o de sobreimplicacin emocional) se han relacionado
con una evolucin desfavorable. Los acontecimientos vitales tambin pueden actuar
como desencadenantes, especialmente en los primeros episodios.
Con respecto a los periodos interepisdicos, cada vez son ms los estudios que
evidencian la persistencia de sintomatologa subclnica, especialmente de tipo
depresivo, en un porcentaje importante de pacientes11,12.
Un estudio llevado a cabo con 219 pacientes ingresados por un primer episodio
afectivo y sntomas psicticos sealaba que, aunque la recuperacin sindrmica
se produca en la mayora de pacientes poco despus de la hospitalizacin, slo un
tercio haba logrado
la recuperacin funcional a los 24 meses13.
Por otra parte, cada vez hay mayores evidencias de que algunos pacientes bipolares
eutmicos, especialmente
aquellos con un curso ms grave de la enferme
dad, presentan disfunciones cognitivas, concretamente
en tareas que implican memoria verbal y funciones ejecutivas, y que estas
contribuiran a predecir un peor funcionamiento psicosocial 14.
Otras complicaciones que pueden derivarse de la enfermedad son las prdidas
econmicas, las complicaciones
sobre la salud, la conflictividad familiar y las rupturas conyugales. Finalmente, se ha
sealado que el trastorno bipolar constituye una de las patologas psiquitricas
cuyas tasas de intentos de suicidio y de suicidio consumado resultan ms elevadas.
7. TRATATRATATRATAMIENTO
7.1. TRATA TRATA TRATA TRATA TRATAMIEIENTO
FARARMACOLLGICO de las fases agudas
En el tratamiento del trastorno bipolar es necesario distinguir el abordaje de las
fases agudas del tratamiento
de mantenimiento, adems cada tipo de episodio
requiere de un abordaje teraputico diferente. En el tratamiento especfico de cada
fase siempre habr que tener presente el curso longitudinal de la enfermedad.
Las tablas 4 y 5 reflejan los datos disponibles sobre
la evidencia cientfica del litio, los antiepilpticos y los antipsicticos en el
tratamiento de la fase manaca, depresiva y en el mantenimiento del trastorno
bipolar.
Mana/hipomana. La clorpromazina, el haloperidol,
el litio, la carbamacepina, el valproato, la olanzapina, la quetiapina, la risperidona,
la ziprasidona,
el aripiprazol y la asenapina se han mostrado
superiores al placebo en el tratamiento agudo de la mana 15. Algunos de estos
tratamientos presentan
limitaciones como sus efectos secundarios,
la necesidad de monitorizacin con el fin de asegurar los niveles sricos en el rango
teraputico
o la lentitud de accin. Otro aspecto importante
es el riesgo de que el tratamiento prescrito pueda incrementar la incidencia de
depresin tras el episodio maniforme. Por todo ello y por el perfil de efectos
secundarios cada vez es ms frecuente
el uso de los nuevos antipsicticos, adems, la potenciacin con antipsicticos
atpicos ofrece una respuesta de inicio ms rpida. Los cinco antipsicticos
atpicos que ya han sido aprobados en EE.UU y en la mayora de pases europeos
para el tratamiento de la mana son la olanzapina,
la risperidona, la quetiapina, la ziprasidona y el aripiprazol. Finalmente, como
tratamiento coadyuvante,
no debe desestimarse el uso de benzodiazepinas.
En el caso de que el paciente siguiera tratamiento antidepresivo, ste por norma
general debera ser retirado ante la aparicin de un episodio
manaco.
La hipomana puede tratarse con cualquiera de los frmacos mencionados en la
mana, habitualmente
a dosis ms bajas. En lneas generales el tratamiento consistira en la retirada total
o parcial del tratamiento antidepresivo, si lo hubiera, la optimizacin
del tratamiento eutimizante y, en muchas ocasiones, la instauracin de tratamiento
coadyuvante
(antipsicticos o benzodiazepinas) segn la clnica y el curso de la enfermedad.
Depresin bipolar. El tratamiento de las depresiones
bipolares es distinto al de las unipolares. Las guas clnicas recomiendan la
optimizacin de dosis y niveles plasmticos de los eutimizantes. Entre los
eutimizantes clsicos, el litio, la carbamazepina
y el cido valproico son ms eficaces en la mana que en la depresin, aunque los
estados
depresivos de intensidad leve/moderada podran responder a un incremento de las
dosis de litio en pacientes ya tratados. El siguiente paso sera la adicin de un
antidepresivo o de un segundo
eutimizante. En aquellos casos en que sea necesario el uso de antidepresivos
conviene evitar,
en la medida de lo posible, el uso de tricclicos siendo preferibles los inhibidores
selectivos de la recaptacin de la serotonina, y asociarlos a un frmaco
eficaz en la prevencin de fases manacas o hipomanacas (litio, antiepilpticos, o
antipsicticos
atpicos), para prevenir el riesgo de inducir un cambio de fase (viraje) o incluso la
ciclacin rpida.
En los ltimos aos han surgido nuevos frmacos
que podran ser una alternativa vlida a los antidepresivos para las depresiones
bipolares. Entre los nuevos antiepilpticos destacara la
lamotrigina16,17. Por otra parte, los antipsicticos atpicos y ms concretamente la
combinacin de olanzapina con fluoxetina18 y la quetiapina19 tambin
han mostrado su utilidad.
Episodios mixtos. Los episodios mixtos parecen
responder peor al litio y mejor al valproato; de todas formas, el uso del litio no debe
desestimarse.
La utilizacin de antidepresivos es desaconsejable.
Para el tratamiento de la mayor parte de estados mixtos es recomendable la
combinacin de un antipsictico con litio o valproato. Los antipsicticos
atpicos constituyen una opcin teraputica
vlida ya que parecen ser superiores a los clsicos en el tratamiento de la
sintomatologa
depresiva durante la fase manaca.
7.2. TRATATRATATRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Idealmente, un tratamiento a largo plazo debera tratar los episodios de mana y de
depresin, adems
de prevenir las recadas y ser bien tolerado. Debido a la cronicidad y recurrencia
que caracteriza
al trastorno bipolar, la mayora de expertos abogan
por un tratamiento de mantenimiento a largo plazo desde el primer episodio 20.
En ausencia de un eutimizante ideal, el litio ha sido la opcin teraputica ms
recomendada como tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar,
tanto por su eficacia a largo plazo como por su capacidad en la prevencin de la
conducta suicida21. El litio es moderadamente eficaz en la
mana, ligeramente eficaz en la depresin y claramente
eficaz en la prevencin de ambas (pero ms en la prevencin de mana). Aunque en
las fases agudas se recomiendan dosis de entre 800 y 1600 mg/da, que permitan
alcanzar litemias de entre
0,8 y 1,2 mEq/L (mmol/L), para el mantenimiento,
bastara con niveles entre 0,6 y 1 mEq/L (mmol/L). Los efectos secundarios graves
son poco frecuentes, pero las molestias digestivas, la polidipsia, la poliuria, el
aumento
de peso, las reacciones
cutneas y la dificultad de concentracin son ms comunes. Los efectos renales
graves son extremadamente raros, aunque algunos pacientes presentan poliurias
muy acentuadas. Asimismo, puede producir hipotiroidismo subclnico que no implica
necesariamente tener que retirar el frmaco,
pues si ha habido buena respuesta es preferible
tratar paralelamente el hipotiroidismo. Cabe destacar el riesgo de intoxicacin
involuntaria por interacciones farmacolgicas (diurticos, antiinflamatorios)
o deshidratacin. Tambin debe subrayarse
su posible efecto teratognico durante la gestacin.
El cido valproico o valproato (comercializado tambin como valpromida o
dipropilacetamida) y la carbamacepina tambin se utilizan como alternativas
al litio en el tratamiento de mantenimiento, aunque la evidencia de su eficacia es
menos clara. Se recomienda alcanzar concentraciones entre 50 y 100 mg/mL de
valproato y entre 4-12 mg/L de carbamacepina.
Con respecto a la nueva generacin de antiepilpticos22,
hay datos suficientes para afirmar que la lamotrigina tiene un efecto claro en el
tratamiento y la prevencin de fases depresivas. La gabapentina,
aunque no parece eficaz como monoterapia en el tratamiento de mantenimiento, se
ha relacionado
con una mejora de los sntomas de ansiedad.
El topiramato resulta especialmente til como tratamiento aadido en pacientes
con sobrepeso o bulimia pero no resulta eficaz en la mana. Finalmente,
la oxcarbazepina posee un perfil similar al de la carbamazepina con algunas
ventajas con respecto a los efectos secundarios e interacciones,
y un efecto antiimpulsivo demostrado.
Los antipsicticos clsicos no resultan eficaces en la prevencin de las fases
depresivas e incluso
podran estar implicados en las recadas depresivas,
adems de presentar una peor tolerancia, por lo que no parecen una opcin vlida
para el tratamiento de mantenimiento. Cada vez hay mayor evidencia de la utilidad
de los antipsicticos de segunda
generacin. La olanzapina, el aripiprazol y la quetiapina han demostrado eficacia a
largo plazo, especialmente en la prevencin de mana (olanzapina
y aripiprazol) o de ambas fases (quetiapina). La clozapina, la risperidona y la
ziprasidona tambin constituyen otras opciones vlidas23, aunque los datos
disponibles respecto a su uso a largo plazo son mucho ms limitados. La risperidona
de liberacin
prolongada podra ser til en pacientes con polaridad predominante manaca y mala
adherencia teraputica.
En cuanto a los antidepresivos, su eficacia profilctica
no est demostrada y slo en el caso de pacientes claramente propensos a la
depresin ms que a la mana y en pacientes bipolares tipo II con tendencia a
presentar hipomanas leves pero depresiones graves, se contempla la posibilidad de
un tratamiento antidepresivo profilctico, preferiblemente
con inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina por su menor riesgo de
viraje, y siempre junto al tratamiento eutimizante.
7.3. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
La terapia electroconvulsiva resulta eficaz en el tratamiento
de las fases manacas, mixtas y depresivas. Sin embargo, no se considera un
tratamiento de primera eleccin sino que se reservara para aquellos casos en los
que se requiera una rpida respuesta, as como en los que no se puedan utilizar
psicofrmacos o sean resistentes a estos. La terapia electroconvulsiva de
mantenimiento tambin constituye un tratamiento preventivo
eficaz en muchos casos.
7.4. TRATATRATATRATAMIENTO PSICOLGICO
Aunque se dispone de mltiples tratamientos farmacolgicos
eficaces para el trastorno bipolar, un porManual
centaje importante de pacientes no lleva a cabo una buena adherencia teraputica
y otros muchos siguen estando sintomticos y presentando dificultades en diversas
reas a pesar de seguir correctamente el tratamiento farmacolgico. Bsicamente
en la ltima dcada se han empezado a llevar a cabo estudios metodolgicamente
rigurosos de los que se desprenden resultados prometedores sobre la eficacia de
determinadas
terapias psicolgicas, como complemento al tratamiento farmacolgico, en el
trastorno bipolar.
Algunos estudios apoyan la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en el
trastorno bipolar. En el estudio de Lam24 el grupo que recibi la intervencin
cognitivo-conductual present al ao de seguimiento una reduccin de la tasa de
recadas y de hospitalizaciones,
menor duracin de las recadas, mejor cumplimiento
de la medicacin y mejor funcionamiento social. No obstante, a los dos aos de
seguimiento desaparecan los efectos de la intervencin sobre la prevencin de
recadas, aunque la evolucin segua favoreciendo al grupo experimental en
trminos de tiempo transcurrido antes de la recada y duracin de los episodios 25.
En otro estudio26 se observ que slo los pacientes con menos de 12 episodios
previos podan
beneficiarse de la terapia cognitivo-conductual.
En lo referente a la terapia interpersonal y de ritmos sociales (TIRS), que remarca
la importancia del impacto
que los factores psicosociales pueden tener sobre los ritmos sociales y circadianos
con su consecuente
efecto sobre los episodios afectivos, Frank et al27 publicaron los resultados de un
estudio compuesto
por una fase de estabilizacin y otra de mantenimiento
en el que participaron 175 pacientes en fase aguda. Los pacientes podan recibir
TIRS o bien manejo
clnico intensivo (MCI) que implicaba un abordaje bsicamente educativo. En total
se establecieron cuatro
posibilidades de tratamiento teniendo en cuenta la fase de estabilizacin y la de
mantenimiento: TIRS/TIRS, MCI/MCI, TIRS/MCI, MCI/TIRS. Se observ que los
pacientes que en la fase de estabilizacin haban
recibido TIRS tardaron ms en recaer, independientemente
del tipo de tratamiento que recibieron en la fase de mantenimiento, y presentaron
mayor regularidad
de los ritmos sociales, aspecto que a su vez se relacionaba con una menor
probabilidad de recurrencias
durante la fase de mantenimiento.
En el marco de la psicoeducacin individual, se ha destacado la eficacia de una
intervencin de entre 7 y 12 sesiones centradas en la identificacin de las primeras
seales de recada aunque los beneficios se limitaron a la prevencin de episodios
manacos28. Utilizando
un abordaje psicoeducativo grupal, Colom et al29 llevaron a cabo una intervencin
de 21 sesiones destinadas a potenciar la conciencia de enfermedad, mejorar la
adherencia farmacolgica, evitar el consumo
de sustancias, fomentar la deteccin precoz de nuevos episodios, y favorecer la
regularidad de hbitos
y el manejo del estrs. A los dos aos de seguimiento
los pacientes psicoeducados presentaron, en comparacin con los del grupo control,
menos episodios
manacos/hipomanacos, mixtos y depresivos, as como una mayor duracin de los
periodos de eutimia previos a la primera recada.
Con respecto a la intervencin familiar, Miklowitz et al30 destacaron la eficacia que
sobre la prevencin de recadas tena un abordaje familiar llevado a cabo con el
paciente y los distintos miembros de su familia a lo largo de 21 sesiones sobre
psicoeducacin, habilidades
de comunicacin y entrenamiento en resolucin de problemas, con respecto a un
grupo control que recibi dos sesiones educativas. La intervencin familiar
se mostr especialmente til en la reduccin de la sintomatologa depresiva.
Tambin se ha estudiado la eficacia de una intervencin grupal psicoeducativa
dirigida exclusivamente a los familiares, sin la participacin
de los pacientes. Los resultados indicaron que la intervencin contribua a reducir el
porcentaje de pacientes que recaan y a incrementar el tiempo hasta la primera
recada. Analizando por tipo de episodio se observ que la intervencin testada era
especialmente
til en la prevencin de episodios hipomanacos/manacos 31.
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