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H i p e r t e n s i n p u l m o n a r
un enfoque hacia el
u n e n f o q u e h a c i a e l
entendimiento de la
e n t e n d i m i e n t o d e l a
fisiopatologa
f i s i o p a t o l o g a
Hernando Bustamante, MD
Pediatra neonatlogo, Universidad de Costa Rica
Coordinador y docente pre y posgrados de Neonatologa, Departamento de Pediatra,
Universidad de Cartagena
Carlos De la Ossa, MD
Pediatra, Universidad de Cartagena
(Admitido para el Fellow en Cardiologa Peditrica, segundo semestre 2014,
Universidad El Bosque)
Estado alveolar
Estado canalicular Estado sacular (prenacimiento) Posnatal
0,50
Respuesta
al xido
0,40 PVR ntrico
0,30 Respuesta
al oxgeno
Cesrea
electiva
0,20
SVR
0,10 Parto
virginal
20 wk 30 wk 38 wk Nacimiento 24h 1 wk 6 wk
PRENATAL POSNATAL
Fuente: Lakshminrusimha S. The pulmonary circulation in neonatal respiratory failure. Clin Perinatol 2012;39(3):655-83.
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Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa
Caracterizacin Policitemia
Hipoplasia pulmonar
La HTPPRN puede ser generalmente carac- Sepsis/neumona
terizada en uno de tres tipos: Sndrome de retencin de lquido pulmonar fetal
(taquipnea transitoria del RN)
1. Constriccin anormal de la vasculatura pulmo- Condiciones genticas (ej.: sndrome de Down)
nar, debido a enfermedad parenquimatosa, como
el sndrome de aspiracin de meconio, sndrome Una rara condicin, pero universalmente
de distrs respiratorio o neumona. letal, es la displasia capilar alveolar, que tpi-
2. Pulmn con parnquima normal pero con remo- camente produce distrs respiratorio tras el
delacin de la vasculatura pulmonar, tambin nacimiento con cianosis y refractariedad a todas
conocida como HTPPRN idioptica. Puede ser las terapias, incluso a ECMO. Aproximadamente
inducida por consumo de AINES en el tercer el 10% de la displasia capilar alveolar tiene una
trimestre del embarazo, con el cierre del ductus asociacin familiar, indicando un componente
arterioso in utero. gentico.
3. Vasculatura pulmonar hipoplsica, como ocurre
en la hernia diafragmtica congnita. En los recin nacidos pretrmino, las
anormalidades estructurales pulmonares que
Tambin, se ha sealado que la exposicin a se desarrollan secundarias a la displasia bron-
inhibidores selectivos de la recaptacin de sero- copulmonar (DBP), como una mala alveolari-
tonina durante el tercer trimestre del embarazo zacin y vascularizacin, pueden llevar a una
puede inducir HTPPRN5. hipertensin pulmonar que complica el curso
de la DBP6.
Condiciones que predisponen
Hay una fuerte evidencia basada en mode-
HTPPRN2 los animales de que es la disrupcin en la va
Condiciones durante el embarazo: NO-GMPc, AMPc y endotelina la responsable
Anormalidades en la frecuencia cardaca fetal de las anormalidades vasculares asociadas a
Ausencia de control prenatal hipertensin pulmonar.
Diabetes
Altas altitudes Las seales del msculo liso vascular remo-
Uso de drogas ilcitas delado en la hipertensin pulmonar llevan a una
Apgar bajo inadecuada respuesta al xido ntrico (NO). El
Lquido amnitico meconiado NO media vasodilatacin pulmonar mediante
Uso de AINE estimulacin de guanilato ciclasa soluble, que
Tabaco convierte la guanosina trifosfato en GMPc, la
Embarazo prolongado o prematuro prximo al cual acta como segundo mensajero crtico en
trmino la regulacin del tono vascular, mediante la
actividad de kinasas dependientes de GMPc,
Condiciones en el recin nacido: canales inicos y fosfodiesterasas. Una expresin
Sndrome de distrs respiratorio agudo del RN y actividad inadecuada de la guanilato ciclasa
Asfixia soluble puede llevar a una respuesta inadecuada
Hernia diafragmtica congnita al NO tanto endgeno como exgeno.
Hipoglucemia
Hipotermia En la asociacin de hipertensin pulmonar
Sndrome de aspiracin de meconio y una baja concentracin de GMPc, puede
Neumotrax estar implicado un aumento de la actividad
Figura 2. Vista de morfologa ventricular en un corte transversal en estado normal y durante hipertensin pulmonar
Hipertensin
Normal
pulmonar arterial
Fuente: Bronicki RA, Baden HP. Pathophysiology of right ventricular failure in pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care
Med 2010;11(2 Suppl):S15-22.
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Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa
El ventrculo derecho est compuesto por del VD es una sexta parte de la masa muscular
una porcin de entrada constituida por la vl- del VI. Dado que el VD es ms delgado que el
vula tricspide, las cuerdas tendinosas y los VI, lo hace ms complaciente. La diferencia en
msculos papilares; la porcin de salida, por la poscarga de ambos ventrculos es tambin
el miocardio trabecular papilar y el infund- responsable de la diferencia de la forma en los
bulo o cono, y cojinetes miocrdicos. Ambos bucles de presin entre ambos ventrculos. El
ventrculos estn conformados por mltiples bucle de presin del VI es de forma cuadrada,
capas de msculo que se entrelazan. La pared mientras el bucle del VD es de forma triangular.
del ventrculo derecho est formada por fibras Esto se debe a que el perodo de contraccin
superficiales y profundas. Las fibras superficiales isovolumtrica del VD es ms corto que el del
son circunferenciales y continuas con miofibri- VI, as como tambin a que la presin sistlica
llas superficiales del VI. Las capas profundas del VD rpidamente excede la presin diastlica
musculares son longitudinales desde la base al de la arteria pulmonar. Cuando la poscarga
pex y se continan con las fibras musculares pulmonar aumenta el bucle de presin del VD,
del septum interventricular. adquiere una forma redondeada, asemejndose
al bucle de presin del VI.
La contraccin ventricular derecha ocurre
de manera similar a un movimiento peristltico, Similarmente, conforme aumente la poscarga
iniciando la contraccin en la porcin de entra- del VD, se incrementa tambin el volumen y la
da, salida y el infundbulo. Con la contraccin presin ventricular, alterando la orientacin del
de las fibras circunferenciales de VD, la pared septum y produciendo un cambio en la geo-
libre del ventrculo derecho se mueve hacia el metra del ventrculo. En un corte transverso,
interior, causando acortamiento del eje corto; la apariencia del VD ahora aparece de forma
de la misma forma, la contraccin de las fibras esfrica y la del VI comienza a semejarse a
longitudinales produce acortamiento del eje una media luna creciente (figura 2). La reserva
largo. La continuidad de las fibras musculares contrctil del VD es mucho menor a la del VI,
del VD con el septum interventricular funciona hacindose, por lo tanto, mucho ms sensible
como una unidad contrctil que reduce la dis- a los cambios en la poscarga. La unidad fun-
tancia entra la pared libre del VD y el septum cional contrctil (la sarcomera) es la misma
durante la contraccin ventricular. en ambos ventrculos, la diferencia estriba en
la masa muscular, as como en el cambio en
La eyeccin ventricular derecha tambin es la geometra y en la orientacin de las fibras.
favorecida por la baja resistencia de la circulacin Las fibras musculares de la pared libre del VD
pulmonar, que permite que el flujo de sangre estn orientadas transversalmente y exprimen
ingrese a la arteria pulmonar con gradiente de la sangre por compresin circunferencial.
presin inicialmente negativo; seguidamente,
la presin del VD cae por debajo de la presin En contraste, la pared libre del VI y el septum
en la arteria pulmonar y permite el cierre de la son predominantemente oblicuos, se tuercen
vlvula pulmonar. y acortan para eyectar la sangre, produciendo
una mayor fraccin de eyeccin que el VD. Esta
Cerca del 60% del volumen pulmonar es distribucin de las fibras miocrdicas, as como
eyectado luego de alcanzar el pico de presin su geometra, explica en parte la fisiopatologa
sistlica del VD. El VD eyecta el mismo volumen de la falla ventricular derecha. Cuando cambia
latido del VI con un 25% menos de trabajo, la orientacin de las fibras del septum inter-
debido a que la resistencia vascular pulmonar ventricular, ya sea por enfermedad, derecha o
es mucho menor que la resistencia vascular izquierda, la orientacin normal de las fibras
sistmica. En consecuencia, la masa muscular musculares se altera. Cuando esto sucede, el
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Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa
Fuente: Nieves J. Nursing considerations in the care of patients with pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med
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Fuente: Dhillon R. The management of neonatal pulmonary hypertension. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2012;97(3):F223-8.
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Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa
Sildenafil
inactivacin de surfactante asociada a enferme-
dad parenquimatosa pulmonar (clase IIa, nivel
Inhibidor de fosfodiesterasa-5. Evidencia A) Su beneficio es mayor cuando se aplica con
limitada sugiere que sildenafil puede produ- IO de 15-25.
cir vasodilatacin selectiva en infantes con
HTPPRN (clase IIb); sildenafil puede reducir Alcalosis
la hipertensin pulmonar de rebote cuando se
de-escalona o se suspende la terapia con xido Es bien sabido que la acidosis tambin en
ntrico. Los estudios han mostrado que silde- un potente vasoconstrictor pulmonar, por ello,
nafil oral mejora la oxigenacin y disminuye se debe corregir la acidosis con las medidas
la mortalidad en centros que no cuentan con previamente sealadas.
terapia iNO (Rango de dosis 1-3 mg/Kg cada 6
horas por va enteral)18. La alcalosis inducida por hipocarbia o
administracin de bicarbonato puede mejorar
ECMO transitoriamente la oxigenacin. Sin embargo,
esta prctica no es recomendada, ya que falta
Puede ser considerada para nios a trmino o demostrar su beneficio y por la potencial lesin
cercanos al trmino con hipertensin pulmonar pulmonar y neurolgica que puede causar (clase
o hipoxemia refractaria a iNO luego de opti- III, nivel B).
mizacin respiratoria y de la funcin cardaca.
Generalmente, con ndices de oxigenacin > 40 La medicina actual busca nuevos blancos
(clase I, nivel A). teraputicos, especficamente en el campo de
la inhibicin de fosfodiesterasas e inhibidores
Ventilacin de alta frecuencia del estrs oxidativo generado por radicales de
oxgeno, mediante el uso, por ejemplo, de supe-
En neonatos con enfermedad parenquimatosa rxido dismutasa recombinante3,15.
pulmonar (aspiracin de meconio, membrana
hialina, neumona). La ventilacin de alta fre- Bosentan, que es un bloqueador no selectivo
cuencia es normalmente usada para promover del receptor de endotelina-1, ha mostrado ser
la expansin pulmonar y mejorar el efecto del efectivo en el tratamiento de HTPPRN16.
xido ntrico en infantes (clase IIa, nivel B).
El uso de prostaciclinas inhaladas (iloprost)
u orales (beraprost) en el manejo de HTPPRN
Surfactante ha sido descrito en reporte de casos, pero faltan
estudios randomizados que evalen los efectos
La administracin de surfactante puede de estos vasodilatadores en HTPPRN, por lo que
promover la expansin del pulmn y revertir la su empleo permanece limitado1.
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Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa
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C. flujo pulmonar
arteria pulmonar?
D. resistencia vascular sistmica
D. pese al establecimiento de la
hipertensin pulmonar persistente en
el recin nacido, el ventrculo izquierdo
desarrolla mayor masa muscular que la
del ventrculo derecho
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Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa
B. surfactante