DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS PENANAE

J l. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2016

I. Latar Belakang:
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal.
Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi
masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan
maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Pusk-
esmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan
kinerja pelayanan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:

A. Pelayanan UKP:
1. Loket Pendaftaran

2. Poli Umum

3. Poli Gigi

4. UGD

5. KIA/KB

6. Imunisasi

7. Laboratorium

8. Apotek

B. Pelayanan UKM:
1. KIA
2. Gizi
3. Kesling
4. Promkes
 5. P2P
6. Perkesmas

IV. Objek audit:

A. UKP
1. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
2. Capaian kinerja pelayanan
3. Kesesuaian terhadap standar akreditasi
B. UKM

1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
3. Capaian kinerja pelayanan
4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Kriteria Audit t:
1. Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
2. SOP yang prioritas
3. Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien,
sasaran keselamatan pasien)
4. Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pem-
berdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
VI. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)

VII. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada.
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)

IX. Proses Audit

b. Proses audit

c. Hasil dan analisis hasil audit

d. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan auditee
 Lampiran 1: Jadwal audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2016
UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM KIA Gizi P2P Promkes Kesling KB KIA Gizi P2P Promke Kesling KB
s

Poli Tindaka Poli 1.Apotek

Loket Poli Tindakan Poli gigi KIA/KB 1.Apote Loket Poli n gigi Poli
UKP Umum k Umum KIA/KB 2.Lab

2.Lab

ADMEN Kepegawaia Keuanga Saranan Bagian Kepegawa Keuana Saran Bagian Kepega Keuang Saranan dan Bagian
n n dan Umum ian gan an dan Umum waian an Prasaran Umum
Prasaran Prasar
ana
Tim Audit Tim 1 Dst
(sebutkan
nama)
Tim 2
(sebutkan
nama)
 JADUAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2016
UNIT
KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG
DIAUDIT
UKM KIA Gizi Keslin Promke P2P Perkesmas KIA Gizi Kesling Promke P2P Perkesmas
g s s
1.

Laborat Laborat
UKP Pendafta Poli UGD Farmasi Raw Pendafta Poli UGD Rawat Inap
ran umum at ran Umum Farmasi
Inap

Kepegaw Simpus Pengel Pengelo Penilaian Pengelolaan Penilaian

Admen aian olaan laan Kinerja Kepegaw Pengelolaan sarana dan Kinerja
barang keuang Peng Puskesmas aian Simpus barang Pengelo prasarana Puskesmdras
an elola laan
an keuang
sara an
na
dan
pras
aran
a
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Sumber Instrume TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ TERIA YANG Data n audit WAKTU WAKT an
PROSES MENJADI AUDIT I U
YANG ACUAN AUDIT
DIAUDIT) II
LOKET Menilai Waktu tunggu Target kinerja Observasi, Jam 5 Januari
capaian kinerja pasien periksa tangan, 2016
loket dokumen target
kinerja
(berdasar
kan wkt
rata2 dari
total
pasien yg
dilayani)
POLI UMUM 1).Menilai 1). Standar 1)Observasi 1). Data 1)Keleng 5Februari 5Agust
kepatuhan kelengkapan Akreditasi elem Rekam medis; sekunder: kapan 2016 us 2016
pelaksanaan rekam medis Bab 7.1.. example,mulai rekam data
SOAP pada 2).Kajian Awal dr 24 rekam medis identitas
Kajian Awal sesuai dengan medis dulu, SOP min ada 2
pasien rawat SOAP kemudian Kajian (
jalan audit ke 2 jadi awal; nama,um
12 Rekam ur);
2) Menilai medis SOAP
prosedur 2)Observasi
SOAP pada pelaksanaan 2).
kajian awal SOP Daftar
Tilik
SOP
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Sumber Instrume TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ TERIA YANG Data n audit WAKTU WAKT an
PROSES MENJADI AUDIT I U
YANG ACUAN AUDIT
DIAUDIT) II
UGD Menilai Waktu tanggap Target kinerja Observasi, Target 5 Sept
capaian kinerja pelayanan periksa kinerja, 2016
pasien dokumen Stopwatc
h
Menilai Sertifikat Standar Wawancara, Daftar 6 Maret
Kompetensi ATLS/ACLS/ Akreditasi periksa Tilik 2016
tenaga ahli BTCLS/GELS dokumen
POLI GIGI Menilai Kajian Kajian Awal Standar Observasi Standar 5 April 5 Okt
Awal sesuai dengan Akreditasi elem Rekam medis akreditasi 2016 2016
kelengkapan SOAP Bab 7.1.. , Rekam
rekam medis medis
POLI KIA/KB Menilai Kelengkapan Standar Observasi Standar 5 Mei 5 Nov
kelengkapan informed Akreditasi elem Rekam medis akreditasi 2016 2016
informed consent Bab 7... , Rekam
consent medis
APOTEK/LA Menilai Proses Standar Observasi, Standar 5 Juni 5 des
B pemberian Penyerahan Akreditasi Bab Wawancara akreditasi 2016 2016
informasi obat obat 8
Menilai Proses SPO Observasi, Daftar 6 Juli 6
Laboratorium pemeriksaan Pemeriksaan pemeriksaan gula Wawancara Tilik 2016 Desem
lab Gula darah Darah ber
2016
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Sumber Instrume TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ TERIA YANG Data n audit WAKTU WAKT an
PROSES MENJADI AUDIT I U
YANG ACUAN AUDIT
DIAUDIT) II

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program UKP UNIT: UKP POLI UMUM

Kriteria Audit SOP Kajian Awal

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti Bukti Obyektif Metode Audit

2. Identifikasi menggunakan pertanyaan -Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan menyebutkan Observasi
tertutup nama secara langsung Periksa dokumen/rekaman
3. Tidak memasukkan SOAP secara
lengkap ke dalam Rekam medis -Rekam medis tidak diisi secara lengkap
4. Tidak Memasukkan KIE ke dalam
Rekam medis
5. Tidak melakukan rujukan interna pada
pasien yang memerlukan -Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis

-Petugas tidak melakukan rujukan interna

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Petugas tidak memahami SOP yang telah ada

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

 1. Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka
2. Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap
3. Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis
4. Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan pasien.
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada

Unit kerja: Auditor Auditee

POLI UMUM Drg. Niken Dr.Harpina Somba
Drg. Melati
Dr. Fiddya Putri
Tanggal: 4 Agustus
2016

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Form Ringkasan Temuan Audit

dan

Rencana Tindak Lanjut

No Uraian Ketidak Bukti bukti Standar / Analisis Tindakan Tindakan Target Status Penyelesaian
Kriteria yang perbaikan pencegahan
sesuaian Objektif digunakan Waktu
penyelesaian

1 Identifikasi -Pasien SOP Kajian Petugas Menanyakan Petugas mengerti 3 hari

menggunakan langsung Awal tidak identitas dan mengerjakan
pertanyaan ditanyakan memahami pasien dengan 7 Agustus 2016
sesuai dengan
tertutup identitasnya SOP yang pertanyaan
SOP kajian awal
dengan telah ada terbuka
menyebutkan yang ada
nama secara
langsung Menulis
SOAP dalam
2 Tidak -Rekam rekam medis
memasukkan medis tidak secara
SOAP secara diisi secara lengkap
lengkap ke lengkap
dalam Rekam
medis Menulis KIE
yang telah
3 Tidak -Tidak dilakukan
Memasukkan terdapat petugas ke
KIE ke dalam tulisan KIE dalam rekam
Rekam medis dalam rekam medis
medis
Memberika
rujukan
internal sesuai
4 Tidak -Petugas dengan
melakukan tidak kebutuhan
rujukan melakukan pasien.
interna pada rujukan
pasien yang interna
memerlukan
 DAFTAR TILIK SOP KAJIAN AWAL

PROSEDUR HASIL OBSERVASI

YA TIDAK
1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien sesuai urutan

2. Petugas mempersilahkan pasien duduk

3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat jalan dengan menanyakan
ulang nama, umur dan alamat tempat tinggal pasien, apabila sesuai, petugas melanjutkan ke
pengkajian awal klinis.

4. Apabila tidak sesuai, petugas melakukan konfirmasi ulang dengan bagian pendaftaran

5. Petugas melakukan anamnesa penyakit dengan menanyakan:

- keluhan utama: apa keluhan utamanya, sejak kapan keluhan dirasakan, bagaimana kronologi
kejadian, faktor yang menambah atau mengurangi keluhan
- keluhan penyerta
- riwayat pengobatan yang sudah didapat serta riwayat penyakit terdahulu
- riwayat penyakit keluarga
- dan riwayat sosial pasien.

6. Petugas unit pelayanan memeriksa sambil mencatat hasil anamnesa di rekam medis.

7. Petugas unit pelayanan melanjutkan ke pemeriksaan fisik sambil menjelaskan maksud pemerik-
saan
8. Petugas unit pelayanan mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien

9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik (lihat SOP Pemeriksaan Fisik : Tekanan
Darah, Nadi, Pernafasan, Suhu, Berat Badan ) serta pemeriksaan fisik tambahan yang diper-
lukan.
10. Petugas mencuci tangan sesudah melakukan kontak dengan pasien.

11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik di catatan rekam medis

12. Petugas menganalisis dan membuat diagnosa awal

13. Petugas menjelaskan hasil penilaian awal kepada pasien

14. Petugas melakukan tindakan awal yang sesuai diagnosa

15. Petugas melakukan rujukan internal atau rujukan eksternal apabila diperlukan.

16. Petugas mencatat seluruh hasil pengkajian dan tindakan yang telah dilakukan di catatan rekam
medis.
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Sumber Instrume TGL& TGL& Keterang
( input- TERIA YANG data n audit WAKTU WAKT an
proses-output MENJADI AUDIT I U
)) ACUAN AUDIT
II

KIA Menilai Capaian SPM UKM Wawancara Buku Check 17- 20 57

capaian kinerja Kunjungan K4 sesuai dengan dan observasi kohort list Januari Juli
KIA SK Kepala Dinas dan buku 2017 2017
Kesehatan Kota KIA,
Gresik (95%) kartu Ibu
Gizi Meningkatkan Capaian D/S SPM UKM Periksa Laporan 17-20 57
pasrtisipasi laporan gizi, Februari Agustu
masyarakat bulanan kohort 2017 s 2017
terhadap akses balita,
Posyandu KMS
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Sumber Instrume TGL& TGL& Keterang
( input- TERIA YANG data n audit WAKTU WAKT an
proses-output MENJADI AUDIT I U
)) ACUAN AUDIT
II

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti Bukti Obyektif Metode Audit

Perencanaan belum dilakukan berdasarkan masukan Wawancara
dari sasaran dan lintas sector (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
Capairan kinerja K1 dan K4 belum sesuai dengan
standar yang ditetapkan

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :