DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS PENANAE

J l. Gajah Mada No Phone (0374) 646814 Kota Bima

CHEK LIST LAYANAN KLINIS

NO Kegiatan Dilakukan Dokumentasi Keterngan

Ya Tidak Ya Tidak

A Nama pasien,

2 Nama kepala keluarga,

3 Pekerjaan pasien,

4 Alamat,

5 Jenis kelamin dan

6 Tanggal lahir,

7 Nomor rekam medis

8 Agama,

9 nomor kartu jaminan jika ada

NO Kegiatan Dilakukan Dokumentasi Keterngan

Ya Tidak Ya Tidak

B PENERIMAAN PASIEN

1 Petugas menyapa dan menanyakan identitas pasien kembali

2 Petugas mengkonfirmasi identitas pasien dengan catatan Rekam

Medik dan Resep
3 Petugas menulis identitas keluarga pasien di register

4 Petugas memanggil pasien untuk menuju unit yang di tuju

untuk mendapat pelayanan atau pemeriksaan dokter dengan
menyebutkan nama lengkap sesuai urutan antrian pasien.
5 Melenkapi register Pasien termasuk rujukan
NO Kegiatan Dilakukan Dokumentasi Keterngan

Ya Tidak Ya Tidak

C POLI/PERWAT

1 Perawat mengkonfirmasi identitas pasien ulang (tanyakan

nama dan alamat) sebelum memeriksa pasien apakah seuai
dengan Rekam medis dan resep
2 Perawat menanyakan riwayat penyakit keluarga,alergi makanan
dan obat pada pasien dan menuliskan pada buku rekam
medisnya
3 Perawat menanyakan riwayat penyakit pada pasien dan
menuliskan pada buku rekam medisnya
4 Perwat melakukan Askep keperawatan Yang Meliputi
a) Pengkajian Keperawatan
b) Diagnosis
c) Perencanaan
d) Implementasi keperwatan
e) Evaluasi keperwatan
5 Perawat melakukan pemeriksaan Vital sign (data obyektif)
yang meliputi :(tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan dan berat badan.
NO Kegiatan Dilakukan Dokumentasi Keterngan

Ya Tidak Ya Tidak

C POLI/DOKTER

1 Dokter menanyakan identitas ulang pasien dan melengkapi anamnesis

2 Dokter melakukan pemeriksaan fisi

3 Dokter rujukaddddd,lkn internal (laboratorium melakukan

4 Dokter menganalisis dan mendiagnosis dengan ICD X

5 Dokter bersama perawat melakukan rencana tindakan medis dan keperawatan

6 Dokter bersama perawat melakukan perawatan dan tindakan

7 Dokter melakukan refer ke unit lain pasien jika perlu

8 Melakukan rujukan internal ke unit lain atau program jika perlu

9 Dokter melakukan rujukan external jika perlu

10 Dokter menulis Resep (dalam resep tertera: nama, usia, tanggal peresepan, tanda tangan
dokter).
11 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan cara pemakain obat.

12 Dokter bersama perawat melakukan KIE pasien

13 Pasien di arahkan ke petugas penerimaan pasien kembal

NO Kegiatan Dilakukan Dokumentasi Keterngan

Ya Tidak Ya Tidak

C Di Bagian Laboratorium
Menanyakan identitas pasien apakah sesuai dengan form permintaan sebelum
pemeriksaan/ pengambilan sampel dilakukan.
1 Di Bagian refer atau rujukan internal
Melanjutkan pengobatan sesuai dengan kebutuhan pasien
2 Di Bagian Farmasi
Petugas farmasi menerima resep berdasarkan nomer antrian
3 Petugas Farmasi menanyakan identitas pasien ulang apakah sesuai dengan resep

4 Sebelum obat diserahkan petugas menanyakan & memastikan bahwa nama obat telah
sesuai dengan identitas pasien kondisi pasien.
5 Pendokumentasian Rekam medis

6 Paraf dan nama petugas