MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Ateno Bsica

Verso Preliminar

Protocolos da Ateno Bsica

Sade das Mulheres

Braslia DF
2015
Superviso Geral:
Eduardo Melo Alves

Editores:
Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti
Luciana Alves Pereira
Patrcia Arajo Bezerra
Thas Severino da Silva

Reviso Tcnica:
Coordenao Geral de reas Tcnicas (CGAT/DAB/SAS/MS)
Coordenao Geral de Alimentao e Nutrio (CGAM/DAB/SAS/MS)
Coordenao Geral de Sade das Mulheres (CGSM/DAPES/SAS/MS)
Coordenao Geral de Gesto da Ateno Bsica (CGGAB/DAB/SAS/MS)
Coordenao Geral de Sade da Criana e Aleitamento Materno (CGSCAM/DAPES/SAS/MS)
Coordenao Geral de Doenas e Agravos No-Transmissveis (CGDANT/SVS/MS)
Coordenao de Assistncia e Tratamento (CAT/DDAHV/SVS/MS)

Coordenao Geral de Elaborao:

Flaviana Bezerra de Castro Alves
Karina Barros Calife Batista
Margareth Cristina de Almeida Gomes
Raquel Vaz Cardoso

Validao:
Ana Luiza Braga Pla
Daniel Knupp
Igor Oliveira Claber Siqueira
Kenny Oliveira de Carvalho
Michael Schmidt Duncan
Michele Pedrosa

Elaborao:
Alan Della Bella dos Santos
Aline Eclair Saad
Ana Duboc Rochadel
Anna Luiza Braga Pl
Brgida Gimenez Carvalho
Camila Mimura de Camargo Penteado
Carmem C. Moura dos Santos
Dbora Dupas Gonalves do Nascimento
Dijon Hosana Silva
Fernanda Ferreira Marcolino
Igor Oliveira Claber Siqueira
Jos Miguel de Deus
Kenny Oliveira de Carvalho
Laryssa Denyse de Campos
Lvia Martins Carneiro
Maiza Fernandes Bomfim
Margareth Cristina de Almeida Gomes
Maria Tereza Gouveia Rodrigues
Marina Soares Guimares
Michael Schmidt Duncan
Michele Pedrosa
Nilson Massakazu Ando
Raquel Vaz Cardoso
Renata Casagrande Guzella
Renata Guerda de Arajo Santos
Renata Souza Reis
 LISTA DE FLUXOGRAMAS

CAPTULO 1 ATENO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SADE DAS MULHERES .....14
Fluxograma 1 Sangramento uterino anormal..................................................................................................14
Fluxograma 2 Atraso menstrual e amenorreias ..............................................................................................20
Fluxograma 3 Ausncia de menstruao, descartada gestao ....................................................................21
Fluxograma 4 Amenorreia secundria sem causa evidente na avaliao clnica inicial ................................22
Fluxograma 5 Sintomas pr-menstruais .........................................................................................................25
Fluxograma 6 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital .......................................................................27
Fluxograma 7 Corrimento vaginal e cervicites ................................................................................................32
Fluxograma 8 Mastalgia ..................................................................................................................................37
Fluxograma 9 Descarga papilar ......................................................................................................................38
Fluxograma 10 Dor plvica .............................................................................................................................40
Fluxograma 11 Imagens anexais ....................................................................................................................46
Fluxograma 12 Miomas ...................................................................................................................................47
Fluxograma 13 Perda urinria .........................................................................................................................50
Fluxograma 14 Queixas urinrias ...................................................................................................................52
CAPTULO 2 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO, PUERPRIO E PROMOO
DO ALEITAMENTO MATERNO ............................................................................................................................54
Fluxograma 1 Pr-Natal na Ateno Bsica ...................................................................................................58
Fluxograma 2 O que fazer nos quadros de nusea e vmitos .......................................................................77
Fluxograma 3 O que fazer nas queixas urinrias ...........................................................................................78
Fluxograma 4 O que fazer nos quadros de dor abdominal e clicas .............................................................79
Fluxograma 5 O que fazer nos quadros de edema.........................................................................................80
Fluxograma 6 O que fazer na anemia gestacional .........................................................................................86
Fluxograma 7 O que fazer nos quadros de sfilis............................................................................................87
Fluxograma 8 O que fazer nos quadros de toxoplasmose .............................................................................88
Fluxograma 9 O que fazer nas sndromes hemorrgicas ...............................................................................89
Fluxograma 10 O que fazer nos quadros de alteraes do lquido amnitico ................................................90
Fluxograma 11 O que fazer no diabetes mellitus gestacional (DMG) ............................................................91
Fluxograma 12 O que fazer nas sndromes hipertensivas, pr-eclmpsia e eclmpsia ................................92
Fluxograma 13 O que fazer nos resultados de sorologia do HIV ...................................................................93
CAPTULO 3 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO ...........................................................................................121
Fluxograma 1 Escolha do mtodo anticoncepcional ....................................................................................124
Fluxograma 2 Esterilizao voluntria feminina e masculina (mtodos definitivos e cirrgicos) .................125
Fluxograma 3 Abordagem da mulher ou do casal que planeja a gravidez auxlio concepo ...............126
Fluxograma 4 Anticoncepcional oral combinado (AOC) e miniplula ............................................................127
Fluxograma 5 Anticoncepo injetvel (AI) trimestral e mensal ...................................................................128
Fluxograma 6 DIU de cobre ..........................................................................................................................129
CAPTULO 7 ATENO S MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL E/OU
DOMSTICA/INTRAFAMILIAR ...........................................................................................................................169
Fluxograma 1 Ateno s mulheres em situao de violncia domstica e/ou violncia sexual .................177
 LISTA DE QUADROS

CAPTULO 1 ATENO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SADE DAS MULHERES .... 14
Quadro 1 Sangramento uterino aumentado: ciclos regulares, porm prolongados ou intensos. Podem estar
presentes sintomas relacionados menstruao ............................................................................................. 15
Quadro 2 Sangramento uterino irregular: ciclos irregulares, geralmente sem sintomas relacionados
menstruao, volume do sangramento varivel ............................................................................................... 16
Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual: sangramento uterino no associado menstruao.
Padres mais frequentes so escape e sangramento ps-coito ...................................................................... 17
Quadro 4 Manejo clnico do sangramento uterino agudo intenso ................................................................. 17
Quadro 5 Manejo clnico do sangramento uterino aumentado crnico de padro ovulatrio ....................... 18
Quadro 6 Atraso menstrual e amenorreias .................................................................................................... 23
Quadro 7 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital ............................................................................. 28
Quadro 8 Dor plvica aguda: como identificar e como manejar as principais causas ginecolgicas e no-
ginecolgicas ..................................................................................................................................................... 41
Quadro 9 Dor plvica crnica - como identificar e como manejar as principais causas ................................ 42
Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento de dor plvica crnica ............................................... 44
CAPTULO 2 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO, PUERPRIO E PROMOO
DO ALEITAMENTO MATERNO ........................................................................................................................... 54
Quadro 1 Entrevista ....................................................................................................................................... 59
Quadro 2 Exame fsico geral e especfico no pr-natal de baixo risco .......................................................... 61
Quadro 3 Solicitao dos exames de rotina no pr-natal de baixo risco ....................................................... 64
Quadro 4 Solicitao de ultrassonografia no pr-natal de baixo risco........................................................... 67
Quadro 5 Principais sinais de alerta na gestao .......................................................................................... 68
Quadro 6 Avaliao do risco gestacional pela equipe de Ateno Bsica .................................................... 69
Quadro 7 Abordagem de queixas frequentes na gestao ........................................................................... 71
Quadro 8 Ateno s intercorrncias do pr-natal ........................................................................................ 81
Quadro 9 Relao de medicamentos essenciais na ateno ao pr-natal ................................................... 94
Quadro 10 Imunizao: recomendaes de rotina no pr-natal .................................................................... 97
Quadro 11 Vitaminas e minerais, suas funes, fontes e recomendaes durante o perodo gestacional .. 98
Quadro 12 Preparo para o parto .................................................................................................................... 99
Quadro 13 A gestao no mbito do trabalho, direitos sociais e trabalhistas ............................................. 100
Quadro 14 Condies clnicas maternas que necessitam de avaliao quanto manuteno ou
contraindicao do aleitamento materno ........................................................................................................ 115
Quadro 15 Intercorrncias ou complicaes no aleitamento materno......................................................... 116
CAPTULO 3 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO .......................................................................................... 121
Quadro 1 Categorias da OMS para os critrios de elegibilidade de mtodos contraceptivos .................... 130
Quadro 2 Critrios de elegibilidade da OMS de contraceptivos por condio clnica ................................. 130
Quadro 3 Mtodos contraceptivos ofertados pelo SUS ............................................................................... 133
Quadro 4 Taxas de falha dos mtodos contraceptivos ndice de Pearl ................................................... 133
Quadro 5 Anticoncepo hormonal de emergncia AHE ......................................................................... 134
Quadro 6 Como lidar com problemas na contracepo? ............................................................................ 134
CAPTULO 4 PREVENO DE CNCER DE COLO DO TERO ................................................................ 138
Quadro 1 Recomendaes da coleta do exame citopatolgico do colo do tero diante de situaes
especiais .......................................................................................................................................................... 142
Quadro 2 Recomendaes diante dos problemas mais frequentes encontrados durante a coleta do exame
citopatolgico do colo do tero........................................................................................................................ 142
Quadro 3 Adequabilidade da amostra ......................................................................................................... 143
Quadro 4 Recomendao diante de resultados de exames citopatolgicos normais ................................. 144
Quadro 5 Recomendao inicial diante de resultados de exames citopatolgicos anormais ..................... 145
CAPTULO 5 PREVENO DO CNCER DE MAMA ................................................................................... 148
Quadro 1 Sntese de preveno do cncer de mama ................................................................................. 150
Quadro 2 Mamografia de rastreamento: interpretao, risco de cncer e recomendaes de conduta ..... 151
 Quadro 3 A eficcia do rastreamento populacional por mamografia ........................................................... 152
CAPTULO 6 ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO ........................................................................ 156
Quadro 1 Quais so as queixas associadas ao climatrio? ........................................................................ 160
Quadro 2 Cuidados no farmacolgicos e orientaes de acordo com as queixas apresentadas ............. 160
Quadro 3 Fitoterpicos que podem ser utilizados no manejo de sintomas transitrios do climatrio ......... 162
CAPTULO 7 ATENO S MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL E/OU
DOMSTICA/INTRAFAMILIAR .......................................................................................................................... 169
Quadro 1 Formas de violncia contra a mulher (art. 7, Lei Maria da Penha) .............................................. 171
Quadro 1 Avaliao de risco para os cuidados profilticos e de tratamento decorrentes da violncia sexual
......................................................................................................................................................................... 178
Quadro 2 Acompanhamento laboratorial a partir do primeiro atendimento da mulher em caso de violncia
sexual .............................................................................................................................................................. 179
Quadro 3 Critrios para recomendao de profilaxia ps-exposio sexual ao HIV .................................. 179
Quadro 4 Quimioprofilaxia para IST no virais e virais decorrentes da violncia sexual nas mulheres
adultas, gestantes, adolescentes e crianas, a ser realizada nas unidades de referncia ............................ 179
Quadro 5 Anticoncepo hormonal de emergncia (AHE) .......................................................................... 180
 SUMRIO

INTRODUO ........................................................................................................................... 8
1 OS PROTOCOLOS DA ATENO BSICA E A ATENO INTEGRAL SADE DAS
MULHERES NA ATENO BSICA ...................................................................................... 8
2 LINHAS ORIENTADORAS DESTA PUBLICAO .............................................................. 9
REFERNCIAS .................................................................................................................... 13
CAPTULO 1 ATENO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SADE DAS
MULHERES.............................................................................................................................. 14
1 PROBLEMAS RELACIONADOS MENSTRUAO ........................................................ 14
1.1 Sangramento uterino anormal ..................................................................................... 14
1.1.1 Padres de sangramento e manejo das diferentes causas de sangramento uterino15
Referncias ................................................................................................................... 19
1.2 Atraso menstrual e amenorreias.................................................................................. 20
1.2.1 Atraso menstrual .................................................................................................. 20
1.2.2 Ausncia de menstruao, descartada gestao.................................................. 21
1.2.3 Amenorreia secundria sem causa evidente na avaliao clnica inicial ............... 22
Referncias ................................................................................................................... 24
1.3 Sintomas pr-menstruais............................................................................................. 25
Referncias ................................................................................................................... 26
2 LESO ANOGENITAL ....................................................................................................... 27
REFERNCIAS................................................................................................................. 31
3 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITES ......................................................................... 32
3.1 Corrimento vaginal e cervicites.................................................................................... 32
3.2 Quadro-sntese para tratamento de corrimento vaginal e cervicite .............................. 33
REFERNCIAS................................................................................................................. 36
4 PROBLEMAS NA MAMA ................................................................................................... 37
4.1 Mastalgia ..................................................................................................................... 37
4.2 Descarga papilar ......................................................................................................... 38
REFERNCIAS................................................................................................................. 39
5 DOR PLVICA ................................................................................................................... 40
5.1 Dor plvica: aguda, crnica e cclica ............................................................................... 40
REFERNCIAS................................................................................................................. 45
6 AVALIAO DE ACHADOS EM ULTRASSONOGRAFIA PLVICA .................................. 46
6.1 Imagens anexais ......................................................................................................... 46
6.2 Miomas ....................................................................................................................... 46
6.3 Outros achados frequentes ......................................................................................... 48
REFERNCIAS................................................................................................................. 49
7 QUEIXAS URINRIAS ....................................................................................................... 50
7.1 Perda urinria.............................................................................................................. 50
REFERNCIAS................................................................................................................. 51
7.2 Dor e aumento da frequncia ...................................................................................... 52
REFERNCIAS................................................................................................................. 53
CAPTULO 2 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO, PUERPRIO E
PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO ......................................................................... 54
1 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO ...................................... 54
1.1 Quadro-sntese de ateno gestante no pr-natal de baixo risco ............................. 54
SAIBA MAIS .................................................................................................................... 101
 REFERNCIAS............................................................................................................... 102
2 ATENO MULHER NO PUERPRIO ........................................................................ 104
2.1 Quadro-sntese de ateno mulher no puerprio.................................................... 105
REFERNCIAS............................................................................................................... 108
3 PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAO COMPLEMENTAR SAUDVEL
............................................................................................................................................ 109
3.1 Quadro-sntese de promoo do aleitamento materno .............................................. 112
SAIBA MAIS .................................................................................................................... 119
REFERNCIAS............................................................................................................... 120
CAPTULO 3 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO .............................................................. 121
1 INTRODUO ................................................................................................................. 121
2 QUADRO-SNTESE NA ATENO AO PLANEJAMENTO REPRODUTIVO ................... 122
3 FLUXOGRAMAS.............................................................................................................. 124
4 INFORMAES COMPLEMENTARES ........................................................................... 130
SAIBA MAIS........................................................................................................................ 136
REFERNCIAS .................................................................................................................. 137
CAPTULO 4 PREVENO DE CNCER DE COLO DO TERO ...................................... 138
1 INTRODUO ................................................................................................................. 138
2 QUADRO-SNTESE NA PREVENAO DO CNCER DE COLO DO TERO ................. 139
SAIBA MAIS .................................................................................................................... 146
REFERNCIAS............................................................................................................... 147
CAPTULO 5 PREVENO DO CNCER DE MAMA ........................................................ 148
1 INTRODUO ................................................................................................................. 148
SAIBA MAIS........................................................................................................................ 153
REFERNCIAS .................................................................................................................. 154
CAPTULO 6 ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO ............................................. 156
1 INTRODUO ................................................................................................................. 156
2 QUADRO-SNTESE ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO ............................. 157
SAIBA MAIS........................................................................................................................ 166
REFERNCIAS .................................................................................................................. 167
CAPTULO 7 ATENO S MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL E/OU
DOMSTICA/INTRAFAMILIAR .............................................................................................. 169
1 INTRODUO ................................................................................................................. 169
2 QUADRO-SNTESE PARA ATENO S MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL
E/OU DOMSTICA/FAMILIAR NO MBITO DA AB ............................................................... 173
3 INFORMAES COMPLEMENTARES ........................................................................... 178
3.1 Rede de atendimento s mulheres em situao de violncia .................................... 178
3.2 Medidas especficas em situaes de violncia sexual ............................................. 178
SAIBA MAIS........................................................................................................................ 181
REFERNCIAS .................................................................................................................. 183
INTRODUO

1 OS PROTOCOLOS DA ATENO BSICA E A ATENO INTEGRAL SADE DAS

MULHERES NA ATENO BSICA

Os protocolos da Ateno Bsica (AB) buscam trazer subsdios para a qualificada tomada de
deciso por parte dos profissionais de sade, de acordo com aspectos essenciais para a produo do
cuidado na AB. Dialogam com os princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Integral
Sade da Mulher (PNAISM) por considerar o gnero, a integralidade e a promoo da sade como
perspectivas privilegiadas, bem como os avanos no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, sob
orientao das diferentes dimenses dos direitos humanos e questes relacionadas cidadania.1,2
Dessa forma, contempla desde temas como pr-natal, puerprio e aleitamento materno at
planejamento reprodutivo, climatrio e ateno s mulheres em situao de violncia domstica e
sexual, e ainda a abordagem dos problemas/queixas e a preveno dos cnceres que mais
acometem a populao feminina.

A construo do material foi balizada pelos pressupostos da Poltica Nacional de Ateno

Bsica (PNAB), na busca por uma AB acolhedora, resolutiva e que avance na gesto e coordenao
do cuidado ao usurio do Sistema nico de Sade (SUS). H o pressuposto de que o protocolo seja
permevel ainda ao reconhecimento de um leque maior de modelagens de equipes para as diferentes
populaes e possveis adequaes s distintas realidades do Brasil3. Vale lembrar que este material
no abarca todas as possibilidades de arranjos e prticas de cuidado em sade das mulheres na AB,
nem nos demais nveis de ateno, mas traz ofertas para o fortalecimento da Ateno Bsica como
importante ponto de ateno de coordenao do cuidado e porta de entrada preferencial no sistema
que opera dentro de um arranjo maior de Redes de Ateno Sade, a fim de ampliar o acesso,
melhorar a qualidade dos servios, os resultados sanitrios e a satisfao dos usurios, com uso
racional dos recursos do SUS.4

Aliados ao objetivo de qualificar as aes de sade na Ateno Bsica, os Protocolos da

Ateno Bsica cumprem a funo primordial que a oferta de respaldo tico-legal para a atuao
das(os) trabalhadoras(es) da Ateno Bsica, conforme disposto em suas atribuies comuns e
especficas constantes na PNAB, particularmente do profissional enfermeiro. Compondo a equipe
mnima da Sade da Famlia juntamente com o mdico, tcnicos em enfermagem e agentes
comunitrios de sade e outras modalidades de equipes de Ateno Bsica, o enfermeiro
desenvolve atividades clnico-assistenciais e gerenciais, conforme suas atribuies estabelecidas na
Portaria n 2.488/2011, obedecendo tambm regulamentao do trabalho em enfermagem,
estabelecida pela Lei n 7.498/86 e pelo Decreto n 94.406/1987, e s Resolues do Conselho
Federal de Enfermagem (Cofen) n 159/1993 e Cofen n 358/2009. A nfase aqui se justifica pelo fato
de que, observadas as disposies legais da profisso, algumas de suas atividades se respaldam na
existncia de protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor federal.

Reconhece-se que, para o alcance dos objetivos do sistema de sade e o cumprimento efetivo
e qualificado das funes de porta de entrada preferencial, coordenao do cuidado e resolutividade
na Ateno Bsica, se faz necessrio conferir maior qualificao, autonomia e responsabilidade a
todas(os) as(os) trabalhadoras(es) atuantes neste nvel de ateno. Tambm fundamental estimular
dispositivos para o trabalho compartilhado, considerando a oferta de cuidado em contextos de difcil
acesso, com barreiras geogrficas ou outras particularidades locorregionais.

Partindo de tais objetivos e pressupostos, o Ministrio da Sade firmou parceria com uma
instituio de excelncia cuja trajetria reconhecida no campo de formao de profissionais de
8
sade e no desenvolvimento de projetos de apoio ao SUS: o Hospital Srio-Libans (HSL). Com
recursos da filantropia, o Instituto de Ensino e Pesquisa (I-EP) do HSL desenvolveu o processo de
produo dos Protocolos da Ateno Bsica juntamente com o Departamento de Ateno Bsica do
Ministrio da Sade, durante o ano de 2014.

Por meio desta parceria, foram realizadas diversas oficinas de trabalho com um coletivo de
trabalhadoras(es) de diferentes ncleos profissionais e notria experincia e saber na Ateno
Bsica. Tais oficinas foram orientadas por metodologias ativas de ensino-aprendizagem, com o
objetivo de facilitar a emerso dos temas a serem trabalhados na publicao e a criao de formato
que pudesse dialogar mais significativamente com a lgica da Ateno Bsica. A continuidade do
desenvolvimento dos temas se deu nos momentos de disperso, embasada pela produo prvia do
Ministrio da Sade voltada para a Ateno Bsica e para a rea temtica do protocolo.

Cabe ressaltar que as referncias bibliogrficas que embasaram esta produo so

publicaes que versam sobre as prticas e saberes j consolidados no mbito da Ateno Bsica,
isto , que tratam do cuidado em sade neste nvel de ateno considerando a perspectiva do
usurio, da pessoa que busca o cuidado e no de agravos ou uma tecnologia, contemplando o
trabalho em equipe, a organizao do processo de trabalho, sob a tica da integralidade e demais
princpios da Ateno Bsica. Sendo assim, os Cadernos de Ateno Bsica (CAB) foram o ponto de
partida do contedo que embasa o material. Agregam-se a estes as diretrizes de polticas de sade,
com destaque para a PNAB e a PNAISM, alm de manuais, diretrizes, normas e notas tcnicas, leis,
portarias e outras publicaes do MS. Alm disso, foram utilizados estudos e consensos de bases de
dados nacionais e internacionais de reconhecido valor para a Ateno Bsica.

Aps a elaborao, foi realizada a etapa de validao interna, que consistiu em um processo
de discusso do material por um conjunto de especialistas profissionais, gestores, professores em
Sade da Famlia, Medicina de Famlia e Comunidade (MFC), ginecologia e obstetrcia. Esta etapa
garantiu a anlise tcnica dos protocolos, a fim de garantir o aprimoramento de tudo o que foi
elaborado pelo grupo de produo.

Na prxima seo, apresentamos as principais diretrizes que orientaram a escolha do formato,

bem como as suas caractersticas, para melhor compreenso e uso do material.

2 LINHAS ORIENTADORAS DESTA PUBLICAO

Tradicionalmente, nos sistemas de sade, tem-se priorizado o cuidado da mulher no campo

da sade reprodutiva, com foco na ateno ao pr-natal, parto, puerprio e planejamento reprodutivo,
orientao de grande relevncia social e epidemiolgica. Tambm prioridade de sade pblica a
preveno dos cnceres de colo do tero e de mama, prtica bem consolidada na Ateno Bsica.
No entanto, o atendimento integral das mulheres, com acolhimento de suas demandas e
necessidades, garantia do acesso e respostas a contento, ainda est em processo de consolidao.

A integralidade, no cotidiano dos servios, se expressa pela ateno sade dos usurios sob
a tica da clnica ampliada, com cuidado (e com a) pessoa, e no apenas ao seu adoecimento, e
tambm prestao de cuidados abrangentes que compreendem desde a promoo da sade, a
preveno primria, o rastreamento e a deteco precoce de doenas cura, a reabilitao e os
cuidados paliativos, alm da preveno de intervenes e danos desnecessrios, a denominada
preveno quaternria.3, 5
Isto , o alcance da integralidade na Ateno Bsica pressupe a
superao do cuidado s mulheres restrito s aes programticas com o desenvolvimento de aes
abrangentes de sade de acordo com as necessidades de sade das usurias.

9
 Nesse sentido, com o intuito de contribuir com a consolidao dos princpios do SUS, iniciamos
os Protocolos da Ateno Bsica Sade das Mulheres com o captulo denominado Ateno aos
Problemas/Queixas mais Comuns em Sade das Mulheres, principais motivadores de contato
espontneo das usurias com os servios de sade e que usualmente no esto contemplados nas
aes programticas j consolidadas (tambm abordadas na sequncia do material).

Esse primeiro captulo apresenta conjunto de temas bastante diverso, essencialmente clnico,
e est disposto em formato diferente dos demais. Os problemas e sua abordagem pela equipe
multiprofissional na Ateno Bsica so trazidos em formato de fluxogramas que contm, de forma
objetiva, os passos do cuidado na Ateno Bsica desde o primeiro contato da mulher com a equipe
at o plano de cuidados, o qual sempre deve ser realizado de forma compartilhada com a usuria.
Alguns temas possuem quadros com informaes complementares aos fluxogramas. Em muitos
destes, traz-se quadro inicial referente aos sinais de alerta que constam sinais, sintomas e dados
clnicos que podem remeter a um risco mais elevado e, ainda, situaes que necessitam de avaliao
clnica em carter de urgncia/emergncia ou prioritria (condies em que se pode prever alguma
gravidade, embora sem risco de vida iminente no momento primordial da avaliao). Tambm foi
includa, nos passos do fluxograma, a referncia s categorias profissionais habilitadas do ponto de
vista tcnico e tico-legal para realizarem tais atividades/procedimentos.

So abordados os seguintes temas neste primeiro captulo: problemas relacionados

menstruao (sangramento uterino anormal, ausncia de sangramento menstrual, sintomas pr-
menstruais), leses anogenitais, corrimento vaginal, disria, dor plvica, perda urinria, mastalgia,
descarga papilar, exame clnico da mama alterado (ainda no includo) e avaliao de achados em
ultrassonografia plvica.

Os captulos subsequentes abordam os seguintes temas: planejamento reprodutivo; ateno

s mulheres no pr-natal de baixo risco, no puerprio e promoo do aleitamento materno; preveno
dos cnceres do colo do tero e de mama; ateno s mulheres no climatrio; e ateno s mulheres
em situao de violncia. Estes captulos foram estruturados em cinco blocos principais: introduo,
quadro-sntese, quadros explicativos, textos/informaes complementares e saiba mais.

O quadro-sntese sumariza o conjunto de aes de cada captulo, sob uma abordagem

integral das mulheres, e discrimina os profissionais responsveis pela realizao do cuidado
qualificado do ponto de vista tcnico e tico-legal. O contedo segue a lgica de produo do cuidado
s mulheres na Ateno Bsica, partindo do acolhimento demanda espontnea, com escuta
qualificada, at as aes previstas como ofertas possveis para a ateno integral e a promoo
sade desta populao. Estas esto agrupadas na avaliao global (entrevista e exame fsico geral e
especfico) e no plano de cuidados de forma ampliada, incluindo aes de avaliao dos problemas
(exames complementares), abordagem medicamentosa e no medicamentosa, atividades de
educao em sade, acompanhamento e vigilncia em sade, a depender do tema em questo.

Acolhimento com escuta qualificada a primeira categoria do quadro-sntese bem como

dos fluxogramas de todas as sees e uma das diretrizes para qualificao e humanizao das
prticas de sade no SUS, que devem estar fundamentadas no trabalho em equipe e na construo
do relacionamento entre profissionais e usurias.6,7 Acolhimento pode ser entendido por diferentes
perspectivas, desde um modo de organizao do processo de trabalho para ampliao do acesso e
organizao da demanda espontnea, at uma postura tico-poltica dos profissionais, ao
estabelecerem vnculo de cuidado com os usurios, com respeito autonomia das pessoas, e
considerao das necessidades, desejos e interesses dos atores envolvidos no cuidado. Sendo

10
assim, incluir o acolhimento com escuta qualificada como princpio bsico das aes dos profissionais
de sade tem por objetivos:6, 7

a melhoria do acesso das usurias aos servios de sade, mudando-se a forma tradicional
de entrada por filas e a ordem de chegada;

a humanizao das relaes entre profissionais de sade e usurias no que se refere

forma de escutar as usurias em seus problemas e suas demandas;

a mudana de objeto (da doena para o sujeito);

a abordagem integral a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania;

o aperfeioamento do trabalho em equipe com a integrao e a complementaridade das

atividades exercidas por categoria profissional, buscando-se orientar o atendimento das
usurias nos servios de sade pelos riscos apresentados, pela complexidade do problema,
pelo acmulo de conhecimentos, saberes e de tecnologias exigidas para a soluo;

o aumento da responsabilizao dos profissionais de sade em relao s usurias e a

elevao dos graus de vnculo e confiana entre eles; e

a operacionalizao de uma clnica ampliada que implica a abordagem da usuria para alm
da doena e suas queixas, bem como a construo de vnculo teraputico para aumentar o
grau de autonomia e de protagonismo dos sujeitos no processo de produo de sade.

Ainda no detalhamento da categoria Acolhimento com escuta qualificada foi utilizado como
referencial o conceito de motivos de consulta (MC) da Classificao Internacional de Ateno
Primria (CIAP) incorporado pelo Ministrio da Sade (MS) no Pronturio Clnico do Cidado (PEC)
do Sistema e-SUS da Ateno Bsica (e-SUS AB) adaptado nos Protocolos da Ateno Bsica
como motivos de(o) contato.8, 9 Em analogia ao conceito de MC, o motivo de contato se refere a
qualquer razo/fator/motivao que leve a um encontro entre profissional de sade e usurio, com
nfase na demanda apresentada pelo usurio ao servio de sade, nas necessidades apresentadas
pelas pessoas que buscam cuidado: poder se tratar de sintomas ou queixas [...], doenas
conhecidas [...], pedidos de exames de diagnstico ou preventivos [...], pedido de tratamento [...],
conhecer os resultados de testes, ou por razes administrativas [...].8

A adoo do termo motivo de contato deve-se ao fato de os Protocolos da AB contemplarem

amplo leque de aes em sade, realizadas por diferentes profissionais e que no se restringem a
consultas, embora as contemplem. Alm disso, favorece que no seja feita a vinculao direta, sem a
interpretao conjunta entre profissional e usuria, entre a demanda dos sujeitos e a necessidade de
uma consulta como soluo daquela. Importante parcela do cuidado prestado na Ateno Bsica,
resolutivo, ampliado e adequado s necessidades das pessoas, realizado extraconsultrio, como
nas visitas domiciliares, atividades em grupos, espaos de educao em sade, aes coletivas e
intersetoriais, bem como no prprio acolhimento usuria nos servios de sade.

De forma geral, as categorias dos quadros-sntese dispostas nas linhas foram inspiradas nas
notas de evoluo (Subjetivo, Objetivo, Avaliao e Plano SOAP), do modelo de Registro Clnico
Orientado para o Problema (RCOP) ou Pronturio Orientado para o Problema e para a Evidncia
(Pope) , tambm adotado pelo Ministrio da Sade no PEC do e-SUS AB.9, 10 O SOAP um modelo
de registro em sade adequado para o cuidado na Ateno Bsica e para as diferentes prticas

11
profissionais, cuja estrutura reflete a complexidade dos cuidados bsicos de sade (favorecendo a
continuidade, a integralidade e a coordenao do cuidado), com destaque para suas categorias de
problemas e avaliao (no restritas s categorias de doena e diagnstico, respectivamente), bem
como de plano de cuidados (em suas dimenses de propedutica, teraputica, educativa e de
seguimento/acompanhamento).10, 11

Tambm foram utilizados como referncia, na concepo do formato dos protocolos, os

quadros-sntese da linha de cuidado da gestante e da purpera do estado de So Paulo (SUS-SP),
especialmente no que se refere ao detalhamento das aes realizadas no prprio quadro, bem como
no destaque aos profissionais que realizam tais aes, indo ao encontro de um modelo consonante
aos objetivos tico-polticos dos Protocolos da Ateno Bsica.12

Nos quadros-sntese dos Protocolos da AB, so utilizados trs termos ao denotar quem faz
(ltima coluna dos quadros), isto , as categorias profissionais responsveis pela realizao das
aes do ponto de vista tcnico e legal: equipe multiprofissional, enfermeiro(a)/mdico(a) e
mdico(a). Equipe multiprofissional contempla todos os profissionais das equipes de Ateno Bsica
(como a equipe mnima: agentes comunitrios de sade, tcnicos em enfermagem, enfermeiros e
mdicos) e dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), a depender da realidade de cada
regio e servio de sade, dos profissionais presentes nas equipes (e seus saberes-prticas) e da
forma de organizao do processo de trabalho que contemple as especificidades e singularidades de
cada territrio.3, 13, 14

Por fim, os quadros e textos de leitura complementar foram includos para apoiar a
compreenso do tema abordado no captulo, de forma mais detalhada, ainda que breve. E a seo
Saiba mais traz alguns hiperlinks, que podem ser acessados para adicionar conhecimentos ao tema
referente ao captulo, alm de informaes relevantes que tangenciam ou atravessam o lcus da AB
contidas em documentos do Ministrio da Sade.

importante reiterar que a abordagem proposta, embora apoiada em referncias qualificadas

do Ministrio da Sade e de publicaes cientficas de reconhecimento nacional e internacional, no
contempla todas as possibilidades de cuidado e nem resolve como iniciativa isolada as questes
inerentes ao cuidado em sade. Tais questes dependem de qualificada formao tcnica, tico-
poltica e humanitria em sade, de um processo de educao permanente em sade e do
julgamento clnico judicioso com respeito autonomia dos usurios.

Este material deve ser entendido como oferta do Departamento de Ateno Bsica do
Ministrio da Sade para os profissionais e gestores da AB e importante que seja atrelado a outras
iniciativas para potencializar e qualificar o cuidado na Ateno Bsica pelos trs entes federativos
(governo federal, estados e municpios).

12
REFERNCIAS

1. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher:

plano de ao 2004-2007. Braslia, 2004.

2. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher:

princpios e diretrizes. Braslia, 2011.

3. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia, 2012.

Disponvel em: <http://goo.gl/gjW1rS> Acesso em: 20 ago. 2014.

4. MENDES, E. V. As redes de ateno sade. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009.

5. NORMAN, A. H.; TESSER, C. D. Preveno quaternria na ateno primria sade: uma

necessidade do Sistema nico de Sade. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 9,
p. 2012-2020, set. 2009. Disponvel em: <http://goo.gl/CthVMG>. Acesso em: 24 nov. 2014.

6. BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: poltica nacional de humanizao. Braslia,

2003. Disponvel em: <http://goo.gl/QSmoim>. Acesso em: 3 dez. 2014.

7. BRASIL. Ministrio da Sade. Acolhimento nas prticas de produo de sade. 2. ed.

Braslia, 2010. Disponvel em: <http://goo.gl/8QVTr1>. Acesso em: 3 dez. 2014.

8. WORLD ORGANIZATION OF NATIONAL COLLEGES, ACADEMIES, AND ACADEMIC

ASSOCIATIONS OF GENERAL PRACTITIONERS/FAMILY PHYSICIANS WONCA.
Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP 2). Florianpolis: SBMFC, 2009.
Disponvel em: <http://goo.gl/je59QV>. Acesso em: 1 dez. 2014.

9. BRASIL. Ministrio da Sade. Sistema e-SUS Ateno Bsica: manual de uso do Sistema
com Pronturio Eletrnico do Cidado PEC v.1.3. 2014. Braslia, 2014. Disponvel em:
<http://goo.gl/Cv8Mo5>. Acesso em 12 dez. 2014.

10. DEMARZO, M. M. P. et al. Mdulo Poltico Gestor: gesto da prtica clnica dos
profissionais na Ateno Primria Sade. So Paulo: UNA-SUS; UNIFESP, 2012.
Disponvel em: <http://goo.gl/cfFGDa>. Acesso em: 12 dez. 2014.

11. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO. Parecer COREN-SP

056/2013 CT. Utilizao do mtodo SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliao e Plano) no
Processo de Enfermagem. Disponvel em: <http://goo.gl/q0DnDE> Acesso em: 12 dez.
2014.

12. SO PAULO (Estado). Secretaria da Sade. Ateno gestante e purpera no

SUS/SP: Documento da Linha de Cuidado da Gestante e da Purpera. So Paulo:
SES/SP, 2010. Disponvel em: <http://goo.gl/RXoXre>. Acesso em: 19 ago. 2014.

13. BRASIL. Ministrio da Sade. Equipes de Ateno Bsica (EAB). Braslia, 2012.
Disponvel em: <http://goo.gl/T7Y6I9>. Acesso em: 12 dez. 2014.

14. BRASIL. Ministrio da Sade. Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). Braslia,
2012. Disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_nasf.php>. Acesso em: 12
dez. 2014.

13
 CAPTULO 1 ATENO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SADE DAS
MULHERES

1 PROBLEMAS RELACIONADOS MENSTRUAO

1.1 Sangramento uterino anormal

Fluxograma 1 Sangramento uterino anormal

Sinais de alerta para
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA hipovolemia:
Atentar para os SINAIS DE ALERTA Letargia
Equipe multiprofissional Taquipneia
Pele fria e pegajosa
Pulsos fracos e filiformes
Avaliar se o sangramento Diminuio do dbito
realmente uterino urinrio
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Considerar abortamento
Atentar para violncia sexual
Encaminhar para servio
Ver abordagem do teste de Teste de gravidez*
de emergncia
gravidez positivo no Fluxograma 2 Enfermeiro(a)/mdico(a)
Atraso menstrual e amenorreias
e no Captulo 2, sobre Pr-Natal
Negativo No respondeu

Sangramento agudo Tratamento clnico do

intenso?
Sim sangramento agudo
Enfermeiro(a)/mdico(a) (Quadro 4)
Mdico(a)

No Respondeu
Avaliar padro de sangramento
Mdico

Sangramento uterino aumentado Sangramento irregular (anovulatrio) Sangramento intermenstrual

(ovulatrio)
Definio: Definio:
Definio: ciclos irregulares sangramento no relacionado ao ciclo
ciclos menstruais regulares volume de sangramento varivel menstrual
volume do sangramento interfere nas
atividades Causas mais relevantes: Padres:
primeiros anos aps menarca escape ou spotting: ocorre em qualquer
Causas mais relevantes: climatrio momento do ciclo menstrual e, geralmente,
funcional (causa endometrial) sndrome dos ovrios policsticos em pequena quantidade
miomatose hipotireoidismo sangramento ps-coito: desencadeado
adenomiose hiperprolactinemia pelo ato sexual e, geralmente, decorre de
DIU de cobre patologias da vagina ou do colo uterino***
coagulopatias Considerar tambm as causas do sangramento
intermenstrual (ver Quadro 2). Etiologias:
Outras causas, mas que geralmente provocam associado a ACO ou AMP
sangramento intermenstrual: patologias cervicais (cervicite, cncer de
plipos endometriais colo uterino, plipo cervical, condiloma,
hiperplasia ou carcinoma de endomtrio trauma) ou ectopia
doena inflamatria plvica, endometrite cncer de endomtrio (especialmente se >
45 anos)
Menarca recente endometrite ou DIP
ou climatrio? plipos de endomtrio

No Sim
Sangramento iniciou
aps insero de DIU de Orientar
cobre ou h histria Uso de anticoncepcional
sugestiva de hormonal e
coagulopatia?** Investigar e manejar sangramento de
como para amenorreia escape?
secundria
Sim No Ver Fluxograma 4. No Sim

Ver protocolo de
Manejo conforme Manejo clnico por
Planejamento
Quadro 1 trs meses
Reprodutivo
(Quadros 1 e 5)

Evidncia de cervicite,
Solicitar cncer de colo
ultrassonografia e No Boa uterino, plipo cervical
encaminhar para resposta? ou ectopia?
ginecologista
Sim No
Sim
Proceder conforme Encaminhar para
Manter e observar
Quadro 3 histeroscopia

* Para mais informaes sobre o teste de gravidez, ver Fluxograma 2 Atraso menstrual e amenorreias.
** Sangramento uterino aumentado desde a menarca OU histria familiar de coagulopatia OU mltiplas manifestaes hemorrgicas.
*** Patologias da vagina no foram includas no fluxograma, por no serem de origem uterina. Incluem trauma, vaginose, vaginite atrfica e carcinoma.
14
1.1.1 Padres de sangramento e manejo das diferentes causas de sangramento uterino

Quadro 1 Sangramento uterino aumentado:* ciclos regulares, porm prolongados ou

intensos. Podem estar presentes sintomas relacionados menstruao

CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER

Decorre de alteraes na hemostasia endometrial,

Funcional (causa no estando associado leso orgnica. Podem
endometrial, tambm estar presentes miomas ou outras
anteriormente alteraes anatmicas como achado casual, sem
denominado estes serem a causa do sangramento. Por esse Manejo clnico, conforme Quadro 5.
sangramento motivo, geralmente se trata clinicamente o
uterino sangramento uterino aumentado como sendo de
disfuncional) causa funcional antes de proceder investigao
de leses orgnicas.

Inicialmente manejo clnico para sangramento

Os miomas que esto associados a
sangramento uterino geralmente so
Miomatose submucosos.
uterina** Suspeitado pelo padro de sangramento e pelo
volume uterino aumentado na palpao.
Diagnstico pela ultrassonografia.
funcional (ver Quadro 5).
Tratar anemia, se houver.
Se refratrio, encaminhar para avaliao
ginecolgica quanto indicao de cirurgia.
Para a deciso sobre tratamento cirrgico,
considerar tempo esperado at a menopausa,
quando os sintomas regridem.

Frequentemente se acompanha de Inicialmente manejo clnico (ver Quadro 5).

dismenorreia ou dor plvica crnica.
Suspeitado pelo padro de sangramento e pelo
Adenomiose** volume uterino aumentado na palpao.
Diagnstico suspeitado pela ultrassonografia,
porm apenas confirmado no
anatomopatolgico.
Tratar anemia, se houver.
Se refratrio, encaminhar para avaliao
ginecolgica quanto indicao de cirurgia.
Para a deciso sobre tratamento cirrgico,
considerar tempo esperado at a menopausa,
quando os sintomas regridem.

Mais intenso nos primeiros trs meses aps a
DIU de cobre
insero, acompanhado de dismenorreia.
Orientar.
Se necessrio, associar AINE nos primeiros
meses durante o sangramento menstrual.
Se persistente, considerar remover o DIU.

Suspeitar em mulheres com sangramento

uterino aumentado desde a adolescncia, com
histria familiar de coagulopatias ou com
Se exames alterados, encaminhar ao
histria de hemorragia ps-parto ou
Coagulopatias hematologista para investigao adicional.
sangramentos frequentes (epistaxe,
equimoses, sangramento gengival etc.).
Testes iniciais: hemograma, plaquetas, TP e
TTPa.

Notas:
* Outras causas possveis, mas que geralmente se manifestam como sangramento intermenstrual, so: plipos endometriais, hiperplasia ou carcinoma de
endomtrio, endometrite e doena inflamatria plvica.
** Se boa resposta ao tratamento farmacolgico, no h relevncia clnica em diferenciar entre miomatose e adenomiose.

15
Quadro 2 Sangramento uterino irregular:* ciclos irregulares, geralmente sem sintomas
relacionados menstruao, volume do sangramento varivel
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR
Padro menstrual muito frequente em
Primeiros anos
adolescentes nos primeiros anos aps a menarca,
aps menarca
frequentemente acompanhado de dismenorreia.
Padro menstrual dos anos que antecedem a
Climatrio menopausa. Avaliar probabilidade de climatrio.
Ver protocolo de Climatrio.
Suspeitar na presena de ciclos menstruais
irregulares, associados ou no a
Sndrome dos
sobrepeso/obesidade, com sinais de
ovrios
hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, alopecia
policsticos (SOP)
androgentica). No ultrassom transvaginal, podem- contraceptivo oral combinado. Identificar outras
se identificar microcistos no ovrio.
Pesquisar outros sintomas de hipotireoidismo. TSH
aumentado e T4 livre diminudo. Considerar
Hipotireoidismo tambm hipotireoidismo subclnico se houver
sintomas de hipotireoidismo e TSH aumentado,
porm o T4 livre for normal.
Suspeitar se histria de amenorreia ou de ciclos
menstruais irregulares. Associado ou no
galactorreia. Considerar aumentada, se > 40
Hiperprolactinemia ng/mL. Considerar frmacos que podem aumentar
a prolactina (p. ex., fenotiaznicos, antidepressivos,
metoclopramida). Ver fluxograma de descarga
papilar.
Nota: * Se no se encaixar de forma evidente em um desses diagnsticos, considerar tambm as causas de sangramento intermenstrual.
O QUE FAZER
Muitas vezes, apenas orientar j suficiente. Se
dismenorreia muito intensa, considerar associar
AINE durante a menstruao. Oferecer
contraceptivo oral combinado, respeitando os
critrios de elegibilidade, para regularizao da
menstruao, especialmente se a adolescente j
tiver iniciado vida sexual ativa. Se no houver vida
sexual ativa, considerar oferecer contraceptivo oral
combinado por 3-6 meses para regularizao dos
ciclos. Ver captulo 3, sobre Planejamento
Reprodutivo.
Orientar. Atentar para o manejo clnico de outros
sintomas relacionados ao climatrio. Ver Protocolo
de Climatrio. Se sangramento aumentado,
considerar iniciar contraceptivo oral na pr-
menopausa, respeitando os critrios de
elegibilidade. Ver captulo 3, sobre Planejamento
Reprodutivo.
Orientar atividade fsica regular e reeducao
alimentar, estimulando a perda de peso. Mesmo
no havendo perda de peso, pode j haver
benefcios. Se plano de engravidar, ver captulo 3,
sobre Planejamento Reprodutivo. Se no houver
plano de engravidar, considerar iniciar
manifestaes da SOP que estejam incomodando
a paciente (p. ex., acne, alopecia androgentica) e
oferecer acompanhamento destas.
Reposio de levotiroxina.
Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas
causas iatrognicas, encaminhar para
endocrinologista ou ginecologista.
16
Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual: sangramento uterino no associado
menstruao Padres mais frequentes so escape e sangramento ps-coito

CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER

Sangramento no padro escape (spotting),

Ver captulo 3, sobre Planejamento Reprodutivo.
caracterizado por pequenos sangramentos sem
Associado a Se ocorrer aps uso prolongado do
relao com o ciclo menstrual. mais frequente
anticoncepcional oral anticoncepcional, avaliar adeso e considerar
nos primeiros trs meses de uso e quando
combinado outras possveis causas de sangramento de
utilizados anticoncepcionais orais com doses
escape.
mais baixas de estrognio.

No incio do uso do acetato de

medroxiprogesterona de depsito, pode haver
Associado
sangramento volumoso devido ao afinamento do
medroxiprogesterona Ver captulo 3, sobre Planejamento Reprodutivo.
endomtrio. Alm disso, frequentemente h
de depsito
sangramento de escape, especialmente nos
primeiros anos de uso.

Geralmente, o padro de sangramento ps-

Se identificada cervicite, manejar conforme
coito. O cncer de colo uterino, em alguns casos,
Fluxograma 7 Corrimento vaginal e cervicites.
tambm pode se manifestar como sangramento
Patologias cervicais e Se identificada ectopia, orientar que se trata de
de escape. A inspeo do colo uterino a olho nu
ectopia causa fisiolgica. Se identificado plipo ou
durante o exame especular geralmente
alterao sugestiva de cncer de colo uterino,
suficiente para identificar patologias cervicais que
encaminhar para ginecologista.
resultam em sangramento.

Geralmente, o padro de sangramento

spotting, mas pode se manifestar como
Patologias do
sangramento ps-coito. O diagnstico, muitas
endomtrio (plipo, Encaminhar para histeroscopia.
vezes, feito pela ultrassonografia, mas,
hiperplasia, cncer)
geralmente, a mulher deve ser encaminhada
para histeroscopia diagnstica.

Geralmente, mas nem sempre, est associada

dor plvica, febre e/ou sangramento ps-coito,
intermenstrual ou do padro de sangramento
Doena inflamatria
uterino aumentado ovulatrio. Ao exame, o colo Ver protocolo de Dor Plvica.
plvica
uterino frequentemente est frivel, com
secreo sugestiva de cervicite e dor
mobilizao do colo.

Quadro 4 Manejo clnico do sangramento uterino agudo intenso*

AGENTE POSOLOGIA CONTRAINDICAES

Estradiol, 1 mg, 4 a 8 comprimidos por dia,

podendo ser tomados em dosagem nica diria Doena ativa ou histrico de doena
Estradiol ou ou fracionados. tromboemblica arterial ou tromboembolismo
estrognio conjugado Estrognio conjugado 0,625 mg, 4 a 8 cpsulas venoso, disfuno ou doena heptica ativa ou
por dia, podendo tomar em dosagem nica crnica, distrbios tromboflicos conhecidos.
diria ou fracionados.

Anticoncepcional oral Histria de trombose arterial ou venosa,

1 comprimido, de 6/6 horas, at cessar o
combinado (30 a 50 migrnea com aura, diabetes mellitus com
sangramento. A partir de ento, 1 por dia.
ug de etinilestradiol) alteraes vasculares, doena heptica grave.

600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de Histria de lcera pptica ativa, uso concomitante

AINE diclofenaco, de 8/8 horas, por 4 dias, a partir de anticoagulantes, distrbios da coagulao,
do primeiro dia da menstruao doena renal.

Coagulao intravascular ativa, vasculopatia

500 mg, de 8/8 horas, at cessar o
cido tranexmico oclusiva aguda e em pacientes com
sangramento. Mximo de 7 dias.
hipersensibilidade aos componentes da frmula.

Nota: * Embora no estudado adequadamente, podem-se associar diferentes opes farmacolgicas para o controle do sangramento uterino.

17
Quadro 5 Manejo clnico do sangramento uterino aumentado crnico de padro ovulatrio*

REDUO
AGENTE POSOLOGIA ESPERADA NO CONTRAINDICAES
SANGRAMENTO

600 mg de ibuprofeno ou 50
Anti-inflamatrio no Histria de lcera pptica ativa, uso
mg de diclofenaco, de 8/8
esteroide (p. ex., ibuprofeno 49% concomitante de anticoagulantes,
horas, por 4 dias, a partir do
ou diclofenaco) distrbios da coagulao, doena renal.
primeiro dia da menstruao

Coagulao intravascular ativa,

250 mg a 1 g, de 6/6 a 12/12
cido tranexmico horas, por 4 dias, a partir do
primeiro dia da menstruao
vasculopatia oclusiva aguda e em
58%
pacientes com hipersensibilidade aos
componentes da frmula.

Histria de trombose arterial ou venosa,

Anticoncepcional oral
combinado (30 a 50 ug de
etinilestradiol)
migrnea com aura, diabetes mellitus
1 cpsula ao dia, por 21 dias 43%
com alteraes vasculares, doena
heptica grave.

Presena ou histrico de tromboflebite,

distrbios tromboemblicos e
Acetato de cerebrovasculares. Insuficincia
10 mg/dia do 5 ao 26 dia 83%
medroxiprogesterona oral heptica grave. Presena ou suspeita
de neoplasia mamria ou de rgos
genitais.

Acetato de
medroxiprogesterona 150 mg a cada trs meses Amenorreia Idem ao anterior.
injetvel de depsito

DIU com liberao de

Intrauterino 95% -
levonorgestrel

Nota: * Embora no estudado adequadamente, podem-se associar diferentes opes farmacolgicas para o controle do sangramento uterino.

18
Referncias

1 - JAMES, A. H. et al. Evaluation and management of acute menorrhagia in women with and without
underlying bleeding disorders: consensus from an international expert panel. EJOG, v. 158, n. 2,
p. 124-134, 2011.

2 - PESSINI, S. A. Sangramento uterino anormal. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial:

condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

3 - AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Diagnosis of abnormal

uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol, v. 120, n. 1, p. 197-206, 2012.
(Practice Bulletin, n. 128)

4 - BIRNBAUM, S. L. Approach to the woman with abnormal vaginal bleeding. In: GOROLL, A. H.;
MULLEY JR, A. G. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult
patient. 7th edition. Hanover: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.

5 - MAZZA, D. Women health in general practice. 2nd edition. Chastwood: Elsevier, 2011.

6 - RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care physician.
2nd edition. American College of Physicians, 2009. (ACP Womens health series)

7 - SHARMA, A. Gynecology in primary care: a practical guide. London: Radcliffe Medical

Publishing, 2013.

8 - KAUNITZ, A. M. Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age

women. Waltham: UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponvel em: <http://goo.gl/3fyekV >. Acesso em:
9 mar. 2015.

9 - KAUNITZ, A. M. Differential diagnosis of genital tract bleeding in women. Waltham:

UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponvel em: <http://goo.gl/sjOlRg>. Acesso em: 9 mar. 2015.

19
1.2 Atraso menstrual e amenorreias

1.2.1 Atraso menstrual

Fluxograma 2 Atraso menstrual e amenorreias

ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Aguardar at a menarca

Equipe multiprofissional
Sim

No < 16 anos e sem traos

Histria prvia de
sexuais secundrios ou
menstruao? < 14 anos?

Sim
No
ATRASO MENSTRUAL
Questionar sobre sintomas sugestivos de gravidez (p.
ex., nusea/vmitos, aumento de volume mamrio) AMENORREIA PRIMRIA
Avaliar regularidade de uso de contraceptivo Encaminhar para investigao
com ginecologista
Atentar a situaes oportunas para uso de
Mdico(a)
contracepo de emergncia (relao desprotegida nos
ltimos cinco dias e ocorrncia de violncia sexual)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim Conversar com paciente sobre

DUM > 12 possibilidade de gravidez e pesquisar
semanas? presena de batimentos cardacos fetais
(BCF) por meio de sonar
Enfermeiro(a)/mdico(a)
No

Aguardar at completar No Atraso menstrual

sete dias ou antecipar sete dias? BCF
B-HCG srico presentes?
No

Sim Sim

Teste rpido de gravidez (TRG)*

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim Gravidez
Positivo?
confirmada

Seguir Fluxograma 3 No
para ausncia de
menstruao, No
descartada gestao. Persiste suspeita
Ver tambm captulo de gestao?
Planejamento Gravidez
Reprodutivo. desejada?
Sim

Solicitar B-HCG srico No Sim

Negativo Enfermeiro(a)/mdico(a) Positivo

Oferecer ambiente acolhedor e Acolher a mulher e abordar seus

privativo para escutar a mulher de
forma aberta e no julgadora.
Oferecer mediao de conflitos
pessoais e/ou familiares decorrentes
de gravidez no planejada.
Questionar abertamente sobre
inteno de abortar.
Enfermeiro/mdico
medos, ideias e expectativas.
Explicar a rotina do acompanhamento
pr-natal.
Iniciar o pr-natal o mais
precocemente possvel.
Realizar teste rpido para HIV e sfilis.
Ver captulo de Pr-Natal.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No
H risco de
abortamento inseguro?

Sim

Orientar situaes em que o aborto permitido por lei e sobre possibilidade de adoo.
Aconselhar discutir com pessoa de confiana e, se gestao em fase inicial, aguardar por pelo menos uma
semana para amadurecer a deciso.
Orientar sobre riscos de prticas inseguras de interrupo da gravidez.
Marcar retorno para reavaliao aps ter sido realizada ou no a interrupo.
Se for realizado abortamento, assegurar planejamento reprodutivo para evitar nova gestao indesejada.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

* O teste rpido pode ser realizado dentro ou fora da unidade de sade. O acesso livre, e a entrega do insumo pode ser
feita mulher adulta, jovem, adolescente ou parceria sexual. Deve-se realizar aconselhamento pr e ps-teste.

20
1.2.2 Ausncia de menstruao, descartada gestao

Fluxograma 3 Ausncia de menstruao, descartada gestao

Ausncia de
menstruao,
descartada
gestao

ENTREVISTA E EXAME FSICO

1) Idade da menarca e padres menstruais desde ento
2) Histria gestacional, incluindo de abortos
3) Histria familiar compatvel com menopausa precoce ou sndrome dos ovrios policsticos
4) Preocupaes em relao ao diagnstico e expectativas em relao ao manejo
5) Pesquisar manifestaes sugestivas de causas especficas:
Uso atual ou recente de acetato de medroxiprogesterona de depsito secundrio ao uso de
contraceptivo hormonal
Hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, calvcie de padro masculino) e histria de padro
menstrual anovulatrio (irregular) sndrome dos ovrios policsticos
Sintomas de hipoestrogenismo (fogachos, perda da lubrificao vaginal) falncia ovariana
Galactorreia hiperprolactinemia
Fadiga, intolerncia ao frio, constipao, pele seca, depresso, queda de cabelo
hipotireoidismo
Estresse situacional, exerccios fsicos intensos, perda de peso, dieta excessiva amenorreia
hipotalmica
Ganho de peso excessivo
Incio sbito de amenorreia, virilizao e hirsutismo neoplasia de ovrio ou adrenal
Histria de aborto sptico, doena inflamatria plvica, endometrite, radioterapia ou curetagem
amenorreia por fator uterino
Mdico(a)

Hiptese diagnstica forte Investigao diagnstica focada

com base na anamnese e Sim conforme Quadro 6. Se suspeita
no exame fsico? de menoupausa ou climatrio,
ver protocolo de Climatrio.
Mdico(a)
Mdico(a)

No

Considerar suspender e
Uso atual ou recente de Sim observar por pelo menos seis
anticoncepcional oral? meses.
Mdico(a) Oferecer mtodo contraceptivo
no hormonal .
Mdico(a)
No
Monitorar.
Se menstruao Observar por trs a
irregular, ver Menstruou
seis meses.
fluxograma de
Sangramento Uterino
Anormal
No menstruou

Amenorreia
secundria:
seguir Fluxograma 4

21
 1.2.3 Amenorreia secundria sem causa evidente na avaliao clnica inicial

Fluxograma 4 Amenorreia secundria sem causa evidente na avaliao clnica inicial

Solicitar dosagem de
prolactina e TSH
Mdico(a)

Todos normais TSH alterado Prolactina

aumentada

Hipotireoidismo ou hipertireoidismo

Sangramento
aps teste da No Explicado por
progesterona?* medicamento
ou outra causa
Sim Sangramento reversvel?
aps teste do
estrognio mais Sim No
progesterona?**
No Sim
Manejar Encaminhar para
conforme ginecologista ou
Fator uterino Quadro 6 endocrinologista
(especialmente Mdico(a) Mdico(a)
sndrome de
Asherman)

Sinais de Dosagem
hiperandrogenismo?*** de FSH
Normal ou
Aumentado diminudo
Sim No
Falncia TC ou RNM
Sndrome dos Provavelmente ovariana do SNC
ovrios policsticos. amenorreia
Ver Quadro 6. hipotalmica Leso Normal
Mdico(a) (psicognica). Ver
Quadro 6. Encaminhar para Amenorreia hipotalmica grave:
Mdico(a) > 40 neurocirurgio avaliar encaminhamento
anos? Mdico(a) conforme situao clnica
Mdico(a)
Sim No

Climatrio normal: Menopausa precoce:

ver protocolo de encaminhar para
Climatrio ginecologista ou
Mdico(a) endocrinologista
Mdico(a)

Notas:
* Acetato de medroxiprogesterona, 5 a 10 mg/dia, durante 5 a 10 dias, por via oral. Se houver sangramento entre 3 e 10 dias aps o trmino
da medicao, isso indica que a paciente tem secreo estrognica adequada e no apresenta obstruo do trato genital. Portanto, o
hipogonadismo normogonadotrfico e a alterao apenas na pulsatilidade.
** Etinilestradiol, 30 ug, + levonorgestrel por 21 dias. Se no houver sangramento aps o trmino da medicao, isso sugere fortemente
obstruo do trato genital.
*** Acne, pele oleosa, calvcie de padro masculino, hirsutismo.

Observao: geralmente se sugere observar por seis meses antes de se iniciar esse fluxograma diagnstico. Pode-se antecipar a aplicao
do fluxograma se histria prvia de amenorreia ou de sangramento uterino irregular.

22
Quadro 6 Atraso menstrual e amenorreias

CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER

Deve-se considerar suspender temporariamente o

H controvrsia em relao associao de anticoncepcional. A menstruao geralmente
anticoncepcionais orais com amenorreia, porm se retorna aps dois meses da cessao do uso do
Amenorreia sugere suspender o uso caso esta ocorra. O acetato anticoncepcional oral, mas pode ser necessrio
devido ao uso de de medroxiprogesterona de depsito causa esperar at seis meses para que isso ocorra.
anticoncepcionais amenorreia na maioria das mulheres aps seis Aps a interrupo do uso da
meses de uso. Essa amenorreia reversvel aps a medroxiprogesterona de depsito, pode ser
suspenso da medroxiprogesterona. necessrio at um ano para retorno da
menstruao.

Associada a estresse situacional, exerccio fsico

excessivo, perda de peso ou doena concomitante.
No teste da progesterona, geralmente, h
sangramento aps o trmino da medicao.
Entretanto, em casos mais graves, o
hipoestrogenismo pode ser to acentuado que no
Amenorreia h sangramento aps o teste da progesterona.
hipotalmica Diagnstico diferencial principal com sndrome dos
ovrios policsticos, feito pela ausncia de
manifestaes andrognicas. Quando no h
sangramento aps o teste da progesterona,
preciso descartar doena neoplsica do sistema
nervoso central por exame de imagem antes de
fazer o diagnstico de amenorreia hipotalmica.
Oferecer apoio psicossocial focado no estresse
situacional e na melhoria da capacidade de
resoluo de problemas pode ser suficiente nos
casos leves. Se necessrio, solicitar apoio do
matriciamento em sade mental. Casos mais
graves, especialmente se envolverem transtornos
alimentares, so mais bem manejados por equipe
especializada multidisciplinar.

Orientar perda de peso. O exerccio fsico

Suspeitar na presena de ciclos menstruais
irregulares, associados ou no a
Sndrome dos
sobrepeso/obesidade, com sinais de
ovrios
hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, alopecia
policsticos
androgentica). No ultrassom transvaginal, podem-
se identificar microcistos no ovrio.
especialmente importante, trazendo benefcios
mesmo se no houver perda de peso. Se plano de
engravidar, ver protocolo de Planejamento
Reprodutivo. Se no houver plano de engravidar,
considerar iniciar contraceptivo oral combinado.
Identificar outras manifestaes da SOP que
estejam incomodando a paciente (p.ex., acne,
alopecia androgentica) e oferecer
acompanhamento delas.

Correlacionar com outros sintomas compatveis com

hipoestrogenismo, como fogachos e perda da
lubrificao vaginal. O FSH costuma estar
aumentado e o estradiol, diminudo; entretanto a
Falncia ovariana
dosagem desses hormnios nem sempre
adequada para avaliar falncia ovariana, pois pode
haver variao nos nveis hormonais de um ms
para o outro.
Orientar. Atentar para o manejo clnico de outros
sintomas relacionados falncia ovariana. Se
idade < 40 anos, encaminhar para ginecologista
ou endocrinologista para avaliar menopausa
precoce. Caso contrrio, ver protocolo de
Climatrio.

Suspeitar se histria de amenorreia ou ciclos

menstruais irregulares. Associado ou no
galactorreia. Considerar aumentada se > 40 ng/ml. Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas
Hiperprolactinemia Considerar frmacos que podem aumentar a causas iatrognicas, encaminhar para
prolactina (p. ex., fenotiaznicos, antidepressivos, endocrinologista ou ginecologista.
metoclopramida). Ver fluxograma de Descarga
Papilar.

Pesquisar sintomas de hipotireoidismo.

Diagnosticado por TSH aumentado e T4 livre
Hipotireoidismo diminudo. Considerar tambm hipotireoidismo Reposio de levotiroxina.
subclnico se houver sintomas de hipotireoidismo e
TSH aumentado, porm o T4 livre for normal.

Incio sbito de amenorreia, virilizao e hirsutismo.

Neoplasia de Encaminhar para avaliao especializada com
Atentar para sinais sistmicos como perda ponderal,
ovrio ou adrenal urgncia, conforme fluxo local.
aumento de volume abdominal, entre outros.

O mais comum o prolactinoma, que pode ser

Tumores do suspeitado pela elevao da prolactina. Outras Para seu diagnstico, deve-se solicitar tomografia
sistema nervoso causas so tumores hipofisrios secretores de computadorizada ou ressonncia magntica,
central hormnios, craniofaringioma, germinoma, geralmente em nvel secundrio ou tercirio.
hamartoma, teratomas e carcinomas metastticos.

A causa mais comum a sndrome de Asherman,

caracterizada por sinquias decorrentes de
Fator uterino
curetagem, cirurgia ou infeco uterina. Pode
(obstruo do Encaminhar para ginecologista para avaliao.
tambm ser causada por estenose cervical. Uma
trato genital)
forma de confirmar a obstruo do trato genital
realizando o teste do estrognio + progesterona.

23
Referncias

1 - CORLETA, H. V. E.; SCHMID, H. Amenorreia. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial:

condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

2 - BIRNBAUM, S. L. Evaluation of secondary amenorrhea. In: GOROLL, A. H.; MULLEY JR, A. G.

Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 7th ed. Hanover:
Lippincott Williams & Wilkins, 2014.

3 - MAZZA, D. Women health in general practice. 2nd ed. Chastwood: Elsevier, 2011.

4 - RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care physician.
2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians, 2009. (ACP Womens health series)

5 - SHARMA, A. Gynecology in primary care: a practical guide. London: Radcliffe Medical

Publishing, 2013.

6 - WELT, C. K.; BARBIERI, R. L. Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea.

Waltham: UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponvel em: <http://goo.gl/5IKUCi>. Acesso em: 9 mar. 2015.

24
1.3 Sintomas pr-menstruais

Fluxograma 5 Sintomas pr-menstruais

ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA

Paciente queixando-se de sintomas pr-menstruais
Equipe multiprofissional

Os sintomas ocorrem No
consistentemente na fase ltea
do ciclo menstrual?*

Considerar outros problemas/diagnsticos

Sim de origem fsica ou psiquitrica.
Explorar e abordar o contexto da mulher,
situaes estressantes e outros fatores que
Sintomas possam estar desencadeando os sintomas.
tpicos? Mdico(a)

Afetivos: Somticos:
depresso dor mamria
exploses de raiva distenso
irritabilidade abdominal
confuso No
cefaleia
isolamento social edema de
fadiga extremidades
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Sim

Identificar fatores que podem estar contribuindo para os sintomas:

situaes estressantes em casa ou no trabalho
violncia
histria prvia de trauma
transtornos do humor
Avaliar:
intensidade dos sintomas e impacto deles sobre a vida da paciente
expectativas da paciente em relao ao tratamento
preocupaes da paciente em relao causa dos sintomas
viso da paciente em relao menstruao
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Sim
Construir com a paciente um modelo explicativo baseado no conceito de limiar para aparecimento dos sintomas e
particularizando para a situao da paciente elucidada na anamnese. Fatores estressantes reduzem o limiar para o
aparecimento dos sintomas.
Oferecer intervenes focadas nos fatores estressantes identificados e na promoo de hbitos de vida saudveis, incluindo
exerccio fsico, outras prticas corporais e de relaxamento, bem como prticas integrativas e complementares. O objetivo
aumentar o limiar para o aparecimento dos sintomas.
Se constatada potencial situao de violncia, proceder conforme fluxograma de Ateno a Mulheres em Situao de Violncia.
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Considerar uso de anticoncepcional oral

Aceita usar Sim combinado em uso contnuo ou com
anticoncepcional oral? intervalo reduzido. Mais eficaz quando os
Enfermeiro(a)/Mdico(a) sintomas-alvo ocorrem apenas associados
menstruao

No

Sintomas muito intensos

requerendo manejo No
Orientar e monitorar
especfico?
Mdico(a)

Sim

Cefaleia associada menstruao: migrnea sem aura o diagnstico mais frequente. Considerar uso cclico de AINEs ou
triptanos (trs dias antes at trs dias depois da menstruao). Considerar profilaxia.
Sintomas depressivos: intensificar abordagem psicossocial e no farmacolgica. Considerar iniciar ISRS (Nvel C). Os ISRS podem
ser usados de forma contnua ou apenas na fase ltea. Essa ltima opo possui menor eficcia, porm maior tolerabilidade.
Edema de membros inferiores: intensificar aconselhamento para exerccio fsico. Considerar prescrever espironolactona, 100 mg ao
dia, durante a fase ltea, em casos com edema muito acentuado e refratrios intensificao do exerccio fsico.
Mdico(a)

25
Referncias

1 - MAZZA, D. Women health in general practice. 2nd ed. Chastwood: Elsevier, 2011.

2 - RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care physician.
2nd edition. Philadelphia: American College of Physicians: 2009. (ACP Womens health series.)

3 - SHARMA, A. Gynecology in primary care: a practical guide. London: Radcliffe Medical

Publishing, 2013.

26
2 LESO ANOGENITAL

Fluxograma 6 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital

ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA Sinais de alerta

Ateno aos SINAIS DE ALERTA Possibilidade de neoplasia
verruga em mulher aps a menopausa
Paciente queixando-se de leso anogenital
ausncia de resposta ao tratamento em
um ms
discromias vulvares

Possibilidade de celulite ou abscesso

ENTREVISTA eritema difuso com indurao, edema e
Determinar localizao (vaginal, vulvar ou perianal), tamanho e distribuio. dor, com ou sem rea de flutuao
Caracterizar evoluo da leso: momento em que foi percebida, se aumentou
de tamanho ou apareceram novas leses, se j houve leses semelhantes no
passado.
Avaliar sintomas associados: dor, prurido, sangramento, secreo.
Se quadro sugestivo de doena hemorroidria, avaliar histria de constipao.

EXAME FSICO
Caracterizar melhor a localizao, o tamanho, o nmero de leses e a
distribuio.
Avaliar sinais associados: eritema, edema, secreo, outras leses associadas.
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Presena de lcera*? Sim Manejar conforme Quadro 7.

Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Presena de verruga anogenital*? Sim Manejar conforme Quadro 7.

Mdico(a)

Considerar candidase, dermatite de

Sim contato, dermatite seborreica e
Dermatose eritematosa ou
psorase. Manejo especfico conforme
eritematodescamativa?
Quadro 7.
Mdico(a)

Manejar conforme Quadro 7. Se

Sim
Prurido vulvar ou anal sem leso refratrio ao tratamento, considerar
evidente ao exame fsico? encaminhar para bipsia.
Mdico(a)

Encaminhar para ginecologista ou

Ppulas, placas, mculas ou Sim dermatologista para diagnstico
manchas, descartadas verruga
diferencial e eventual bipsia.
vulgar e dermatoses
Mdico(a)
eritematodescamativas?

Cisto ou abscesso localizado em Sim Cisto ou abscesso de Bartholin.

poro inferior dos grandes Manejar conforme o Quadro 7.
lbios? Mdico(a)

Sim Manejar hemorroidas conforme o

Histria compatvel com
Quadro 7.
hemorroidas e/ou evidncia de
Mdico(a)
hemorroidas ao exame fsico?

27
Quadro 7 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR
Se paciente sexualmente ativa, considerar as principais causas de infeces
sexualmente transmissveis (IST). Considerar diagnsticos diferenciais com
outras doenas ulcerativas infecciosas e no infecciosas
Coletar material para microscopia (Gram e Giemsa) e campo escuro, sempre
que laboratrio disponvel. Tratar conforme agente etiolgico identificado (ver
colunas O que fazer e Quem faz).
Se laboratrio no disponvel, tratar conforme histria clnica e exame fsico
(ver colunas O que fazer e Quem faz):
lcera genital
se histria de vesculas dolorosas e/ou visualizao de parede rota de
vescula, tratar herpes genital;
se no for caso evidente de herpes simples, tratar empiricamente como
sfilis primria e cancro mole (cancroide);
se lcera com mais de quatro semanas, tratar sfilis, cancro mole e
donovanose;
se lcera persistente ou irresponsiva ao tratamento, encaminhar para
bipsia.
O QUE FAZER QUEM FAZ
Orientaes gerais: fornecer informaes sobre as ISTs e sua preveno,
ofertar testes para HIV, sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia (quando
Equipe multiprofissional
disponveis); ofertar preservativos e gel lubrificante; ofertar vacinao contra
hepatite B.
Ofertar profilaxia ps-exposio sexual para o HIV, quando indicado; notificar o
Enfermeiro(a)/Mdico(a)
caso; convocar e tratar parcerias sexuais.
Se lcera sintomtica, podem ser necessrios analgesia e cuidados locais, com
compressas frias, analgsicos ou anti-inflamatrios tpicos ou orais e banhos Enfermeiro(a)/Mdico(a)
perineais.
Herpes simples: primeira infeco pode se beneficiar de tratamento com
aciclovir, 400 mg, 3x/dia (ou 200mg 5x/dia), por 7 dias. Em casos recorrentes,
pode ser necessrio tratamento com aciclovir, 400 mg, 3x/dia, por 5 dias, a
partir do incio dos prdromos. Se seis ou mais episdios por ano, considerar Mdico(a)
tratamento supressivo contnuo, com aciclovir, 400 mg, 2x/dia (realizar controle
laboratorial de funes renal e heptica). Gestantes: tratar o primeiro episdio,
em qualquer idade gestacional, conforme o tratamento das primo-infeces.
Sfilis: realizar teste rpido para sfilis, solicitar VDRL e tratar com Penicilina G
benzatina, 2,4 milhes UI, IM, dose nica (1,2 milho UI em cada glteo);
Alternativa (exceto para gestantes): Doxiciclina 100mg, 2x/dia, por 15 dias. Enfermeiro(a)/Mdico(a)
Gestantes alrgicas penicilina devem ser encaminhadas para
dessensibilizao em servio tercirio de referncia.
Cancro mole (cancroide): tratamento em dose nica com Azitromicina 1g, VO,
Enfermeiro(a)/Mdico(a)
OU Ceftriaxona 250mg, IM, OU Ciprofloxacino 500mg, VO
28

As leses podem ser nicas ou mltiplas, restritas ou difusas e de tamanho
varivel, localizando-se na vulva, perneo, regio perianal, vagina e/ou colo.
Verruga anogenital
Mais comum em pacientes jovens. Se diagnosticada aps a menopausa,
encaminhar para bipsia para descartar neoplasia.
Considerar candidase, dermatite de contato, dermatite seborreica e psorase.
Na presena de candidase, frequentemente, h corrimento branco e grumoso
Dermatose eritematosa ou
e intenso prurido, e o eritema mais intenso. Em caso de dermatite seborreica
eritemato-descamativa
ou de psorase, geralmente h leses em outras localizaes. Na dermatite de
contato, frequentemente, mas nem sempre, o desencadeante evidente.
Mculas, manchas,
Descartadas verruga vulgar e as dermatoses eritematodescamativas listadas
ppulas e placas, de
no item anterior, o diagnstico diferencial extenso, destacando-se lquen
diferentes coloraes, com
plano, lquen escleroso e as neoplasias intraepiteliais vulvares.
ou sem atrofia
Donovanose: tratar at o desaparecimento das leses, por, no mnimo, 21 dias
com Doxiciclina 100 mg, VO, 2x/dia, OU Azitromicina 1g, VO, 1x/semana, OU Mdico(a)
Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160mg, VO, 2x/dia
Referenciar em casos especiais: gestantes, crianas, imunossuprimidos,
doena disseminada ou verrugas de grande volume.
Se leso nica ou poucas leses, especialmente se assintomticas, considerar
apenas observar a evoluo.
Uma opo teraputica vivel na Ateno Bsica aplicar nos condilomas
Mdico(a)
cido tricloroactico a 80%-90% em soluo alcolica, em pequena quantidade,
com cotonete, microbrush ou escova endocervical montada com algodo. Ao
secar, a leso ficar branca. Se dor intensa, o cido pode ser neutralizado com
sabo ou bicarbonato de sdio ou talco. Repetir semanalmente se necessrio.
Se refratrio ao tratamento com cido tricloroactico, encaminhar para
ginecologista.
Para tratamento da candidase vulvovaginal, ver fluxograma de corrimento
vaginal. A dermatite de contato responde ao uso de corticoide tpico, remoo
Mdico(a)
do agente causal e aos cuidados gerais descritos no Quadro X. Tratamento da
dermatite seborreica e da psorase est fora do escopo deste protocolo.
Encaminhar ao dermatologista ou ao ginecologista para diagnstico diferencial
e eventual bipsia. O lquen plano e o lquen escleroso se beneficiam de Mdico(a)
acompanhamento especializado a longo prazo.
29
 A glndula de Bartholin est localizada no tero interior dos grandes lbios.
Quando seu ducto obstrudo, forma-se um cisto, geralmente assintomtico,
Cisto e abscesso de podendo eventualmente se manifestar como desconforto ou mesmo dor ao
Bartholin sentar ou nas relaes sexuais. O cisto pode se complicar com abscesso, que
se manifesta como massa quente, dolorida palpao, flutuante. A dor
costuma ser intensa, podendo ser limitante para as atividades.
O prurido vulvar ou anal tem etiologia multifatorial. As causas podem ser
Prurido vulvar ou anal sem infecciosas, alrgicas, traumticas, neoplsicas, associadas a doenas
leso evidente ao exame dermatolgicas, entre outros. No prurido vulvar, um fator frequentemente
fsico associado so alteraes hormonais. Muitas vezes, no identificada causa
evidente.
o ingurgitamento e extravasamento de plexos vasculares na submucosa do
canal anal. Os principais fatores de risco so constipao, esforo evacuatrio
prolongado e gestao. Se proximal linha pectnea, a hemorroida
denominada interna; se distal, externa; se ambos estiverem presentes,
denominada mista. As hemorroidas internas no costumam ser dolorosas,
Hemorroidas
geralmente se manifestando clinicamente por sangramento e/ou prolapso,
quando se exteriorizam. A hemorroida externa se apresenta como ndulo
palpvel distal linha pectnea. Na hemorroida externa, o principal motivo de
consulta quando ocorre a formao de trombo, que se manifesta com dor
intensa e ndulo doloroso de colorao azulada.
Se assintomtico ou com sintomas leves, orientar quanto benignidade do
quadro e observar, tratando os sintomas com banhos de assento e analgsicos
simples. Se cisto de Bartholin sintomtico, encaminhar ao ginecologista para
Mdico(a)
cirurgia de marsupializao. Em caso de abscesso, est indicada a drenagem
ou aspirao, que pode ser feita na APS. Usar antibiticos apenas se suspeita
de DST, presena de abscesso ou em caso de recorrncia.
Deve-se realizar anamnese e exame fsico cuidadosos para identificar uma
causa passvel de manejo especfico. Orientaes gerais de higiene e de
Mdico(a)
remoo de agentes que podem causar prurido (ver Quadro X) devem ser
enfatizadas.
Casos leves de hemorroida interna respondem bem dieta rica em fibras e
lquido e reduo do esforo evacuatrio. Devem-se estimular banhos de
assento pelo menos 3x/dia e desestimular o uso de papel higinico. Em casos
de sangramento em pacientes acima dos 50 anos, considerar encaminhar para
Mdico(a)
investigao de cncer de clon e reto. Em caso de trombo hemorroidrio,
possvel realizar a trombectomia na Ateno Bsica. Caso o mdico no esteja
apto a realiz-la, pode-se fazer manejo expectante com analgesia ou
encaminhar a paciente para servio de emergncia.
30
REFERNCIAS

1 - DAMIN, D.C. Problemas orificiais. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de
ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

2 - NAUD, P.; MATOS, J. C.; MAGNO, V. Secreo vaginal e prurido vulvar. In: DUNCAN, B. B. et
al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2013.

3 - MAZZA, D. Women health in general practice. 2nd edition. Chastwood: Elsevier, 2011.

4 - RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care physician.
2nd edition. Philadelphia: American College of Physicians, 2009. (ACP Womens health series)

5 - SHARMA, A. Gynecology in primary care: a practical guide. London: Radcliffe Medical

Publishing, 2013.

6 - MARGESSON, L. J.; LYNCH, P. J.; HAEFNER, H. K. Vulvar lesions: differential diagnosis based
on morphology. Waltham: UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponvel em: <http://goo.gl/wzZtmp>.
Acesso em: 9 mar. 2015.

7 - MARGESSON, L. J.; LYNCH, P. J.; HAEFNER, H. K. Vulvar lesions: diagnostic evaluation.

Waltham: UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponvel em: <http://goo.gl/VURRmU>. Acesso em: 9 mar.
2015.

8 - BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT): Ateno

Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis (IST). Braslia: Ministrio da
Sade. 2015. Verso sob consulta pblica.

31
 3 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITES 1, 2, 3, 4, 5, 8

3.1 Corrimento vaginal e cervicites

Fluxograma 7 Corrimento vaginal e cervicites

ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA Sinais de alerta

Ateno aos SINAIS DE ALERTA dor abdominal
Equipe multiprofissional parto ou abortamento recente
gravidez ou atraso menstrual
sangramento vaginal anormal
febre
comprometimento do estado geral
ENTREVISTA: sinais de desidratao ou choque
Fluxo vaginal: quantidade, colorao, aspecto, odor, fatores desencadeantes ou (hipotenso, taquicardia, taquipneia)
associados.
Sintomas associados: prurido, irritao vulvar, sangramento ou exacerbao do
odor aps relao sexual, presena de dispareunia e/ou sinusiorragia.
Antecedentes clnicos/ginecolgicos: uso de antibitico de amplo espectro,
diabetes, gravidez.
Fatores de risco para infeco cervical: uso irregular de preservativo, mltiplas
parcerias, nova parceria, parcerias com infeces sexualmente transmissveis
(IST).
Expectativas: com relao s consequncias, acredita ter se exposto a IST, medo
de ter IST.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

EXAME FSICO
Exame do abdome: sinais de peritonite, massa abdominal, dor palpao de
hipogstrio.
Exame ginecolgico.
Exame especular: observar caractersticas do colo/sinais de cervicite; coletar
material para teste de aminas e, se disponvel, microscopia a fresco.
Toque vaginal: dor mobilizao do colo (cervicite); dor mobilizao do tero e
anexos (DIP ou sinais de endometrite/pelveperitonite secundria a aborto/ parto.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sinais de cervicite ao exame fsico:

presena de mucopus
Sim teste do cotonete
No
friabilidade
sangramento do colo ou dor
mobilizao do colo

Tratar gonorreia E clamdia Sim Corrimento No

vaginal presente
Conforme Quadro-Sntese Corrimento
ao exame?
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Sim Microscopia No Considerar causas

disponvel na fisiolgicas.
consulta? No infecciosa.

Se visualizado

Teste pH ou KOH
Microrganismos Clue-cells Hifas ou miclios disponveis??
flagelados e/ou ausncia de e esporos de Lactobacilos
mveis lactobacillos leveduras
Sim No
VAGINOSE FLORA VAGINAL
TRICOMONASE CANDIDASE
BACTERIANA NORMAL

Tratar as
vaginoses/vulvovaginites mais
comuns conforme Quadro-Sntese
Corrimento*
Tratar conforme o Quadro-Sntese Corrimento. Enfermeiro(a)/Mdico(a)
Aconselhar, oferecer sorologia HIV, sfilis, hepatites B e C se
disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento,
notificar se IST, convocar e tratar parceiros e agendar retorno.
Enfermeiro(a)/Mdico(a) Se pH vaginal > 4,5 e/ou teste KOH (+): tratar vaginose bacteriana e
tricomonase.
Se pH < 4,5 e corrimento grumoso ou eritema vulvar: tratar candidase
Se o teste de pH for normal (4-5) e o teste do KOH (-): possvel causa
fisiolgica e/ou no infecciosa.
Tratar conforme o Quadro-Sntese Corrimento.
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

* O diagnstico de corrimento necessita da avaliao do contedo vaginal (teste de pH, teste de aminas e microscopia); se no h disponibilidade desses recursos, o
tratamento ter de se basear nas caractersticas do corrimento, mas que a predio baixa e aumenta a chance de erro.

32
3.2 Quadro-sntese para tratamento de corrimento vaginal e cervicite 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER

Agente Caractersticas Teste de apoio Tratamento
Orientaes Alternativa Gestante/nutrizes Observaes
etiolgico clnicas diagnstico medicamentoso
Exame de microscopia
Orientar sobre a
No exame especular, a fresco sem alteraes
fisiologia normal da
mostra ausncia de inflamatrias, nmero de
Mucorreia Fisiolgico vagina e as relaes - - - -
inflamao vaginal e leuccitos normais.
com a idade e
muco claro e lmpido. O pH normal entre 4,0 oscilaes hormonais.
e 4,5.
Prurido vaginal; Exame de microscopia Ducha vaginal com
Sndrome de O tratamento
Queimao vaginal; a fresco: aumento no bicarbonato (4 xcaras
crescimento dirigido no sentido de
Dispareunia; nmero de lactobacilos gua morna com 1-2
Vaginose excessivo do reduzir o nmero de
Disria terminal, e escassez de colheres de sopa de - - -
citoltica lactobacillus ou lactobacilos por elevar
leuccitos; bicarbonato de sdio),
citlise de Corrimento branco o pH vaginal.
Dderlein abundante (piora na Evidncia de citlise; 2x/ semana, a cada 2
O pH entre 3,5 e 4,5. semanas.
fase ltea).
A candidase
recorrente (quatro
ou mais episdios
A primeira escolha a via vaginal: em um ano)
Miconazol creme a 2% um aplicador (5 g) necessita de cultura
noite, ao deitar-se, por 7 dias OU para cndida,
Clotrimazol creme a 1% um aplicador (5 visando
Secreo vaginal
Orientar medidas g) noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou vulos identificao de
branca, grumosa
pH vaginal < 4,5; higinicas: 100 mg um aplicao noite, ao deitar-se, cepas no albicans,
aderida parede
uso de roupas ntimas dose nica OU que so resistentes
vaginal e ao colo do testes das aminas Miconazol creme a 2%
negativo; de algodo (para Tioconazol creme a 6% um aplicador (5 aos tratamentos
tero; um aplicador (5 g) noite,
Candida spp g) noite, por 7 dias; ou vulos 300 mg habituais reforar
Sem odor; Na microscopia a melhorar a ventilao e ao deitar-se, por 7 dias
Candidase Candida uma aplicao noite, dose nica OU medidas higinicas,
Prurido vaginal fresco: presena de diminuir umidade na OU
vulvovaginal albicans a mais regio vaginal); Nistatina 100.000 UI um aplicador investigar doenas
intenso; hifas ou miclios Nistatina 100.000 UI um
frequente noite, ao deitar-se, por 14 dias imunossupressoras.
Edema de vulva; birrefringentes e evitar calas aplicador noite, ao
Hiperemia de esporos de leveduras; apertadas; A via oral deve ser reservada para os casos deitar-se, por 14 dias Fluconazol, 150
mucosa; Leuccitos frequentes. retirar roupa ntima de candidase resistente ao tratamento mg, VO,
Dispareunia de para dormir. tpico: 1x/semana, por 6
introito. Fluconazol, 150 mg, VO, dose nica OU meses OU
Itraconazol, 200 mg, VO, a cada 12 horas, Itraconazol, 400
por 1 dia mg, VO, 1x/ms,
por 6 meses OU
Cetoconazol, 100
mg, VO, 1x/dia, por
6 meses
33
 CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER
Agente Caractersticas Teste de apoio Tratamento
Orientaes Alternativa Gestante/nutrizes Observaes
etiolgico clnicas diagnstico medicamentoso

Caso persista,
encaminhar para ser
avaliada na mdia
complexidade, pois,
muitas vezes, o
quadro sugestivo de
candidase de
repetio, mas se
trata de outras
doenas que cursam
com prurido vulvar

Tratar parceiro
SOMENTE se for
sintomtico. Nos
demais casos, este
tratamento no traz
benefcios.
Via oral
(independentemente da
Via oral: idade gestacional e
Metronidazol, 500 nutrizes): Metronidazol, O tratamento das
mg, VO, a cada 12 250 mg, VO, a cada 8 parcerias sexuais no
pH vaginal superior a horas, por 7 dias; horas, por sete dias; OU est recomendado.
Gardnerella Via oral: Orientar quanto ao
Secreo vaginal 4,5 OU Metronidazol, 500 mg, via
vaginalis Clindamicina, 300 efeito antabuse no
acinzentada, cremosa, Teste das aminas oral, a cada 12 horas, por
Mobiluncus sp mg, VO, a cada 12
com odor ftido, mais positivo Via intravaginal: sete dias; OU fazer uso de bebida
horas, por 7 dias; OU
Vaginose Bacteroides sp acentuado aps o coito Liberao de odor Metronidazol gel Clindamicina, 300 mg, alcolica antes,
bacteriana Mycoplasma e durante o perodo ftido com KOH a 10% vaginal, 100mg/g, 1 VO, a cada 12 horas, por durante e aps o
Via intravaginal:
hominis menstrual Clue cells aplicador (5 g), sete dias. tratamento.
Clindamicina vulos,
Peptococcus e Sem sintomas Leuccitos escassos 1x/dia, por 5 dias;
100 mg, 1x/dia, por 3 Purperas e
inflamatrios Corrimento OU Via intravaginal: nutrizes: mesmo
outros anaerbios dias
homogneo e fino Clindamicina creme Clindamicina vulos, 100 esquema teraputico
2%, 1 aplicador (5 mg, 1x/dia, por trs dias das gestantes.
g), 1x/dia, por 7 OU Metronidazol gel a
dias. 0,75%, 1 aplicador (5 g),
1x/dia, por cinco dias.

Secreo vaginal No exame a fresco, Metronidazol, 2 g, VO, dose nica; OU Via oral Orientar quanto ao
Fornecer informaes
Trichomonas amarelo-esverdeada, presena de protozorio Metronidazol, de 400 a 500 mg, VO, a cada (independentemente da efeito antabuse e o
Tricomonase sobre as IST e sua
vaginalis bolhosa e ftida mvel e leuccitos 12 horas, por sete dias; OU idade gestacional e uso de lcool com
preveno.
Outros sintomas: abundantes Metronidazol, 250 mg, VO, a cada 8 horas, nutrizes): todas as trs drogas
34
 CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER
Agente Caractersticas Teste de apoio Tratamento
Orientaes Alternativa Gestante/nutrizes Observaes
etiolgico clnicas diagnstico medicamentoso
prurido intenso, edema Teste das aminas Ofertar testes para por sete dias; OU Metronidazol, 2 g, VO, no fazer uso de
de vulva, dispareunia, negativo ou fracamente HIV, sfilis, hepatite B, Secnidazol, 2 g, VO, dose nica; OU dose nica; OU bebida alcolica
colo com petquias e positivo gonorreia e clamdia Tinidazol, 2 g, VO, dose nica Metronidazol, 250 mg, antes, durante e aps
em framboesa pH vaginal > 4,5 (quando disponveis). VO, a cada 8 horas, por o tratamento
Menos frequente: Ofertar preservativos sete dias; OU TODOS os parceiros
disria. e gel lubrificante. Metronidazol, de 400 a devem ser tratados
500 mg, via oral, a cada com dose nica
Ofertar vacinao 12 horas, por sete dias Ateno: 50% dos
contra Hepatite B.
casos so
Ofertar profilaxia ps- assintomticos
exposio sexual para
Cefotaxima 1.000
o HIV, quando
Devido ao grande indicado.
mg, IM, dose nica Primeira escolha:
nmero de mulheres OU Ceftriaxona, 500 mg IM,
Convocar e tratar as dose nica
assintomticas e a baixa Ciprofloxacina, Ofloxacina, 400 mg,
sensibilidade das
parcerias sexuais.
dose nica OU TODOS os parceiros
500 mg, VO, dose dos ltimos 60 dias
As cervicites so manifestaes clnicas Cefixima, 400 mg, Segunda escolha:
nica (no devem ser tratados
assintomticas em nas cervicites, na Notificao das IST, dose nica; OU Espectrinomicina, 2 g
Neisseria recomendado para com dose nica
Gonorreia torno de 70 a 80% dos ausncia de laboratrio, conforme a Portaria N Espectrinomicina, 2 IM, dose nica OU
gonorrhoeae menores de 18 Devido
casos. a principal estratgia de 1271, de 6 de junho de g IM, dose nica OU Ampicilina 2 ou 3 g +
anos); OU possibilidade de
manejo das cervicites 2014. As demais, se Ampicilina, 2 ou 3 g Probenecida, 1 g, VO,
Nos sintomticos: Ceftriaxona, 500 coinfeco e
por clamdia e gonorreia considerado + Probenecida, 1 g, dose nica OU
- Queixas mais conveniente, notificar de mg IM, dose nica Cefixima, 400 mg, dose desenvolvimento da
o tratamento das VO, dose nica OU
frequentes: corrimento parcerias sexuais de acordo com a lista Tianfenicol, 2,5 g, nica doena infecciosa
vaginal, sangramento homens portadores de estabelecida nos VO, duas doses, a plvica, justifica-se o
intermenstrual, uretrite (BRASIL, estados/municpios. cada 12 horas tratamento combinado
dispareunia e disria; 2015).
8 de clamdia e
Eritromicina gonorreia em TODOS
- Achados ao exame O diagnstico estearato, 500 mg, Primeira escolha: os casos.
fsico: sangramento ao laboratorial da cervicite
toque da esptula ou VO, a cada 6 horas, Azitromicina, 1 g, VO, As principais
causada por C. por 7 dias OU dose nica
swab, material Trachomatis dever ser complicaes da
mucopurulento no Eritromicina cervicite por clamdia
feito por biologia estearato, 500 mg, Segunda escolha:
orifcio externo do colo molecular e/ou cultura. Azitromicina, 1 g, e gonorreia, quando
e dor mobilizao do VO, a cada 12 horas, Amoxiciclina, 500 mg, no tratadas, incluem:
Para diagnstico da VO, dose nica; OU
Chlamydia por 14 dias OU VO, a cada 8 horas, por
Clamdia colo uterino cervicite gonoccica a Doxiciclina, 100 doena inflamatria
trachomatis Ofloxacina, 200 mg, sete dias OU
cultura em meio mg, VO, 2x/dia, por plvica (DIP),
sete a dez dias VO, a cada 12 horas, Eritromicina estearato, infertilidade, gravidez
seletivo, a partir de por 7 dias OU 500 mg, VO, a cada seis
amostras endocervicais ectpica e dor plvica
Ofloxacina, 400 mg, horas, por sete dias OU crnica.
e uretrais (BRASIL, VO, 1x, por 7 dias OU Eritromicina estearato,
8
2015). Tetraciclina, 500 500 mg, VO, a cada 12
mg, VO, a cada 6 horas, por 14 dias
horas, por 7 dias

Fonte: adaptado de Naud et al.2

35
REFERNCIAS

1 - BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis.

Braslia, 2005.

2 - BRASIL. Ministrio da Sade. HIV/aids, hepatites e outras DST. Braslia, 2006. (Caderno de
Ateno Bsica, n. 18)

3 - NAUD, P et al. Secreo vaginal e prurido vulvar. In: DUNCAN, Bruce B; SCHIMIDT, Maria
Ines; GIUGLIANI, Elsa R. J. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em
evidncias. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 460-464.

4 - U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines, 2010. Atlanta, 2010.
(Morbidity and Mortality Weekly Report MMWR, v. 59, n. RR-12). Disponvel em:
<http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/STD-Treatment-2010-RR5912.pdf>. Acesso em: 1 set.
2014.

5 - MENEZES, R. A. Corrimento vaginal. In: GUSSO, G.; LOPES, J.M.C. (Org.). Tratado de
medicina de famlia e comunidade: princpios, formao e prtica. Porto Alegre: Artmed, 2012.
p.1019-1026.

6 - SOUTH AFRICA. The National Department of Health. Primary Care 101 Guideline 2013/14.
Symptom-based integrated approach to the adult in primary care. Cape Town, 2013.

7 - SURESH, A. et al. Cytolytic vaginosis: a review. Indian Journal of Sexually Transmitted

Diseases and Aids, Mumbai, v. 30, n. 1, p. 48-50, Jan.-Jun. 2009.

8 - BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT): ateno

integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis (IST). Braslia, 2015. Verso sob
consulta pblica.

36
4 PROBLEMAS NA MAMA

4.1 Mastalgia

Fluxograma 8 Mastalgia

ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA Sinais de alerta

Ateno aos SINAIS DE ALERTA
dor torcica aguda
Equipe multiprofissional
dor e outros sintomas de patologias graves e
agudas como infarto, embolia pulmonar,
disseco aguda de aorta ou outras
1,5
patologias graves e agudas:
ENTREVISTA:
o dor no trax, de forte intensidade, em
dor: unilateral/bilateral, relao com a menstruao, tempo de dor, progresso
aperto, localizao mal definida (podendo
mudanas no aspecto da mama, ndulos, linfonodomegalia axilar ou supraclavicular irradiar para braos, pescoo ou ombros),
idade, histria de amamentao corrente ou passada, uso de medicao, histria de com mais de 15 minutos de durao ou dor
2, 3, 4, 5
trauma, febre perfurante localizada, sbita e de forte
histria ginecolgica intensidade ou dor como se algo estivesse
Enfermeiro(a)/mdico(a) sendo rasgado, irradiada para pescoo ou
para regio posterior do trax
o tontura
o desmaio
EXAME FSICO GERAL o dispneia
dor na mama ou gradil costal?
3, 4, 5
o sudorese
exame completo das mamas* 2, 3 o nusea
exame ginecolgico o tosse com expectorao sanguinolenta
Enfermeiro(a)/mdico(a) o diferena de pulso entre os dois braos1

Sim No
ECM normal? Avaliao mdica

Sim No
Dor bilateral
Dor na mama de localizao especfica/pontual e
sem histria de trauma: investigar com
ultrassonografia (< 30 anos) e mamografia + USG se
2, 3
necessrio (>30 anos).
Cclica, Dor na mama de localizao especfica/pontual com
relacionada histria de trauma: recomendao de observao,
menstruao? suporte adequado, calor local, medicao
analgsica, se ausncia de melhora em uma
semana, conduta acima.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Buscar causas hormonais:4 tumores ovarianos,3
gestao.3, 4
Uso de medicao: se terapia hormonal, avaliar
suspenso; se ACO, reduzir dose de estrognio ou
avaliar outro mtodo contraceptivo.
Mdico(a)

Tranquilizar a mulher: apenas 2% dos casos de CA de

mama apresentaram-se como mastalgia.3, 4
A maioria dos casos tm remisso espontnea.3

Exames de imagem so desnecessrios.2, 3, 4

Se necessrio, analgesia simples ou AINES tpicos.2,3,4
Recomendar uso de sutis adequados.2, 3
Reavaliar em um ms ou antes, se necessrio.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Houve
melhora?
Sim No

Tranquilizar a paciente. Prescrever ACO de baixa dosagem.

Orientar quanto natureza benigna a Encaminhar mastologia (10% dos
maioria das mulheres tero dor dessa casos):4 prescrio de tamoxifeno,
natureza ao longo da vida.2, 3, 4 danazol, bomocriptina etc.3
Equipe multiprofissional Mdico(a)

37
 4.2 Descarga papilar

Fluxograma 9 Descarga papilar

ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA

Ateno aos SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional

ENTREVISTA
secreo: bilateral ou unilateral, multi ou uniductal, aparncia, persistncia espontnea, mancha a roupa;
idade, alteraes na mama ou na axila, uso de medicao, gestao corrente e passada e lactao;
sintomas visuais, dores de cabea, irregularidade menstrual ou amenorreia, alterao no apetite ou
tolerncia temperatura;
histria de trauma ou cirurgia;
histria ginecolgica.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

EXAME FSICO GERAL2, 3, 4

exame de campos visuais * Doena de Paget:4 eritema,
EXAME COMPLETO DAS MAMAS crostas, pele seca, escoriaes e
procurar por ferimentos ou leses nas mamas ou arolas que aparncia eczematosa.
possam ser a causa (ateno doena de Paget*); mastologia.
procurar determinar se espontnea ou no;
multiductal ou uniductal, uni ou bilateral. Enfermeiro(a)/mdico(a)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

ECM* normal? No
Avaliao mdica
(exceto por
descarga)

Presena de descarga
espontnea? 2, 3, 4, 5, 6, 7
No

Aparncia da secreo

Serosa (gua de rocha);
Sanguinolenta;
Serossanguinolenta;
(se dvida, teste do
Guaiaco);
Ou mulher > 60 anos.3, 7
Provavelmente benigna.
Orientar no estimular
Leite ou Amarelada, esverdeada, descarga.
colostro amarronzada ou acinzentada7 Reavaliar em 2 a 3 meses.
Se muito incmodo,
mastologia.2, 3, 4, 7
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Purpera ou
Investigao para CA de Mama3, 7, gestante?3, 4
ver protocolo de Preveno do Cncer Se houver dvida,
de Mama. teste rpido.
Encaminhar mastologia caso a
investigao no possa ser realizada. Sim
Enfermeiro(a)/Mdico(a) Uso de alguma
medicao.2, 3, 4, 5, 6
(Quadro 1)
Fisiolgico2, 3, 4
Tranquilizar a paciente.
Sim No
Se gestao recm-
descoberta, acolher Ver
protocolo de Atraso Avaliar possibilidade Alteraes menstruais, ou
Menstrual de Amenorreias e de suspender reduo da libido, ou
protocolo de Pr-Natal. medicao.2, 3 4 alterao do apetite ou
Enfermeiro(a)/mdico(a) Mdico(a) tolerncia temperatura.3

Solicitar dosagem srica de prolactina6

I - Se dosagem de prolactina elevada maior que 100 ng/ml (suspeitar: adenoma produtor de prolactina ou
somatrofinas, reduo do clearance de prolactina, reduo da inibio dopaminrgica da produo de
prolactina); ou se sintomas visuais, dor de cabea persistente, reduo de campos visuais: solicitar
ressonncia nuclear magntica de Sela Trcica, TSH, creatinina.
II - Entre 20 e 100 ng/ml pode ser fisiolgico. Suspeitar de hipotireoidismo e medicamentos. Solicitar TSH.
III - Se elevao de prolactina sustentada, sem causa aparente, encaminhar endocrinologia.
Causas de elevao da prolactina: fisiolgica, medicaes, hipotireoidismo, tumores ou idioptica.
Mdico(a)

LISTA 13: Medicamentos com alto risco de causar aumento da prolactina:
Antipsicticos:
- Tpicos: haloperdol, clorpromazina, tioridazina, tiotixeno;
- Atpicos: risperidona, aminosulpirida, molindona, zotepine.
Antidepressivos tricclicos: amitriptilina, demipramina, clomipramina, amoxapina.
ISRS: sertralina, fluoxetina, paroxetina, i-mao, pargilina, clogilina.
Outros psicotrcpicos: buspirona e alprazolam.
Antiemticos: metoclopramida e domperidona.
Anti-hipertensivos: metildopa, reserpina, verapamil.
Opiceos: morfina.
Antagonistas H2: cimetidina e ranitidina.
Outros: fenfluramina, fisostigmina, quimioterpicos.
Obs.: anticoncepcionais orais no causam aumento significativo, mas a presena
de estrognio aumenta a sensibilidade aos estmulos fsicos de suco. unilateral.
Causas de descarga:3,4
Fisiolgicas ou patolgicas no mamrias:
- descarga leitosa ou aquosa bilateral;
- idioptica 40%-50%, galactorreia 20%-30%, medicao 10%-45%, associada
irregularidade menstrual: sndrome anovulatrias 1%-2%, leses de sela trcica
1% a 2%.
Patolgicas da mama:
- papiloma intraductal (44% dos casos): 45-50 anos de idade, 95% uniductal e
unilateral, 20% a 50% dos casos tm derrame serossanguinolento;3, 4
- pode ser multifocal e conter hiperplasia e clulas atpicas, aumentando risco de
CA de mama nesses casos;
- ectasia ductal (15%-20% dos casos): > 50 anos, secreo opalescente;3, 4
- cncer de mama (10% a 15% dos casos): normalmente associado a massa e
38
REFERNCIAS

1 - MAYO CLINIC. Chest pain: first aid. Scottsdale: Mayo Clinic, [s.d.]. Disponvel em:
<http://goo.gl/CjIjUb>. Acesso em: 13 out. 2014.

2 - SALZMAN, B.; FLEEGLE, S.; TULLY, A. S. Common breast problems. American Family
Physician, Leawood, v. 86, n. 4, p. 343-349, Aug. 2012.

3 - MAZZA, D. Womens health in general practice. 2 ed. Chatswood: Elsevier, 2011. cap. 11:
Breast problems.

4 - POLMEAR, A. (Org.). Evidence-based diagnosis in primary care: practical solutions to common

problems. London: Elsevier, 2008. cap. 3: Breast problems.

5 - GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. (Org.). Tratado de medicina de famlia e comunidade: princpios,

formao e prtica. Porto Alegre: Artmed, 2012. v. 2, cap. 117: Problemas da mama.

6 - DUNCAN, B.; SCHMIDT, M. H.; GIUGLIANI, E. Medicina ambulatorial: condutas de ateno

primria baseada em evidncias. 3. Ed. Porto Alegre, Artmed, 2013.

7 - AUSTRALIA. Cancer Australia. The investigation of a new breast symptom. A guide for General
Practitioners. Strawberry Hills, 2012. Disponvel em: <http://goo.gl/SemvBu>. Acesso em: 18 out.
2014.

39
5 DOR PLVICA

5.1 Dor plvica: aguda, crnica e cclica

Fluxograma 10 Dor plvica

Sinais de alerta
Acolhimento com Escuta Qualificada - atraso menstrual, amenorreia
Ateno aos SINAIS DE ALERTA ou gravidez confirmada;
Equipe multiprofissional - parto ou abortamento
recentes;
- febre, calafrio, hipotenso,
taquicardia, taquipneia;
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - distenso ou rigidez
abdominal, sinais de irritao
peritoneal;
Avaliao do problema e definio do padro da dor - histria de violncia sexual.
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

DOR PLVICA CCLICA

Durao < 3 (associada ao ciclo
meses menstrual)
- Dor do meio (ovulatria):
relacionada do perodo
DOR PLVICA ovulatrio; em clica ou
AGUDA pontada; geralmente
unilateral (alterna a
lateralidade nos ciclos
subsequentes). Acolher,
Considerar encaminhamento para tranquilizar (no
emergncia. patolgico); sintomticos
Caracterizao da dor: se necessrio.
- incio/aumento abrupto da dor;
- evoluo curta; - Dismenorreia (ver dor
- sintomas associados (ateno plvica aguda).
aos Sinais de Alerta).
- Endometriose (ver dor
Enfermeiro(a)/Mdico(a)
plvica crnica).
Enfermeiro(a)/Mdico(a)
Teste de gravidez*
Enfermeiro(a)/Mdico(a) Negativo
Considerar:
CAUSAS GINECOLGICAS
Positivo 1) doena inflamatria
plvica
2) dismenorreia (atentar
para possibilidade de
Considerar: endometriose)
1) gestao ectpica
3) toro/ruptura de cisto
2) abortamento ovariano
3) gravidez com
4) endometrite ps-
complicao parto/aborto
4) cisto de corpo lteo
5) neoplasias malignas**
5) toro de ovrio
Mdico(a)
CAUSAS NO
GINECOLGICAS
1) apendicite
2) infeco/litase urinria
3) constipao e outras
- Atentar para sinais de doenas intestinais
alerta 4) vasculopatia abdominal
- Encaminhar para urgncia/ 5) violncia sexual
emergncia 6) neoplasias malignas*
- Solicitar ultrassom Mdico(a)
Mdico(a)
Durao > 6
meses
DOR PLVICA
CRNICA
Caracterizao da dor:
- no cclica
- intensidade interfere nas
atividades habituais e/ou exige
ajuda mdica
- pode se estender alm da pelve
Enfermeiro(a)/Mdico(a)
Investigar:
Constipao intestinal? Vida sexual
insatisfatria? Cirurgias ou patologias
plvicas? Fluxo menstrual alterado?
Dismenorreia? Violncia sexual,
domstica, intrafamiliar?
Conflitos/traumas? Histria de aborto?
Ansiedade/depresso? Baixo nvel
sociocultural?
Enfermeiro(a)/Mdico(a)
Considerar:
Considerar:
CAUSAS GINECOLGICAS CAUSAS NO
GINECOLGICAS
1) endometriose
2) aderncias plvicas 1) constipao intestinal
2) sndrome do intestino
3) congesto plvica
Mdico(a) irritvel
3) sndrome da bexiga
dolorosa
4) lombalgia/sndrome
miofascial
5) histria de violncia
Mdico(a)
Quadros 2 e 3

Quadro 1

* Ver Nota Tcnica sobre Teste Rpido de Gravidez.

** Perda ponderal, comprometimento do estado geral, sangramento urogenital ou gastrintestinal.

40
Quadro 8 Dor plvica aguda: como identificar e como manejar as principais causas ginecolgicas e no ginecolgicas
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR
Critrios diagnsticos (trs critrios maiores + um
critrio menor OU um critrio elaborado):
Critrios maiores:
- dor no hipogstrio;
- dor palpao dos anexos;
- dor mobilizao de colo uterino.
Critrios menores:
- temperatura axilar > 37,5Oc ou temperatura >
38,3OC;
- contedo vaginal ou secreo endocervical
anormal;
- massa plvica;
Doena inflamatria - mais de cinco leuccitos por campo de imerso
em material de endocrvice;
plvica
- leucocitose em sangue perifrico;
Causas - protena C reativa ou velocidade de
ginecolgicas hemossedimentao (VHS) elevada;
- comprovao laboratorial de infeco cervical
pelo gonococo, clamdia ou micoplasmas.
Critrios elaborados:
- evidncia histopatolgica de endometrite
- presena de abscesso tubo-ovariano ou de
fundo de saco de Douglas em estudo de imagem
- laparoscopia com evidncia de DIP
Outros sintomas: sangramento vaginal anormal de
pouca quantidade (spotting), dispareunia, descarga
11
vaginal.
- Clica menstrual (em alguns casos, intensa, com
repercusso gastrintestinal).
Dismenorreia
- Carter cclico.
O QUE FAZER QUEM FAZ
O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado imediatamente para evitar sequelas ao
aparelho reprodutor.
- Casos leves:
ESQUEMA 1: Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica + Doxiciclina 100 mg, VO
de 12/12 horas, por 14 dias + Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por
14 dias
ESQUEMA 2: Cefotaxima 500mg, IM, dose nica + Doxiciclina 100 mg, VO
de 12/12 horas, por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO de 12/12 horas, por
14 dias
- Repouso relativo, abstinncia sexual, sintomticos.
- Quadro abdominal grave (irritao peritoneal); febre > 37,5 C; gravidez, abscesso
tubo-ovariano, ausncia de resposta ao tratamento ambulatorial encaminhar para
referncia hospitalar.
Mdico (a)
- Enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros* e agendar
retorno.
- DIU no precisa ser removido (caso exista indicao, a remoo deve ser realizada
somente aps as duas primeiras doses do esquema teraputico. Oferecer mtodos
contraceptivos alternativos).
- As duchas vaginais no esto recomendadas.
Exames complementares:
- oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B;
- hemograma, protena C reativa, VHS;
- bacterioscopia (vaginose bacteriana), cultura de material da endocrvice (clamdia e
gonococo);
- teste de gravidez (diferenciar de gestao ectpica);
- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso tubo-ovariano.
11
- Estilo de vida saudvel, atividade fsica regular;
- Anti-inflamatrios no hormonais: podem ser iniciados 2 a 3 dias antes do perodo
menstrual e mantidos durante a menstruao (evitar uso superior a 7 dias) Enfermeiro(a)/
Ibuprofeno 600mg ou Diclofenaco 50 mg, de 8/8 horas; Mdico(a)
- Antiespasmdicos e analgsicos, se necessrio: Escopolamina 10 mg, de 6/6 horas;
Dipirona ou Paracetamol 500 mg 6/6 horas.
41
 CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
- Encaminhar para servio de urgncia/emergncia;
- Quadro de abdome agudo, com irritao
Toro/ruptura de peritoneal; - Provvel quadro cirrgico;
Mdico (a)
cisto ovariano - Exames complementares no servio de urgncia: hemograma, ultrassom
- Atentar para sinais de alerta.
transvaginal.
- Encaminhar para hospital de referncia provvel internao para antibioticoterapia
- Sangramento e/ou corrimento com odor ftido;
Endometrite ps- venosa;
parto/aborto - Comprometimento do estado geral atentar para
- Exames complementares no servio de urgncia: hemograma, Ultrassom Mdico (a)
sinais de alerta.
transvaginal para avaliar presena de restos ovulares ou placentrios.
- Quadro de abdome agudo, com irritao peritoneal
- Dor iniciada em regio epigstrica/periumbilical e
- Encaminhar para servio de referncia em cirurgia geral.
Apendicite evolui para dor localizada em fossa ilaca direita Mdico (a)
- Alterao de ritmo intestinal; nuseas/vmitos
- Comprometimento do estado geral, febre
- Hidratao, sintomticos;
- Disria, polaciria, poliria; Enfermeiro (a) /
- Antibioticoterapia.
Mdico (a)
Infeco/litase - Hematria;
- Ver fluxograma 14,
urinria - Dor lombar associada; Exames complementares: Queixas Urinrias
Causas no - Comprometimento do estado geral. - Hemograma, EAS, urocultura, considerar realizao de tomografia na presena de
ginecolgicas hematria
- Constipao dieta rica em fibras, aumentar ingesto de lquidos, atividade fsica
- Ritmo intestinal no dirio, fezes ressecadas;
Constipao regular; Enfermeiro
- Presena de muco ou sangue nas fezes;
intestinal e outras - Diarreia aguda: hidratao e sintomticos; (a)/Mdico (a)
doenas intestinais - Diarreia, nuseas, vmitos;
- Encaminhar se houver suspeita de doenas inflamatrias intestinais;
- Febre, desidratao.
- Considerar avaliao clnica para exames pertinentes.
- Quadros agudos, com dor intensa e grande
Vasculopatia comprometimento do estado geral (ex.: aneurisma
- Encaminhar para servio de urgncia/emergncia. Mdico (a)
abdominal de aorta abdominal, trombose/isquemia
mesentrica).

Nota: * As parcerias sexuais dos ltimos dois meses, sintomticas ou no, devem ser tratadas empiricamente contra Neisseria gonohrroeae e Chlamydia trachomatis.

42
Quadro 9 Dor plvica crnica - como identificar e como manejar as principais causas

CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

- Anti-inflamatrios no hormonais (crises de dor): Piroxicam, 20-40 mg por
dia; Nimesulida, 100 mg de 12/12 horas; Ibuprofeno, 600mg; ou
- Piora cclica da dor, principalmente no perodo perimenstrual. Diclofenaco, 50 mg de 8/8 horas iniciar 2 a 3 dias antes da menstruao.
- Histria de infertilidade. - Supresso da menstruao: anticoncepcional combinado oral
(Etiniestradiol, 30 mcg + Levonorgestrel, 150 mcg) uso contnuo, sem
- Histria familiar de endometriose.
pausa entre as cartelas; anticoncepcional injetvel com progestgeno
Endometriose - Dor irradiada para regio lombossacra ou nus. mensal ou trimestral; ou Noretisterona (progestgeno) oral 10mg/dia Mdico (a)
- Alteraes intestinais cclicas (diarreia e/ou constipao, mudana contnuo.
Causas na consistncia das fezes no perodo perimenstrual). - Ver Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento de dor plvica
ginecolgicas - Sangramento cclico nas fezes e na urina. crnica.
- Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal; ultrassom de parede
abdominal se houver suspeita de endometrioma.
- Dor palpao e distenso dos anexos, agravada com atividade
fsica e obstipao. - Ver Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento de dor plvica
Aderncias crnica.
- Ao toque vaginal, h reduo de mobilidade uterina. Mdico (a)
plvicas
- Antecedente de infeco ou cirurgia plvica (principalmente - No h exames de imagem que fechem diagnstico.
cesariana e laqueadura).
Constipao
- Ver Quadro 8 Dor plvica aguda. - Mdico (a)
intestinal
- Desconforto abdominal ou dor plvica por pelo menos 12 - Alimentao saudvel, rica em fibras e lquidos.
semanas (no necessariamente consecutivas) nos ltimos 12 - Abordagem ampla identificao de fatores desencadeantes.
Sndrome do meses, que apresenta pelo menos dois dos trs aspectos: alvio
- Controle dos sintomas: dor, diarreia, constipao. Mdico (a)
intestino irritvel com defecao; aparecimento associado com mudanas na
frequncia de evacuao; aparecimento associado com mudanas - Ver Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento de dor plvica
na forma e consistncia das fezes. crnica.
- Analgsicos: Dipirona ou Paracetamol, 500 mg at de 6 em 6 horas
- Dor, presso ou desconforto plvico associados com urgncia e - Ver quadro 3: consideraes gerais sobre dor plvica crnica
Causas no Sndrome da
aumento da frequncia diurna e noturna, na ausncia de infeco Mdico (a)
ginecolgicas Bexiga dolorosa - Considerar encaminhamento para servio de referncia
urinria comprovada ou alguma outra doena vesical bvia.
- De acordo com o quadro clinico global, excluir outras causas de dor plvica
- Anti-inflamatrios no hormonais por at 5 a 7 dias (Piroxicam, 20-40 mg
por dia; Nimesulida, 100 mg de 12/12 horas; Ibuprofeno, 600mg; ou
Lombalgia/sndro - Dor muscular, com carter motor. Diclofenaco 50 mg de 8/8 horas), analgsicos (Dipirona ou Paracetamol,
500mg de 6/6 horas), acupuntura, fisioterapia. Mdico (a)
me miofascial - Identificao de pontos-gatilho.
- Injeo anestsica (soluo Bupivacana 0,5%, 5,0 ml + Dexametasona
4mg; completar para 10 ml com gua destilada. Aplicar na rea de gatilho).
Equipe
Violncia - Ver captulo 7. -
multiprofissional

43
Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento de dor plvica crnica

- Ateno para possveis fatores causais, desencadeantes ou de agravamento:

situaes de violncia domstica, intrafamiliar, sexual (que podem ser crnicas e estar camufladas ver captulo 7);
vida sexual insatisfatria, anorgasmia (inclusive relaes sexuais consentidas por convenes sociais, tabus,
crenas);
relaes conflituosas com familiares e/ou com parceiro;
situaes de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo, dependncia econmica e/ou afetiva).

- Estimular atividade fsica e de lazer.

- Dieta com fibras.
- Psicoterapia: indicada em funo de questes familiares, existenciais, ansiedade e depresso presentes em grande
nmero de mulheres com DPC. (A melhor psicoterapia aquela da qual a paciente est disposta a participar.)
- Prticas integrativas e complementares: tratamento no farmacolgico com fitoterapia, homeopatia, acupuntura e
eletroestimulao transcutnea pode ser til para algumas mulheres.

- Laparoscopia (segunda linha, quando as outras intervenes teraputicas falharam):

indicada em cerca de 18% de pacientes com dor plvica crnica.
casusticas de laparoscopia em mulheres com dor plvica crnica: 1/3 pelve normal, 1/3 endometriose e 1/3
aderncias plvicas.
em 1/3 dos casos, diagnostica a endometriose que no tratada s com cirurgia (exceto com a retirada de ambos os
ovrios, que so importantes na funo endcrina idade reprodutiva), visto que muitas leses so microscpicas e
nem so visibilizadas laparoscopia.
a lise de aderncias plvicas (outro 1/3 dos casos) no modifica o prognstico em relao DPC.

- Antidepressivos:
Tricclicos: Amitriptilina 25-50 mg/noite, quando se identifica um componente emocional e/ou conflituoso com
parceiro ou familiares ou quando no tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso e/ou com
obstipao crnica relevante).
Inibidores da recaptao de serotonina: Fluoxetina 20 mg/dia, para mulheres com tendncia depressiva,
ansiosas, com conflitos familiares. Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crnicas.

Em casos refratrios a outras condutas, utiliza-se:

Anticonvulsivantes: (Gabapentina 300 mg, 2-3x dia; Carbamazepina 200 mg, 2x dia, Pregabalina 75-150
mg/dia). Utilizados quando se suspeita de dor neuroptica ou dor sem causa aparente.
Opioide (Codena 15-30 mg/dose a cada 4-6h; Tramadol 50 mg a cada 4-6h ou 100 mg a cada 8-12h). Uso
eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada.

44
REFERNCIAS

1- KRUSZKA, P. S.; KRUSZKA, S. J. Evaluation of acute pelvic pain in women. American Family
Physician, v. 82, n. 2, p. 141-147, 2010.

2- ORTIZ, D. D. Chronic pelvic pain in women. American Family Physician, v. 77, n. 11, p.
1.535-1.542, 2008.

3- BRASIL. Ministrio da Sade. HIV/Aids, hepatites e outras DST. Braslia, 2006. (Cadernos de
Ateno Bsica, n. 18).

4- HOWARD, F. M. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin Obstet
Gynecol, v. 46, n. 4, p. 749-766, 2003.

5- ACOG COMMITTEE ON PRACTICE BULLETINS-GYNECOLOGY. ACOG Practice Bulletin n

51. Chronic Pelvic Pain. Obstet Gynecol, v. 103, n. 3, p. 589-605, 2004.

6- NOGUEIRA, A. A.; REIS, F. J. C.; POLI NETO, O. B. Abordagem da dor plvica crnica em
mulheres. Rev Bras Ginecol Obstet, v. 28, n. 12, p. 733-740, 2006.

7- ABERCROMBIE, P. D.; LEARMAN, L. A. Providing holistic care for women with chronic pelvic
pain. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, n. 41, p. 668-679, 2012.

8- JARRELL, J. F. et al. Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain. J
Obstet Gynaecol Can, v. 27, n. 9, p. 869-910, 2005.

9- ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. RCOG Green-top

Guideline n 41. The initial management of chronic pelvic pain. London: RCOG, 2012. p. 2-16.

10 - YUNKER, A. et al. Systematic review of therapies for noncyclic chronic pelvic pain in women.
Obstet Gynecol Surv, v. 67, n. 7, p. 417-425, 2012.

11 - BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT): Ateno

Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis (IST). Braslia, 2015. Verso
sob consulta pblica.

45
 6 AVALIAO DE ACHADOS EM ULTRASSONOGRAFIA PLVICA

6.1 Imagens anexais1 ,2, 3

Fluxograma 11 Imagens anexais

ATENO
No existe indicao de ultrassonografia de
ACOLHIMENTO COM rastreamento, logo, este exame no deve ser
ESCUTA QUALIFICADA solicitado como rotina em mulheres sem queixas.
Equipe multiprofissional

ALERTA
Considerar GESTAO ECTPICA em mulheres em
idade frtil.
Ultrassonografia com massa anexial Solicitar teste de gravidez se necessrio.
Aspectos avaliados: tamanho, caracterstica (slida, Enfermeiro(a)/mdico(a)
cstica, mista), complexidade (septaes grossas,
projees slidas), presena ou ausncia de lquido
livre na cavidade (ascite) ALERTA
Enfermeiro(a)/mdico(a) Sempre que houver imagem descrita como CISTO
COMPLEXO, a mulher deve ser encaminhada
GINECOLOLOGIA.
Se disponvel, j solicitar CA- 125.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA

Encaminhamento com URGNCIA para ONCOLOGIA
Imagem < 10 cm No
GINECOLGICA em caso de ascite, bilateralidade ou
de dimetro septaes grosseiras.
Se disponvel, j solicitar CA- 125.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No CISTOS FUNCIONAIS
MLTIPLOS CISTOS Ocorrem em mulheres em idade frtil.
OVARIANOS Cisto simples.
Imagem anecoica, de paredes finas sem separao ou
debris.
Cisto de corpo lteo.
Imagem cstica de paredes mais espessas e
irregularidades, sem septaes.
Ambos podem se tornar hemorrgicos; nesses casos, so
Ovrio policstico ou multipolicsticos descritos como cisto com debris ou com finas traves.

Este achado de forma isolada no diagnstico da

sndrome do ovrio policstico (SOP), podendo estar
presente em mulheres em idade frtil sem alteraes.
Critrios de diagnstico para SOP (dois dos trs
critrios a seguir devem estar presentes): CISTO
No
1) anovulao crnica (oligo ou amenorreia); FUNCIONAL?
2) hiperandroginismo (acne, pilificao de distribuio
andrognica);
3) imagem compatvel com ovrio policstico na
ultrassonografia (12 ou mais folculos de 2 a 9 mm
ou volume ovariano > 10cm3).
Sim
Mdico(a)

MANEJO (ver Quadro 2 sobre

Sangramento Uterino Anormal) Imagem < 5 cm
de dimetro

Sim No

SEGUIMENTO CLNICO SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA

Tranquilizar a paciente. Tranquilizar a paciente.
No h indicao de nenhuma medicao No h indicao de nenhuma medicao
nesses casos. nesses casos.
No h necessidade de acompanhamento Repetir ultrassonografia em at 12 semanas,
ultrassonogrfico. quando se espera o desaparecimento da imagem.
Enfermeiro(a)/mdico(a) Enfermeiro(a)/mdico(a)

46
6.2 Miomas4, 5

Fluxograma 12 Miomas

ATENO
ACOLHIMENTO COM No existe indicao de
ESCUTA QUALIFICADA ultrassonografia de rastreamento, logo
Equipe multiprofissional este exame no deve ser solicitado
como rotina em mulheres sem queixas.

Ultrassonografia com miomas

Aspectos que devem ser avaliados:
tamanho;
quantidade;
volume uterino;
localizao (submucosa, intramural, suberosa).
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

SEGUIMENTO CLNICO
No so necessrias outras ultrassonografias.
No Mais de 50% dos miomas so assintomticos.
Paciente
Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade
sintomtica?
do mioma: no cncer).
Orientar quanto aos possveis sintomas.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Sim

SANGRAMENTO UTERINO DOR PLVICA

AUMENTADO
Geralmente determinado por miomas
submucosos ou ocasionalmente por
intramurais com componente
intracavitrio.
Outras causas para o sangramento
devem ser avaliadas no caso de
sangramentos no compatveis com
miomas, como:
- sangramentos intermenstruais;
- sangramentos ps-menopausa;
- sangramentos de padro
anovulatrio.
Ver Fluxograma de Sangramento
Uterino Anormal
Mdico(a)
INFERTILIDADE
Sempre considerar e investigar
pouco usual miomas serem a
outras causas mais frequentes, pois
causa de infertilidade.
miomas raramente so causas de dor
Sempre considerar e investigar
plvica. Ver Fluxograma de Dor
causas mais frequentes:
Plvica.
Grandes miomas podem,
- anovulao;
- endometriose;
ocasionalmente, provocar sintomas de
- aderncias plvicas.
compresso, causando ento:
Apenas algumas localizaes podem
- dor plvica;
justificar infertilidade:
- aumento da frequncia urinria;
- submucosos
- sensao de esvaziamento
- intramurais com componente
completo da bexiga;
intracavitrio
- constipao intestinal.
Mdico(a)
Mdico(a)

Manejo clnico
(Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)

Controle dos No ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA

sintomas? Mdico(a)

Sim
Manter e observar

47
6.3 Outros achados frequentes6, 7

ESPESSAMENTO ENDOMETRIAL NA PS-MENOPAUSA

Na ps-menopausa, consideram-se espessuras endometriais 5 mm aumentadas e devem ser encaminhadas

GINECOLOGIA para investigao de patologias endometriais, como cncer de endomtrio e hiperplasia endometrial.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

CISTO DE NABOTH

Imagem cstica adjacente ao canal endometrial. Representa o bloqueio da drenagem de uma glndula endocervical e o
consequente acmulo de secreo mucoide. No tem significado clnico.
Tranquilizar a paciente.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

LQUIDO LIVRE EM FUNDO DE SACO POSTERIOR

Este achado normal em mulheres assintomticas e pode ser observado em todas as fases do ciclo menstrual, ocorrendo
mais frequentemente no perodo perimenstrual e periovulatrio.
Sua ocorrncia de forma isolada no apresenta significado clnico.

Mdico(a)

48
REFERNCIAS

1 - GIVENS, V. et al. Diagnosis and management of adnexal masses. American Family Physician,
Leawood, v. 80, n. 8, p. 815-820, Oct. 2009.

2 - LE, T. et al. Initial evaluation and referral guidelines for management of pelvic/ovarian masses.
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, Vancouver, v. 31, n. 7, p. 668-680, Jul. 2009.

3 - LEVINE, D. et al. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US:
Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology, Oak Brook,
v. 256, n. 3, p. 943-954, Sep. 2010. Doi: <10.1148/radiol.10100213>.

4 - DIVAKAR, H. Asymptomatic uterine fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics &
Gynaecology, Philadelphia, v. 22, n. 4, p. 643-654, Aug. 2008. Doi:
<10.1016/j.bpobgyn.2008.01.007>.

5 - EVANS, P.; BRUNSELL, S. Uterine fibroid tumors: diagnosis and treatment. Journal of
Obstetrics and Gynaecology Canada, Vancouver, v. 31, n. 7, p. 668-680, Jul. 2009.

6 - GOLDSTEIN, R. B. et al. Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: Society of

Radiologists in Ultrasound-Sponsored Consensus Conference statement. Journal of Ultrasound
in Medicine, Philadelphia, v. 20, n. 10, p. 1025-1036, Oct. 2001.

7 - DAVIS, J. A.; GOSINK, B. B. Fluid in the female pelvis: cyclic patterns. Journal of Ultrasound in
Medicine, Philadelphia, v. 5, n. 2, p. 75-79, Feb. 1986.

49
 7 QUEIXAS URINRIAS

7.1 Perda urinria

Fluxograma 13 Perda urinria

Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA hematria
Ateno aos SINAIS DE ALERTA dor
Equipe multiprofissional ITU recorrentes
prolapso uterino sintomtico
massa plvica
suspeita de fstula
Mulher apresentando queixas de perda urinria
Enfermeiro(a)/mdico(a)

ENTREVISTA
- Verificar incio dos sintomas, durao, frequncia de perdas, gravidade, hbito intestinal, fatores precipitantes, sintomas
associados , como urgncia miccional, frequncia urinria, noctria, hesitncia, esvaziamento incompleto, disria.
- Avaliar o impacto sobre a qualidade de vida.
- Identificar fatores contribuintes: obesidade, status hormonal, histria obsttrica, tabagismo, ingesta hdrica, atividade fsica
e sexual, uso de medicamentos, cirurgia plvica prvia.
- Investigar possveis causas: infeces do trato urinrio, neoplasia vesical, litase urinria vesical, obstruo infravesical,
fatores emocionais e sinais que possam sugerir doenas neurolgicas.

EXAME FSICO
- Excluir comprometimento neurolgico.
- Avaliar o suporte plvico e excluir outras anormalidades plvicas.
- Avaliar o abdome, o dorso, a pelve, na busca por massas plvicas, com ateno integridade do perneo e fora
muscular.
- Avaliar as paredes vaginais e o colo do tero, em busca de sinais de deprivao estrognica, fstula, cicatrizes e distopias
plvicas.
- O toque retal testa a fora da parede vaginal posterior, a presena de retocele, enterocele, e o tnus do esfncter anal.
Mdico(a)

Identificado patologia que Sim Tratar e avaliar necessidade de encaminhamento

leva perda urinria? para servio e referncia*
Mdico(a) Mdico(a)

No

Classificar o tipo
de incontinncia
urinria (IU)
Mdico(a)

IU de esforo IU de urgncia IU mista

Perda de urina involuntria aos Perda de urina involuntria Perda de urina involuntria
esforos ou durante os atos de acompanhada ou precedida de urgncia associada com urgncia e esforo
espirrar, tossir, rir ou subir escadas

Mudana no estilo de vida Tratamento baseado no sintoma

Mudana no estilo de vida: Fortalecimento do assoalho plvico predominante
restrio hdrica em especial Reeducao da bexiga Mdico(a)
algumas horas antes de dormir Enfermeiro(a)/mdico(a)
ou realizar alguma atividade que
cause desconforto; Mudana no estilo de vida:
Orientar esvaziamento vesical sem Avaliar necessidade de uso de reduo de lquidos, cafena e
segurar a urina por muito tempo. medicamento e encaminhamento para bebidas gaseificadas;
servio de referncia.
Avaliar necessidade de uso de dirio miccional;
Opes teraputicas:
medicamento e encaminhamento manejo na constipao;
- Anticolinrgicos:
para servio de referncia.
Oxibutinina (2,5 mg, 2x/dia, a 5 reduo do IMC;
Enfermeiro(a)/mdico(a) mg, 3x/dia); treinamento muscular do
Tolterodina (1 mg a 2 mg, 2x/dia). assoalho plvico.
- Antidepressivos: Enfermeiro(a)/mdico(a)
Imipramina (100 mg a 200 mg/dia)
Amitriptilina (25 mg/dia). Avaliar necessidade de uso de
- Bloqueadores do canal de clcio: medicamento e encaminhamento
Nifedipina (20 mg a 40 mg). para servio de referncia
Mdico(a) Mdico(a)

* Situaes que indicam referenciamento para:

Ginecologia: prolapso genital associado; outras doenas ginecolgicas associadas (miomatose, endometriose, cisto de ovrio);
incontinncia de estresse resistente ao tratamento conservador.
Urologia: hematria persistente (na ausncia de infeco ou dismorfismo eritrocitrio); alterao anatmica de vias urinrias; incontinncia
urinria explicada por clculo renal.
Neurologia: suspeita de doena do sistema nervoso central.

50
REFERNCIAS

1 - ABRAMS, P. et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function:

report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence
Society. Neurourology and Urodynamics, Sheffield, v. 21, p. 167-178, 2002.

2 - SACOMANI, C. A. R. et al. Incontinncia urinria Propedutica. Rio de Janeiro:

Sociedade Brasileira de Urologia, [s.d.]. (Diretrizes SBU). Verso preliminar.
Disponvel em: <http://goo.gl/LXtLXJ>. Acesso em: 8 dez. 2014.

3 - NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE NICE. Urinary

incontinence. The management of urinary incontinence in women. London: NICE,
Sep. 2013 [atualizado em Jan. 2015]. (NICE clinical guideline 171). Disponvel em:
<http://goo.gl/irVTFA>. Acesso em 8 dez. 2014.

4 - SACOMANI, C. A. R. et al. Incontinncia urinria de esforo: tratamento no

cirrgico e no farmacolgico. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Urologia,
[s.d.]. (Diretrizes SBU). Verso preliminar. Disponvel em: <http://goo.gl/2HHYAQ>.
Acesso em: 8 dez. 2014.

51
7.2 Dor e aumento da frequncia1,2,3,4,5

Fluxograma 14 Queixas urinrias

* Sintomas de infeco do trato urinrio
ACOLHIMENTO COM (ITU):
ESCUTA QUALIFICADA dor ao urinar;
Ateno aos SINAIS DE ALERTA dor supra pbica;
Equipe multiprofissional urgncia miccional;
aumento da frequncia urinria;
nictria;
estrangria;
Apresenta
Mulher com queixa de No presena de sangramento visvel na
leucorreia ou
alteraes urinrias urina.
irritao
Enfermeiro(a)/Mdico(a) vaginal
Enfermeiro(a) ** Consideraes:
/ Mdico(a)
ocorreu tratamento prvio;
Considerar diagnsticos episdio de ITU recente;
diferenciais. o quadro de ITU recorrente ou de
Sim repetio;
Na presena de corrimento ou
prurido vaginal ver Fluxograma ocorreu falha teraputica;
de Corrimentos Vaginais. idosas frgeis;
mulheres imunossuprimidas, com
Enfermeiro(a)/Mdico(a) multimorbidade e/ou cateterizadas.

Apresenta *** Sintomas sistmicos:

sintomas de febre;
ITU* taquicardia;
Enfermeiro(a) calafrios;
/ Mdico(a) nuseas;
vmitos;
dor lombar, com sinal de giordano
positivo;
Sim dor abdominal em flancos ou
hiponcondrios.

Apresenta
algumas das Sim Encaminhar para avaliao mdica
consideraes**
Enfermeiro(a) / Mdico(a)
Mdico(a)

ITU complicada
No Havendo recursos adequados, algumas
pessoas podem ser tratadas
ambulatorialmente.
Nesse caso:
ITU no complicada
Apresenta iniciar tratamento emprico conforme
Iniciar uso de antibitico de forma quadro abaixo.
emprica (a escolha deve estar No sintomas Sim
sistmicos*** colher amostra de urina para
direcionada para cobertura de germes realizao de cultura.
comuns, conforme box abaixo). Enfermeiro(a)
/Mdico(a) reavaliar em 24 horas e, se houver
Enfermeiro(a)/Mdico(a) melhora clnica evidente, manter o
tratamento ambulatorial.
se sinais precoce de sepse ou caso
- Se gestante, ver Fluxograma 2 no
no ocorra melhora, encaminhar para
protocolo de Pr-Natal.
avaliao e tratamento hospitalar.
- Urocultura de controle no necessria
para ITU com resoluo clnica. Mdico(a)
- Se os sintomas persistirem aps 48 a 72h
de tratamento ou recorrncia em poucas
semanas, devem ser reavaliados e
classificados como ITU complicada.
Urocultura deve ser repetida e tratamento
emprico iniciado com droga de outra classe.

Antibiticos de escolha no tratamento da ITU no complicada

Agentes de primeira linha:
Sulfametoxazol + Trimetropina (800mg + 160mg), 01 cp de 12/12h por 3 dias;
Nitrofurantona (100 mg), 01 cp. de 6/6h por 5 a 7 dias.
Agentes de segunda linha:
Preferencialmente, as quinolonas devem ser utilizadas somente na presena de resistncia aos agentes de primeira linha.
Enfermeiro(a) / Mdico(a)

Antibiticos de escolha no tratamento da ITU complicada

Ciprofloxacino (500mg), 01 cp de 12/12h por 7 a 14 dias;
Levofloxacino (750mg), 01 cp ao dia por 5 dias;
Nitrofurantoina e norfloxacino devem ser evitados por apresentarem pouca penetrncia tecidual.
Mdico(a)

52
REFERNCIAS

1 - ASSOCIAO MEDICA BRASILEIRA. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Infeco

urinria no complicada na mulher: tratamento. Braslia: AMB, 2011.

2 - ASSOCIAO MEDICA BRASILEIRA. Conselho Federal de Medicina. Infeco do trato

urinrio: diagnstico. Braslia: AMB, 2004.

3 - BELO HORIZONTE. Protocolos de Ateno Sade: Infeco Urinria. Belo Horizonte:

SMS/BH, 2012.

53
CAPTULO 2 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO,
PUERPRIO E PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO

1 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO

O acesso ao cuidado do pr-natal no primeiro trimestre da gestao tem sido incorporado

como indicador de avaliao da qualidade da Ateno Bsica,1 sendo fundamental o envolvimento de
toda a equipe para a assistncia integral gestante.1 A captao de gestantes para incio oportuno do
pr-natal essencial para o diagnstico precoce de alteraes e para a realizao de intervenes
adequadas sobre condies que tornam vulnerveis a sade da gestante e a da criana.

fundamental abordar a histria de vida dessa mulher, seus sentimentos, medos, ansiedades
e desejos, pois, nessa fase, alm das transformaes no corpo h uma importante transio
existencial. um momento intenso de mudanas, descobertas, aprendizados e uma oportunidade
para os profissionais de sade investirem em estratgias de educao e cuidado em sade, visando
o bem-estar da mulher e da criana, assim como a incluso do pai e/ou parceiro (quando houver) e
famlia, desde que esse seja o desejo da me.

Alm das questes de sade, a gestante precisa ser orientada sobre questes referentes aos
seus direitos sexuais, sociais e trabalhistas (ver Quadro 13). E, no caso de uma gestao indesejada
(ver Quadro-Sntese do captulo Planejamento Reprodutivo e Fluxograma de Atraso menstrual),
importante acompanhamento e abordagem multidisciplinares, devendo-se acompanhar a mulher de
forma acolhedora, singular e integral, com ateno para a deteco precoce de problemas. No caso de
gravidez decorrente de violncia sexual, ver o captulo Ateno s Mulheres em Situao de
Violncia, que aborda a interrupo da gestao em mulheres vtimas de violncia.

1.1 Quadro-sntese de ateno gestante no pr-natal de baixo risco2, 3, 4, 5, 6

O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?
Acolhimento Identificao dos motivos do contato da gestante.
com escuta Equipe multiprofissional
qualificada Direcionamento para o atendimento necessrio.

Entrevista (ver Quadro 1):

presena de sintomas e queixas;
planejamento reprodutivo;
rede familiar e social;
condies de moradia, de trabalho e exposies ambientais;
atividade fsica;
histria nutricional;
Equipe multiprofissional
tabagismo e exposio fumaa do cigarro;
lcool e outras substncias psicoativas (lcitas e ilcitas);
antecedentes clnicos, ginecolgicos e de aleitamento materno;
sade sexual;
imunizao;
Avaliao
global sade bucal;
antecedentes familiares.
Exame fsico geral e especfico [gineco-obsttrico] (ver Quadro 2):
ateno para as alteraes da presso arterial
avaliar o estado nutricional (peso, altura e clculo do IMC) e do
ganho de peso gestacional
ateno para as alteraes na altura do fundo uterino
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Solicitao de exames, conforme o perodo gestacional (ver Quadros 3 e 4):
hemoglobina e hematcrito;
eletroforese de hemoglobina;
tipagem sangunea e fator Rh;
Coombs indireto;

54
 glicemia de jejum;
teste de tolerncia glicose;
urina tipo I;
urocultura e antibiograma;
teste de proteinria;
teste rpido para sfilis ou VDRL;
teste rpido para HIV ou sorologia (anti-HIV I e II);
sorologia para hepatite B (HBsAg);
toxoplasmose IgG e IgM;
malria (gota espessa) em reas endmicas;
parasitolgico de fezes;
ultrassonografia obsttrica.
Presena de sinais de alerta na gravidez (ver Quadro 5):
sangramento vaginal;
cefaleia;
escotomas visuais;
epigastralgia;
edema excessivo;
contraes regulares;
perda de lquido;
perda de lquido;
diminuio da movimentao fetal;
febre.
Avaliao do risco gestacional (ver Quadro 6):
fatores de risco indicativos de realizao do pr-natal de baixo risco;
fatores de risco indicativos de encaminhamento ao pr-natal de alto risco;
sinais indicativos de encaminhamento urgncia/emergncia obsttrica.
Cadastramento e preenchimento da Caderneta da Gestante:
preenchimento do carto da gestante;
preenchimento da ficha de cadastramento em sistema de informao j na
primeira consulta de pr-natal.
Identificao e manejo das queixas e intercorrncias do pr-natal (ver
Quadros 7 e 8):
conforme fluxogramas e quadros especficos;
estabilizao e encaminhamento das situaes de urgncia, quando
necessrio. Enfermeiro(a)/mdico(a)
Observar a utilizao de medicao na gestao (ver Quadro 9)
Verificar o grau de segurana na gestao e na lactao.
Encaminhamento para servio de referncia
Manter o acompanhamento da gestante com sua equipe de Ateno Bsica.
Solicitar contrarreferncia para manter as informaes a respeito da
evoluo da gravidez e dos tratamentos administrados gestante.
Realizar busca ativa e acompanhamento das gestantes por meio da visita
domiciliar mensal do ACS.
Vinculao com a maternidade de referncia e direito a acompanhante no
parto
Informar a gestante, com antecedncia, sobre a maternidade de referncia
Plano de para seu parto e orient-la para visitar o servio antes do parto (cf. Lei
cuidado Federal n 11.340/2007, da vinculao para o parto). Equipe multiprofissional
Orientar sobre a lei do direito a acompanhante no parto (Lei Federal n
11.108/2005), que garante s parturientes o direito a acompanhante durante
todo o perodo de trabalho de parto, no parto e no ps-parto no SUS. O
acompanhante escolhido pela gestante, podendo ser homem ou mulher
Suplementao de ferro e cido flico (ver diretriz da OMS3 e Saiba Mais):
sulfato ferroso (40 mg/dia);
Enfermeiro(a)/mdico(a)
cido flico (400 g/dia ou 0,4 mg/dia).
Utilizar no perodo pr-gestacional at o final da gestao.
Imunizao (Quadro 10):
dT/dTpa Equipe de
hepatite B enfermagem/mdico(a)
influenza
Busca ativa das gestantes que no comparecem s consultas
Identificar os motivos para o no comparecimento.
Realizar visita domiciliar.
Oferecer novo agendamento. Equipe multiprofissional
Realizar a consulta em domiclio.
Educao em sade
Oferecer orientaes educativas individuais ou coletivas (que podem ter a

55
participao tambm do pai/parceiro e da famlia da gestante) acerca dos
temas:
a) modificaes fisiolgicas da gestao (conforme trimestre);
b) importncia do acompanhamento pr-natal;
4
c) cuidados em sade alimentar e nutricional:
- Orientar sobre os Dez passos para alimentao saudvel da gestante,
complementando com os Dez passos para uma alimentao adequada e
saudvel para crianas at dois anos (ver Saiba Mais);
- Chamar ateno para a necessidade de vitaminas e minerais (Quadro 11);
- Chamar ateno para o consumo de cafena, lcool e adoantes (ver
Saiba Mais);
- Chamar ateno para a segurana alimentar e nutricional (ver Saiba Mais).
d) sexo na gestao:
- Abordar a possibilidade de mudanas no desejo e na disposio
sexual devido a fatores psicoafetivos, biolgicos, conjugais e culturais
durante a gravidez. Se a mulher desejar, as relaes sexuais at o
momento do parto podem facilitar o nascimento do beb. S h
contraindicao na presena de placenta prvia e alto risco de
prematuridade, sendo as medidas de proteo contra DST indicadas
para todas as gestantes e casais. Evitar a atividade sexual na
presena de sangramento ou perda de lquido.
5
e) atividades fsicas e prticas corporais na gestao:
- A gestante deve evitar permanecer em p ou sentada por muito tempo.
Sempre trocar o posicionamento para aliviar dores e edemas
- Ao deitar-se, a posio mais indicada em decbito lateral esquerdo,
por diminuir a compresso sobre a aorta e a cava, favorecendo a
circulao sangunea. O uso de um travesseiro preenchendo o espao
entre a cabea e o ombro, e outro entre as pernas fletidas, est
indicado. Antes de se levantar, importante realizar atividades com as
mos e ps para ativar a circulao.
- Ao conduzir veculos, a gestante deve posicionar o cinto de segurana
sobre o quadril mais abaixo no abdome, para prevenir possveis
leses sobre o tero em caso de acidentes. Para trajetos longos,
indicado realizar paradas para movimentao, alongamento e alvio da
presso sobre a bexiga.
6
f) exposio ao tabaco (ver Saiba Mais):
- Orientar que h maior risco de partos prematuros, crescimento
intrauterino restrito, recm-nascidos com baixo peso e mortes
perinatais para gestantes fumantes.
- Orientar sobre a abstinncia total ou reduo do consumo, quando
essa no for possvel, apoio de familiares e amigos, retirada de
cigarros dos ambientes, participao das atividades de autocuidado
apoiado da UBS, estratgias de resoluo de problemas e preveno
de uso/recadas.
g) exposio ao lcool e outras drogas:
- Alertar sobre os perigos fundamental, mas no garante mudana
radical de comportamento.
- As gestantes e as mulheres que planejam engravidar devem ser
aconselhadas a evitar o consumo de lcool durante os primeiros trs
meses de gravidez, pois o seu consumo pode estar associado ao
aumento do risco de aborto.
h) preparo para o parto:
- Abordagem nas consultas e em rodas de conversa:
o vantagens do parto normal;
o sinais de trabalho de parto (contraes de treinamento, tampo
mucoso, mudana progressiva no ritmo e na intensidade das
contraes); e
o mtodos no farmacolgicos para alvio da dor, livre movimentao
e deambulao, preferncia por posies verticalizadas, livre
expresso das emoes, liberdade para se alimentar e para ingerir
lquidos durante o trabalho de parto.
- Alertar para a possibilidade de ocorrncia de:
o violncia institucional: agresses verbais ou fsicas, uso de termos
que infantilizem ou incapacitem a mulher, privao do direito a
acompanhante de livre escolha da mulher, recusa do primeiro
atendimento ao trabalho de parto, transferncia para outro
estabelecimento sem garantia de vaga e de transporte seguro,
exame de toque por mais de um profissional, realizar procedimentos
exclusivamente para treinamento de estudantes, entre outros;
o prticas inadequadas (contraindicadas pelas evidncias cientficas
mais atuais):
cuidados com a mulher: tricotomia, lavagem intestinal, manobra de
Kristeller, realizao de episiotomia sem indicao precisa, sem
anestesia e sem o consentimento da parturiente, confinar a mulher
ao leito ou obrig-la a permanecer em posio ginecolgica ou
outra durante o trabalho de parto e parto;
cuidados com o recm-nascido: submeter o beb saudvel a
56
 aspirao de rotina, injees ou procedimentos na primeira hora de
vida; restrio do contato pele a pele entre me e beb e da
amamentao na primeira hora de vida, orientaes sobre
cuidados com o recm-nascido.
i) preparo para o aleitamento (ver seo sobre Promoo ao
aleitamento materno):
- O aleitamento materno deve ser incentivado durante o pr-natal,
investigando o desejo na mulher em amamentar e informando-a sobre
os benefcios da amamentao para a sade da criana e materna.
j) direitos sexuais, sociais e trabalhistas na gestao (Quadro 13).
Cuidados em sade mental
As mudanas no humor so processos normais da gestao, estando
associadas ao conjunto de mudanas biopsicossociais relacionadas
gravidez. Na suspeita de depresso ou outros transtornos de humor,
realizar avaliao mdica para diagnstico e manejo de acordo com a
severidade do quadro.
Cuidados em sade bucal
Garantir avaliao odontolgica a todas as gestantes durante o pr-natal.

57
Fluxograma 1 Pr-Natal na Ateno Bsica2, 7

Sinais de alerta
Gravidez confirmada
Enfermeiro(a)/mdico(a) sangramento vaginal
cefaleia
escotomas visuais
- Acolher a mulher. epigastralgia
- Avaliar risco de edema excessivo
abortamento inseguro.
No contraes regulares
Ver o Quadro-Sntese no Gravidez desejada perda de lquido
captulo de Planejamento Enfermeiro(a)/mdico(a) diminuio da movimentao
Reprodutivo e Quadro 6 fetal
do captulo de Queixas febre
mais Comuns
dor em baixo ventre
Enfermeiro(a)/mdico(a)
dispneia e cansao

Sim

- Acolher a mulher e abordar os seus medos, ideias e expectativas

- Explicar a rotina do acompanhamento pr-natal
- Iniciar o pr-natal o mais precocemente possvel com a realizao da 1 consulta
- Cadastrar a gestante no sistema de informao
- Preencher o carto da gestante
- Realizar os testes rpidos para HIV e sfilis
Equipe multiprofissional

- Realizar anamnese, avaliao nutricional, exame fsico geral e

especfico, solicitao de exames, prescrever suplementao de ferro e
cido flico e realizar a avaliao do risco gestacional.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Presena de risco
gestacional
No Enfermeiro(a)/mdico(a)
Sim

Acompanhamento com Avaliao do risco

equipe de Ateno Bsica gestacional
Equipe multiprofissional Mdico(a)

- Mnimo de 6 consultas mdicas e de

enfermagem intercaladas No Confirmao do
- Mensais at a 28 semana
risco gestacional
- Quinzenais da 28 at a 36 semana
Mdico(a)
- Semanais da 36 at a 41 semana
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim

- Havendo sinal de trabalho de parto Encaminhar ao pr-natal

e/ou 41 semanas, encaminhar de alto risco
maternidade Enfermeiro(a)/mdico(a)
- Lembrar que no existe alta do
pr-natal
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Manter acompanhamento na Ateno Bsica

por meio de consultas mdicas e de
enfermagem, visita domiciliar, busca ativa,
aes educativas e outras, de forma
individualizada, de acordo com o grau de
risco e as necessidades da gestante
Equipe multiprofissional

58
Quadro 1 Entrevista2

QUANDO
ENTREVISTA O QUE AVALIAR
AVALIAR
Nuseas e vmitos; Tontura;
Obstipao e flatulncia; Dor mamria;
Presena de Sintomas urinrios; Dor lombar;
sintomas e Todas as consultas Salivao excessiva; Alteraes no padro de sono;
queixas Pirose; Dor e edema de membros
Corrimento (que pode ou no ser inferiores;
fisiolgico). Dor plvica.
Planejamento Gestao desejada e/ou planejada; Data da ltima menstruao
Primeira consulta
reprodutivo Mtodos contraceptivos utilizados. (DUM).
Primeira consulta Relacionamento familiar e
Rede familiar e Nas demais Presena de companheiro; conjugal para identificar relaes
social consultas, verificar Rede social utilizada. conflituosas;
se houve mudanas Histria de violncia.
Estresse e jornada de trabalho;
Condies de Primeira consulta Tipo de moradia; Exposio a agentes nocivos
moradia, de Tipo de saneamento; (fsicos, qumicos e biolgicos);
trabalho e Nas demais
consultas, verificar Grau de esforo fsico; Beneficirio de programa social de
exposies transferncia de renda com
ambientais se houve mudanas Renda. condicionalidades (ex.: Programa
Bolsa famlia).
Primeira consulta Tipo de atividade fsica; Deslocamento para trabalho ou
Atividade fsica Nas demais Grau de esforo; curso;
consultas, verificar
Periodicidade. Lazer.
se houve mudana
Histria de desnutrio, sobrepeso,
obesidade, cirurgia baritrica,
Histria transtornos alimentares, carncias Peso e altura antes da gestao;
Primeira consulta
nutricional nutricionais, histrico de criana Hbito alimentar.
com baixo peso ao nascer, uso de
substncias txicas para o beb.
Status em relao ao cigarro
Tabagismo e (fumante, ex-fumante, tempo de Para as fumantes, avaliar se
exposio Primeira consulta abstinncia, tipo de fumo); pensam em parar de fumar nesse
fumaa do cigarro Exposio ambiental fumaa de momento.
cigarro.
lcool e outras Padro prvio e/ou atual de
substncias consumo de lcool e outras
Primeira consulta Tratamentos realizados.
psicoativas substncias psicoativas (lcitas e
(lcitas e ilcitas) ilcitas).
Diabete, hipertenso, cardiopatias; Doenas autoimunes, doenas
Trombose venosa; respiratrias (asma, DPOC),
Alergias, transfuso de sangue, doenas hepticas, tireoidopatias,
cirurgias, medicamentos de uso doena renal, infeco urinria,
eventual ou contnuo (prescritos ou DST, tuberculose, hansenase,
Primeira consulta no pela equipe de sade, malria, rubola, sfilis, outras
fitoterpicos e outros); doenas infecciosas;
Cirurgias prvias (mama, Transtornos mentais, epilepsia,
abdominal, plvica); neoplasias, desnutrio, excesso
de peso, cirurgia baritrica;
Hemopatias (inclusive doena
falciforme e talassemia). Avaliar sinais de depresso.

Malformaes congnitas;
Antecedentes Idade na primeira gestao;
clnicos, Intercorrncias em gestaes
Nmero de gestaes anteriores, anteriores como sndromes
ginecolgicos, partos (termo, pr e ps-termo; tipo
obsttricos e de hemorrgicas ou hipertensivas,
e intervalo), abortamentos e perdas isoimunizao Rh, diabetes
aleitamento fetais;
materno Primeira consulta gestacional, incompetncia
Gestaes mltiplas; istmocervical, gravidez ectpica;
Nmero de filhos vivos, peso ao Mola hidatiforme, gravidez
nascimento, recm-nascidos com anembrionada ou ovo cego;
histria de ictercia, hipoglicemia ou Intercorrncias no puerprio;
bito neonatal e ps-neonatal.
Experincia em partos anteriores.
Histria de tero bicorno,
Ciclos menstruais; malformaes uterinas, miomas
Histria de infertilidade; submucosos, miomas intramurais
Primeira consulta Resultado do ltimo exame com mais de 4 cm de dimetro ou
preventivo de cncer de colo mltiplos, cirurgias ginecolgicas e
uterino. mamria, implantes, doena
inflamatria plvica.

59
 QUANDO
ENTREVISTA O QUE AVALIAR
AVALIAR
Histria de aleitamento em outras
Primeira consulta gestaes, tempo, intercorrncias Desejo de amamentar.
ou desmame precoce.
Idade de incio da atividade sexual; Desejo e prazer sexual;
Sade sexual Primeira consulta Intercorrncias como dor, Prticas sexuais;
desconforto. Medidas de proteo para DST.
Imunizao Primeira consulta Estado vacinal: dT/dTpa, hepatite B, influenza, trplice viral.
Antecedentes ou histria atual de Hbitos de higiene bucal como
sangramento gengival, mobilidade rotina de escovao e uso de fio
Sade bucal Primeira consulta dentria, dor, leses na boca, dental;
infeces, pulpite, cries, doena Data da ltima avaliao de sade
periodontal ou outras queixas. bucal.
Doenas hereditrias;
Gemelaridade; Pr-eclmpsia;
Diabetes; Hipertenso;
Antecedentes Hansenase; Tuberculose;
Primeira consulta
familiares Transtorno mental; Cncer de mama ou ovrio;
Doena neurolgica; Deficincia e malformaes;
Grau de parentesco com o pai do Parceiro com DST ou HIV/aids.
beb.

60
Quadro 2 Exame fsico geral e especfico no pr-natal de baixo risco2, 6, 7, 8, 9

QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?

Pele e mucosas Turgor;

Primeira consulta Realizar orientaes especficas.
Cor; Cloasma;
2 trimestre Avaliao mdica na presena de achados
Leses; Tumoraes;
3 trimestre anormais.
Hidratao. Manchas.

Exame bucal
Verificar alteraes de
Dentes;
cor da mucosa,
hidratao, esmalte Lngua;
Primeira consulta
dentrio, cries, Gengiva;
presena de leses, Palato.
sangramento,
inflamao e infeco
Dados vitais
Avaliar sentada ou em decbito lateral
esquerdo:
pulso;
Todas as consultas
frequncia respiratria;
Aferio de presso arterial (PA);
frequncia cardaca;
temperatura axilar.
Avaliao nutricional (ver Saiba Mais)
1) Medida de peso em todas as avaliaes e
medida inicial de altura (a cada trimestre, em
gestantes com menos de 20 anos).
2) Clculo do IMC e classificao do estado
nutricional baseado na semana gestacional,
de acordo com a tabela especfica.
3) Caracteriza-se risco nutricional: extremos de
peso inicial (< 45 kg e > 75 kg); curva
descendente ou horizontal; curva ascendente
com inclinao diferente da recomendada
Primeira consulta para o estado nutricional inicial.
2 trimestre
4) Adolescentes com menarca h menos de
3 trimestre dois anos geralmente so classificadas,
equivocadamente, com baixo peso; nesse
caso, observar o comportamento da curva.
Se a menarca foi h mais de dois anos, a
interpretao dos achados assemelha-se
de adultas.
5) Monitoramento do ganho de peso de acordo
com a classificao inicial nutricional ou pela
curva no Grfico de Acompanhamento
Nutricional da Gestante, do Carto da
Gestante, baseado no IMC semanal (ver
Saiba Mais).
Encaminhar todas as gestantes para
avaliao odontolgica, pelo menos uma
vez, durante a gestao.
Valores persistentes de PA sistlica 140
mmHg e/ou diastlica 90 mmHg (em trs
ou mais avaliaes de sade, em dias
diferentes, com duas medidas em cada
avaliao) caracterizam hipertenso arterial
(HA) na gestao e devem ser
acompanhadas no alto risco.
PA entre 140/90 e 160/110 mmHg,
assintomtica e sem ganho de peso > 500 g
semanais, fazer proteinria, agendar
consulta mdica imediata, solicitar USG e
referir ao alto risco para avaliao.
Elevao 30 mmHg da PA sistlica e/ou
15 mmHg de diastlica em relao PA
anterior gestao ou at a 16a semana,
controlar com maior frequncia para
identificar HA. Se assintomtica e PA <
140/90 mmHg, reavaliar frequentemente e
orientar medidas alimentares.
PA > 160/110 mmHg ou PA > 140/90 mmHg
e proteinria positiva e/ou sintomas de
cefaleia, epigastralgia, escotomas e reflexos
tendneos aumentados, referir com urgncia
maternidade.
Gestantes com HAS prvia e em uso de
medicao anti-hipertensiva devem ser
acompanhadas no pr-natal de alto risco.
Ver tambm o Quadro 8 (Ateno s
intercorrncias do pr-natal) e Fluxograma
12 (O que fazer nas sndromes
hipertensivas, pr-eclmpsia e eclampsia).
Baixo peso:
- verificar alimentao, hipermese
gravdica, anemia, parasitose intestinal,
outros.
- orientar planejamento diettico e
acompanhar em intervalos menores, com
apoio do NASF.
Excesso de peso:
- verificar histria, presena de edema,
elevao da PA, macrossomia, gravidez
mltipla, polidrmnio;
- orientar alimentao adequada e
saudvel e acompanhar em intervalos
menores, com apoio do NASF.
Recomenda-se:
- acompanhamento com intervalos
menores, apoio do NASF e
encaminhamento ao alto risco para os
casos que persistem com ganho de peso
inadequado.

61
QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?

Realizar orientaes especficas;

Regio cervical
Primeira consulta Avaliao mdica na presena de achados
Palpao de tireoide.
anormais.

Mamas
Inspeo esttica e dinmica, avaliando
simetria, alteraes do contorno, Realizar orientaes especficas.
abaulamento ou espessamento da pele,
Primeira consulta colorao, textura, circulao venosa, tipo de Para as condutas nos achados anormais,
mamilo. ver captulo de Preveno do cncer de
mama.
Palpao de mamas, regio supraclavicular e
axilar em busca de alteraes de textura,
ndulos, abaulamentos, entre outros.

Primeira consulta Trax Realizar orientaes especficas.

2 trimestre Avaliao pulmonar. Avaliao mdica na presena de achados
3 trimestre Avaliao cardaca. anormais.

Edema
Inspeo na face e membros superiores.
Palpao da regio sacra, com a gestante
Primeira consulta sentada ou em decbito lateral.
2 trimestre Palpao de membros inferiores (MMII),
3 trimestre regio pr-maleolar e pr-tibial, com a
gestante em decbito dorsal ou sentada, sem
meias.
Observar varizes e sinais flogsticos.
Resultados
(-) ou ausente monitorar rotineiramente.
(+) apenas no tornozelo observar; pode
ser postural, pelo aumento de temperatura
ou tipo de calado.
(++) em membros inferiores + ganho de
peso + hipertenso orientar decbito
lateral esquerdo, pesquisar sinais de alerta
e movimentos fetais, agendar retorno em
sete dias; se hipertenso e/ou proteinria
presente, encaminhar ao alto risco.
(+++) em face, membros e regio sacra, ou
edema observado ao acordar pela manh,
independentemente de ganho de peso e
hipertenso. Suspeita de pr-eclmpsia;
encaminhar para avaliao mdica e ao alto
risco.
Unilateral de MMII, com sinais flogsticos e
dor suspeita de tromboflebite e trombose
venosa profunda; encaminhar para
avaliao mdica e ao alto risco.

De acordo com a Regio inguinal e perineal

necessidade, Realizar orientaes especficas.
Inspeo de vulva.
orientados pela Avaliao mdica na presena de achados
histria e queixas da Palpao de linfonodos.
anormais.
gestante Regio anal.

Realizar colpocitopatologia oportuna, de

acordo com a necessidade (ver o captulo
De acordo com a Preveno de Cncer de Colo do tero).
necessidade,
No h contraindicao no uso da escova
orientados pela Exame especular
endocervical, no havendo mudanas na
histria e queixas da
coleta da gestante.
gestante
No h restrio quanto idade gestacional
para a coleta da citologia.
Toque bimanual
De acordo com a Avaliar condies do colo uterino
necessidade, (permeabilidade).
Realizar orientaes especficas e avaliao
orientados pela Sensibilidade movimentao uterina e mdica, se necessrio.
histria e queixas da anexos.
gestante Volume uterino (regularidade e
compatibilidade com a amenorreia).

62
QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?
Abdome
Palpao abdominal.
Palpao obsttrica
Para identificao da situao e apresentao
fetal (polo ceflico, plvico e dorso fetal) e
acompanhamento da altura uterina. Recomendao
Primeira consulta Em torno da 36a semana, recomenda-se a A situao transversa e a apresentao
2 trimestre determinao da apresentao fetal (ceflica plvica ao final da gestao podem trazer risco
e plvica). ao parto, e a gestante deve ser encaminhada
3 trimestre
Determinar a situao fetal (longitudinal, para a maternidade de referncia.
transversa e oblqua) colocando as mos
sobre as fossas ilacas, deslizando-as em
direo escava plvica e abarcando o polo
fetal que se apresenta. A situao longitudinal
a mais comum.
Manobra de Leopold (ver Saiba Mais).
Recomendao
Medida da altura uterina Traados iniciais abaixo ou acima da faixa
devem ser medidos novamente em 15 dias
Indica o crescimento fetal e a medida deve
para descartar erro da idade gestacional e
ficar dentro da faixa que delimita os percentis
risco para o feto
10 e 90 do grfico de crescimento uterino de
acordo com a idade gestacional (ver Saiba Nas avaliaes subsequentes, traados
Todas as consultas, persistentemente acima ou abaixo da faixa
Mais).
aps a 12 semana de e com inclinao semelhante indicam
gestao Aps delimitar o fundo uterino e a borda
provvel erro de idade gestacional;
superior da snfise pbica, fixar a extremidade
encaminhar para avaliao mdica para
da fita mtrica inelstica na primeira e
confirmao da curva, verificar a
desliz-la com a borda cubital da mo pela
necessidade de solicitao de
linha mediana do abdome at a altura do
ultrassonografia ou referncia ao alto risco.
fundo uterino.
Se a inclinao for diferente, encaminhar
para o alto risco
Determinao aproximada da idade
gestacional por exame obsttrico
Pela medida da altura do fundo do tero, de
acordo com os seguintes parmetros:
at a 6 semana, no ocorre alterao do
tamanho uterino;
8 semana o tero corresponde ao dobro
do tamanho normal;
10 semana o tero corresponde a trs
vezes o tamanho habitual;
12 semana o tero enche a pelve, de Recomendao
modo que palpvel na snfise pbica; A idade gestacional deve ser calculada a partir
Primeira consulta 16 semana o fundo uterino encontra-se da DUM (ver Saiba Mais). Na impossibilidade
2 trimestre entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical; de identificao da idade gestacional por esse
3 trimestre pela percepo do incio dos movimentos parmetro, a USG no primeiro trimestre o
a a
fetais (entre a 18 e 20 semana em geral); mtodo mais fidedigno de datao da
20 semana o fundo do tero encontra-se gestao (ver Quadro 4).
na altura da cicatriz umbilical;
a
20 at 30 semana relao direta entre
as semanas da gestao e a medida da
altura uterina;
30 semana em diante parmetro menos
fiel.
A situao fetal transversa reduz a medida de
altura uterina e pode falsear a relao com a
idade da gestao
Clculo da idade gestacional
Recomendao
Alteraes persistentes da frequncia dos
BCF devem ser avaliadas pelo mdico ou
na maternidade de referncia, assim como
Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF) BCF no audveis com Pinard aps a 24a
Audvel com uso de sonar doppler da 10/12
a
a
semana e no percepo de movimentos
semana at a 20 semana de gestao. fetais e/ou se no ocorreu crescimento
Todas as consultas, a
partir da 10 a 12 Audvel com uso de estetoscpio de Pinard a uterino.
a
semana de gestao partir da 20 semana. Ocorre aumento transitrio da frequncia na
Verificar ritmo, frequncia e regularidade dos presena de contrao uterina, movimento
BCF. Contar nmero de BCF em um minuto. fetal ou estmulo mecnico. Se ocorrer
A frequncia esperada de 110 a 160 bpm. desacelerao durante e aps contrao,
pode ser sinal de preocupao. Nestas
condies, referir para avaliao em servio
de maior densidade tecnolgica ou
maternidade.

63
Quadro 3 Solicitao dos exames de rotina no pr-natal de baixo risco2, 7, 8, 10

INTERPRETAO DOS
EXAME PERODO O QUE FAZER?
RESULTADOS

Hemoglobina > 11g/dl normal. Se anemia presente, tratar e acompanhar

1 consulta Hemoglobina entre 8 e 11 g/dl hemoglobina aps 30 e 60 dias, conforme
Hemoglobina e descrito no Fluxograma 6.
anemia leve a moderada.
hematcrito 3 trimestre
Hemoglobina < 8 g/dl anemia Se anemia grave, encaminhar ao pr-
grave. natal de alto risco.

HbAA: sem doena falciforme;

HbAS: heterozigose para
hemoglobina S ou trao falciforme,
sem doena falciforme.
Eletroforese de HbAC: heterozigose para
1 consulta
hemoglobina* hemoglobina C, sem doena
falciforme.
HbA com variante qualquer: sem
doena falciforme;
HbSS ou HbSC: doena falciforme.
As gestantes com trao falciforme devem
receber informaes e orientaes
genticas pela equipe de Ateno Bsica.
As gestantes diagnosticadas com doena
falciforme devem ser encaminhadas ao
servio de alto risco.

Se o fator Rh for negativo e o pai

desconhecido ou pai com fator Rh
A(+), B(+), AB(+), O(+): tipo
positivo, realizar exame de Coombs
Tipo sanguneo sanguneo + fator Rh positivo.
1 consulta indireto.
e fator Rh A(-), B(-), AB(-), O(-): tipo sanguneo
Antecedente de hidropsia fetal ou
+ fator Rh negativo.
neonatal, independentemente do Rh,
realizar exame de Coombs indireto.

Coombs indireto positivo:

Referenciar ao alto risco.
Coombs indireto negativo:

Coombs indireto positivo: gestante repetir exame de 4/4 semanas;

sensibilizada. imunoglobulina anti-D ps-parto, se o
Coombs indireto A partir da 24 RN for Rh positivo e coombs direto for
Coombs indireto negativo: gestante
semana negativo, aps abortamento, gesto
no sensibilizada.
ectpica, gestao molar,
sangramento vaginal ou aps
procedimentos invasivos (bipsia de
vilo, amniocentese, cordocentese), se
me Rh (-) e pai Rh (+).

Entre 85-90 mg/dl com fatores de risco ou

90-110 mg/dl: realizar o teste de
Entre 85-90 mg/dl sem fatores de tolerncia glicose na 24-28 semana
risco: normal. gestao. Orientar medidas de preveno
Entre 85-90 mg/dl com fatores de primria (alimentao saudvel e
Glicemia em 1 consulta risco ou 90-110 mg/dl: rastreamento atividade fsica regular).
jejum 3 trimestre positivo. Se > 110, repetir o exame de glicemia de
Se > 110 mg/dl: confirmar jejum. Se o resultado for maior que 110
diagnstico de diabetes mellitus mg/dl, o diagnstico ser de DMG.
gestacional (DMG). Orientar medidas de preveno primria e
referir ao alto risco, mantendo o
acompanhamento na UBS.

Teste de
tolerncia Diagnstico de DMG na presena de No diagnstico de DMG, orientar medidas
glicose (jejum e qualquer um dos seguintes valores: de preveno primria e referir ao alto
24-28 risco, mantendo o acompanhamento na
2 horas ps-
semanas** em jejum > 110 mg/dl; UBS.
sobrecarga com
75 g de glicose aps 2 horas > 140 mg/dl. Ver Fluxograma 11.
anidro)

64
 INTERPRETAO DOS
EXAME PERODO O QUE FAZER?
RESULTADOS

Leucocitria: realizar urinocultura para

Leucocitria: presena acima de
10.000 clulas por ml ou cinco
clulas por campo.
Hematria: presena acima de
1 consulta
Urina tipo I 10.000 clulas por ml ou de trs a
3 trimestre cinco hemcias por campo.
Proteinria: alterado > 10 mg/dl.
Presena de outros elementos: no
necessitam de condutas especiais.
confirmar se h ITU. Caso no estiver
disponvel a urinocultura, tratar
empiricamente.
Cilindrria, hematria sem ITU ou
sangramento genital e proteinria macia
ou dois exames seguidos com traos,
passar por avaliao mdica e, caso
necessrio, referir ao alto risco.
Na presena de traos de proteinria:
repetir em 15 dias; caso se mantenha,
encaminhar a gestante ao pr-natal de
alto risco.
Na presena de traos de proteinria e
hipertenso e/ou edema: necessrio
referir a gestante ao pr-natal de alto
risco.
Na presena de proteinria macia:
necessrio referir a gestante ao pr-natal
de alto risco.
Na presena de pielonefrite, referir
imediatamente maternidade; se ITU
refratria ou de repetio, referir ao alto
risco.
Ver Fluxograma 3.

Urocultura negativa: < 100.000

unidades formadoras de colnias
por mL (UFC/mL).
Urocultura e 1 consulta Urocultura positiva: > 100.000
Ver Fluxograma 3.
antibiograma 3 trimestre UFC/mL.
Antibiograma: indica os antibiticos
que podem ser utilizados no
tratamento.

Ausncia: < 10 mg/dl (valor normal).

Traos: entre 10 e 30 mg/dl.
Indicado para A presena de proteinria (+) ou mais deve
Teste rpido de mulheres com (+) 30 mg/dl. ser seguida de uma determinao de
proteinria*** hipertenso na (++) 40 a 100 mg/dl. proteinria de 24 horas, sendo um dos
gravidez sinais para diagnstico de pr-eclmpsia.
(+++) 150 a 350 mg/dl.
(++++) > 500 mg/dl.

Teste rpido no reagente ou VDRL

Teste rpido 1 consulta negativo: normal
para sfilis ou 3 trimestre Teste rpido reagente e VDRL Ver Fluxograma 7.
VDRL (28 semana) positivo: verificar titulao para
confirmar sfilis

Teste rpido Teste rpido no reagente: normal.

para HIV ou 1 consulta
Teste rpido reagente e sorologia Ver Fluxograma 13.
sorologia (anti- 3 trimestre
HIV I e II) positiva: confirmar HIV positivo.

Fazer aconselhamento pr e ps-teste.

HBsAg reagente e HBeAg reagentes:
deve ser encaminhada ao servio de
HBsAg no reagente: normal. referncia para gestao de alto risco.
Sorologia 1 consulta
HBsAg reagente: solicitar HBeAg e HBsAg no reagente: se esquema vacinal
hepatite B
3 trimestre transaminases (ALT/TGP e desconhecido ou incompleto, indicar
(HBsAg)
AST/TGO). vacina aps 1 trimestre. Toda gestante
HBsAg no reagente deve receber a
vacina para hepatite B ou ter seu
calendrio completado,
independentemente da idade.

65
 INTERPRETAO DOS
EXAME PERODO O QUE FAZER?
RESULTADOS

Ver Fluxograma 8.
Fornecer orientaes sobre preveno
primria para as gestantes suscetveis:
lavar as mos ao manipular alimentos;
lavar bem frutas, legumes e verduras
antes de se alimentar;
no ingerir carnes cruas, mal cozidas
IgG e IgM reagentes:
ou mal passadas, incluindo embutidos
avidez de IgG fraca ou gestao (salame, copa etc.);
> 16 semanas: possibilidade de
evitar o contato com o solo e a terra de
infeco na gestao iniciar
jardim; se isso for indispensvel, usar
tratamento imediatamente;
luvas e lavar bem as mos aps a
avidez forte e gestao < 16 atividade;
semanas: doena prvia no
evitar contato com fezes de gato no
repetir exame.
lixo ou no solo;
Toxoplasmose 1 consulta IgM reagente e IgG no reagente:
IgG e IgM aps manusear carne crua, lavar bem
3 trimestre**** doena recente iniciar tratamento
as mos, assim como tambm toda a
imediatamente e repetir o exame
superfcie que entrou em contato com
aps trs semanas.
o alimento e todos os utenslios
IgM no reagente e IgG reagente: utilizados;
doena prvia no repetir o no consumir leite e seus derivados
exame. crus, no pasteurizados, sejam de
IgM e IgG no reagente: suscetvel vaca ou de cabra;
orientar medidas de preveno e propor que outra pessoa limpe a caixa
repetir o exame no 3 trimestre. de areia dos gatos e, caso isso no
seja possvel, tentar limp-la e troc-la
diariamente utilizando luvas e pazinha;
alimentar os gatos com carne cozida
ou rao, no deixando que eles
faam a ingesto de caa;
lavar bem as mos aps o contato
com os animais.

Em todas as Se positivo: iniciar tratamento, conforme

Negativo: sem a doena.
Malria (gota consultas de diretrizes do MS para tratamento de
espessa)***** pr-natal, se Positivo: portadora do Plasmodium malria na gestao (ver CAB 32).
2

necessrio sp..
Se negativo: investigar quadros febris.

O diagnstico e o tratamento de
gestantes com parasitoses intestinais
deveriam ser realizados antes da
gestao.
Nenhuma droga antiparasitria
considerada totalmente segura na
gestao.
Quando
anemia Mulheres com parasitoses intestinais s
Negativo: ausncia de parasitos.
Parasitolgico presente ou devem ser tratadas na gravidez quando o
de fezes outras Positivo: conforme descrio de quadro clnico exuberante ou as
manifestaes parasitos. infeces so macias, no sendo
sugestivas recomendado o tratamento durante o
primeiro trimestre da gestao.
Medidas profilticas, como educao
sanitria, higiene correta das mos,
controle da gua, dos alimentos e do
solo, devem ser encorajadas devido ao
impacto positivo que geram sobre a
ocorrncia de parasitoses intestinais.
Notas:
* Por conta do alto grau de miscigenao da populao brasileira, todas as gestantes devem ser rastreadas para anemia falciforme, conforme Nota Tcnica n
035/2011/CGSH/DAE/SAS/MS da Rede Cegonha.10
** Nas gestantes sem diagnstico prvio de DM.
*** Conforme Nota Tcnica da Rede Cegonha de 12 de dezembro de 2013. Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/nt_teste_rapido_gravidez_ab.pdf>.
**** Se IgG e IgM negativos no 1 exame.
***** Incluir o exame de gota espessa para malria na rotina do pr-natal em reas endmicas para a doena.

66
Quadro 4 Solicitao de ultrassonografia no pr-natal de baixo risco11, 12, 13

PERODO INTERPRETAO DOS RESULTADOS E CONDUTAS

Com base nas evidncias existentes, a ultrassonografia de rotina nas gestantes de baixo risco
no confere benefcios me ou ao recm-nascido (grau de recomendao A).
Preferencialmente deve ser realizada por via transvaginal.
Ultrassonografia precoce pode auxiliar no diagnstico oportuno das gestaes mltiplas, na
datao mais acurada da idade gestacional, reduzindo, dessa forma, o nmero de indues por
gestao prolongada, alm de evidenciar a viabilidade fetal.
Datao da idade gestacional por ultrassonografia:
dever sempre ser baseada na 1 USG realizada e nunca ser recalculada com USG
posteriores;
quanto maior o tempo de gestao, maior a margem de erro no clculo da IG pelo USG em
comparao com a DUM confivel. O desvio esperado no clculo pelo USG em torno de
8% em relao DUM. No primeiro trimestre, o desvio esperado no clculo da idade
1 trimestre gestacional de trs a sete dias (aumentando o intervalo, o nmero de dias, quanto maior a
IG). Se a DUM estiver dentro da variao esperada, consider-la para clculo; se a diferena
for maior, considerar a USG. No recalcular durante a gravidez.
Rastreamento de aneuploidias no primeiro trimestre:
entre a 11 e a 13 semana de gestao, a medida da translucncia nucal (TN) associada
idade materna identifica cerca de 75% dos casos de trissomia do cromossomo 21. No
entanto, a indicao deste exame deve estar sempre sujeita disponibilidade local de
recursos e ao desejo dos pais de realizar o exame aps esclarecimentos sobre as
implicaes do exame, indicao, limitaes, riscos de falso-positivos e falso-negativos (grau
de recomendao B);
deve-se tambm ponderar, sobre a qualificao da equipe responsvel pelo rastreamento, a
necessidade de complementar o exame com pesquisa de caritipo fetal nos casos de TN
aumentada, a implicao psicolgica do teste positivo (incluindo falso-positivos) e o impacto
no nascimento de portadores da sndrome gentica.

Apesar de aumentar a taxa de deteco das malformaes congnitas, no existem evidncias

de que a USG em gestantes de baixo risco melhore o prognstico perinatal (grau de
recomendao A).
2 trimestre
Entre 18 e 22 semanas, os rgos fetais j esto formados e so de visualizao mais precisa,
de modo que este o momento mais adequado para fazer o rastreamento de malformaes,
caso se opte por faz-lo.

Reviso sistemtica disponibilizada pela biblioteca Cochrane sugere que no h benefcios da

ultrassonografia de rotina em gestaes de baixo risco aps a 24 semana de gravidez (grau de
recomendao A).
3 trimestre Em caso de suspeita da alterao do crescimento fetal, por exemplo, quando a medida da AFU
est diferente do esperado, a USG pode ser ferramenta til na avaliao.
Os achados relacionados com a indicao ou no de cesrea, os quais costumam provocar
indicaes inadequadas de cesrea, esto descritos no Quadro 12.

Obs.: a deciso de incorporar ou no a ultrassonografia obsttrica rotina do pr-natal deve considerar recursos disponveis, qualidade dos servios de sade
e caractersticas e expectativas dos casais. A realizao de ultrassonografia em gestantes de baixo risco tem gerado controvrsias, pois no existem evidncias
de que melhore o prognstico perinatal, alm da grande variao da sensibilidade do mtodo (grau de recomendao A).
Visto que est preconizada pelo Ministrio da Sade a realizao de 1 (uma) ultrassonografia obsttrica por gestante (Portaria MS/SAS n 650, de 5 de outubro
de 2011, Anexo III), os profissionais da Ateno Bsica devem conhecer as indicaes do exame ultrassonogrfico na gestao e estar habilitados para
interpretar os resultados, a fim de, conjuntamente com a gestante, definir o momento mais apropriado de realizar o exame, caso seja pertinente.

67
Quadro 5 Principais sinais de alerta na gestao2,7

SINAL DE ALERTA INTERPRETAO O QUE FAZER

Anormal em qualquer poca da gravidez

Sangramento vaginal Avaliao mdica imediata.
(ver Quadro 8).

Cefaleia
Escotomas visuais Esses sintomas, principalmente no final da
Avaliao mdica e avaliao da PA
gestao, podem sugerir pr-eclmpsia
Epigastralgia imediata.
(ver Quadro 8).
Edema excessivo

Contraes regulares Avaliao mdica imediata e

Sintomas indicativos de incio do trabalho
encaminhamento para a maternidade de
Perda de lquido de parto (ver Quadro 8).
referncia.

Avaliao mdica no mesmo dia,

Diminuio da movimentao Pode indicar sofrimento fetal (ver Quadro
avaliao do BCF e orientao acerca do
fetal 7).
mobilograma.

Avaliao mdica no mesmo dia e

Febre Pode indicar infeco. encaminhamento a urgncia, caso
necessrio.

68
Quadro 6 Avaliao do risco gestacional pela equipe de Ateno Bsica2, 8, 14, 15

FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE REALIZAO DO PR-NATAL DE BAIXO RISCO

FATORES RELACIONADOS S CARACTERSTICAS INDIVIDUAIS E S CONDIES SOCIODEMOGRFICAS

DESFAVORVEIS
Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos.
Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos
e biolgicos, estresse.
Situao familiar insegura e no aceitao da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente.
Situao conjugal insegura.
Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular).
Condies ambientais desfavorveis.
Altura menor do que 1,45 m.
IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
Ateno: deve ser redobrada a ateno no acompanhamento de mulheres negras, indgenas, com baixa escolaridade, com
idade inferior a 15 anos e superior a 35 anos, em mulheres que tiveram pelo menos um filho morto em gestao anterior e
nas que tiveram mais de trs filhos vivos em gestaes anteriores.

FATORES RELACIONADOS HISTRIA REPRODUTIVA ANTERIOR

Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado.
Macrossomia fetal.
Sndromes hemorrgicas ou hipertensivas.
Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos.
Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos).
Cirurgia uterina anterior.
Trs ou mais cesarianas.

FATORES RELACIONADOS GRAVIDEZ ATUAL

Ganho ponderal inadequado.
Infeco urinria.
Anemia.

FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO AO PR-NATAL DE ALTO RISCO

FATORES RELACIONADOS S CONDIES PRVIAS

Cardiopatias.
Pneumopatias graves (incluindo asma brnquica no controlada).
Nefropatias graves (como insuficincia renal crnica e em casos de transplantados).
Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo).
Doenas hematolgicas (inclusive doena falciforme e talassemia).
Doenas neurolgicas (como epilepsia).
Doenas psiquitricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depresso grave etc.).
Doenas autoimunes (lpus eritematoso sistmico, outras colagenoses).
Alteraes genticas maternas.
Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
Ginecopatias (malformao uterina, tumores anexiais e outras).
Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis terciria (USG com
malformao fetal) e outras DSTs (condiloma).
Hansenase.
Tuberculose.
Anemia grave (hemoglobina < 8).
Isoimunizao Rh.
Qualquer patologia clnica que necessite de acompanhamento especializado.

FATORES RELACIONADOS HISTRIA REPRODUTIVA ANTERIOR

Morte intrauterina ou perinatal em gestao anterior, principalmente se for de causa desconhecida.
Abortamento habitual (duas ou mais perdas precoces consecutivas).
Esterilidade/infertilidade.
Histria prvia de doena hipertensiva da gestao, com mau resultado obsttrico e/ou perinatal (interrupo prematura da
gestao, morte fetal intrauterina, sndrome HELLP, eclmpsia, internao da me em UTI).

FATORES RELACIONADOS GRAVIDEZ ATUAL

Restrio do crescimento intrauterino.
Polidrmnio ou oligodrmnio.

69
 FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO AO PR-NATAL DE ALTO RISCO
Gemelaridade.
Malformaes fetais ou arritmia fetal.
Evidncia laboratorial de proteinria.
Diabetes mellitus gestacional.
Desnutrio materna severa.
Obesidade mrbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliao nutricional).
NIC III.
Alta suspeita clnica de cncer de mama ou mamografia com Bi-RADS III ou mais.
Distrbios hipertensivos da gestao (hipertenso crnica preexistente, hipertenso gestacional ou transitria).
Infeco urinria de repetio ou dois ou mais episdios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser
inicialmente encaminhada ao hospital de referncia para avaliao).
Anemia grave ou no responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso.
Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis terciria (USG com
malformao fetal) e outras IST (infeces sexualmente transmissveis, como o condiloma), quando no h suporte na
unidade bsica.
Infeces como a rubola e a citomegalovirose adquiridas na gestao atual.
Adolescentes com fatores de risco psicossocial.

SINAIS INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO URGNCIA/EMERGNCIA OBSTTRICA

Sndromes hemorrgicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prvia), independentemente da

dilatao cervical e da idade gestacional..
Nunca realizar toque antes do exame especular, caso o contexto exija avaliao mdica.
Suspeita de pr-eclmpsia: presso arterial > 140/90 (medida aps um mnimo de cinco minutos de repouso, na posio
sentada) e associada proteinria.
Pode-se usar o teste rpido de proteinria. Edema no mais considerado critrio diagnstico.
Sinais premonitrios de eclmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia tpica occipital, epigastralgia
ou dor intensa no hipocndrio direito.
Eclmpsia (crises convulsivas em pacientes com pr-eclmpsia).
Suspeita/diagnstico de pielonefrite, infeco ovular/corioamnionite ou outra infeco que necessite de internao
hospitalar.
Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, sinais flogsticos, edema localizado e/ou
varicosidade aparente).
Situaes que necessitem de avaliao hospitalar: cefaleia intensa e. sbita, sinais neurolgicos, crise aguda de asma etc.
Crise hipertensiva (PA > 160/110)
Amniorrexe prematura: perda de lquido vaginal (consistncia lquida, em pequena ou grande quantidade, mas de forma
persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevao da apresentao
fetal.
Trabalho de parto prematuro (contraes e modificao de colo uterino em gestantes com menos de 37 semanas).
IG a partir de 41 semanas confirmadas.
Hipertermia (tax 37,8oC), na ausncia de sinais ou sintomas clnicos de IVAS.
Suspeita/diagnstico de abdome agudo em gestantes.
Investigao de prurido gestacional/ictercia.
Vmitos incoercveis no responsivos ao tratamento, com comprometimento sistmico com menos de 20 semanas.
Vmitos inexplicveis no 3 trimestre.
Restrio de crescimento intrauterino.
Oligodrmnio.
bito fetal.

70
Quadro 7 Abordagem de queixas frequentes na gestao2, 7, 16

QUEIXA COMO AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Comuns no primeiro trimestre da gravidez, mais intensas pela manh,

ao acordar ou aps um perodo de jejum prolongado. Pioram com
estmulos sensoriais, em especial do olfato, como o cheiro de cigarro
ou do paladar, como pasta de dentes.
Cerca de 10% mantm os enjoos durante perodos mais avanados da
Nuseas/vmitos gravidez, podendo durar at o 3 trimestre. Ver Fluxograma 2 Ver Fluxograma 2
Avaliar sempre:
Presena de sinais de alerta;
Grvidas muito jovens, emocionalmente imaturas;
Gestaes no planejadas.
A provvel compresso da bexiga pelo tero gravdico, diminuindo a
capacidade volumtrica, ocasiona a polaciria (aumento do ritmo
miccional) e a nictria (aumento do ritmo miccional no perodo de
sono), que se acentua medida que a gravidez progride, dispensando
Queixas urinrias tratamento e cuidados especiais. Ver Fluxograma 3 Ver Fluxograma 3
Avaliar sempre:
Presena de sinais de alerta;
Presena de sintomas sistmicos.
Entre as causas mais frequentes das clicas abdominais que podem
surgir na gravidez normal, esto: o corpo lteo gravdico, o estiramento
do ligamento redondo e as contraes uterinas.
Geralmente discretas, desaparecem espontaneamente, no exigindo
uso de medicao.
Dor abdominal/clica Avaliar sempre: Ver Fluxograma 4 Ver Fluxograma 4
Presena de sinais de alerta;
Presena de ITU;
Verificar se a gestante no est apresentando contraes
uterinas.
No geral, surge no 3 trimestre da gestao, limitando-se aos
membros inferiores e, ocasionalmente s mos. Piora com o
ortostatismo (ficar em p) prolongado e com a deambulao;
desaparece pela manh e acentua-se ao longo do dia.
Edema Avaliar sempre: Ver Fluxograma 5 Ver Fluxograma 5
A possibilidade do edema patolgico, em geral associado
hipertenso e proteinria, sendo sinal de pr-eclmpsia;
A maioria das grvidas edemaciadas exibe gestao normal.

71
 recomendado:
Fazer alimentao fracionada (pelo menos trs refeies ao dia e
dois lanches);
Evitar lquido durante as refeies e deitar-se logo aps as
refeies. Ingerir lquido gelado durante a crise;
Embora possa acometer a gestante durante toda a gravidez, mais Elevar a cabeceira da cama ao dormir (dormir com travesseiro
intensa e frequente no final da gravidez. alto);
Avaliar sempre: Evitar frituras, caf, ch mate e preto, doces, alimentos
Pirose/azia Sintomas iniciados antes da gravidez; Enfermeiro(a)/mdico(a)
gordurosos e/ou picantes;
Uso de medicamentos; Evitar lcool e fumo preferencialmente, no devem ser utilizados
Histria pessoal e familiar de lcera gstrica. durante a gestao.
Caso essas medidas no resolvam, avaliar a necessidade do uso de
medicamentos:
Hidrxido de alumnio ou magnsio dois a quatro comprimidos
mastigveis aps as refeies e ao deitar-se;
Bloqueadores H2 e inibidores da bomba de prtons.
recomendado:
Explicar que uma queixa comum no incio da gestao;
A sialorreia, ptialismo ou salivao excessiva uma das queixas que
Sialorreia Manter dieta semelhante indicada para nuseas e vmitos. Enfermeiro(a)/mdico(a)
mais incomodam na gravidez.
Orientar a gestante a deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia
(especialmente em poca de calor).
Os episdios so, na maioria das vezes, de breve durao e intensidade,
dispensando teraputica medicamentosa.
No geral, as medidas profilticas assumidas, associadas ao
esclarecimento da gestante, so eficazes, sendo recomendado:
Tem origem na instabilidade hemodinmica em decorrncia de dois Evitar a inatividade;
fatores principais:
Vasodilatao e hipotonia vascular pela ao da progesterona, Fazer alimentao fracionada (pelo menos trs refeies ao dia e
na musculatura da parede dos vasos; dois lanches);
Estase sangunea nos membros inferiores pela compresso da Evitar jejum prolongado;
Fraqueza/tontura circulao de retorno pelo tero grvido. Sentar com a cabea abaixada ou deitar-se de decbito lateral Enfermeiro(a)/mdico(a)
Tudo isso conduz diminuio do dbito cardaco, hipotenso arterial esquerdo e respirar profunda e pausadamente para aliviar os
e hipxia cerebral transitria, causa provvel das tonturas e sintomas;
desmaios. Evitar permanecer, por longo tempo, em ambientes fechados,
Tambm esto associadas hipoglicemia, alterao frequente quando quentes e sem ventilao adequada;
do jejum prolongado da grvida. Orientar a ingesto de lquidos;
Nos casos reincidentes, o uso de meias elsticas para melhorar o
retorno venoso pode estar indicado;
Avaliar a presso arterial.

72
 Embora o fator mecnico (compresso do diafragma pelo tero
gravdico) contribua para o agravamento da queixa no final da
gestao, a hiperventilao a maior responsvel por esse distrbio
respiratrio
Orientar que so sintomas frequentes na gestao, em decorrncia do
Avaliar sempre: aumento do tero ou ansiedade da gestante.
Presena de sinais de alerta
Falta de ar/dificuldade para recomendado realizar ausculta cardaca e pulmonar e, se houver
Tosse Enfermeiro(a)/mdico(a)
respirar alteraes, encaminhar para avaliao mdica.
Edema Solicitar repouso em decbito lateral esquerdo.
Histria de asma e outas pneumopatias Elevar a cabeceira (ajuda a resolver o fator mecnico).
Sinais ou histria de TVP
Histria de trauma recente
Febre associada
Comum na gravidez inicial, provavelmente resultado das aes de
hormnios esteroides, fortemente aumentados na gestao.
frequente, na proximidade do parto, a grvida referir a presena de Esclarecer que o aumento de volume mamrio na gestao pode
descarga papilar, que, na quase totalidade das vezes, se trata de ocasionar desconforto doloroso.
Dor nas mamas (mastalgia) colostro, fisiolgico para a idade gestacional. recomendado realizar exame clnico das mamas para descartar Enfermeiro(a)/mdico(a)
Avaliar sempre: qualquer alterao.
Presena de sinais de alerta; Orientar uso de suti com boa sustentao.
Descargas papilares purulentas ou sanguinolentas.
recomendado:
Ingerir alimentos que formam resduos, como legumes e verduras
em especial as folhosas, por serem ricas em fibras e frutas
ctricas.
Aumentar a ingesto de gua para seis a oito copos/dia (caso no
haja nenhuma patologia que a restrinja).
Reavaliar alimentao rica em fibras e evitar alimentos que
causem muita fermentao.
Comum na gestao, agravada pelo esforo na evacuao ou pela
Obstipao/constipao Evitar alimentos flatulosos (feijo, gro-de-bico, lentilha, repolho,
consistncia das fezes. Enfermeiro(a)/mdico(a)
intestinal/flatulncias brcolis, pimento, pepino e couve).
Muitas vezes associada a queixas anais como fissuras e hemorroidas.
Recomendar caminhadas leves (se no forem contraindicadas).
Preveno de fissuras anais (no usar papel higinico, usar gua
e sabo para limpeza aps as evacuaes).
Caso essas medidas no resolvam, avaliar a necessidade do uso de
medicamentos:
Dimeticona (40-80 mg), de 6/6 horas, para flatulncia;
Hioscina (10 mg), de 8/8 horas, para dor abdominal;
Supositrio de glicerina.

73
 recomendado:
O mais provvel que, na gestao, as hemorroidas preexistentes e Dieta rica em fibras, estimular a ingesto de lquidos e, se
assintomticas possam ser agravadas. certo que aquelas necessrio, supositrios de glicerina;
previamente sintomticas se agravam na gestao e, sobretudo, no
parto e no ps-parto. Higiene local com duchas ou banhos aps a evacuao;
Hemorroida Avaliar sempre sinais de gravidade: Banho de assento com gua morna; Enfermeiro(a)/mdico(a)
Aumento da intensidade da dor; Usar anestsicos tpicos, se necessrio;
Endurecimento do boto hemorroidrio; Obs.: tratamentos esclerosantes ou cirrgicos so contraindicados
Sangramento retal. Se ocorrerem complicaes como trombose, encaminhar para o hospital
de referncia.
Orientar:
A adaptao da postura materna sobrecarrega as articulaes da Corrigir a postura ao se sentar e andar;
coluna vertebral, sobretudo a lombossacral. Observar a postura adequada, evitando corrigir a lordose
Avaliar sempre: fisiolgica;
Caractersticas da dor (mecnica ou inflamatria, tempo de Recomendar o uso de sapatos confortveis e evitar saltos altos;
evoluo, fatores de melhora ou piora, relao com o Recomendar a aplicao de calor local e massagens
Dor lombar movimento); Enfermeiro(a)/mdico(a)
especializadas;
Sinais e sintomas associados (alerta para febre, mal-estar Recomendar acupuntura;
geral, sintomas urinrios, enrijecimento abdominal e/ou Indicar atividades de alongamento e orientao postural.
contraes uterinas, dficit neurolgico); Se no melhorarem as dores, considerar o uso de medicamentos:
Histria de trauma. Paracetamol (500-750 mg), de 6/6 horas;
Dipirona (500-1.000 mg), de 6/6 horas.
O aumento do fluxo vaginal comum na gestao, sendo importante
Orientar:
realizar avaliao adequada, pelo fato de as vulvovaginites infecciosas
O fluxo vaginal normal comumente aumentado durante a
estarem associadas ao parto prematuro, baixo peso ao nascer, rotura
prematura de membranas. gestao e no causa prurido, desconforto ou odor ftido;
Avaliar sempre: Lembrar que em qualquer momento da gestao podem ocorrer
Corrimento vaginal Enfermeiro(a)/mdico(a)
Se h queixas de mudanas do aspecto do corrimento, as DST.
colorao, presena de sintomas associados como prurido, No usar cremes vaginais quando no houver sinais e sintomas de
ardncia, odor e outros; infeco vaginal (ver avaliao e tratamento no Quadro-Sntese do
Consultar o Fluxograma 7 do captulo 1. captulo 1).
Orientar:
importante afastar as hipteses de hipertenso arterial e pr- Repouso em local com pouca luminosidade e boa ventilao;
eclmpsia. Conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e
Avaliar sempre: temores;
Cefaleia Sinais de cefaleia secundria; Se dor recorrente, agendar consulta mdica e orientar sobre os Enfermeiro(a)/mdico(a)
Sintomas antes da gravidez; sinais de alerta, como frequncia, intensidade etc.
Diagnstico prvio de enxaqueca; Considerar o uso de analgsicos comuns:
Uso de medicamentos. Paracetamol (500-750 mg), de 6/6 horas;
Dipirona (500-1.000 mg), de 6/6 horas.

74
 Orientar que o tratamento na gestao consiste nas seguintes medidas
profilticas:
Mudar de posio com maior frequncia;
Manifestam-se, preferencialmente, nos membros inferiores e na vulva, No permanecer por muito tempo em p, sentada ou com as
exibindo sintomatologia crescente com o evoluir da gestao. pernas cruzadas;
Avaliar sempre: Repousar por 20 minutos com as pernas elevadas, vrias vezes
Varizes Dor contnua ou ao final do dia; Enfermeiro(a)/mdico(a)
ao dia;
Presena de sinais flogsticos; Utilizar meia elstica com suave ou mdia compresso, que pode
Edema persistente. aliviar o quadro de dor e edema dos membros inferiores;
No usar roupas muito justas, ligas nas pernas e nem meias 3/4
ou 7/8.
Valorizar a possibilidade de complicaes tromboemblicas.
Os cuidados gerais so mais eficazes que a conduta medicamentosa,
sendo recomendado:
Evitar o alongamento muscular excessivo ao acordar, em especial
dos msculos do p (ato de se espreguiar);
Espasmos musculares involuntrios e dolorosos que acometem, em Na gestao avanada, devem ser evitados o ortostatismo (ficar
especial, os msculos da panturrilha e se intensificam com o evoluir da em p) prolongado e a permanncia na posio sentada por longo
gestao.
perodo, como em viagens demoradas;
Cimbras Avaliar sempre: Enfermeiro(a)/mdico(a)
Nas crises, a grvida com cimbras nos membros inferiores se
Uso de medicamentos;
beneficia muito do calor local, da aplicao de massagens na
Presena de varizes;
perna e da realizao de movimentos passivos de extenso e
Fadiga muscular por uso excessivo.
flexo do p;
Evitar excesso de exerccio fsico e massagear o msculo
contrado e dolorido;
Realizar alongamentos especficos, com orientao profissional.
recomendado:
Orientar que so frequentes aps o 5 ms de gestao,
geralmente no quadril, abdome e mamas, ocasionadas pela
distenso dos tecidos, e que no existe mtodo eficaz de
preveno;
Leses dermatolgicas definitivas que aparecem na segunda metade
Estrias Ainda que polmica, na tentativa de preveni-las, pode ser Enfermeiro(a)/mdico(a)
da gravidez e se localizam, preferencialmente, no abdome inferior, na
regio gltea, nas coxas e nos seios. recomendada a massagem local, com leos e cremes hidratantes
compatveis com a gravidez, livre de conservantes ou qualquer
outro alergnico.
Qualquer tratamento de estrias est contraindicado na gestao,
inclusive o uso de cido retinoico, tambm contraindicado na
amamentao.

75

Pigmentao/cloasma
gravdico
Alteraes na movimentao A movimentao fetal se reduz ante a hipoxemia.
fetal
Sangramento na gengiva
Epistaxe e congesto nasal
O aparecimento de manchas castanhas e irregulares na face ocorre
em torno de 50% a 70% das gestantes, dando origem ao cloasma
gravdico.
A maioria das gestantes tambm apresenta grau de hiperpigmentao
cutnea, especialmente na segunda metade da gravidez.
Caracterizada pela ausncia, diminuio ou parada de movimentao
fetal.
Quando so relatadas mudanas abruptas no padro de
movimentao do concepto, elas podem revelar comprometimento
fetal.
Caracterizada por vasodilatao, por aumento da vascularizao e por
edema do tecido conjuntivo, alteraes estas provocadas por
acentuado incremento na produo de hormnios esteroides.
A hipertrofia gengival e a doena periodontal necessitam de ateno
especializada.
Avaliar sempre outras patologias que possam cursar com tais
sintomas, em especial os distrbios de coagulao, bem como a
sndrome HELLP.
Geralmente fisiolgicos, resultam da embebio gravdica da mucosa
nasal provocada pelos hormnios esteroides (vasodilatao, aumento
da vascularizao e edema do tecido conjuntivo).
Avaliar sempre outras patologias que possam cursar com tais
sintomas, em especial os distrbios de coagulao, no caso de
epistaxe.
Geralmente estas hipercromias desaparecem lentamente, ou ao
menos regridem aps o parto. Entretanto, um nmero considervel de
casos exige tratamento dermatolgico
recomendado:
Orientar que comum na gravidez e costuma diminuir ou Enfermeiro(a)/mdico(a)
desaparecer aps o parto
Evitar exposio direta ao sol (usar bon, chapu ou sombrinha)
Utilizar filtro solar, aplicando no mnimo trs vezes ao dia
O uso de cido azelaico (dispgmentante) permitido na gestao
Realizar avaliao clnica, com observao cuidadosa dos batimentos
cardacos fetais.
Recomenda-se:
Orientar, a partir de 26 semanas, a realizao de mobilograma Enfermeiro(a)/mdico(a)
(ver Saiba Mais) dirio: ps-caf, almoo e jantar (normal seis ou
mais movimentos em uma hora em decbito lateral esquerdo).
Reduzir o intervalo entre as consultas de rotina.
Recomenda-se:
Escovao dentria delicada, com o uso de escova de dentes
macia e fio dental;
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Orientar a realizao de massagem na gengiva;
Realizar bochechos com solues antisspticas.
Agendar atendimento odontolgico sempre que possvel.
Congesto nasal: instilao nasal de soro fisiolgico.
Epistaxe: leve compresso na base do nariz. Casos mais graves: Enfermeiro(a)/mdico(a)
encaminhar ao especialista ou ao servio de emergncia.
76
Fluxograma 2 O que fazer nos quadros de nusea e vmitos2, 7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional Sinais de alerta
queda do estado geral
sinais de desidratao
sinais de distrbios metablicos

Gestante com quadro de

nuseas e vmitos

Investigar causas Orientar:

Enfermeiro(a)/mdico(a)
Fazer alimentao fracionada, pelo menos trs refeies e dois
lanches por dia;
Alimentar-se logo ao acordar;
Evitar jejum prolongado;
Variar refeies conforme a tolerncia individual;
Comer devagar e mastigar bem os alimentos;
Confirmada Dar preferncia a alimentos pastosos e secos (po, torradas,
hipermese No bolachas);
gravdica* Evitar alimentos gordurosos e condimentados;
Enfermeiro(a)/ Evitar doces com grande concentrao de acar;
mdico(a) Evitar alimentos com odor forte;
Manter boa ingesto de gua e outros lquidos;
Apoio psicoterpico, se necessrio;
Se ocorrer a manuteno do quadro de vmitos, avaliar a
necessidade do uso de medicamentos:
Metoclopramida 10 mg, de 8/8 horas;
Dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10 mg, de 6/6
Sim
horas (no exceder 400 mg/dia).
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Apoio psicolgico e aes educativas desde o incio da gravidez,

bem como reorientao alimentar, so as melhores maneiras de
evitar os casos mais complicados.
Antiemticos orais:
Metoclopramida 10 mg, de 8/8 horas;
Presena de No Dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10 mg, de 6/6
sinais de horas.
alerta? Nos casos de hipermese gravdica que no respondam
Mdico(a) teraputica inicialmente instituda ou quando a unidade de sade
no tiver disponibilidade para essas medidas, a internao faz-se
necessria. Em tais situaes, deve-se encaminhar a gestante
imediatamente para um hospital.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Sim

Caso esteja disponvel na unidade de sade e haja indicao,

utilizar antiemticos injetveis:
Metoclopramida 10 mg (uma ampola), de 8h/8h;
Dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10 mg (uma
Referenciar ao hospital ampola), de 6/6 horas.
Mdico(a)
Mdico(a)

* Hipermese gravdica: caracteriza-se por vmitos contnuos e intensos que impedem a alimentao da gestante,
ocasionando desidratao, oligria, perda de peso e transtornos metablicos, com alcalose (pela perda maior de
cloro, perda de potssio e alteraes no metabolismo das gorduras e dos carboidratos).

77
Fluxograma 3 O que fazer nas queixas urinrias2, 7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Gestante com queixas

urinrias

Apresenta Apresenta ITU complicada

sintomas de Sim sintomas Sim Na suspeita, encaminhar a
ITU* sistmicos** gestante para avaliao
Enfermeiro(a) Enfermeiro(a)/ hospitalar.
/mdico(a) mdico(a) Mdico(a)

ITU no complicada
No No Iniciar uso de antibitico de
forma emprica, sendo que a
escolha deve estar direcionada
para cobertura de germes
comuns e pode ser modificada
aps a identificao do agente e
a determinao de sua
Bacteriria assintomtica susceptibilidade.
O tratamento deve ser guiado, Mdico(a)
Urocultura Sim sempre que possvel, pelo
positiva teste de sensibilidade do
Enfermeiro(a)/ agente observado no
mdico(a) antibiograma (ver Quadro 9).
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No
Orientar que o aumento do
nmero de mices comum
na gestao, por conta da
compresso da bexiga pelo
tero gravdico, diminuindo a
capacidade volumtrica.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Antibiticos de escolha no tratamento da bacteriria assintomtica e ITU no complicada em gestantes:

Nitrofurantona (100 mg), uma cp., de 6/6 horas, por 10 dias (evitar aps a 36 semana de gestao);
Cefalexina (500 mg), uma cp., de 6/6 horas, por 7 a 10 dias;
Amoxicilina-clavulanato (500 mg), uma cp., de 8/8 horas, por 7 a 10 dias.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Repetir urinocultura sete a dez dias aps o termino do tratamento.

Verificar se o quadro de infeco urinria recorrente ou de repetio.
Na apresentao de um segundo episdio de bacteriria assintomtica ou ITU no complicada na gravidez, a
gestante dever ser encaminhada para avaliao e acompanhamento mdico.
Para orientaes referentes coleta da urinocultura (ver Saiba Mais).

* Sintomas de infeco do trato urinrio (ITU): ** Sintomas sistmicos:

dor ao urinar; febre;
dor suprapbica; taquicardia;
urgncia miccional; calafrios;
aumento da frequncia urinria; nuseas;
nictria; vmitos;
estrangria; dor lombar, com sinal de giordano positivo;
presena de sangramento visvel na urina. dor abdominal.

78
Fluxograma 4 O que fazer nos quadros de dor abdominal e clicas2, 7

Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA dor em baixo ventre de
QUALIFICADA E ENTREVISTA
intensidade, durao e
Equipe multiprofissional
ritmo aumentados,
sugerindo contraes
uterinas;
sangramento vaginal;
sintomas sistmicos;
Gestante com queixas de dor sinais de abdome agudo.
abdominal e clicas

Investigar causas
Presena de Verificar se a gestante no est
sinais de Sim
apresentando contraes uterinas.
alerta? Ver Fluxograma 3 e Fluxograma 9
Enfermeiro(a)/ Mdico(a)
mdicos(a)

No

Orientar e tranquilizar a gestante quanto ao carter

fisiolgico do sintoma.
Em casos de queixa intensa ou persistente, avaliar a
necessidade do uso de medicamentos:
Hioscina 10 mg, de 8/8 horas (ver Quadro 9)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

79
Fluxograma 5 O que fazer nos quadros de edema2, 7

Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA
QUALIFICADA E ENTREVISTA edema limitado aos MMII, porm
Equipe multiprofissional associado hipertenso ou
ganho de peso
edema generalizado
edema unilateral de MMII com
dor e/ou sinais flogsticos

Gestante apresentando quadro

de edema

Presena de sinais de Sim

alerta? Avaliao mdica
Enfermeiro(a)/mdico(a) Mdico(a)

No

Na maioria das vezes, a grvida se beneficia com medidas gerais

assumidas:
evitar ortostatismo prolongado;
evitar permanecer sentada por longo perodo, como em viagens
demoradas;
fazer repouso peridico em decbito lateral e/ou com os membros
inferiores elevados;
usar meia elstica;
evitar diurticos e dieta hipossdica frequentemente prescritos, no
devem ser utilizados, sendo proscritos na gravidez.
Obs.: no indicado tratamento medicamentoso para correo do edema
fisiolgico na gravidez
Enfermeiro(a)/mdico(a)

80
Quadro 8 Ateno s intercorrncias do pr-natal2, 7

INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Sinais de alerta para abortamento.

Atraso menstrual.
Sangramento vaginal.
Presena de clicas no hipogstrio.
Na ameaa de aborto:
Realizao de exame especular e toque vaginal.
Administrar, por tempo limitado, antiespasmdicos (hioscina, 10 mg, um
Visualizao do colo uterino, para a constatao da origem intrauterina do comprimido, via oral, de 8/8 horas);
sangramento e deteco de fragmentos placentrios no canal cervical e na
vagina; ao toque vaginal, avaliar permeabilidade do colo uterino e presena Recomendar abstinncia sexual;
de dor. Observar evoluo do quadro, pois uma ameaa de abortamento pode
Ameaa de aborto x abortamento em curso: a diferenciao pelo colo do evoluir para gestao normal ou para abortamento inevitvel;
Abortamento tero (se est prvio ou no). Caso no seja possvel realizar USG, encaminhar ao hospital de Mdico(a)
Idade gestacional acima de 12 semanas: risco de perfurao uterina por referncia obsttrica.
partes sseas fetais, necessita de exame ultrassonogrfico. No abortamento inevitvel e aborto retido:
Realizao de exame ultrassonogrfico, se possvel. Encaminhar para o hospital de referncia obsttrica
Para o diagnstico de certeza entre uma ameaa de aborto e abortamento No abortamento infectado:
inevitvel: presena de saco embrionrio ntegro e/ou concepto vivo.
Iniciar fluidoterapia, para a estabilizao hemodinmica;
Para o diagnstico de aborto incompleto: presena de restos ovulares.
Encaminhar para o hospital de referncia obsttrica.
Para o diagnstico de aborto retido: presena de concepto morto ou ausncia
de saco embrionrio.
No aborto infectado: secreo ftida endovaginal, dor plvica intensa palpao,
calor local e febre, alm de comprometimento varivel do estado geral.

Caractersticas:
Histria de atraso menstrual com teste positivo para gravidez;
Perda sangunea uterina e dor plvica intermitente, na fase inicial, evoluindo
para dor contnua e intensa, dor plvica intermitente;
Gravidez ectpica USG aps 5 semana de gestao no demonstrando gravidez tpica. Encaminhar a gestante para um hospital de referncia obsttrica. Mdico(a)
Sinais de alerta: sinais de irritao peritoneal e repercusses hemodinmicas
que podem ser discretas, apenas com lipotmia, at quadros graves com
choque hipovolmico, na dependncia do volume de sangramento
intracavitrio.

81
 INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Doena trofoblstica gestacional

Caractersticas:
Presena de sangramento vaginal intermitente, de intensidade varivel,
indolor e, por vezes, acompanhado da eliminao de vesculas (sinal
patognomnico);
A altura uterina ou o volume uterino, em geral, incompatvel com o esperado
para a idade gestacional, sendo maior previamente a um episdio de
sangramento e menor aps (tero em sanfona); Encaminhar a gestante ao hospital de referncia obsttrica. Mdico(a)
No h presena de batimentos cardacos ou outras evidncias de embrio
(nas formas completas);
Outras causas de A presena de hipermese mais frequente, podendo levar a mulher a
sangramento estados de desidratao e distrbios hidroeletrolticos;
A doena trofoblstica pode vir com sangramento volumoso e at choque;
A doena trofoblstica pode vir com DHEG precoce.

Descolamento corioamnitico
Recomendaes:
Caractersticas:
Recomendar abstinncia sexual;
Sangramento de pequena intensidade no primeiro trimestre;
Caso haja disponibilidade de USG, a conduo pode ser realizada na Mdico(a)
A evoluo em geral boa e no representa quadro de risco materno e/ou UBS.
ovular.
Caso no seja possvel realizar USG, encaminhar ao hospital de referncia
Realizao de exame ultrassonogrfico
obsttrica.
Visualizao do descolamento corioamnitico.

82
 INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Caractersticas:
Aparecimento de dor abdominal sbita, com intensidade varivel;
Sangramento vaginal que pode variar de sangramento discreto a volumoso,
muitas vezes incompatvel com o quadro de hipotenso (ou choque) materno;
pode ocorrer sangramento oculto quando no h exteriorizao do
sangramento; pode evoluir para quadro grave caracterizado por atonia uterina
(tero de Couvelaire);
Descolamento Causa importante de sangramento no 3 trimestre.
Na suspeita diagnstica, encaminhar a gestante, como emergncia, ao
prematuro da Realizao do exame obsttrico: Enfermeiro(a)/mdico(a)
hospital de referncia obsttrica.
placenta (DPP) Na fase inicial, ocorre taqui-hipersistolia (contraes muito frequentes [> cinco
em dez minutos] e intensas), seguida de hipertonia uterina e alterao dos
batimentos cardacos fetais;
tero, em geral, encontra-se hipertnico, doloroso, sensvel s manobras
palpatrias;
Os batimentos cardacos fetais podem estar alterados ou ausentes;
Comprometimento varivel das condies gerais maternas, desde palidez de
pele e mucosas at choque e distrbios da coagulao sangunea.
Caractersticas:
Sangramento vaginal, sbito, de cor vermelho-vivo, de quantidade varivel,
indolor. episdica, recorrente e progressiva.
Realizao do exame obsttrico:
Revela volume e tono uterinos normais e frequentemente apresentao fetal
anmala;
Habitualmente, os batimentos cardacos fetais esto mantidos;
Placenta prvia Referenciar a gestante para o alto risco. Enfermeiro(a)/mdico(a)
O exame especular revela presena de sangramento proveniente da cavidade
uterina e, na suspeita clnica, deve-se evitar a realizao de toque vaginal.
Realizao de exame ultrassonogrfico, se possvel:
Visualizao de placenta em localizao baixa, confirmando o diagnstico;
Frequentemente, as placentas no incio da gestao encontram-se
localizadas na poro inferior do tero. Entretanto, somente 10% das
placentas baixas no segundo trimestre permanecem prvias no termo.

83
 INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Caractersticas:
O TPP frequentemente est relacionado a infeces urinrias e vaginais,
principalmente vaginose bacteriana;
Para a vaginose bacteriana, pode ser feita a abordagem sindrmica ou a
Solicitar avaliao especializada, quando possvel.
realizao do exame de bacterioscopia da secreo vaginal onde estiver
Trabalho de parto disponvel; O trabalho de parto prematuro constitui situao de risco gestacional,
Enfermeiro(a)/mdico(a)
prematuro (TPP) Na suspeita de infeco urinria, tratar conforme Fluxograma 3 e solicitar portanto a gestante deve ser encaminhada para um centro ou maternidade
urina tipo I e urocultura; de referncia.
Na presena de contraes uterinas rtmicas e regulares, porm sem
modificao cervical, caracteriza-se o falso trabalho de parto prematuro. Tais
casos costumam evoluir bem apenas com o repouso, principalmente se
identificada e tratada a causa de base.

Fatores de risco para anemia na gestao:

Dieta com pouco ferro, vitaminas ou minerais;
Perda de sangue decorrente de cirurgia ou leso;
Doena grave ou de longo prazo (como cncer, diabetes, doena nos rins,
artrite reumatoide, retrovirose, doena inflamatria do intestino, doena no
fgado, insuficincia cardaca e doena na tireoide);
Anemia Infeces de longo prazo; Ver Fluxograma 6 Ver Fluxograma 6
Histrico familiar de anemia herdada, como talassemia e anemia falciforme.
Caractersticas:
A anemia durante a gestao pode estar associada a um risco aumentado de
baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro;
Atentar para os diagnsticos prvios ou no pr-natal de talassemia, anemia
falciforme, entre outros.

84
 INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Hipertenso arterial:
Define-se como hipertenso arterial quando a presso arterial sistlica atinge
valor 140 mmHg e/ou a presso arterial diastlica atinge valor 90 mmHg,
em duas medidas com intervalo de pelo menos quatro horas;
As consultas pr-natais devem ser mensais at a 30a semana, quinzenais at
Hipertenso arterial, a 34a semana e semanais aps essa idade gestacional at o parto.
pr-eclmpsia,
Pr-eclmpsia:
eclmpsia
Caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinria aps a 20 semana de
gestao em mulheres previamente normotensas.
Eclmpsia:
Corresponde pr-eclmpsia complicada por convulses que no podem ser
atribudas a outras causas.
Na hipertenso arterial:
A metildopa a droga preferida por ser a mais bem estudada e por no
haver evidncia de efeitos deletrios para o feto (750-2.000 mg/dia);
Outros antagonistas de canais de clcio (ACC), como nifedipino (10-80
mg/dia), podem ser considerados como alternativas;
Os betabloqueadores so considerados seguros na gravidez, embora se
atribua a eles reduo no crescimento fetal.
Por seus efeitos danosos ao feto, os inibidores da enzima de converso da
angiotensina (IECA), como captopril, e antagonistas da angiotensina II, Enfermeiro(a)/mdico(a)
como losartana, devem ser substitudos.
Na pr-eclmpsia:
Referenciar urgncia obsttrica e, caso a gestante no fique internada,
encaminhar ao pr-natal de alto risco.
Na eclmpsia:
Referenciar urgncia obsttrica.
Ver Fluxograma 12.

Caractersticas:
Sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia,
Diabetes mellitus
prurido cutneo e vulvar e infeces de repetio; Ver Fluxograma 11. Ver Fluxograma 11
gestacional
Algumas vezes, o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas, como
neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica.
Caractersticas:
As infeces sexualmente transmissveis (IST), mais conhecidas como DST, Tratar conforme diagnstico, respeitando as particularidades da gestao
IST podem ocorrer em qualquer momento do perodo gestacional; Enfermeiro(a)/mdico(a)
(ver captulo 1, sobre Queixas mais comuns).
Abortos espontneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infeco congnita e
perinatal esto associados s DST no tratadas em gestantes.

Polidrmnio.
Alteraes do lquido Oligoidrmnio.
Ver Fluxograma 10. Ver Fluxograma 10
amnitico Amniorrexe prematura.
Ver Fluxograma 10.

Caractersticas: Encaminhar a gestante com IG > 41 para um centro de referncia para

Gestao prolongada Gestao prolongada aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 40 e outros testes de vitalidade fetal. Enfermeiro(a)/mdico(a)
ou ps-datismo 42 semanas;
Monitorar a gestante at a internao para o parto.
Gestao ps-termo aquela que ultrapassa 42 semanas.

85
Fluxograma 6 O que fazer na anemia gestacional2, 7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Gestante apresentando quadro de

anemia (hemoglobina < 11 g/dl)

Anemia leve a moderada

200 mg/dia de sulfato ferroso, uma hora antes
Hemoglobina das refeies (dois cp. antes do caf, dois cp.
entre 8 g/dl e Sim antes do almoo e um cp. antes do jantar), de
11 g/dl? preferncia com suco de frutas ctricas.
Enfermeiro(a)/ Avaliar a presena de parasitose intestinal e
mdico(a) trat-la (ver Quadro 9).
Repetir hemoglobina em 60 dias.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Hemoglobina Manter tratamento

Nveis
< 8 g/dl aumentados de Sim at hemoglobina > 11
Enfermeiro(a)/ hemoglobina? g/dl, depois manter
mdico(a) Enfermeiro(a)/m dose profiltica.
dico(a)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim No

Anemia grave Nveis estacionrios

Sim ou em queda de
Encaminhar ao pr-
hemoglobina
natal de alto risco.
Enfermeiro(a)/mdic
Enfermeiro(a)/mdico(a)
o(a)

A anemia durante a gestao pode estar associada a um risco aumentado de baixo peso ao nascer,
mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro
Sulfato ferroso: um comprimido de 200 mg de Fe = 40 mg de ferro elementar.
Administrar longe das refeies e preferencialmente com suco ctrico.
Profiltico: 1 comprimido (indicada suplementao diria a partir do conhecimento da gravidez at o
terceiro ms aps parto).
Tratamento: quatro a seis comprimidos.
Atentar para os diagnsticos prvios ou no pr-natal de talassemia, anemia falciforme, entre outros,
avaliando a necessidade de acompanhamento no alto risco.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

86
Fluxograma 7 O que fazer nos quadros de sfilis2, 7

Lembrar que a sfilis doena de notificao compulsria.

ACOLHIMENTO COM O diagnstico definitivo de sfilis estabelecido por meio da
ESCUTA QUALIFICADA E avaliao da histria clnica e dados epidemiolgicos.
ENTREVISTA Ateno para histria de sfilis pregressa e tratamento dessa
Equipe multiprofissional DST, desfecho gestacionais desfavorveis (aborto, parto
prematuro).
Ateno para gestante soropositiva para o HIV (pode apresentar
evoluo clnica e laboratorial atpica).

Teste rpido
No Se teste rpido positivo e VDRL negativo, repetir em 30 dias.
positivo e
VDRL positivo?
Repetir o exame no 3 trimestre (28 semana), no momento
Enfermeiro(a)/ do parto e em caso de abortamento.
mdico(a) Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim

Realizar teste treponmico (FTA- Exame indisponvel ou no sendo

Abs, TPHA ou MHATp ou ELISA). possvel, o resultado em at sete
Enfermeiro(a)/mdico(a)
semanas antes da DPP.

Testar a(s) parceria(s) sexual(is) (VDRL) e s tratar sem

testar se no for possvel testar o parceiro
Se parceiro positivo, tratar conforme fase clnica da doena
Teste
Sim Sfilis primria: penicilina benzatina, 2.400.000 UI,
treponmico intramuscular, em dose nica (1.200.000 UI em cada glteo)
positivo.
Enfermeiro(a)/ Sfilis recente secundria e latente: penicilina benzatina,
mdico(a) 2.400.000 UI, intramuscular, repetida aps 1 semana, sendo
a dose total de 4.800.000 UI
Sfilis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina
2.400.000 UI, intramuscular, semanal (por 3 semanas), sendo
No a dose total de 7.200.000 UI
Se parceiro negativo, dose profiltica de penicilina benzatina
(2.400.000 UI) dose nica
Investigar colagenoses ou outra
Aps a dose teraputica inicial na doena recente, poder
possibilidade de reao cruzada
surgir a reao de Jarisch-Herxheimer, que a exacerbao
Na dvida diagnstica, realizar das leses cutneas e a presena de febre com outros
novo VDRL e, se este apresentar sintomas gerais (adinamia, artralgias, mialgia). Esta reao
elevao na titulagem, a tem involuo espontnea em 12 a 48 horas, exigindo apenas
gestante e seu(s) parceiro(s) cuidado sintomtico. No justifica a interrupo do tratamento
devem ser imediatamente e no significa alergia droga
tratados Enfermeiro(a)/mdico(a)
Mdico(a)

As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminhadas para um
centro de referncia, para que se realize a dessensibilizao. A penicilina a nica droga
treponemicida que atravessa a barreira placentria e, portanto, trata tambm o feto.
As gestantes com manifestaes neurolgicas e/ou cardiovasculares devem ser hospitalizadas e
submetidas a esquemas especiais de penicilina via intravenosa.

Com a instituio do tratamento correto, o teste no treponmico (VDRL) tende a se negativar em 6 a

12 meses, podendo, no entanto, permanecer com ttulos baixos por longos perodos de tempo ou at
por toda a vida; o que se denomina memria ou cicatriz sorolgica da sfilis.
Os testes no treponmicos (VDRL) devem ser realizados mensalmente para controle de cura.
Nos casos de sfilis primria e secundria, os ttulos devem declinar em torno de quatro vezes em
trs meses e oito vezes em seis meses.
Se os ttulos se mantiverem baixos e estveis em duas oportunidades, aps um ano, pode ser
dada alta.

87
Fluxograma 8 O que fazer nos quadros de toxoplasmose2,7

ACOLHIMENTO COM A maioria dos casos de toxoplasmose pode

ESCUTA QUALIFICADA E acontecer sem sintomas ou com sintomas
ENTREVISTA bastante inespecficos.
Equipe multiprofissional Os casos positivos precisam ser notificados.

Preveno primria
Gestante soronegativa Sim
Repetir a sorologia de trs em trs
IgG (-) e IgM (-)?
Enfermeiro(a)/mdico(a) meses e no momento do parto.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Gestante IgG (+) e IgM (-) Gestante IgG (+) e IgM (+) Gestante IgG (-) e IgM (+)

- Imunidade remota: gestante
com doena antiga ou
toxoplasmose crnica.
- No h necessidade de novas
sorologias.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
- Possibilidade de infeco durante a
gestao.
- Realizar teste de avidez de IgG na
mesma amostra:
Avidez forte e gestao < 16
semanas: infeco adquirida
antes da gestao, no h
necessidade de mais testes.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Avidez forte e gestao > 16
semanas: iniciar espiramicina se
antes da 30 semana e esquema
trplice aps a 30 semana.
Avidez fraca: possibilidade de
infeco adquirida na gestao,
iniciar espiramicina
imediatamente.
Mdico(a)
- Infeco muito recente ou IgM
falso positivo.
- Iniciar espiramicina
imediatamente.
- Repetir a sorologia em trs
semanas:
IgG positiva: confirma-se a
infeco.
IgG negativa: suspender a
espiramicina, preveno
primria e repetir sorologia
de trs em trs meses e no
momento do parto.
Mdico(a)

Confirmada a infeco aguda antes da 30 semana, deve-se manter a espiramicina (1 g 3.000.000 UI),
de 8/8 horas, via oral, continuamente at o final da gravidez.
Se a infeco se der aps a 30 semana, recomenda-se instituir o tratamento trplice materno: pirimetamina
(25 mg), de 12/12 horas, por via oral; sulfadiazina (1.500 mg), de 12/12 horas, por via oral; e cido folnico
(10 mg/dia) este imprescindvel para a preveno de aplasia medular causada pela pirimetamina.
Em gestantes com infeco aguda, deve-se realizar USG mensal para avaliar alteraes morfolgicas
fetais e, caso haja alteraes, encaminhar para o servio especializado.
Se h suspeita de infeco aguda materna, deve-se encaminhar a gestante para centro especializado em
medicina fetal para realizao de amniocentese, visando avaliar a presena de infeco fetal por anlise do
lquido amnitico por meio de PCR.
Se idade gestacional > 30 semanas, no necessrio avaliar o liquido amnitico. Inicia-se esquema trplice
pela alta probabilidade de infeco fetal.

88
Fluxograma 9 O que fazer nas sndromes hemorrgicas2,7

Na avaliao do caso, o exame especular deve

ACOLHIMENTO COM ser realizado, para o diagnstico diferencial de
ESCUTA QUALIFICADA E outras possveis causas de hemorragia e como
ENTREVISTA forma de se evitar o toque vaginal, que pode ser
Equipe multiprofissional prejudicial no caso de placenta prvia.

Avaliar outras causas de sangramento como as

DST (cervicites/tricomonase), plipos cervicais,
cncer de colo uterino e vagina, leses
Gestante apresentando quadro de traumticas, outras.
sndrome hemorrgica

Adotar medidas de suporte (hidratao venosa).

Sangramento intenso Sim
e/ou instabilidade Referenciar como emergncia ao hospital de
hemodinmica? referncia obsttrica.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Mdico(a)

No

Referenciar como emergncia ao hospital de

referncia obsttrica.
Considerar suspeita de:
Primeira metade da Sim
gestao? Abortamento;
Enfermeiro(a)/mdico(a) gravidez ectpica;
outras causas de sangramento.
(ver Quadro 8)
Enfermeiro(a)/mdico(a)
No

Referenciar como emergncia ao hospital de

Presena de dor referencia obsttrica
abdominal? Sim
Enfermeiro(a)/mdico(a) Suspeitar de descolamento prematuro da placenta
(ver Quadro 8)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Investigar placenta prvia (ver Quadro 8).

Solicitar ultrassonografia.
Se confirmado, referenciar para o servio de pr-
natal de alto risco.
Mdico(a)

89
Fluxograma 10 O que fazer nos quadros de alteraes do lquido amnitico2,7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Gestante apresentando sinais de

alteraes do lquido amnitico
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Alterao do Rotura prematura

ILA (USG) das membranas
Enfermeiro(a)/ ovulares (RPMO)
mdico(a) Enfermeiro(a)/
mdico(a)

Sim Sim

O diagnstico clnico, sendo o

Clinicamente, a altura uterina
inferior quela esperada
para a idade gestacional
estimada, associada
diminuio da movimentao
fetal e fcil percepo das
pequenas partes fetais
palpao obsttrica.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Oligodrmnio
Mdico(a)
Suspeio e confirmao
diagnsticas:
Encaminhar imediatamente
ao pr-natal de alto risco.
Mdico(a)
Clinicamente, a altura uterina
superior quela esperada
para a idade gestacional
estimada, associada
diminuio da movimentao
fetal e dificuldade de palpar
partes fetais e na ausculta.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Polidrmnio
Mdico(a)
Suspeio e confirmao
diagnsticas:
Encaminhar imediatamente
ao pr-natal de alto risco.
Mdico(a)
exame especular o principal
mtodo diagnstico que,
realizado sob assepsia,
evidenciar a presena de
lquido amnitico fluindo pelo
canal cervical.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Nas gestaes a termo,
encaminhar a gestante para
a maternidade
Nas gestaes pr-termo,
com maior risco de
complicaes maternas e
perinatais, encaminhar a
gestante imediatamente para
a maternidade incumbida do
atendimento s gestaes
de alto risco
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No diagnstico diferencial da RPMO, deve-se distingui-la da perda urinria involuntria e do contedo

vaginal excessivo. A presena de lquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais limpas e a
visualizao de sada de lquido amnitico pelo orifcio do colo, espontaneamente ou aps esforo materno,
indicam a confirmao diagnstica.
Na RPMO, embora a ultrassonografia no permita firmar o diagnstico, ela pode ser muito sugestiva ao
evidenciar, por intermdio da medida do ILA abaixo do limite inferior para a respectiva idade gestacional, a
presena de oligodrmnio.
Os casos suspeitos ou confirmados de RPMO no devem ser submetidos ao exame de toque vaginal, pois
isso aumenta o risco de infeces amniticas, perinatais e puerperais.

90
Fluxograma 11 O que fazer no diabetes mellitus gestacional (DMG)2,7

Na presena de DMG, avaliar:

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E presena de macrossomia fetal;
ENTREVISTA polidrmnio;
Equipe multiprofissional malformaes cardacas.

Rastreamento para Encaminhar ao pr-natal de alto

DMG positivo? Sim risco.
(Quadro 3) Manter acompanhamento na
Enfermeiro(a)/mdico(a) unidade de sade de origem.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Manter condutas gerais de rotina do pr-natal

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Fatores de risco para DMG:

idade de 35 anos ou mais;
sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestao atual;
deposio central excessiva de gordura corporal;
baixa estatura ( 1,50 m);
crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual;
antecedentes obsttricos de abortamentos de repetio, malformaes, morte fetal ou
neonatal, macrossomia (peso 4,5 kg) ou DMG;
histria familiar de DM em parentes de 1 grau;
sndrome de ovrios policsticos.

Recomendaes
Para a maioria das gestantes, o DMG responde bem somente com o controle alimentar,
baseado nos mesmos princpios de uma alimentao saudvel, com exerccios fsicos e com
suspenso do fumo.
Algumas mulheres, entre 10% e 20%, necessitaro usar insulina, principalmente as de ao
rpida e intermediria, caso as medidas no farmacolgicas no controlem o DMG.
Os hipoglicemiantes orais so contraindicados na gestao devido ao risco aumentado de
anomalias fetais.
Na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao DMG para a me e para o feto em
formao no so graves.
O uso de insulina deve ser mantido nas gestantes que j faziam uso antes da gravidez e
iniciado nas diabticas tipo 2 que faziam uso prvio de hipoglicemiantes orais.
Os ajustes de doses so baseados nas medidas de glicemia, cujo monitoramento pode ser
realizado diariamente em casa, com uso de fitas para leitura visual ou medidor glicmico
apropriado mtodo ideal de controle.

91
Fluxograma 12 O que fazer nas sndromes hipertensivas, pr-eclmpsia e eclmpsia2, 7

Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA cefaleia;
QUALIFICADA E ENTREVISTA escotomas visuais;
Equipe multiprofissional epigastralgia;
edema excessivo;
epistaxe ;
gengivorragia;
reflexos tendneos aumentados;
PA > 160/110mmHg.

PA sistlica > 140

mmHg e/ou diastlica > No Manter condutas gerais de rotina do pr-natal
90 mmHg Enfermeiro(a)/mdico(a)
Enfermeiro(a)/
Mdico(a)

Ateno:
PA > 160/110 mmHg ou PA > 140/90 mmHg e
Sim proteinria positiva e/ou sintomas de cefaleia,
epigastralgia, escotomas e reflexos tendneos
aumentados, encaminhar com urgncia maternidade.
PA entre 140/90 e 160/110 mmHg, assintomtica e sem
Teste rpido de ganho de peso > 500g semanais, fazer proteinria,
proteinria positivo (1+)? No
agendar consulta mdica imediata, solicitar USG e
Enfermeiro(a)/ referenciar ao alto risco para avaliao.
Mdico(a)
Tratamento agudo
Em urgncia ou emergncia hipertensiva que requeira
hospitalizao, realizar monitoramento intensivo,
Sim administrao parenteral de anti-hipertensivos
(preferencialmente a hidralazina), considerar
antecipao do parto (a depender da idade gestacional
e das condies clnicas da mulher e do feto).
Tratamento de longo prazo:
Proteinria (300 mg ou
mais de protena em No Ver tambm Quadro 2 e Quadro 8.
urina de 24h? Para gestantes com pr-eclmpsia, com quadro
Enfermeiro(a)/ estabilizado, sem necessidade de parto imediato, est
Mdico(a) indicado tratamento anti-hipertensivo por via oral (ver
Quadro 8).
Recomenda-se NO prescrever anti-hipertensivo para
gestantes com HAS com valores de PA < 150/100
Sim mmHg associada pr-eclmpsia ou hipertenso
crnica. No h comprovao de benefcios para a me
ou para o feto, exceto reduo do risco de HAS grave,
Pr-eclmpsia
que considerado insuficiente diante da exposio do
Referenciar urgncia obsttrica e, caso a feto ao risco potencial de comprometimento de seu
gestante no fique internada, encaminhar ao crescimento.
pr-natal de alto risco. Em relao HAS crnica, recomenda-se o incio ou a
Enfermeiro(a)/mdico(a) reinstituio do tratamento medicamentoso com PA
sistlica > 150 mmHg e PA diastlica de 95 a 99 mmHg
ou sinais de leso em rgo-alvo. Para gestantes
portadoras de HAS crnica que esto em uso de anti-
hipertensivos e com PA < 120/80 mmHg, recomenda-se
reduzir ou mesmo descontinuar o tratamento e iniciar
monitoramento cuidadoso da PA.
Mdico(a)

Quadro de convulses Sim Eclmpsia

Enfermeiro(a)/ Referenciar urgncia obsttrica
Mdico(a) Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Ver tambm Quadros 2 e 8 para detalhamento do diagnstico e manejo das sndromes hipertensivas.
As gestantes negras requerem maiores cuidados devido maior incidncia de hipertenso arterial sistmica,
diabetes e morte materna na populao negra.
Sugere-se que o tratamento seja institudo mais precocemente quando a PA for > 150/100 mmHg.

92
Fluxograma 13 O que fazer nos resultados de sorologia do HIV2, 7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

A gestante deve ser encaminhada para

servio de pr-natal de alto risco.
Sorologia para Manter seguimento na Ateno Bsica.
Sim
HIV reagente Toda gestante infectada pelo HIV deve
ou teste receber TARV durante a gestao, com
rpido positivo dois objetivos: profilaxia da transmisso
vertical ou tratamento da infeco pelo HIV.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Manter acompanhamento de rotina do pr-natal.

Fazer aconselhamento pr e ps-teste.
Teste rpido no reagente: aconselhamento e, se
houver suspeita de infeco pelo HIV, recomenda-se
repetir o exame em 30 dias.
Repetir sorologia (ou TR em situaes especiais) no
3 trimestre.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

O diagnstico reagente da infeco pelo HIV deve ser realizado mediante pelo menos duas etapas
de testagem (etapas 1 e 2).
Eventualmente, podem ocorrer resultados falso-positivos. A falsa positividade na testagem
mais frequente na gestao do que em crianas, homens e mulheres no grvidas e pode ocorrer
em algumas situaes clnicas, como no caso de doenas autoimunes.
Diagnstico com testes rpidos: a possibilidade de realizao do diagnstico da infeco pelo
HIV em uma nica consulta, com o teste rpido, elimina a necessidade de retorno da gestante ao
servio de sade para conhecer seu estado sorolgico e possibilita a acolhida imediata, no SUS,
das gestantes que vivem com HIV.
Nos casos de gestantes j sabidamente HIV positiva ou em uso de antirretroviral, encaminhar
para acompanhamento em servio de pr-natal de alto risco e atentar para a preveno de
transmisso vertical. Para mais informaes, ver o captulo Planejamento Reprodutivo.
O TR se destina gestante cuja idade gestacional no assegure o recebimento do resultado do
rastreio para infeco pelo HIV por meio de sorologia realizada em amostra de puno venosa
antes do parto.
As gestantes HIV positivas devero ser orientadas a no amamentar (para mais informaes, ver
seo sobre Promoo do aleitamento materno).

93
Quadro 9 Relao de medicamentos essenciais na ateno ao pr-natal7, 17

GRAU DE SEGURANA
MEDICAMENTO USO APRESENTAO POSOLOGIA
Gestao Lactao
200-400 mg, 5x/dia
Aciclovir Herpes simples Comprimido (200 mg) (10 dias se C B
primoinfeco e 5 dias
na recorrncia)
500 mg, 1-4x/dia
Lpus eritematoso (antipirtico e
cido sistmico Comprimido (100 mg e analgsico)
C/D C
acetilsaliclico Sndrome 500 mg) 100 mg, 1x/dia
antifosfolpide (profilaxia de pr-
eclmpsia)
400g ou 0,4 mg, dose
nica diria
Anemia: at a cura e
Preveno de durante o puerprio.
defeitos do tubo Soluo oral (0,2
mg/ml) Preveno de
neural
cido flico Cpsula gelatinosa defeitos do tubo A A
Anemia neural: pelo menos
mole (400g ou 0,4
Anemia mg) 30 dias antes da
megaloblstica data em que se
planeja engravidar
at o final da
gestao.
1 comprimido, 1x/dia
(durante trs semanas
Toxoplasmose seguidas, com pausa
cido folnico Comprimido (15 mg) de trs semanas, da B B
Feto infectado
poca de diagnstico
da infeco fetal at o
termo da gestao)
750-2.000 mg/dia
Alfa-metildopa Hipertenso arterial Comprimido (250 mg) (na preconcepo, na B B
gestao e puerprio)
Cpsula (500 mg)
500 mg, 8/8 horas
Amoxicilina Antibioticoterapia P para suspenso B B
(de 7 a 10 dias)
oral (50 mg/ml)
Infeco urinria
Infeces RN Comprimido (500
Abortamento mg) 500 mg, 6/6 horas
Ampicilina infectado P para soluo (VO, IM ou EV) A A
Infeco puerperal injetvel (500-1.000 (de 7 a 10 dias)
Endocardite mg)
bacteriana
500 mg, dose nica
diria (por 3 dias)
Azitromicina Antibioticoterapia Comprimido (500 mg) C B
1,5-2 g em dose
nica
Comprimido (200
200-400 mg, dose
Carbamazepina Epilepsia mg) D B
nica diria
Xarope (20 mg/ml)
Cpsula (500 mg)
Infeco urinria 500 mg, 6/6 horas
Cefalexina Suspenso oral (50 B B
Bacteriria (por 7 dias)
mg/ml)
Infeco urinria P para soluo 2-4 g/dia, EV
Ceftriaxona Cervicite injetvel (250, 500 e B B
1.000 mg) (de 7 a 10 dias)
Septicemia
Vaginose bacteriana
Abortamento 300-600 mg/dia (VO,
infectado IM ou EV) (de 7 a 10
Clindamicina Cpsula (75 e 150 mg) dias) B B
Infeco puerperal
Creme vaginal 2%,
Embolia pulmonar 1x/dia (por 7 dias)
Corioamnionite
Comprimido (2 e 5
mg)
Diazepam Depresso 2-10 mg, 2-4x/dia D B
Soluo injetvel (5
mg/ml)
Comprimido (40 e 120
Dimeticona Flatulncia 40-80 mg, 4x/dia B B
mg)

94
 GRAU DE SEGURANA
MEDICAMENTO USO APRESENTAO POSOLOGIA
Gestao Lactao
Comprimido (500
mg)
Analgsico; Soluo oral (500
Dipirona 500 mg, 1-4x/dia B B
Antitrmico. mg/ml)
Soluo injetvel
(500 mg/ml)
Cpsula (500 mg)
Comprimido (500
250-500 mg, 6/6 horas
Eritromicina Antibioticoterapia mg) D/B B
(de 7 a 10 dias)
Suspenso oral (25
mg/ml)
Infeco fetal por 3 g/dia (at o trmino
Espiramicina Comprimido (500 mg) B B
toxoplasmose da gravidez)

Fenitona Epilepsia Comprimido (100 mg) 100 mg, 3x/dia D B

Comprimido (100
mg)
Soluo oral gotas 100-200 mg, dose
Fenobarbital Epilepsia D D
(40 mg/ml) nica diria
Soluo injetvel
(100 mg/ml)
Comprimido (25 e 40
mg) 20-80 mg, dose nica
Furosemida Diurtico D D
Soluo injetvel (10 diria
mg/ml)
Abortamento
infectado Soluo injetvel (10
e 40 mg/ml) 240 ml/dia (EV ou IM)
Gentamicina Infeco puerperal D B
Soluo injetvel (50 (de 7 a 10 dias)
Corioamnionite
e 250 mg/ml)
Septicemia
Uma ampola diluda
em 20 ml de gua
Soluo injetvel (20 destilada, administrar 5
Hidralazina Hipertenso arterial ml da soluo EV. C B
mg/ml)
Repetir a critrio
mdico.
Comprimido
mastigvel (200 mg)
Hidrxido de
Pirose Suspenso oral 300-600 mg, 4-6x/dia C B
alumnio
(35,6 mg + 37
mg/ml)
Hioscina/Butiles
Clicas Comprimido (10 mg) 10-20 mg, 3-5x/dia B D
copolamina
NPH: 0,5 UI/kg/dia
Insulina humana Regular: 0,4
Soluo injetvel (100
Diabetes UI/kg/dia B B
NPH e regular UI/ml)
Adaptar segundo
critrio mdico.
Comprimido (150
mg) 20 mg/dia (por trs
Mebendazol Helmintase C C
Suspenso oral (20 dias)
mg/ml)
Comprimido (10 mg)
Soluo oral (4
10 mg, 3x/dia (VO, IM
Metoclopramida Hipermese mg/ml) B B
ou EV)
Soluo injetvel (5
mg/ml)
Infeco puerperal
2 g, dose nica;
Septicemia Comprimido (250
mg) Um aplicador/dia,
Metronidazol Abortamento B B
intravaginal (por sete
infectado Creme vaginal 5%
dias).
Corrimento vaginal
10-80 mg/dia
Nifedipina Hipertenso arterial Comprimido (20 mg) (segundo critrio C B
mdico)

95
 GRAU DE SEGURANA
MEDICAMENTO USO APRESENTAO POSOLOGIA
Gestao Lactao
Comprimido (100
mg) 100 mg, 6/6 horas
Nitrofurantona Infeo urinria B/D D
Suspenso oral (5 (por 10 dias)
mg/ml)
Comprimido (500
Analgsico mg)
Paracetamol 500 mg, 1-4x/dia B/D B
Antitrmico Soluo oral (100
mg/ml)
P para soluo At 2.400.000 UI (IM)
Penicilina
Sfilis injetvel (600.000 e com intervalo de uma B B
benzatina
1.200.000 UI) semana
25 mg, 8/8 horas (por
trs dias), seguidos de
Toxoplasmose 25 mg, 12/12 horas
Pirimetamina Comprimido (25 mg) (durante trs semanas, C D
Feto infectado com intervalo de trs
semanas, at o termo
da gestao)
Hipertenso arterial Comprimido (40 e 80
Propranolol 20-80 mg/dia C/D B
Hipertireoidismo mg/ml)

Hansenase 600 mg, dose nica

Rifampicina Cpsula (300 mg) C B
Tuberculose diria

Toxoplasmose 500-1.000 mg, 6/6

Sulfadiazina Comprimido (500 mg) B/D D
Feto infectado horas

Comprimido (400 +
80 mg)
800 mg de SMZ+ 160
Sulfametoxazol Soluo injetvel (80
Antibioticoterapia mg de TMP, 12/12 C/D D
+ trimetoprim + 16 mg/ml)
horas (de 7 a 10 dias)
Suspenso oral (40
+ 8 mg/ml)
Ataque: 4 g, em 10
Sulfato de Soluo injetvel (500 min (EV);
Eclmpsia B B
magnsio a 50% mg/ml) Manuteno: 2
g/hora (EV).
200 mg, dose nica
Comprimido (40 mg) (a partir do
Sulfato ferroso Anemia Soluo oral (25 conhecimento da C/D B
mg/ml) gravidez at 3 ms
ps-parto)
Comprimido (500
mg) 50 mg/kg/dia
Tiabendazol Estrongiloidase C B
Suspenso oral (50 (dois dias seguidos)
mg/ml)

Legenda:
A: Estudos controlados no mostraram riscos.
B: Sem evidncia de riscos em humanos.
C: O risco no pode ser afastado, s deve ser prescrito se o benefcio teraputico justificar o potencial teraputico.
D: H evidncia de risco, porm os benefcios teraputicos da administrao em grvidas/lactantes justificam a utilizao.
X: Contraindicados na gestao/lactao.

96
Quadro 10 Imunizao: recomendaes de rotina no pr-natal2, 7, 18

VACINA SITUAO DOSES ESQUEMA INDICADO OBSERVAES

1 dose dT (qualquer
idade gestacional) Caso iniciado o esquema
tardiamente, para
2 dose dT (aps 60 ou
preveno do ttano
no mnimo 30 dias da
Esquema vacinal neonatal, a 2 ou 3 dose
primeira)
desconhecido deve ser realizada pelo
Trs doses
3 dose dTpa (aps 60 menos 20 dias antes do
No vacinada dias ou no mnimo 30 parto, respeitando o
dias da segunda, intervalo mnimo de 30
preferencialmente entre dias da 1 dose,
a 27 e 36 semana de garantindo uma dose de
gestao) dTpa
A dose de dTpa deve ser
Conforme o nmero de
administrada em todas
dT/dTpa doses faltantes, sendo
as gestaes,
Completar uma de dTpa,
Esquema incompleto independentemente de
esquema preferencialmente entre
j ter sido realizada em
a 27 e 36 semana de
gestaes anteriores
gestao
Para gestantes em reas
Administrar uma dose de de difcil acesso,
Esquema com trs dTpa preferencialmente administrar dTpa a partir
Uma dose dTpa
doses de dT entre a 27 e 36 da 20 semana de
semana de gestao gestao, adequando as
doses conforme
Reforo informaes nesse
preferencialmente entre quadro, visando no
Vacinao completa Uma dose dTpa
a 27 e 36 semana de perder a oportunidade
gestao

1 dose (aps a 14
Esquema vacinal
semana de gestao)
desconhecido
2 dose (aps 30 dias da
No vacinada Trs doses
primeira)
Hepatite B HBsAg (-) e Anti-HBs
3 dose (aps seis
< 10
meses da primeira)

Completar Conforme o nmero de

Esquema incompleto
esquema doses faltantes

Caso no tenha tomado a

Em qualquer perodo vacina no perodo
Influenza Dose nica Dose nica
gestacional gestacional, recomenda-se
tomar no puerprio

97
Quadro 11 Vitaminas e minerais, suas funes, fontes e recomendaes durante o perodo
gestacional2, 19, 20

NUTRIENTE FUNO FONTE ORIENTAO DIETTICA

Priorizar a ingesto de ferro heme (carnes e

Carnes vsceras) e melhorar a biodisponibilidade de
ferro no heme (leguminosas, verduras e
Preveno de anemia Midos ovos) com a ingesto de fruta ou suco de
Ferro e nascimento pr- Gema de ovo fruta ctrica (limo, laranja, acerola, goiaba).
termo Evitar o consumo, na mesma refeio ou
Leguminosas
horrio prximo ao suplemento de ferro, de
Vegetais verde-escuros alimentos ricos em clcio, caf, ch
(reduzem a biodisponibilidade do ferro).

Consumir regularmente alimentos que

Vegetais folhosos verdes contenham cido flico.
Preveno de Frutas ctricas As mulheres que planejam engravidar
defeitos do tubo podem iniciar a suplementao de cido
cido flico Alimentos integrais
neural e alteraes flico, pelo menos 30 dias antes de
na diviso celular Legumes engravidar, pois este micronutriente no
Bife de fgado facilmente atingido somente pela
alimentao.

O consumo de caf, ch-mate e ch-preto

Leite e derivados
Manuteno diminui a biodisponibilidade de clcio.
Clcio Vegetais e os feijes contm
esqueltica e funo Preferir os desnatados quando a gestante
cardaca pequenas quantidades e sua
apresentar elevado ganho de peso ou
biodisponibilidade reduzida
dislipidemia.

Leite
Fgado
Gema de ovo
Prematuridade, Vegetais folhosos verdes As necessidades de vitamina A so
retardo do (espinafre, couve, beldroega, facilmente alcanadas na alimentao.
crescimento bertalha e mostarda) A suplementao deste micronutriente no
Vitamina A intrauterino, baixo
Vegetais amarelos (abbora e deve ser indicada na gestao, salvo em
peso, descolamento situaes especficas (como no ps-parto
cenoura)
placentrio, imediato em reas endmicas para
mortalidade materna Frutas amarelo-alaranjadas deficincia de vitamina A).
(manga, caju, goiaba, mamo e
caqui)
leos e frutas oleaginosas
(buriti, pupunha, dend e pequi)

Atum
A exposio solar regular da pele atinge as
Necessrio para Sardinha recomendaes.
Vitamina D formao esqueltica Gema de ovos No h evidncias suficientes de que a
do feto
leo de peixe suplementao de vitamina D seja
necessria.
Salmo e fgado

Incentivar o consumo dirio de alimentos

fonte de vitamina C.
Furtas (laranja, limo, caju, Preferir consumir os alimentos ricos em
Estimula melhor a acerola, mexerica/tangerina, vitamina C de forma in natura, evitando o
absoro do ferro e mamo, goiaba, morango) seu cozimento.
Vitamina C
reduz o risco de
Tomate A necessidade de vitamina C aumenta em
anemia materna
at duas vezes em mulheres fumantes,
Brcolis
fumantes passivas, que fazem uso de
drogas, consumo significativo de lcool e
uso regular de aspirinas.

98
Quadro 12 Preparo para o parto21, 22, 23, 24

INDICAES REAIS DE CESARIANA

Prolapso de cordo com dilatao no completa Apresentao crmica (situao transversa)

Descolamento prematuro da placenta (DPP)
Placenta prvia parcial ou total
Ruptura de vasa prvia
Herpes genital com leso ativa no momento em que se
inicia o trabalho de parto
As urgncias devem ser encaminhadas imediatamente
emergncia obsttrica

NO SE CONSTITUEM INDICAES DE CESARIANA

Gestante adolescente Desproporo cefaloplvica sem sequer a gestante ter

Presena de quadro de anemia entrado em trabalho de parto e antes da dilatao de 8
a 10 cm
Baixa estatura materna
Trabalho de parto prematuro
Beb alto, no encaixado antes do incio do trabalho de
parto Presso arterial alta ou baixa
Macrossomia Grau da placenta
Ameaa de parto prematuro Polidrmnio ou oligodrmnio
Amniorrex prematura Infeco urinria
Cesrea anterior Presena de grumos no lquido amnitico
Circular de cordo umbilical Gravidez prolongada
Diabetes gestacional Falta de dilatao antes do trabalho de parto

SITUAES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA DEVE SER INDIVIDUALIZADA

Apresentao plvica
Duas ou mais cesreas anteriores
HIV/aids

SITUAES QUE PODEM ACONTECER, PORM FREQUENTEMENTE SO DIAGNOSTICADAS DE FORMA

EQUIVOCADA

Desproporo cefaloplvica (o diagnstico s possvel

intraparto) Parada de progresso que no resolve com as medidas
Sofrimento fetal agudo (frequncia cardaca fetal no habituais
tranquilizadora)

CONDUTAS CONTRAINDICADAS DE ROTINA NA INTERNAO PARA O PARTO

Soro com ocitocina

Lavagem intestinal
Raspagem dos pelos ntimos
Episiotomia
Jejum
Manobra de Kristeller (consiste na aplicao de presso
na parte superior do tero com o objetivo de facilitar a Imobilizao durante o trabalho de parto
sada do beb)
Romper a bolsa das guas

CESREA PARTO NORMAL

Para a me:
Para a me: Rpida recuperao, facilitando o cuidado com o
Mais dor e dificuldade para andar e cuidar do beb beb aps o parto
aps a cirurgia Menos riscos de complicaes, favorecendo o
Maior risco de hemorragia, infeco e leso de outros contato pele a pele imediato com o beb e o
rgos aleitamento
Maior risco de complicaes na prxima gravidez Processo fisiolgico, natural

Para o beb: Para o beb:

Mais riscos de nascer prematuro, ficar na incubadora,
ser afastado da me e demorar a ser amamentado
Mais riscos de desenvolver alergias e problemas
respiratrios na idade adulta.
Mais riscos de ter febre, infeco, hemorragia e
interferncia no aleitamento
Na maioria das vezes, ele vai direto para o colo da
me
O beb nasce no tempo certo, seus sistemas e
rgos so estimulados para a vida por meio das
contraes uterinas e da passagem pela vagina
Menor risco de complicaes na prxima gravidez,
tornando o prximo parto mais rpido e fcil

99
Quadro 13 A gestao no mbito do trabalho, direitos sociais e trabalhistas7

DIREITO SADE
Toda gestante tem direito a atendimento gratuito e de qualidade nos hospitais pblicos e conveniados ao SUS

Carteira da Gestante: a gestante deve receb-la na primeira consulta de pr-natal e esta deve conter todas as
informaes sobre o seu estado de sade, desenvolvimento do beb e resultados de exames realizados.
Tem o direito de ter a criana ao seu lado em alojamento conjunto, amamentar e receber orientaes sobre
amamentao, assim como a presena de um acompanhante durante as consultas de pr-natal, no trabalho de parto,
parto e ps parto imediato (Lei n 11.108/2005).
Realizao gratuita de testes no RN (pezinho, orelhinha, coraozinho...) em todos os hospitais e maternidades.

DIREITOS SOCIAIS

Prioridade nas filas para atendimentos em instituies pblicas ou privadas.

Prioridade para acomodar-se sentada em transportes coletivos.
Os pais tm direito de registrar seu beb e obter a Certido de Nascimento, gratuitamente, em qualquer cartrio.
A mulher tem direito creche para seus filhos nas empresas que possurem em seus quadros funcionais pelo menos
30 mulheres com mais de 16 anos de idade.

DIREITOS TRABALHISTAS

Estabilidade no emprego
- Toda empregada gestante tem direito estabilidade no emprego, desde a confirmao da gravidez at cinco meses
aps o parto.
Licena e salrio-maternidade
- A gestante tem direito licena-maternidade de 120 dias (art. 392), sem prejuzo do emprego e do salrio, devendo a
gestante notificar o seu empregador da data do incio do afastamento, que poder ocorrer entre o 28 dia antes do parto
e a ocorrncia deste.
- Em caso de aborto no criminoso, comprovado por atestado mdico oficial, a mulher ter direito a repouso
remunerado de duas semanas, ficando assegurado o direito de retornar funo que ocupava antes do afastamento.
- O salrio-maternidade devido s seguradas empregadas, trabalhadoras avulsas, empregadas domsticas,
contribuintes individuais, facultativas e seguradas especiais, por ocasio do parto, inclusive o natimorto, aborto no
criminoso, adoo ou guarda judicial.
- O benefcio poder ser pago nos 120 dias em que ficam afastadas do emprego por causa do parto e poder ter incio
at 28 dias antes.
- Nos casos em que a criana venha a falecer durante a licena-maternidade, o salrio-maternidade no ser
interrompido.
- Nos abortos espontneos ou previstos em lei, ser pago o benefcio por duas semanas.
Funes exercidas pela gestante
- Durante a gravidez, a gestante poder se adequar a outras funes no trabalho, sem prejuzo dos salrios e demais
benefcios, quando as condies de sade da me e do beb o exigir assegurada a volta funo anteriormente
exercida, logo aps o retorno da licena-maternidade , devendo a gestante apresentar ao empregador o atestado
mdico confirmando que as condies atuais do trabalho podem causar prejuzos sade da me e do beb.

DIREITOS DE PROTEO MATERNIDADE

Dispensa do horrio de trabalho para realizao de no mnimo seis consultas mdicas e demais exames
complementares.
Dispensa durante a jornada de trabalho para amamentar o filho, at que este complete 6 meses de idade, sendo dois
descansos especiais de meia hora cada um.
Quando a sade de seu filho exigir, a licena de seis meses poder ser dilatada, a critrio da autoridade competente.

DIREITOS DO PAI

O pai tem direito licena-paternidade de cinco dias contnuos logo aps o nascimento do beb.
O pai tem direito a participar do pr-natal.
O pai tem direito a acompanhar a gestante em assistncia hospitalar.

100
SAIBA MAIS

Para aprofundar o conhecimento acerca dos cuidados durante o pr-natal de risco

habitual, leia o Caderno de Ateno Bsica no 32 Ateno ao Pr-Natal de Baixo
Risco: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf

Sobre suplementao de cido flico e sulfato ferroso, leia a Diretriz: Suplementao

Diria de Ferro e cido Flico em Gestantes:
www.who.int/iris/bitstream/10665/77770/9/9789248501999_por.pdf

Sobre a avaliao do estado nutricional e do ganho de peso gestacional, leia o Caderno

de Ateno Bsica n 32 Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco, pginas 74 a 80, e o
Caderno de Ateno Bsica n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena
Crnica: Obesidade, pginas 58 a 65:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf e
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_obesi
dade_cab38.pdf

Para saber mais sobre monitoramento de ganho de peso leia Orientaes para a coleta
e anlise de dados antropomtricos em servios de sade: Norma Tcnica do Sistema
de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_coleta_analise_dados_antropo
metricos.pdf

Sobre os dez passos para uma alimentao adequada e saudvel, leia o Guia alimentar
para a populao brasileira, pginas 125 a 128:
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/05/Guia-Alimentar-para-a-
pop-brasiliera-Miolo-PDF-Internet.pdf

Sobre a alimentao da gestante, leia o Caderno de Ateno Bsica n 32 Ateno ao

Pr-Natal de Baixo Risco, pginas 80 a 88:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf

Sobre ateno no pr-natal e puerprio, leia o Manual Tcnico do Pr-Natal e Puerprio

SES-SP, pginas 203 a 229:
http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/destaques/atencao-a-gestante-e-
a-puerpera-no-sus-sp/manual-tecnico-do-pre-natal-e-puerperio/manual_tecnicoii.pdf

Sobre os efeitos da exposio fumaa do cigarro na gestao, acesse:

http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/profissional-da-
saude/homepage/tratamento_fumo_consenso.pdf

Sobre educao em sade no pr-natal, leia o Caderno de Ateno Bsica n 32

Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco, pginas 146 a 148:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf

Sobre segurana alimentar e nutricional, leia a publicao O direito humano

alimentao adequada e o Sistema Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional:
http://www.mds.gov.br/segurancaalimentar/publicacoes%20sisan/dhaasisan-miolo-
030413.pdf/download

Sobre o consumo de adoantes, bebidas alcolicas e cafena, leia o captulo 6 do

Documento de Ateno Sade da Gestante em APS do Grupo Hospitalar Conceio,
pginas 53 a 68:
http://www2.ghc.com.br/GepNet/publicacoes/atencaosaudedagestante.pdf

Sobre o acompanhamento de mulheres em gestao de alto risco, consulte o Manual

tcnico de gestao de alto risco do Ministrio da Sade:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf

101
REFERNCIAS

1 - BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da

Ateno Bsica (PMAQ). Manual instrutivo. Braslia, 2012. Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.

2 - BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno ao pr-natal de baixo risco. 1. ed. rev. Braslia, 2013.
(Caderno de Ateno Bsica n. 32). Disponvel em: <http://goo.gl/ZhsG6p>. Acesso em: 12 mar.
2015.

3 - ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Diretriz: Suplementao diria de ferro e cido

flico em gestantes. Genebra: OMS, 2013. Disponvel em: <http://goo.gl/uqJg8t>. Acesso em: 12
mar. 2015.

4 - BRASIL. Ministrio da Sade. Guia alimentar para a populao brasileira. 2. ed. Braslia,
2014. Disponvel em: <http://goo.gl/6gQtRF>. Acesso em: 12 mar. 2015.

5 - BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada obstetrcia: aspectos da ginecologia e neonatologia.

Rio de Janeiro: Medsi, 2007.

6 - BRASIL. Instituto Nacional do Cncer (Inca). Abordagem e tratamento do fumante Consenso

2001. Rio de Janeiro: INCA, 2001. Disponvel em: <http://goo.gl/OiUCuo>. Acesso em: 12 mar.
2015.

7 - SO PAULO (Estado). Secretaria Estadual da Sade. Ateno gestante e purpera no

SUS-SP: manual tcnico do pr-natal e puerprio. So Paulo: SES/SP, 2010. Disponvel em:
<http://goo.gl/CRqOw2>. Acesso em: 12 mar. 2015.

8 - CURITIBA. Secretaria Municipal de Sade de Curitiba. Pr-natal, parto, puerprio e ateno ao

recm-nascido. Curitiba: Secretaria Municipal de Sade, 2012. Disponvel em:
<http://goo.gl/vJqZRT>. Acesso em: 12 mar. 2015.

9 - FEDERAO BRASILEIRA DAS ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

(Febrasgo). Manual de gestao de alto risco. So Paulo: Febrasgo, 2011. Disponvel em:
<http://goo.gl/Npm89p>. Acesso em: 12 mar. 2015.

10 - BRASIL. Ministrio da Sade. Nota Tcnica n 035/2011/CGSH/DAE/SAS/MS, de 12 de

dezembro de 2013. Braslia, 2013. Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/nt_eletroforese_hemoglobina_prenatal.pdf>
. Acesso em: 12 mar. 2015.

11 - ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA. Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes:

Assistncia Pr-Natal. Braslia: AMB, 2006. Disponvel em:
<http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/02-AssistPre.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

12 - NORONHA NETO, C. et al. Importncia da ultrassonografia de rotina na prtica obsttrica

segundo as evidncias cientficas. Femina, Rio de Janeiro, v. 37, n. 5, p. 239-245, 2009.
Disponvel em: <http://goo.gl/4WqOua>. Acesso em: 12 mar. 2015.

13 - BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS no 650, de 5 de outubro de 2011. Braslia,

2011. Disponvel em: <http://goo.gl/DkWgRg>. Acesso em: 12 mar. 2015.

14 - PARAN. Secretaria de Estado da Sade do Paran. Linha Guia da Rede Me Paranaense.

Curitiba, 2013. Disponvel em: <http://goo.gl/K9pcKU>. Acesso em: 12 mar. 2015.

15 - HUULAK, M. C.; PETERLINI, O. L. G. Rede Me Paranaense Relato de experincia. Revista

Espao para a Sade, Londrina, v. 15, n. 1, p. 77-86, 2014. Disponvel em:
<http://goo.gl/lVH1bO>. Acesso em: 12 mar. 2015.

16 - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO (UFRJ). Protocolos assistenciais. 2. ed. Rio

de Janeiro: PoD, 2013. Disponvel em: <http://goo.gl/Bpjv2o>. Acesso em: 12 mar. 2015.

17 - BRASIL. Ministrio da Sade. Amamentao e uso de medicamentos e outras substncias.

2. ed. Braslia, 2010. Disponvel em: <http://goo.gl/17dbrf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

18 - BRASIL. Ministrio da Sade. Informe tcnico para implantao da vacina adsorvida difteria,
ttano e coqueluche (Pertussis Acelular) tipo adulto dTpa. Braslia, 2014.

102
19 - LIMA, L. A.; GREGOLETTO, M. L. O. Alimentao saudvel na gestao e puerprio. In:
BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno sade da gestante em APS. Porto Alegre: Hospital
Nossa Senhora da Conceio, 2011. Disponvel em: <http://goo.gl/Ts3lCB>. Acesso em: 12 mar.
2015.

20 - VITOLO, M. R. Nutrio: da gestao ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Rbio, 2008.

21 - AMORIM, M. M. R.; SOUZA, A. S. R.; PORTO, A. M. F. Indicaes de cesariana baseadas em

evidncias: parte I. Femina, Rio de Janeiro, v. 38, n. 8, p. 415-422, 2010. Disponvel em: <
http://goo.gl/A2KTYB >. Acesso em: 12 mar. 2015.

22 - SOUZA, A. S. R.; AMORIM, M. M. R.; PORTO, A. M. F. Indicaes de cesariana baseadas em

evidncias: parte II: [reviso]. Femina, Rio de Janeiro, v. 38, n. 9, p. 459-468, 2010. Disponvel
em: <http://goo.gl/QN0Tyx>. Acesso em: 12 mar. 2015.

23 - SOUZA, A. S. R.; AMORIM, M. M. R.; PORTO, A. M. F. Condies frequentemente associadas

com cesariana, sem respaldo cientfico. Femina, Rio de Janeiro, v. 38, n. 10, p. 507-516, 2010.
Disponvel em: <http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2010/v38n10/a1708.pdf>.

24 - BRASIL. Ministrio da Sade. Humanizao do parto e do nascimento. Braslia, 2014.

Disponvel em: <http://goo.gl/xs8Ktp>. Acesso em: 12 mar. 2015.

103
2 ATENO MULHER NO PUERPRIO

O cuidado da mulher no puerprio fundamental para a sade materna e neonatal e deve

incluir o pai, a famlia e toda a rede social envolvida nesta fase do ciclo vital e familiar.1 O puerprio
se inicia imediatamente aps o parto e dura, em mdia (visto que o trmino imprevisto), seis
semanas aps este, havendo variabilidade na durao entre as mulheres. Esta variao est
relacionada especialmente a mudanas anatmicas e fisiolgicas no organismo da mulher, embora
questes de ordem psicossocial relacionadas maternidade, sexualidade, autoestima,
reorganizao da vida pessoal e familiar estejam ocorrendo concomitantemente e influenciem a
passagem desse perodo. Para facilitar a organizao das aes de sade, o puerprio pode ser
dividido em imediato (do 1o ao 10o aps o parto), tardio (do 11o ao 45o dia) e remoto (aps o 45o dia,
com trmino imprevisto).2

No planejamento das aes da equipe de Ateno Bsica, deve-se garantir o

acompanhamento integral da mulher e da criana, alm de estimular (desde o pr-natal) o retorno
precoce da mulher e do recm-nascido ao servio de sade aps o parto. Isso pode ser concretizado
com: i) agendamento do primeiro atendimento na AB antes no momento da alta da maternidade; ii)
realizao da visita domiciliar na primeira semana aps a alta do RN (em at trs dias da alta em
caso de RN de alto risco); e iii) agendamento de consulta de puerprio tardio at 42 dias aps o
parto.1 Essas aes prioritrias devem ocorrer no puerprio imediato e tardio (detalhadas no Quadro-
Sntese, a seguir). O cuidado no puerprio remoto deve ser singularizado de acordo com as
necessidades da mulher.

Deve-se dar especial ateno s condies psquicas e sociais da purpera, visto que esse
um momento provisrio de grande vulnerabilidade para a mulher e sua parceria.1 comum observar,
nas purperas, sentimentos de ambivalncia (medo, frustrao, ansiedade, incapacidade) que podem
surgir durante os primeiros momentos da me com o beb. Os profissionais da Ateno Bsica
devem estar atentos e preparados para apoiar a mulher e sua famlia, para reconhecer condies de
risco e vulnerabilidade fsica, psquica e social, e para utilizar os recursos das redes de sade e
intersetorial para lidar com os possveis problemas surgidos nessa fase.

104
2.1 Quadro-sntese de ateno mulher no puerprio1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14

O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?

Acolhimento Identificao dos motivos de contato.

Equipe
com escuta Acolher as demandas da purpera e sua famlia e identificar suas necessidades.
multiprofissional
qualificada Direcionamento para o atendimento e realizao de procedimentos necessrios.

Entrevista puerprio imediato

Verificar Carto da Gestante, dados da gestao (quantidade de consultas, uso de
medicamentos, intercorrncias no pr-natal), informaes do parto e de possveis
intercorrncias, uso de imunoglobulina anti-D para as purperas Rh negativo, uso de
megadose de vitamina A (ver Saiba Mais), informaes sobre a alta do RN (caso no
tenha ocorrido em conjunto com a me, registrar motivos).
Verificar dados do recm-nascido (peso, comprimento, Apgar, imunizao, registro
civil, realizao dos testes do reflexo vermelho, do pezinho e da orelhinha, etc.) e
identificar RN de risco (baixo peso ao nascer, internao por intercorrncia ao
nascimento, histria de morte de criana menor de cinco anos na famlia, me HIV
positivo). Veja Saiba Mais para detalhamento da consulta do RN.
Em caso de parto vaginal com laceraes ou realizao de episiotomia, perguntar
sobre dor em local de sutura, presena de secrees e sinais flogsticos ou outras
alteraes .
Em caso de parto por via abdominal (cesariana), perguntar sobre sinais flogsticos e
presena de secreo em ferida operatria.

Entrevista puerprio imediato e tardio

- Investigar tipo de aleitamento (materno, misto, artificial), dificuldades em amamentar,
experincia prvia com aleitamento.
- Avaliar higiene, sono, alimentao, uso de medicamentos.
- Questionar dor, fluxo vaginal e sanguneo, queixas urinrias e febre.
Avaliao - Avaliar condies psicoemocionais (humor, preocupaes, desnimos, fadiga e Equipe
global outro) com ateno ao sofrimento mental grave no puerprio (tristeza, depresso e multiprofissional
transtorno psictico puerperais) Para mais informaes, ver CAB 32, parte 4, no
Saiba Mais.
- Avaliar dificuldades no cuidado com a criana pela me e demais cuidadores (atentar
que muitas queixas apontadas como problemas de cuidado com a criana podem
estar mais relacionadas com as condies psicossociais da me e sua rede de
apoio).
- Abordar condies sociais (rede social de apoio, condies para atendimento das
necessidades bsicas).

- Atentar aos sinais de alerta: febre, sangramento vaginal, dor plvica ou infeco,
leucorreia ftida, alterao da presso arterial, tontura muito frequente, mamas
empedradas e doloridas.
- Caso haja a presena de algum desses sintomas, deve ser realizada avaliao
mdica e, se necessrio, solicitar remoo para o servio hospitalar.

Exame fsico geral e especfico puerprio imediato e tardio

- Avaliar mamas e mamilo.
- Examinar abdome (condio uterina, dor palpao, aspecto da ferida operatria se Enfermeiro(a)/
parto cesariana). mdico(a)
- Examinar perneo e genitais externos (verificar a presena e caractersticas dos
lquios e avaliar as condies das cicatrizes de laceraes ou episiotomia no h
necessidade de retirada de pontos, pois o fio da episiorrafia absorvvel).

105
 O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?

Abordagem integral puerprio imediato e tardio

- Orientar, estimular e apoiar a famlia na amamentao exclusiva, reforando a
importncia e benefcios (ver seo 3, sobre aleitamento materno).
- Orientar cuidados com as mamas (ver seo 3, sobre aleitamento materno).
- Orientar ingesto hdrica frequente, alimentao adequada e dieta fracionada.
- Incentivar a prtica de atividade fsica no puerprio tardio.
- Compartilhar o cuidado encaminhar a purpera aos servios especializados de
sade mental se detectado sofrimento mental grave, apoiar a famlia e articular
outras redes de apoio social, quando necessrio.
- Atualizar o calendrio vacinal da mulher, dT e trplice viral, quando necessrio.
- Retirar os pontos da cesariana entre sete a dez dias aps o parto, conforme
orientao mdica, no puerprio imediato.
- No puerprio imediato, tirar dvidas e orientar quanto ao retorno da atividade sexual
e planejamento reprodutivo.
- No puerprio tardio, orientar e recomendar mtodos contraceptivos de acordo com a
preferncia e condio clnica da mulher ver o protocolo de Planejamento
Reprodutivo.

Orientao exerccios respiratrios, posturais e de fortalecimento muscular

o o
- Puerprio imediato (1 ao 10 dia aps o parto):
Orientar quanto postura no leito (decbito lateral para facilitar a eliminao dos
flatos), incentivar a deambulao precoce e evitar posturas antlgicas, que podem
gerar dor musculoesqueltica. Estimular sempre a postura correta, principalmente Equipe
para a amamentao (sentada em cadeira com apoio lombar e dos membros multiprofissional
superiores), trocas e carregamento.
Os exerccios metablicos devem ser incentivados a fim de evitar a estase venosa
e o edema (postura sentada com apoio lombar e as pernas esticadas a purpera
deve movimentar os ps cima, para baixo e girar por dez vezes, no mnimo trs
Plano de vezes ao dia). Os exerccios respiratrios visam aumentar a expansibilidade
cuidado torcica (puxar o ar pelo nariz e soltar pela boca), podendo ser associados a
materno exerccios ativos de membros superiores e membros inferiores, o que tambm
favorece a motilidade gastrintestinal. Em caso de parto cesrea, evitar a contrao
perineal e abdominal at a cicatrizao da sutura. Aps a retirada dos pontos,
pode-se realizar a automassagem pericicatricial, a fim de prevenir queloides e
cicatrizes hipertrficas.
o o
- Puerprio tardio (11 ao 45 aps o parto):
Os exerccios para o assoalho plvico devem ser realizados com frequncia e de
forma gradativa, garantindo a conscientizao e seu fortalecimento (orientar a
purpera a realizar a contrao simulando segurar a urina, manter por cinco
segundos e relaxar, repetindo por dez vezes, trs vezes ao dia).
A purpera pode ser avaliada para incio gradativo de exerccios de fortalecimento
da musculatura abdominal, iniciando-se com transverso, evoluindo para oblquos e,
por fim, reto abdominal.
o
- Puerprio remoto (do 45 dia em diante):
Alm dos exerccios do puerprio tardio, possvel inserir outros exerccios de
reeducao postural e ganho de fora dos msculos abdominais, estmulo ao
condicionamento fsico e relaxamento, observando a intensidade e frequncia, que
devem variar de acordo com a avaliao individual da purpera.

Abordagem medicamentosa e encaminhamentos puerprio imediato e tardio

- Prescrio de sulfato ferroso 40 mg de ferro elementar (comprimido de 200 mg), 30
minutos antes almoo, de preferncia com suco de frutas ctricas, at trs meses
aps o parto. Enfermeiro(a)/
mdico(a)
- Avaliar uso de medicamentos conforme o Quadro 9 da seo sobre pr-natal.
- Purperas que tiveram o pr-natal em servio de alto risco devem retornar tambm
ao servio especializado.

Abordagem medicamentosa e reavaliao de purpera com comorbidades

puerprio imediato e tardio
- Em caso de comorbidades (como DHEG, DMG, outros), revisar teraputica Mdico(a)
medicamentosa (quando houver) e outras condutas relacionadas, estando atento s
contraindicaes devido ao aleitamento.

106
 O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?

Cuidados com recm-nascido no puerprio imediato para mais informaes, ver

1, 7
CAB 32, parte 9; e CAB 33, parte 2.
- Orientar sobre imunizao e encaminhar para a sala de vacina se necessrio
Plano de - Observar a interao me-beb (carcias, contato visual, expresses no verbais).
cuidado com
- Examinar RN (peso, estatura, permetro ceflico, mucosas, hidratao, fontanelas, Equipe
o recm-
condies de coto umbilical, genitlia, pele, desenvolvimento neuropsicomotor). multiprofissional
nascido
- Orientar manejos durante episdios de clicas, explicar as causas.
- Orientar cuidado com coto umbilical.
- Orientar o banho de sol dirio.
- Orientar e estimular ao acompanhamento de puericultura.

107
REFERNCIAS

1 - BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno ao pr-natal de baixo risco. 1. ed. rev. Braslia, 2013.
(Caderno de Ateno Bsica, n. 32). Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf>. Acesso em: 12 mar.
2015.

2 - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. Assistncia ao Puerprio. In: BORNIA, Rita

Gurios; COSTA JUNIOR, Ivo Baslio; AMIM JUNIOR, Joffre (Org.). Protocolos assistenciais:
Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coletnea de artigos:
anestesiologia, neonatologia, obstetrcia. Rio de Janeiro: PoD, 2013. Disponvel em:
<http://www.me.ufrj.br/portal/images/stories/pdfs/obstetricia/assistencia_ao_puerperio.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.

3 - BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada obstetrcia: aspectos da ginecologia e neonatologia.

Rio de Janeiro: Medsi, 2007.

4 - MARQUES, A. A.; SILVA, M. P. P.; AMARAL, M. T. P. Tratado de fisioterapia em sade da

mulher. So Paulo: Rocca, 2011.

5 - BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da criana: nutrio infantil Aleitamento materno e

alimentao. Braslia, 2009. (Caderno de Ateno Bsica, n. 23). Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pd
f>. Acesso em: 12 mar. 2015.

6 - BRASIL. Ministrio da Sade. Amamentao e uso de medicamentos e outras substncias.

2. ed. Braslia, 2010. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_2ed.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.

7 - BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da criana: crescimento e desenvolvimento. Braslia, 2012.

(Caderno de Ateno Bsica, n. 33). Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf>. Acesso em: 12 mar.
2015.

8 - BRASIL. Ministrio da Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher.

Braslia, 2001. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.

9 - BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de alto risco: manual. 5. ed. Braslia, 2012. (Srie A.
Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.

10 - BRASIL. Ministrio da Sade. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual

tcnico. Braslia, 2005. (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 5)

11 - BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de condutas gerais do Programa Nacional de

Suplementao de Vitamina A. Braslia, 2013. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_programa_nacional_vitamina_a_2edicao.pdf
>. Acesso em: 12 mar. 2015.

12 - GAIO, D. S. M. Assistncia pr-natal e puerprio. In: DUNCAN, B.B. et al. Medicina

ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncia. 3. ed. Porto Alegre: Artmed,
2004. p. 357-67.

13 - NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. ANTENATAL CARE.

Antenatal care. London: NICE, [2008] 2014. (Nice Clinical Guideline, n. 62). Disponvel em:
<https://www.nice.org.uk/guidance/cg62/resources/guidance-antenatal-care-pdf>. Acesso em: 12
mar. 2015.

14 - SO PAULO (Estado). Secretaria Estadual da Sade. Ateno gestante e purpera no

SUS-SP: manual tcnico do pr-natal e puerprio. So Paulo: SES/SP, 2010.

108
3 PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAO COMPLEMENTAR SAUDVEL

O pr-natal o momento oportuno para identificar o desejo e a motivao para o aleitamento

materno e para promover e incentivar familiares e cuidadores quanto alimentao complementar
saudvel. Uma equipe de sade preparada para reconhecer as dificuldades das mulheres e orientar
de forma oportuna e, de acordo com a realidade de cada famlia, influencia positivamente na
realidade de seu territrio, melhorando indicadores relacionados ao aleitamento materno e
alimentao complementar saudvel. A promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno e
alimentao complementar saudvel podem ser realizados em diferentes contextos com o
envolvimento de todos os profissionais da Ateno Bsica, seja no domiclio ou na unidade de sade,
em consultas, visitas ou atividades de grupo. Abrange aes de educao em sade, cuidado clnico
da me e do beb, abordagem ampliada do contexto cultural, psicossocial e familiar.

A Organizao Mundial da Sade (OMS), o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef)
e o Ministrio da Sade (MS) recomendam que a amamentao seja exclusiva nos primeiros 6 meses
de vida e, a partir dos 6 meses e at 2 anos de idade, ela seja complementada com a introduo de
alimentos slidos/semisslidos de qualidade e em tempo oportuno. Esse procedimento resulta em
inmeros benefcios para a sade das crianas em todas as etapas da vida.

No contexto do aleitamento materno, importante orientar que o leite materno semelhante

para todas as mulheres que amamentam, exceto as mulheres que apresentem desnutrio grave,
pois podem ter o seu leite afetado em sua qualidade e quantidade. Nos primeiros dias, esse leite
chamado de colostro e contm mais protenas e menos gordura. Do stimo ao dcimo dia aps o
parto, o leite chamado de leite maduro e sua concentrao de gordura aumenta no decorrer da
mamada. O leite do incio da mamada, tambm chamado de anterior, tem alto teor de gua e
anticorpos. O leite do final da mamada, quando a criana esvazia a mama, chamado de leite
posterior, que rico em energia e sacia por mais tempo a fome do beb, aumentando o espaamento
entre as mamadas.

A avaliao da mulher quanto ao aleitamento materno deve estar vinculada avaliao do

beb, suas condies clnicas, crescimento e desenvolvimento. fundamental que a me receba
esclarecimento sobre a produo do leite materno, a importncia da amamentao e as mudanas no
corpo biolgico e simblico. Da mesma forma, deve-se considerar o desejo, as ideias, os saberes, os
medos e as dificuldades da mulher em relao amamentao, suas experincias prvias,
expectativas e frustraes.

Existem fatores que podem levar ao desmame precoce, como a introduo de gua, chs e
outros leites, alm de estarem associados ao aumento da morbimortalidade infantil. Alguns utenslios
tambm oferecidos criana podem trazer riscos para a continuidade da amamentao, como as
chupetas e mamadeiras. Seu uso est associado confuso de bicos, gerada pela diferena
marcante entre a maneira de sugar na mama e na mamadeira que podem comprometer, ainda, a
produo de leite pois as crianas que usam chupeta comumente so amamentadas com menos
frequncia. Outras condies tambm precisam ser observadas, como o trmino da licena
maternidade aos 4 meses de vida da criana, o que pode gerar insegurana na me quanto
continuidade da amamentao exclusiva. Nesse contexto importante que o profissional de sade
oriente a mulher sobre como manter a amamentao mesmo aps o retorno ao trabalho. Com foco
na qualidade e integralidade do cuidado, importante o registro em pronturio do tipo de alimentao
que a criana tem recebido, utilizando-se as definies de aleitamento materno adotadas pela
Organizao Mundial da Sade (OMS), relacionadas a seguir.15

109
 Aleitamento materno exclusivo: quando a criana recebe somente leite materno, direto da
mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros lquidos ou slidos, com
exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratao oral, suplementos
minerais ou medicamentos.

Aleitamento materno predominante: quando a criana recebe, alm do leite materno, gua
ou bebidas base de gua (gua adocicada, chs, infuses), sucos de frutas e fluidos
rituais (poes, lquidos ou misturas utilizadas em ritos msticos ou religiosos).

Aleitamento materno: quando a criana recebe leite materno (direto da mama ou

ordenhado), independentemente de receber ou no outros alimentos.

Aleitamento materno complementado: quando a criana recebe, alm do leite materno,

qualquer alimento slido ou semisslido com a finalidade de complement-lo, e no de
substitu-lo.

Aleitamento materno misto ou parcial: quando a criana recebe leite materno e outros tipos
de leite. Se necessrio, o cuidado com a amamentao dever ser compartilhado com os
outros pontos da rede de ateno sade, como maternidades, bancos de leite, servios
especializados, cabendo Ateno Bsica o acompanhamento e a coordenao do
cuidado em rede.

Ao completarem 6 meses de idade (180 dias), as crianas precisam receber outros alimentos
para complementar as necessidades de energia e micronutrientes, que j no so mais supridas
apenas pelo leite materno. No entanto, o leite materno continua sendo uma importante fonte de
nutrientes e de fatores imunolgicos, que protegem a criana de doenas aps os 6 meses de idade.
O termo alimentao complementar usado para descrever as prticas alimentares do perodo de 6
a 23,9 meses, quando as crianas recebem, alm do leite materno, outros alimentos slidos,
semisslidos e lquidos, incluindo outros leites.

Ao longo do pr-natal, os profissionais de Ateno Bsica podem promover a sensibilizao

da gestante, familiares e cuidadores por meio dos dez passos da alimentao saudvel para
crianas menores de dois anos:7

DEZ PASSOS DICA AO PROFISSIONAL E EQUIPE

Rever se as orientaes sobre aleitamento

Dar somente leite materno at os 6 meses,
materno exclusivo so fornecidas desde o
Passo 1 sem oferecer gua, chs ou qualquer outro
acompanhamento pr-natal at a poca da
alimento.
alimentao complementar.

Antes de dar a orientao deste passo,

perguntar me ou ao cuidador como ela (ele)
A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta
imagina ser a alimentao correta da criana e,
Passo 2 e gradual outros alimentos, mantendo o leite
a seguir, convidem-na(o) a complementar seus
materno at os 2 anos de idade ou mais.
conhecimentos, de forma elogiosa e
incentivadora.

Aps 6 meses, dar alimentos complementares

(cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, Sugerir receitas de papas, tentando dar a ideia
Passo 3 frutas, legumes) trs vezes ao dia, se a criana de proporcionalidade, de forma prtica e com
receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se linguagem simples.
estiver desmamada.

A alimentao complementar deve ser

Uma visita domiciliar pode ser uma estratgia
oferecida de acordo com os horrios de
Passo 4 interessante para aumentar o vnculo e orientar
refeio da famlia, em intervalos regulares e de
toda a famlia sobre alimentao saudvel.
forma a respeitar o apetite da criana.

A alimentao complementar deve ser espessa

Organizar, em parceria com a comunidade,
Passo 5 desde o incio e oferecida de colher; comear
oficinas de preparao de alimentos seguros
com consistncia pastosa (papas/purs) e,
e/ou cozinhas comunitrias. Convidar famlias
gradativamente, aumentar a consistncia at
110
 chegar alimentao da famlia. com crianas sob risco nutricional.

Conversar sobre a estimulao dos sentidos,

Oferecer criana diferentes alimentos ao dia.
enfocando que a alimentao deve ser um
Passo 6 Uma alimentao variada uma alimentao
momento de troca afetuosa entre a criana e
colorida.
sua famlia.

Pedir me que faa uma lista das hortalias

mais utilizadas. Depois, aumentar essa lista
Estimular o consumo dirio de frutas, verduras
Passo 7 acrescentando outras opes no lembradas,
e legumes nas refeies.
destacando alimentos regionais e tpicos da
estao.

Evitar acar, caf, enlatados, frituras,

refrigerantes, balas, salgadinhos e outras Articular com a comunidade e outros setores
Passo 8
guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar uma campanha sobre alimentao saudvel.
sal com moderao.

Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos Realizar grupo com pais, avs e/ou crianas
Passo 9 alimentos: garantir o seu armazenamento e sobre cuidados de higiene geral, alimentar e
conservao adequados. bucal.

Estimular a criana doente e convalescente a

se alimentar, oferecendo sua alimentao Avaliar em equipe como est a acessibilidade
Passo 10
habitual e seus alimentos preferidos, da criana doente ao servio de sade.
respeitando a sua aceitao.

111
3.1 Quadro-sntese de promoo do aleitamento materno 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Acolhimento com escuta Identificao dos motivos de contato Equipe multiprofissional

qualificada Direcionamento para o atendimento e realizao de procedimentos necessrios

Entrevista
Avaliar:
Expectativas, dificuldades, ideias, conhecimento relacionados ao aleitamento
Experincia pessoal com a amamentao: se amamentou, por quanto tempo, dificuldades, facilidades, conhecimento sobre a importncia da
amamentao
Experincia familiar e da rede social em relao amamentao Equipe multiprofissional
Histria clnica: cirurgia mamria (reduo de mamas ou implantes mamrios), problemas na mama, tipo de parto
Presena de condies clnicas maternas que necessitem de avaliao quanto manuteno ou contraindicao do aleitamento materno
ver Quadro 14 (a seguir) e uso de medicamentos, no Quadro 9 da seo de pr-natal
Aleitamento atual: tipo de aleitamento, frequncia das mamadas, dificuldades na amamentao, satisfao do RN, condies das mamas
Busque identificar risco de abandono da amamentao

Exame fsico geral e especfico

Avaliao das mamas
Avaliao global
Inspeo esttica e dinmica: identifique visualmente achatamentos dos contornos da mama, abaulamentos ou espessamentos da pele das Enfermeiro(a)/mdico(a)
mamas, assimetrias, diferenas na cor da pele, na textura, sinais flogsticos e no padro de circulao venosa
Palpao: consiste em utilizar os dedos para examinar todas as reas do tecido mamrio e linfonodos axilares e supraclaviculares, em busca
de ndulos, espessamentos, modificaes na textura e temperatura da pele

Avaliao do posicionamento e da pega

1) O posicionamento da criana deve garantir o alinhamento do corpo, de forma a manter a barriga dela junto ao corpo da me para facilitar a
coordenao da respirao, da suco e da deglutio.
2) A cabea da criana deve estar mais elevada que o corpo.
3) Na pega correta, a boca do beb deve estar bem aberta, o lbio inferior fica virado para fora, a arola fica visvel acima da boca do beb e o queixo
toca na mama Equipe multiprofissional
Ateno para os sinais que so indicativos de tcnica inadequada de amamentao: bochechas do beb encovadas a cada suco; rudos da
lngua; mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada; mamilos com estrias vermelhas ou reas esbranquiadas ou
achatadas quando o beb solta a mama; dor na amamentao
Quando a mama est muito cheia, a arola pode estar tensa, endurecida, dificultando a pega. Em tais casos, recomenda-se, antes da
mamada, retirar manualmente um pouco de leite da arola ingurgitada

Plano de cuidados Orientar sobre os benefcios do aleitamento materno Equipe multiprofissional

112
O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Para a mulher: Para a criana: Para a famlia e a sociedade:

Fortalece o vnculo afetivo
Favorece a involuo uterina e
reduz o risco de hemorragia
Contribui para o retorno ao peso
normal
Contribui para o aumento do
intervalo entre gestaes
(contracepo)
Protege contra o cncer de mama
um alimento completo; no necessita de nenhum acrscimo at os seis limpo, pronto e na
meses de idade temperatura adequada
Facilita a eliminao de mecnio e diminui a incidncia de ictercia Diminui as internaes e
Protege contra infeces seus custos
Aumenta o vnculo afetivo gratuito
Diminui as chances de desenvolvimento de alergias; dislipidemia, diabetes e
obesidade
Melhora o desenvolvimento da cavidade bucal
Melhor nutrio
Efeito positivo na inteligncia infantil

Orientar sobre o preparo das mamas para a amamentao

Usar suti durante a gestao
Realizar banhos de sol nas mamas por 15 minutos (at as 10 horas da manh ou aps as 16 horas) ou banhos de luz com lmpadas de 40 watts, Equipe multiprofissional
a cerca de um palmo de distncia;
Desaconselhar o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo

Orientar sobre a amamentao

As mamadas devem ser de livre demanda, ou seja, sem restrio de horrio ou durao
de suma importncia esvaziar a mama antes de oferecer a outra. Na prxima mamada, deve-se iniciar pela mama que no foi oferecida Equipe multiprofissional
No ofertar ch, gua ou outros leites, pois podem causar o desmame precoce
Alertar sobre as alteraes decorrentes de hbitos orais deletrios: uso de chupeta, mamadeira, suco digital

Orientar sobre alimentao materna

Acrescentar 500 kcal/dia na alimentao da nutriz com ganho de peso gestacional adequado e 700 kcal/dia para as com ganho inadequado
Equipe multiprofissional
O consumo de lquidos, incluindo gua, deve ser de, pelo menos, 2 litros ao dia
Aumentar o consumo de alimentos fonte de protenas, como: leite, iogurte, queijo, carnes (brancas e vermelhas)

113
O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Avaliao e manejo dos problemas relacionados amamentao

Identificar as principais dificuldades em amamentar, intercorrncias e manejar conforme Quadro 15 Intercorrncias ou complicaes no
aleitamento materno
Orientar a manuteno ou contraindicao da amamentao conforme condio clnica (Quadro 14) ou por uso de medicamentos (Quadro 9 da
seo de pr-natal)
Oferecer apoio s mulheres que no podem amamentar ou no desejam amamentar (respeitar a autonomia da mulher, aps deciso informada),
oferecendo informaes sobre alternativas seguras de alimentao complementar para o beb (referenciar para os servios de assistncia social
nas situaes em que a mulher e a famlia no tm condio de adquirir os insumos necessrios) Enfermeiro(a), mdico (a) e outros
Inibio da lactao: profissionais, de acordo com as
atribuies do Quadro 15
- Manter as mamas comprimidas (enfaixar ou usar suti apertado); a inibio mecnica da lactao, pelo enfaixamento das mamas, deve ser
9
indicada apenas quando a carbegolina no estiver disponvel
- Se j tiver ocorrido a apojadura, ordenhar as mamas
- Prescrio mdica de cabergolina:
o Inibio da lactao: a dose recomendada 1 mg (dois comprimidos de 0,5 mg), dose nica no primeiro dia ps-parto
o Aps a supresso da lactao: a dose recomendada de 0,25 mg (metade de um comprimido de 0,5 mg), a cada 12 horas, por dois
dias (dose total de 1 mg)

Orientaes sobre a ordenha do leite para mulheres que retornaro ao trabalho/estudo ou que desejam doar:
Lavar as mos, realizar a ordenha em recipiente (de preferncia com tampa plstica e que tenha sido fervido por 15 minutos), desprezando os
primeiros jatos
Equipe multiprofissional
Guardar em geladeira por 24 horas, no congelador por 15 dias; caso no tenha estes equipamentos, pode ser fervido por 15 minutos e deve ser
consumido em at seis horas;
5
Descongelar na geladeira e aquecer em banho-maria

Orientar sobre o retorno ao trabalho:

Manter a amamentao quando estiver em casa
Evitar mamadeiras quando a me no estiver, oferecer o leite materno ordenhado no copo ou em colher
O artigo 396 da Consolidao das Leis do Trabalho assegura me o direito a dois descansos especiais, de meia hora cada um, durante a Equipe multiprofissional
jornada de trabalho, para a amamentao de seu filho, at que complete seis meses de idade
Caso o beb necessite de um prolongamento do referido cuidado, o mdico fornecer atestado para que os repousos para a amamentao
durante a jornada de trabalho sejam prorrogados, fixando inclusive o respectivo perodo
A lei tambm garante que a amamentao do beb seja em local apropriado dentro da empresa (artigo 400 da Consolidao das Leis do Trabalho)

114
Quadro 14 Condies clnicas maternas que necessitam de avaliao quanto manuteno ou contraindicao do aleitamento materno 5, 6, 20

CONDIO CLNICA MATERNA RECOMENDAO OBSERVAES

Infeco por HIV Contraindicado Pelo risco de transmisso da me para o beb

Infeco pelo HTLV (vrus linfotrpico

Contraindicado Pelo risco de transmisso da me para o beb
humano de clulas T)

Infeco pelo vrus da hepatite B Manter aleitamento materno A administrao da imunoglobulina especfica aps o nascimento praticamente elimina o risco de transmisso via leite materno

Infeco pelo vrus da hepatite C Manter aleitamento materno, com restrio* * Contraindicado somente quando a me apresenta fissura no mamilo ou carga viral elevada

A me no tratada, ou que esteja tratando a menos de duas semanas, deve higienizar as mos e proteger boca e nariz com
Tuberculose pulmonar Permitido uma mscara ou leno em todas as mamadas. A criana dever ser avaliada e receber quimioprofilaxia, conforme CAB 23, p.
2
58.

Doena de Chagas Manter aleitamento materno, com restrio ** ** Contraindicado na fase aguda ou na ocorrncia de sangramento nos mamilos

Uso drogas ilcitas:

anfetaminas, cocana, crack, Recomenda-se que as nutrizes no utilizem tais substncias. Se usadas, deve-se avaliar o risco da droga versus o benefcio
Contraindicado
fenciclidina, herona, inalantes, LSD, da amamentao, para orientar sobre o desmame ou a manuteno da amamentao
maconha e haxixe

Drogas consideradas lcitas, como: *** Devem ser evitadas durante a amamentao. Contudo, nutrizes tabagistas devem manter a amamentao, pois a
Manter aleitamento materno, com restrio***
tabaco e lcool suspenso da amamentao pode trazer riscos ainda maiores sade do lactente

Em tratamento quimioterpico e
Contraindicado
radioterpico

115
Quadro 15 Intercorrncias ou complicaes no aleitamento materno1, 5, 6, 17, 18, 20
INTERCORRNCIA
Beb que no suga ou tem suco fraca
Atentar para o ganho de peso do
recm-nascido
Demora na apojadura ou descida do leite
Mamilos planos ou invertidos
Ingurgitamento mamrio
(leite empedrado quando h a compresso dos ductos
lactferos, que impede a sada de leite dos alvolos)
MANEJO QUEM FAZ?
Orientar a ordenha (no mnimo cinco vezes ao dia) para garantir a continuidade da produo do
leite
Suspender o uso de chupeta ou mamadeira
Estimule o beb introduzindo o dedo mnimo na sua boca, com a ponta tocando a juno do
Equipe multiprofissional
palato duro e o mole
Oferecer o leite ordenhado em colher ou copo
Ateno: crianas prematuras e com malformaes orofaciais podem ter mais dificuldade inicial,
5
porm no h contraindicao
Orientar que normalmente ocorre em 30 horas aps o parto, podendo se estender este tempo no
parto cesrea
Estimular a autoconfiana da me
Orientar medidas de estmulos como a suco frequente do beb e a ordenha Equipe multiprofissional
A nutrio suplementar do RN (translactao) pode ser realizada por meio de uma sonda fixada
5
junto ao mamilo, para continuar estimulando a mama Para mais informaes, ver CAB 23,
2
parte 1.
Orientar que esta condio pode dificultar, mas no impedir a amamentao, pois o beb faz o
bico com a arola
Promover a confiana para me; ajudar o beb a abocanhar o mamilo e parte da arola; tentar
diferentes posies para escolher a melhor
Equipe multiprofissional
Ensinar manobras que auxiliam a aumentar os mamilos, como compressas frias e suco por 30 a
60 segundos, com bomba manual ou seringa de 10 ou 20 ml cortada na parte estreita e com o
mbolo inserido na extremidade cortada
Manter a ordenha para garantir a produo do leite e oferecer em copinho para a criana
Ordenha manual antes da mamada
Massagens delicadas, com movimentos circulares
Mamadas frequentes, sem horrios preestabelecidos Equipe multiprofissional
Uso de suti com alas largas e firmes
Compressas frias de, no mximo, 20 minutos entre as mamadas
Uso de analgsico: dipirona, 500 mg, VO, 6/6 horas, se dor
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Paracetamol 500 mg, VO, 6/6 horas, se dor
116
 INTERCORRNCIA
Dor dos mamilos/fissuras
Candidase (monilase)
Reflexo de ejeo do leite exagerado
Galactocele
Mastite
Caso no haja regresso do quadro
com o tratamento em 48 horas,
considerar a possibilidade de abscesso
MANEJO QUEM FAZ?
Orientar posicionamento e pega correta, que normalmente so as causas do problema
Manter os mamilos secos, banho de sol e trocas frequentes dos forros midos
No utilizar produtos como sabo, lcool, pomada, creme ou outro produto secante
Introduzir o dedo mnimo pelo canto da boca do beb para a suco ser interrompida antes de a Equipe multiprofissional
criana ser retirada do seio
Ordenhar manualmente antes da mamada
Passar o leite do final das mamadas nas leses
Avaliar o problema na me e no beb, que devem ser tratados simultaneamente. Manifesta-se
por coceira, sensao de queimadura e dor em agulhadas nos mamilos, arolas e mamilos
avermelhadas, brilhante com fina descamao. Na criana, aparecem placas brancas na regio
oral
O tratamento inicial da me tpico, aps cada mamada, com nistatina, clotrimazol, miconazol, Enfermeiro(a)/mdico(a)
6
ou cetoconazol, por 14 dias
Orientar manter os mamilos secos, expor luz alguns minutos no dia
Chupetas so fontes importantes de reinfeco
Caso o tratamento seja ineficaz, recomenda-se a prescrio via oral de fluconazol, 150 mg/dia,
6 Mdico(a)
por 14 a 18 dias, ou cetoconazol, 200 mg/dia, por 10 a 20 dias
Orientar a ordenha antes de cada mamada
Equipe multiprofissional
Estimular a doao de leite materno
Por tratar de formao cstica nos ductos mamrios, o tratamento feito com aspirao, no
entanto frequentemente tem que ser extrado cirurgicamente Mdico(a)
Identificar a condio geralmente caracterizada por: mama dolorosa, vermelha, quente e
edemaciada. Trata-se de processo inflamatrio de um ou mais segmento da mama, pode ou no
progredir para infeco bacteriana
A preveno semelhante ao ingurgitamento mamrio e fissuras
No suspender o aleitamento
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Esvaziar adequadamente as mamas; caso no ocorra na mamada, realizar a ordenha manual
Oferecer suporte emocional, repouso da me, lquidos abundantes, iniciar amamentao na
mama no afetada
Se dor ou febre, orientar dipirona, 500-1.000 mg, VO, 6/6 horas, OU paracetamol, 500-750 mg,
VO, 6/6 horas, OU ibuprofeno, 300-600 mg, 6/6 horas
117
 INTERCORRNCIA MANEJO QUEM FAZ?

Opes teraputicas (antibioticoterapia):

Cefalexina, 500 mg, VO, 6/6 horas 10 dias
Amoxicilina, 500 mg, VO, 8/8 horas 10 dias Mdico(a)
Amoxicilina + cido clavulnico (500 mg/125 mg), VO, 8/8 horas 10 dias
Eritromicina, 500 mg, VO, 6/6 horas 10 dias, em pacientes alrgicas aos demais medicamentos

Reconhecer precocemente os sinais de alerta

Exige interveno rpida, geralmente causada por mastite no tratada ou incio tardio do
Abscesso mamrio tratamento
Drenagem cirrgica
Antibioticoterapia e esvaziamento da mama afetada regularmente (descritos no manejo da mastite Mdico(a)
Dor intensa, febre, mal-estar, calafrios, infecciosa)
presena de reas de flutuao palpa
Interrupo da amamentao na mama afetada at a drenagem do abscesso e o incio da
antibioticoterapia
Manuteno da amamentao na mama sadia

118
SAIBA MAIS

Sobre os cuidados no puerprio de baixo risco, consulte tambm o Caderno de Ateno

Bsica no 32 Ateno ao Pr-natal de Baixo Risco:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf

Sobre a megadose de vitamina A que deve ser administrada purpera antes da alta da
maternidade, em reas endmicas para a deficincia de vitamina A, consulte o Manual
de Condutas Gerais do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A do
Ministrio da Sade:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_programa_nacional_vitamina_a_2ed
icao.pdf

Sobre a visita domiciliar no puerprio e a primeira consulta ao recm-nascido:

http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf

Sobre o Manual Tcnico do Pr-natal e Puerprio SUS-SP, pginas 203-234:

http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/destaques/atencao-a-gestante-e-
a-puerpera-no-sus-sp/manual-tecnico-do-pre-natal-e-puerperio/manual_tecnicoii.pdf

Sobre alimentao e suplementao no puerprio, consulte o Manual Instrutivo das

Aes de Alimentao e Nutrio da Rede Cegonha:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_alimentacao_saudavel.pdf

Sobre nutrio infantil, consulte o Caderno de Ateno Bsica, n 23, Sade da Criana.
Tambm no CAB 23, consulte sobre a quimioprofilaxia para crianas contra a
tuberculose na seo Situaes em que h restries ao aleitamento materno:
http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/cadernoatenaaobasica_23.pdf

Sobre os dez passos para o sucesso na amamentao, segundo orientaes da

OMS/Unicef: http://www.unicef.org/programme/breastfeeding/baby.htm

Sobre orientaes sobre amamentao dicas para dar o melhor alimento para seu
beb:
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/servicos/amamentacao/index.p
hp?p=1499

Sobre o uso de medicamentos durante a amamentao:

http://www.redeblh.fiocruz.br/media/amdrog10.pdf

119
REFERNCIAS

1 - BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno ao pr-natal de baixo risco. 1. ed rev. Braslia, 2013.
(Caderno de Ateno Bsica, n 32). Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf>. Acesso em: 12 mar.
2015.

2 - BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da criana: nutrio infantil Aleitamento materno e

alimentao. Braslia, 2009. (Caderno de Ateno Bsica, n. 23). Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pd
f>. Acesso em: 12 mar. 2015.

3 - BRASIL. Ministrio da Sade. Amamentao e uso de medicamentos e outras substncias.

2. ed. Braslia, 2010. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_2ed.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.

4 - BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da criana: crescimento e desenvolvimento. Braslia, 2012.

(Caderno de Ateno Bsica, n 33). Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf>. Acesso em: 12 mar.
2015.

5 - BRASIL. Ministrio da Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher.

Braslia, 2001. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.

6 - BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de alto risco: manual. 5. ed. Braslia, 2012. (Srie A.
Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.

7 - BRASIL. Ministrio da Sade. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual

tcnico. Braslia, 2005. (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 5)

8 - SO PAULO (Estado). Secretaria Estadual da Sade. Ateno gestante e purpera no

SUS-SP: manual tcnico do pr-natal e puerprio. So Paulo: SES/SP, 2010.

9 - WORLD HEALTH ORGANIZATION. Indicators for assessing infant and young child feeding
practices: conclusions of a consensus meeting held 68 November 2007 in Washington D.C.,
USA. Disponvel em:
<http://www.who.int/nutrition/publications/iycf_indicators_for_peer_review.pdf>. Acesso em: 12
mar. 2015.

10 - BRASIL. Ministrio da Sade. Promovendo o aleitamento materno. 2. ed. rev. Braslia, 2007.

11 - GIUGLIANI, E. R. J. Aleitamento materno: aspectos gerais. In: DUCAN, B. B. et al. Medicina

ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2004. p. 219-231.

12 - GIUGLIANI, E. R. J. Aleitamento materno: principais dificuldades e seu manejo. In: DUCAN, B. B.

et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 232-239.

13 - REGO, J. D. Aleitamento materno. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2006.

14 - WORLD HEALTH ORGANIZATION; UNICEF. Breastfeeding and maternal medication:

recommendations for drugs in the eleventh WHO model list of essential drugs. Geneva: WHO,
2002. Disponvel em: < http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf?ua=1>. Acesso em: 12 mar.
2015.

120
CAPTULO 3 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO

1 INTRODUO

A sade sexual1 significa para os indivduos a vivncia livre, agradvel, prazerosa e segura,
por meio de abordagens positivas da sexualidade humana e respeito mtuo nas relaes sexuais,
valorizao da identidade e das experincias individuais, das relaes interpessoais e da vida,
independentemente de orientao sexual e identidades de gnero.

A sade reprodutiva1 implica que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e satisfatria,
tendo autonomia para se reproduzir e a liberdade de decidir sobre quando e quantas vezes deve
faz-lo (BRASIL, 2010). Deve, portanto, ser ofertado a homens e mulheres adultos, jovens e
adolescentes informao, acesso e escolha a mtodos eficientes, seguros, permissveis, aceitveis e
no contrrios Lei n 9.263/96, alm da oferta de outros mtodos de regulao da fecundidade e o
direito ao acesso a servios apropriados de sade para o pr-natal, o parto e o puerprio.2, 3

Antes denominado planejamento familiar, o planejamento reprodutivo designa um conjunto

de aes de regulao da fecundidade, as quais podem auxiliar as pessoas a prever e controlar a
gerao e o nascimento de filhos e englobam adultos, jovens e adolescentes em unio conjugal, com
vida sexual com e sem parcerias estveis e aqueles e aquelas que se preparam para iniciar sua vida
sexual4. As aes do planejamento reprodutivo so definidas e amparadas pela Lei n 9.263/96, que
tambm estabelece penalidades e d outras providncias.2

As aes de planejamento reprodutivo so voltadas para o fortalecimento dos direitos sexuais

e reprodutivos dos indivduos e se baseiam em aes clnicas, preventivas, educativas, oferta de
informaes e dos meios, mtodos e tcnicas para regulao da fecundidade. Devem incluir e
valorizar a participao masculina, uma vez que a responsabilidade e os riscos das prticas
anticoncepcionais so predominantemente assumidos pelas mulheres.5

a OMS quem define os critrios de elegibilidade dos mtodos anticoncepcionais que

permitem escolher com segurana aquele(s) mais adequado(s) para cada pessoa (ver quadros 1 e 2).
As principais referncias para este captulo foram os documentos da OMS de 2010, 2011 e 2013.6, 7, 8

121
2 QUADRO-SNTESE NA ATENO AO PLANEJAMENTO REPRODUTIVO1, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Acolhimento com Identificar os motivos do contato da mulher

Equipe multiprofissional
escuta qualificada Direcionar para o atendimento necessrio

Entrevista:
Registrar os antecedentes pessoais obsttricos e patolgicos (com ateno especial s DST e s doenas cardiovasculares e metablicas) ver
Quadro 2.
Abordar, sempre que pertinente, as questes referentes s parcerias, identidade de gnero, orientao sexual e satisfao sexual pessoal ou do
casal. Equipe multiprofissional
Avaliao global Questionar se h medicaes em uso.
Investigar presena de dispaurenia e de sangramentos vaginais ps-coito ou anormais, principalmente se h inteno de uso do DIU.
Questionar sobre o desejo de concepo ou anticoncepo por parte da mulher ou do casal.
Indagar sobre o conhecimento e uso prvio de mtodos anticoncepcionais.
Exame fsico geral e especfico:
Enfermeiro(a)/ mdico(a)
Realizar se necessrio, conforme o mtodo de escolha e os critrios de elegibilidade ver Quadro 2.
Educao em sade:
Orientar individual ou coletivamente pessoas em idade frtil (10-49 anos), considerando os aspectos biopsicossociais relacionados ao livre exerccio
da sexualidade e do prazer, alm dos aspectos culturais e transgeracionais relacionados sexualidade e reproduo.
Orientar acerca de temas importantes como direitos sexuais e direitos reprodutivos, sexo seguro, mtodos anticoncepcionais (quadros 2, 3 e 4),
Equipe multiprofissional
papis sociais e projeto de vida, reproduo humana assistida, ateno humanizada ao abortamento, riscos implicados em certas prticas sexuais.
Indicao de preservativos:
Orientar sobre o uso e formas de insero dos preservativos masculinos e femininos.
Orientar sobre sua funo como mtodo de barreira e a importncia da dupla proteo.
Ofertar preservativos masculinos e femininos para as usurias e usurios. Equipe multiprofissional
Atentar em especial para aquelas(es) desproporcionalmente afetadas(os) pelo HIV/aids: profissionais do sexo, homens que fazem sexo com homens,
populao transgnera e transexual, pessoas que utilizam substncias psicoativas injetveis e populao em privao de liberdade.
Abordagem de casais sorodiscordantes:
Orientar para os cuidados preventivos, prestar esclarecimentos sobre os tratamentos disponveis e sobre as medidas para o controle da infeco Enfermeiro(a)/ mdico(a)
materna e para a reduo da transmisso vertical do HIV.
Acompanhar conjuntamente com o servio de ateno especializada (SAE).
Plano de cuidados
Escolha do mtodo anticoncepcional:
Orientar sobre os mtodos anticoncepcionais existentes e disponveis na Ateno Bsica.
Informar a eficcia de cada mtodo, sua forma de uso e possveis efeitos adversos.
Orientar sobre suas contraindicaes diante de certos antecedentes clnicos e/ou ginecolgicos.
122
 Reforar a importncia do retorno para acompanhamento clnico conforme mtodo em uso e disponibilidade da usuria. Enfermeiro(a)/ mdico(a)
Recomendar mtodos de acordo com adequao e escolha informada da usuria, considerando fatores individuais e contexto de vida dos
usurios(as) no momento da escolha do mtodo.
Escolha do mtodo contraceptivo de emergncia:
Informar sobre a forma de uso (ver quadro 5) e indicaes (relao sexual sem uso de preservativo ou falha do mtodo em uso. Inclui tambm a
indicao em casos de violncia sexual ver captulo 7, sobre Ateno s Mulheres em Situao de Violncia).
Ofertar o mtodo sempre que necessrio, uma vez que um direito da usuria. Mulheres que mantenham relaes sexuais ocasionalmente podem
optar pelo contraceptivo de emergncia sem que isso lhe acarrete qualquer dificuldade de acesso ao mtodo.
Abordagem de jovens e adolescentes:
Respeitar o sigilo profissional inerente abordagem em sade
Orientar sobre os mtodos de escolha, reforando a necessidade da dupla proteo
Abordar as necessidades de jovens e adolescentes em educao sexual e planejamento reprodutivo sem que haja a necessidade do
acompanhamento de pais ou responsveis legais, exceto em caso de incapacidade daqueles.
Responsabilizao da figura masculina na anticoncepo:
Estimular a participao do casal no momento da escolha do mtodo.
Estimular a participao masculina nos demais momentos alm da escolha do mtodo, como durante o acompanhamento de pr-natal e na sade da
criana.
Equipe multiprofissional
Orientar sobre direitos sexuais e reprodutivos para alm do controle de natalidade.
Abordagem da usuria ou do casal em possibilidade ou confirmao de gravidez indesejada:
Propor planejamento reprodutivo em caso de exame negativo de gravidez com orientao para incio de mtodo anticoncepcional. Em caso de
confirmao e acompanhamento da gestao, propor mtodos para posterior adeso (ver sobre teste de gravidez no captulo 1, seo 1.2 Atraso
menstrual e amenorreias).
Orientar sobre as consequncias e fatores relacionados a um abortamento inseguro: clnicas no equipadas e profissionais no capacitados; mtodo
empregado; idade gestacional.
Conversar e orientar acerca dos mtodos que colocam a vida da mulher em maior risco: 1) insero de uma substncia ou objeto (uma raiz, um galho,
um cateter) no tero; 2) dilatao e curetagem feitas de forma incorreta por profissional no capacitado; 3) ingesto de preparados caseiros; 4)
aplicao de fora externa.
Informar e orientar para as principais consequncias de abortamento inseguro e acionar os demais membros da equipe ou servios de sade
especializados, quando necessrio. A saber: bito materno; hemorragia; septicemia; peritonite; traumatismo do colo do tero e dos rgos
abdominais etc.
Acolher e acompanhar de forma humanizada a mulher com histrico de abortamento.

123
3 FLUXOGRAMAS
Fluxograma 1 Escolha do mtodo anticoncepcional1, 6, 7, 8, 9
ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Relao de cuidado
e construo de
confiana
Abordagem em sade
sobre direitos sexuais e
planejamento reprodutivo.
Importante:
- Priorizar a deciso da mulher de iniciar ou
no o uso do mtodo anticoncepcional (no
apenas no incio da vida sexual).
- Levar em considerao que, muitas vezes,
a escolha do mtodo por parte da mulher
resultado dos processos sociais e histricos
permeados de sensaes, emoes,
recordaes e fantasias vividas por ela.
Para mais informaes:
Ver os quadros da sesso Informaes
Complementares e os links disponveis na
sesso Saiba Mais.
Avaliao clnica
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Situao 1 A mulher, o
homem ou o casal manifesta o Condies econmicas.
desejo de iniciar uso de Estado de sade e condies
anticoncepo. clnicas correlacionadas.
Aspiraes reprodutivas.
Problematizao dos
mtodos disponveis Caractersticas da
Equipe multiprofissional personalidade da mulher e/ou
dos parceiros e parceiras.
Situao 2 A mulher, o Fatores culturais e religiosos.
homem ou o casal manifesta o Outros fatores, como medo,
desejo de trocar o mtodo dvidas e vergonha.
anticoncepcional em uso.
Escolha da mulher,
do homem ou casal
Situao 3 A mulher, o Escolha e oferta do
homem ou o casal manifesta o mtodo
desejo de interromper o uso Enfermeiro(a)/mdico(a)
de anticoncepo.
Orientaes e
abordagem de dvidas
Equipe multiprofissional
Situao 4 A mulher, o
homem ou o casal manifesta o Manter vnculo para reavaliao do uso do
no desejo ou a no demanda mtodo escolhido.
em iniciar uso de Volte quando quiser. Encoraje a
mulher, o homem ou o casal para que se
anticoncepo.
sinta vontade para retornar quando
quiser por exemplo, caso tenha
problemas, dvidas ou queira usar outro
mtodo; caso ela tenha alguma alterao
na sade; ou se a mulher achar que possa
estar grvida.
124
Fluxograma 2 Esterilizao voluntria feminina e masculina (mtodos definitivos e cirrgicos)1, 2, 6, 9

Observaes legais:
ACOLHIMENTO COM
- A regulamentao da esterilizao feminina e masculina feita
ESCUTA QUALIFICADA pela Lei n 9.623/96 (Planejamento Familiar).
Equipe multiprofissional - No se pode fazer a esterilizao por outro procedimento que
no a LT e a vasectomia.
- No se pode realizar a LT nos perodos ps-parto ou aborto,
Relao de cuidado Orientar outros mtodos exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas
e construo de anticoncepcionais. sucessivas anteriores.
confiana Equipe multiprofissional - A esterilizao feminina no momento do parto permitida se
houver risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto.
Necessita de relatrio escrito e assinado por dois mdicos.
Abordagem em sade sobre - No caso de pessoas incapazes, a esterilizao s poder ser
direitos sexuais e No
feita mediante autorizao judicial.
planejamento reprodutivo,
orientando sobre todos os
mtodos disponveis.

Homem ou mulher com Aguardar prazo de 60

capacidade civil plena que tenha: Sim dias entre a expresso
1) Idade maior que 25 anos; do desejo da
OU esterilizao e a
2) Pelo menos dois filhos vivos. realizao.
Orientar sobre a dificuldade
de reversibilidade do
mtodo de esterilizao.
Equipe multiprofissional Orientar sobre o preenchimento de
Esterilizao masculina
documento que expresse a vontade do
(vasectomia)
indivduo contendo informaes sobre o
Servio de referncia
procedimento (e riscos, efeitos colaterais,
dificuldade de reverso e opes de
contracepo reversvel). Esse documento
Orientar sobre a dificuldade de reverso deve ser assinado pelo cnjuge quando Esterilizao Feminina
dos mtodos definitivos no momento da houver sociedade conjugal. (laqueadura tubria LT)
escolha do mtodo. A LT e a vasectomia Equipe multiprofissional Servio de referncia
Se houver dvida, orientar sobre outros
possuem baixa taxa de reversibilidade
mtodos contraceptivos (ver quadros
cirrgica (na laqueadura tubria, o
de 1 a 6 e fluxogramas de 4 a 6).
sucesso da reversibilidade pode chegar
Equipe multiprofissional
a 30% dos casos).

125
Fluxograma 3 Abordagem da mulher ou do casal que planeja a gravidez auxlio concepo1,11,12
ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Avaliao e orientao
preconcepcional na
Ateno Bsica (AB)
Equipe multiprofissional:
- Orientao nutricional de
diminuio do ndice de massa
corporal para mulheres com
sobrepeso e obesidade
estmulo a hbitos saudveis
(atividade fsica, cessao do
tabagismo e de lcool e outras
drogas etc.).
- Orientao quanto ao uso de
medicamentos.
- Avaliao das condies de
trabalho, visando os riscos nos
casos de exposio a txicos
ambientais.
- Ensinar a calcular o perodo
ovulatrio do ciclo (orientar para o
registro sistemtico das datas das
menstruaes; estimular para que o
intervalo entre as gestaes seja
de, no mnimo, dois anos).
Se aps avaliao
inicial na Ateno
Bsica ocorrer alguma
das situaes a seguir
Ocorrncia de duas ou mais interrupes
Enfermeiro(a)/Mdico(a):
- Administrao preventiva de cido flico (400g ou 0,4
mg, VO/dia, pelo menos 30 dias antes da concepo).
e Mulheres com histria de distrbio de tubo neural devem usar
dose diria de 4mg, iniciadas pelo menos 30 dias antes da
concepo.
- Investigao para toxoplasmose, sfilis e rubola e
hepatite B/C para o casal (prover a imunizao prvia
gestao, tanto para a mulher quanto para o homem).
- Oferecer a realizao do teste anti-HIV para o casal. Para
outras DST, ofertar tratamento sindrmico.
- Realizao de colpocitologia onctica, de acordo com o
protocolo vigente.
- Bom controle das condies clnicas preexistentes,
como o diabetes, hipertenso arterial, epilepsia e HIV/aids
(acompanhamento para preveno de transmisso vertical).
- Suspender quaisquer mtodos anticoncepcionais em
uso e avaliar a prtica sexual do casal (frequncia de
relaes sexuais, prtica de sexo vaginal com ejaculao na
vagina, uso lubrificantes e de duchas aps a relao etc.).
Mulher com menos de 30 anos, mais de
dois anos de vida sexual ativa, sem
anticoncepo.
Mulher com 30 a 39 anos e mais de um
ano de vida sexual ativa, sem
anticoncepo.
Mulher com 40 a 49 anos, mais de seis
meses de vida sexual ativa, sem
anticoncepo.
Cnjuges em vida sexual ativa, sem uso
de anticonceptivos, e que possuem fator
impeditivo de concepo (obstruo
tubria bilateral, amenorreia prolongada,
azoospermia etc.), independentemente
do tempo de unio.
gestacionais subsequentes.
Assistncia preconcepcional para
pessoas que vivem com o HIV:
- Visar s metas de recuperao dos
nveis de linfcitos T-CD4+ e reduo da
carga viral de HIV circulante (nveis
indetectveis)
- Proporcionar o acesso a servios
especializados e a tcnicas de
assistncia para a concepo em casais
HIV+ (soroconcordantes
sorodiscordantes) e a medidas para a
preveno da transmisso vertical do
HIV (uso de antirretrovirais na gestao,
uso de AZT no parto e para o recm-
nascido exposto e a inibio da
amamentao)
Encaminhar para servio
especializado em
infertilidade (maior
complexidade em
reproduo humana)
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Se houver dificuldade de
acesso ao servio de
referncia, iniciar
abordagem do casal infrtil
na AB (ver quadro 3.0 e 3.1)
Mdico(a)
Exames complementares passveis de serem solicitados na
Ateno Bsica quando disponveis ou quando o servio
especializado no de fcil acesso:
1) Para a mulher: dosagens hormonais (FSH para avaliao de
menopausa precoce ver captulo Ateno s Mulheres no
Climatrio e seo 1.2 no captulo Ateno aos
Problemas/Queixas mais Comuns em Sade das Mulheres),
TSH, T4 livre e prolactina).
2) Para o homem: espermograma (se exame normal, solicitar
histerossalpingografia para a parceira. Se exame anormal,
repetir aps um ms; mantido exame alterado, encaminhar
ao especialista urologia ou andrologia).
Sobre a adoo:
ou Qualquer pessoa com mais de 18 anos pode adotar,
independentemente do estado civil. Para quem optar pela
adoo, orientar sobre o Cadastro Nacional de Adoo (que
conta com o preenchimento de informaes e documentos
pessoais, antecedentes criminais e judiciais), a ser feito em
qualquer Vara da Infncia e Juventude ou no frum mais
prximo.
126
Fluxograma 4 Anticoncepcional oral combinado (AOC) e miniplula1, 6, 7, 8, 9

E se esquecer de tomar o AOC?

Quando indicar?
- Para toda e qualquer mulher, independentemente se adolescente ou adulta, e se no
climatrio, que preencha os critrios de elegibilidade para anticoncepo com AOC ou
miniplula (ver quadro 2). A anticoncepo oral pode ser fornecida mulher em qualquer
momento para que inicie a ingesto posteriormente. No h motivo para que isso no
seja feito.
- No necessita realizar colpocitologia, exame de mamas ou plvico para iniciar o uso.
- Aquelas infectadas com o HIV, que tenham aids ou estejam em terapia antirretroviral (ARV)
podem utilizar os AOC com segurana. Incentive-as a tambm utilizarem preservativos (dupla
proteo).
1 Tomar uma plula assim que se notar o esquecimento dela.
2 Esqueceu uma ou duas plulas ou atrasou o incio da nova cartela em um ou dois
dias? Tomar uma plula de imediato e tomar a plula seguinte no horrio regular. Nesses
casos, o risco de gravidez muito baixo.
3 Esqueceu de tomar trs ou mais plulas? Tomar uma plula de imediato e utilizar outro
mtodo contraceptivo de apoio por sete dias. Caso a usuria tenha feito sexo nos ltimos cinco
dias, avaliar necessidade de uso do anticoncepcional de emergncia. Se o esquecimento tiver
ocorrido na 3 semana da cartela, iniciar nova cartela aps sete dias.
4 Vmitos ou diarreia? Se vomitar nas primeiras duas horas aps tomar o AOC, pode
tomar outra plula assim que possvel. Continuar tomando as plulas normalmente. Se estiver
vomitando ou com diarreia por mais que dois dias, seguir as instrues do tpico 4.

Como utilizar? Quais os efeitos colaterais/adversos mais comuns?

AOC: iniciar preferencialmente entre o 1 e o 5 Alteraes da menstruao, nuseas ou tonturas,

dia do ciclo menstrual. Manter o intervalo de sete
AOC e alteraes do peso (AOC), alteraes de humor ou no
dias entre as cartelas, no caso do AOC MINIPLULA desejo sexual, acne (AOC), cefaleia comum (AOC),
monofsico. dores de cabea com enxaqueca, sensibilidade dos
Miniplula: ingerir 1 comprimido ao dia sem seios, dor aguda na parte inferior do abdmen
intervalo entre as cartelas. (miniplula) etc. Ver mais informaes no quadro 6.

O que orientar? Quando comear? Se aps gestao:

- A eficcia do mtodo depende da usuria;
- No protege contra doenas sexualmente
transmissveis (DST);
- AOC: tomar uma dose diariamente, se possvel
sempre no mesmo horrio. Iniciar nova cartela no
dia certo. Iniciar o AOC no meio do ciclo menstrual
no contraindicado, mas pode provocar alteraes
menstruais naquele ciclo;
- Miniplula: tomar uma dose diariamente, se
possvel sempre no mesmo horrio, sem
interrupes. um mtodo com boa eficcia se
associado amamentao.
- Se est mudando de mtodo no
hormonal: a qualquer momento do
ms. Se em uso do DIU, iniciar
imediatamente aps retirada. Utilizar
mtodo de apoio por sete dias;
- Mudana de mtodo hormonal:
imediatamente. Se estiver mudando de
injetveis, poder iniciar quando a
injeo de repetio j tiver sido dada;
- Ausncia de menstruao (no
relacionada ao parto): se no grvida,
a qualquer momento. Uso de mtodo
de apoio por sete dias;
- Aps uso de ACE (anticoncepo
de emergncia): tomar ou reiniciar uso
no dia em que parar de tomar a ACE.
Uso de mtodo de apoio por sete dias.
- Amamentando de forma exclusiva ou no, com mais de seis
semanas do parto: iniciar a miniplula a qualquer momento se
h certeza razovel de que no est grvida. Mtodo de apoio
por sete dias. Em geral, os ACO no so usados em mulheres
nos primeiros seis meses do ps-parto que estejam
amamentando.
- Aps aborto (espontneo ou no): imediatamente. Se iniciar
nos sete dias depois de aborto, no necessita de mtodo de
apoio. Se mais que sete dias, iniciar desde que haja certeza
razovel de que no est grvida;
- No amamentando: 1) para incio de AOC: pode iniciar o uso
de AOC em qualquer momento aps o 21 dia do ps-parto,
desde que com certeza razovel de que no est grvida; 2) Para
incio de miniplula: se menos de quatro semanas do parto,
comear a qualquer momento (sem necessidade de mtodo de
apoio) no um mtodo muito eficaz para mulheres que no
esto amamentando.

127
Fluxograma 5 Anticoncepo injetvel (AI) trimestral e mensal1, 6, 7, 8, 9
Quando indicar?
- Para toda e qualquer mulher,
independentemente se adolescente ou adulta,
que preencha os critrios de elegibilidade para
anticoncepo com o AI de escolha.
- No necessita realizar colpocitologia, exame
de mamas ou plvico para iniciar o uso.
- Aquelas infectadas com o HIV, que tenham
aids ou estejam em terapia antirretroviral
(ARV) podem utilizar os AIs com segurana.
Incentive-as a utilizarem preservativos
juntamente com os injetveis.
Como utilizar?
- Se trimestral, a cada trs meses (13
semanas). Se mensal, a cada quatro
semanas (30 dias);
- O AI trimestral pode ser adiantado ou
atrasado em at duas semanas; o AI
mensal pode ser adiantado ou
atrasado em at 7 dias.
O que orientar?
- Para maior eficcia, importante
aplicar no intervalo correto.
- No caso do AI trimestral, o retorno
fertilidade gradual, mas pode
apresentar alguma demora.
- No protege contra doenas
sexualmente transmissveis (DST).
- No caso do AI trimestral: independentemente do atraso, ela deve retornar para a prxima injeo. Se o atraso foi maior do que
duas semanas, ela deve abster-se de fazer sexo ou utilizar mtodo de apoio at que receba uma injeo. Poder tomar plulas de AHE
se o atraso foi maior do que duas semanas e ela tenha feito sexo desprotegido nos ltimos cinco dias. Se o atraso for de mais de duas
semanas, poder receber a injeo seguinte se: houver certeza que no est grvida (ela no fez sexo nas duas semanas aps o
perodo em que ela deveria ter recebido sua ltima injeo ou utilizou mtodo de apoio ou tomou AHE depois de ter feito sexo
desprotegido nas duas semanas aps o perodo em que ela deveria ter tomado sua ltima injeo); ou se ela estiver em amamentao
de forma exclusiva ou quase e deu luz h menos de seis meses. Ela precisar de mtodo de apoio nos primeiros sete dias aps a
injeo. Se a usuria estiver mais do que duas semanas atrasada e no atender aos critrios citados, medidas adicionais (como o teste
rpido para gravidez) podero ser tomadas para que se tenha certeza razovel de que ela no est grvida.
- No caso do AI mensal: se houver menos do que sete dias em atraso, realizar a prxima aplicao sem necessidade de testes,
avaliao ou mtodo de apoio. Se atrasar mais de sete dias, poder receber a injeo seguinte se: houver certeza que no est
grvida (ela no fez sexo nas duas semanas aps o perodo em que ela deveria ter recebido sua ltima injeo ou utilizou mtodo de
apoio ou tomou AHE depois de ter feito sexo desprotegido nas duas semanas aps o perodo em que ela deveria ter tomado sua ltima
injeo). Ela precisar de mtodo de apoio nos primeiros sete dias aps a injeo. Se a usuria estiver mais do que sete dias
atrasada e no atender aos critrios acima, medidas adicionais (como o teste rpido para gravidez) podero ser tomadas para que se
tenha certeza razovel de que ela no est grvida.
AI Quais os efeitos colaterais/adversos mais comuns?
TRISMESTRAL e Alteraes da menstruao, alteraes do peso (AI mensal), alteraes de humor ou no
MENSAL desejo sexual (AI trimestral), cefaleia comum, dores de cabea com enxaqueca,
sensibilidade dos seios (AI mensal) etc. Ver mais informaes no Quadro 6.
Se aps gestao:
- Amamentando de forma exclusiva ou quase ou parcialmente para AI trimestral: se tiver mais de seis
semanas do parto e no houve retorno da menstruao, iniciar a qualquer momento se h certeza razovel de que
no est grvida. Mtodo de apoio por 7 dias.
Quando comear? - Amamentando de forma exclusiva ou quase ou parcialmente para AI mensal: atrase a primeira injeo at
- A usuria pode completar seis semanas depois do parto ou quando o leite no for mais o alimento principal do beb o que
comear o uso a ocorrer primeiro.
qualquer momento - Aps aborto (espontneo ou no): imediatamente. Se mais que sete dias, iniciar desde que haja certeza
se houver certeza razovel de que no est grvida (mtodo de apoio por sete dias)
razovel de que - No amamentando: 1) para AI trimestral, se menos de quatro semanas, iniciar a qualquer momento (sem
no est grvida. necessidade de mtodo de apoio); 2) para AI mensal, se menos de quatro semanas do parto, iniciar a qualquer
Utilizar mtodo de momento a partir do 21 do parto; 3) para ambos AI, se mais que quatro semanas do parto, iniciar a qualquer
apoio por sete dias. momento desde que com certeza razovel de que no est grvida. Se a menstruao tiver retornado, comear tal
como mulheres que apresentam ciclos menstruais.
128
Fluxograma 6 DIU de cobre1, 6, 7, 8, 9
Quando indicar?
- Para toda e qualquer mulher, independentemente se adolescente ou
adulta, que preencha os critrios de elegibilidade para anticoncepo o
DIU de cobre.
- Mulheres que tenham risco de contrair ou estejam infectadas com o
HIV, ou que tenham aids e que estejam em terapia antirretroviral (ARV)
e estejam clinicamente bem podem colocar o DIU com segurana. As
usurias de DIU com aids devem ser reavaliadas sempre que surgirem
sintomas adversos, como dor plvica ou corrimento, na unidade bsica
(monitorizao para doena inflamatria plvica).
O que orientar?
- Possui alta eficcia.
- Proteo de longo prazo contra gravidez (duradouro).
- A mulher retorna rapidamente fertilidade quando retirado o
dispositivo.
- No protege contra doenas sexualmente transmissveis (DST).
Quando colocar?
- Se apresenta ciclos menstruais: a qualquer momento do ms. Case
se passaram mais de 12 dias do incio da menstruao, poder colocar
o DIU a qualquer momento desde que se certifique a no possibilidade
de gravidez. No h necessidade de mtodo de apoio.
- Se est mudando de outro mtodo: a qualquer momento se estiver
usando o outro mtodo de forma consistente e correta ou ainda se
houver certeza razovel de que no est grvida. No h necessidade
de mtodo de apoio.
- Aps tomar AHE: o DIU pode ser inserido imediatamente aps o uso.
Quais os efeitos colaterais/adversos mais comuns?
Alteraes da menstruao, dor aguda na parte inferior do abdmen,
clicas e dor, possibilidade de anemia, possibilidade de perfurao
uterina etc. Ver mais informaes no Quadro 6.
DIU DE
COBRE Se aps gestao:
- Logo aps o parto: a qualquer momento at 48 horas depois de
dar luz (exigir um profissional com treinamento especfico em
insero ps-parto). Se j se passaram mais de 48 horas aps o
parto, retarde a insero do DIU por quatro semanas ou mais.
- Aps quatro semanas do parto: ela poder colocar o DIU a
qualquer momento desde que haja certeza razovel de que no est
grvida. Se a menstruao tiver retornado, ela poder colocar o DIU
como aconselhado para mulheres que apresentem ciclos menstruais.
- Aps aborto (espontneo ou no): imediatamente se houver
certeza razovel de que no est grvida e no houver infeco.
No h necessidade de um mtodo de apoio.
- Se houver infeco, trate-a ou encaminhe a usuria e ajude-a a
escolher outro mtodo. Se ela ainda quiser colocar o DIU, ele
poder ser inserido aps a infeco ter desaparecido completamente.
A insero de DIU aps aborto no segundo trimestre exige
treinamento especfico. Caso no haja algum com este treinamento,
retarde a insero por no mnimo quatro semanas aps o aborto.
129
4 INFORMAES COMPLEMENTARES

Quadro 1 Categorias da OMS para os critrios de elegibilidade de mtodos contraceptivos6

CATEGORIA AVALIAO CLNICA PODE SER USADO?

Categoria 1 Pode ser usado em qualquer circunstncia.

SIM
Categoria 2 Uso permitido, em geral.

O uso geralmente no recomendado. Exceo feita para quando outros mtodos indicados no estejam disponveis ou no sejam
Categoria 3
aceitveis.
NO

Categoria 4 No deve ser usado (risco inaceitvel).

Fonte: OMS (2009).

Quadro 2 Critrios de elegibilidade da OMS de contraceptivos por condio clnica6

ANTICONCEPCIONAL INJETVEL
ANTICONCEPCIONAL MTODOS DE
Combinado Progestgeno MINIPLULA DIU DE COBRE
CONDIO ATUAL ORAL* BARREIRA**
(mensal) (trimestral)
Idade < 40 anos 1 1 1 1 1 A: 2 1
Idade > = 40 anos 2 2 2 1 1 1
No aplicvel
(preservativo deve ser
Gravidez B B C C 4
utilizado pela dupla
proteo)
1
Amamentao: menos de 6 sem do (diafragma no aplicvel
4 4 3 3 D: 1 E: 3
parto se <= 6 semanas ps-
parto)
Amamentao: 6 sem a 6 meses do
3 3 1 1 1 1
parto
Amamentao: mais de 6 meses do
2 2 1 1 1 1
parto
130
 ANTICONCEPCIONAL INJETVEL
ANTICONCEPCIONAL MTODOS DE
Combinado Progestgeno MINIPLULA DIU DE COBRE
CONDIO ATUAL ORAL* BARREIRA**
(mensal) (trimestral)
Obesidade 2 2 1 1 1 1

DST (exceto HIV e hepatite) 1 1 1 1 F: 4 G: 2 1

Fumo: <35 anos 2 2 1 1 1 1

Fumo: >= 35 anos; <= 15 cigarros/dia. 3 3 1 1 1 1
Fumo: >= 35 anos; > 15 cigarros/dia. 4 4 1 1 1 1
No aplicvel (no
necessrio para a
HAS sem acompanhamento 3 3 2 2 1 segurana do mtodo o
acompanhamento da
HAS)
HAS controlada em acompanhamento 3 3 2 1 1 1

HAS: PAS 140-159 e PAD 90-99 mmHg 3 3 2 1 1 1

HAS com PAS>160 e PAD>=100

4 4 3 2 1 1
mmHg
HAS + portadora de doena vascular 4 4 3 2 1 1

Histria atual de TEP/TVP 4 4 3 3 1 1

Histrico TEP/TVP + uso atual de

4 4 2 2 1 1
anticoagulante oral
Histria prvia de TEP/TVP 4 4 2 2 1 1
2 (introduo do mtodo)
Isquemia cardaca (prvia ou atual) 4 4 3 1 1
3 (manuteno do mtodo)
2 (introduo do mtodo)
AVC (prvio ou atual) 4 4 3 1 1
3 (manuteno do mtodo)
Dislipidemias 2/3 2/3 2 2 1
Diabetes h mais de 20 anos OU com
doena vascular (nefro, retino ou 3/4 3 2 1
neuropatias) 1

2 (introduo do mtodo) 2 (introduo do mtodo) 1 (introduo do mtodo)

Enxaqueca sem aura (<35 anos) 2 1 1
3 (manuteno do mtodo) 3 (manuteno do mtodo) 2 (manuteno do mtodo)

131
 ANTICONCEPCIONAL INJETVEL
ANTICONCEPCIONAL MTODOS DE
Combinado Progestgeno MINIPLULA DIU DE COBRE
CONDIO ATUAL ORAL* BARREIRA**
(mensal) (trimestral)
3 (introduo do mtodo) 3 (introduo do mtodo) 2 (introduo do mtodo) 2 (introduo do mtodo)
Enxaqueca sem aura (>= 35 anos) 1
4 (manuteno do mtodo) 4 (manuteno do mtodo) 3 (manuteno do mtodo) 3 (manuteno do mtodo) 1
2 (introduo do mtodo) 2 (introduo do mtodo)
Enxaqueca com aura 4 (introduo do mtodo) 4 (introduo do mtodo) 1 1
3 (manuteno do mtodo) 3 (manuteno do mtodo)
Cncer (CA) de mama atual 4 4 4 4 1
Histrico de CA de mama ausncia
3 3 3 3 1
de evidncia por 5 anos
Uso atual de anticonvulsivantes** 3 2 1 3 1

Fonte: OMS (2010).

Legenda:
A O DIU de cobre categoria 2 para mulheres com idade menor ou igual a 20 anos pelo maior risco de expulso (maior ndice de nuliparidade) e por ser faixa etria considerada de maior risco para contrair DST.
B Ainda no h riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evoluo da gestao nesses casos quando usados acidentalmente durante a gravidez.
C Ainda no h riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evoluo da gestao nesses casos quando usados acidentalmente durante a gravidez, MAS ainda no est definida a relao entre o uso do acetato de
medroxiprogesterona na gravidez e os efeitos sobre o feto.
D O DIU de cobre categoria 1 se: a) For introduzido em menos de 48 horas do parto, com ou sem aleitamento, desde que no haja infeco puerperal (cat. 4); b) For introduzido aps quatro semanas do parto.
E O DIU de cobre categoria 3 se introduzido entre 48 horas e quatro semanas aps o parto.
F Categoria 4 para colocao de DIU de cobre em casos de DIP atual, cervicite purulenta, clamdia ou gonorreia.
G Em quaisquer casos, inclusive DIP atual, o DIU de cobre categoria 2, se o caso for continuao do mtodo (usuria desenvolveu a condio durante sua utilizao), ou se forem outras DST que no as listadas na letra.

Notas:
* Anticoncepcionais com dose menor ou igual a 35 mcg de etinilestradiol.
** Diafragma, preservativo masculino, feminino e espermicida.
*** Anticonvulsivantes: fenitona, carbamazepina, topiramato, oxcarbazepina, barbitricos, primidona. No entra nessa lista o cido valproico.

132
Quadro 3 Mtodos contraceptivos ofertados pelo SUS1

DEFINITIVOS (ESTERILIZAO)

Feminino (ligadura tubria) Masculino (vasectomia)

TEMPORRIOS (REVERSVEIS)

Mtodos de barreira

Diafragma Preservativo masculino DIU Tcu-380 A (DIU T de cobre)

Mtodos hormonais

Via de administrao Tipos Apresentao

Etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15

Combinado (monofsico) AOC
mg

Hormonais orais Miniplulas Noretisterona 0,35 mg

Plula anticoncepcional de
Levonorgestrel 0,75 mg
emergncia (AHE)

Enantato de norestisterona 50 mg + valerato

Mensais (combinado)
de estradiol 5 mg
Hormonais injetveis
Trimestrais (progestgeno) Acetato de medroxiprogesterona 150 mg

Fonte: OMS (2010).

Observao: lembrar que algumas localidades podem ofertar outros mtodos contraceptivos (conforme Remume) alm dos previstos pelo
Ministrio da Sade (Rename).

Quadro 4 Taxas de falha dos mtodos contraceptivos6 ndice de Pearl*

USO TPICO** USO PERFEITO

MANUTENO DO
MTODO (EFETIVIDADE DO (EFICCIA DO
USO APS 1 ANO
MTODO) MTODO)

Sem mtodo 85 85

Diafragma com espermicida 16 6 57

Preservativo feminino 21 5 49

Preservativo masculino 15 2 53

AOC
Miniplula (durante 8 0,3 68
lactao)

Injetvel de progestgeno 3 0,3 56

Injetvel combinado 3 0,05 56

DIU de cobre 0,8 0,6 78

Esterilizao feminina 0,5 0,5 100

Esterilizao masculina 0,15 0,10 100

Fonte: OMS (2010).

Notas:
* O ndice de Pearl avalia a eficcia de um mtodo (n de falhas que ocorreram com a utilizao de determinado mtodo ao fim de um ano
em 100 mulheres). Quanto menor o ndice de Pearl, maior a eficcia de um mtodo. Mtodos de maior eficcia so aqueles com ndice de
Pearl menor que 1 (coloridos de laranja nesta sesso).
** Uso tpico a forma costumeira, corriqueira, habitual do uso do mtodo e que est sujeita a esquecimento, vmitos, diarreia etc.
Observao: mtodo contraceptivo considerado mtodo de apoio quando associado quele que j em uso para se potencializar a
efetividade da anticoncepo. Exemplos: mtodos comportamentais como a absteno sexual, preservativo masculino e feminino.

133
Quadro 5 Anticoncepo hormonal de emergncia AHE1, 6, 7, 8, 9

INFORMAES E PRAZO DE INCIO DA

MTODO ESQUEMA TERAPUTICO
ANTICONCEPO

Caso haja vmitos at uma hora aps a

1,5 mg de levonorgestrel, dose nica, via oral ingesto dos comprimidos, repetir a dose
Levonorgestrel (preferencialmente*) aps uso de um antiemtico e de se
(comprimidos de 0,75) OU alimentar

1 comprimido de 0,75 mg, de 12 em 12 horas,

via oral (total de 2 comprimidos) Iniciar de preferncia nas primeiras 72 horas.
Limite de cinco dias

Fonte: OMS (2010).

Nota:
* O AHE pode ser usado por via vaginal caso a mulher esteja desacordada, como em casos em que ela seja vtima de violncia.
Observao: a eficcia (ndice de Pearl) , em mdia, de 2%. O ndice de efetividade para cada ato sexual desprotegido de 75% (ou seja,
para cada quatro relaes sexuais desprotegidas, o mtodo capaz de prevenir trs gestaes).

Quadro 6 Como lidar com problemas na contracepo?7,9

COMUM EM QUAIS
SITUAO O QUE FAZER?
MTODOS?

Ausncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos

inesperados e incomodam a usuria): comum sangramento irregular ou a
ausncia de sangramento em mulheres em uso de mtodos hormonais (a
amenorreia normal se a mulher estiver amamentando; no uso de injetveis
AOC trimestrais, comum que surja a amenorreia com o tempo). No so
prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos
Miniplula primeiros meses de uso. Garanta que a usuria esteja fazendo uso do mtodo
Injetvel trimestral corretamente. Se h ausncia de sangramento, garanta que ela no est
(progestgeno) grvida. Se h suspeita de gravidez, instrua a interromper o mtodo caso
se confirme.
Injetvel mensal
(combinado) No sangramento irregular em uso de AOC, oriente o uso correto e de
preferncia sempre no mesmo horrio. Pode-se tentar o uso de AINE para
DIU de cobre
alvio em curto prazo. Na persistncia da queixa, avalie a possibilidade da troca
da frmula do AOC por anovulatrio com maior concentrao de etinilestradiol
ou, se j em uso de AOC com 30-35 mcg de EE, avaliar uso de AOC bifsicos
ou trifsicos. Caso suspeite que h algo errado, considerar condies
subjacentes no relacionadas ao uso do AOC.

AOC Sangramento vaginal inexplicvel (que sugere problema mdico no

relacionado ao mtodo) ou sangramento intenso ou prolongado:
Miniplula encaminhe ou avalie de acordo com o histrico e exame plvico. Diagnostique
Alteraes DIU de cobre e trate da maneira apropriada. Ela poder continuar tomando o
da anticoncepcional enquanto seu problema estiver sendo avaliado. Se o
Injetvel mensal
menstruao sangramento causado por DST ou inflamao plvica, ela poder continuar
(combinado)
tomando o anticoncepcional durante o tratamento.

Menstruao intensa ou prolongada (o dobro do normal ou durao maior

que oito dias): de modo geral, no algo prejudicial e normalmente perde a
intensidade ou cessa aps alguns meses. Para obter modesto alvio de curto
Miniplula prazo, seguir as recomendaes para sangramento irregular. Para evitar que
Injetvel trimestral ocorra anemia, sugira suplementao de ferro e diga que importante que ela
(progestgeno) coma alimentos que contenham ferro. Se o sintoma persistir ou comear
aps vrios meses de menstruao normal ou ausncia dela, ou caso se
Injetvel mensal suspeite que haja algo errado por outros motivos, deve-se considerar as
(combinado) condies subjacentes que no estejam relacionadas ao uso do mtodo. Se
DIU de Cobre em uso de injetvel de progestgeno, para obter alvio em curto prazo, avalie
uma das alternativas: 1- AOC, tomando uma plula diariamente por 21 dias,
iniciando quando sua menstruao comear. 2- 50 g de etinilestradiol
diariamente por 21 dias, iniciando quando sua menstruao comear.

No caso da nusea, sugira ingerir os comprimidos na hora de dormir ou junto

Nuseas ou AOC do alimento. Na persistncia: considere solues localmente disponveis.
tonturas Miniplula Considerar uso estendido e contnuo caso a nusea ocorra aps iniciar nova
cartela de AOC.

Alteraes AOC e injetvel mensal

Analise a dieta e aconselhe conforme necessidade.
de peso (combinado)

Se h alterao do humor na semana em que a mulher no toma o hormnio

Alteraes AOC (nos sete dias em que a mulher no toma plulas hormonais no uso do AOC,
de humor ou Miniplula por exemplo), avaliar uso estendido e contnuo. Questione sobre mudanas em
no desejo Injetvel trimestral sua vida que pudessem afetar o humor ou a libido. Alteraes agudas no
sexual (progestgeno) humor necessitam de atendimento. Considere as solues localmente
disponveis.

134
 COMUM EM QUAIS
SITUAO O QUE FAZER?
MTODOS?

A acne em geral melhora em uso do AOC, mas pode agravar em algumas

mulheres. No caso do AOC, se a acne persistir, avalie a possibilidade de outra
Acne AOC frmula de AOC contendo acetato de ciproterona ou drospirenona, se possvel
e para que tome as plulas por trs meses. Considere as solues localmente
disponveis.

AOC
Sugira um analgsico. Se a cefaleia ocorre na semana em que ficam sem
Injetvel trimestral
Cefaleia hormnios, considerar uso estendido e contnuo. Deve-se avaliar quaisquer
(progestgeno)
comum dores de cabea que se agravem ou ocorram com maior frequncia durante o
Injetvel mensal uso do mtodo contraceptivo.
(combinado)

AOC e miniplula Com o aparecimento da enxaqueca, com ou sem aura, independentemente da

Dores de Injetvel mensal idade da mulher, deve-se interromper o uso do mtodo se houver estrgeno.
cabea com (combinado) Orientar na escolha de mtodo contraceptivo sem estrgeno (miniplula,
enxaqueca Injetvel trimestral injetvel trimestral, DIU etc.). Se enxaqueca com aura, o injetvel com
(progestgeno) progestgeno categoria 3 para manuteno do mtodo (suspender).

AOC
Recomende uso de suti firme (inclusive durante atividade fsica). Oriente uso
Sensibilidade Miniplula
de compressas quentes ou frias. Sugira um analgsico. Considere solues
dos seios Injetvel mensal localmente disponveis.
(combinado)

Fique atento a sinais de gravidez ectpica. Ficar atento a sinais de doena

inflamatria plvica (DIP) e iniciar o tratamento imediatamente se confirmada a
Dor aguda na Miniplula hiptese. Realize exames abdominais e plvicos. Iniciar o tratamento
parte inferior DIU de cobre rapidamente. No h necessidade de retirar o DIU caso a mulher queira
do abdmen ACE continuar a us-lo (exceto em caso de doena inflamatria plvica ver
captulo 1, sobre as queixas mais comuns). Caso deseje retirar, realizar a
retirada aps incio do tratamento.

comum que a mulher sinta um pouco de clicas e dor um ou dois dias aps a
colocao do DIU. As clicas tambm so comuns nos primeiros trs a seis
meses de uso do DIU, particularmente durante a menstruao. De modo geral,
no algo prejudicial e normalmente diminui com o tempo. Sugira um
analgsico, de preferncia um anti-inflamatrio no esteroidal ou hioscina. Se
ela tambm tiver menstruao intensa ou prolongada, no dever utilizar
aspirina (pode aumentar o sangramento).
Clicas e dor Se as clicas continuarem e ocorrerem fora da menstruao:
DIU de cobre
Avalie se h problemas de sade subjacentes e trate-os ou encaminhe; se no
for constatado nenhum problema subjacente e as clicas forem agudas,
converse sobre a possibilidade de retirar o DIU; se o DIU removido tiver
aparncia distorcida ou se dificuldades durante a remoo sugerirem que o DIU
estava fora da posio correta, explique usuria que ela pode colocar novo
DIU, o qual possivelmente lhe causar menos clicas.

O DIU de cobre pode contribuir para um quadro de anemia caso a mulher j

Possibilidade tenha baixo teor de ferro no sangue antes da insero, pois o DIU pode
DIU de cobre
de anemia provocar menstruao mais intensa. Se necessrio e se possvel, fornea
suplementao de ferro e oriente dieta rica em ferro.

Se houver suspeita de perfurao no momento da insero ou sondagem

Suspeita de
do tero, interrompa o procedimento imediatamente (e remova o DIU caso
perfurao DIU de cobre
tenha sido inserido). Se houver suspeita de perfurao uterina, encaminhe a
uterina
usuria para avaliao com um clnico experiente em remoo do DIU.

Se o DIU sair parcialmente, remova-o. Se a usuria relatar que o DIU saiu

completa ou parcialmente, converse com a usuria e questione se ela deseja
outro DIU ou mtodo diferente (ajude na escolha de novo mtodo se ela
Expulso do preferir). Caso ela queira outro DIU, ela poder coloc-lo a qualquer momento
DIU DIU de cobre se houver certeza razovel de que no est grvida. Caso se suspeite de
expulso total e a cliente no souber se o DIU saiu ou no, encaminhe-a para
uma radiografia ou ultrassom a fim de avaliar se o DIU se deslocou para a
cavidade abdominal. Fornea a ela mtodo de apoio para ser usado durante
este perodo.

Pergunte usuria: se e quando ela viu o DIU sair; quando ela sentiu os fios
pela ltima vez; quando ela teve sua ltima menstruao; se ela tem algum
sintoma de gravidez; se ela usou mtodo de apoio desde que deu pela falta
dos fios.
Ausncia Sempre inicie com procedimentos menores e seguros e aja com suavidade.
dos fios DIU de cobre Verifique se h fios nas dobras do canal cervical. Em metade dos casos de
ausncia dos fios de um DIU, eles podem ser encontrados no canal cervical.
Se no se conseguir localizar os fios no canal cervical, ou eles subiram para o
tero ou o DIU foi expelido sem se notar. Exclua a possibilidade de gravidez
antes de tentar procedimentos mais invasivos. Solicite ultrassonografia plvica
para verificar a presena do DIU. Fornea a ela mtodo de apoio para ser
usado no perodo caso o DIU tenha sado.

135
 COMUM EM QUAIS
SITUAO O QUE FAZER?
MTODOS?

Explique que isso acontece algumas vezes quando os fios so cortados curtos
demais.
O parceiro Se o parceiro achar que os fios incomodam, apresente algumas opes:
sente os fios Os fios podem ser cortados ainda mais de modo a no ficarem para fora no
do DIU DIU de cobre canal cervical. O parceiro dela no sentir os fios, mas a mulher no poder
durante o verificar os fios do seu DIU.
sexo
Se a mulher deseja poder verificar os fios do seu DIU, este pode ser
removido e um novo ser colocado em seu lugar (para evitar desconforto, os fios
devem ser cortados de modo a ficarem 3 centmetros para fora do crvix).

Fonte: OMS e Febrasgo.7, 9

SAIBA MAIS

Sobre a lei que trata e garante o direito ao planejamento reprodutivo/familiar:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9263.htm

Sobre a portaria que institui o Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento no

mbito do SUS: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2000/GM/GM-569.htm

Sobre a portaria que institui, no mbito do SUS, a Poltica Nacional de Ateno Integral
em Reproduo Humana Assistida:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/portaria_426_ac.htm

Sobre a portaria que institui a Rede Cegonha no SUS:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html

Sobre a Norma Tcnica de Ateno Humanizada ao Abortamento:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizada.pdf

Sobre discusses que envolvem o papel social da mulher vinculado reproduo:

Vdeo Vida Maria: https://www.youtube.com/watch?v=r2peevqshe4

Sobre contedos relativos sade sexual e reprodutiva voltados para a Ateno

Bsica: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf

Sobre como so os mtodos contraceptivos ofertados pelo SUS, veja o Caderno de

Ateno Bsica n 26:
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf

Sobre a portaria que trata sobre os servios de reproduo humana assistida no SUS:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/portaria_426_ac.htm

Sobre os mtodos anticoncepcionais e os critrios de elegibilidade da OMS, documento

de 2010: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf?ua=1

Sobre a sade e o planejamento reprodutivos, acesse o Manual da OMS de 2011:

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en/.

Sobre os riscos do abortamento inseguro, acesse o documento da OMS sobre

abortamento seguro de 2013:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/7/9789248548437_por.pdf?ua=1

136
REFERNCIAS

1- BRASIL. Ministrio da Sade. Sade sexual e sade reprodutiva. Braslia, 2010. (Caderno
de Ateno Bsica, n. 26). Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf>.

2- BRASIL. Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Regula o 7 do art. 226 da Constituio

Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, n. 10, p. 1-3, 12 jun. 1992. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9263.htm>.

3- BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no mbito

do Sistema nico de Sade SUS a Rede Cegonha, a ser implantada em todas as
Unidades Federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Dirio
Oficial da Unio, Braslia, n. 121, p. 109-111, 27 jun. 2011. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html>.

4- HEILBORN, Maria Luiza et al. Assistncia em contracepo e planejamento reprodutivo na

perspectiva de usurias de trs unidades do Sistema nico de Sade no Estado do Rio de
Janeiro, Brasil. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, supl. 2, 2009.

5- CARVALHO, Marta Lcia O.; PIROTTA, Katia Cibelle Machado; SCHOR Neia. Apoio: a
forma predominante de participao masculina na regulao da fecundidade do casal.
Sade e Sociedade, So Paulo, v. 9, n. 1-2, jan./dez. 2000. Disponvel em: <
http://www.scielo.br/pdf/sausoc/v9n1-2/05.pdf>.

6- ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Medical eligibility criteria for contraceptive use.

Fourth Edition; 2009. Disponvel em:
<http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf?ua=1>.

7- ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Family planning: a global handbook for providers.

Geneva, 2011. Disponvel em:
<http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9780978856373_eng.pdf>.

8- ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Abortamento seguro: orientao tcnica e de

polticas para sistemas de sade. 2. Ed. Geneva, 2013. Disponvel em:
<http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/7/9789248548437_por.pdf>.

9- FEDERAO BRASILEIRA DE ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

FEBRASGO. Manual de anticoncepo da Febrasgo. Femina, v. 37, n. 9, 2009. Disponvel
em: <http://febrasgo.luancomunicacao.net/wp-content/uploads/2013/05/Femina-
v37n9_Editorial.pdf>.

10 - HIV: science and stigma. The Lancet, v. 384, n. 9939, p. 207, 2014. Disponvel em:
<http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61193-4/fulltext>. Acesso
em: 10 dez. 2014.

11 - FEDERAO BRASILEIRA DE ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

FEBRASGO. Manual de orientao de reproduo humana. Rio de Janeiro, 2011.
Disponvel em: <http://febrasgo.luancomunicacao.net/wp-
content/uploads/2013/05/Manual_de_Reproducao_-Humana.pdf>.

12 - CONSELHO NACIONAL DE JUSTIA. Cadastro Nacional de Adoo. Braslia, 2009.

Disponvel em: <http://www.cnj.jus.br/images/programas/cadastro-adocao/guia-usuario-
adocao.pdf>.

13 - BEYRER, C. et al. An action agenda for HIV and sex workers. The Lancet, v. 385, n. 9.964,
p.287-301, 17. jan. 2015.

137
CAPTULO 4 PREVENO DE CNCER DE COLO DO TERO

1 INTRODUO

No Brasil, o cncer de colo do tero, tambm chamado de cncer cervical, o quarto tipo de
cncer mais comum entre as mulheres. Com exceo do cncer de pele, esse tumor o que
apresenta maior potencial de preveno e cura quando diagnosticado precocemente.

Atingir alta cobertura no rastreamento da populao definida como alvo o componente mais
importante para que se obtenha significativa reduo da incidncia e da mortalidade por cncer de
colo do tero. Estima-se que 12% a 20% das brasileiras entre 25 e 64 anos nunca realizaram o
exame citopatolgico, que a principal estratgia de rastreamento do cncer de colo do tero e de
suas leses precursoras.

O rastreamento deve ser realizado nas mulheres que j iniciaram atividade sexual, com incio
da coleta aos 25 anos e realizao de exames a cada trs anos, se os dois primeiros exames anuais
forem normais. Os exames devem seguir at os 64 anos de idade (ver Saiba Mais). O detalhamento
das recomendaes de rastreamento est disposto no quadro-sntese e nos quadros
complementares. Conhecer as indicaes de acordo com faixa etria e condies clnicas
importante para qualificar o cuidado e evitar o rastreamento em mulheres fora do preconizado e da
periodicidade recomendada, evitando intervenes desnecessrias.

A Ateno Bsica, em especial a Estratgia Sade da Famlia (ESF), tem importante papel na
ampliao do rastreamento e monitoramento da populao adscrita, realizando busca ativa dessas
mulheres, de modo a impactar positivamente na reduo da morbimortalidade por essa doena.

atribuio da Ateno Bsica prestar cuidado integral e conduzir aes de promoo

sade, rastreamento e deteco precoce, bem como acompanhar o seguimento teraputico das
mulheres nos demais nveis de ateno, quando diante de resultado de citopatolgico de colo do
tero alterado.

138
2 QUADRO-SNTESE NA PREVENAO DO CNCER DE COLO DO TERO1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?

Identificao dos motivos de contato

Acolhimento Direcionamento para o atendimento necessrio (qualquer
com escuta contato da mulher com o sistema de sade momento oportuno Equipe multiprofissional
qualificada de identificao daquelas no rastreadas e proceder a coleta da
colpocitologia)

Entrevista
Idade (ver populao-alvo, conforme descrita no plano de
cuidados).
Verificar a realizao prvia de exame citopatolgico (data do
ltimo exame e ocorrncia de exames citopatolgicos
anormais, vide Quadro 5 deste captulo).
Questionar sobre a realizao de exames intravaginais,
utilizao de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos
vaginais, histria de relaes sexuais com preservativo nas 48
horas anteriores ao exame citopatolgico (fatores que podem
ocasionar prejuzo leitura da amostra coletada). A presena
de espermatozoides na amostra no prejudica sua qualidade.
Logo, a abstinncia sexual no deve ser um pr-requisito para
coleta.
Antecedentes pessoais obsttricos, cirurgias plvicas e
antecedentes patolgicos, em especial as DST e, entre elas, a
infeco pelo HPV. Enfermeiro(a)/mdico(a)
Data da ltima menstruao.
Presena de queixas relacionadas a corrimentos vaginais.
Embora a avaliao de corrimentos vaginais no demande a
coleta de colpocitolgico, a queixa deve ser avaliada no
momento do exame e tratada quando necessrio, no
descartando a oportunidade de realizar a coleta do material se
o motivo de contato da mulher se deu pelo corrimento. No
entanto, em alguns casos, como na suspeita de tricomonase,
recomenda-se tratar a mulher e reagendar a coleta do material
cervical, pelo risco de prejuzo da amostra (para diagnstico de
tratamento dos corrimentos vaginais, ver Fluxograma 7, no
captulo sobre Ateno aos Problemas/Queixas mais Comuns
em Sade das Mulheres).
Dispareunia e sangramentos vaginais ps-coito ou anormais
(ver Fluxograma 1, de sangramento anormal, e Fluxograma 7,
de corrimentos, no captulo 1).
Avaliao
global Exame fsico especfico (ver Saiba Mais).
Inspeo dos rgos genitais externos (atentando integridade
do clitris, do meato uretral, dos grandes e pequenos lbios
vaginais, presena de leses anogenitais; para detalhamento
das leses vulvares, vide Fluxograma 6, sobre leso anogenital Enfermeiro(a)/mdico(a)
captulo 1).
Ao exame especular, observar aspecto do colo, presena de
secreo anormal ou friabilidade do colo, leses vegetantes ou
ulceradas.

Exame citopatolgico do colo do tero

Antes de realizar o exame especular, orientar a usuria sobre o
procedimento, buscando esclarecer suas dvidas e reduzir a
ansiedade e medo.
Preencher a requisio de exame citopatolgico do colo do
tero (ficha).
Realizao de coleta de material citolgico seguindo as normas
tcnicas de coleta, conforme padronizado pelo Inca e disposto
no Caderno de Ateno Bsica n 13.
2 Tcnicos em
enfermagem*/enfermeiro(a)/mdico(a)
Idealmente, a coleta da amostra deve ser pelo menos cinco
dias aps o trmino da menstruao. No entanto, caso seja *A coleta de citopatolgico para
esta a nica oportunidade e a mulher esteja menstruada, rastreio poder ser realizada por
podem-se adicionar gotas de cido actico a 2% soluo tcnicos em enfermagem
fixadora, buscando melhorar a qualidade da amostra. devidamente treinados, em
localidades onde seja necessrio,
Na identificao de quaisquer anormalidades durante o
visando ampliar o acesso da
procedimento de coleta de material para exame citopatolgico
populao alvo ao exame
do colo uterino, imprescindvel a avaliao do(a)
enfermeiro(a) e/ou mdico(a).
Informar sobre a possibilidade de discreto sangramento aps a
coleta, com cessao espontnea.
Orientao sobre a importncia de buscar o resultado do
exame.
Agendamento do retorno para o resultado.

139
 Exame citopatolgico do colo do tero
Na presena de secreo vaginal anormal, friabilidade do colo,
efetuar coleta para anlise laboratorial e tratar de acordo com
abordagem sindrmica (ver captulo de Ateno aos
Problemas/Queixas mais Comuns em Sade das Mulheres).
Seguir a rotina de rastreamento citolgico, independentemente
desta abordagem.
Prescrio de tratamento para outras doenas detectadas,
como DST, caso presentes, na oportunidade de rastreamento
(ver captulo de Ateno aos Problemas/Queixas mais Comuns
em Sade das Mulheres). Enfermeiro(a)/mdico(a)
Na presena de leses suspeitas (vegetantes ou ulceradas no
colo do tero) e em mulheres com queixa de sangramento
vaginal fora do perodo menstrual e/ou desencadeada pela
relao sexual, deve-se encaminhar para avaliao
especializada, visto que podem ser manifestaes de doena
invasora. A citologia, nesses casos, devido necrose tecidual,
pode no identificar a presena de clulas neoplsicas.
Diante de problemas como ressecamento vaginal, vaginismo,
presena de ectopia, cisto de Naboth e plipo cervical, observar
recomendaes descritas no Quadro 2 deste captulo.

Consulta de retorno
Interpretao do resultado do exame citopatolgico e conduta
(vide Quadros 3, 4 e 5 deste captulo).
Orientao sobre periodicidade de realizao do exame
citopatolgico: os dois primeiros exames devem ser feitos com
intervalo de um ano e, se os resultados forem normais, o
exame deve ser feito a cada trs anos.
O incio da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as
mulheres que j tiveram atividade sexual.
Os exames devem seguir at os 64 anos de idade e, naquelas
sem histria prvia de leses pr-neoplsicas, devem ser
interrompidos quando, aps esta idade, as mulheres tiverem
pelo menos dois exames negativos consecutivos nos ltimos
cinco anos.
As mulheres com histria de leses pr-neoplsicas retornam
ao rastreio trienal ao apresentarem dois exames de controle
citolgicos semestrais normais aps tratamento das leses
Enfermeiro(a)/mdico(a)
precursoras na unidade de referncia.
Para mulheres com mais 64 anos de idade e que nunca
realizaram o exame citopatolgico, deve-se realizar dois
exames com intervalo de um a trs anos. Se ambos os exames
forem negativos, elas podem ser dispensadas de exames
adicionais.
Comunicao da alterao detectada no exame para a mulher
e realizao de apoio emocional e esclarecimento de suas
dvidas. Abordar, a depender do resultado, sobre a
necessidade de acompanhamento por meio de exame
citopatolgico, colposcopia ou outros procedimentos. comum
Plano de a remisso espontnea de leses intraepiteliais escamosas de
cuidados baixo grau, identificada na colpocitologia de controle (vide
Quadro 5).
Garantia da continuidade do cuidado em momento oportuno e
encaminhamento para servios de referncia em diagnstico
e/ou tratamento do cncer de colo do tero, conforme
necessidade.

Encaminhamentos para servios de referncia

Realizar encaminhamento dos casos que necessitam de
avaliao nos servios de referncia de acordo com os critrios
estabelecidos pela gesto municipal, estadual e/ou federal.
Seguir as recomendaes dispostas nos quadros 4 e 5.
Encaminhar para a ginecologia/colposcopia:
Leso suspeita ao exame especular
Resultado de um colpocitolgico com: ASC-H; LIE ou SIL
de alto grau ou carcinoma in situ;
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Resultado de dois colpocitolgicos consecutivos com:
ASC-US; LIE ou SIL de baixo grau;
Encaminhar para a oncoginecologia:
Resultado de bipsia de colo com: Neoplasia invasora
(carcinoma epidermide/adenocarcinoma); Carcinoma
microinvasor; Displasia cervical grave, LIE alto grau (NIC
2/3);
Resultado de colpocitologia com: clulas malignas ou
carcinoma invasor; AGC (clulas glandulares atpicas de
significado indeterminado).
Acompanhamento de usurias ps-exame
Manter o acompanhamento da mulher com resultado Equipe multiprofissional
citopatolgico alterado na Ateno Bsica, quando
140
 contrarreferenciado pelo servio de referncia aps diagnstico
ou tratamento.
Contato contnuo com mulheres com resultado alterado, para
estimular a adeso ao tratamento e detectar as faltosas.

Estmulo s aes de preveno primria

Oferta de vacinao contra HPV para a populao feminina
entre 11 e 13 anos, sendo o esquema vacinal de duas doses (0
e 6 meses) e um reforo aps cinco anos da segunda dose.
No h evidncias suficientes da preveno primria do cncer
propriamente dito, mas sim das leses precursoras (que podem
ou no evoluir para cncer, a depender de diversos fatores),
conforme disponvel no Relatrio de Recomendao da
Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS
(ver Saiba Mais).
Orientaes sobre o uso de preservativo.
Combate ao tabagismo (o tabagismo fortemente associado
ao desenvolvimento do cncer cervical e ao retorno de leso
pr-maligna em mulheres tratadas).

Aes de vigilncia em sade

Realizao de busca ativa de mulheres dentro da populao- Equipe multiprofissional
alvo e com exame em atraso.
Seguimento de casos alterados.

Educao em sade
Orientao individual e coletiva de mulheres sobre o objetivo do
exame e sua importncia.
Orientao individual e coletiva de mulheres sobre aos fatores
de risco para o cncer de colo do tero: tabagismo, idade,
infeo por HPV.
Orientao individual e coletiva sobre sexo seguro e preveno
do cncer de colo do tero.
Orientao individual e coletiva quanto periodicidade,
recomendaes do exame e cuidados a serem tomados antes
da coleta, evitando a realizao de exames intravaginais,
utilizao de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos
vaginais, ou manuteno de relaes sexuais com
preservativos nas 48 horas anteriores ao exame citopatolgico.

141
Quadro 1 Recomendaes da coleta do exame citopatolgico do colo do tero diante de
situaes especiais2, 3

SITUAO O QUE FAZER

Sem histria de atividade No h indicao para rastreamento do cncer de colo do tero e seus precursores
sexual nesse grupo de mulheres.

Seguir as recomendaes de periodicidade e faixa etria como para as demais

mulheres.
H recomendaes conflitantes quanto coleta de material endocervical em grvidas.
Apesar de no haver evidncias de que a coleta de espcime endocervical aumente o
risco sobre a gestao quando utilizada uma tcnica adequada, outras fontes
Gestantes recomendam evita-la devido ao risco em potencial.
Recomenda-se anlise caso a caso, pesando riscos e benefcios da ao. Gestantes
aderentes ao programa de rastreamento com ltimos exames normais podem ser
acompanhadas de forma segura sem a coleta endocervical durante a gravidez. Por outro
lado, para mulheres com vnculo frgil ao servio e/ou no aderentes ao programa de
rastreamento, o momento da gestao se mostra como valiosa oportunidade para a
coleta do exame, devendo, portanto, ser completa.

Climatrio e ps- Devem ser rastreadas de acordo com as orientaes para as demais mulheres.
menopausa Na eventualidade de o laudo do exame citopatolgico mencionar dificuldade
diagnstica decorrente de atrofia, realizar estrogenizao, conforme o Quadro 4.

Em caso de histerectomia subtotal (com permanncia do colo do tero), deve seguir

rotina de rastreamento.
Em caso de histerectomia total: no se faz mais rastreamento, pois a possibilidade
de encontrar leso desprezvel.
Exceo: se a histerectomia foi realizada como tratamento de cncer de colo do
tero ou leso precursora (ou foram diagnosticados na pea cirrgica), seguir o
Histerectomizadas protocolo de controle de acordo com o caso (leso precursora controles
cito/colposcpicos semestrais at dois exames consecutivos normais; cncer
invasor controle por cinco anos (trimestral nos primeiros dois anos e semestral nos
trs anos seguintes); se controle normal, citologia de rastreio anual.
Na requisio do exame, informar sempre a leso tratada (indicao da
histerectomia).

parte deste grupo: mulheres infectadas pelo vrus HIV, imunossuprimidas por
transplante de rgos slidos, em tratamentos de cncer e em uso crnico de
corticosteroides.
O exame citopatolgico deve ser realizado aps o incio da atividade sexual, com
intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto
Imunossuprimidas
se mantiver o fator de imunossupresso.
Em mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 clulas/mm, deve ter priorizada
a correo dos nveis de CD4 e, enquanto isso, deve ter o rastreamento citolgico a cada
seis meses. Considerando a maior frequncia de leses multicntricas, recomendado
cuidadoso exame da vulva (incluindo regio perianal) e da vagina.

Quadro 2 Recomendaes diante dos problemas mais frequentes encontrados durante a

coleta do exame citopatolgico do colo do tero2

PROBLEMA O QUE FAZER QUEM FAZ

A atrofia genital pode levar a resultados falso-positivos, devendo o exame na
mulher menopusica estar bem indicado para evitar ansiedade e intervenes
desnecessrias.
Estes achados so comuns no perodo do climatrio, s demandando tratamento
se houver queixas como secura vaginal ou dispareunia, dificuldades na coleta do
exame ou prejuzo da amostra pela atrofia (ver Quadro 4).
Ressecamento
vaginal ou O tratamento da colpite atrfica pode ser realizado pela administrao vaginal de Enfermeiro(a)/
creme de estriol 0,1%, por um a trs meses. Deve ser utilizado, de preferncia mdico(a)
colpite atrfica
noite, durante 21 dias, com pausa de sete dias, ou ainda duas vezes por semana
(sempre nos mesmos dias). O creme dever ser suspenso 48 horas antes da coleta.
Por ser mnima a absoro sistmica do estrognio tpico, este no est
contraindicado nas mulheres com histria de cncer de mama. No entanto, nas
mulheres que fazem uso dos inibidores da aromatase (como os utilizados no
tratamento do cncer de mama), a terapia com estrognios est contraindicada.

142
 A etiologia do vaginismo no est bem esclarecida, embora comumente esteja
associada a fatores psicossociais, afetivos, que podem ser decorrentes de
questes culturais, religiosas ou mesmo secundrios a vivncias sexuais
traumticas. Entre as causas fsicas, podem estar: anormalidades do hmen,
anormalidades congnitas, atrofia vaginal, endometriose, infeces, leses na
vagina, tumores, doenas sexualmente transmissveis, congesto plvica (ver
Saiba Mais).
Caracteriza-se pela contrao involuntria dos msculos prximos vagina Enfermeiro(a)/
Vaginismo
antes da penetrao. Pode impedir a realizao do exame, pela limitao mdico(a)
introduo do espculo. Caso isso acontea, recomenda-se evitar o exame
naquele momento para no provocar desconforto ou mesmo leses mulher.
Deve-se apoi-la, buscar tranquiliza-la e tentar reagendar a avaliao. Deve-se,
ainda, investigar a etiologia.
Considerar encaminhamento ao ginecologista caso seja identificada causa
orgnica que necessite de tratamento na ateno especializada ou meio apoio
psicolgico especializado, quando necessrio.
Ectopia
No perodo de atividade menstrual, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a
JEC situa-se no nvel do orifcio externo ou para fora deste, caracterizando ectopia
Enfermeiro(a)/
ou everso. Logo, a ectopia uma situao fisiolgica, no demandando
mdico(a)
intervenes.

Cisto de Naboth

decorrente da obstruo dos ductos excretores das glndulas endocervicais

Enfermeiro(a)/
subjacentes, sem significado patolgico, no demandando intervenes.
mdico(a)

So projees da mucosa do canal do colo uterino, podendo levar a

sangramento vaginal fora do perodo menstrual e principalmente aps relao
Plipos cervicais
sexual. Quando localizados externamente, so facilmente visualizados no momento
da realizao do exame preventivo.
So geralmente benignos na maioria dos casos. No causam dor plvica, Enfermeiro(a)/
dispareunia ou distrbios menstruais significativos. mdico(a)
Encaminhar ao ginecologista para retirada em presena de queixa de
sangramento desencadeado pela relao sexual, corrimento vaginal aumentado;
sangramento discreto entre as menstruaes.

Quadro 3 Adequabilidade da amostra3

SITUAO O QUE FAZER

Amostra insatisfatria
para avaliao
considerada insatisfatria a amostra cuja leitura esteja prejudicada por natureza tcnica
ou devido presena de: sangue, picitos, artefatos de dessecamento, contaminantes
externos ou intensa superposio celular.
Nestes casos, a mulher deve repetir o exame em 6 a 12 semanas com correo, quando
possvel, do problema que motivou o resultado insatisfatrio.

aquela com clulas em quantidade representativa, cuja observao permita concluso

Amostra satisfatria para diagnstica. Podem estar presentes clulas representativas dos epitlios do colo do tero:
avaliao clulas escamosas; clulas glandulares (no inclui o epitlio endometrial) e clulas
metaplsicas.

Para garantir boa representao celular do epitlio do colo do tero, o exame citopatolgico
Esfregaos normais deve conter amostra do canal cervical, preferencialmente, coletada com escova apropriada,
somente com clulas e da ectocrvice, coletada com esptula tipo ponta longa (esptula de Ayre).
escamosas Deve ser repetido com intervalo de um ano, e com dois exames normais anuais
consecutivos, o intervalo poder ser de trs anos.

143
Quadro 4 Recomendao diante de resultados de exames citopatolgicos normais2, 3

RESULTADO O QUE FAZER

Dentro dos limites da

normalidade no material
examinado
Seguir a rotina de rastreamento citolgico.
Metaplasia escamosa
imatura

Reparao

Inflamao sem
identificao do agente
(alteraes celulares
benignas reativas ou
reparativas)
Seguir a rotina de rastreamento citolgico.
Achados microbiolgicos:
Tratar apenas em caso de queixa clnica de corrimento vaginal, segundo o Fluxograma 7
Lactobacillus sp. do captulo 1, sobre corrimentos vaginais .
Cocos
Bacilos
supracitoplasmticos
(sugestivos de
Gardnerella/Mobiluncus)
Candida sp.

Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

Atrofia com inflamao Na eventualidade de o laudo do exame citopatolgico mencionar dificuldade diagnstica
decorrente da atrofia, a estrogenizao deve ser feita por meio da via vaginal, conforme
esquema sugerido no Quadro 2 item tratamento para colpite atrfica.

Seguir a rotina de rastreamento citolgico

Indicando radiao
O tratamento radioterpico prvio deve ser mencionado na requisio do exame.

A colpocitologia onctica no mtodo com acurcia diagnstica suficiente para o

diagnstico de infeces microbianas, inclusive por DSTs. No entanto, diante da
indisponibilidade de realizao de mtodos mais sensveis e especficos para confirmar a
Achados microbiolgicos: presena destes micro-organismos, tais achados microbiolgicos so oportunidade para a
Chlamydia sp. identificao de agentes que devem ser tratados

Efeito citoptico Chlamydia, Gonococo e Trichomonas: mesmo que sintomatologia ausente (como na
compatvel com vrus do maioria dos casos de infeo por Chlamydia e Gonococo), seguir esquema de tratamento da
grupo herpes mulher e parceiro, alm de oferta de sorologias e orientaes, conforme Quadro-sntese
sobre corrimentos do captulo sobre Ateno aos Problemas/Queixas mais Comuns em
Trichomonas vaginalis Sade das Mulheres.
Actinomyces sp. Actinomyces: bactria encontrada no trato genital de um percentual (10% a 20%) de
mulheres usurias de DIU; raramente esto presentes em no usurias. A conduta
expectante: no se trata, no se retira o DIU.
Herpes vrus: recomenda-se o tratamento em caso de presena de leses ativas de
herpes genital, conforme Quadro-sntese sobre corrimentos do captulo sobre Ateno aos
Problemas/Queixas mais Comuns em Sade das Mulheres.

Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

Citologia com clulas
endometriais normais fora Avaliar a cavidade endometrial, confirmando se o exame no foi realizado prximo ao per
do perodo menstrual ou odo menstrual. Essa avaliao deve ser preferencialmente atravs de histeroscopia. Na dific
aps a menopausa uldade de acesso a esse mtodo, avaliar o eco endometrial atravs de ultrassonografia trans
vaginal.

144
 Quadro 5 Recomendao inicial diante de resultados de exames citopatolgicos anormais2, 3

RESULTADO O QUE FAZER

Repetio da citologia em
seis meses ou 12 meses.
Se dois exames
citopatolgicos
subsequentes com intervalo
de seis (no caso de
mulheres com 30 anos ou
mais) ou 12 meses (no
caso de mulheres com
menos de 30 anos) forem
negativos, a mulher dever
Em clulas retornar rotina de
Provavelmente no
Escamosas. neoplsica. rastreamento citolgico
trienal;
Se achado de leso
igual ou mais grave,
encaminhar para
Atipias de colposcopia.*
significado
indeterminado
Encaminhamento para
No se pode afastar colposcopia.*
leso de alto grau.

Provavelmente no
neoplsica.
Em clulas Encaminhamento para
Glandulares. colposcopia.*
No se pode afastar
leso de alto grau.

Provavelmente no
De origem neoplsica.
Encaminhamento para
Indefinida. colposcopia.*
No se pode afastar
leso de alto grau.

Repetio da citologia em
seis meses:
Se dois exames
negativos, seguir rotina de
Leso intraepitelial de baixo grau
rastreamento;
Se leso igual ou mais
grave, encaminhar para
colposcopia.*

Leso intraepitelial de alto grau

Encaminhamento para
Leso intraepitelial de alto grau, no podendo excluir colposcopia.*
microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor

Adenocarcinoma in situ ou invasor

* Ver Saiba Mais para acompanhamento das mulheres encaminhadas para colposcopia.

145
SAIBA MAIS

Sobre aes de controle dos cnceres de colo do tero e da mama: http://189.28.12

8.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf

Sobre como realizar o exame fsico especfico e a coleta de material citopatolgico:

http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf

Sobre o posicionamento do Inca sobre a Resoluo n 381/2011 do Cofen, que disp

e sobre a coleta de material para realizao do exame citopatolgico por auxiliares
e tcnicos de enfermagem: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_progr
amas/site/home/nobrasil/programa_nacional_controle_cancer_colo_utero/notas_tec
nicas

Sobre prticas oportunsticas de rastreamento do cncer de colo do tero: http://18

9.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad29.pdf

Sobre o manejo de HIV, hepatites e outras DST na Ateno Bsica: http://189.28.128.

100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad18.pdf

Sobre a vacinao de adolescentes de 11 a 13 anos contra o papilomavrus humano

(HPV) em 2014: http://www.sprs.com.br/sprs2013/bancoimg/131209163823Nota_Tec
nica_06-__HPV_-_13.11.13.pdf http://conitec.gov.br/images/Incorporados/VacinaHP
V-final.pdf

Sobre a mais recente estimativa de incidncia do cncer no Brasil: http://www.inca.

gov.br/estimativa/2014/estimativa-24042014.pdf

Sobre vaginismo: http://www.revistas.usp.br/fpusp/article/view/12147/13924

Sobre as condutas para acompanhamento de mulheres que foram encaminhadas pa

ra colposcopia: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/rastreamento_canc
er_colo_utero.pdf

Sobre a atuao do enfermeiro na preveno do cncer de colo do tero no cotidian

o da Ateno Primria: http://www1.inca.gov.br/rbc/n_58/v03/pdf/08_artigo_enfermei
ro_prevencao_cancer_colo_utero_cotidiano_atencao_primaria.pdf

146
REFERNCIAS

1 - BRASIL. Instituto Nacional de Cncer. Estimativa 2014: incidncia de cncer no Brasil/Instituto

Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva, Coordenao de Preveno e Vigilncia. Rio
de Janeiro: INCA, 2014.

2 - BRASIL. Ministrio da Sade. Controle de Cncer de Colo de tero e de Mama. Braslia, 2013.
(Cadernos da Ateno Bsica, n. 13)

3 - BRASIL. Instituto Nacional de Cncer. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do cncer

do colo do tero. Rio de Janeiro: INCA, 2011.

4 - BRASIL. Ministrio da Sade; Instituto Nacional de Cncer. Aes de enfermagem para o

controle do cncer: uma proposta de integrao ensino-servio. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA;
2002.

5 - BRASIL. Ministrio da Sade. HIV/aids, hepatites e outras DST. Braslia, 2006. (Cadernos da
Ateno Bsica, n. 18)

6 - BRASIL. Ministrio da Sade. Rastreamento. Braslia, 2010. (Cadernos da Ateno Bsica, n. 29)

7 - BRASIL. Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva. Ofcio 717/2011 Gabinete
INCA. Resoluo COFEN n 381/2011, sobre coleta de material para realizao do exame
citopatolgico por auxiliares e tcnicos de enfermagem/Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar
Gomes da Silva. Rio de Janeiro: INCA, 2011.

147
CAPTULO 5 PREVENO DO CNCER DE MAMA

1 INTRODUO

O cncer de mama o que mais acomete mulheres em todo o mundo, constituindo a maior
causa de morte por cncer nos pases em desenvolvimento. No Brasil, o segundo tipo mais
incidente na populao feminina.1 O Pas ainda apresenta falhas na abordagem dessa importante
morbidade e seu diagnstico e tratamento muitas vezes no so realizados em tempo oportuno,
gerando menor sobrevida (em cinco anos) das pessoas diagnosticadas, em comparao com pases
desenvolvidos (50%-60% contra 85%).2

Rastreamento a realizao de testes ou exames diagnsticos em populaes ou pessoas

assintomticas, com a finalidade de diagnstico precoce, para reduzir a morbidade e mortalidade da
doena, agravo ou risco rastreado, ou seja, viabiliza a identificao de indivduos que tm a doena,
mas que ainda no apresentam sintomas.3 Por outro lado, a propedutica realizada em indivduos
sintomticos chamada investigao e tem por objetivo estabelecer diagnstico. Apesar de lanarem
mo de exames e procedimentos semelhantes em diferentes momentos, no devem ser confundidas
entre si.

No Brasil, a estratgia preconizada para o rastreamento de cncer de mama a mamografia a

cada dois anos para mulheres entre 50 e 69 anos.4 O autoexame das mamas que foi muito
estimulado no passado no provou ser benfico para a deteco precoce de tumores e por trazer
falsa segurana, dvida e excesso de exames invasivos.5 Portanto, no deve ser orientado para o
reconhecimento de leses6,7 embora possa ser recomendado para que a mulher tenha conhecimento
de seu prprio corpo,5,8 devendo o profissional de sade valorizar as queixas e percepes da
paciente.7 O exame clnico das mamas no tem benefcio bem estabelecido como rastreamento,
devendo somente ser realizado no caso de queixas mamrias, como parte inicial da investigao.4,5

A Ateno Bsica realiza prioritariamente aes de preveno e deteco precoce e atua, em

relao ao cncer de mama, nos seguintes nveis de preveno:

Preveno primria: intervm sobre fatores de risco modificveis para o cncer de mama,
ou seja, estimula a manuteno do peso das pacientes em uma faixa saudvel e a prtica
de atividades fsicas e aconselha a reduo do consumo de lcool e cessao do
tabagismo.9, 10, 11

Preveno secundria: realiza rastreamento conforme indicao e coordena o cuidado dos

casos positivos, fazendo a ponte com outros pontos da Rede de Ateno Sade quando
necessrio e apoiando a famlia de forma integral; d ateno s queixas de alteraes
reportadas e realiza a investigao necessria visando a deteco precoce, encaminhando
para a ateno especializada quando indicado.4

Preveno terciria: auxilia a reabilitao, o retorno s atividades e a reinsero na

comunidade; orienta cuidados; mantm o acompanhamento clnico e o controle da doena;
orienta quanto aos direitos dos portadores de cncer e facilita o acesso a eles, quando
necessrio.2,12

Preveno quaternria:13 evita aes com benefcios incertos para a paciente e a protege
de aes potencialmente danosas, no solicitando mamografia de rastreamento na
populao menor de 50 anos e maior de 70 anos ou com periodicidade menor de dois
anos; no estimula o autoexame e no realiza o exame clnico das mamas como parte da
rotina do exame clnico, reservando-o para as mulheres com queixas;4, 5, 8
realiza

148
 rastreamento de forma individualizada, fornecendo informaes claras quanto aos
benefcios e riscos da ao e compartilhando as decises com a usuria (Ver Quadro 2).

So considerados fatores de risco para cncer de mama: envelhecimento (idade > 50

anos), fatores relacionados vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade ou primeira
gravidez aps os 30 anos), histria pregressa ou familiar de cncer de mama, uso de lcool, tabaco e
outras drogas, excesso de peso, sedentarismo, exposio radiao ionizante.4, 11

149
Quadro 1 Sntese de preveno do cncer de mama2, 3, 4, 9, 12, 13, 14

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Acolhimento com escuta Identificao dos motivos de contato.
Equipe multiprofissional
qualificada Direcionamento para o atendimento necessrio.

Entrevista
Idade;
ndice de Massa Corporal (IMC);
Antecedentes pessoais obsttricos (menarca,
nuliparidade ou primeira gravidez acima de 30 anos);
Antecedentes pessoais e familiares patolgicos Equipe multiprofissional
(histria pregressa e/ou familiar de cncer de mama);
Histria de exposio radiao ionizante
(teraputica ou ocupacional);
Queixas mamrias, por exemplo: mastalgia, ndulo
mamrio, alteraes do mamilo, descarga papilar,
Avaliao global assimetria da mama ou retrao da pele (ver captulo
1, seo 4 Problemas na mama).

Exame fsico especfico

Realizar exame clnico das mamas (ECM) para
investigao em caso de queixas mamrias (ver
captulo 1, seo 4 Problemas na mama).
Observar presena de manifestaes clnicas Enfermeiro(a)/mdico(a)
sugestivas de cncer de mama: ndulo palpvel,
descarga papilar sanguinolenta ou em gua de
rocha, leso eczematosa da pele, edema mamrio
com pele em aspecto de casca de laranja, retrao
na pele da mama, mudana no formato do mamilo.

Exames para rastreamento

Orientao e realizao dos procedimentos de
rastreamento: mulheres entre 50 e 69 anos de idade
mamografia a cada dois anos. Enfermeiro(a)/mdico(a)
No realizar outros exames para rastreamento, no
realizar mamografia com menor intervalo ou fora da
faixa etria indicada na ausncia de sintomas ou
suspeita clnica.

Consulta ps-rastreamento mamogrfico

Recebimento dos laudos
Interpretao de resultado e conduta na mamografia
de rastreamento (vide Quadro 1).
Comunicao dos achados do exame para a mulher, Enfermeiro(a)/mdico(a)
oferecendo apoio e esclarecendo dvidas.
Garantia da integralidade e continuidade do cuidado
Plano de cuidados e encaminhamento Rede de Ateno Sade, para
confirmao diagnstica e tratamento aos casos
identificados de cncer de mama, conforme
necessidades.

Atividades de Vigilncia em Sade

Identificao das mulheres com resultados positivos
investigao ou ao rastreamento para vigilncia do
caso, acompanhamento segundo recomendao e
Equipe multiprofissional
convocao quando necessrio.
Identificao da populao feminina na faixa etria
prioritria para rastreamento.
Monitoramento dos casos encaminhados para
confirmao diagnstica e tratamento.
Educao em sade
Orientao individual ou coletiva sobre estilo de vida
saudvel e preveno de cncer.
Orientaes individuais e coletivas para mulheres Equipe multiprofissional
sobre deteco precoce do cncer de mama:
possveis alteraes nas mamas (breast awareness),
principais sinais e sintomas do cncer de mama,
limites e riscos das aes de rastreamento.

150
Quadro 2 Mamografia de rastreamento: interpretao, risco de cncer e recomendaes de
conduta11, 15, 16

CATEGORIA RISCO DE
INTERPRETAO RECOMENDAES DE CONDUTA
BI-RADS CNCER

Avaliao adicional com incidncias e manobras.

Correlao com outros mtodos de imagem, conforme
Exame
0 Indeterminado recomendao do mdico radiologista, sendo a
inconclusivo
ultrassonografia de mamas a mais comum.
Comparao com mamografia feita no ano anterior.

1 Exame negativo 0% Rotina de rastreamento conforme a faixa etria.

Exame com
achado Rotina de rastreamento conforme a faixa etria, fora de
2 0%
tipicamente risco.
benigno

Controle radiolgico por trs anos, com repetio do exame

a cada seis meses no primeiro ano e anual nos dois anos
Exame com seguintes.
achado < 2%
3 A paciente pode ser encaminhada mastologia para
provavelmente
benigno acompanhamento compartilhado, mantendo a equipe na
coordenao de cuidado, atenta s aes nos outros pontos
da Rede de Ateno Sade.

2% a 95%, a
depender do Devero ser encaminhadas para a unidade de referncia
Exame com
4 secundria para investigao histopatolgica.
achado suspeito grau de
suspeio Confirmado o diagnstico, dever ser encaminhada
unidade de referncia terciria para tratamento.
Exame com A APS deve manter a coordenao de cuidado e garantir
5 achado altamente > 95% acesso aos procedimentos recomendados.
suspeito

Exame com Teraputica especfica em Unidade de Tratamento de

achados cuja Cncer.
6 100%
malignidade j A APS deve manter a coordenao de cuidado e garantir
est comprovada acesso aos procedimentos recomendados.

151
Quadro 3 A eficcia do rastreamento populacional por mamografia7, 14, 17, 18

Segundo a US Preventive Services Task Force, a sensibilidade do rastreamento por mamografia varia de 77% a 95%,
dependendo do tamanho e da localizao da leso, densidade das mamas, qualidade dos recursos tcnicos e habilidades
de interpretao do mdico radiologista. Porm, em mamas mais densas, geralmente em mulheres com menos de 50 anos,
a sensibilidade cai para valores em torno de 30% a 48%.

O Canadian Radiographic Breast Screening Study: randomised screening trial chegou concluso de que o screening por
mamografia no reduz a mortalidade por cncer de mama nas faixas etrias de 40-49 anos e de 50-69 anos, aps um
seguimento de 25 anos de suas 89.835 participantes. Em reviso sistemtica de oito estudos randomizados em 2013,
incluindo 600.000 mil mulheres entre 39 e 74 anos, Getzche conclui que o malefcio causado pelo sobrediagnstico
sobrepe-se ao benefcio da deteco precoce: de 2.000 mulheres submetidas ao rastreamento por 10 anos, uma vai evitar
a morte por cncer de mama, mas 10 mulheres saudveis sero tratadas desnecessariamente e 200 mulheres
experimentaro estresse psicolgico por conta de falsos positivos no exame.

Assim, defende que submeter-se ao rastreamento seja uma deciso informada individual e disponibiliza folhetos em
diversos idiomas em linguagem acessvel para possibilitar a reflexo.

152
SAIBA MAIS

Sobre deciso informada acerca de mamografia: http://www.cochrane.dk/screening/ind

ex-pt.htm
Sobre epidemiologia do cncer de mama: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/ti
posdecancer/site/home/mama/cancer_mama

Sobre aes da Ateno Bsica para controle dos cnceres de colo do tero e de mam
a: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf

Sobre a mamografia requerida pela enfermagem: http://www1.inca.gov.br/wps/wcm/co

nnect/5912bc804eb696bf975897f11fae00ee/NT_INCA_DARAO_Mamografia_requerida_
pela_enfermagem.pdf?MOD=AJPERES

153
REFERNCIAS

1- BRASIL. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Cncer de mama: deteco precoce. Rio de
Janeiro, [s.d.]. On-line. Disponvel em:
<http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama/deteccao_precoc
e+>. Acesso em: 11 mar. 2015.

2- BRASIL. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Estimativa 2014: incidncia de cncer no

Brasil. Rio de Janeiro, 2014. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/>.
Acesso em: 11 mar. 2015.

3- BRASIL. Ministrio da Sade. Rastreamento. Braslia, 2010. (Caderno de Ateno Bsica n 29)

4- BRASIL. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Diretrizes para a deteco precoce do

cncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro, [s.d.]. On-line. Disponvel em:
<http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/31e01e8045c5a619bacefedad9df0b60/%272014
10091145_Diretrizes_Mama_Brasil_10_2014.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=31e01e8045
c5a619bacefedad9df0b60>. Acesso em: 11 mar. 2015.

5- CANCER RESEARCH UK. Be breast aware. [Conhea os seus seios]. London, 2006.
Folheto. Disponvel em:
<http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/breastaware-portuguese.pdf>.
Acesso em: 11 mar. 2015.

6- HACKSHAW, A. K.; PAUL, E. A. Breast self-examination and death from breast cancer: a
meta-analysis. British Journal of Cancer, v. 88, n. 7, p. 1047-1053, 2003.

7- UNITED STATES PREVENTIVE SERVICE TASK FORCE (USPSTF). Recommendation

summary. Rockville, Nov. 2009. Disponvel em:
<http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsbrca.htm>. Acesso em: 11 mar.
2015.

8- DUNCAN, B.; SCHIMIDT, M. H.; GIUGLIANI, E. Medicina ambulatorial: condutas de

ateno primria baseada em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

9- GAUDET, Mia M. et al. Active smoking and breast cancer risk: original cohort data and meta-
analysis. Journal of the National Cancer Institute, Oxford, v. 105, n. 8, p. 515-525, 17 Apr.
2013.

10 - KUSHI, L. H. et al. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for
cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity.
CA: A Cancer Journal for Clinicians, Maple Shade, v. 56, n. 5, p. 254-281, Sep.-Oct. 2006.

11 - BRASIL. Ministrio da Sade. Controle dos cnceres de colo de tero e da mama.

Braslia: Ministrio da Sade, 2013. (Cadernos de Ateno Bsica n 13)

12 - BRASIL. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Direitos sociais da pessoa com cncer. Rio
de Janeiro, 2012. On-line. Disponvel em:
<http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/orientacoes/site/home/direitos_sociais_cancer>.
Acesso em: 11 mar. 2015.

13 - JAMOULLE, Marc. Quaternary prevention: prevention as you never heard before.

Definitions of the four prevention fields as quoted in the Wonca International Dictionary for
General/Family Practice. Jumet: [s.n.], 2000. Disponvel em:
<http://www.ulb.ac.be/esp/mfsp/quat-en.html>. Acesso em: 11 mar. 2015.

154
14 - GTZSCHE, P. C.; JRGENSEN, K. J. Screening for breast cancer with mammography.
Cochrane Database of Systematic Reviews, London, n. 6, Jun. 2013.

15 - THE NATIONAL COLLABORATIONG CENTRE FOR PRIMARY CARE (NCC-PC). Referral

guidelines for suspected cancer in adults and children. Part One: Chapters 1-12.
London: NCC-PC, 2005. Disponvel em:
<http://www.nice.org.uk/guidance/cg27/evidence/cg27-referral-for-suspected-cancer-full-
guideline-part-one2>. Acesso em: 11 mar. 2015.

16 - SICKLES, E. A. et al. ACR BI-RADS Mammography. In: DORSI, C. J. et al. ACR BI-
RADS Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston: American College of
Radiology; 2013.

17 - MILLER, A. B. et al. Canadian Narional Breast Screening Study-2: 13-year results of a

randomised trial in women aged 50-59 years. Journal of the National Cancer Institute,
Oxford, v. 92, N. 18, p. 1.490-1.499, 2000.

18 - MILLER, A. B. et al. Twenty-five year follow up for breast cancer incidence and mortality of
the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. British Medical
Journal, London, n. 348, p. g366, 11 Feb. 2014.

155
CAPTULO 6 ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO

1 INTRODUO

O climatrio corresponde transio da mulher do ciclo reprodutivo para o no reprodutivo,

ocorrendo habitualmente entre os 40 e 65 anos.1, 2, 3 uma fase biolgica da vida da mulher e um
perodo de mudanas psicossociais, de ordem afetiva, sexual, familiar, ocupacional, que podem
afetar a forma como ela vive o climatrio e responde a estas mudanas em sua vida.4, 5

A menopausa, marco do perodo climatrico, a interrupo permanente da menstruao e o

diagnstico feito de forma retroativa, aps 12 meses consecutivos de amenorreia, ocorrendo
geralmente entre os 48 e 50 anos de idade. A menopausa pode ocorrer de forma precoce, antes dos
40 anos, a chamada falncia ovariana precoce. Nestes casos, precisam ser descartadas algumas
condies clnicas de manejo na Ateno Bsica (como a gravidez) e as mulheres devem ser
encaminhadas para investigao no servio de referncia (ver Fluxograma 3, sobre amenorreia, no
captulo 1). A confirmao do climatrio e da menopausa eminentemente clnica, sendo
desnecessrias dosagens hormonais.

Muitas mulheres passam pelo climatrio sem queixas, mas outras podem apresentar queixas
diversificadas e com intensidades diferentes. As principais manifestaes que levam as mulheres a
procurar o servio de sade esto descritas no Quadro 1, algumas sendo transitrias e outras
permanentes. A irregularidade menstrual universal e os fogachos e suores noturnos tambm so
bastante frequentes, tpicos deste perodo. importante enfatizar que as queixas que mais interferem
na qualidade de vida da mulher no climatrio so as de ordem psicossocial e afetiva.

Recomenda-se abordagem humanizada destas mulheres, com o mnimo de interveno e uso

de tecnologias duras possvel, j que o reconhecimento do climatrio essencialmente clnico e a
maior parte das manifestaes pode e deve ser manejada com hbitos de vida saudveis, medidas
comportamentais e autocuidado. O envelhecer um processo biolgico, no patolgico, exigindo dos
profissionais da sade o cuidado pautado em princpios ticos aliados a competncias relacionais,
aconselhamento, orientaes e educao para a sade e a qualidade de vida.1, 6

156
 1, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
2 QUADRO-SNTESE ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Acolhimento Identificao dos motivos de contato. Equipe multiprofissional

com escuta Direcionamento para o atendimento necessrio.
qualificada

Entrevista Equipe multiprofissional

Data da ltima menstruao.
Uso de mtodos anticoncepcionais.
Tabagismo e histria familiar de cncer de mama.
ltima coleta de citopatolgico do colo do tero.
Sangramento genital ps-menopausa.
Explorar as queixas (Quadro 1) e outras demandas relacionadas
ao ciclo de vida.

Exame fsico geral Enfermeiro(a)/mdico(a)

De acordo com as queixas, comorbidades, riscos relacionados
Avaliao
(cardiovasculares e cnceres de mama e colo do tero).
global
Avaliar dados vitais e antropomtricos (peso e altura para clculo
do IMC e circunferncia de cintura).
Avaliao de risco cardiovascular.

Exame fsico especfico Enfermeiro(a)/mdico(a)

Exame ginecolgico orientado para queixas e fatores de risco
cardiovascular e quedas no idoso.
Coleta oportunstica* de citopatolgico de colo uterino, se
necessrio (ver protocolo de Preveno do Cncer de Colo do
tero)
Solicitao oportunstica de mamografia se mulher maior de 50
anos (ver protocolo de Preveno do Cncer de Mama).

Confirmao do climatrio Enfermeiro(a)/mdico(a)

Definir climatrio quando a mulher encontra-se dentro da faixa
etria esperada para o perodo e apresenta: a) Queixas
sugestivas (vide manifestaes transitrias no Quadro 1); e/ou b)
12 meses consecutivos de amenorreia.
Nos casos em que h amenorreia e outras irregularidades
menstruais, realizar abordagem ampliada considerando outros
diagnsticos diferenciais (ver problemas relacionados
menstruao no captulo 1).
A confirmao do climatrio e menopausa eminentemente
clnica, sendo desnecessrias dosagens hormonais. Apenas em
caso de dvida diagnstica, dosar FSH (valores acima de 40
mUI/ml indicam hipofuno ovariana; valores inferiores no
confirmam climatrio).

Abordagem integral e no farmacolgica das queixas no Enfermeiro(a)/mdico(a) e outros

climatrio profissionais de nvel superior de
acordo com as atribuies das
Cuidados no farmacolgicos das queixas no climatrio (Quadro
categorias
2).
Prticas integrativas e complementares, em especial a fitoterapia
(Quadro 3):
Alguns fitoterpicos podem auxiliar no alvio dos sintomas
Plano de
presentes no climatrio, particularmente os fogachos,
cuidados
alterao transitria que pode comprometer a qualidade de
vida das mulheres nesse perodo.
Entre os fitoterpicos presentes na Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais (Rename), o nico que est
associado ao tratamento dos sintomas do climatrio a
isoflavona da soja.
Abordagem motivacional quanto ao estilo de vida saudvel
(alimentao, atividade fsica, higiene do sono) e elaborao de

157
 novos projetos e objetivos para essa nova fase da vida.
Ateno s redes de apoio social e familiar, relaes conflituosas
e situaes de violncia.
Orientar anticoncepo no climatrio (ver protocolo de
Planejamento Reprodutivo).
Realizar aes de preveno de forma individualizada, em
especial, quanto a doenas crnico-degenerativas
cardiovasculares, metablicas e neoplsicas, de acordo com faixa
etria, histria, fatores de risco e comorbidades:
No h indicao da realizao de exames de rotina no
climatrio, eles devem ser orientados de forma
individualizada, quando necessrio.
No est indicado o rastreamento universal da osteoporose
8
com realizao de densitometria ssea. Para mais
informaes sobre diagnstico e tratamento da osteoporose
e indicaes da densitometria ssea, ver Saiba Mais

Abordagem farmacolgica Mdico(a)

Terapias no hormonal e hormonal em casos selecionados
(vide Quadros 4 e 5).
Avaliao de necessidade, indicaes, contraindicaes
absolutas e relativas.
Uso racional de medicamentos.
Acompanhamento clnico peridico das mulheres em uso de
terapia farmacolgica, sobretudo a hormonal.

Educao em sade Equipe multiprofissional

Realizar orientao individual e coletiva para as mulheres acerca de:
Ressignificao do climatrio:
Abordar a vivncia da mulher nessa fase, do ponto de vista
biopsicossocial. Enfatizar que, como nas demais fases da
vida, esta tambm pode ser experimentada de forma
saudvel, produtiva e feliz.
Incentivar e promover a troca de experincias entre as
mulheres e a realizao de atividades prazerosas, de lazer,
de trabalho, de aprendizagem, de convivncia em grupo, de
acordo com os desejos, necessidades e oportunidades das
mulheres e coletivos.
Ressignificao dessa fase de vida, que pode ser saudvel,
produtiva e feliz.
Queixas do climatrio (ver Quadro 1).
Exerccios da musculatura perineal.
Alimentao saudvel (ver Saiba Mais):
Estimular a alimentao rica em vitamina D e em clcio, por
meio do consumo de leite, iogurte, queijos (principais
fontes), couve, agrio, espinafre, taioba, brcolis, repolho,
sardinha e castanhas (veja Preveno da Osteoporose, a
seguir).
Manuteno do peso normal.
Prtica de atividade fsica (ver Saiba Mais):
Orientar a prtica de 150 minutos de atividade aerbica de
intensidade moderada/semana (sejam ocupacionais ou de
lazer), sendo ao menos 10 minutos de atividades fsicas de
forma contnua por perodo.
Promover a realizao de atividades de fortalecimento
muscular duas ou mais vezes por semana, alm de prticas
corporais que envolvem lazer, relaxamento, coordenao
motora, manuteno do equilbrio e socializao,
diariamente ou sempre que possvel.
Alteraes e medidas de promoo sade bucal.
Doenas sexualmente transmissveis, HIV, hepatites.
Transtornos psicossociais.
Preveno primria da osteoporose e preveno de quedas:
Informar sobre a preveno primria da osteoporose e o
risco de fraturas associadas.
Orientar dieta rica em clcio (1.200 mg/dia) e vitamina D
(800-1.000 mg/dia).
Aconselhar exposio solar, sem fotoproteo, por pelo
menos 15 minutos diariamente antes das 10h ou aps as
16h.

158
 A suplementao de clcio e vitamina D s est
Nota: recomendada se no houver aporte diettico adequado
* O destes elementos e/ou exposio luz solar.
rastreamento
oportunstico Recomendar exerccios fsicos regulares para fortalecimento
aquele que muscular e sseo, melhora do equilbrio e da flexibilidade.
ocorre
quando a Aconselhar a cessao do tabagismo e a reduo do
pessoa consumo de bebidas alcolicas e de cafena.
procura o Avaliar fatores de risco para quedas: ambincia domstica;
servio de uso de psicotrpicos; dosagem de medicamentos anti-
sade por
hipertensivos, distrbios visuais e auditivos.
algum outro
motivo e o
profissional
de sade
aproveita o momento para rastrear alguma doena ou fator de risco. 8 Como o climatrio e a menopausa so fases normais da vida, no h
um conjunto de procedimentos e exames a serem realizados e o cuidado deve ser orientado s necessidades das mulheres. No entanto,
deve-se aproveitar as oportunidades de contato para revisar a necessidade de aes preventivas, observadas as indicaes destas e as
caractersticas e necessidades das mulheres que buscam cuidado nessa fase.

159
Quadro 1 Quais so as queixas associadas ao climatrio?3
Manifestaes transitrias
Alteraes no transitrias
Quadro 2 Cuidados no farmacolgicos e orientaes de acordo com as queixas
apresentadas1, 3
Alteraes dos ciclos
menstruais
Atentar para:
Orientar:
Fogachos e suores
noturnos
Orientar:
Problemas com o sono
Menstruais: o intervalo entre as menstruaes pode diminuir ou pode estar
aumentado; as menstruaes podem ser abundantes e com maior durao.
Neurognicas: ondas de calor (fogachos), sudorese, calafrios, palpitaes, cefaleia,
tonturas, parestesias, insnia, perda da memria e fadiga.
Psicognicas: diminuio da autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sintomas
depressivos, dificuldade de concentrao e memria, dificuldades sexuais e insnia.
Ateno: tais queixas, assim como a diminuio do desejo sexual, rejeio do
parceiro e outras relacionadas sexualidade so comuns nesse perodo, no
devendo ser entendidas e abordadas apenas como decorrentes das mudanas
biolgicas (hormonais) no perodo do climatrio; deve-se realizar abordagem
ampliada da mulher, sua famlia e rede social, abordando aspectos biopsicossociais.
Urogenitais: mucosa mais delgada, propiciando prolapsos genitais, ressecamento e
sangramento vaginal, dispareunia, disria, aumento da frequncia e urgncia
miccional.
Metabolismo lipdico: a mudana dos nveis de estrognio na ps-menopausa
considerada como fator relevante na etiopatogenia da doena cardiovascular e das
doenas cerebrovasculares isqumicas; comum haver aumento das fraes LDL e
TG e reduo da HDL.
Metabolismo sseo: h mudanas no metabolismo sseo, variveis de acordo com
caractersticas genticas, composio corporal, estilo de vida, hbitos (como
tabagismo e sedentarismo) e comorbidades. As mudanas na massa e arquitetura
sseas costumam ser mais evidentes nas regies da coluna e do colo do fmur.
Ganho de peso e modificao no padro de distribuio de gordura corporal:
tendncia ao acmulo de gordura na regio abdominal (padro androide). Ateno:
a adoo de estilo de vida saudvel, com prtica regular de atividade fsica e
alimentao adequada para as necessidades da pessoa, reduz essa manifestao.
No perodo anterior menopausa propriamente, podem ocorrer sangramentos
abundantes, podendo ser realizada abordagem farmacolgica com mtodos
hormonais, em especial os progestgenos (ver Fluxograma 1 Sangramento Uterino
Anormal).
O uso de contraceptivos hormonais (ACO ou progestgenos isolados) para
planejamento reprodutivo dificulta a identificao da menopausa; nestes casos, para
avaliao do status hormonal, deve-se realizar pausa de sete dias do AOC para a
realizao da dosagem do FSH.
Enfermidades/condies que possam cursar com sudorese noturna, calafrios, perda
de peso ou outros sintomas caso haja suspeita de que as manifestaes no sejam
do climatrio, investigar
Dormir em ambiente bem ventilado.
Usar roupas em camadas que possam ser facilmente retiradas se perceber a
chegada dos sintomas.
Usar tecidos que deixem a pele respirar.
Beber um copo de gua ou suco quando perceber a chegada deles.
No fumar, evitar consumo de bebidas alcolicas e de cafena.
Ter um dirio para anotar os momentos em que o fogacho se inicia e, desse modo,
tentar identificar situaes-gatilho e evit-las.
Praticar atividade fsica.
Perder peso, caso haja excesso de peso.
Respirar lenta e profundamente por alguns minutos.
Se os suores noturnos/fogachos estiverem interrompendo o sono, observar as
orientaes indicadas no item anterior.
Se h necessidade de se levantar muitas vezes noite para ir ao banheiro, diminuir a
tomada de lquidos antes da hora de dormir, reservando o copo de gua para o
controle dos fogachos.
Praticar atividades fsicas na maior parte dos dias, mas nunca a partir de trs horas
antes de ir dormir.
Deitar-se e levantar-se sempre nos mesmos horrios diariamente, mesmo nos fins de
160
 semana, e evitar tirar cochilos, principalmente depois do almoo e ao longo da tarde.
Escolher uma atividade prazerosa diria para a hora de se deitar, como ler livro ou
tomar banho morno.
Assegurar que a cama e o quarto de dormir estejam confortveis.
No fazer nenhuma refeio pesada antes de se deitar e evitar bebidas base de
cafena no fim da tarde.
Se permanecer acordada por mais de 15 minutos aps apagar as luzes, levantar-se e
permanecer fora da cama at perceber que ir adormecer.
Experimentar uma respirao lenta e profunda por alguns minutos

Sintomas como disria, nictria, polaciria, urgncia miccional, infeces urinrias de

repetio, dor e ardor ao coito (dispareunia), corrimento vaginal, prurido vaginal e
vulvar podem estar relacionados atrofia genital.
Sintomas urogenitais
Considerar o uso de: lubrificantes vaginais durante a relao sexual, hidratantes
vaginais base de leos vegetais durante os cuidados corporais dirios ou estrognio
tpico vulvovaginal (ver Quadro 5, a seguir, e Quadro 2 do captulo Preveno do
Cncer de Colo do tero).

Tristeza, desnimo, cansao, falta de energia, humor depressivo, ansiedade,

irritabilidade, insnia, dficit de ateno, concentrao e memria, anedonia (perda do
prazer ou interesse), diminuio da libido.
Estes sintomas variam na frequncia e intensidade, de acordo com os grupos etrio e
tnico, alm da interferncia dos nveis social, econmico e educacional. Nas culturas
Transtornos psicossociais em que as mulheres no perodo do climatrio so valorizadas e nas quais elas
possuem expectativas positivas em relao ao perodo aps a menopausa, o
espectro sintomatolgico bem menos intenso e abrangente.
Conduta: a) valorizar a presena de situaes de estresse e a resposta a elas, como
parte da avaliao de rotina; b) estimular a participao em atividades sociais; c)
avaliar estados depressivos especialmente em mulheres que tenham apresentado
evento cardiovascular recente; d) considerar tratamento para depresso e ansiedade
quando necessrio.

A sexualidade da mulher no climatrio carregada de preconceitos e tabus:

identificao da funo reprodutora com a funo sexual; ideia de que a atrao se
deve apenas da beleza fsica associada jovialidade; associao da sexualidade
feminina diretamente com a presena dos hormnios ovarianos.
Os sintomas clssicos relacionados com o processo de atrofia genital que podem
ocorrer devido ao hipoestrogenismo so: ressecamento vaginal, prurido, irritao,
Sexualidade ardncia e sensao de presso. Esses sintomas podem influenciar a sexualidade da
mulher, especialmente na relao sexual com penetrao, causando dispareunia.
Conduta: a) estimular o autocuidado; b) estimular a aquisio de informaes sobre
sexualidade (livros, revistas etc.); c) avaliar a presena de fatores clnicos ou
psquicos que necessitem de abordagem de especialista focal; d) apoiar iniciativas da
mulher na melhoria da qualidade das relaes sociais e familiares; e) estimular a
prtica de sexo seguro; f) orientar o uso de lubrificantes vaginais base dgua na
relao sexual; g) considerar a terapia hormonal local ou sistmica para alvio dos
sintomas associados atrofia genital (vide Quadro 5).

161
Quadro 3 Fitoterpicos que podem ser utilizados no manejo de sintomas transitrios do climatrio1

FITOTERPICO INDICAO RECOMENDAO POSSVEIS EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAES

Extrato padronizado de 40% a 70% de Alergias, interferncia com a absoro de

Ao estrognica-smile para os sintomas do
isoflavonas. certos minerais (pela presena de cido
Soja (Glycinemax)* climatrio.
ftico), constipao, flatulncia, nuseas e -
Uso: 50-180 mg/dia, que devem ser divididos
Melhora do perfil lipdico. irritao gstrica.
em duas tomadas (12h/12h).

Semelhantes aos de produtos base de

isoflavonas.
O uso concomitante de anticoagulantes orais
ou heparina pode ter seu efeito
potencializado. Hipersensibilidade aos componentes da
frmula e presena de coagulopatias.
O uso de contraceptivos hormonais, bem
Trevo vermelho Alvio dos sintomas do climatrio. Extrato padronizado a 8% de isoflavonas. como de tamoxifem, pode sofrer Gestantes ou lactantes.
(Trifoliumpratense) Ao estrognica-smile. Uso: 40-60 mg/dia, com dose nica diria. interferncia. Em caso de manipulao cirrgica de mdio
Drogas de metabolizao heptica como e grande porte, interromper o uso 48h antes
antialrgicos (fexofenadine), antifngicos do procedimento.
(itraconazol, cetoconazol) antineoplsicos
(paclitaxel, vimblastina, vincristina) e
redutores de colesterol (sinvastatina,
lovastatina) podem ter sua ao alterada.

Extrato padronizado entre 2,5% e 8% de 27-

Sintomas neurovegetativos do climatrio So muito raros, incluem dor abdominal,
Cimicfuga (Cimicifuga deoxiactena.
(fogachos). diarreia, cefaleia, vertigens, nusea, vmito e -
racemosa) Uso: 40-80mg/dia - pode ser associada s
Melhora da atrofia da mucosa vaginal. dores articulares.
isoflavonas.

Extrato padronizado a 0,3% de hipericinas.

Hiprico Quadros leves a moderados de depresso Uso: 300-900 mg/dia. No caso de utilizar a Irritao gstrica, sensibilizao cutnea Gravidez, lactao.
(Hipericoperforatum) no endgena. maior dose (900 mg), dividir em trs tomadas fotodermatite, insnia, ansiedade. Evitar exposio ao sol.
dirias.

Extrato seco com 0,8% de cidos Hipersensibilidade aos componentes da

Valeriana (Valeriana Efeito sedativo, alvio da ansiedade e
valernicos. frmula. Hipersensibilidade, gestao e lactao.
officinalis) insnia.
Uso: 300-400mg/dia, divididos em duas a Devem ser respeitadas as dosagens, pois,

162
 FITOTERPICO
Melissa (Melissa officinalis)
INDICAO
Alvio de ansiedade, insnia e algumas
desordens digestivas como clicas
intestinais, flatulncia, dispepsia, alm de
outras indicaes, principalmente quando
associada valeriana.
RECOMENDAO
trs tomadas.
Extrato seco: no menos que 0,5% de leo
voltil contendo citral; no menos que 6% de
derivados hidroxicinmicos totais, calculados
como cido rosmarnico.
Uso: 80-240 mg/dia, em trs tomadas.
POSSVEIS EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAES
em excesso, pode causar cefaleia e
agitao.
Grandes quantidades podem induzir a
sonhos, dispepsia e reaes alrgicas
cutneas.
Gestantes, portadores de glaucoma e de
Entorpecimento e bradicardia em indivduos
hipertireoidismo e hipersensibilidade aos
sensveis.
constituintes da planta.
163
 1,16
Quadro 4 Abordagem farmacolgica terapia no hormonal

Indicao Para mulheres com sintomas vasomotores proeminentes, sem melhora com terapias
no farmacolgicas.

Antidepressivos (1 escolha): paroxetina 12,5-25 mg/dia (de liberao prolongada)

OU fluoxetina 20 mg/dia OU venlafaxina 37,5-75 mg/dia OU imipramina 25-50 mg/dia.
Opes teraputicas
Outros: clonidina 0,1-0,2 mg/dia OU metildopa 250-500 mg/dia OU propranolol 80
mg/dia OU cinarizina 75 mg/dia OU gabapentina 600 mg/dia.

Obs.: atentar para as indicaes, contraindicaes, interaes medicamentosas e comorbidades que podem ter seu manejo favorecido ou
dificultado com o uso de tais medicamentos. Titular a dose e manter a menor dose capaz de melhorar os sintomas.

1, 3, 6, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23

Quadro 5 Abordagem farmacolgica terapia hormonal (TH)

Os riscos associados ao uso da TH devem ser criteriosamente avaliados pelo(a)

mdico(a) assistente, especialmente os cardiovasculares e as neoplasias hormnio-
dependentes (vide contraindicaes), devendo a mulher em uso de TH ser
acompanhada sistematicamente na Ateno Bsica, mesmo que a prescrio tenha
sido realizada por mdico especialista. O mdico deve estar atento s
contraindicaes e aos riscos a curto, mdio e longo prazo da TH, evitando o uso
por perodo prolongado (manter pelo menor tempo possvel) e interrompendo a TH
assim que os benefcios esperados tenham sido alcanados ou que os riscos e
danos superem os benefcios.
A administrao de estrognio, quando indicada, uma terapia eficaz para o
controle dos sintomas associados ao climatrio/menopausa, sobretudo o fogacho.
Ela s deve ser indicada em situaes particulares, de forma individualizada e com
deciso compartilhada com a mulher, quando os sintomas transitrios do climatrio
no alcanarem controle adequado com terapias no medicamentosas ou no
hormonais e houver prejuzo importante da qualidade de vida dela devido a tais
sintomas. Pode ser considerado o uso de TH nas seguintes situaes: no
tratamento dos sintomas vasomotores moderados a severos; no tratamento da
Indicao atrofia urogenital moderada a severa e na preveno das alteraes da massa
ssea associadas menopausa em mulheres de alto risco para fraturas e em que
18
os benefcios sejam maiores do que os riscos do uso da terapia hormonal.
Deve ser feita avaliao inicial criteriosa pelo(a) mdico(a) assistente com
seguimento regular com avaliao clnica e exames complementares de acordo com
a teraputica escolhida (vide avaliao clnica e acompanhamento longitudinal, a
seguir).
O incio de terapia estrognica aps 10 anos da menopausa e/ou em mulheres com
idade superior a 59 anos deve ser evitado devido associao com aumento do
3
risco de doenas cardiovasculares nesses grupos de mulheres.
6
A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia chama a ateno quanto
evidncia cientfica forte de que est contraindicada a prescrio de terapia de
reposio de hormnios como teraputica antienvelhecimento com os
objetivos de prevenir, retardar, modular e/ou reverter o processo de
envelhecimento; prevenir a perda funcional da velhice; e prevenir doenas
crnicas e promover o envelhecimento e/ou longevidade saudvel (nvel de
evidncia A).

Absolutas:
cncer de mama;
cncer de endomtrio;
doena heptica grave;
sangramento genital no esclarecido;
histria de tromboembolismo agudo e recorrente;
Contraindicaes terapia
hormonal porfiria.

Relativas:
hipertenso arterial no controlada;
diabetes mellitus no controlado;
endometriose;
miomatose uterina.

Avaliao inicial:
histria clnica e exame fsico detalhados, com especial ateno s
comorbidades, presso arterial e ao exame da mama;
Avaliao clnica e
exames laboratoriais no so obrigatrios, embora possam ser importantes para
acompanhamento
a escolha da via de administrao e para a avaliao do risco cardiovascular,
longitudinal especialmente em mulheres com comorbidades. Considerar a solicitao de:
hemograma, glicemia, perfil lipdico, funo heptica e renal;
outros: mamografia bilateral (solicitar se o ltimo exame tiver sido h mais de um
ano), ultrassonografia transvaginal (recomendado para mulheres com
164
 sangramento uterino anormal), citopatolgico do colo do tero.
Controle aos dois-trs meses: reavaliar aderncia e efeitos adversos; observar o
padro de sangramento menstrual, aferio de presso arterial e peso.
Controle aos seis meses: reavaliar aderncia e efeitos adversos; observar o padro
de sangramento menstrual, aferio de presso arterial e peso; repetir exames
laboratoriais (conforme avaliao do profissional mdico responsvel).
Controles anuais: observar padro de sangramento menstrual (se anormal,
referenciar ginecologia); exame fsico com especial ateno presso arterial, ao
peso e ao exame da mama; repetir exames laboratoriais (a critrio mdico);
mamografia (repetir anualmente enquanto a mulher estiver em uso de terapia
hormonal).

A dose ministrada deve ser a mnima eficaz para melhorar os sintomas, devendo ser
interrompida assim que os benefcios desejados tenham sido alcanados ou os
riscos superem os benefcios. De forma geral, recomenda-se uso da terapia
estrognica por no mximo cinco anos, mas a durao deve considerar o
risco/benefcio individual.
O estrognio pode ser administrado por via oral (estrognio conjugado ou estradiol),
parenteral (estradiol) transdrmico, sob a forma de adesivo ou percutneo, sob a
forma de gel. importante orientar a escolha da via de administrao de acordo
com as preferncias da mulher, com a indicao da TH e tambm com as
comorbidades: ver Saiba Mais.
Em caso de queixas vulvovaginais e urinrias e sem demais indicaes de terapia
estrognica sistmica, pode-se utilizar estrognio tpico vaginal: estrognio
conjugado, estriol ou promestiene, sendo que o primeiro apresenta absoro
sistmica significativa e os dois ltimos absoro sistmica desprezvel (ver
tratamento de ressecamento vaginal no Quadro 2 do captulo Preveno do Cncer
de Colo do tero).
Prescrio
Opes de prescrio: estrognio conjugado 0,3-0,625 mg OU estradiol oral 1-2 mg
OU estradiol transdrmico 25-50 mcg OU estradiol percutneo 0,5-1,5 mg. Em
mulheres com tero, mandatria a associao com progestgeno
(medroxiprogesterona 2,5 mg/dia OU noretindrona 0,1 mg/dia OU noretisterona 0,1
mg/dia OU drospirenona 0,25 mg/dia OU progesterona micronizada 100-200
mg/dia), que pode ser realizado de forma cclica (12 a 14 dias por ciclo, esquema
em que a mulher tem sangramentos vaginais) ou contnua por via oral (esquema em
que h ausncia de sangramentos vaginais).
A tibolona (1,25-2,5 mg/dia) um esteroide sinttico que se comporta em nvel
uterino como uma TH combinada contnua, porm sem efeito estimulante no tecido
mamrio (menos risco de cncer de mama), efeito protetor sseo com reduo do
risco de fraturas, associado a efeito andrognico; reduz os nveis de triglicerdeos e
de HDL.
Encontram-se relacionados na Rename: estrognio conjugado (0,3 mg); acetato de
medroxiprogesterona (10 mg); nortisterona (0,35 mg); estrognio conjugado tpico
vaginal (0,625 mg/g); estriol tpico vaginal (1 mg/g).

H risco aumentado de tromboembolismo venoso com uso de estrognio isolado ou

associado progesterona, sendo esse evento raro em mulheres entre 50 e 59 anos.
O uso de estrognio associado progesterona por 3 a 5 anos aumenta o risco de
cncer de mama, sendo o risco mais elevado com o uso de medroxiprogesterona.
Estrognio: nuseas, distrbios gastrointestinais (quando utilizados por via oral),
Efeitos colaterais sensibilidade mamria, dor de cabea, reteno de lquido, edema, provvel
estmulo a leiomiomas e endometriose. No que se refere aos efeitos colaterais, h
variaes individuais e at mesmo entre os diferentes compostos estrognicos.
Progestgenos: dor nas mamas, clicas abdominais, alteraes de humor, fadiga,
depresso, irritabilidade, alteraes na pele, ganho de peso, ansiedade e dores
generalizadas. Efeitos dependentes da dose e do tipo de progestgeno utilizado.

165
SAIBA MAIS

Para entender melhor as fases do climatrio e as mudanas relacionadas, consultar o

Manual de Ateno Mulher no Climatrio/Menopausa (Brasil,
2008): http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_mulher_climaterio.p
df

Para saber como realizar a avaliao e o rastreamento de risco cardiovascular em

adultos, consulte o Caderno de Ateno Bsica n 29 Rastreamento (pgina 43 a
47): http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad29.pdf

Oriente as mulheres sobre hbitos alimentares saudveis segundo as diretrizes do Guia

Alimentar para a Populao Brasileira e os Dez Passos para Alimentao Saudvel de
Adultos: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/05/Guia-Alimentar-
para-a-pop-brasiliera-Miolo-PDF-Internet.pdf
http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/10passosAdultos.pdf
Para se aprofundar no manejo e preveno da obesidade, veja o Caderno de Ateno
Bsica n 38 Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: obesidade,
especialmente os captulos 4, 5 e 6 (pgina 77 a 125). Na pg. 203, esto os 10 passos
para a alimentao saudvel:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_obesi
dade_cab38.pdf

As estratgias para orientao de atividade fsica e prtica corporal esto no item 4.4 do
Caderno de Ateno Bsica n 35 Estratgias para o cuidado da pessoa com doena
crnica (pgina 77 a 92):
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_doenca_croni
ca_cab35.pdf

Mais detalhamento sobre o uso de fitoterpicos e plantas medicinais est no Caderno

de Ateno Bsica n 31 Prticas integrativas e complementares: plantas medicinais
e fitoterapia na Ateno Bsica:
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/miolo_CAP_31.pdf
Orientaes para os usurios osteoporose Cartilha para pacientes:
http://www.reumatologia.com.br/PDFs/Cartilha%20osteoporose.pdf
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da Osteoporose do Ministrio da Sade:
http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/junho/10/Republica----o-Portaria-n---451-de-09-de-
junho-de-2014-atual.pdf
Sobre as indicaes de TH e o acompanhamento da mulher no climatrio na AB,
consulte tambm:
http://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/viewFile/612/296

166
REFERNCIAS

1- BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de ateno mulher no climatrio/menopausa.

Braslia, 2008. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_mulher_climaterio.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.

2- WORLD HEALTH ORGANIZATION. Research on the menopause in the 1990s: Report of a

WHO Scientific Group. Geneva, 1994. (WHO technical report series, n. 866).
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3- FEDERAO BRASILEIRA DAS ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

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4- SERRAO, C. (Re)pensar o climatrio feminino. Anlise Psicolgica, Lisboa, v. 26, n. 1, p. 15-

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5- LORENZI D. R. S. et al. Assistncia mulher climatrica: novos paradigmas. Revista

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6- SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA. Recomendaes da

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia quanto ao uso de hormnios, vitaminas,
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em: <http://laggce.files.wordpress.com/2012/08/sbgg_antienvelhecimento.pdf>. Acesso em: 12
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8- BRASIL. Ministrio da Sade. Rastreamento. Braslia, 2010. Disponvel em:

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2015.

9- BRASIL. Ministrio da Sade. Guia alimentar para a populao brasileira. 2. ed. Braslia,
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10 - BRASIL. Ministrio da Sade. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica:
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<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_obesidade_c
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11 - BRASIL. Ministrio da Sade. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica.
Braslia. 2014. (Cadernos de Ateno Bsica, n 35). Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_doenca_cronica_cab
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12 - BRASIL. Ministrio da Sade. Prticas integrativas e complementares: plantas medicinais e

fitoterapia na Ateno Bsica. Braslia, 2012. (Cadernos de Ateno Bsica n 31). Disponvel
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13 - BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica nacional de prticas integrativas e complementares

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Bsicos de Sade). Disponvel
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167
14 - NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH U.S. Menopause: time for a change. Bethesda: NIH,
2010. Disponvel
em: <http://www.nia.nih.gov/sites/default/files/menopause_time_for_a_change.pdf>. Acesso em:
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15 - COSMAN, F. et al. Clinicians Guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporosis

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16 - FILIPPETTO, B. M. et al. Terapia no hormonal no manejo das ondas de calor no climatrio.

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17 - ENDOCRINE SOCIETY SCIENTIFIC. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society

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95, Suppl 1, n. 7, p. S7S66, July 2010. Disponvel
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18 - DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES FOOD AND DRUG ADMINISTRATION

CENTER FOR DRUG EVALUATION AND RESEARCH (CDER). Guidance for industry.
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19 - MARJORIBANKS, Jane; FARQUHAR, Cindy; ROBERTS, Helen; LETHABY, Anne. Long term
hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Malden: The Cochrane
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20 - U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Recommendation Summary. Menopausal

Hormone Therapy: Preventive Medication. Rockville, Sept. 2013. Disponvel em:
<http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/menohrt/menohrtfinalrs.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.

21 - DAUDT, C. V. G.; MACHADO, D. B. Climatrio e menopausa. In: GUSSO, G. G.; LOPES, J. M.

C. Tratado de medicina de famlia e comunidade: princpios, formao e prtica. Porto
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22 - SOCIEDADE PORTUGUESA DE GINECOLOGIA; SOCIEDADE PORTUGUESA DE

MENOPAUSA. Consenso e estratgias para a sade da mulher na ps-menopausa.
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23 - CAVADAS, L. F. et al. Abordagem da menopausa nos cuidados de sade primrios. Acta

Mdica Portuguesa, Lisboa, n. 23, p. 227-236, 2010. Disponvel em:
<http://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/viewFile/612/296>.
Acesso em: 12 mar. 2015.

168
CAPTULO 7 ATENO S MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL E/OU
DOMSTICA/INTRAFAMILIAR

1 INTRODUO

A violncia contra a mulher pode ser definida como qualquer ato ou conduta baseada no
gnero que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na esfera
pblica como na esfera privada.1 Considera-se como violncia sexual qualquer forma de atividade
sexual no consentida.2, 28 A violncia domstica/intrafamiliar ocorre entre os parceiros ntimos e
entre os membros da famlia, principalmente no ambiente da casa, mas no unicamente (Minayo,
2005 apud Brasil, 2011). toda ao ou omisso que prejudique o bem-estar, a integridade fsica
e/ou psicolgica, assim como a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da
famlia.8, 30 Pode ser cometida dentro ou fora de casa por algum membro da famlia, incluindo pessoas
que passam a assumir funo parental ainda que sem laos de consanguinidade e em relao de
poder outra. A violncia domstica/intrafamiliar no se refere apenas ao espao fsico onde a
violncia ocorre mas tambm s relaes em que se constri e efetua. A violncia
domstica/intrafamiliar inclui outros membros do grupo, sem funo parental, que convivam no
espao domstico. Incluem-se a empregados(as), pessoas que convivem esporadicamente e
agregados.37

A violncia um fenmeno que atinge mulheres de diferentes orientaes sexuais, classes

sociais, origens, regies, estados civis, escolaridade ou raas/etnias em relaes desiguais de
poder.3 Pode ocorrer desde a infncia at a velhice, seja no campo do trabalho, nas dimenses
religiosas, culturais e/ou comunitrias, entre outras.

No Brasil e no mundo, a violncia que vitima as mulheres se constitui em srio problema de

sade pblica, por ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade feminina. Todo e
qualquer ato de violncia contra a mulher configura-se como violao de seus direitos, sendo
necessrio esforo da sociedade para garantir a preveno e seu efetivo enfrentamento.

No contexto internacional, o Brasil signatrio de dois documentos importantes: o documento

final da Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher
(adotada em Belm do Par, em 1994) e a Declarao e Plataforma de Ao da IV Conferncia
Mundial sobre a Mulher (adotada em Pequim, em 1995).3, 6
No contexto nacional, desde 2011,
vigoram o Pacto Nacional pelo Enfrentamento Violncia contra a Mulher e a Poltica Nacional de
Enfrentamento Violncia contra a Mulher.

Em 2001, o Ministrio da Sade publicou a Portaria n 737, que institui a Poltica Nacional de
Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. De acordo com a poltica, as aes do
Ministrio da Sade para enfrentamento da violncia seguem, em especial, as seguintes diretrizes:
promoo da adoo de comportamentos e de ambientes seguros e saudveis; monitorizao da
ocorrncia de acidentes e de violncias; assistncia interdisciplinar e intersetorial s vitimas de
acidentes e de violncias; entre outras. J em 2006, a Poltica Nacional de Promoo da Sade
(PNSP) foi instituda atravs da Portaria n 687, que foi revisada em 2014. A PNPS tem, como um de
seus eixos transversais, a cultura da paz e dos direitos humanos.

Do pacto, destacam-se duas leis: i) a Lei n 10.778/2003,6 que estabelece a notificao

compulsria em territrio nacional dos casos de violncia contra a mulher que for atendida em
servios de sade, pblicos ou privados; e ii) a Lei n 11.340/2006,7 conhecida como Lei Maria da
Penha, que define a violncia domstica e familiar contra a mulher como qualquer ao ou omisso
baseada no gnero que lhe cause morte, leso, sofrimento fsico, sexual ou psicolgico e dano moral
169
ou patrimonial. A Lei Maria da Penha prev medidas penais para a conteno da violncia e
dimensionamento do fenmeno.

Especificamente no setor sade, destacam-se a Lei n 12.845/2013, que dispe sobre o

atendimento obrigatrio e integral de pessoas em situao de violncia sexual, e o Decreto n
7.958/2013, que estabelece diretrizes para o atendimento s vtimas de violncia sexual pelos
profissionais de segurana pblica e da rede de atendimento do SUS.

A notificao de violncia domstica, sexual e outras violncias foi universalizada pela Portaria
n 104/2011. Em 2014, essa portaria foi substituda pela Portaria n 1.271, que estabeleceu tambm a
notificao imediata dos casos de violncia sexual em mbito municipal.

Uma das maneiras de se coibir a violncia tir-la do silncio. Entre as mais importantes
polticas pblicas destacadas pelo movimento feminista brasileiro, est a criao das delegacias
especiais das mulheres.4, 5, 9 Dialogando com as delegacias especiais dentro da rede de proteo s
mulheres em situao de violncia, figuram as unidades de sade e a Ateno Bsica. Elas ocupam
papel importante na luta contra todo e qualquer tipo de violncia, que podem influenciar ou causar
processos de adoecimento, derivando em questes de sade pblica.10

Na Ateno Bsica, devem ser desenvolvidas aes de produo do cuidado em sade que
possam garantir os direitos sexuais na perspectiva da autonomia das mulheres sobre seu corpo.
fundamental que os profissionais de sade identifiquem e prestem atendimento integral e de
qualidade nas situaes em que elas tm seus direitos sexuais e humanos violados.3 Vale
enfatizar que este nvel de ateno enseja acesso frequente, constante e legitimado s mulheres ao
longo de toda a sua vida, estabelece relao mais prxima com a comunidade no territrio e dirigido
a problemas comuns de sade muito associados com violncia domstica/intrafamiliar e sexual
contra a mulher. Por essa razo, neste material, optou-se por abordar a violncia
domstica/intrafamiliar e sexual contra a mulher.

Quando se d o primeiro contato da usuria que sofreu violncia com um servio de

atendimento na Ateno Bsica, recomenda-se que o profissional foque no acolhimento para,
somente depois, realizar preenchimento de fichas e pronturios. Por responsabilidade e tica
profissional, as perguntas para identificao da violncia s devem ser adotadas quando e se o
profissional tiver cincia de quais condutas adotar nas situaes de violncia para evitar
revitimizao, tanto no que concerne ao pronto-acolhimento das necessidades de sade da mulher
atendida quanto no conhecimento da articulao intersetorial necessria para a produo do cuidado
em sade em cada caso.28 importante que sejam descritos em pronturio os dados mais completos
sobre as circunstncias da situao de violncia, colhidos em entrevista e no exame fsico (com
registro e classificao de todas as leses identificadas).28, 30 O profissional deve estar sensvel
dificuldade de a mulher conseguir se expressar verbalmente, o que significa escutar, acolher e
observar as expresses da mulher. Tambm deve atentar ao tempo particular que a mulher pode
precisar para relatar as vivncias de violncia e importncia do vnculo para a relao teraputica,
respeitando seu tempo para tomar decises sobre seu itinerrio teraputico e para construir
conjuntamente seu plano de cuidados, caso ela queira.

Pelo fato de a Ateno Bsica estar nos territrios, mais prxima do cotidiano das pessoas, e
recebendo diversas demandas, ela tem papel importante na identificao de situaes de violncia e,
assim, nas primeiras abordagens realizadas com as mulheres, alm da promoo do cuidado e do
acesso a informaes sobre servios da rede que possam apoi-las. Os profissionais precisam
conhecer a rede intrasetorial (Servios de Ateno Bsica, Ncleos de Apoio Sade da Famlia,
Ncleos de Preveno das Violncias e Promoo da Sade, Servios de Ateno Especializada de
170
Sade Mental, Hospitais e outros existentes na rede local), alm da rede intersetorial (Centros de
Referncia de Assistncia Social, Centros de Referncia da Mulher, casas-abrigo etc.), para que os
encaminhamentos das mulheres em situao de violncia sejam sempre acompanhados, de maneira
que a Ateno Bsica desenvolva a coordenao do cuidado humanizado e integral.11, 12

IMPORTANTE:
Em 2014, foram publicados importantes normativas sobre servios de Ateno Sade de Mulheres em
Situao de Violncia, entre as quais destacamos as portarias n 485 e n 618 do Ministrio da Sade.
Essas portarias tratam da organizao, funcionamento e cadastro dos servios no Sistema de Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES).
Os servios de Ateno s Pessoas em Situao de Violncia Sexual podem abranger: i) Servio de
Referncia para Ateno Integral s Mulheres em Situao de Violncia Sexual; ii) Servio de Referncia
para Ateno Integral a Adolescentes em Situao de Violncia Sexual; iii) Servio de Referncia para
Ateno Integral s Crianas em Situao de Violncia Sexual; iv) Servio de Referncia para Ateno
Integral aos Homens em Situao de Violncia Sexual; v) Servio de Referncia para Ateno Integral s
Pessoas Idosas em Situao de Violncia Sexual; vi) Servio de Referncia para Interrupo de Gravidez
nos Casos Previstos em Lei; e vii) servios ambulatoriais com atendimento a pessoas em situao de
violncia sexual.
As unidades de ateno bsica (UBS) e as unidades de Sade da Famlia (USF) compem essa rede e
podem se classificar como servios ambulatoriais com atendimento a pessoas em situao de violncia
sexual. Uma das aes dos servios ambulatoriais consiste na realizao da anticoncepo hormonal de
emergncia (AHE).

Quadro 1 Formas de violncia contra a mulher (art. 7, Lei Maria da Penha)7

TIPOS DE VIOLNCIA DEFINIO

Qualquer conduta que ofenda a integridade ou sade corporal.

Violncia fsica (tambm denominada sevcia fsica, maus-tratos fsicos ou abuso fsico): so
atos violentos, nos quais se fez uso da fora fsica de forma intencional, no-acidental, com o
objetivo de ferir, lesar, provocar dor e sofrimento ou destruir a pessoa, deixando, ou no, marcas
evidentes no seu corpo. Ela pode se manifestar de vrias formas, como tapas, belisces, chutes,
Fsica
tores, empurres, arremesso de objetos, estrangulamentos, queimaduras, perfuraes,
mutilaes, dentre outras. A violncia fsica tambm ocorre no caso de ferimentos por arma de
fogo (incluindo as situaes de bala perdida nos casos em que se notifica a violncia
37
extrafamiliar/comunitria) ou ferimentos por arma branca.

Qualquer conduta que cause dano emocional, diminuio da autoestima, que prejudique e
perturbe o pleno desenvolvimento da mulher ou vise degradar ou controlar aes,
comportamentos, crenas e decises, mediante ameaa, constrangimento, humilhao,
manipulao, isolamento, vigilncia constante, perseguio contumaz, insulto, chantagem,
ridicularizao, explorao e limitao do direito de ir e vir ou qualquer outro meio que lhe cause
prejuzo sade psicolgica e autodeterminao.
Violncia psicolgica/moral toda forma de rejeio, depreciao, discriminao, desrespeito,
cobrana exagerada, punies humilhantes e utilizao da pessoa para atender s necessidades
psquicas de outrem. toda ao que coloque em risco ou cause dano autoestima,
Psicolgica identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Esse tipo de violncia tambm pode ser chamado
de violncia moral. No assdio moral, a violncia ocorre no ambiente de trabalho a partir de
relaes de poder entre patro e empregado ou empregado e empregado. Define-se como
conduta abusiva, exercida por meio de gestos, atitudes ou outras manifestaes, repetidas,
sistemticas, que atentem, contra a dignidade ou a integridade psquica ou fsica de uma pessoa,
que ameace seu emprego ou degrade o clima de trabalho. Portanto, a violncia moral toda
37
ao destinada a caluniar, difamar ou injuriar a honra ou a reputao da pessoa.

Qualquer conduta que a constranja a presenciar, manter ou participar de relao sexual no

desejada, mediante intimidao, ameaa, coao ou uso da fora; que a induza a comercializar
ou a utilizar, de qualquer modo, a sua sexualidade; que a impea de usar qualquer mtodo
Sexual contraceptivo ou que a force ao matrimnio, gravidez, ao aborto ou prostituio, mediante
coao, chantagem, suborno ou manipulao; ou que limite ou anule o exerccio de seus direitos

171
TIPOS DE VIOLNCIA DEFINIO
sexuais e reprodutivos.
Violncia sexual qualquer ao na qual uma pessoa, valendo-se de sua posio de poder e
fazendo uso de fora fsica, coero, intimidao ou influncia psicolgica, com uso ou no de
armas ou drogas, obriga outra pessoa, de qualquer sexo, a ter, presenciar, ou participar de
alguma maneira de interaes sexuais ou a utilizar, de qualquer modo, sua sexualidade, com fins
de lucro, vingana ou outra inteno. Incluem-se como violncia sexual: situaes de estupro;
abuso incestuoso; assdio sexual; sexo forado no casamento; jogos sexuais e prticas erticas
no consentidas, impostas; pornografia infantil; pedofilia; e voyeurismo; manuseio, penetrao
oral, anal ou genital, com pnis ou objetos, de forma forada. Inclui tambm exposio
coercitiva/constrangedora a atos libidinosos, exibicionismo, masturbao, linguagem ertica,
interaes sexuais de qualquer tipo e material pornogrfico. Igualmente caracterizam a violncia
sexual os atos que, mediante coero, chantagem, suborno ou aliciamento impeam o uso de
qualquer mtodo contraceptivo; forcem a matrimnio, gravidez, ao aborto, prostituio; ou
limitem ou anulem em qualquer pessoa a autonomia e o exerccio de seus direitos sexuais e
reprodutivos. A violncia sexual considerada crime, mesmo se exercida por um familiar, seja
37
ele, pai, me, padrasto, madrasta, companheiro(a), esposo(a).

Qualquer conduta que configure reteno, subtrao, destruio parcial ou total de seus objetos,
instrumentos de trabalho, documentos pessoais, bens, valores e direitos ou recursos
econmicos, incluindo os destinados a satisfazer suas necessidades.
Violncia financeira/econmica/patrimonial: o ato de violncia que implica dano, perda,
subtrao, destruio, ou reteno de objetos, documentos pessoais, instrumentos de trabalho,
Patrimonial
bens e valores da pessoa atendida/vtima. Consiste na explorao imprpria ou ilegal, ou, ainda,
no uso no consentido de seus recursos financeiros e patrimoniais. Esse tipo de violncia ocorre,
sobretudo, no mbito familiar, sendo mais frequente contra as pessoas idosas, mulheres e
37
deficientes.

Qualquer conduta que configure calnia, difamao ou injria. Trabalhamos a violncia moral
Moral
juntamente com a psicolgica.

172
2 QUADRO-SNTESE PARA ATENO S MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL
E/OU DOMSTICA/FAMILIAR NO MBITO DA AB 3, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 28, 29, 30, 31, 32, 35, 36

O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?

Atendimento humanizado:
Observar os princpios do respeito da dignidade da pessoa humana, da
no discriminao, do sigilo e da privacidade, propiciando ambiente de
confiana e respeito.
Garantir a privacidade no atendimento e a confidencialidade das
informaes.

Vigilncia do profissional com relao sua prpria conduta:

Garantir postura de no vitimizao das mulheres e ter conscincia crtica
dos sentimentos para lidar com emoes como raiva, medo e impotncia
que podem surgir durante o atendimento das mulheres.
Profissionais com dificuldade de abordar o tema devem optar por
abordagens indiretas (sem perguntas diretas).

Identificao dos motivos de contato:

Como poucas mulheres fazem queixa ativa de violncia, perguntas diretas
podem ser importantes, desde que no estigmatizem ou julguem-nas, para
no se romper o interesse demonstrado pelo servio em relao ao
atendimento da mulher.
Existem mulheres poliqueixosas, com sintomas e dores que no tm nome.
Nesse caso, o profissional deve atentar para possvel situao de violncia.
Para isso, existem propostas de perguntas:
Acolhimento
com escuta - Sabe-se que mulheres com problemas de sade ou queixas similares s Equipe multiprofissional
qualificada que voc apresenta, muitas vezes, tm problemas de outra ordem em
casa. Por isso, temos abordado este assunto no servio. Est tudo bem
em sua casa, com seu(sua) parceiro(a)?
- Voc acha que os problemas em casa esto afetando sua sade ou seus
cuidados corporais?
- Voc est com problemas no relacionamento familiar?
- J sentiu ou sente medo de algum?
- Voc se sente humilhada?
- Voc j sofreu crticas em casa por sua aparncia, roupas ou acessrios
que usa?
- Voc e o(a) parceiro(a) (ou filho, ou pai, ou familiar) brigam muito?

Informao prvia paciente:

Assegurar compreenso sobre o que ser realizado em cada etapa do
atendimento (acolhimento com escuta qualificada, avaliao global e
estabelecimento de plano de cuidados) e a importncia das condutas
multiprofissionais na rede intra e intersetorial de proteo s mulheres em
situao de violncia, respeitada sua deciso sobre a realizao de
qualquer procedimento.
Orientar as mulheres sobre a importncia de registrar a ocorrncia para
sua proteo e da famlia, respeitando, todavia, sua opinio e desejo. Vale
lembrar que o atendimento por parte do profissional de sade deve ser
realizado independentemente da realizao de boletim de ocorrncia.

173
 O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?

Entrevista:
Detectar situao de vulnerabilidade (ver Fluxograma 1).
Identificar se a situao de violncia recorrente ou no (violncia de
repetio).
Identificar sinais de alerta de violncia:
- Transtornos crnicos, vagos (inespecficos dentro da nosografia mdica)
e repetitivos;
- Incio tardio do pr-natal;
- Parceiro(a) demasiadamente atento(a), controlador(a) e que reage se for
separado(a) da mulher;
- Infeco urinria de repetio (sem causa secundria encontrada);
- Dor plvica crnica;
- Sndrome do intestino irritvel;
- Complicaes em gestaes anteriores, aborto de repetio; Equipe multiprofissional
- Depresso;
- Ansiedade;
- Transtorno do estresse ps-traumtico;
- Histria de tentativa de suicdio ou ideao suicida;
- Leses fsicas que no se explicam como acidentes.
Avaliao Observar possibilidade de violncia entre parceiros ntimos. Vale lembrar
global que essas situaes no so necessariamente verbalizadas pelas
mulheres, devido a: sentimento de vergonha ou constrangimento; receio
por sua segurana ou pela segurana de seus filhos(as); experincias
traumticas prvias ou expectativa de mudana de comportamento por
parte do(a) agressor(a); dependncia econmica ou afetiva de parceiro(a);
desvalorizao ou banalizao de seus problemas; e/ou cerceamento da
liberdade pelo parceiro(a).
Se houver situao de risco de vida, fornecer informaes sobre como
estabelecer um plano de segurana.

Exame fsico geral (vide Norma Tcnica para a Ateno Humanizada s

Pessoas em Situao de Violncia Sexual com Registro de Informaes e
Coleta de Vestgios)

Exame fsico especfico: (vide Norma Tcnica para a Ateno Humanizada

s Pessoas em Situao de Violncia Sexual com Registro de Informaes e
Coleta de Vestgios)
Atentar para recusa ou dificuldade no exame ginecolgico de rotina (ver Enfermeiro(a)/mdico(a)
captulo Preveno do Cncer de Colo do tero).
Observar se h presena de ferimentos que no condizem com a
explicao de como ocorreram.
Realizar inspeo detalhada de partes do corpo que podem revelar sinais
de violncia: troncos, membros (inclusive parte interna das coxas),
ndegas, cabea e pescoo, no se esquecendo das mucosas (inclusive
genitais), orelhas, mos e ps.

Dispensao e administrao de medicamentos para profilaxias

indicadas:
Para evitar a revitimizao e a perda do vnculo com a mulher,
recomendvel que a AB identifique a situao de violncia sexual, Enfermeiro(a)/mdico(a)
administre a anticoncepo hormonal de emergncia (AHE) e acompanhe-
a at um servio especializado para receber todas as profilaxias e
tratamentos indicados (ver Quadros 1 e 4).

174
 O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?

Estabelecimento de plano de segurana para mulheres com risco de

vida:
Construir, junto com a mulher em situao de violncia, plano de
segurana baseado em quatro passos:
1) Identificar um ou mais vizinhos para o(s) qual(is) a mulher pode contar
sobre a violncia, para que ele(s) a ajude(m) se ouvir(em) brigas em sua
casa, fazendo acordos com algum(a) vizinho(a) em quem possa confiar
Plano de para combinar um cdigo de comunicao para situaes de emergncia,
cuidados como: Quando eu colocar o pano de prato para fora da janela, chame
ajuda. Equipe multiprofissional
2) Se a briga for inevitvel, sugerir que a mulher certifique-se de estar em
um lugar onde possa fugir e tente no discutir na cozinha ou em locais em
que haja possveis armas ou facas.
3) Orientar que a mulher cogite planejar como fugir de casa em segurana,
e o local para onde ela poderia ir nesse caso.
4) Orientar que a mulher se preocupe em escolher um lugar seguro para
manter um pacote com cpias dos documentos (seus e de seus filhos),
dinheiro, roupas e cpia da chave de casa, para o caso de ter de fugir
rapidamente.

Atividade de Vigilncia em Sade:

Preencher a ficha de notificao de violncia interpessoal e autoprovocada
a partir da suspeita ou da confirmao da situao de violncia. A ficha
de notificao apresenta os seguintes blocos: dados gerais, notificao
individual, dados de residncia, dados da pessoa atendida, dados da
ocorrncia, violncia, violncia sexual, dados do(a) provvel autor(a)
da violncia, encaminhamento (ver Fluxograma 1).
Atentar para os casos de violncia sexual e tentativa de suicdio, cuja
notificao, alm de compulsria, deve ser imediata (em at 24h).

Plano de Ateno humanizada na situao de interrupo legal da gestao:

cuidados
Orientar que o aborto praticado por mdico legal quando necessrio
(se no h outro meio de salvar a gestante), em caso de gestao de
anencfalos ou em caso de gravidez resultante de estupro. Deve haver o
consentimento da mulher, ou seu representante legal, em relao ao Enfermeiro(a)/Mdico(a)
procedimento (conforme o art. 128 do Cdigo Penal).
Esclarecer sobre as aes previstas em caso de abortamento legal, as
medidas de alvio da dor, o tempo e os riscos envolvidos no procedimento
e a permanncia no servio de abortamento legal.
Orientar que, no servio de referncia, ser preenchido o Procedimento de
Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez, e que no
obrigatria a apresentao de boletim de ocorrncia ou autorizao judicial
no mbito do SUS.
Encaminhar para os servios de referncia para interrupo legal de
gestao nos casos previstos em lei.
Monitorar a usuria aps o procedimento de abortamento legal, levando
em considerao os riscos de intercorrncias imediatas (sangramentos,
febre, dor plvica) e intercorrncias tardias (infertilidade, sofrimento
psquicos).
Acompanhar e acolher a mulher ps-abortamento e realizar orientao Equipe multiprofissional
anticoncepcional e concepcional (recuperao da fertilidade ps-
abortamento, mtodos contraceptivos disponveis, utilizao da
anticoncepo hormonal de emergncia (AHE), oferta de mtodos
anticoncepcionais, orientao concepcional).

Monitoramento de situaes de violncia:

Acompanhar o itinerrio teraputico das usurias (caminhos trilhados na
busca por sade) em situao de violncia identificadas na rea de
abrangncia atendidas pelos servios da Ateno Bsica.
Monitorar todos os casos identificados pela equipe ou por notificao
levada unidade por meio da vigilncia em sade (entrada em outros
pontos da rede de assistncia) e referidos ou no rede de atendimento
s mulheres em situao de violncia, a partir da realizao de visitas
domiciliares ou outras formas de acompanhamento das usurias (equipes
de Sade da Famlia, equipes NASF, Consultrio na Rua).

Abordagem de jovens e adolescentes:

Respeitar o sigilo profissional inerente abordagem tica em sade.
Abordar as necessidades de jovens e adolescentes sem que haja a
obrigao do acompanhamento de pais ou responsveis legais, exceto em Equipe multiprofissional
casos de incapacidade daqueles. Vale lembrar que os cdigos de tica dos
profissionais de sade que trabalham na Ateno Bsica, bem como o
artigo 11 do Estatuto da Criana e do Adolescente, legitimam o direito ao
acesso sade sem a necessidade de acompanhamento de pais ou
responsveis legais.

175
 O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?

Coordenao do cuidado:
Mapear e acionar os servios de referncia disponveis na rede de
atendimento s mulheres em situao de violncia, que extrapolem a
competncia da Ateno Bsica (ver seo 3). As unidades de sade e
outros servios ambulatoriais com atendimento a pessoas em situao de
violncia sexual devero oferecer acolhimento, atendimento humanizado e
multidisciplinar e encaminhamento, sempre que necessrio, aos servios
referncia na sade, servios de assistncia social ou de outras polticas
pblicas voltadas ao enfrentamento da violncia e rgos e entidades de
defesa de direitos.

Educao em sade:
Orientar individual ou coletivamente os usurios da Ateno Bsica acerca
dos direitos das mulheres, em prol do fortalecimento da cidadania e de
uma cultura de valorizao da paz.
Oferecer servios de planejamento reprodutivo s mulheres ps-
abortamento, bem como orientaes para aquelas que desejam nova
gestao, para preveno das gestaes indesejadas e do abortamento
inseguro.
Orientar sobre os aspectos biopsicossociais relacionados ao livre exerccio
da sexualidade e do prazer.

176
Fluxograma 1 Ateno s mulheres em situao de violncia domstica e/ou violncia
sexual3, 13, 14, 17, 28, 30
Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA - queixas vagas, inexplicveis ou recorrentes
QUALIFICADA
Equipe multiprofissional - distrbios gastrointestinais
- sofrimento psquico
- queixa de dores plvicas e abdominais crnicas
- doenas sexualmente transmissveis, principalmente
em crianas
Manter cuidado integral e
informar sobre atividades - prurido ou sangramento vaginal
No
coletivas e individuais H sinais/indcios - evacuao dolorosa ou dor ao urinar
ofertadas pela unidade de de violncia? - problemas sexuais e perda de prazer na relao
sade/AB. - vaginismo (espasmos musculares nas paredes
Equipe multiprofissional vaginais, durante relao sexual)
- presena de doenas plvicas inflamatrias
Sim
- sndrome da imunodeficincia humana adquirida (aids)
- gravidez indesejada ou em menores de 14 anos
Realizar o atendimento independentemente da - entrada tardia no pr-natal
realizao de boletim de ocorrncia. - parceiro(a) demasiadamente atento(a), controlador(a)
Definir o tipo de violncia (ver Quadro 1). e que reage se for separado da mulher
Preencher ficha de notificao de violncia. - infeco urinria de repetio (sem causa secundria
encontrada)
Identificar situaes de vulnerabilidade presentes
no caso e garantir a continuidade do cuidado em - sndrome do intestino irritvel
outros servios por meio do encaminhamento - complicaes em gestaes anteriores, aborto de
qualificado (ver seo 3.1). repetio
Acionar Conselho Tutelar e/ou Vara da Infncia e - transtorno do estresse ps-traumtico
da Juventude em situaes de violncia - histria de tentativa de suicdio ou ideao suicida
envolvendo menores de 18 anos.
- leses fsicas que no se explicam como acidentes
Equipe multiprofissional

Construir, junto com a mulher em situao de violncia,

Trabalhar conforme
quadro-sntese (Avaliao
Global e Plano de
Cuidados).
Equipe multiprofissional
plano de segurana (ver Quadro-Sntese).
No H risco de vida para Sim Monitorar a situao de sade da mulher, agendando
os(as) envolvidas(os) novo atendimento na unidade e respeitando caso ela no
na situao de queira retornar.
violncia? Trabalhar conforme Quadro-Sntese (Avaliao Global e
Plano de Cuidados).
Equipe multiprofissional

Trabalhar conforme Quadro-Sntese (AvaliaoGlobal e

Plano de Cuidados) e ao interespecialidades mdicas
quando necessrio
Avaliar necessidade de profilaxia antitetnica
Os sinais/indcios
Sim Promover encaminhamento monitorado a servio de
so de violncia referncia para ateno integral s pessoas em situao de
sexual? violncia sexual disponvel na rede do SUS
Equipe multiprofissional
Se violncia sexual: realizar exames complementares de
acordo com o Quadro 1
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No realizar Realizar quimioprofilaxia (Quadro 2).

quimioprofilaxia e
No Sim Mdico(a)
anticoncepo de Todo o intercurso
emergncia e dar ocorreu sem uso de Realizar anticoncepo de emergncia, exceto em
continuidade ao plano de preservativo? mulheres que fazem uso de mtodo anticoncepcional
cuidados. de alta eficcia (ver Planejamento Reprodutivo
Enfermeiro(a)/Medico(a) Quadro 5.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

- No realizar quimioprofilaxia.
- Realizar exames
complementares (Quadro 1)
Enfermeiro(a)/Mdico(a)
Realizar quimioprofilaxia
Realizar exames complementares (Quadro 1 e Quadro 2)
No Se violncia sexual, a
Sim Monitorar a situao de sade da mulher, agendando novo
exposio ao agressor atendimento na unidade e respeitando caso ela no
contnua? queira retornar
Trabalhar conforme Quadro-Sntese (Avaliao Global e
Plano de Cuidados)
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Vale atentar para as especificidades das seguintes populaes:

- mulheres profissionais do sexo;
- mulheres lsbicas, transexuais e transgneras;
- mulheres negras;
- crianas, adolescentes e idosas;
- populao feminina em situao de rua;
- populao feminina em privao de liberdade e demais mulheres institucionalizadas;
- populao feminina usuria de substncias psicoativas;
- populao feminina com deficincia;
- mulheres do campo, da floresta, de quilombos e de comunidades tradicionais.

177
3 INFORMAES COMPLEMENTARES

3.1 Rede de atendimento s mulheres em situao de violncia33, 34, 35, 36

Ateno Bsica Mdia e Alta Complexidade

Unidade Bsica de Sade Servios de Ateno Especializada
Estratgia Sade da Famlia Hospitais
(ESF) Urgncia e Emergncia
Estratgia de Agentes Unidades de Pronto Atendimento
Comunitrios de Sade (Eacs) (UPA-24h)
Ncleos de Apoio Sade da Centro de Testagem e Aconselhamento
Famlia (Nasf) (CTA/HIV/Aids)
Caps, Capsi; Caps-AD

Rede Intersetorial
Ligue 180 - Central de Atendimento Mulher
Casa da Mulher Brasileira
Cras Centro de Referncia de Assistncia Social
Creas Centro de Referncia Especializado de Assistncia
Social
Casas de Acolhimento Provisrio
Casas-abrigo
Deam Delegacias Especiais de Atendimento Mulher
Delegacia de Polcia
IML Instituto Mdico Legal
Ouvidoria da Secretaria de Polticas para as Mulheres
Disque 100 Disque Denncia Nacional de Violncia Sexual
Juizados Especializados de Violncia Domstica e Familiar
Promotoria Especializada do Ministrio Pblico
Ncleo Especializado de Defensoria Pblica
ONG Organizaes no-governamentais

O termo Rede de Atendimento designa um conjunto de aes e servios intersetoriais (com destaque dos
setores da assistncia social, da justia, da segurana pblica e da sade), que visam ampliao e melhoria
da qualidade do atendimento, identificao e ao encaminhamento adequados das mulheres em situao de
violncia e integralidade e humanizao do atendimento.36
Os servios da rede de sade compem a Rede de Atendimento s mulheres em situao de violncia e devem
esgotar todos os recursos disponveis para oferecer a Ateno Integral s Mulheres em Situao de Violncia
desde o acolhimento com escuta qualificada at o monitoramento/seguimento das mulheres na rede de
atendimento, fortalecendo a integrao entre os servios que compem a rede.

3.2 Medidas especficas em situaes de violncia sexual3, 14, 28, 33, 34, 35

Quadro 1 Avaliao de risco para os cuidados profilticos e de tratamento decorrentes da

violncia sexual

DST/no virais HIV/Aids Hepatite B Gravidez

Contato com smen
(oral, vaginal e/ou
Riscos
anal), sangue e outros
lquidos corporais
Contato com smen
(vaginal e/ou anal) e
oral com ejaculao
(ver Quadro 2)
Contato com smen Contato com smen
(oral, anal e vaginal) (aps a primeira
menstruao e antes
da menopausa)

Realizao de Solicitar e aconselhar Avaliar o esquema Escolha adequada

aconselhamento teste (anti-HIV) vacinal da vtima (3 do mtodo
doses)
Intolerncia gstrica Escolha da associao Dosagem a ser
do medicamento Avaliar a exposio administrada
Histrico alrgico
crnica/repetio da
Dosagem a ser Administrao
Cuidados Escolha adequada do violncia
administrada (ideal at 72h ou 5
medicamento
Realizar a dias aps a
Intolerncia gstrica
Dosagem a ser imunoprofilaxia violncia)
administrada de Administrao (ideal
Interpretar os
acordo com o peso em 24h ou at 72h)
marcadores

178
Quadro 2 Acompanhamento laboratorial a partir do primeiro atendimento da mulher em caso
de violncia sexual

Admisso 2 semanas 6 semanas 3 meses 6 meses

Sfilis (VDRL ou RSS) Realizar Realizar Realizar

Anti-HIV 1 e 2 Realizar Realizar Realizar

Hepatite B e C Realizar Realizar Realizar

Transaminases Realizar Realizar

Hemograma Realizar Realizar

Obs.: de acordo com a NT 2005/2012: A avaliao do contedo vaginal compreende a coleta de material para a realizao de exame bacterioscpico e de
cultura da secreo vaginal e, eventualmente, biologia molecular, com investigao endocervical para o gonococo, clamdia e HPV,quando houver suporte
laboratorial. Ainda, nos casos de atendimento imediato, nas primeiras horas ou dias da violncia sexual, o material do contedo vaginal, oral ou anal deve ser
obtido por meio de swab estril, acondicionado em papel filtro, mantido em envelope lacrado e identificado, se possvel em ambiente climatizado. O material
no deve ser colocado em sacos plsticos que mantenham a umidade, facilitando a proliferao bacteriana e consequente destruio do DNA. Deve-se abolir o
uso de fixadores, incluindo-se lcool e formol, por resultar na desnaturao do DNA. Deve-se, ainda, realizar esfregao desse material biolgico em duas
lminas de vidro, sem fixadores, devidamente identificadas.

Quadro 3 Critrios para recomendao de profilaxia ps-exposio sexual ao HIV

Violncia sexual com penetrao vaginal e/ou anal desprotegida com ejaculao sofrida h
Recomendada
pelo menos 72h

Individualizar deciso Penetrao oral com ejaculao

Penetrao oral sem ejaculao

Uso de preservativo durante toda a agresso
No recomendada Agressor sabidamente HIV negativo
Violncia sofrida h mais de 72 h
Abuso crnico pelo mesmo agressor

Quadro 4 Quimioprofilaxia para IST no virais e virais decorrentes da violncia sexual nas
mulheres adultas, gestantes, adolescentes e crianas, a ser realizada nas unidades de
referncia

IST Medicao Esquema teraputico

2,4 milhes de UI, via intramuscular (IM), 1,2 milho

Sfilis de UI em cada ndega, dose nica
Penicilina G benzatina
Se peso < 45 kg: aplicar IM 50 mil UI/kg (dose
mxima: 2,4 milhes UI), dose nica

250 mg, IM, dose nica

Gonorreia Ceftriaxona
Se peso < 45 kg: aplicar 125 mg (1 ml) via IM

500 mg, 2 comprimidos via oral (VO), dose nica

Clamdia
Azitromicina Se peso < 45 kg: administrar VO 20 mg/kg (dose
mxima: 1 g), dose nica

2.000 mg, VO, dose nica**

Tricomonase Metronidazol Para crianas e adolescentes: administrar VO 15
mg/kg/dia, de 8h/8h, por 7 dias (mximo: 2 g)

Aplicar via IM no deltoide no primeiro atendimento, e

30 e 180 dias aps a violncia sexual.

Realizar apenas em mulheres no imunizadas, com

situao vacinal incompleta ou que desconhecem
a situao vacinal (no aguardar o resultado das
sorologias para iniciar a quimioprofilaxia).
Vacina anti-hepatite B (imunizao ativa)
No devero receber a imunoprofilaxia para
hepatite B:
casos de violncia sexual em que o indivduo
apresente exposio crnica e repetida;
Hepatite B situao frequente em casos de violncia sexual
intrafamiliar;
indivduos cujo agressor seja sabidamente

179
 vacinado; ou
quando ocorrer uso de preservativo, masculino
ou feminino, durante o crime sexual.

Imunoglobulina hiperimune para hepatite Aplicar 0,06 mL/kg via IM em glteo, dose nica, at
B (imunizao passiva) 14 dias aps a situao de violncia sexual

Administrar conjuntamente (pode ser

usado na gestao): Prazo mximo de incio: 72 horas
- Zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC): 300
mg + 150 mg VO a cada 12h, por 4 semanas Deve ser mantido e se prolongar por um perodo de
consecutivas quatro semanas, sem interrupes. Pode ser
necessrio o manejo de antiemticos.
Para crianas e adolescentes: AZT 180
2
mg/m /dose, VO de 12h/12h Nos casos em que o agressor sabidamente HIV
Dose mxima: 300 mg/dose. 3TC 4 mg/kg positivo, se possvel, a abordagem dever ser
dose 12h/12h (VO). Dose mxima: individualizada por mdico infectologista em servio
de referncia. Caso contrrio, seguir a conduta
150 mg 12h/12h. Se > 12 anos: 150 mg preconizada no quadro.
HIV 12h/12h ou 300 mg em dose nica diria
- Lopinavir-ritonavir (LPV-r): 400 mg-100
mg VO a cada 12h, por 4 semanas Indicaes: quando ocorrer penetrao vaginal e/ou
consecutivas anal, inclusive se a condio sorolgica do agressor
for desconhecida (maioria dos casos). Ocorrendo
sexo oral exclusivo, avaliar a no indicao de
2
Crianas < 2 anos: 300 mg/m 12h/12h profilaxia se seguramente no ocorreu ejaculao na
2
(VO). Crianas > 2 anos: 230 mg/m cavidade bucal (deciso individualizada).
12h/12h (VO). Dose mxima: 200 mg
12h/12h. Adolescentes: 400 mg 12h/12h
Observaes:
1
Nas portarias n 485 e n 618, de 2014, est estabelecido que a quimioprofilaxia no atribuio da Ateno Bsica. A AB deve realizar o trabalho em rede,
articulada com as unidades de referncia.
2
Vale a pena ressaltar que o uso de metronidazol pode ser postergado objetivando-se reduzir a intolerncia gstrica e a no adeso quimioprofilaxia ARV.
Tambm deve ser postergada nos casos em que houver prescrio de contracepo de emergncia e de profilaxia antirretroviral. Em unidades onde se pode
realizar avaliao da secreo vaginal, a microscopia a fresco capaz de identificar a presena ou no de tricomonase, orientado a necessidade ou no de
tratamento. E, mesmo em casos positivos, esse tratamento pode ser realizado aps o termino da TARV.
3
O uso de quinolonas contraindicado em crianas, adolescentes e gestantes com peso menor que 45 kg.
4
A Imunoglobulina hiperimune para hepatite B (IGHAHB) est disponvel nos Centros de Referncia de Imunibiolgicos Especiais (CRIE).

Nota: para saber esquemas teraputicos alternativos aos de primeira escolha, acessar a Norma Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da
Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes, de 2011 (ver link disponvel na sesso Saiba Mais).

Quadro 5 Anticoncepo hormonal de emergncia (AHE)

MEDICAO ESQUEMA TERAPUTICO

Apresentao: 0,75 mg de
levonorgestrel/comprimido
Primeira escolha Levonorgestrel Administrao: dois comprimidos, via
oral, dose nica OU um comprimido,
via oral, a cada 12h
Apresentao: AHOC* com 50g de
etinilestradiol e 250 g de
levonorgestrel/comprimido
Segunda escolha Mtodo de Yuzpe
Administrao: dois comprimidos, via
oral, a cada 12 h OU quatro
comprimidos, via oral, dose nica
*AHOC anticonceptivos hormonais orais combinados

180
SAIBA MAIS

Constituio Federal de 1988:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm.

Sobre a Carta da Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia

contra a Mulher: http://www.cidh.org/Basicos/Portugues/m.Belem.do.Para.htm.

Sobre a Lei Maria da Penha (Lei n 11.340/06):

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/l11340.htm.

Sobre a Lei n 10.778/03, que estabelece notificao compulsria dos casos de violncia
contra a mulher: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/l10.778.htm.

Sobre a Portaria n 485, de 1 de abril de 2014, que reorganiza o funcionamento do

Servio de Ateno s Pessoas em Situao de Violncia Sexual e seu cadastramento
no SCNES:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt0485_01_04_2014.html

Portaria n 618, de 18 de julho de 2014, que altera a tabela de servios especializados do

Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES) para o servio
165 Ateno Integral Sade de Pessoas em Situao de Violncia Sexual e dispe
sobre regras para seu cadastramento:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2014/prt0618_18_07_2014.html

Sobre a Portaria do Ministrio da Sade n 1.271, de 6 de junho de 2014, que inclui a

violncia domstica, sexual e/ou outras violncias na lista de notificao compulsria, e
inclui a violncia sexual e a tentativa de suicdio na lista de notificao imediata:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt1271_06_06_2014.html

Sobre a Lei n 9.263/96, que trata e garante o direito ao planejamento

reprodutivo/familiar: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9263.htm.

Sobre a Lei n 2.848/40, art. 128, do Cdigo Penal, que versa sobre as condies em que
o aborto legal: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del2848compilado.html.

Sobre perguntas e respostas acerca da anticoncepo de emergncia para

profissionais de sade:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno3_saude_mulher.pdf

Sobre a Norma Tcnica de Ateno Humanizada ao Abortamento:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizada.pdf.

Sobre aspectos jurdicos do atendimento s vtimas de violncia sexual para

profissionais de sade:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/aspectos_juridicos_atendimento_vitimas_vi
olencia_2ed.pdf.

Sobre a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher/MS/2004:

http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2007/politica_mulher.pdf.

Sobre a Poltica Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos/MS/2005:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartilha_direitos_sexuais_reprodutivos.pdf.

Sobre o Pacto Nacional pelo Enfrentamento Violncia contra a Mulher:

http://www.spm.gov.br/subsecretaria-de-enfrentamento-a-violencia-contra-as-
mulheres/pacto/Pacto%20Nacional/view

Sobre a Poltica Nacional de Enfrentamento Violncia contra a Mulher:

http://spm.gov.br/publicacoes-teste/publicacoes/2011/politica-nacional.

Sobre contedos relativos sade sexual e reprodutiva, acesse o Caderno de Ateno

Bsica n 26:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_sexual_saude_reprodutiva.pdf.

Sobre a Norma Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia

Sexual contra Mulheres e Adolescentes, reedio de 2011
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prevencao_agravo_violencia_sexual_mulher
181
 es_3ed.pdf.

Sobre o tratamento sindrmico das doenas sexualmente transmissveis, o Manual de

Bolso do Ministrio da Sade (2006):
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/controle_doencas_sexualmente_transmissi
veis.pdf.

Sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA):

http://www2.camara.leg.br/legin/fed/lei/1990/lei-8069-13-julho-1990-372211-
normaatualizada-pl.pdf.

Sobre o Estatuto do Idoso: http://www2.camara.leg.br/responsabilidade-

social/acessibilidade/legislacao-pdf/Legislaoidoso.pdf.

Sobre a Lei n 12.845/2013, que dispe sobre o atendimento obrigatrio e integral de

pessoas em situao de violncia sexual: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-
2014/2013/lei/l12845.htm

Sobre o Decreto n 7.958/2013, que estabelece diretrizes para o atendimento s vtimas

de violncia sexual pelos profissionais de segurana pblica e da rede de atendimento
do SUS: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Decreto/D7958.htm

Sobre a Portaria n 2.415, de 7 de novembro de 2014, que cria o procedimento

atendimento multiprofissional s pessoas em situao de violncia sexual na Tabela
do SUS: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt2415_07_11_2014.htm

182
REFERNCIAS

1 - ANDRADE, M. C.; SILVA, J. L. DST em trabalhadoras do sexo: Vulnerabilidade e excluso. In:

CONGRESSO PAULISTA DE SADE PBLICA, 6., 17 a 20 out. 1999, guas de Lindoia. Livro
de resumos. So Paulo: APSP, 1999. p. 18.

2 - BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes

Programticas Estratgicas. Linha de cuidado para ateno integral sade de crianas,
adolescentes e suas famlias em situao de violncias: orientao para gestores e
profissionais de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2010.

3 - BRASIL. Conselho Nacional de Combate Discriminao SEDH. Brasil sem homofobia:

Programa de Combate Violncia e Discriminao contra GLTB e de Promoo da Cidadania
Homossexual. Braslia, 2008.

4 - BRASIL. Lei n 10.778, de 24 de novembro de 2003. Estabelece a notificao compulsria, no

territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em servios de sade
pblicos ou privados. Braslia, 2003. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/l10.778.htm>.

5 - BRASIL. Lei n 11.340, de 7 de agosto de 2006 (Lei Maria da Penha). Cria mecanismos para
coibir a violncia domstica e familiar contra a mulher, nos termos do 8o do art. 226 da
Constituio Federal, da Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao
contra as Mulheres e da Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia
contra a Mulher; dispe sobre a criao dos Juizados de Violncia Domstica e Familiar contra a
Mulher; altera o Cdigo de Processo Penal, o Cdigo Penal e a Lei de Execuo Penal; e d
outras providncias. Braslia, 2006. Disponvel em:
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