Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut (00132) b.
d cedera fisik, spasme otot, gerakan fragmen
tulang,edema, cedera jaringan lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas
Domain 12 : Comfort
Class 1: Physical Comfort
NOC
Pain Control (1605)
160511 Klien melaporkan nyeri dapat
terkontrol
1605504 Menggunakan non analgesic untuk
mengurangi nyeri
160505 Menggunakan analgesic untuk
mengurangi nyeri sesuai anjuran
160503 menggunakan langkah-langkah
preventif untuk mengurangi nyeri
Diagnosa Keperawatan: Risiko Infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit,
trauma jaringan lunak, prosedur invasive/traksi tulang) (00004)
Domain 11; Safety/Protection
Class 1: Infection
NOC
Infection Severity 0703
070301 Luka tidak terjadi eritema
070305 Pasien terbebas dari drainase purulen
NIC
Pain Management 1400
1) Lakukan penilaian yang komprehensif dari
nyeri untuk mengetahui lokasi,
karakteristik, onset / durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau keparahan nyeri,
dan faktor pencetus
2) Gunakan strategi komunikasi terapeutik
untuk mengakui pengalaman nyeri dan
menyampaikan penerimaan respon pasien
terhadap nyeri
3) Mendorong pasien untuk dapat memantau
nyeri yang ia rasakan
4) Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi (misalnya: hipnotis, relaksasi,
terapi music, latihan nafas dalam, imajinasi
visual)
5) Memberikan analgesic yang sesuai dengan
yang dianjurkan
6) Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit
dengan tirah baring, gips, bebat dan atau
traksi
7) Tinggikan posisi ekstermitas yang terkena
8) Lakukan tindakan untuk meningkatkan
kenyamanan (masase, perubahan posisi)
9) Latihan dan awasi latihan gerak pasif/aktif
10) Lakukan kompres dingin selama fase akut
(24-48 jam pertama) sesuai keperluan
11) Mengevaluasi keluhan nyeri (skala,
petunjuk verbal dan non verbal, perubahan
tanda-tanda vital)
NIC
Infection Protection 6550
1) Memantau tanda dan gejala sistemik
maupun lokalisasi terhadap infeksi
070307 Pasien tidak mengalami demam
070333 Pasien dapat melaporkan pengurangan
rasa nyeri
070323 Luka terhindar dari bakteri
070326 Sel darah putih dalam keadaan normal
Diagnosa Keperawatan:Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan rangka neuromuskuler (00085)
Domain 4: Activy/ Rest
Class 2: Activity / Exercise
NOC
Mobility 0208
020802 Mencapai kembali dan
mempertahankan mobilitas pada tingkat
setinggi mungkin
020814 Menunjukkan teknik yang
memungkinkan pengembalian aktivitas,
terutama aktivitas sehari-hari
2) Memantau pemeriksaan
laboratorium/diagnostic seperti )hitung
darah lengkap, LED, kultur dan
sensitivitas luka,dll)
3) Memberikan perawatan kulit pada
daerah yang mengalami edema
4) Inspeksi kulit untuk mengetahui adanya
iritasi sebelumnya atau kerusakan yang
terus-menerus
5) Observasi luka untuk mengetahui
adanya pembentukan bula, krepitasi,
perubahan warna kulit menjadi
perunggu, drainase berbusa.
6) Pantau tanda-tanda vital. Catat adanya
mengigigil, demam, malaise,dll
7) Investigasi awitan nyeri tiba-tiba atau
keterbatasan gerakan dengan edema
terlokalisasi dan eritema pada
ekstermitas yang cedera
8) Berikan medikasi sesuai indikasi
9) Mendukung pemberian nutrisi yang
adekuat
10) Mendukung intake cairan yang adekuat
NIC
Traction/Immobilization Care 0940
1) Mempertahankan posisi yang tepat di
Memantau sirkulasi, gerakan,dan sensasi
ekstermitas yang terkena
2) Berikan perawatan kulit yang tepat pada
kulit yang mendapatkan tekanan
3) Memantau dan mengantisipasi komplikasi
imobilitas
4) Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi
terapeutik sesuai keadaan klien
5) Bantu latihan rentang gerak pasif aktif
pada ekstermitas yang sakit maupun yang
sehat sesuai keadaan klien
6) Membantu klien dalam perawatan diri
7) Ubah posisi secara periodic
8) Instruksikan pasien mengenai pentingnya
gizi yang cukup untuk pertumbuhan tulang
9) Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-
3000 ml
10) Berikan diet TKTP
11) Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai
indikasi