Programa Interno de Capacitação

Classificação, Investigação e Análise de

Acidentes

Engº Antonio Fernando Navarro, MSc

São José dos Campos, dezembro de 2006

OBJETIVO

Estabelecer critérios para classificação,

investigação, análise, documentação e
divulgação de acidentes, doenças
ocupacionais, incidentes com alto
potencial ou sistêmicos e desvios
críticos ou sistêmicos, bem como o
acompanhamento de ações para
minimizar riscos e evitar ocorrência
similar ou de mesma natureza, através
da eliminação das causas identificadas.

Definição: Investigação

É o ato de buscar informações e dados gerais do evento,

tais como:

Entrevistas, evidências de campo, documentos,

cronologia, extensão de seu potencial ou de seu
efeito, suas conseqüências, principais e
secundárias, de forma a possibilitar a
reconstituição dos fatos que levaram ao acidente,
incidente ou desvio

1
 Análise

É o ato de buscar as causas básicas

do acidente, incidente ou desvio que
está sendo investigado.

Causas básicas são aquelas que, se

eliminadas, o evento não ocorrerá.

Acidente

Evento imprevisto
e indesejável,
instantâneo ou
não, que resultou
em dano à
pessoa (inclui a
doença do
trabalho e a
doença
profissional), ao
patrimônio
(próprio ou de
terceiros) ou
impacto ao meio
ambiente

Incidente

Evento
imprevisto e
indesejável
que poderia
ter resultado
em dano à
pessoa, ao
patrimônio
(próprio ou
de terceiros)
ou impacto
ao meio
ambiente.

2
 Desvio
Qualquer ação ou
condição, que tem
potencial para conduzir,
direta ou indiretamente,
a danos a pessoas, ao
patrimônio (próprio ou
de terceiros), ou
impacto ao meio
ambiente, que se
encontra desconforme
com as normas de
trabalho,
procedimentos,
requisitos legais ou
normativos, requisitos
do sistema de gestão ou
boas práticas.

ACIDENTE: Uma questão de Probabilidade

ACIDENTE GRAVE
“Desastre Ambiental” – Impacto externo
ACIDENTE LEVE
Impacto Ambiental contido na
Unidade, Vazamento controlado
ACIDENTES MATERIAIS
Pequeno Vazamento ou Emissão

INCIDENTES Incidentes com Potencial de

Contaminação Ambiental
DESVIOS
A ÇÕES
SISTÊMICA S Desvios
A ÇÕES
SISTÊMICA S

Acidente Fatal

Acidente com Afastamento

Acidente sem Afastamento

Incidente

Desvios
AÇÕES
A ÇÕES
SISTÊMICA S

Que Desvios Devem Ser Investigados?

Identificado o
desvio

Análise do
Risco
(Reflexão)

É crítico ? S
Comunicação
Controle ou
N Ação imediata

S
Correção
N É Sistêmico?
Pontual

Investigação e
Análise

3
 Por que investigar?

• Para evitar recorrência:

– Comunicando as lições aprendidas interna
e externamente e tomando ações eficazes.

Por que investigar?

• Para identificar
deficiências no
gerenciamento de
SMS:
– Identificando e
bloqueando situações
sistêmicas que poderiam
causar perdas, antes que
estas ocorram ou
reocorram.

Por que investigar?

• Para demonstrar o
compromisso com
SMS:
– Aumentando a
confiança dos
empregados e
contratados no local
de trabalho.

4
 A responsabilidade formal da
investigação e análise é da
LIDERANÇA da área em que ocorreu
o evento (acidente ou incidente) ou
foi encontrado o desvio crítico ou
sistêmico.

Responsabilidades da Gerência

Ø Assegurar a aderência aos procedimentos

para investigação, análise e emissão de
relatórios;
Ø Comunicar o aprendizado a todos que
possam ser beneficiados;
Ø Prover recursos e estabelecer prioridades;
Ø Implantar sistemas de acompanhamento para
evitar recorrência.

Responsabilidades da Gerência

Ø Participar e ou conduzir a reunião de

investigação a fim de assegurar-se que o seu
direcionamento esteja correto;
Ø Assegurar-se de que todos os acidentes,
incidentes e desvios sejam relatados;
Ø Criar confiança e respeito no processo de
investigação, garantindo que o objetivo não é
buscar culpados;

5
 Níveis de Envolvimento da Gerência

Iniciar a reunião e se ausentar

Delegar a liderança da reunião

Liderar as reuniões de investigação

Garantir que as reuniões sejam conduzidas adequadamente

Acompanhar as ações corretivas e preventivas (responsáveis e prazos)

Solicitar relatórios periódicos

Revisar e aprovar os relatórios de investigação

Processo de investigação e análise

de acidentes, incidentes e desvios

1. Neutralizar, preservar e comunicar

2. Fazer registro inicial
3. Formar uma comissão de investigação
4. Coletar dados e fazer cronologia dos eventos
5. Determinar as causas
6. Determinar os elementos do Sistema e Gestão que precisam ser
melhorados
7. Recomendar ações corretivas e preventivas
8. Documentar os resultados
9. Avaliar, aprovar e implementar as ações corretivas e preventivas
10.Divulgar os resultados

O Que Aconteceu em 28/01/86?

ACIDENTE COM O ÔNIBUS ESPACIAL

CHALLENGER

Você sabe por que aconteceu?

6
 Acidente com a Challenger

Tanque externo (TE)

com hidrogênio e oxigênio

Foguete de combustível
sólido SRB-esquerdo

Foguete de combustível
sólido SRB-direito

Ônibus espacial
Challenger

Deck de vôo
superior

Deck inferior

Hidrogênio
líquido Oxigênio
líquido

Com o vazamento de gases e chama pelo anel (O-

Ring), houve o aquecimento e conseqüente quebra
da fixação do SRB direito no TE, vazando
hidrogênio. Abalado na fixação, o SRB girou,
rompendo o tanque de oxigênio. Os dois fluidos e
a chama causaram a explosão.

A temperatura
ambiente no dia
do lançamento
era de 2,2ºC. Nos
lançamentos
anteriores, a mais
baixa foi de
10,6ºC.

7
 q No lançamento já havia sinais
(então não percebidos) de
problemas no anel (o-ring).

q Bem como logo após

o lançamento.

q A explosão ocorreu 73,4

segundos após o
lançamento.
q Estima-se que os astronautas
sobreviveram 10 segundos
após a explosão.

UM ENGENHEIRO DA NORTHON THIOKOL

ESCREVEU UMA CARTA AO VICE-PRESIDENTE
DA COMPANHIA SEIS MESES ANTES DO ACIDENTE
TENTANDO CONVENCER A GERÊNCIA SOBRE
A GRAVIDADE DO PROBLEMA DE DESGASTE
DOS ANÉIS (O-RINGS).

Árvore dos Por Quês

CHALLENGER EXPLODIU

Por quê?

COMBUSTÍVEL COMBURENTE IGNIÇÃO

LIBERAÇÃO LIBERAÇÃO CHAMA DO

DE HIDROGÊNIO DE OXIGÊNIO FOGUETE

SRB PERFUROU O TANQUE

DE OXIGÊNIO

Por quê?
SRB SOLTOU E GIROU

O SUPORTE DO SRB AO TANQUE

EXTERNO FICOU FRAGILIZADO

SUPORTE ATINGIDO POR CHAMA

QUE ESCAPOU DO SRB
1

8
 SUPORTE ATINGIDO POR CHAMA
1 QUE ESCAPOU DO SRB

Por quê?
GASES QUENTES ESCAPARAM
ATRAVÉS DO O-RING

O-RING NÃO VEDOU

NA IGNIÇÃO

O-RING COM POUCA ELASTIC IDADE

PARA VEDAR NA IGNIÇÃO DO FOGUETE

TEMPERATURA MUITO BAIXA

DURANTE O LANÇAMENTO

TEMPERATURA MUITO BAIXA

2
DURANTE LANÇAMENTO

CONDIÇOES
ATO DECISÃO DE LANÇAR
DADE
DEUS COM BAIXA TEMPERATURA
NATUREZA

TEMPERATURA PESSOAL DA NASA NÃO SABIA DA

TEMPERATURA
NÃO ERA PREOCUPAÇÃO COM O-RING
NÃO ERA CRITÉRIO
CRITÉRIO
PARA DECISÃO DE
PARA DECISÃO DE
LANÇAMENTO
LANÇAMENTO
A NORTHON NÃO CONSIDERAVA
A NASA NÃO TINHA MAIS O O-RING UM PROBLEMA GRAVE
O GRUPO DE AVALIADORES

REDUÇÃO DE
REDUÇÃO DE
ORÇAMENTO PRESSÃO COM O
ORÇAMENTO CRONOGRAMA
JÁ EXISTIA UMA A direção da Northon não
O.S. P/AVALIAR deu a devida prioridade à
DE LANÇAMENTO
A QUESTÃO opinião do Técnico

A síndrome da Challenger
A SÍNDROME DA CHALLENGER:

• “Temos orgulho de nossa habilidade para evitar catástrofes.

Nossos especialistas têm considerado todas as causas
possíveis”;
• “Temos orgulho de solucionar nossos problemas com
rapidez e eficiência. Temos alguns dos melhores
especialistas em engenharia do mundo”;
• “Falha é uma palavra negativa. Não a usamos aqui.
Falamos sobre sucesso, não sobre falha. De fato, faremos
tudo pelo sucesso. Estamos orgulhosos de nossos recordes
de sucesso”;
• “Nossa missão? Que diferença faz? Podemos realizar tudo
o que planejarmos fazer”.

9
 Aprendizado com a CHALLENGER

Antes do acidente
• As comunicações se perderam -
descentralização
• As prioridades mudaram – do atendimento aos
objetivos da missão, para a obtenção de fundos,
vendas de programas para o Congresso e
cumprimento de cronogramas a qualquer custo;
• Os valores mudaram – de “não prosseguir a
menos que provem que é seguro”, para
“prosseguir a menos que provem que é
inseguro”;

Aprendizado com a CHALLENGER

Antes do Acidente
• Erros não eram amplamente divulgados –
aprendizados perdidos;
• Desconfiança entre os chefes e os astronautas –
temor em falar sobre segurança;
• Após 19 anos de sucesso - senso de
invulnerabilidade (complacência e arrogância).

Aprendizado com a CHALLENGER

DEPOIS:

• Reestruturaram o comitê de avaliadores de risco;

• Mudaram os procedimentos de comunicação entre
a Nasa, Northon, Marshall e contratados;
• Estabeleceram uma temperatura ambiente mínima
para que haja lançamento;
• Mudaram os procedimentos de investigação de
desvios;
• Reduziram a pressão sobre os cronogramas de
lançamento.

10
 Evento acidental – providências iniciais

• cercar e isolar o local da ocorrência,

protegendo-o de intempéries (chuva, vento,
etc), se necessário;
• registrar dados e coletar evidências, desde
que essa ação não modifique o cenário;
• registrar os dados dos envolvidos e das
pessoas que presenciaram o evento de
forma a poder localizá-los mais tarde (nome,
identidade, endereço e telefone).

Comunicação de evento de SMS

Fato relevante (alto potencial)

Classe 4 Classe 3 Classe 2 que possa ajudar outras
com alto potencial Unidades Organizacionais a
evitarem ocorrências similares

Comunicação imediata Comunicação

ao GE, GG, AG e verbal e
AG/SMS imediata ao GG Envio até o quinto A qualquer
dia útil do mês momento que
subseqüente ao evento sejam detectados
Envio ao GE, GG e AG,
em, no máximo, um dia útil

Emissão de Comunicado de evento de SMS (Anexo 4),

com cópia ao AG/SMS e respectivo SIE

Classes das Ocorrências – Classe 1

• Desvios Sistêmicos;
• Incidentes Sistêmicos.

11
 Classes das Ocorrências – Classe 2

• Acidentes com Lesão sem Afastamento;

• Acidentes com Lesão em pessoas da Comunidade
sem Internação Hospitalar;
• Doenças Ocupacionais Controláveis e/ou
Remissíveis;
• Acidentes com Impacto Menor ao meio ambiente;
• Acidentes com Dano de Pequeno Porte ao
Patrimônio;
• Desvios Críticos;
• Incidentes com Alto Potencial.

Classes das Ocorrências – Classe 3

• Acidentes com Lesão com Afastamento, exceto com

Incapacidade Permanente ou Morte, ou com Múltiplas
Vítimas com Lesão sem Afastamento;
• Acidentes com Lesão em pessoas da Comunidade
com Internação Hospitalar ou Múltiplos Acidentados
sem Internação Hospitalar;
• Doenças Ocupacionais Graves e/ou Irreversíveis ou
múltiplos casos de Doenças Ocupacionais
Controláveis e/ou Remissíveis;
• Acidentes com Impacto Médio ao Meio Ambiente;
• Acidentes com Dano de Médio Porte ao Patrimônio;

Classes das Ocorrências – Classe 4

• Acidentes que causaram Incapacidade

Permanente, inclusive em pessoas da
Comunidade;
• Acidentes que causaram incapacidade permanente
em pessoas da Comunidade;
• Acidentes com Impacto Maior ao meio ambiente;
• Acidentes com Dano de Grande Porte ao
Patrimônio.

12
 Notas

1 – Os acidentes com impacto ao meio ambiente são

classificados quanto ao impacto provocado: menor, médio ou
maior.
2 – Um acidente que cause somente dano material (patrimônio,
equipamento, produto, produtividade, paralisação da
produção, multas por não atendimento à legislação ou
despesas de outras naturezas, relacionadas com o acidente
ou com o acidentado) é classificado pelo porte do dano, que
pode ser de: Pequeno, Médio ou Grande Porte.
3 – Acidentes cujas conseqüências se enquadrem em mais de
uma classe devem ser classificados naquela de maior
gravidade.
4 – Em se tratando de análise efetuada pela empresa Contratada,
essa deve classificar Acidentes com Impacto no Meio
Ambiente e com Dano ao Patrimônio customizando a
realidade de suas atividades, ou seja, proporcionalmente ao
valor do contrato.

Responsabilidade pela investigação dos

Acidentes

A responsabilidade pela investigação e análise

dos acidentes é da empresa que contratou o
funcionário ou o tem como prestador de serviços.
A contratante dos serviços, também é solidária e
responsável pelas análises e implementação de
medidas preventivas.

Responsabilidade pela investigação dos

acidentes

Responsabilidade da Contratada

Classe Responsável Composição Mínima da Comissão

· Duas pessoas indicadas pelo gerente da Contratada: uma
Gerente com conhecimento em SMS e outra na atividade.
1
da Contratada
Esta Comissão não necessita de nomeação formal
· Profissional experiente da Contratada do local do evento;
· Profissional da Contratada com conhecimento do
equipamento envolvido no evento, se aplicável;
Gerente · Profissional de SMS da Contratada do local da
2
da Contratada ocorrência;
· Representante da CIPA da Contratada, onde houver.

Esta Comissão não necessita de nomeação formal

13
 Membros da comissão de investigação

• Eventos de Classe 1 - o relatório final deve ser verificado e

aprovado por Profissional da área de SMS da Contratada.
• Eventos de classe 2, 3 e 4 - um dos membros da Comissão
deve ser Técnico de Segurança ou de Meio Ambiente, ou
Engenheiro de Segurança ou de Meio Ambiente, ou ainda,
Médico/Enfermeiro do Trabalho, dependendo do tipo de
ocorrência, com capacitação e experiência em metodologia
de investigação de acidentes.
• Nas investigações e análises que envolvam doenças
ocupacionais, incidentes e desvios de Saúde Ocupacional é
necessária a participação de um representante da Área da
Saúde, preferencialmente um médico.

Levantamento de coleta de dados

• Deve ser assegurada à Comissão de Investigação total

liberdade para coleta e levantamento de todos os dados
necessários (ASO, CAT, BO, exames médicos, ficha de
registro do empregado e de treinamento, dentre outros)
para o desempenho de suas atribuições.
• A Comissão deve documentar todos os fatos para
facilitar posterior revisão da investigação e análise e
emissão do relatório, conforme necessário.
• Para os acidentes de Classes 2, 3 ou 4, deve ser feita
uma quantificação estimada do valor monetário das
perdas diretas decorrentes do evento.
• No caso de acidente com lesão grave também deve ser
analisado o atendimento médico prestado à(s) vítima(s)
e a assistência dada aos seus familiares.

Cronologia do Evento
• Sempre que possível deve ser proposta uma seqüência dos
fatos/dados coletados que possa descrever
cronologicamente todas as etapas que antecederam o
evento, o evento em si e as etapas posteriores.
• Havendo discordância entre as evidências e a cronologia do
evento, novas e mais profundas investigações devem ser
feitas até que haja coerência entre as evidências e a
cronologia.
• Nos eventos mais graves é recomendável, quando possível,
realizar sua reconstituição, com registro fotográfico e/ou
filme, levando em conta todos os dados coletados.
• Há diversas técnicas para montagem da Cronologia do
Evento, devendo-se escolher a mais apropriada para o tipo
de evento ocorrido.

14
 Processo de análise do evento
• O processo de análise deve determinar as causas
(imediatas e básicas) do acidente, ou incidente, pois isto
é essencial para o desenvolvimento efetivo de
recomendações para prevenir ocorrência similar ou de
mesma natureza.
• Há diversas técnicas estruturadas para determinação
das causas e a Comissão, através do membro
tecnicamente qualificado deve escolher a mais
adequada, de acordo com a magnitude do evento em
análise.
• A técnica da "Árvore dos Por Quês" deve ser utilizada
preferencialmente na análise de causas. Todavia, podem
ser utilizadas outras técnicas que forem julgadas mais
adequadas para a análise de cada evento.

Árvore dos Por Quês

• O método apresenta uma estrutura de princípios e

regras que permitem, a partir do acidente/incidente,

buscar de maneira lógica as causas (imediatas e

básicas) envolvidas em sua geração. (ÁRVORE DAS

CAUSAS)

Exemplo de Árvore dos Por Quês

Queda do teto sobre as
laterais dos contêineres

Perda da
estabilidade/sustentação

Retirada dos parafusos

de travamento

Falta de concepção de Uso de mão de obra Para remover o teto Içamento do teto com Não havia procedimento
risco não capacitada munck para desmontagem

APR não contemplava Desvio de função

a atividade Não solicitado
Procedimen
pela
to normal
fiscalização
Não houve solicitação
da fiscalização
Procedimento
não seguido Procedimen Serviço não
to normal programado
Sistematicamente
não e exigido da
contratada.

15
 Exemplo
de Árvore
dos Por
Quês
aplicada a
atendimen
to médico
em Postos
de Saúde

Árvore dos Por Quês

Passo 1 – Defina o desvio / evento a ser investigado;

Passo 2 – Liste as observações (fatos, não hipóteses);
Passo 3 – Escolha uma observação para seguir
primeiro (Probabilidade e/ou Freqüência);
Passo 4 – Faça hipóteses das causas da observação
(Por quê? ou Como pode?);
Passo 5 – Verifique se as hipóteses são verdadeiras ou
não (Adicione símbolos OU e E);
Passo 6 – Continue esse processo de gerar, verificar e
priorizar as hipóteses;
Passo 7 – Pare quando chegar às Causas Básicas.

Fatos anteriores,
Descrever o informações das testemunhas,
evento/desvio Coletar dados da ocorrência,
informações conseqüências,
sobre o evento pessoas envolvidas….
/ desvio

Árvore dos Por Quês

Desvio
Observações (fatos)
Hipóteses
Recomendação Por quê? -Verificar
Por quê? -Verificar
Por quê? -Verificar
Física - Humana –
Sistêmica/Administrativa

Implementar

Auditar / Acompanhar

16
 Árvore dos Por Quês

• Características:
– Permite atingir o nível mais fundamental das
causas
– Permite a associação das causas
– Determina as causas-raiz que deram origem ao
evento
– Direciona a criação de uma seqüência lógica de
causas e hipóteses
– Exige disciplina no seguimento da metodologia
– Requer do grupo habilidade de criar hipóteses

Áreas de causas dos desvios

Físicas (componente, equipamento…)

Humanas (atitude,
comportamento..)

De Sistema / Administrativa (comunicações,

procedimentos, treinamento, documentação,
cultura... )

Princípios da Análise de Causas Básicas

q Os acidentes, incidentes e desvios, podem e serão

eliminados se eliminarmos as CAUSAS BÁSICAS.
q A maioria das causas básicas se origina no sistema.
q Não avaliar somente o efeito físico dos desvios

q Ao avaliar somente as ações humanas

“acusação”

Não avaliar somente o sistema que permite

que ocorram desvios

17
 Determinação das Causas Básicas . . .

A grande maioria das causas básicas reside dentro do sistema.

Como está estruturado o Sistema para permitir que o desvio

aconteça ?

• PERGUNTA-CHAVE:

O Sistema

O que é o sistema?

Produção Auditorias
Invest. desvios Técnico

Manutenção
Treinamento
O SISTEMA
Vendas
Almoxarifado

Procedimentos
Objetivos

Políticas Compras

Quem faz o quê? (relações de trabalho)

Como as coisas são feitas? (regras)
Por que nos comportamos desta forma? (valores e crenças)

Símbolos da Árvore dos Por Quês

Símbolo E Todas as causas diretamente abaixo devem ser

verdadeiras para que o evento conseqüente ocorra.

Símbolo OU Uma ou mais causas diretamente abaixo devem ser

verdadeiras para que o evento conseqüente ocorra.

Símbolo OU Uma e somente uma causa diretamente abaixo pode

exclusivo ser verdadeira para que o evento conseqüente ocorra.

Símbolo E Todas as causas diretamente abaixo devem ser

prioritário verdadeiras e ocorrer em uma determinada seqüência
para que o evento conseqüente ocorra.

1 A Usados para continuar a Árvore em uma outra página

Desvio – Sub-evento – Causa Intermediária

Hipótese: Causa que ainda não está explicada ou não

verificada (losângulo). Muda para um retângulo quando
explicada/verificada

Causa Básica: Física - Humana – Sistêmica/Administrativa

18
 EVENTO

Observação 1 Observação 2 Observação 3 Observação 4 Observação N

Causa
Hipótese intermediária Hipótese Hipótese

Causa intermediária Causa intermediária

Área física Causa intermediária

Área humana Causa intermediária

Área de
sistema/Administrativa

Observação

Dados (fatos) coletados pelos sentidos antes, durante e

logo após o evento. O que você ouviu, sentiu, viu ou
cheirou?

Cada observação deve estar conectada ao evento, de

modo que haja uma possibilidade razoável de que a
mesma possa o conduzir a uma causa básica.

Observação

A HIPÓTESE

TORNA-SE UMA CAUSA INTERMEDIÁRIA (OU

SUB-EVENTO) OU UMA CAUSA BÁSICA.

CONSIDERE PEQUENOS PASSOS LÓGICOS

19
 Permaneça no domínio físico, tanto quanto factível, e pergunte a
cada passo:
“Qual é o próximo evento físico que deve acontecer para que a
condição anterior ocorra?”;

Em seguida, analise as áreas humana e sistêmica /

administrativa;

Considere todas as possíveis causas;

Faça as perguntas abaixo para ajudá-lo a definir se todas as

hipóteses foram consideradas:

Foi necessário? Foi suficiente?.

Verificação da Árvore do Por Quê

Cada bloco deve ser verificável: portanto, escreva cada hipótese de

maneira que possa ser confirmada ou negada.

Por VERIFICAR entende-se: confirmar uma informação ou a outra, ou

ambas, ou mais, se existirem outras hipóteses, eliminando-se as negadas.

Causa intermediária

Ou
O que é necessário
para?
Verificar ou Por quê? Verificar

Causa
Causa
Hipótese
básica Hipótese
#1
Intermediária #2

Cuidados especiais

Hipótese bem formulada é a que apresenta diferentes possibilidades

Lâmpada sem
energia
Lâmpada
não acende

Lâmpada
queimada

Sobrecarga
instantânea
Lâmpada
queimada

Fadiga da
lâmpada

20
 Cuidados especiais

Hipótese mal formulada é a que apresenta a mesma possibilidade expressa de

duas maneiras

Lâmpada
Lâmpada queimada
não acende
Lâmpada não
queimada

Sobrecarga
Lâmpada instantânea
queimada Sem
sobrecarga
instantânea

LÂMPADA NÃO
ACENDE

Por quê?
Verificar

LÂMPADA
LÂMPADA QUEIMADA
QUEIMADA FALTA DE
Verificar ENERGIA

Por quê?
Verificar

FADIGA
FADIGA
SOBRECARGA FIM DA
INSTANTÂNEA VIDA ÚTIL

Por quê?

Verificar

TEMPERATURA DE MATERIAL
TEMPERATURA DE TRABALHO
TRABALHO ELEVADA ELEVADA INADEQUAD
O

Por quê?

NÃO FOI REALIZADA

MANUTENÇÃO PREVENTIVA

Empregado quase atingido por chave Incidente

Empregado sob andaime Chave caiu do andaime Observações Tudo que

poderia ser
Como pode ou por quê? OU EXCLUSIVO

Mecânico
Mecânico deixou cair Caiu da
deixou cair
plataforma

Estava Escorregou
Escorregoudadamão
mão
Testar cada nível
no bolso
OU Verificar

Luva
Luva com
com graxa
graxa
Sem luva Chave com graxa

Graxade
Graxa deserviço
serviçoanterior
anterior Graxa deste serviço

Falta de luva Não tinha

Falta treinamento
de treinamento
Programa treinamento falho

21
 Descrição do evento

EVENTO:
.
• Empregado com 15 anos de serviço na empresa foi atingido na
face por uma mangueira de vapor, que se desprendeu na
conexão da válvula de abertura.
FATOS:
• Não foi instalada a abraçadeira de fixação.
• O empregado já tinha feito essa tarefa antes.
• A mangueira, adequada para vapor, apresentava danos na ponta
de conexão.
• Validade da inspeção da mangueira estava vencida.
• O empregado foi atendido imediatamente na enfermaria, sendo
constatados apenas pequenos arranhões na boca.
• O empregado usava óculos de segurança e capacete, os quais
caíram quando a mangueira o atingiu.
• Havia urgência na execução do serviço.

Dados adicionais

• O empregado que se acidentou é o mesmo que iria usar a

mangueira;
• O empregado fez a conexão e estava abrindo a válvula;
• Existe procedimento para o serviço de utilização de
mangueira para limpeza;
• O empregado foi treinado no procedimento;
• A mangueira é a mesma especificada para o serviço;
• A tomada de vapor de serviço é escamada, para fixação da
mangueira;
• Existe um programa de inspeção de mangueiras;
• Existem disponíveis, no almoxarifado, abraçadeiras e
engates apropriados.

Empregado atingido por

mangueira de vapor
Por quê?
Como pode?
O que leva a?
Mangueira Empregado estava
escapou próximo do local

Mal Inadequa Houve

Conectad da p/ excesso
a o serviço de
pressão

1 2 3

empregado
empregado
empregado empregado Abrindo a válvula
Empregado empregad
abrindo
Abrindo a
a o
fazendo passando
outro pelo local
válvula
válvula utilizando
serviço a
mangueira

Área Física

22
 Mal
conectada
1

Conexão
Conexão
mal
Conexão
errada Tomada de
feita
mal feita conexão
lisa

Não seguiu o
Não seguiu
procedimento
procedimento
Não foi
treinado

Urgência
Urgência
Urgência
Falta de
abraçadeira
no estoque
Área Humana

Houve
excesso
3 de pressão Inadequada
2 para o
Serviço

Falha
Pico de
redutora de
pressão
pressão
na linha
de vapor

Usou
Especificação Pegou Usou
mangueira
mangueira
errada mangueir
errada a
Danificada
danificada

Usou

4 mangueira
Danificada

Não inspecionou
Não inspecionou Achou estar
Achou que
antes
antes de
de usar inspecionada
já estava
usar
inspecionada

Estava no local de costume

Falta de
Falta de Falta de
Atenção
Atenção treinamento Programa de
inspeção falho

Área Humana Área de Sistema

/Administrativa

23
 Conclusões

Área Física
Liberação da pressão quando da abertura da
válvula.

Conclusões

Área Humana
q Houve uma falha de disciplina operacional do empregado, que
não atentou para o estado da mangueira;

q Outra falha foi a desobediência a um procedimento de

colocação da abraçadeira, em função da urgência.

Conclusões

Área Sistêmica/Administrativa

q O programa de inspeção não detectou o problema, e

a mangueira danificada foi guardada no local em
que deveriam estar as mangueiras aprovadas para
uso.

q Pode-se concluir também que o nível de alerta/

conscientização em SMS se mostrou deficiente.

24
 Cada hipótese deve ser verificada através de:

Teste e Experimentação

Análise e Medição

Observação / Entrevista

Modelo de formulário para manter o registro

da verificação das hipóteses.

Causa Como Quem Até Resultados

possível verificar verificará quando

Arquive o formulário com a Árvore dos Por Quês para

referência futura.

As pessoas tendem a:

Deduzir: “Isso é tão comum que deve ter a mesma causa.”

Presumir: “Já vimos esse problema antes. Deve ter a mesma causa.”

Sentir: “Não posso provar mas sei que deve ser...”

Não use as CRENÇAS subjetivas de

alguém como FATOS objetivos.

A sabedoria convencional pode enganá-lo!

25
Sugestões para o coordenador da Comissão de Investigação

Ø Trazer toda a informação que estiver disponível sobre

o evento, para a primeira reunião da “Árvore do Por
Quê” Isso ajudará na verificação das hipóteses.
Ø Mostrar à equipe um exemplo da Árvore do Por Quê e
fornecer uma breve explicação de como ela é
construída;
Ø Usar o tempo necessário para discutir o que está se
chamando de “evento” de maneira que todos
entendam e concordem.
Ø Usar um quadro branco, se possível, para facilitar
possíveis modificações. Fazer com que outra pessoa
copie a Árvore em uma folha separada de papel à
medida que ela for sendo desenvolvida.

Passos – construção da Árvore do Por Quê

Passo 1 – Defina o evento;

Passo 2 – Liste as observações;
Passo 3 – Escolha uma observação;
Passo 4 – Faça hipóteses das causas da
observação;
Passo 5 – Verifique se as hipóteses são
verdadeiras ou não.
Passo 6 – Continue esse processo de gerar,
verificar e priorizar as hipóteses;
Passo 7 – Pare quando chegar às Causas
básicas.

Construção da Árvore do Por Quê? (cont)

Ao escolher entre perguntar “Por quê?” e “Como

pode?”, use a pergunta com a qual você tenha
retorno ou que melhor o conduza em direção à
causa do evento original.

26
 FATOS

• A sala de inertização é um compartimento onde se utilizam

ventiladores que insuflam gás inerte (N2 e CO2) para os tanques
de armazenagem de hidrocarbonetos durante serviços especiais
tais como manutenção. A sala permanece fechada, porém o
ambiente dessa sala não é estanque.
• Os gases inertes são originados do processo de combustão das
caldeiras e são tratados visando o condicionamento de sua
temperatura e eliminação de particulados;
• A insuflação é feita através de um duto, sendo que o fluxo de
gases passa por um tanque de selagem (H2O) e existem duas
válvulas de retenção para proteção quanto a eventuais fluxos
reversos;
• Houve a explosão que danificou os equipamentos da sala de
inertização e conseqüentemente a interrupção das operações.

Croqui – Inertização

Estocagem de
H2O para
Hidrocarboneto
Geração reposição
de gases
inertes Sala de Caixa de
(N2 e inertização selagem
CO2)

Inspeção posterior revelou que:

– Não existia linha ou recipientes de produtos
inflamáveis ou explosivos no interior da sala de
inertização;
– A área externa à sala não é classificada com risco de
gases.
– As duas válvulas de retenção apresentaram-se
incrustadas;
– Não houve falta de água no tanque de selagem;
– A linha de transferência de gás inerte era conectada
por flanges .
– O ventilador de aspiração em questão não possuía
selo mecânico (apenas vedação dinâmica);

27
 Inspeção posterior revelou que:

– Não havia manutenção e não houve curto-circuito

na sala de inertização no momento da explosão;
– Na semana anterior ao evento, foi instalada no
interior da sala de inertização, uma caixa de
controle e alimentação (em invólucro padrão sem
proteções adicionais) de um motor elétrico de
bomba de drenagem;
– No instante da explosão, um operador no campo
tinha ligado a bomba de drenagem.

Explosão em sala de Inertização

Explosão na sala de
gás inerte

Ignição ou energia
Comburente (O2 ) Combustível na sala
na sala

Condição usual
Condição usual
da sala
da sala 1
Serviços
OutraOutra
fonte de Causa física
com fonte de
ignição
geração ignição
de calor

Ex: solda,
impacto, raio,
eletricidade
estática etc. Outro
Curto- contato
Curto-circuito
(iluminação)
circuito elétrico 2
(ventilador)

Explosão em sala de Inertização

Outro contato elétrico

2

Existência de uma caixa de

controle dentro da sala

Foi instalada
Foi instalada recentemente sem Já existia e não
recentemente sem
avaliação derisco
risco era adequada
avaliação de

Falha no
Falha no gestão de
gerenciamento de
mudanças
mudanças

Causa sistêmica/Administrativa

28
 Combustível na
1 sala

Retorno de
Retorno vapores
de vapores
de HC do
Vazamento Vazamento tanque
HC de
do estocagem
tanque
em uma de Aspiração
de estocagem
linha de combustíve de
combustív l vapores
el (recipiente externos
) à sala

Falha
Falha na FalhaSelagem
de selagem
Ventilador Falha nas dadalinha
linhade
selagemnão
Ventilador
está válvulas de
do mecânico
possuía selo inertização
Parado de
ventilador inertiz
retenção

Falha
Falta de
Condição no
Normal de
Característica 3 H2 O no
tubo de
mecânica do tanque
Operação selage
ventilador de
selagem
m 5
Causa física Causa física 4

Falha nas
Falha nas
válvulasde
válvulas
de
3 retenção
retenção

Falta /
falha de
Instalação Especificação
Especificaçã
Manutençã
inadequad Especificação
o
o Especificação inadequada
/Inspeção
a inadequada
inadequada
inadequada

Causa sistêmica/administrativa

Falta de
Falha no tubo de selagem
H2O no
5
4 tanque

Falha no
Furo no
Furo Falha acoplament
em acoplamento
Reposição no tubo de
do tubo
o dodetubo
selagem
Insuficient tanqu selagem
e de acima do de selagem
e água
nível H2 O

Falha
Falha na
na Treinamento
Treinamento
Falha
Falha na
na Avaliação
Avaliação
Avaliaçãode
de Treinamento
insuficiente/
insuficiente/
Manutenção
Manutenção Risco
Risco
de Risco
do
do insuficiente/falho
falho para
falho para aa
preventiva
preventiva do
projeto
projeto
projeto paramontagem
a montagem
montagem

Causas sistêmicas/administrativas

29
 Conclusões – Causas Básicas
Área Física

q Existência de oxigênio - condição usual da sala

q Ventilador desligado - condição de operação
q Ausência de selagem mecânica no ventilador –somente
dinâmica.

Área de Sistema/Administrativa

q Falha na gestão de mudanças;

q Falha na avaliação de risco do projeto;
q Falha no programa de manutenção preventiva;
q Especificação inadequada das válvulas de retenção;
q Treinamento insuficiente para montagem de flanges.

Por experiência – Deve-se perguntar Por Quê? pelo menos cinco

5 níveis para obter as Causas Básicas, podendo-se chegar até 12 ou 15

DESVIO

Por quê?

Por quê?

Causas básicas Por quê?

físicas
} Causas básicas
Por quê? humanas

Por quê?

Causas básicas }
De Sistema/ Por quê?
Adminstrativas

CAUSAS BÁSICAS

Uma PERDA é causada por...

Fatores diversos – 4%
Falhas no sistema existente – 96%

(físicas, humanas e sistêmicas

/administrativas)

As causas físicas e humanas nos

ajudam a encontrar as causas de
sistema/administrativas.

30
 Processo de investigação e análise de acidentes,
incidentes e desvios

1. Neutralizar, preservar e comunicar.

2. Fazer registro inicial.

3. Formar uma comissão de investigação.

4. Coletar dados e fazer cronologia de eventos.

5. Determinar as causas.

Documentação dos resultados

• Os resultados da investigação e da análise devem ser

documentados.
• Deve ser utilizado o formato de relatório de
investigação ou outro que contenha, no mínimo, todos
os itens definidos nos programas da Organização.
• A documentação das ações preventivas e corretivas
aprovadas deve ser feita de forma a possibilitar o
acompanhamento de recomendações e devem permitir
a sua rastreabilidade em relação ao evento (Acidentes,
Doenças Ocupacionais e Incidentes com Alto Potencial
e Desvios Críticos) que lhes deu origem.
• Análises feitas pela CONTRATADA também devem ser
enviadas para a fiscalização para análise e arquivo
pela Fiscalização.

Divulgação dos resultados

Os resultados dos Relatórios Finais de Acidentes,

Doenças Ocupacionais, Incidentes com Alto Potencial
e Desvios Críticos, assim como dos Relatórios de
Incidentes Sistêmicos e Desvios Sistêmicos, devem
ser apresentados:

•No Comitê de Gestão de QSMS da Contratada;

•À força de trabalho da Contratada, e
•À Fiscalização.

31
 Avaliação, aprovação e implementação das
ações corretivas e preventivas

• Após a finalização e entrega do Relatório de

Investigação e Análise pela Comissão de
Investigação, as propostas de ações corretivas e
preventivas devem ser avaliadas pela Gerência
responsável pela nomeação da comissão para
validação e implementação.
• É recomendável que seja elaborado um resumo do
acidente, em forma de apresentação no power
point, para a gerência responsável.
• A avaliação e aprovação das ações deve ser feita
pela mesma Gerência responsável pela nomeação
da Comissão de Investigação.

Avaliação, aprovação e implementação das

ações corretivas e preventivas

• A avaliação e aprovação das ações deve ser feita

pela mesma Gerência responsável pela nomeação
da Comissão de Investigação.
• As propostas de ações aprovadas pela Gerência
para serem implementadas devem gerar um Plano
de Ação, onde são informados os responsáveis por
essas ações e os prazos para suas conclusões.
• A implementação das ações corretivas e
preventivas deverá ser acompanhada pelo gerente
que as aprovou, com identificação das ações,
responsáveis e prazo e que permita verificar a
eficácia na prevenção de ocorrências similares.

Alerta de SMS

• Terminada a investigação dos acidentes classe

3 e 4, apuradas as causas básicas e descritas
as recomendações de SMS, a Gerencia
responsável pela nomeação da Comissão de
investigação deverá emitir o Alerta de SMS, sem
identificar o local onde ocorreu o evento e o
nome das pessoas envolvidas.
• O Alerta de SMS deverá ser enviado para a
Gerência Geral da Unidade Organizacional onde
ocorreu o evento, com cópia para a Fiscalização
da Contratada, incluindo-se o Plano de Ação
proposto pela Comissão de Investigação.

32
 Alerta de SMS

• Compete ao QSMS arquivar os Alertas de

SMS emitidos, divulgar os mesmos em
DDS específicos e em Quadros de Aviso.
• Compete a cada Unidade Organizacional
divulgar os Alertas de SMS dentro de sua
área de atuação.

Exemplo de causas

A causa é fator ou circunstância que

contribui para a ocorrência do evento ou da
ação ou condição.
Essas causas podem incluir
sistemas/categorias de gerenciamento, de
pessoal, de equipamentos, que estavam
deficientes ou de alguma forma
necessitavam ser melhorados.

Exemplo de causas

Exemplos de causas:
• Um rolamento da bomba de água de
combate a incêndio quebrou, causando a
paralisação da bomba d’água durante o
combate ao Incêndio (imediata);
• Os rolamentos das bombas não estão
incluídos no programa de manutenção
preventiva ou preditiva da Unidade de
Negócio (básica).
• Um padrão de operação para tarefas não
rotineiras não está incluído no programa de
treinamento dos operadores (básica).

33
 Exemplos de análise das causas

Um empregado escorregou numa poça de água no piso e sofreu uma luxação no tornozelo.

Questão perguntada pela Comissão Resposta

- Por que o piso esta molhado? Vazou de uma tubulação.

- Por que a tubulação vazou? Corrosão.

- Por que ela estava corroída? Material de construção errado.

- Quando o material errado foi

Instalação original.
instalado?

O padrão do Controle de Qualidade não era

- Por que foi instalado um material
adequado. Não havia requisito de inspeção de
errado?
qualidade por pessoal qualificado.

Exemplos de análise das causas

Uma empilhadeira começou a vazar óleo. A Comissão de Investigação encontrou o seguinte:

- Por que a empilhadeira vazou? Havia um selo danificado.

- O selo tinha sido substituído

recentemente. Por que um selo novo que Foi usado um selo errado.
vazou?

- De onde veio o selo incorreto? Foi comprado por Suprimentos.

- Por que Suprimento comprou um selo

A especificação estava incorreta.
incorreto?

Havia uma única especificação de selo

- Por que a especificação estava para todas as empilhadeiras e a
incorreta? empilhadeira que vazou utilizava um selo
diferente das outras.

Exemplos de análise das causas

Um operador de produção apresenta perda auditiva relacionada à exposição a níveis de
pressão sonora de origem ocupacional. A Comissão de Investigação encontrou o seguinte:

Questões perguntadas pela Comissão: Respostas:

- Por que houve perda auditiva? Por exposição a ruídos no ambiente de

trabalho.

- Por que houve exposição? Porque o local de trabalho apresenta ruído

acima da tolerância.

- Por que houve a doença? Porque o funcionário não utilizou o

protetor auricular.

- Por que ele não utilizou o protetor Porque não tinha conhecimento dos riscos
auricular? e seus agravos à saúde.

- Por que não tinha conhecimento dos Porque não recebeu treinamento.
riscos e agravos à saúde?

34
 GUIA PARA DETERMINAÇÃO DOS
ELEMENTOS DE GESTÃO DE SMS QUE
PRECISAM SER MELHORADOS

Se as causas indicarem que melhorias poderiam ser

feitas em algum dos itens informados a seguir,
marque esse elemento no Relatório de Investigação
do Acidente ou Incidente

• exercício da liderança pelo exemplo.

• conduta, profundidade e acompanhamento da(s)
auditoria(s)
Liderança e
• definição de atribuições e responsabilidades
Responsabilidade
relacionadas ao desempenho de SMS
• integração dos valores de SMS ao processo de
gestão de produção

• processo de identificação e cumprimento de

requisitos estabelecidos na legislação ou na Conformidade
regulamentação. Legal

• incorporação de processo de avaliação de risco em todas as

fases do processo, identificando os riscos e implementando
ações para mitigá-los.
• avaliação periódica das Análises de Risco de Processo ou
quando há mudança no processo.
Avaliação e
• qualidade da condução e/ou documentação da análise de
Gestão de Risco
risco.
• controle do atendimento das recomendações da análise de
risco.

35
 • adoção de práticas e tecnologias que assegurem
padrões de excelência em SMS aos novos
empreendimentos.
• implementação de mecanismos que assegurem a
conformidade dos novos empreendimentos com
as especificações do projeto e das
Novos
recomendações da revisão de risco de processo.
Empreendimentos
• condução, aprofundamento e/ou documentação
da Revisão de Segurança de
Condicionamento/Pré-Operação
• atendimento das recomendações da Revisão de
Segurança de Condicionamento/Pré-Operação
antes ou imediatamente após a partida.

• verificação e atualização dos padrões operacionais e

de manutenção, incluindo tópicos de SMS.
Operação e
• execução das atividades de inspeção, teste e
Manutenção
manutenção de acordo com os programas e padrões
estabelecidos para assegurar confiabilidade.

• gerenciamento de alocação de pessoal que deve

assegurar que somente pessoas capacitadas operem
o processo. Gestão de
• formalização e documentação do processo de
Mudanças
mudança.
- Pessoal
• identificação prévia de necessidades decorrentes das
mudanças, como capacitação da força de trabalho,
- Tecnologia
intensificação de treinamento e revisão de padrões e
planos de contingência.

• garantia de que materiais e produtos

adquiridos atendam às exigências de SMS
(inclui inspeção de materiais e equipamentos
recebidos)
• desenvolvimento de padrões que assegurem a
Aquisição de
fabricação, entrega, montagem e instalação de
Bens e Serviços
acordo com as especificações de projeto.
• avaliação e acompanhamento do desempenho
de SMS de contratadas e seu pessoal
(envolvimento de contratado em acidente
indica falha neste item)

36
 • levantamento das necessidades e na
implantação de programa de capacitação,
educação e conscientização em SMS.
• treinamento operacional e de manutenção da Capacitação,
força de trabalho (inclui o treinamento inicial e Educação e
de retorno à operação) Conscientização
• garantia de que somente pessoas devidamente
treinadas possam efetuar as operações
• excelência em “Disciplina Operacional”.
• implementação de mecanismos que assegurem
o registro, atualização e recuperação de Gestão de
informações de SMS, com envolvimento da Informações
força de trabalho.

• assegurar que denúncias, reclamações e sugestões de SMS

sejam registradas, analisadas e esclarecidas.
• manutenção de canais permanentes de comunicação com a Comunicaçã
o
força de trabalho e a comunidade sobre os riscos e as
medidas para reduzi-los.

• plano de contingência (avaliação, revisão e atualização)

• redução do impacto em pessoal e/ou meio ambiente e/ou
instalações.
• pronto controle da situação de emergência.
• adequação do plano de contingência a novos riscos
identificados. Contingência
• adequação do atendimento prestado aos acidentados,
inclusive atendimento médico.
• adequação do atendimento prestado aos familiares da
vítima (inclui comunicação do acidente e assistência à
família).

• avaliação dos eventuais impactos sobre a comunidade.

• manutenção de canais de comunicação com as Relacionamento
comunidades de modo a mantê-las informadas sobre o com a
plano de contingência considerando suas opiniões e Comunidade
preocupações.
• detalhamento do estudo da investigação de um
acidente prévio similar.
• identificação apropriada das causas e do
desenvolvimento das recomendações a partir das
causas, em acidente prévio similar. Análise de
• cumprimento no prazo de atendimento das Acidentes e
recomendações de acidente prévio similar. Incidentes
• Acompanhamento das medidas corretivas e/ou
preventivas de modo a certificar sua efetividade.
• divulgação do Relatório e aprendizados para pessoal
que potencialmente poderia ser afetado.

37
 • escolha dos materiais, produção, embalagem e
distribuição dos produtos.
Gestão de
• divulgação das informações adequadas e
Produto
atualizadas dos produtos.

• avaliação da gestão de SMS.

• Implementação de planos de ação de melhorias Processo de
visando a prevenção e/ou correção de eventuais Melhoria
desvios. Contínua

Elaboração do Relatório

O relatório de Investigação de Acidentes

deve ser desenvolvido de acordo com os
procedimentos determinados pela
Organização, buscando cumprir as
normativas legais, atendendo a modelos de
formulários a serem empregados na
elaboração dos relatórios. Os principais
aspectos a serem considerados no relatório
e na divulgação do mesmo à Força de
Trabalho são:

Desenvolvimento do Relatório I
1- INFORMAÇÕES GERAIS
U.O.: GERÊNCIA SETORIAL: LOCAL:

EVENTO:

2- DADOS SOBRE O ACIDENTADO

NOME: IDADE:
CARGO OU FUNÇÃO: EMPREGADOR:
TEMPO NA FUNÇÃO: TEMPO NA EMPRESA:
ASO (data do último emitido e condição – apto, apto com restrição, inapto):

DETALHES DA INVESTIGAÇÃO (Cronologia, procedimentos de atendimento à ocorrência,

testemunhas, informações clínicas do paciente, metodologia utilizada, conseqüências, etc):

38
 Desenvolvimento do Relatório I

3- DADOS DO ACIDENTE
DATA, DIA DA SEMANA E HORA DO ACIDENTE:
DATA DE INÍCIO DA INVESTIGAÇÃO:
DESCRIÇÃO DO EVENTO (o que, onde e como aconteceu):

Desenvolvimento do Relatório I

FOTOS (todas com legendas):

NATUREZA DA LESÃO: LOCALIZAÇÃO DA LESÃO:

FONTE DA LESÃO:

Desenvolvimento do Relatório I

Assinalar com esferográfica a sede da lesão por meio de um X ou de um traço que a delimite, quando for
extensa.

39
 Desenvolvimento do Relatório I

4- RESULTADO
VALOR ESTIMADO DAS PERDAS (Incluindo HHER):

CAUSAS IMEDIATAS: CAUSAS BÁSICAS:

Desenvolvimento do Relatório I
APRENDIZADO:

ELEMENTOS DO SISTEMA DE GESTÃO QUE PRECISAM SER MELHORADOS:

RECOMENDAÇÕES DA COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO (coerentes com as causas básicas) E

AÇÕES PREVENTIVAS:

NOTA: ANEXAR O DESENVOLVIMENTO DA ÁRVORE DOS POR QUÊS OU O DE

OUTRA METODOLOGIA ESTRUTURADA.

COMUNICADO DE EVENTO UO - Nº/ano:

DE SMS
Acidente com Afastamento Acidente sem Afastamento Alto Potencial Comunidade
Acidente Ambiental Acidente Dano ao Patrimônio Incidente Alto Potencial

Neste campo deve ser fornecido um título sucinto e elucidativo para o evento.

DESCRIÇÃO DO EVENTO
Neste campo, insira uma breve descrição do acidente ou incidente com alto potencial.
Documento a
ser preenchido
após o AÇÕES OU PROVIDÊNCIAS IMEDIATAS:
acidente, até Cite todas as ações imediatas que foram tomadas após a ocorrência do evento.
24 horas, a fim
de alertar a
toda a força de Inserir foto do ocorrido Inserir foto do ocorrido
trabalho
quanto ao
desvio
ocorrido e sua
abrangência Inserir foto do ocorrido Inserir foto do ocorrido

As Causas Imediatas, Básicas e Recomendações serão informadas, no Alerta de SMS,

assim que as investigações estiverem concluídas.
Data, hora e local da Ocorrência:

40
 ALERTA DE SMS UO - Nº/ano:

Neste campo deve ser fornecido um título sucinto e elucidativo para o evento

DESCRIÇÃO DO EVENTO
Neste campo, insira uma breve descrição do acidente ou incidente com alto potencial

CAUSAS IMEDIATAS:
Cite as causas imediatas mais relevantes

CAUSAS BÁSICAS
Documento Descreva as causas básicas que permitiram
que o acidente ocorresse.
a ser Inserir foto do ocorrido
preenchido
após a
análise do
PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES:
acidente
Quais as ações corretivas e preventivas
tomadas para eliminar as causas básicas e
evitar que acidentes similares ou de mesma Inserir foto do ocorrido
natureza venha a ocorrer.

Data emissão:

IMPORTANTE: Este relatório deve conter somente os pontos relevantes (aprendizados) que
possam ser úteis para outras Unidades, isto é, o que foi aprendido com o acidente ou incidente
e que se for corrigido preventivamente evitará a ocorrência de evento similar. Se necessário
para o entendimento, inclua fotos do acidente.

Divulgação dos Resultados

• O que informar: • Para quem: • Como:

– O que aconteceu – Área do evento – Murais de avisos
– Efeitos nas pessoas – Unidade – Reuniões gerenciais,
envolvidas
– Empresa Reuniões de SMS,
– Conseqüências a DDSMS
curto, médio e longo – Corporação
– Clientes/ – Boletins Informativos
prazo ao meio
ambiente e à Concorrentes/ – E-mail
comunidade Comunidade – Outros.
– Causas,
recomendações e
ações imediatas
tomadas

41