ANEXO 01

FORMATO DE REGISTRO

SOLICITO AUTORIZACIN Y USO DEL SISTEMA DE NOTIFICACIONES ELECTRNICAS N DE

Ley N 27806, Ley de Transaparencia y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por Decreto Supremo
REGISTRO
N 043-2003-PCM.
Numeral 20.4 del Artculo 20 de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley 27444

I. DATOS DEL BECARIO SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD
PEREZ GONZALES, JOSE ROSAS 72017976
DOMICILIO (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / N / DPTO / MZ. / LOTE / URB.)
Av. Los Paujiles Mz D Lte 10 URBANIZACIN LAS FLORES
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
VICTOR LARCO HERRERA TRUJILLO LA LIBERTAD
CORREO ELECTRONICO ( E - MAIL ) TELEFONO FIJO TELEFONO MOVIL
joserosasperezgonzales@gmail.com 976273489 942109375

II. DATOS DE LA BECA

MODALIDAD DE POSTULACIN CONVOCATORIA
Modalidad Ordinaria Beca 18 Ordinaria 2015
INSTITUCION EDUCATIVA SUPERIOR
TECSUP TRUJILLO
DIRECCION DE LA INSTITUCION EDUCATIVA SUPERIOR

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

TRUJILLO LA LIBERTAD
CORREO CONTACTO IES ( E - MAIL ) TELEFONO FIJO TELEFONO MOVIL

III. OBSERVACIONES

IV. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD

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FIRMA

Fecha de Impresin: 20/09/2017 01:11 AM