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Exsanguneo-transfuso/Permuta
Quelao
Aderson Arajo
Hemope Recife
Brasil
Agenda
Fisiopatologia da Drepanocitose
Regras para a primeira transfuso
Objetivos da transfuso na drepanocitose
Mtodos de transfuso
Indicaes
Complicaes
Sobrecarga de ferro
Quelao
Concluses
Drepanocitose
Fenmenos vaso-oclusivos
Fisiopatologia
Testes Pr-transfusionais
Realizar diagnstico mais precoce possvel
Fenotipar/genotipar a criana antes dos
trs meses de idade
D, Cc, Ee, MN, Ss, Lea,b, Kka,b, Jka,b, Fy , P1
Transfuso compatvel para D, Cc, Ee, Kell
Hemcias negativas para HbS
Na presena de aloimunizao transfudir as
hemcias mais compatveis possveis
Objetivos da Transfuso de Hemcias
Melhorar a capacidade de transporte de
oxignio pelo aumento da concentrao da
Hemoglobina total.
Diminuir a viscosidade sangnea e aumentar
a saturao de oxignio pela diluio da
concentrao de Hb S.
Diminuir a hemlise reduzir consumo de
xido ntrico e de ROS
Suprimir a produo endgena de glbulos
vermelhos com Hb S pelo aumento da
oxigenao tecidual.
Josephson C et al. Transfusion Medicine Review ,2007
Categorias de Transfuso
Aguda ou Intermitente
Administradas esporadicamente para tratar ou corrigir
complicaes agudas
Crnica
Administradas periodicamente para prevenir complicaes ou
impedir sua progresso
Modalidades de Transfuso
Simples
Exsanguneo-transfuso
Manual
Automatizada
Problemas
Aumenta viscosidade e volume
Paciente com drepanocitose
tem risco aumentado de
complicaes devido hiper
viscosidade
Transfuses de Troca
Anti-inflamatrios
Anlogos da prostaciclina
Doadores de NO
Estatinas
Antagonistas do receptor de
endotelina
Agentes inalatrios
Oxignio
NO
Remodeladores
Doadores de NO
Anemia Falciforme Antagonistas do receptor de
endotelina
Transfuso de
sangue
HU Farber, H. W. et al. N Engl J Med 2004
Hipertenso Pulmonar x Transfuso
Alta taxa de mortalidade da hipertenso
pulmonar
considerar transfuso crnica quando for grave
(velocidade jato mdio tricspide 2,9m/s ) e
sem resposta hidroxiureia;
Vantagens da Transfuso:
Pode prevenir eventos dolorosos e STA
(comorbidades que aumentam presso
pulmonar)
Melhora capacidade cardiopulmonar;
Reduz taxa de hemlise e reticulcitos
Miller ST ,Wright E, Abboud M et al . J Pediatrics 2001
Castro O , Gladwin MT. Hematol Oncol Clin N Am 2005
Hipertenso Pulmonar x Transfuso
Em pacientes com alto grau de hemlise e HP
difcil suprimir eritropoese e diminuir taxa de
hemlise quando Hb alvo de 10g/dl.
Recomenda-se nestes casos, utilizar como
Hb alvo ao redor de 12g/dl e posteriormente
acrescentar hidroxiuria.
O uso precoce de transfuso de sangue em
pacientes com HP pode reduzir a progresso
clnica e mesmo reverter o quadro .
Mas estudos clnicos so necessrios para
confirmar estes dados preliminares
Castro O , Gladwin MT. Hematol Oncol Clin N Am 2005
Hagar W, Vichinsky E. Br J Hematol 2008
Preparos para Cirurgias
Anestesia geral procedimento que expe risco
de importante de hipxia CVO - STA.
Transfuso de Troca X Transfuso Simples
Regime de transfuso conservador mais
adequado que regime de transfuso agressivo
devido a menor grau de complicaes
transfusionais
Embora ambos tenham obtido mesmas taxas de
complicaes perioperatrias ;
Transfundir para obter Hb~10,0 g/dl
Vichinsky EP et al. NEJM 1995;
Josephson C et al. Transfusion Medicine Review ,2007
Preparos para Cirurgias
Pequenas cirurgias sem anestesia geral,
no se recomendada transfuso, pois as
taxas de complicaes so muito baixas
Exceo para as cirurgias oftalmolgicas
(vascularizao especial)
Transfuso simples pr procedimento
(Hb~10g/dl)
60
Patients (%)
50
40
30
20
10
0
3+ Crises/year Organ failure Mortality
Thyroid-stimulating
66/199 (33.2) 122/142 (85.9) 0.001
hormone
1. The management of sickle cell disease. NIH Publication No. 02-2117. Bethesda, MD: NIH; 2002.
2. Standards for the clinical care of adults with sickle cell disease. Sickle Cell Society, UK; 2008.
Available from: www.sicklecellsociety.org/pdf/CareBook.pdf
DESFERROXAMINA :
Dose de tratamento varia de 20-50 mg/Kg/dia em
infuso de 8 a 12 horas s.c. (vit.C associado);
Tratamento de difcil adeso devido necessidade
de infuso subcutnea
Efeitos adversos
Toxicidade Oftalmolgica com maior probabilidade
devido vasculopatia;
Retardo de crescimento,que se acentua com
deficincia de zinco, comum em paciente com
drepanocitose
( Vichinsky,2001; Kwiatkowsky JL et al ,2004 )
DEFERIPRONE :
Quelante oral aprovado para uso clnico em
muitos pases.
No Brasil no tem registro para drepanocitose
Dose varia de 75-100mg/Kg/dia 3x ao dia ;
Eventos adversos:neutropenia, agranulocitose,
nuseas,vmitos, artropatias
Cuidado quando usar concomitante hidroxiuria
Deferasirox quelante oral de ferro de
uma dose s diria
Quelante de ferro
tridentado oral:
Estudo fase II (0109) na
drepanocitose teve como
OH
objetivo primrio avaliar
O
funo renal (segurana e
tolerabilidade) e como
objetivo secundrio avaliar a
N N
eficcia.
N
*
OH HO
Nick H et al. Curr Med Chem 2003; * Fe *
Vichinsky E et al. Br J Haematol 2006
Terapia com Deferasirox na Drepanocitose
induz mudanas dose-dependentes na
sobrecarga de ferro
LIC Serum ferritin
3000
2
1000
0 0
-1000
-2
-2000
-4 -3000
-10
Deferasirox 5 10 20 30 Deferasirox 5 10 20 30
DFO <25 2535 3550 50 DFO <25 2535 3550 50
Doses (mg/kg/day) Doses (mg/kg/day)
(mg/kg/day)
Mean deferasirox dose
Median change in serum ferritin
100
0 20
100
200 15
300
400 10
levels (g/L)
500
600 5
700
800 0
BL 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42
Time (months)
Patients 13 12 11 10 11 88 85 91 81 68 69 71 58 61 49
BL = baseline.
2 0 5 9 2 Vichinsky E, et al. Poster presented at ASH 2008:[poster 525];
Vichinsky E, et al. Haematologica. 94:[abstract 200].
Monitoramento do uso do Exjade
Frequncia de eventos adversos do uso
do Deferasirox nos estudos clnicos
Eventos Freqncia Observaes
adversos (%)
Aumento no 36 Leve, maior variao
progressivo da dentro da normalidade.
creatinina srica Dose dependente
Gastrointestinal 26 Leve a moderada;
(nuseas, vmitos, transitria, autolimitada,
diarreia e dor dose dependente;
abdominal)
Eritema de pele 7 Leve a moderada;
transitria, autolimitada,
dose dependente;
Frequncia de eventos adversos do uso
do Deferasirox nos estudos clnicos
Eventos Freqncia Observaes
adversos (%)
Elevao das 2 Maioria tem elevao
transaminases prvia antes do
tratamento com DFX.
Incomum ser maior que
10 x o limite superior da
normalidade (0,3%)
Perda de audio <1 No comumente
para altas observada em pacientes
frequncias e usando DFX
opacidade
lenticular
Pesquisas sero
necessrias para se
esclarecer qual o
papel da transfuso
em certas
complicaes tais
como HP, priapismo,
lcera de pernas, etc.
Concluses
Sobrecarga de ferro secundria tranfuso
um problema comum na drepanocitose, j que a
maioria dos pacientes ter recebido uma
quantidade significativa de transfuses at a vida
adulta
O metabolismo e o trfico do ferro so diferentes
e estudos so necessrios para avaliar qual o
impacto da sobrecarga de ferro na morbidade e
sobrevida desses pacientes;
A quelao de ferro j disponvel segura e eficaz
para esses pacientes e deve ser individualizada
para potencializar resultados favorveis