Sndromes de hipercoagulabilidad.

Trombofilia
La trombofilia se define como la tendencia a sufrir episodios trombticos. La
trombosis venosa es una enfermedad episdica que se origina por la confluencia
de mltiples causas en un momento determinado en un paciente concreto.
Normalmente existe una causa desencadenante, no siempre evidente, que se
suma a una combinacin de factores que predisponen a padecer un episodio
trombotico

Estos factores son muy variados, pudiendo ser de origen gentico o adquirido.
La existencia de una trombofilia congnita debe sospecharse especialmente
ante alguna de las siguientes situaciones: trombosis en edad joven,
localizaciones infrecuentes, episodios trombticos de repeticin o antecedentes
familiares de tromboembolia venosa.
El primer paso ante un paciente con trombosis es realizar una historia clnica lo
ms completa posible (incluyendo fecha y localizacin del episodio trombtico,
factores desencadenantes, situaciones previas de riesgo trombtico que no
desencadenaron trombosis, antecedentes de tromboembolia venosa, arterial o
ambas, o de otros trastornos con posible relacin con hipercoagulabilidad, as
como una historia familiar de trombosis).
La indicacin de un estudio de trombofilia es motivo de debate en la bibliografa
cientfica. En principio, habra que estudiar a aquellos pacientes en quienes la
identificacin de un defecto tromboflico pudiera implicar cambios en el
tratamiento del paciente, por lo que interpretando de una forma liberal dicha
indicacin se podra plantear en todo paciente con un episodio tromboemblico,
excepto en ancianos o en pacientes en situacin terminal.
Episodio tromboemblico agudo
En el momento del episodio tromboemblico agudo es difcil estudiar al paciente,
porque muchas de las pruebas funcionales de protenas que se deben analizar
pueden verse artefactadas por el propio episodio o por el tratamiento
anticoagulante. En el momento inicial pueden evaluarse los niveles plasmticos
de homocistena, los anticuerpos anticardiolipina y anti-p2-glucoprotena, as
como realizar el anlisis molecular del factor V Leiden y de la mutacin G20210A
de la protrombina. El resto de los estudios se deberan realizar al menos 2
semanas despus de finalizar el tratamiento anticoagulante oral. En caso de
detectarse un dficit funcional de protena C (PC) o S (PS), o antitrombina (AT),
hay que realizar la correspondiente determinacin antignica.
Episodio tromboemblico antiguo
En pacientes con antecedentes de trombosis venosa y que en el momento de la
consulta no siguen ningn tipo de tratamiento anticoagulante, no existe ningn
impedimento para realizar el estudio completo.
En aquellos pacientes que siguen tratamiento anticoagulante oral se puede
aplicar el protocolo del paciente no anticoagulado, salvo las determinaciones
sensibles a los dicumarnicos (PC, PS, resistencia a la PC activada, factor VIII:
 C y anticoagulante lpico). Existe la posibilidad de sustituir temporalmente el
tratamiento anticoagulante oral por heparina de bajo peso molecular durante 2
semanas y realizar entonces la determinacin antignica de PC y PS.
En los pacientes anticoagulados con heparina se aplica el protocolo para el
paciente no anticoagulado, salvo las determinaciones sensibles a la heparina:
antitrombina, anticoagulante lpico, resistencia a la PC activada y factor VIII: C;
las determinaciones de PC y PS deben ser antignicas en lugar de las
funcionales.
Si se detecta un factor de trombofilia hereditaria, est indicado estudiar
nicamente el defecto diagnosticado en los familiares directos relacionados
biolgicamente con el paciente.
Deteccin de neoplasia oculta
Son diversas las situaciones clnicas que se asocian con la existencia de un
estado de hipercoagulabilidad adquirido: intervenciones quirrgicas, embarazo y
puerperio, y neoplasias. La asociacin entre cncer y trombosis es conocida
desde antiguo (sndrome de Trousseau). En ocasiones, un episodio trombtico
puede ser la primera manifestacin clnica de una neoplasia, por lo que cabe
plantearse la bsqueda activa de una neoplasia oculta, especialmente en
pacientes con trombosis idiopticas (sin presencia de factores de riesgo) y sin
antecedentes familiares. Dicha bsqueda generalmente incluye la realizacin de
un hemograma (para descartar un sndrome mieloproliferativo crnico), una
radiografa de trax posteroanterior y lateral, una ecografa abdominal, y una
mamografa en mujeres o la determinacin de PSA en hombres
ICTERICIA
Se designa con este nombre la acumulacin de bilirrubina en el plasma, que
causa coloracin amarillenta de la piel, las mucosas y la esclera. Aunque en
ocasiones se utiliza el trmino como sinnimo de hiperbilirrubinemia, la ictericia
clnica solo se observa cuando los niveles sricos del pigmento exceden los 3
mg/di (VN 0,3-1 mg/di). En condiciones normales, los eritrocitos, tras un perodo
aproximado de 120 das, son destruidos por el sistema reticuloendotelial, y la
oxidacin del grupo hemo a partir de la hemoglobina genera biliverdina, que
posteriormente es metabolizada a bilirrubina. Otras fuentes menores de
bilirrubina incluyen el metabolismo de la mioglobina muscular y los citocromos
hepticos. El 90% de la bilirrubina srica se encuentra sin conjugar, unida de
forma no covalente a la albmina, y para su metabolismo es necesario seguir un
proceso de captacin, conjugacin y excrecin hepatobiliar. El pigmento
conjugado (generalmente con un grupo glucurnido) es un compuesto
hidrosoluble y puede ser filtrado y excretado por el rin (VN srico 0-0,2 mg/dl).
A partir de estos dos tipos de compuestos las hiperbilirrubinemias se han
clasificado en conjugadas o directas y no conjugadas o indirectas. Las indirectas
se producen, generalmente, por un aumento exagerado de la produccin de
bilirrubina o por alteraciones en la captacin o conjugacin heptica. En estos
casos las transaminasas (GOT, GPT), la fosfatasa alcalina (FA) y la gamma-
glutamiltranspeptidasa (GGT) son generalmente normales.
Causas de hiperbilirrubinemia indirecta:
Aumento de produccin: hemolisis, extravasacin, etc.
Disminucin en la captacin: algunos casos de sndrome de Gilbert, frmacos
(rifampicina, probenecid, agentes colecistogrficos), insuficiencia cardaca
congestiva y cortocircuitos portosistmicos.
Defectos en la conjugacin:
- Adquiridos: leche materna, hipertiroidismo.
- Hereditarios: sndrome de Gilbert y Crigler-Najjar I y II (defectos en la
glucuronosiltransferasa).
Las hiperbilirrubinemias directas se producen generalmente por alteraciones en
la excrecin heptica que pueden ser funcionales u obstructivas, aunque
tambin existen hiperbilirrubinemias mixtas. En estos casos es frecuente
encontrar alteraciones de las pruebas de funcin heptica con
hipertransaminasemia y colestasis (aumento de FA y GGT). Puede presentarse
coluria con aumento del urobilingeno y en ocasiones acolia en los casos de
ictericia obstructiva.
Causas de hiperbilirrubinemia directa:
Obstruccin biliar: coledocolitiasis, sndrome de Mirizzi, neoplasia de
pncreas y de ampolla de Vater, colangiocarcinoma, cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante, infecciones parasitarias, entre otras. Es caracterstico el
aumento de la FA y de la GGT. En ocasiones se pueden acompaar de dficit
en vitaminas liposolubles (A, D, E, K).
Hepatocelulares: cirrosis heptica, neoplasias primarias de hgado o
metastsicas, hepatitis (virales, por frmacos, alcohlica, metablica y
autoinmune), sepsis y abscesos hepticos, porfirias, sndrome de Budd-Chiari.
El grado de alteracin en las pruebas de funcin heptica es variable, pero
caracterstico, y segn la evolucin de la enfermedad pueden desarrollarse
alteraciones en la funcin heptica de sntesis (hipoalbuminemia y prolongacin
del tiempo de protrombina).
Colestasis intraheptica: se caracteriza por un aumento de la FA y de la GGT
ms significativo que el de transaminasas, aunque en algunos casos puede
existir un mecanismo hepatocelular asociado en el origen de la ictericia. Incluyen:
hepatitis virales, cirrosis biliar primaria, sepsis, infiltracin heptica (linfoma,
amiloidosis, tuberculosis), nutricin parenteral, frmacos (esferoides, halotano,
metiltestosterona, estrgenos), colestasis del embarazo. Recientemente se han
descrito defectos en el gen que codifica el MDR3 (Multidrug Resistance Protein
3), que acta como translocasa de fosfolpidos en el epitelio biliar, y su alteracin
puede producir colestasis intraheptica del embarazo, cirrosis biliar idioptica
tanto en nios como en adultos, colestasis intraheptica familiar progresiva y
puede estar relacionada con colelitiasis prematura.
 Defectos familiares en la excrecin heptica: el sndrome de Dubin-Johnson
se caracteriza por hiperbilirrubinemia mixta y la acumulacin de un pigmento
oscuro en la regin centrolobular heptica; los pacientes no presentan alteracin
de las pruebas de funcin heptica y, generalmente, estn asintomticos.
Recientemente se ha descrito su relacin con defectos en el gen que codifica el
MRP2 (bomba amnica canalicular dependiente de ATP).
El sndrome de Rotor es una enfermedad autosmica recesiva poco frecuente
que tambin se asocia a hiperbilirrubinemia mixta, y en esta condicin la
apariencia macroscpica heptica es normal y se produce una discreta
alteracin en la capacidad de almacenamiento heptico.
Valoracin del paciente
Se deben realizar una anamnesis y una exploracin fsica detalladas, con
especial atencin a la historia clnica y a los antecedentes farmacolgicos,
consumo de alcohol, riesgo de hepatitis virales o infeccin por VIH, antecedentes
de ciruga abdominal o colelitiasis, de trastornos hemolticos o alteraciones
hepticas, viajes y exposicin a txicos.
La exploracin fsica puede mostrar estigmas de enfermedad heptica crnica y
aportar datos para orientar sobre la causa de la ictericia. La presencia de fiebre,
escalofros y dolor en el hipocondrio derecho sugiere la posibilidad de colangitis
aguda y un cuadro constitucional, prdida de peso, ictericia y depresin, la
posibilidad de una neoplasia de pncreas o de vas biliares
Laboratorio y pruebas complementarias
Es importante en la valoracin inicial realizar pruebas generales, comenzando
por la diferenciacin del tipo de hiperbilirrubinemia.
Generales:
- Bilirrubina directa e indirecta
- Hemograma y, en casos de anemia e hiperbilirrubinemia indirecta,
determinar tambin LDH, haptoglobina, hemosiderinuria y estudio de
anemia
- Funcin heptica: GOT, GPT, FA, GGT y, en casos de hepatopata
crnica, determinar tiempo de protrombina y la albmina.
- Perfil lipdico. En los casos de colestasis es frecuente encontrar
hipercolesterolemia por la alteracin en el metabolismo del colesterol,
exceptuando los defectos del MDR3 que tienen cifras normales.
Urianlisis (en los casos de hiperbilirrubinemia conjugada hay un aumento
del urobilingeno).
Especficas. Se seleccionarn en funcin de que la valoracin clnica inicial
sugiera o no un proceso obstructivo.
- Pruebas de imagen: ecografa, TC, RM abdominal y/o colangio-RM.
Permiten la valoracin del estado del hgado, pncreas y va biliar, siendo
de gran utilidad para evidenciar causas obstructivas. En algunos casos
como en la coledocolitiasis, colangitis esclerosante y el
 colangiocarcinoma, la colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
(CPRE) est indicada para el diagnstico y permite simultneamente el
tratamiento de lesiones estructurales.
- Serologas virales (virus de la hepatitis A, B, C), VIH, entre otros.
- Estudio de hepatopata crnica (determinacin de AMA, ANA, ASMA,
ANCA, anti-LKMl, hierro, ceruloplasmina, cij-antitripsina, entre otros) (v.
captulo 17).
- Cultivo y coproparasitario segn la sospecha clnica.
- Biopsia heptica cuando est indicada.
- Estudio gentico en los casos de sospecha de hemocromatosis, dficit
de MDR3 y MRP2.
ESPLENOMEGALIA
Se denomina esplenomegalia al aumento de tamao del bazo. Aunque
generalmente se acepta un bazo palpable como esplenomegalia, la tcnica
actual de eleccin para la evaluacin sistemtica del tamao esplnico es la
ecografa (dimetro cefalocaudal mximo normal de 13 cm).
Etiologa
Las causas de esplenomegalia son mltiples. Por lo comn, la historia y la
exploracin fsica proporcionan datos acerca de la posible etiologa (cuadro
23.6).
Exploraciones analticas
Las principales alteraciones analticas que acompaan a la esplenomegalia
estn determinadas por la enfermedad sistmica subyacente, por lo que las
determinaciones analticas deben dirigirse en funcin de la sospecha clnica una
vez completadas la anamnesis y la exploracin fsica.
Un estudio inicial imprescindible ante toda esplenomegalia debe incluir
hemograma completo y morfologa en sangre perifrica, que pueden ser
diagnsticos en las leucemias, tiles en las anemias hemolticas y orientativos
en casos de enfermedades infecciosas. El estudio bioqumico bsico debe incluir
pruebas hepticas (bilirrubina, GOT, GPT, FA, GGTP), que pueden estar
alteradas en casos de cirrosis heptica u otras hepatopatas crnicas, y tambin
en pacientes con infiltracin heptica en procesos infecciosos, metablicos o
neoplsicos. Los pacientes con anemia hemoltica presentan, adems,
hiperbilirrubinemia indirecta.
Los cultivos y estudios serolgicos especficos son de utilidad para descartar
enfermedades infecciosas como mononucleosis infecciosa, paludismo, fiebre
tifoidea, histoplasmosis diseminada e infeccin por VIH, entre otras. El estudio
del factor reumatoide y de autoanticuerpos ayuda a valorar la posible existencia
de conectivopatas, como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistmico
(LES). El recuento de reticulocitos, la haptoglobina srica y la prueba de Coombs
estn indicados ante la sospecha de anemia hemoltica.
SNDROMES LINFADENOPTICOS
La linfadenopata se refiere al aumento de tamao de los ganglios linfticos.
Puede ser localizada o generalizada, y su etiologa es muy diversa. Aunque en
ocasiones es el signo o sntoma de presentacin de una enfermedad, otras veces
puede tratarse de un hallazgo incidental en pacientes estudiados por diversos
motivos.
Etiologa
La linfadenopata puede ser una manifestacin primaria o secundaria de
numerosas enfermedades
Exploraciones analticas
Las principales alteraciones analticas que acompaan a la linfadenopata estn
determinadas por la enfermedad subyacente. Por ello el estudio analtico en los
pacientes con linfadenopata debe estar dirigido a descubrir la causa que se
sospecha por los datos obtenidos en la historia clnica y en la exploracin fsica.
Durante la exploracin fsica, adems de las caractersticas de tamao y textura
de los ganglios linfticos, debe tenerse muy en cuenta la ubicacin de la
adenopata localizada a la hora de plantearse las posibles causas.
El estudio inicial bsico de una linfadenopata generalizada incluye hemograma
completo y morfologa de sangre perifrica, que pueden proporcionar datos tiles
para el diagnstico de la leucemia aguda o crnica, la mononucleosis por virus
de Epstein-Barr o citomegalovirus (CMV), el linfoma con componente leucmico,
la infeccin pigena o las citopenias inmunitarias en enfermedades como el LES.
El estudio debe completarse con la determinacin de marcadores de inflamacin,
como VSG y protena C reactiva.
Los estudios serolgicos (que pueden demostrar la presencia de anticuerpos
especficos frente a componentes del VEB, el CMV, el VIH, otros virus,
Toxoplasma gondii y Brucella) y los cultivos (de sangre, biopsia de ganglio
linftico o de otro origen si fuera preciso) deben realizarse ante la posibilidad de
enfermedades infecciosas. Si se sospecha una enfermedad inmunolgica, debe
plantearse un estudio bsico de autoinmunidad, que se completar en funcin
de la sospecha diagnstica. En el caso de LES, est indicada la determinacin
de ANA y anti-ADN.