DENGUE

DEFINICION: El dengue es una enfermedad viral aguda, endmico-epidmica

transmitida por la picadura de mosquitos hembras del gnero Aedes, principalmente por
Aedes aegypti, que constituye actualmente la arboviriosis mas importante a nivel
mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico.

ETIOLOGIA:

AGENTE:

Todas las formas clnicas del dengue son causadas por el virus del dengue un virus
ARN pequeo perteneciendo al grupo de los arbovirus llamados asi por ser virus
transmitidos por artrpodos.

El virus est constituido por partculas esfricas de 40 a 50 nm de dimetro que constan

de protenas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cpside (c), as como de
un genoma de cido ribonucleico (ARN) de cadena sencilla lineal, de sentido positivo,
de 10703 nucletidos y de alta variabilidad genmica., adems tiene otras protenas no
estructuradas (NS): NSI, NS2A, NS2B, NS3, NS4A. NS4B y NS5.

El material gentico se encuentra protegido por una nucleocpside circular de simetra

polidrica, el dimetro del ncleo es de 25-30 nm . Entre la envoltura y la nucleocpside
se encuentra una bicapa lipdica, cuyos lpidos se derivan de la membrana celular del
hospedero.

Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad, tienen que estar presentes de
forma simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible.

SEROTIPOS:

El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, por mtodos de biologa

molecular y aislamiento viral, se pueden distinguir 4 serotipos que se definen como :
dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4; la infeccin por un serotipo produce
inmunidad para toda la vida contra la infeccin por este serotipo , que solo confiere
proteccin temporal y parcial contra los otros serotipos , lo cual significa que una
persona puede infectarse y enfermar varias veces . El periodo de incubacin gira
alrededor de los 7 das.

El complejo dengue est constituido por cuatro serotipos virales serolgicamente

diferenciados (Dengue 1, 2, 3 y 4) que comparten analogas estructurales y
patognicas; por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad
aunque los serotipos 2 y 3 estn asociados al mayor nmero de formas graves y
fallecidos.

Serotipo Genotipo
Dengue 1 Malasia
Tailandia
Asia TRANSMISION:
Pacifico sur
Dengue 2 Americano Se produce por la picadura
Asitico americano de un zancudo hembra
Selvticos (Aedes aegypti) que ha
Dengue 3 Asitico adquirido el virus causal al
Dengue 4 Asitico
ingerir la sangre de una
Selvtico
persona infectada con el
virus; estos zancudos pican durante todo el da, preferentemente por la maana
temprano y en el inicio de la noche. No hay transmisin de persona a persona, ni a
travs de las fuentes de agua, va oral, respiratoria, sexual o por medio de objetos ya
que el mismo se replica en las glndulas de la saliva del Aedes Aegypti.

Sin embargo aunque es infrecuente, tambin estn descritas la transmisin durante el

embarazo y la va transfusional

Existen adems evidencias de la transmisin del virus del dengue entre generaciones
de mosquitos a partir del desarrollo de huevos infectados por transmisin vertical en los
vectores (transmisin transovrica).

PERIODO DE TRANSMITIBILIDAD: Los enfermos (personas) suelen infectar a los

"zancudos" desde el da anterior hasta el final del periodo febril, en promedio 05 das; el
mosquito se torna infectante de 8 a 12 das despus de alimentarse con sangre y as
continua durante toda su vida (45 das).

PERIODO DE INCUBACION: El perodo de incubacin se describe entre 3 y 14 das,

con una media aproximada de entre 5 a 7 das; todos los grupos humanos sin distincin
de color, raza y sexo pueden igualmente ser afectados por dengue, dependiendo de la
exposicin al vector.

Las personas y los "zancudos" Aedes aegypti son reservorios del virus dengue.

TRANSMISION VIRAL DEL DENGUE: En las Amricas el virus del dengue persiste en
la naturaleza mediante un ciclo de transmisin hombre - Aedes aegypti - hombre; luego
de una ingestin de sangre infectante, es decir de una persona en etapa de viremia. el
mosquito tambin puede transmitir el agente despus de un periodo de incubacin
intrnseca.

Puede sin embargo ocurrir transmisin mecnica cuando se interrumpe la alimentacin

y el "zancudo" se alimenta de inmediato en un husped susceptible cercano. Por
consiguiente la transmisin del virus dengue requiere de un vector y un hospedero.

Las personas infectadas presentan viremia (condicin mdica donde virus entran
al torrente sanguneo y logran tener acceso al resto del cuerpo) desde un da antes y
hasta cinco o seis das posteriores a la aparicin de la fiebre .Si durante la viremia el
mosquito pica a esta persona, se infecta. Luego de un periodo necesario para el
desarrollo de la infeccin viral en el mosquito (periodo de incubacin extrnseco), ste
permanecer infectante el resto de su vida y con capacidad de infectar a individuos
susceptibles. La duracin de este periodo es variable (7 a 14 das) y entre otros factores
depende de la temperatura media ambiental.

Desde luego, manifestacin de la enfermedad depender tambin de otros factores,

tales como el serotipo que ha infectado al paciente, la raza, la respuesta inmune,
etctera.

Los anticuerpos de infecciones primarias son en su mayor parte de la clase IgM y estn
dirigidos principalmente contra los determinantes antignicos especficos del virus
dengue.

Las infecciones secundarias inducen anticuerpos IgG dirigidos contra los antgenos del
grupo flavivirus. Los complejos antgeno-anticuerpo que se forman durante una
infeccin secundaria facilitan la infeccin de nuevas clulas mononucleares.

Los monocitos infectados se vuelven blanco de los mecanismos inmunes y al ser

atacados liberan los mediadores qumicos que aumentan la permeabilidad capilar,
activan al complemento, liberan tromboplastina y en conjunto provocan los cambios
fisiopatolgicos propios de la fiebre hemorrgica del dengue.

Si te contagia por primera vez adquieres el dengue clsico pero sigues siendo
vulnerable a los otros serotipos pudiendo llegar a contagiarnos por los otros 3 serotipos
adquiriendo el dengue hemorrgico.

CICLO BIOLOGICO DEL VECTOR:

El Aedes aegypti tiene dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida: Fase Acutica,
con tres formas evolutivas diferentes (huevo, larva y pupa) y la fase Area (adulto).

a. Cada hembra deposita un reducido nmero de huevos en

distintos recipientes (200 durante todo su mes de vida), y debe alimentarse
de sangre para que maduren los huevos. Una vez que las hembras depositan los
huevos, stos de menos de 1 mm de largo se adhieren a las paredes internas de los
recipientes a la altura de la interfase aire-agua e inicialmente de color blanco se
vuelven negros con el desarrollo del embrin.

El huevo mide aproximadamente 1 mm , es ovalado, blanco y luego se torna negro al

desarrollar el embrin. Es depositado individualmente en diferentes recipientes por
encima del nivel del agua. El ciclo desde la postura a la eclosin en condiciones ptimas
de humedad y temperatura dura 48 horas m, pero puede prolongarse hasta cinco das.
La hembra puede depositar de 100 a 200 huevos por postura , pudiendo resistir las
sequas hasta un ao.

Para que se desarrollen por completo y pasen a la fase larval necesitan de dos a tres
das con mucha humedad, pero si durante ese perodo los huevos se quedan secos se
debilitan y los embriones mueren. Luego de este perodo y una vez que se complet el
desarrollo embrionario, los huevos son capaces de resistir a la desecacin y a las
temperaturas extremas, con una resistencia de hasta un ao. Esta capacidad de
resistencia es uno de los mayores obstculos para la erradicacin de Aedes. Aegypti, ya
que de esta manera pueden ser trasladados a grandes distancias en recipientes que no
contienen lquidos.
El perodo de larva comprende cuatro grados evolutivos denominados: primero,
segundo, tercero y cuarto. El tiempo aproximado para pasar de un grado a otro, es de
aproximadamente 48 horas. Crece en tres mudas desde un largo de 1mm a 6-7mm. La
mayor parte del tiempo pasan alimentndose del zoo y del fitoplancton de los
recipientes, completando su desarrollo en condiciones favorables
de nutricin y temperatura (25-29C) en 5 a 7 das.
Las larvas no resisten las temperaturas inferiores a los 10C y tampoco las mayores a
los 46C. Las temperaturas menores a los 13C impiden su pase a la fase pupal.
El secado prematuro o el desbordamiento de los recipientes pueden interferir con el
desarrollo de las larvas y provocar la muerte prematura de las larvas inmaduras.
Las larvas son muy sensibles a los cambios de intensidad de la luz y se van hacia el
fondo del recipiente con un movimiento serpenteante caracterstico. Respiran por
intermedio de un sifn, colgando de la superficie casi perpendicularmente.
El estado de pupa corresponde a la ltima etapa de maduracin de la fase acutica. La
pupa no se alimenta slo respira y completa su desarrollo con temperaturas de 25 a
29C en 1 a 3 das. Las temperaturas extremas pueden alargar este perodo. Y es
dentro de sta donde se produce la metamorfosis, para luego convertirse en un
mosquito adulto. El ciclo completo de huevo a mosquito adulto se completa en
condiciones ptimas de alimentacin y temperatura en 10 a 15 das. Luego emerge
del agua, el mosquito adulto.
b. Fase Acutica- la fase acutica dura aproximadamente siete das, con un rango
entre tres y doce das dependiendo de la temperatura. Y se realiza en agua dulce o
salada, previamente estancada.

c. Fase Area- una vez que los mosquitos han emergido del agua, se alimentan
por primera vez entre las 20 y 72 horas posteriores.

El adulto es la fase reproductora del Aedes aegypti , las hembras se distinguen de los
anofelinos por tener palpos ms cortos y por adoptar una posicin horizontal durante el
reposo. Se caracteriza por tener un abdomen agudo. Es de color negro con manchas
blancas y plateadas en diferentes partes del cuerpo. En el trax (mesonoto) tiene un
dibujo caracterstico con franjas claras a manera de lira.
CICLO REPRODUCTIVO DEL VIRUS DEL DENGUE:

1) el virus se une a la clula husped,

2) interacciona con su complejo receptor,

3) entra a travs de las vesculas,

4 y 5) en las cuales se lleva a cabo la fusin y la liberacin del RNA viral,

6) el RNA es traducido en el citoplasma,

7) la poliprotena es procesada por proteasas virales y celulares,

8) posteriormente el RNA es replicado,

9) las cadenas de polaridad positiva son encapsidadas,

10) las membranas se cubren,

(11 y 12) se liberan por la va escoctica despus del procedimiento de la protena

viral prM a M

RESERVORIO: Los virus son perpetuados en un ciclo que abarca al ser humano y al
mosquito Aedes Aegypti en centros urbanos de clima tropical subtropical.

El Aedes Aegypti es un mosquito que se cra en recipientes sombreados y con agua , en

las cuales las hembras depositan sus huevos por encima del nivel del lquido , en las
paredes de dicho recipiente. En lugares lluviosos como la selva , los recipientes
predilectos son los objetos desechados como llantas, latas, botellas o floreros; en
lugares no lluviosos como la costa , son los recipientes caseros para almacenar agua
como barriles , tanques bajos y altos , tinajas y baldes .
PUERTA DE ENTRADA: Es la zona de la piel en la que el mosquito pica donde aspira
la sangre de la persona infectada y con ella los virus quedando infectado el mosquito.
Es decir la puerta de entrada del dengue es la barrera de defensa inmunolgica primaria
(piel).

INTERACCIN HOSPEDERO-VIRUS.

Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del dengue al picar a un hospedero
vertebrado virmico. El virus infecta las clulas epiteliales del intestino medio del
mosquito, se disemina a travs de la lmina basal hacia la circulacin e infecta las
glndulas salivales; en este sitio se establece una infeccin persistente con replicacin
importante en estas clulas. Tras picar al hospedero, la hembra del mosquito regurgita
saliva llena de virus hacia la sangre de la vctima. El virus circula en forma libre por el
plasma y entra en contacto con clulas susceptibles, tales como clulas endoteliales de
capilares, macrfagos, monocitos y otras clulas del sistema fagoctico mononuclear.

DEFINICIONES DE CASOS:
Caso probable de dengue sin signos de alarma
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 das de evolucin que estuvo dentro de los
ltimos 14 das en rea con transmisin de dengue o se encuentre infestada por Aedes
aegypti. y que adems presenta por lo menos dos de los siguientes criterios:
Artralgia
Mialgia
Cefalea
Dolor ocular o retro-ocular
Dolor lumbar
Erupcin cutnea (rash) y no se evidencia ningn signo de alarma

Caso probable de dengue con signos de alarma
Todo caso probable con uno o ms de los siguientes signos de alarma:
Dolor abdominal intenso y continuo
Vmitos persistentes
Dolor torcico o disnea
Derrame seroso al examen clinico a
Disminucin brusca de temperatura o hipotermia
Disminucin de la diuresis (disminucin del volumen urinario)
Decaimiento excesivo o lipotimia
Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o convulsin)
Hepatomegalia o ictericia
Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminucin de plaquetas

Caso probable de dengue grave

Todo caso probable de dengue con signos de alarma, en quien se detecta por lo
menos uno de los siguientes hallazgos:
Signos de choque hipovolmico'
Sndrome de dificultad respiratoria por extravasacin importante de plasma.
Sangrado grave, segn criterio clnico
 Afectacin grave de rganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis).
'Detectado por: presin arterial disminuida para la edad (anexar tabla), presin
diferencial < 20 mmHg, pulso rpido y dbil (pulso filiforme), frialdad de extremidades o
cianosis, llenado capilar > 2 segundos

FASES CLINICAS DE LA ENFERMEDAD

Cuadro Clnico:
Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable,
esta puede ser antecedida por diversos prdromos, la fiebre se asocia a cefalea y
vmitos, dolores del cuerpo; en los nios es frecuente que la fiebre sea la nica
manifestacin clnica o que la fiebre est asociada a sntomas digestivos bastante
inespecficos. La fiebre puede durar de 2 a 7 das y relacionarse con trastornos del
gusto; tambin puede encontrarse enrojecimiento de la faringe. Pero otros signos y
sntomas respiratorios no son frecuentes ni de importancia; si puede encontrar dolor
abdominal y diarreas, esta ltima ms frecuente en menores de dos aos y adultos
mayores.
El dengue es una enfermedad de amplio espectro de presentaciones clnicas, que van
desde formas asintomticas y subclnicas (oligosintomticos) hasta cuadros muy graves
con compromiso vascular, afeccin de rganos y sistemas que se asocian a mortalidad
a veces en pocas horas; por lo tanto. Debe ser vista como una sola enfermedad que
puede evolucionar de mltiples formas.

Entre las formas graves se destacan las que producen hepatitis, insuficiencia
heptica, encefalopata, miocarditis, hemorragias severas nefrits y choque.
Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clnico
mencionado previamente.
Tambin existen las formas clinicas que por no ser tan frecuentes se les llama
"atpicas" que resultan de la afectacin especialmente intensa de un rgano o
sistema: encefalopata, miocardiopata o hepatopata por dengue, as como la
afectacin renal con insuficiencia renal aguda y otras que tambin se asocian a
mortalidad.

El choque por dengue est presente en la inmensa mayora de los enfermos que
agravan y fallecen, siendo la causa directa de muerte el dengue. o por complicaciones
como hemorragias masivas, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no
cardiogenico, falla multiorgnica (sindrome de, hipoperusion-reperusin). Ms que
complicaciones del dengue son complicaciones del choque prolongado o recurrente;
prevenir'el choque o tratarlo precozmente significa prevenir las dems complicaciones
del dengue y evitar la muerte.

Curso de la Enfermedad
El Dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica. Aunque su duracin es
corta (casi el 90% no ms de una semana) su evolucin puede modificarse y agravarse
de manera sbita, por lo que es necesario se efecte el seguimiento del caso de
manera diaria. Posee un amplio espectro clnico que incluye las formas graves y no
graves.
Despus del periodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y es
seguida por 3 fases:
Fase febril:
Se inicia de forma repentina, por lo general dura de 2 a 7 das y suele ir acompaada de
dolor osteo muscular generalizado e intenso (fiebre rompe huesos), artralgia, cefalea, y
dolor retro ocular, se puede encontrar tambin enrojecimiento cutneo, eritema de la
piel. Esta etapa se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). La evolucin
pasa por la cada de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoracin,
astenia o algn decaimiento, toda esta sintomatologa es transitoria. El personal de
salud debe estar atento en el seguimiento y monitoreo de la evolucin del caso, ya que
al final de esta fase puede evolucionar desfavorablemente.

Fase crtica:
Luego de la cada de la fiebre el paciente puede evolucionar favorablemente o
agravarse.
La cada de la fiebre marca el inicio de la etapa crtica, donde el paciente puede
agravarse apareciendo inicialmente los signos de alarma, y complicaciones como
extravasacin de plasma y su manifestacin ms grave que es el shock, que se
evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme. Taquicardia e hipotensin, por lo tanto
requiere seguimiento clnico estricto.
A veces con grandes hemorragias digestivas asociadas, as como alteraciones
hepticas y quizs de otros rganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las
plaquetas que ya venan descendiendo alcanzan sus valores ms bajos.
Frente a las manifestaciones de alarma la conducta a seguir es la hospitalizacin.

Fase de recuperacin:

En esta fase, generalmente se hace evidente la mejoria del paciente, esta fase no
excede de 48 a 72 horas, se deber vigilar un estado de sobrecarga lquida (generada
durante la etapa crtica), as como alguna co-infeccin bacteriana agregada; en esta
fase se debe tener un especial cuidado con el manejo de fluidos sobre todo en
pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crnica, ancianos y ninos. En
esta fase se da lugar a la reabsorcin gradual del lquido extravasado el cual regresa del
espacio extravascular al intravascular. Se hace evidente una mejoria del estado general
del paciente. Es en esta fase en la que puede presentarse erupcin cutnea
caracterstica (eritematoso petequial con zonas plidas) con prurito intenso.
El hematocrito se estabiliza, el nmero de glbulos blancos y plaquetas comienzan a
elevarse.

CLASIFICACION DEL DENGUE

Dengue sin signos de Alarma
Este cuadro clnico puede ser muy variado, desde un sndrome febril inespecfico hasta
las formas tpicas, los pacientes, pueden presentar la mayora o todos estos sntomas
durante varios das (no ms de una semana, generalmente) para pasar a una
convalecencia que puede durar varias semanas.
En los nios, el cuadro clnico puede ser oligosintomtico y manifestarse como
"sndrome febril inespecfico". La presencia de otros casos confirmados en el medio al
cual pertenece o permanece el nio febril es determinante para sospechar en
diagnstico de dengue.

Dengue con signos de Alarma

A la cada de la fiebre (defervescencia), el paciente con dengue puede evolucionar a la
mejora y recuperarse de la enfermedad, o presentar un deterioro clnico y manifestar
signos de alarma. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la
permeabilidad capilar y se presentan en la fase crtica, en esta fase vigilar la presencia
de:
Dolor abdominal intenso y continuo: Se ha planteado que el dolor intenso
referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a lquido extravasado hacia
zonas para y perirrenales que irrita los plexos nerviosos presentes en la regin
retroperitoneal. La extravasacin ocurre tambin a nivel de la pared de las asas
intestinales, que aumentan bruscamente su volumen por el lquido acumulado
debajo de la capa serosa, lo cual provoca dolor abdominal de cualquier
localizacin (colecistitis, colecistolitiasis, apendicitis. pancreatitis, embarazo
ectpico, infarto intestinal).

Vmitos penisienies: (tres o ms en 1 hora. 5 o ms en 6 horas) impiden la

hidratacin oral adecuada y contribuyen a la hipovolernia.

El vmito frecuente ha sido reconocido como marcador clinico de gravedad.

Acumulacin clnica de lquidos: derrame pleural, ascitis, derrame pericrdico,
detectados clnicamente por radiologa 6 ultrasonido sin estar asociados a
dificultad respiratoria ni compromiso hemodinmico en cuyo caso se clasifica
como dengue grave.

Sangrado de mucosas: encas, nariz, sangrado vaginal, digestivo (hematemesis,

melena), hematuria

Alteracin del estado de conciencia: irritabilidad (inquietud) y somnolencia

(letargia) (Glasgow menor a 15)
Aumento del tamao del hgado: Palpable > 2 cm bajo el reborde costal.
 Aumento progresivo del hemaiocrito, concomitante con disminucin progresiva
de las plaquetas, al menos en dos mediciones, durante el seguimiento del
paciente en el periodo crtico.

Dengue Grave
Las formas graves de dengue se definen por la presencia de uno o ms de los
siguientes signos:

Choque por extravasacin del plasma y/o acumulacin de lquido con disnea.
Sangrado profuso que clnicamente sea considerado importante por los
mdicos tratantes
Afectacin grave de rganos.
En torno a la caida de la fiebre, el incremento brusco de la permeabilidad vascular
conduce a la hipovolemia y en consecuencia llevarlo al estado de choque. Esto ocurre
con mayor frecuencia al da 4 5 (rango de 3 dias a 7) de la enfermedad y casi siempre
es precedido por los signos de alarma.

SIGNOS DE ALARMA

A) Choque
Se considera que un paciente est en choque si cursa con un estado
de hipotensin arterial persistente que no recupera con la administracin de fluidos o
requiere de uso de inotrpicos. En esta fase el paciente tiene signos de mala perfusin
capilar (extremidades fras, retraso del rellenado capilar, o pulso rpido y dbil) en nifios
y en adultos.
Debemos tener en cuenta que la hipotensin suele asociarse con choque prolongado,
que a menudo se complica por sangrado importante.
Es importante efectuar un estricto monitoreo de la presin arterial media (PAM) para
determinar hipotensin e hipo perfusin tisular. En el adulto se considera normal cuando
la PAM es de 70 a 95 mmHg; una PAM por debajo de 70 mmHg se considera
hipotensin. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensacin que
mantiene una presin arterial sistlica normal, tambin produce taquicardia y
vasoconstriccin perifrica con educcin de la perfusin cutnea, dando lugar a
extremidades fras y retraso del tiempo de rellenado capilar. En este momento se puede
encontrar una presin sistlica normal y subestimar la situacin crtica del paciente; los
pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y
lcidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presin sistlica desciende y la presin
diastlica se mantiene dando por resultado un estrechamiento de la presin del pulso y
un descenso de la presin arterial media. En estadios ms avanzados, ambas
descienden hasta desaparecer de modo abrupto.
El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia mltiple de rganos y
a un curso clnico muy difcil. El dengue es una infeccin viral en la que no circulan
lipopolisacridos, por lo que no hay fase caliente del choque.
B) Hemorragias Graves: son multicausales: factores vasculares, desequilibrio entre
coagulacin y fibrinlisis, trombocitopenia, entre otros, son causa de las mismas. Los
pacientes con dengue grave pueden tener alteraciones de la coagulacin, pero stas
no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un
sangrado mayor, es casi siempre asociado a un choque profundo, en combinacin con
hipoxia y acidosis que pueden conducir a dao mltiple de rganos y coagulopatia de
consumo.
Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede
ser criterio de dengue grave, si el clnico que lo asiste lo considera asi. Ese tipo de
hemorragia se ha visto con alguna frecuencia en los casos en que se ha utilizado cido
acetilsalicilico, AlNES o corticosteroides.

C) Insuficiencia Heptica Aguda, Encefalopata, Miocardiopata y

Encefalitis, pueden estar presentes incluso en ausencia de extravasacin grave del
plasma o choque.
Esta afectacin grave de rganos es por si sola criterio de dengue grave.
La expresin clnica es semejante a la afectacin de estos rganos cuando es producida
por otras causas, tal es el caso de la hepatitis grave por dengue en la que el paciente
puede presentar ictericia (signo que es infrecuente en la enfermedad del dengue) as
como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin (particularmente
la prolongacin del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurolgicas.
La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia
(a veces, taquicardia supraventricular) inversin de la onda T y disfuncin ventricular,
hay' alteracin de la funcin diastlica, as como disminucin de la fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo.
La afectacin grave del Sistema Nervioso Central se expresa principalmente por
convulsiones y trastornos de la conciencia.
La mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo, y en
algunas veces el estado del paciente se complica debido a sobrecarga de lquidos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

El dengue por ser una enfermedad pleomrfica, las manifestaciones clnicas y

resultados de las pruebas de laboratorio pueden parecerse a las que se presentan en
otras enfermedades, con las que debe realizarse el diagnstico diferencial.
El diagnstico diferencial debe incluir todas las enfermedades febriles sin evidencia
clara de foco; por consiguiente ante la sospecha de un caso aislado de dengue (que no
se presente durante una epidemia), debe establecerse el diagnstico diferencial con
influenza, malaria, sarampin. rubeola. fiebre tifoidea, fiebre amarilla, enfermedad
meningocccica. ricketsiosis, leptospirosis. spsis. discrasias sanguineas, abdomen
agudo, hepatitis, entre otros.
En situaciones de choque, considerar otras causas como embarazo ectpico,
hemorragia digestiva, meningococemia y choque sptico.

Principalmente pensar en:

Leptospirosis
Influenza
Ricketsiosis
Fiebre amarilla
Malaria
Hepatitis
Otras arbovirosis como mayaro, oropuche y encefalitis

TRATAMIENTO: ATENCION DE LOS CASOS

El objetivo de la organizacin para la atencin de casos es reducir las formas graves y
evitar muertes por dengue. La clave es la identificacin temprana de los casos, la
comprensin de los problemas clnicos durante las diferentes fases y el enfoque racional
en el abordaje y alcanzar buena respuesta clnica.
Ante cualquier paciente con sospecha de dengue el personal de salud deber hacerse
las siguientes preguntas:
 Procede de zona con transmisin de dengue?
Tiene dengue?
Si es Dengue, en qu fase se encuentra?
Presenta algn signo de alarma?
Cul es el estado hemodinmico?
Est en choque?

Las respuestas a esas preguntas bsicas permiten clasificar al paciente en uno de los
grupos (A. B, C). La valoracin de cada caso y en cada momento, debe ser muy
dinmica, pues el enfermo puede presentar cambios en su cuadro clnico que lo hagan
transitar de un grupo a otro en muy breve tiempo.

Caso de Dengue sin signos de Alarma (GRUPO A):

Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar, si toleran volmenes adecuados de
lquidos por la va oral y han orinado por lo menos una vez cada 6 horas, no tienen
signos de alarma y se descarta en ellos la existencia de co- morbilidad y riesgo social.
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar la evolucin
de la enfermedad e identificar precozmente los signos de alarma; no estarn fuera de
peligro hasta que transcurran 48 horas de la cada de la fiebre.
Se recomienda realizar hemograma al menos cada 48 horas. Es de esperar la
disminucin de leucocitos as como de las plaquetas, sin embargo no existe un valor
exacto a partir del cual la trombocitopenia justifique una conducta especfica, excepto si
se asocia a un sangrado clnicamente importante. Por el contrario la elevacin brusca
del hematocrito siempre va a expresar extravasacin de plasma y constituye un signo
de alarma.

Plan de Accin:
Mantener Reposo relativo en cama bajo mosquitero
Ingerir lquidos abundantes, dos litros o ms al da, estos pueden ser sales de
rehidratacin oral (dilucin al medio), jugo de fruta, leche, agua de cebada, de
arroz y otros. El agua sola puede causar desequilibrio hidroelectroltico

En la administracin de lquidos, debe tenerse en cuenta estado y condicin del

paciente, ejemplo: pacientes diabticos.

Prescribir Paracetamol para el tratamiento sintomtico de la fiebre y dolores

ocasionados por el dengue.
Adultos: 500 - 1000 mg. por va oral cada 6 horas. dosis mxima 4 gramos
por da.
Nios: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas, esta indicacin puede darse en
cucharaditas de 5ml, segn la edad del nio. No pasar de 90 mg/kg al da.
Bao de en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 OC menor que la
temperatura del paciente)

As mismo debe:
- Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores
- Brindar educacin sanitaria al paciente y familia enfatizando la identificacin temprana
de Signos de Alarma.

QUE DEBE EVITAR EL PACIENTE?

La AUTOMEDICACIN, la cual puede ser ms peligrosa que la propia enfermedad.
No utilizar esteroides y AlNES tales como cido acetil saliclico (aspirina), dipirona,
diclofenaco, naproxeno, etc. (Intravenosa, intramuscular, por va oral ni supositorios).
Si el paciente est tomando estos medicamentos, debe consultar al mdico la
conveniencia de continuar y10 suspenderlos.
Administrar antibiticos, solo ante la presencia de una infeccin agregada que la
justifique.

QUE VIGILAR:
En casa deber vigilarse y acudir al establecimiento de INMEDIATO si aparece uno de
los siguientes sntomas o signos.
Sangrados, puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz y10 encas
Vmitos con sangre
Heces negras
Menstruacin abundante 1 sangrado vagina1
Vmitos
Dolor abdominal espontneo o a la palpacin del abdomen.
Somnolencia, confusin mental,
Desmayos
Convulsiones
Manos o pies plidos, fros o hmedos
Dificultad para respirar

Caso de Dengue con signos de Alarma (GRUPO B):

Pacientes que deben ser inmediatamente hospitalizados, sin embargo el tratamiento
con fluidos por va endovenosa debe iniciarse en el lugar en donde se identifican los
signos de alarma.
El objetivo es prevenir el CHOQUE; en este grupo se incluyen los pacientes con
presencia de:
* Signos de alarma.
Adems en este grupo se incluirn pacientes con:
- Co-morbilidad u otra condicin que dificulten el manejo del caso de dengue o se
constituyan en un peligro adicional como por ejemplo: embarazadas, menores de 1 aos
de edad, mayores de 60 aos, obesidad, diabetes mellitus, asma. nefropatas,
enfermedades hemolticas entre otras.
- Riesgo Social, por ejemplo si vive solo, vive lejos sin acceso a un establecimiento de
salud. falta de transporte. pobreza extrema, etc.

Plan de accin de pacientes del Grupo B, con signos de alarma:

En la atencin de este grupo de pacientes tener presente:

Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de

hidratar al paciente. (Este examen, NO debe retrasar el inicio de la hidratacin
IV).
 Administrar nicamente soluciones isotnicas tales como solucin salina al 0.9%
o Lactato de Ringer, iniciando a razn de 10 mllkgl en 1 hora. No usar coloides
en el manejo de este grupo de pacientes.
Monitoreo de los Signos Vitales

Reevaluar:
Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratacin 1 o 2 veces ms.
Reevaluar;
Si hay mejora respecto a los signos de alarma y la diuresis es 2 de 1 cc/kg/h. reducir el
volumen a razn de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas.
Reevaluar:
Si continua la mejora clnica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha
descendido, reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas, luego continuar con la
rehidratacin con volmenes de mantenimiento.
Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito an con la
hidratacin endovenosa (IV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente
en shock.
Al superar los signos de Alarma:
Estimular la ingesta de lquidos por va oral. Si no bebe o lo realiza poco, continuar la
hidratacin por va endovenosa (IV) en volmenes de mantenimiento.

Caso de Dengue Grave (GRUPO C):

Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y despus de estabilizado el
choque, deben ser referidos a una unidad especializada de manejo de paciente critico
(UCI)

Plan de Accin:
Hidratacin con soluciones cristaloides por va endovenosa (IV), tomar muestra
para Hematocrito antes de iniciar la terapia de hidratacin; este procedimiento no
debe demorar el Inmediato cumplimiento de la Terapia Endovenosa.

Tratamiento del Choque

Iniciar rehidratacin IV con cristaloides a razn de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos,

observar evolucin del paciente, si desaparecen los signos de shock. disminuir el
volumen de lquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito.

Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye

respecto al primero, disminuir el volumen de hidratacin a razn de 5 a 7
ml/kg/hora durante 6 horas; en adelante mantener hidratacin de acuerdo al
estado del paciente

Si por el contrario despus del primer bolo de hidratacin, el paciente contina

con signos de shock, repetir la dosis de volumen de cristaloides a razn de 20
ml/kg/hora y tomar nueva muestra de hematocrito. Si con este volumen de
lquidos el paciente mejora. desaparece el shock y disminuye el hematocrito, se
 contina el aporte de lquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente
con evolucin favorable.

Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin endovenosa, la

paciente continua inestable y el Hematocrito continua alto comparado con el de
base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer
bolo, el paciente muestra mejora clnica, disminuir progresivamente los
volmenes de hidratacin endovenosa, tal como se ha referido anteriormente.

Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado con el de

base, considerar el uso de aminas.

Tratamiento de Hemorrgicas Graves en Dengue

En el momento que se produzca una disminucin sbita del hematocrito, no
acompaada de mejora del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia
importante ha ocurrido y la necesidad de tomar una prueba cruzada y transfundir
Paquete de Glbulos rojos (5 a 10 ml/kg) o sangre fresca lo antes posible a razn de 10
ml/kg, volmenes que pueden repetirse segn; evolucin del paciente.
Cabe mencionar que los pacientes con riesgo de hemorragia graves son aquellos que
presentan:
Choque prolongado resistente al tratamiento
Choque e insuficiencia renal heptica y acidosis metablica grave y
persistente.
Uso de anti inflamatorios no esteroides
Enfermedad ulcerosa pptica persistente
Tratamiento anticoagulante

Inmunizacin
No hay vacuna que proteja contra el dengue. Ha sido difcil obtener una vacuna
contra el dengue, pero en fecha reciente se han logrado algunos adelantos. La OMS
brinda asistencia tcnica y orientacin a los pases y asociados privados para apoyar
las investigaciones y evaluaciones en torno a una vacuna. Varias vacunas
candidatas se encuentran en ensayos de diversas fases.

Prevencin y control
Hoy por hoy, el nico mtodo para controlar o prevenir la transmisin del virus del
dengue consiste en luchar contra los mosquitos vectores:
evitar que los mosquitos encuentren lugares donde depositar sus huevecillos
aplicando el ordenamiento y la modificacin del medio ambiente;
eliminar correctamente los desechos slidos y los posibles hbitats
artificiales;
cubrir, vaciar y limpiar cada semana los recipientes donde se almacena agua
para uso domstico:
aplicar insecticidas adecuados a los recipientes en que se almacena agua a
la intemperie;
utilizar proteccin personal en el hogar, como mosquiteros en las ventanas,
usar ropa de manga larga, materiales tratados con insecticidas, espirales y
vaporizadores;
 mejorar la participacin y movilizacin comunitarias para lograr el control
constante del vector;
durante los brotes epidmicos, las medidas de lucha antivectorial de
emergencia pueden incluir la aplicacin de insecticidas mediante el rociamiento.
Se debe vigilar activamente los vectores para determinar la eficacia de las
medidas de control.