PANCREATITIS CRNICA
PANCREATITIS CRNICA
1. Definicin
Es un proceso crnico
inflamatoriodel pncreas
caracterizado cambios morfolgicos
irreversibles pudiendo afectarse las
funciones exocrinas y endocrinas.
La pancreatitis crnica es un proceso
totalmente diferente a la pancreatitis
aguda. El proceso primario es una
inflamacin crnica e irreversible
(monocitos y linfocitos) que
conduce a la fibrosis con calcificacin.
2. Epidemiologa
Comparando los ingresos hospitalarios
de varias ciudades de todo el mundo, la
frecuencia global es similar. Expresado
como el nmero de casos por cada
1.000ingresos hospitalarios, para la
ciudad de Sao Paulo es de 4,9, y para la
Ciudad de Mxico es de 4.4.
Se menciona adems que la incidencia
parece estar aumentando
Las tasas de hospitalizacin para los
negros son tres veces ms que para los
blancos en los Estados Unidos.
Los varones se ven afectados con
mayor frecuencia que las mujeres (7:3)
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La pancreatitis inducida por el
alcoholes ms frecuente en los
varones, la pancreatitis idioptica y
pancreatitis inducida por hiperlipidemia
es ms frecuente en las mujeres, y
pancreatitis hereditaria se relaciona con
igualdad de sexo
La edad mediaal diagnstico es de 46
aos.
En la pancreatitis crnica idioptica,
existe una distribucin bimodal 20 aos
y 57 aos
3. Etiologa
El alcoholismo es la etiologa ms
comn (60-70%), aproximadamente el
20-30% de los casos son idiopticos y
10% de los casos se deben a las
enfermedades raras.
Aunque existe una relacin directa entre
la cantidad de alcohol ingerido y el riesgo
de desarrollar pancreatitis crnica, el
hecho de que menos del 10% de las
personas con alcoholismo realmente
desarrollan la enfermedad no se
entiende.
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Otras causas:
Fibrosis qustica
Hiperlipidemia
Hipercalcemia, por a como el sndrome de Sjgren,
hiperparatiroidismo.
Idioptico
Obstruccin del flujo del jugo
pancretico
Anomalas congnitas: pncreas
divisum, pncreas anular.
Trauma abdominal cerrado
4. Fisiopatologa
Los mecanismos patolgicos
propuestosson:
Taponamiento intraductal y
obstruccin (p. ej. clculos,
tumores)
Toxinas y metabolitos txicos
directos: Estos actan en la clula
acinar pancretica para estimular
la liberacin de citocinas, que
estimulan las clulas estrelladas
para producir colgeno y
establecer la fibrosis. Las
citocinas tambin actan para
estimular la inflamacin por
neutrfilos, macrfagos y
linfocitos
El estrs oxidativo (p.ej.
pancreatitis idioptica)
Necrosis-fibrosis (pancreatitis
aguda recurrente)
La isquemia es importante en el
empeoramiento y perpetuacin
de la enfermedad
Los trastornos autoinmunes: La
pancreatitis crnica de tipo
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autoinmune se ha encontrado en
asociacin con otras
enfermedades autoinmunes,
cirrosis biliar primaria, y la
acidosis tubular renal.
La pancreatitis autoinmunese
asocia con niveles elevados de
inmunoglobulina G4(IgG4)
En la glndula afectada, el alcohol parece
aumentar la secrecin de protenas de las
clulas acinares mientras que disminuye
la produccin de lquido y bicarbonato de
las clulas epiteliales ductales. El
resultado es un lquido viscoso con
residuos proteicos causando obstruccin
de los ductos, atrofia acinar y fibrosis.
GP2, que es secretada por las clulas
acinares es un componente integral de
estos tapones ductales. La
Litostatina, que tambin es
producida por las clulas acinares, inhibe
el crecimiento de cristales de carbonato
de calcio. La presencia de Litostatina
anormal S1 ya sea hereditaria o
adquirida a travs de la digestin de
tripsina, parece jugar un papel en la
formacin de clculos pancreticos.
Cualquiera que sea la etiologa de la
pancreatitis crnica, la fibrognesis
pancretica parece ser una respuesta
tpica a una lesin. Se trata de una
compleja interaccin de factores de
crecimiento, citocinas y quimiocinas, que
conduce a la deposicin de matriz
extracelular y la proliferacin de
fibroblastos. En las lesiones de pncreas,
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la expresin local y la liberacin de factor
de crecimiento transformante-beta (TGF-
beta) estimula el crecimiento de clulas
de origen mesenquimal y aumenta la
sntesis de protenas de matriz
extracelular, como colgeno, fibronectina
y proteoglicanos.
5. Clnica
El paciente con pancreatitis crnica
clnicamente se presenta con dolor
abdominal crnico, intermitente e
intenso en la parte media e izquierda del
hemiabdomen superior, de vez en
cuando hay irradiacin en banda o hacia
la parte posterior, el dolor puede durar
varias horas.
Otros sntomas asociados: diarrea
(esteatorrea),prdida de peso,
sntomas asociados con diabetes.
El examen fsico no ayuda a establecer un
diagnstico sin embargo se podra
sospechar cuando ante un ataque el
paciente asume una posicin sobre el
lado izquierdo de su cuerpo flexionando
las rodillas hacia el pecho
Un examen de fondo de ojo puede
revelar un color blanquecino en los vasos
retinales cuando la hiperlipidemia
est presente.
Algunas veces se puede palmar masa en
epigastrio sugerente de
pseudoquiste.
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En pacientes con esteatorrea pueden
presentar disminucin progresiva de la
grasa subcutnea, mostrando signos
fsicos de desnutricin.
6. Diagnstico
Desafortunadamente, los pacientes a
menudo presentan sntomas durante
aos antes de establecido el diagnstico
an ms en personas sin antecedentes de
alcoholismo
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Exmenes de sangre
Amilasa srica y lipasapueden estar
ligeramente elevados, podran elevarse
en episodios agudos o pueden estar
normales debido a fibrosis significativa
Si bien las bajas concentraciones de la
tripsinasrica son relativamente
especficos para la pancreatitis crnica
avanzada, no son lo suficientemente
sensibles en la mayora de los pacientes
con enfermedad de leve a moderada.
Calcio srico y los niveles de
triglicridos.
Pruebas fecales
Quimotripsina fecal y elastasa
pancretica humana 1 son tiles
para confirmar la pancreatitis crnica
avanzada con insuficiencia exocrina.
Pruebas de funcin pancretica
Pruebas directas:aspiracin directa de
contenido duodenal. La secretina
exgena con colecistoquinina (CCK) se
utiliza para lograr la mxima
estimulacin del pncreas. Se mide el
bicarbonato, amilasa, lipasa en el
aspirado duodenal. Actualmente, esta
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prueba slo est disponible en centros

especializados

Con la ayuda de CPRE se canula un

conducto pancretico, se inyecta un
secretagogo exgeno.Se miden la salida
de bicarbonato, proteasa, amilasa, lipasa.

Pruebas indirectas: a travs de la

administracin oral de una sustancia
compleja que es hidrolizada por una
enzima especfica del pncreas para Pseudoquiste pancretico
liberar una sustancia marcadora. El
intestino absorbe el marcador, que luego
se mide en el suero o la orina.

La presencia de la enfermedad renal,

intestinal y el hgado pueden interferir
con la exactitud de estas pruebas.

ESTUDIOS DE IMGENES

La mayora de las pruebas de imagen

puedenevidenciar pancreatitis crnica
moderada a avanzada.
CPRE (Colangiografa Retrgrada
Radiografa abdominal: Endoscpica):

Las calcificaciones pancreticas, a Proporciona una visualizacin ms

menudo son patognomnicos precisa del sistema ductal pancretico y
ha sido considerado como el gold
estndar.

Tomografa computarizada (TC):

Un hallazgo normal no descarta la

pancreatitis crnica. Este estudio est
indicado para buscar
complicaciones de la enfermedad y es
til en la planificacin de la intervencin
quirrgica o endoscpica. La sensibilidad
y la especificidad de la TC son de 80% y
85%, respectivamente.
las
Esta CPRE muestra un proceso de
pancreatitis crnica avanzada. Dilatacin
del conducto pancretico principal, con
imgenes de sustraccin compatibles con

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pancreatolitiasis. Estenosis distal del

conducto biliar. Dilatacin del rbol biliar.
Colangioresonancia:

Proporciona informacin sobre el

parnquima pancretico y vsceras
abdominales adyacentes

7.DiagnsticosDiferenciales

Ampuloma
Colangitis
Colecistitis
Enfermedad de Crohn
Gastritis crnica
El sistema ductal pancretico no es bien Perforacionintestinal
visualizado Isquemia de la arteria
mesentrica
Ecografa: Infarto de miocardio
Cncerpancretico
Puede ser la mejor prueba para obtener Enfermedad lcero pptica
imgenes del pncreas, pero requiere de Neumona adquirida en la
personal altamente calificado. comunidad.

HALLAZGOS HISTOLGICOS
Los pacientes pueden tener cambios
fisiopatolgicos severos de pancreatitis
crnica a pesar de resultados normales
en los estudios radiolgicos.
En la enfermedad avanzada, el tejido
fibroso reemplaza al tejido acinar.
Asmismo se puede evidenciar necrosis.
Los islotes de Langerhans estn
relativamente a salvo hasta el proceso
tardo de la enfermedad.
8. Tratamiento
En los pacientes con pancreatitis crnica
relacionada con el alcohol a largo plazo
la abstinencia es probable que sea de
beneficio, aunque esto ha sido difcil de
probar.
El dolor abdominal. A corto plazo la
combinacin de un AINE y un opiceo
(Tramadol) suele ser suficiente para el
alivio sintomtico.

Los antidepresivos tricclicos se utilizan

para dolor crnico y para reducir la
necesidad de opiceos.

Bloqueo nerviosocelaca puede

producir alivio del dolor, pero no es
confiable en toda su extensin y
duracin de la accin.

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Despus de un perodo de 6 -10 aos el

60% de los pacientes no presentan dolor.

Para los pacientes con dolor debilitante

recurrente y severo, se ha utilizado, tanto
la intervencin endoscpica y quirrgica
pero con xito limitado. El enfoque
endoscpico se ha centrado en mejorar el
drenaje del conducto y eliminacin de
piedras intraductalescon colocacin de
stents para mantenerla permeabilidad
del conducto.

La litotricia extracorprea se ha utilizado

para fragmentos de piedras dentro de la
cabeza del pncreas.

La intervencin quirrgica implica

generalmente un procedimiento
dedrenaje del conductocombinado con la
reseccin parcial de la cabezadepncreas.

La esteatorrea suele mejorar con

suplementos de enzimas pancreticas.
Nohay justificacin para reducir la
ingesta de grasa debajo de la
recomendada, ya que puede contribuir a
la malnutricin en los pacientes con
pancreatitis crnica.

La diabetes asociada a la insuficiencia

pancretica puedenser difcil de
controlar, con una progresin rpida de
la va oralhipoglucemiantes a un
requerimiento de insulina.

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