CERTIFICADO DE EXAMEN FISICO GENERAL

Nombre del solicitante:...............................................................................Fecha de Nacimiento:.............................

Direccin:....................................................................................................................................................................

A. HISTORIAL MDICO: Alguna vez ha tenido

Tuberculosis? (SI/NO)...................................... ............ Resultado:.....................................................................

Algn tumor? (SI/NO)....................................... ............ Resultado:.....................................................................
Enfermedades cardiacas? (SI/NO)................... ............ Resultado:.....................................................................
Enfermedades hepticas? (SI/NO)................... ............ Resultado:.....................................................................
Enfermedades de transmisin sexual? (SI/NO) ............ Resultado:.....................................................................
Neuropatas? (SI/NO) ...................................... ............ Resultado:.....................................................................
Enfermedades mentales? (SI/NO).................... ............ Resultado:.....................................................................
Otras enfermedades contagiosas? (SI/NO) ..... ............ Resultado:.....................................................................
Alcoholismo o abuso de drogas? (SI/NO) ........ ............ Resultado:.....................................................................
Enfermedades hereditarias? (SI/NO)............... ............ Resultado:.....................................................................
Operaciones quirrgicas? (SI/NO).................... ............ Resultado:.....................................................................

B. EXAMEN FISICO:

Altura: .. m Peso: kg Presin sangunea:..............................

Visin: ......................................Izquierda: .........................Derecha: ..........................
Audicin (normal/anormal).........Izquierda:..........................Derecha:...........................
Corazn (normal/anormal)......................................... Hgado (normal/anormal):..............................................
Pulmones (normal/anormal)....................................... Sistema linftico (normal/anormal)................................
Tiroides (normal/anormal):......................................... Sistema Nervioso (normal/anormal):.............................

Anlisis de Sangre (normal/anormal)......................... Fecha del anlisis:.........................................................

Anlisis de Orina (normal/anormal):........................... Fecha del anlisis:.........................................................
HbsAg (negativo/positivo):.........................................
H.I.V. (negativo/positivo):............................................

Cmo considera la situacin de fertilidad del solicitante? ......................................................................................

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Est el solicitante tomando actualmente algn tipo de medicamento? Con qu propsito?..................................
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Firma del mdico:.......................................................................................................................................................

Nmero de Colegiado:................................................................................................................................................
Fecha:.........................................................................................................................................................................
Nombre del mdico (en maysculas).........................................................................................................................