Gestin de la seguridad
Revisado por expertos
Prevencin de lesiones
graves y fatalidades
El momento de contar con un modelo sociotcnico
del sistema de gestin de riesgos operacionales
Por Fred A. Manuele
L
os resultados de los ltimos in-
tentos por reducir las lesiones graves
y fatalidades no se pueden conside-
rar precisamente como brillantes. En 2007,
hubo un foro nacional para la prevencin
de fatalidades en el lugar de trabajo patroci-
nado por la Universidad de Pensilvania en
Indiana, en cooperacin con la Fundacin
Alcoa. Muchos oradores sugirieron leves
alteraciones a los sistemas de gestin de los
riesgos ocupacionales actuales.
Casi al mismo tiempo, ORC Worldwide
(ahora Mercer HSE Nedosrks), una organi-
zacin cuyos miembros representan a apro-
ximadamente 120 de las 500 empresas de
Fortune, realiz un estudio para identificar
las caractersticas de las lesiones graves y las
fatalidades. El objetivo del estudio, que se
logr parcialmente, era proporcionar a las
empresas afiliadas informacin sobre cmo
mejorar sus esfuerzos de reduccin.
Al anunciar el subsidio de la Funda-
cin Alcoa al foro sobre la prevencin de
fatalidades, Lon Ferguson (2007) seal:
La dependencia en los enfoques tra-
dicionales para la prevencin de fata-
lidades no siempre ha demostrado su
eficacia. Este hecho ha sido demos-
trado por muchas empresas, incluso
aquellas que se considerada tienen
un ptimo rendimiento en seguridad
y salud, pues continan experimen-
tando fatalidades y, al mismo tiempo,
siguen logrando los hitos de rendi-
miento en cuanto a la reduccin de le-
siones y enfermedades menos graves.
Fred A. Manuele, P.E., CSP, es presidente de Hazards Limited, la
empresa que form tras retirarse de Marsh & McLennan, donde fue
director de administracin y gerente de M&M Protection Consultants.
Sus libros, Advanced Safety Management: Focusing on Z10 and Serious
Injury Prevention y On the Practice of Safety, tercera edicin, han sido
adoptados por diversos acadmicos para programas de pregrado y
La afirmacin de Ferguson sigue vigen-
te, particularmente la idea de que la con-
fianza en los enfoques tradicionales para
evitar las fatalidades no siempre ha resul-
tado eficaz. Las empresas con trayectorias
sobresalientes en cuanto a las reducciones
en lesiones menos graves tal vez no hayan
tenido reducciones similares para las lesio-
nes graves y las fatalidades. En Mercer HSE
Nedosrks, alrededor de 40
empresas participaron en un EN RESUMEN
estudio para determinar qu De 1971 a 2005, la tasa ocupa-
se puede hacer para reducir cional de fatalidades por cada
las fatalidades ocupaciona- 100.000 empleados disminuy en
les. Tales estudios son im- el 58% de 17,0 en 1971 a 4,0.
portantes, pero tambin se Sin embargo, de 2006 a 2011, la
necesitan innovaciones ma- tasa ha permanecido relativamen-
yores en sistemas de gestin te estable, fluctuando entre 3,9 y
de seguridad. Los leves cam- 3,5, y las estrategias para reducir
bios a los sistemas ya instau- el nmero y la tasa de fatalidades
rados no logran las mejoras
han logrado pocos avances.
sustanciales que se desean.
Es necesario aplicar innovaciones
Alcance de este artculo mayores y que, en cierto modo,
Las lesiones graves y las sean drsticas para el contenido y
fatalidades son tratadas como el enfoque del sistema de gestin
un solo tema en este artculo de riesgos ocupacionales, con el
por diversas razones. Mu- objetivo de mejorar la prevencin
chas lesiones graves podran de fatalidades y de lesiones graves.
haberse tornado fatales en
circunstancias ligeramente
diferentes. De este modo, debieran anali-
zarse los datos sobre lesiones graves (y cua-
siaccidentes) porque los resultados pueden
proporcionar informacin valiosa sobre las
medidas que se deben tomar para evitar fa-
talidades y otras lesiones graves. Adems, los
posgrado en seguridad. Otros libros son Innovations in Safety Manage-
ment: Addressing Career Knowledge Needs y Heinrich Revisited: Truisms
o Myths. Manuele es miembro profesional del Captulo de ASSE en la
zona noroeste de Illinois,y tambin es un afiliado principal de ASSE;
ha recibido el premio al servicio distinguido en seguridad Distingui-
shed Service to Safety Award de NSC.
www.asse.org MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 51

Tabla 1
Tendencias de fre-
cuencia de reclamos factores causales de tractos de Accident Facts (NSC, 1995) y el censo de lesiones
Valor del reclamo Reduccin las lesiones graves y ocupacionales fatales de la Oficina de Estadsticas Labo-
las medidas necesa- rales (Bureau of Labor Statistics, BLS) de 1996-2011. En
Menos de $2.000 34% rias para evitarlas son ambos grupos de datos, la tasa de fatalidades corresponde
$2.000 a $10.000 21% idnticos a aquellos al nmero de fatalidades por cada 100.000 trabajadores.
para las fatalidades. Los datos para 2011 son preliminares. La BLS pretende
$10.000 a $50.000 11% Muchas organizacio- emitir un informe final para el ao 2011 en abril de 2013
Ms de $50.000 7% nes no tienen fatali- (en el momento en que esta edicin fue impresa). Para los
dades, pero tal vez s aos anteriores, el aumento medio en el nmero de fa-
Nota. Datos de 1999 y 2003, expresados en dlares registran lesiones gra- talidades en el informe final fue de 166. Agreguemos ese
valorados en 2003. Adaptado de State of the Line, ves. Como veremos, nmero a 4.608 y el total es 4.775, lo cual es un aumento
por D. Mealy, 2005, National Council on Compensa- los datos derivados de con respecto a 2010, aunque trabajaron menos personas
tion Insurance News Bulletin. los anlisis de lesiones y, por ende, hubo menos horas de exposicin.
graves pueden influir Las reducciones en el nmero y las tasas de fatalidades
Tabla 2 al momento de cap- son enormes y encomiables, e indican el crecimiento en
tar la atencin de los la pericia de la gerencia, el mejoramiento tecnolgico, y
Retardos en la dismi- incidentes que tienen la aplicacin ms amplia de la identificacin de peligros,
nucin de reclamos por potencial de fatalidad.

evaluacin de riesgos, y tcnicas de evitacin y reduccin.
Los datos en Tabla 3 indican que el registro de fatalida-
lesiones graves Una revisin estadstica des se ha mantenido parejo en los ltimos aos. Las tasas
Tendencia de de fatalidades en los ltimos 6 aos abarcan de 3,9 a 3,5
Valor del reclamo Reduccin lesiones graves con un promedio de 3,7. Algunos podrn decir que se
Menos de $2.000 25% Un informe de la han alcanzado los hitos fciles y que lograr reducciones
$2. $10.000 22% investigacin de 2005 ms sustantivas requerir esfuerzos excepcionales.

del Consejo Nacio-
$10. $50.000 20% Desarrollo de datos sobre fatalidades
nal sobre Seguros
para categoras individuales de la industria
$50. $250.000 14% de Indemnizaciones
Todos los datos anteriores son a gran escala. Incluyen to-
(National Council on
Ms de $250.000 9% Compensation Insu-
das las ocupaciones. Se necesitan mayores estudios de las
Nota. Adaptado de Workers Compensation Claim diversas categoras industriales para examinar tendencias y
rance, NCCI) establece
Frequency, por J. Davis & Y Bar-Chaim, 2011, National
tasas de fatalidades, y los tipos de actividades en las cuales
que se ha registrado
Council on Compensation Insurance. una mayor disminu-
cin en la frecuencia
de reclamos menores con tiempo perdido que en la frecuen- Tabla 3
cia de los reclamos mayores por dicho concepto. Como lo
muestra la Tabla 1, la reduccin en casos avaluados entre Todas las fatalida-
des, todas las ocupa-
Como muestran los
$10.000 y $50.000 es alrededor de un tercio de aquella para
datos en las Tablas
casos avaluados en menos de $2.000. Para los casos avalua-
1 y 2, los reclamos dos por sobre los $50.000, la reduccin es de aproximada-
por lesiones graves mente un quinto de aquella para las lesiones menos costosas. ciones: 1971 a 2011
y fatalidades ocupan De este modo, los reclamos costosos (es decir aquellos para
un gran porcentaje las lesiones graves y fatalidades), son los mayores dentro del Ao Fatalidades Tasa de fatalidades
dentro del espectro espectro de todos los reclamos denunciados. 1971 13.700 17
de todos los recla- En 2011, NCCI (Davis y Bar-Chaim) inform que de 1981 12.500 13
mos denunciados. 2005 a 2009, tras tomar en cuenta la inflacin de los sala-
1991 9.800 8
Los datos en la Tabla rios y los costos mdicos, los reclamos inferiores a $50.000
3 indican que el regis- experimentaron una mayor tasa de disminucin que aque- 2001 5.900 4,3
tro de fatalidades se llos por sobre los $50.000 (Tabla 2). Estos datos coinciden, 2002 5.524 4,0
ha mantenido parejo generalmente, con la tendencia que se aprecia para los aos 2003 5.559 4,0
en los ltimos aos. 1999 al 2003. La reduccin en las lesiones menos graves es
considerablemente mayor que la de las lesiones graves. En 2004 5.703 4,1
su informe de la Lnea de Indemnizaciones de Trabajado- 2005 5.702 4,0
res (Workers Compensation Line Report, Mealy, 2009) de
2009, NCCI inform que la frecuencia de las lesiones haba 2006 5.703 3,9
disminuido de forma permanente para todos los tipos de 2007 5.488 3,7
lesiones, salvo para las discapacidades totales permanentes. 2008 5.214 3,7
En 2011, NCCI tambin destac que la frecuencia de
reclamo de indemnizaciones por parte de los trabajado- 2009 4.551 3,5
res en cuanto a tiempo perdido haba aumentado el 3% 2010 4.690 3,6
en 2010. Esto representa el primer aumento desde 1997 2011 4.608 3,5*
y solo la tercera vez que esta frecuencia ha aumentado
en los ltimos 20 aos. Esta tendencia ascendente en la Nota. *Los datos para 2011 son preliminares. Adaptado
frecuencia de los reclamos es relativa al aumento en las de Accident Facts, por el Nacional Safety Council,
fatalidades del 2010 (Tabla 3). 1995, Itasca, IL: Autor; y Census of Fatal Occupational

Tendencia de las fatalidades Injuries, 1996-2011, por la Bureau of Labor Statistics,
Los datos presentados en la Tabla 3 se basan en los ex- Washington, DC: Autor, U.S. Department of Labor.

52 ProfessionalSafety MAYO DE 2013 www.asse.org


se producen los decesos. Esto es para que las innovacio-
nes destinadas a reducir las lesiones graves y las fatalida-
des guarden relacin especficamente con las necesidades
operacionales. Si bien se pueden sugerir generalidades con
respecto al contenido y orden de los elementos en un sis-
tema de manejo de riesgos ocupacionales, el nfasis en la
aplicacin de aquellos elementos debiera ser el resultado
de estudios que determinan dnde radican las mayores
oportunidades y dnde se debiera hacer hincapi.
Cmo generar inters en
la prevencin de lesiones graves y fatalidades
Para este anlisis, se seleccionaron datos de la indus-
tria manufacturera a fin de ilustrar que las tasas anuales
de fatalidades estn en un margen estadstico estrecho y
que la probabilidad estadstica de que una organizacin
sufra una fatalidad es baja. Tambin se analizan mto-
dos para lograr un inters en el tema.
Consideremos los datos presentados en la Tabla 4. (Se-
leccione cualquier industria para comparar los datos). Las
tasas de fatalidades se ubican dentro de un margen muy
estrecho. Para los 6 aos mostrados, la tasa media de fata-
lidades es 2,27. Este autor proyect los datos contenidos en
un informe cada 5 aos emitido por la Oficina del Censo
(Census Bureau) de EE. UU. del 2007 y estim que haba
alrededor de 300.000 plantas manufactureras en EE. UU.
en 2010. La BLS (2011) informa que el rea de la manu-
factura tena 11.575.000 empleados ese ao. Un pequeo
porcentaje de fabricantes inform de 320 fatalidades que
ocurrieron en 2010. Muchas jams sufrieron una fatalidad.
Para proporcionar la atencin necesaria en la preven-
cin de lesiones graves y fatalidades en organizaciones
que no las han sufrido (o que han sufrido muy pocas) en
un perodo de mucho aos; los profesionales de SSyMA
debieran concentrarse en el potencial de lesiones graves
y fatalidades basndose en:
lesiones graves que se produjeron;
lesiones que no son tan graves y que pudieron
haber sido graves en otras circunstancias;
determinados cuasiaccidentes que tuvieron po-
tencial de ser lesiones graves.
Como se indic, reducir el nmero de lesiones gra-
ves y fatalidades requerir grandes innovaciones en el
sistema de manejo de riesgos ocupacionales.
Innovaciones a tomar en cuenta
Prestar la atencin necesaria a la prevencin de le-
siones graves y fatalidades requerir de enormes cam-
bios culturales, as como del reconocimiento de qu tan
profundamente se han incorporado algunas premisas
disuasivas en muchas empresas. A continuacin, se
presentan diversas innovaciones que se deben tomar en
cuenta, y es posible que otros profesionales de seguri-
dad quieran hacer ms aportes a la lista.
Se debe desterrar la premisa de que las tasas de in-
cidencia segn los datos de OSHA son medidas preci-
sas del potencial de lesiones graves y fatalidades.
Se debe desarraigar y desterrar la creencia de que
los actos inseguros de los trabajadores son las prin-
cipales causas de incidentes ocupacionales.
Se debe descartar la suposicin ampliamente
aceptada de que reducir la frecuencia de lesiones
menos graves se traducir en una reduccin equiva-
lente de las lesiones graves.
Se deben reconocer las evaluaciones de riesgo
y establecer como eje de un sistema de gestin de
riesgos operacionales.
Tabla 4
Fabricacin
Se deben esta- Tasa de fatalidades
blecer los conceptos por cada 100.000
de la prevencin me- Ao Fatalidades empleados
diante el diseo como 2006 447 2,1
un elemento dentro
de los sistemas de 2007 392 2,4
gestin de riesgos 2008 389 2,5
operacionales. 2009 304 2,2
Las empresas
deben comprender
2010 320 2,2
2011 322 2,2
la transicin en cur-
so con respecto a la Nota. Adaptado de Manufacturing Employment, de
prevencin del error
la Bureau of Labor Statistics. Washington, DC: Autor.
humano, que orienta
los esfuerzos de pre-
vencin al diseo de los sistemas y mtodos de trabajo.
El manejo del cambio/planificacin previa a la tarea
debe ser un elemento independiente y enfatizado den-
tro de un sistema de gestin de riesgos operacionales. Hacen falta mayores
Se deben mejorar las investigaciones de incidentes, estudios de las cate-
de modo que se puedan evitar y abordar las falencias en goras industriales
los sistemas de gestin relacionados con el potencial de para analizar las
lesiones graves y fatalidades. tendencias de fatali-
Se debe actualizar el sistema de gestin de riesgos dades y las tasas de
operacionales publicados internamente en relacin con fatalidad, y los tipos
lo anterior. de actividades en
Si bien este artculo se concentra en la prevencin de las cuales se produ-
lesiones graves y fatalidades, mejorar o establecer estas cen las fatalidades.
innovaciones ayudar a reducir las lesiones de todos los
niveles de gravedad.
Cmo lograr un cambio cultural
Implicar una gran labor educativa convencer a la
gerencia, y posteriormente a todo el personal, de que
lograr bajas tasas de incidentes de OSHA no indica que
los controles sean adecuados con respecto a los poten-
ciales de lesiones graves y fatalidades. Durante ms de
40 aos, se han sobrevalorado las bajas tasas de inci-
dentes de OSHA, lo que ha originado una competencia
al interior de las empresas y entre las diversas empresas
del mismo tipo en la industria. Cuando lograr bajas ta-
sas de incidencia de OSHA est profundamente inter-
nalizado dentro de la cultura de la entidad, desarraigarlo
y desterrarlo ser un esfuerzo difcil y de largo plazo. Un
cambio cultural no es algo que se logre con solo una ac-
tividad. Es una larga travesa en la que deben compro-
meterse todos los miembros de una organizacin.
En el proceso de cambio cultural, los profesionales de
SSyMA deben lograr que la atencin prioritaria apunte
a reconocer y evitar situaciones peligrosas con potencial
de provocar lesiones graves. Este enfoque se debe hacer
a la medida de las necesidades y oportunidades de la
entidad en cuestin. Por ejemplo, considere estos tres
posibles cursos de accin.
1) Recopile todos los informes de investigacin de in-
cidentes para un perodo de 3 aos, y luego seleccione
aquellos que describen situaciones para las cuales, bajo
circunstancias ligeramente diferentes, los resultados po-
dran haber causado una lesin ms grave o una fatali-
dad. Este proceso podra llevar al anlisis de operaciones
en el cual se produjeron los incidentes y avanzar en la
idea de que el potencial de lesiones graves necesita con-
sideracin especial.
2) Solicitar un informe de todos los reclamos de in-
demnizaciones de los trabajadores avaluados en $25.000
o ms durante 3 aos. Por qu este nivel? En la experien-
cia del autor, un umbral de $25.000 retorna del 6% al 8%
www.asse.org MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 53
 del nmero total de reclamos y del 60% al 80% del va-
lor total de los reclamos. Naturalmente, ha habido casos
atpicos. Por ejemplo, para una empresa manufacturera
que tambin tena una operacin minera, el 25% de los
casos avaluados en $25.000 o ms represent el 75% del
valor total de reclamos. En otra organizacin, el 90% del
valor total de reclamos provena del 5% de los reclamos
avaluados en $25.000 o ms. En cada caso, se obtuvieron
valiosos datos. Incluso para las grandes empresas, la ge-
neracin de informes ha sido manejable.
3) Comprometer a los empleados en un sistema de
recopilacin de informacin que denuncie continua-
mente situaciones peligrosas con potencial de provocar
lesiones graves. El sistema debiera incluir cuasiacciden-
tes que podran haber causado consecuencias graves
bajo circunstancias ligeramente diferentes. Para alcan-
zar el xito, la empresa debe comprender que los em-
pleados que son alentados a entregar su opinin deben
ser reconocidos como un valioso recurso debido a sus
amplios conocimientos sobre cmo se realiza el trabajo.
Adems, deben ser respetados por sus conocimientos y
habilidades. La retroalimentacin para las opiniones de
los empleados es un imperativo.
Debieran extraerse los datos recopilados a fin de ob-
tener informacin para sustentar la propuesta de que se
debe poner un nfasis en el potencial de lesiones graves
y fatalidades. Especficamente, se debieran revisar los
cargos laborales, las unidades o los departamentos que
son ms destacados, como tambin los tipos de ope-
raciones en las cuales se produjeron las lesiones. Por
ejemplo, en diversas empresas, del 60% al 80% de las
lesiones avaluadas en $25.000 o ms implicaban a em-
pleados que no estaban fabricando productos.
Los profesionales de SSyMA tambin deben
identificar otros mtodos para producir datos signi-
ficativos y convincentes relacionados con los riesgos
inherentes en una organizacin y su cultura. Esto
representa una oportunidad para la creatividad.
Cmo contrarrestar la premisa de que los actos inseguros
son la causa principal de los incidentes ocupacionales
Manuele (2011) sugiere que hay dos mitos relaciona-
dos con el trabajo de H.W. Heinrich que se deben des-
terrar de la prctica de seguridad. Uno de esos mitos es
la premisa de que los actos inseguros de los trabajadores
son la principal causa de los incidentes ocupacionales.
Manuele aborda temas tales como el cambio de los es-
fuerzos preventivos desde un enfoque en el empleado
a un enfoque en el sistema de trabajo, el diseo de los
sistemas y los mtodos laborales, la complejidad de la
causalidad, y el error humano que se produce en los ni-
veles organizacionales por sobre el trabajador.
La respuesta ante el artculo fue buena. La retroali-
mentacin recibida indica qu tan profundamente la
premisa de Heinrich de que el 88% de los accidentes son
causados por actos inseguros de los trabajadores est in-
corporada en las organizaciones que asesoran los profe-
sionales de la seguridad. Para evitar ms eficazmente las
lesiones graves y las fatalidades, este mito se debe deste-
rrar definitivamente de la prctica de seguridad.
La reduccin de la frecuencia de las lesiones
no disminuir la gravedad de manera equivalente
Las premisas de Heinrich con respecto a lo que se ha
conocido ampliamente como su proporcin 300-29-1
vari en las tres primeras ediciones de su libro Industrial
Accident Prevention. La siguiente afirmacin apareci en
la tercera y cuarta ediciones.
54 ProfessionalSafety MAYO DE 2013 www.asse.org
El anlisis demuestra que por cada percance que
provoca una lesin hay muchos otros accidentes
similares que no causan ninguna. A partir de los
datos disponibles respecto de la f r e c u e n c i a
de accidentes con potencial de causar lesiones,
se calcula que en un grupo unitario de 330 acci-
dentes del mismo tipo y en el que particip la misma
persona [sin nfasis en el original], 300 no pro-
vocaron lesiones, 29 causaron lesiones leves y 1
caus lesiones graves con tiempo perdido.
Como tal, esta declaracin no se puede sustentar. Hein-
rich tambin escribi que en el grupo ms grande de le-
siones el de las lesiones levesradican las claves ms
valiosas para las causas de los accidentes. Esa se convirti
en la premisa a partir de la cual los educadores enseaban y
muchos profesionales de la seguridad llegaron a creer que
reducir la frecuencia de los accidentes lograr una reduc-
cin equivalente a la gravedad de las lesiones. Este mito
est profundamente arraigado en la mente de algunos
profesionales de la seguridad y el personal de gerencia a
quienes asesoran. Y tambin se debe desterrar. Los datos
estadsticos presentados en este artculo refutan la premisa.
Basado en una completa investigacin a lo largo de las cua-
tro ediciones de la publicacin de Heinrich, el autor ha con-
cluido que la proporcin de 300-29-1 carece de sustento.
Evaluaciones de riesgos
Las evaluaciones de riesgos debieran establecerse
como el eje de un sistema de gestin de riesgos ope-
racionales en calidad de elemento identificado inde-
pendientemente tras el primer elemento que sera
comparable al liderazgo de gestin, el compromiso, la
participacin y la responsabilidad demostradas.
Los europeos han respaldado por mucho tiempo las
evaluaciones de riesgos como un valor fundamental en
la prevencin de lesiones y enfermedades. Hay ms evi-
dencia en diversos lugares del mundo de que tambin
se promueven las evaluaciones de riesgos. Por ejemplo:
1) Guidance on the Principles de Safe Design for Work,
publicado en 2006 por el Consejo Australiano de Seguri-
dad e Indemnizaciones (Australian Safety and Compen-
sation Council), una entidad del gobierno de dicho pas,
incluye un proceso de manejo de riesgos y fomenta la in-
tegracin de la gestin de riesgos en el proceso de diseo.
2) En la versin de 2007, son ms explcitos los requisitos
de BS OHSAS 18001:2007, Occupational Health and Sa-
fety Management Systems para las evaluaciones de ries-
gos. Conocida comnmente como 18001, esta publicacin
de normas de la Institucin de Normas Britnicas (British
Standards Institution), La organizacin establecer, ins-
taurar y mantendr uno o ms procedimientos para la
identificacin permanente de peligros, la evaluacin de
riesgos y la determinacin de los controles necesarios.
3) En 2008, el Ejecutivo de Salud y Seguridad del
Reino Unido public Five Steps to Risk Assess-
ment. Por ley, todos los empleadores en el Reino
Unido deben llevar a cabo evaluaciones de riesgos.
4) La norma ANSI B11.4 Seguridad de la maquina-
ria Requisitos generales de seguridad y evaluaciones
de riesgos (Safety of Machinery General Safety Requi-
rements and Risk Assessments) rige para una amplia
gama de mquinas. Observe que el ttulo incluye las
evaluaciones de riesgos. Describe los procedimientos para
identificar peligros, evaluar y reducir riesgos hasta un
nivel aceptable a lo largo de la vida til de la maquinaria.
5) En marzo de 2011, la Administracin de Seguri-
dad en Tuberas y Materiales Peligrosos (Pipeline And
Hazardous Materials Safety Administration) del DOT
propuso la modificacin de las reglamentaciones de
HazMat para exigir la realizacin de evaluaciones de
riesgos en las operaciones de carga y descarga.
6) En agosto de 2008, la Unin Europea (UE) lan-
z una campaa de 2 aos centrada en la evalua-
cin de riesgos. La UE afirma sobre esta campaa:
La evaluacin de riesgos es la piedra angular del
enfoque europeo para prevenir accidentes y afec-
ciones ocupacionales. Si el proceso de evaluacin
de riesgos el punto de partida del enfoque de la
gestin de la salud y la seguridad se hace mal
o simplemente no se hace en absoluto, probable-
mente no se identificarn ni pondrn en prctica
las medidas preventivas correctas.
Es altamente significativo que la UE declarara que la
evaluacin de riesgos es la piedra angular del enfoque
europeo para prevenir los accidentes y afecciones ocupa-
cionales. Esa declaracin es fundamental y debiera ser
ratificada por los profesionales de seguridad. Johnson
(1980) expres un punto de vista similar: la identifica-
cin de peligros es el proceso de seguridad ms impor-
tante en el sentido de que, si falla, es probable que todos
los dems procesos resulten ineficaces (pgina 245). probablemente presentaron problemas que guardaban
Se deben abordar dos componentes al desarrollar
una evaluacin de riesgos la probabilidad de la ocu-
rrencia y la gravedad del resultado. La identificacin y
anlisis de peligros establece la gravedad, es decir, los
daos que probablemente podran ocurrir si se produ-
ce un incidente. Para convertir un anlisis de peligros
en una evaluacin de riesgos, se debe agregar un factor
que describa la probabilidad de ocurrencia. Luego se
pueden establecer los niveles de riesgo (por ejemplo,
bajo, moderado, grave, alto) y fijar las prioridades.
Se define un peligro como el potencial de producir da-
os. Los peligros incluyen todos los aspectos de tecnolo-
ga y actividades que producen riesgos. Los peligros son
la base genrica, as como la justificacin para la existen-
cia de las prcticas de seguridad. Si no hubiera peligros,
es decir, no hubiese potencial de daos, no existiran los
profesionales de seguridad. La totalidad de la funcin de
los responsables por la seguridad, sin importar sus car-
gos, es gestionar el nivel de peligros de modo que los
riesgos que deriven de ellos sean aceptables.
De este modo, lo que se debiera lograr es que la eva-
luacin de riesgos sea el eje de un sistema de gestin de
riesgos operacionales. En la experiencia del autor, si los
trabajadores en todos los niveles tienen ms conocimien-
tos y conciencia de los peligros y riesgos, menores lesiones
graves y fatalidades se producirn. Lograr introducir los
conocimientos necesarios en la mente de los trabajadores
requiere un desafo mayor y constante. Se debe preparar
comunicacin y capacitacin especficamente dirigidas
para lograr la conciencia y conocimientos requeridos, y as
alcanzar el cambio cultural necesario.
Las publicaciones sobre evaluacin de riesgos son
abundantes. Por ejemplo, ANSI/ASSE Z690.3, Risk As-
sessment Techniques, repasa 31 tcnicas tales como el
anlisis de peligros primarios, el anlisis del rbol de las
fallas, los estudios sobre peligros y operabilidad, el an-
lisis tipo nudo central (bow tie), el anlisis de Markov
y las estadsticas bayesianas. Los sistemas sencillos que
se podran presentar a los supervisores y a los emplea-
dos de la primera lnea no son tan predominantes. Sin
embargo, tal sistema est contenido en una extensin
del boletn de la UE como un enfoque de cinco pasos:
1) Identificar los peligros y aquellas personas que
estn en riesgo.
2) Evaluar y priorizar los riesgos.
3) Decidir sobre medidas preventivas.
4) Adoptar esas medidas. Si los traba-
5) Supervisar y revisar los resultados.
Facultar a los empleados para que evalen compe-
jadores de
tentemente los riesgos y estimularlos a que adopten una todos los
mentalidad en la que identificar y analizar los peligros y niveles tienen
sus riesgos se transforme en parte integral de su manera
de enfocar y pensar en el trabajo, sera un gran avance en ms cono-
la prevencin de lesiones y fatalidades. Lograr arraigar los cimientos y
conocimientos de identificacin y anlisis de peligros y las
evaluaciones de riesgos dentro de la cultura de una orga-
conciencia de
los peligros
nizacin es el tipo de medidas innovadoras necesarias para
reducir an ms el potencial de lesiones grave y fatalidades.
y los riesgos,
Prevencin a travs del diseo se producirn
La gua sobre los Principios de Diseo Seguro para menos lesio-
el Trabajo (Guidance on the Principles of Safe Design
for Work) de Australia analiza el aporte del diseo de nes graves y
la maquinaria y de los equipos a la tasa de fatalidades fatalidades.
y lesiones de dicho pas. De las 210 fatalidades iden-
tificadas en el lugar de trabajo, 77 (37%) definitiva o Lograr in-
troducir los
relacin con el diseo. El diseo contribuye por lo me- conocimien-
nos al 30% de las lesiones no fatales relacionadas con
el trabajo (pgina 6). El repaso que hace el autor de los tos nece-
informes de investigacin de incidentes (no limitado sarios en la
exclusivamente a la maquinaria) concluy que ms del
35% tena implicancias de deficiencias de diseo del mente de los
lugar de trabajo y de los mtodos laborales. trabajadores
Por lo tanto, para reducir el potencial de lesiones gra- requiere un
ves y fatalidades, se debiera restablecer la prevencin a
travs del diseo (PTD) como un elemento identificado desafo ma-
en forma independiente dentro de un sistema de gestin yor y cons-
de riesgos operacionales. Para ayudar a educar a los dise-
adores, los profesionales de seguridad pueden desarro- tante.
llar datos de respaldo sobre los incidentes en los cuales
se identificaron vas rpidas en el diseo y llevar a cabo
un esfuerzo mayor para instaurar la norma ANSI/ASSE
Z590.3-2011, Prevention Through Design: Pautas para
abordar los peligros y riesgos ocupacionales en los proce-
sos de diseo y rediseo, aceptadas como gua de diseo.
Alcances de Z590.3: Esta norma constituye una
gua sobre cmo incluir los conceptos de la pre-
vencin a travs del diseo dentro de un sistema
de gestin de seguridad y salud ocupacional. Me-
diante la aplicacin de estos conceptos, las decisio-
nes relativas a los peligros y riesgos ocupacionales
se pueden incorporar en el proceso de diseo y
rediseo de las instalaciones, las herramientas, los
equipos, la maquinaria, las sustancias y los pro-
cesos laborales, incluso su construccin, manufac-
tura, uso, mantenimiento, y la eliminacin final o
reutilizacin. Esta norma brinda asesora para la
evaluacin del ciclo de vida y un modelo de dise-
o que equilibra las metas ambientales y de segu-
ridad y salud ocupacional durante la vida til de
una planta, un proceso o un producto.
Z590.3 seala que la meta es, mientras sea factible, ga-
rantizar que el diseo seleccionado cumpla estos criterios:
Lograr un nivel de riesgo nivel aceptable, segn
se define en esta norma.
Reducir al mnimo posible la probabilidad de
que el personal cometa errores humanos debido a
las deficiencias de diseo.
www.asse.org MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 55
 Reducir al mnimo posible la capacidad del per-
sonal de vulnerar el sistema laboral y los mtodos
laborales indicados.
Los procesos laborales indicados consideran los
factores humanos (ergonoma); las capacidades y
limitaciones de la poblacin laboral.
Con respecto al acceso y mantenimiento, redu-
cir al mnimo posible los peligros y los riesgos.
La necesidad de equipo de proteccin personal
est en el mnimo posible, y se proporciona ayu-
da para su uso donde sea necesario (por ejemplo,
puntos de anclaje para proteccin contra cadas).
Se han cumplido las leyes, cdigos, reglamen-
taciones y normas vigentes.
Se han tomado en cuenta todos los cdigos de
prctica, internos o externos.
Proponer que la PTD sea un elemento diseado
especficamente en un sistema de gestin de ries-
gos operacionales tambin se ve influido por las
transiciones constantes en los mtodos para elimi-
nar o reducir la ocurrencia de errores humanos.
Prevencin de errores humanos
Durante el simposio de ASSE Rethink Safety: A New
View de Human Error y Workplace Safety (Repensar
la seguridad: Una nueva visin del error humano y la
seguridad en el lugar de trabajo), los oradores comen-
taron temas tales como la teora cognitiva, las propieda-
des cognitivas del ser humano, los errores variables y los
constantes, la racionalidad imperfecta y los aspectos de
la conducta mental del error. Respecto de las fuentes de
error humano y las medidas correctivas, algunos de los
comentarios fueron sorprendentes. Por ejemplo:
El primer paso que se debe adoptar cuando se pro-
ducen errores humanos es examinar el diseo de los
lugares de trabajo y de los mtodos laborales.
Es posible que los gerentes aborden el error huma-
no tratando de pensar como sus empleados, apelando
a la capacitacin como medida correctiva por excelen-
cia; sin embargo, la capacitacin no ser eficaz si en el
diseo mismo del trabajo ya existe el potencial de error.
Es responsabilidad de la gerencia anticiparse a
los errores y disear sistemas y mtodos laborales
de modo que reduzcan el potencial de error.
Teniendo esto en mente, los profesionales de SSy-
MA debieran estudiar los aspectos especficos de una
situacin particular y los tipos de errores que pueden
ocurrir, tales como aquellos que implican la prdida
de atencin cuando se realizan repetitivamente ta-
reas de alto peligro. Dekker (2006) aporta ideas sobre
lo que ocurre en el terreno del error humano. A con-
tinuacin aparecen diversos extractos de la gua Field
Guide to Understanding Human Error.
El error humano no es causa de la falla. El error
humano es el efecto o el sntoma de un pro-
blema ms profundo. El error humano est . . .
sistemticamente conectado con las caracters-
ticas de las herramientas de las personas, sus
tareas y los sistemas de operacin (pgina 15).
Las fuentes del error son estructurales, no
personales. Si desea comprender el error hu-
mano, hay que indagar en el sistema en el
cual trabajan las personas. Hay que dejar de
buscarle defectos a las personas (pgina 17).
En vez de ser los principales instigadores de
accidentes, los operadores tienden a ser los he-
56 ProfessionalSafety MAYO DE 2013 www.asse.org
rederos de los defectos del sistema creados por
un diseo deficiente, la instalacin incorrecta, el
mantenimiento defectuoso y malas decisiones
de la gerencia. Su parte suele ser solo agregar
el condimento final a un platillo letal cuyos in-
gredientes ya llevan mucho tiempo en el horno
(pgina 88, citando a Reason, 1990, pgina 173).
El modelo sistmico de los accidentes . . . se centra
en el todo [el sistema], no [solo] en las partes. No
ayuda mucho simplemente centrarse, por ejem-
plo, en los errores humanos, o en la falla de los
equipos, sin tomar en cuenta el sistema sociotcni-
co que ayud a conformar las condiciones para el
desempeo de las personas y el diseo, las pruebas
y el uso en terreno de dichos equipos (pgina 90).
Los accidentes del sistema no son el resultado
de fallas de componentes, sino de un control o
fiscalizacin inadecuados de las restricciones de
seguridad en el desarrollo, diseo y operacin
del sistema (pgina 91).
Esta transicin en el terreno del error humano
pasar desde el enfoque que pretende cambiar la
conducta del trabajador a hacer hincapi en me-
jorar el diseo del sistema en el cual trabajan las
personastambin refuerza la premisa de que la
PTD es un elemento especficamente definido en
un sistema de gestin de riesgos operacionales.
Gestin de cambio/planificacin previa a la tarea
La gestin de cambio (MOC)/planificacin previa a
la tarea es un proceso que se aplica antes de que se
hagan las modificaciones y continuamente a travs de
la actividad de modificacin para garantizar que:
se identifiquen y analicen los peligros, y se eva-
len los riesgos;
se tomen las decisiones correctas de evitacin, eli-
minacin o control a fin de lograr y mantener niveles
de riesgo aceptables durante el proceso de cambio;
el cambio no genere nuevos peligros de manera
involuntaria;
el cambio no tenga un efecto negativo en los
peligros previamente resueltos;
el cambio no agrave el potencial de dao de un
peligro ya existente.
En el proceso MOC, los profesionales de seguridad
debieran considerar la seguridad de los empleados que
hacen los cambios, de los empleados en las zonas adya-
centes y de aquellos que participarn en las operaciones
luego de que se hagan los cambios. Otras consideracio-
nes incluyen aspectos ambientales, seguridad pblica,
seguridad de productos y factores de calidad, y evitar da-
os materiales e interrupcin de la actividad comercial.
La revisin del autor de ms de 1.700 informes de in-
vestigacin de incidentes, en su mayora por lesiones gra-
ves y fatalidades, refuerza la necesidad y el beneficio de
los sistemas de MOC. Estos informes mostraron que una
cuota significativamente mayor de los incidentes ocurre:
cuando se realizan labores inusuales y no rutinarias;
en actividades no productivas;
en operaciones de modificacin o construccin en
la planta (por ejemplo, al reemplazar un motor de 800
libras en una plataforma que est a 15 pies de altura);
durante las paradas para fines de reparacin y
mantenimiento, y en el reinicio;
donde existen grandes fuentes de energa
(elctricas, vapor, neumticas y qumicas);

Figura 1
Sistema
donde ocurran alteraciones (situaciones que Por lo tanto, se sociotcnico
van de lo normal a lo anormal). deben evaluar las
Tener un sistema MOC eficaz reducir la proba- investigaciones Direccin de gestin
bilidad de lesiones graves y fatalidades en las dis- de incidentes para
tintas categoras operacionales. identificar reas de
Petersen (1998) promovi desde un principio la mejoramiento. Tales Un sistema sociotcnico
idea de prestar particular atencin a la prevencin evaluaciones suelen
de lesiones graves. indicar que existen
Si estudiamos grandes cantidades de datos, pode- problemas culturales Socio Tcnico
mos ver de inmediato que los tipos de accidentes y que se ha transfor- Conocimientos Planta
que provocan discapacidades totales temporales mado en una prcti- Habilidades Hardware
son diferentes a los tipos de accidentes que cau- ca aceptada que los Percepciones Herramientas
san discapacidades parciales o totales permanen- supervisores, geren- Actitudes Dispositivos
tes y profesionales de Valores Diseo del sistema
tes o bien fatalidades. Las causas son diferentes. Necesidades
Hay diferentes grupos de circunstancias en torno seguridad acepten Ambiente
Procedimientos
Procesos
a la gravedad. Por lo tanto, si deseamos controlar informes de investi- Conanza Sistemas
las lesiones graves, debemos tratar de predecir gacin mediocres. Satisfaccin laboral
dnde se producirn. Hoy, con frecuencia pode- Debido a la im-
mos hacer precisamente eso (pgina 12). portancia de la in-
Sistemas y relaciones interdependientes,
formacin que se
La clave del mensaje de Petersen es la prediccin. La puede producir, las
integrados, inseparables, como partes de un todo.
lista anterior de actividades laborales est basada en la investigaciones de
revisin de los informes de lesiones y fatalidades. Cada incidentes deben
entidad debiera elaborar su propia lista basada en su ser de alta calidad para reducir el potencial de lesiones Las ope-
historial y los riesgos inherentes. graves y fatalidades. Los sistemas de investigacin sa-
Tom Krause (comunicacin personal) proporciona tisfactorios para los cuasiaccidentes que podran haber raciones
apoyo adicional y sustantivo para tener un sistema MOC. provocado resultados graves en circunstancias ligera- altamente
Participaron siete compaas en un estudio el 2011. De mente diferentes tambin pueden producir indicado-
los informes recopilados se extrajeron los incidentes con res predictivos cruciales. eficaces re-
potencial de lesiones graves o fatalidades. En el 29% de
los incidentes con el potencial de causar lesiones serias o
quieren una
Macrorrazonamiento: El concepto sociotcnico buena sin-
fatalidades, se identificaron falencias en la planificacin Tener una visin panormica de los sistemas como
previa a la tarea. Para el grupo con potencial de lesiones un todo y adoptar el concepto sociotcnico (Figura 1) cronizacin
no graves, se identificaron estas deficiencias en el 17%. avanzar notoriamente la prctica de la seguridad. entre los
La experiencia en la industria automotriz tambin Diversos autores afirman que el trmino sociotcnico
resalta los beneficios de un sistema de MOC. Un bole- fue acuado en la dcada de 1960 por Eric Trist y Fred subsistemas
tn del Sindicato de Trabajadores Automotrices (United Emery, en ese entonces asesores d el Instituto Tavistock tcnicos de
Auto Workers, UAW) que abarca desde 1973 a 2007 de Londres. Los investigadores en Tavistock afirmaron una organi-
(ya no disponible) indic que en el 42% de las fatali- que, basndose en sus investigaciones y experiencia, las
dades haba involucrados trabajadores de oficios es- operaciones altamente eficaces requieren una buena zacin y sus
pecializados, los cuales conforman aproximadamente sincronizacin entre los subsistemas tcnicos de una subsistemas
el 20% de los afiliados. El personal de UAW propor- organizacin y sus subsistemas sociales.
cion datos en 2012 (por correo electrnico y telfono) De acuerdo con Trist y Emery, se debe reconocer la sociales.
que indicaba que entre los aos 2008 y 2011, el 47% interdependencia de los sistemas tcnicos y sociales en
de las fatalidades correspondi a trabajadores de oficios el proceso de diseo. De este modo, quienes toman las
especializados. Tales trabajadores normalmente reali- decisiones estaran conscientes de los efectos que los
zan labores inusuales y no rutinarias, modificaciones o subsistemas tienen entre s y tomar ello en cuenta al
construcciones en la planta, paradas para reparaciones realizar los diseos a fin de garantizar que los subsiste-
y mantenimiento, arranque y trabajos cerca de fuentes mas funcionen armnicamente.
de alta tensin. Tres estudios establecen que el contar Si bien el trmino sistemas sociotcnicos no abun-
con un sistema MOC como parte del sistema de gestin da en las publicaciones actuales sobre la organiza-
de riesgos operacionales puede reducir el potencial de cin laboral, su idea fundamental predomina en el
lesiones graves y fatalidades. razonamiento convencional acerca de la interrelacin

Investigacin de incidentes entre los aspectos sociales y tcnicos de las operacio-

Los informes de investigacin de incidentes pueden
incluir valiosos datos sobre indicadores predictivos en
cuanto al potencial de lesiones graves y fatalidades.
Pero la brecha entre los procedimientos de investiga-
cin publicados y lo que realmente ocurre en la vida
real puede ser abismante. Incluso en los mejores sis-
temas de gestin de seguridad, la investigacin de in-
cidentes puede ser de baja calidad. Por ejemplo, una
organizacin grande determin que si su personal de
seguridad promoviera la adopcin de un sistema tan
sencillo como la tcnica de los cinco porqus para me-
jorar la investigacin de incidentes y lograra una cali-
ficacin B+ en 2 aos, sera un resultado esplndido.
nes. Tal como se indic, Dekker (2006) se refiere al
sistema sociotcnico:
El modelo sistmico de los accidentes . . . se centra
en el todo [el sistema], no [solo] en las partes. No
ayuda mucho simplemente centrarse, por ejem-
plo, en los errores humanos, o en la falla de los
equipos, sin tomar en cuenta el sistema sociotcni-
co que ayud a conformar las condiciones para el
desempeo de las personas y el diseo, las pruebas
y el uso en terreno de dichos equipos (pgina 90).
Dekker explica que se debieran tomar en cuenta y
examinar los sistemas de operacin como un todo para
www.asse.org MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 57

Modelo de sistema sociotcnico para
una gestin de riesgos operacionales
La junta directiva y la gerencia superior
establecen una cultura que requiere mantener
niveles aceptables de riesgo en todas las operaciones.
El liderazgo, compromiso y participacin de la gerencia, as como
tambin el sistema de rendimiento de cuentas, establecen que el
nivel de desempeo que se debe lograr vaya de acuerdo con la
cultura establecida por la junta directiva.
Para lograr niveles de riesgo aceptables, la gerencia establece
polticas, normas, procedimientos y procesos con respecto a:
Proporcionar los recursos adecuados
Evaluacin de riesgos, priorizacin y gestin
Aplicar una jerarqua de controles
Prevencin a travs del diseo
Diseo inherentemente ms seguro
Resiliencia
Mantenimiento de la integridad del sistema
Competencia e idoneidad del personal
Capacidad - Niveles de habilidad
Suficiencia en las cifras
Sistemas relacionados con la seguridad
Capacitacin - motivacin
Participacin de los empleados
Informacin - comunicacin
Mtodos laborales, calendario
Sistemas de permisos
Inspecciones
Investigacin y anlisis de incidentes
PPE
Gestin de cambio/planificacin previa a la tarea
Servicios de terceros
Relaciones con proveedores
Seguridad de contratistas - en las instalaciones
Adquisiciones: especificaciones de seguridad
Planificacin y manejo de emergencias
Garanta de cumplimiento
Medicin de desempeo: Se hacen evaluaciones y
se preparan informes para la gerencia a fin de respaldar
el mejoramiento continuo y garantizar que
los niveles de riesgo se mantengan aceptables.
determinar correctamente las soluciones a los proble-
mas. Las definiciones de un sistema sociotcnico va-
ran en cuanto a los detalles, aun cuando mantienen
lo fundamental respecto de lo que pretendan quienes
acuaron originalmente el trmino. La siguiente defi-
nicin es una mezcla que adopta una visin holstica:
Un sistema sociotcnico enfatiza las relaciones
holsticas, interdependientes, integradas e in-
separables entre el ser humano y las mquinas,
y estimula la generacin de condiciones tcni-
cas y sociales de trabajo de manera tal que se
puedan compatibilizar tanto las metas de pro-
duccin del sistema como las necesidades de
los trabajadores.
Los aspectos tcnicos de un sistema incluyen
las instalaciones, el hardware, las herramientas,
los dispositivos, el diseo del sistema, alrededores
fsicos y los procedimientos indicados. El sistema
social consta de los conocimientos y habilidades
de los empleados, desde el nivel gerencial ms alto
58 ProfessionalSafety MAYO DE 2013 www.asse.org
hasta los empleados contratados ms reciente-
mente; las actitudes que derivan de sus creencias,
valores, necesidades, satisfaccin laboral, respeto,
confianza, relaciones mutuas, espritu y atmsfera
en el lugar de trabajo, estructuras de autoridad y
sistema de recompensas; y si el lugar tiene un sis-
tema de comunicaciones abierto a travs del cual se
preste atencin a todos los puntos de vista.
Al procurar mejorar un sistema de gestin de ries-
gos operacionales, los profesionales de SSyMA debie-
ran considerar un enfoque sistmico para determinar
los aspectos especficos de la recomendacin y cmo el
mejoramiento podra afectar otros aspectos operacio-
nales. Al adoptar un enfoque de sistemas sociotcni-
cos, es preciso comprender diversos conceptos:
Los sistemas tcnicos y sociales de una organi-
zacin son componentes inseparables de un todo.
Las partes estn interrelacionadas e integradas.
Los cambios realizados en un sistema pueden
afectar a los dems.
La organizacin y sus empleados no hacen una p-
tima labor si, al resolver una situacin de riesgo, el tema
en cuestin se considera de manera aislada en vez de
como algo que forma parte de un sistema global.
Mediante este enfoque, se enfatiza la importancia
del todo como un sistema integrado y la interde-
pendencia de sus partes. Se creara un proceso de
retroalimentacin para supervisar la coordinacin.
El sistema sociotcnico y la cultura de la seguridad
Muchas definiciones de la cultura de la seguridad
incluyen trminos como creencias, actitudes, valores
y normas de conducta compartidos, suposiciones co-
munes, actitudes individuales y grupales sobre la se-
guridad, y actitudes y opiniones arraigadas que son
compartidas por un grupo de personas. Este autor ha
utilizado tales trminos. Cabe destacar el uso frecuente
del trmino compartido.
Sin embargo, es preciso examinar tales definiciones.
La cultura de la seguridad de una organizacin, que
es un subconjunto de su cultura global, deriva de las
decisiones tomadas a nivel ejecutivo. La cultura de una
organizacin con respecto a la seguridad ocupacional,
a la seguridad ambiental, pblica y de sus productos,
est determinada por el resultado de las decisiones
gerenciales que determinan los niveles de riesgo en
los aspectos sociales y tcnicos de un inmueble. La
gerencia determina la cultura. Puede que los emplea-
dos compartan o no las visiones y creencias sostenidas
por la gerencia con respecto a los niveles de seguridad
y riesgo operacional. Por ejemplo, es posible que los
empleados crean que una operacin es excesivamente
riesgosa, mientras que la gerencia puede tolerar ese
nivel de riesgo. La cultura creada por la gerencia es el
factor dominante con respecto a los niveles de riesgo
alcanzados, aceptables o inaceptables.
Conclusin
La profesin de seguridad debe considerar la
adopcin de un modelo sociotcnico sistmico para
su sistema de gestin de riesgos operacionales (barra
lateral superior izquierda) como medio medularmen-
te distinto para mejorar la prevencin de lesiones
graves y fatalidades. En este modelo, los conceptos
sociotcnicos debieran ser fundamentales:
a nivel del consejo directivo, donde comienza el
establecimiento de la cultura empresarial;
 en las decisiones tomadas a nivel de la gerencia
superior para demostrar su compromiso con lograr
la cultura y niveles aceptables de riesgo;
en polticas, normas, procedimientos y proce-
sos establecidos;
a travs de la administracin de todos los as-
pectos individuales del sistema de gestin de ries-
gos operacionales.
Es muy probable que se puedan lograr y mantener ni-
veles de riesgo aceptables si es que se construye un sistema
operacional de gestin de riesgos sobre este modelo y que
adems se obtengan resultados financieros superiores.
Adoptar eficazmente los elementos de este modelo redu-
cir el potencial de lesiones graves y fatalidades. Tendr el
mismo efecto en la ocurrencia de todas las dems lesiones.
Los profesionales debieran adoptar de forma se-
cuencial los elementos de este modelo que conside-
ren que puedan ajustarse a los sistemas de gestin
implementados, y que sean compatibles con la cul-
tura de una organizacin. Ahora bien, cada elemento
en este modelo debiera incluirse en el ideal de un sis-
tema de gestin de riesgos operacionales.
El modelo presentado es significativamente distinto de
otros esquemas para el sistema de gestin de seguridad.
Sin embargo, respalda la posicin de que se necesitan
innovaciones a gran escala y en cierto modo drsticas en
el contenido y enfoque del sistema de gestin de riesgos
ocupacionales para lograr un progreso adicional en la
prevencin de lesiones graves y fatalidades. PS
Referencias
Aldridge, J. (2004). Sociotechnical issues. In A.
Distefano, K. Rudestam & R. Silverman (Eds.),Encyclopedia
of distributed learning (pginas 413-417). Thousand Oaks,
CA: SAGE Publications. Extrado de www.argospress.
com/Resources/team-building/socitechnisistem.htm
ANSI/Association for Manufacturing Technology
(AMT). (2010). Safety of machinery: General safety
requirements and risk assessments (ANSI/AMT B11.0).
Leesburg, VA: Autor.
ANSI/AIHA/ASSE. (2012). Occupational health and
safety management systems (ANSI/ASSE Z10-2012).
Des Plaines, IL: Autor.
ANSI/ASSE. (2011). Prevention through design:
Guidelines for addressing occupational hazards and
risks in design and redesign processes (ANSI/ASSE
Z590.3-2011). Des Plaines, IL: Autor.
ANSI/ASSE. (2011). Risk assessment techniques
(ANSI/ASSE Z690.3). Des Plaines, IL: Autor.
Australian Safety and Compensation Council.
(2006). Guidance on the principles of safe design for
work. Canberra, Australia: Autor.
British Standards Institute (BSI). (2007). Occupatio-
nal health and safety management systems: Requirements
(BS OHSAS 18001:2007). Londres, Reino Unido: Autor.
Bureau of Labor Statistics (BLS). Manufacturing
employment. Extrado de http://data.bls.gov/time
series/CES3000000001?data_tool=XGtable
BLS. (2011). Census of fatal occupational injuries,
1996-2011. Extrado de www.bls.gov/iif
BLS. (2001). The employment situation: Enero de
2011. Extrado de www.bls.gov/news.release/
archives/empsit_02042011.pdf
Chapanis, A. (1980). The error-provocative situation.
In W. Tarrants, The measurement of safety performance.
New York, NY: Garland Press Publishing.
Davis, J. & Bar-Chaim, Y. (2011). Workers compen-
sation claims frequency. Extrado de www.ncci
.com/documents/2011_Claim_Freq_Research.pdf
Dekker, S. (2006). The field guide to understanding
human error. Burlington, VT: Ashgate Publishing Co.
Dwyer, C. (2011). Sociotechnical systems theory and envi-
ronmental sustainability. Sprouts: Working Papers on Information
Systems, 11(3). Extrado de http://sprouts.aisnet.org/11-3
European Agency of Safety and Health at Work.
(2008). Risk assessment. Extrado de http://osha
.europa.eu/en/topics/riskassessment
Frey, W. (2013). Sociotechnical systems in professio-
nal decision making. Inside collection course: Corpo-
rate governance. Extrado de http://cnx.org/content/
m14025/latest/?collection=col10396/latest
Federal Railroad Administration (FRA). (2009). Risk
reduction program (49 CFR Chapter II; FRA-2009-0038;
RIN 2130-AC11. Washington, DC: DOT, Autor.
Ferguson, L. (2007). Forum on fatality prevention [Press
release]. Indiana, PA: Indiana University of Pennsylvania.
Health and Safety Executive. (2008). Five steps to
risk assessment. Londres, Reino Unido: Autor.
Heinrich, H.W. (1950). Industrial accident prevention
(3rd ed.). New York, NY: McGraw-Hill Book Co.
iSixSigma. Determine the root cause: 5 whys.
Extrado de www.isixsigma.com/tools-templates/cau-
se-effect/determine-root-cause-5-whys
Johnson, W. (1980). MORT safety assurance systems.
New York, NY: Marcel Dekker.
Manuele, F.A. (2008). Advanced safety management:
Focusing on Z10 and serious injury prevention. Hoboken,
NJ: John Wiley & Sons Inc.
Manuele, F.A. (2011, 10). Reviewing Heinrich: Dislo-
dging two myths from the practice of safety. Professional
Safety, 56(10), 52-61.
Mealy, D. (2005, 2006, 2009). State of the workers
compensation line. Boca Raton, FL: National Council on
Compensation Insurance (NCCI).
NCCI. (2005). Workers compensation claim frequen-
cy down again [News bulletin]. Boca Raton, FL: Autor.
National Safety Council (NSC). (1995). Accident
facts. Itasca, IL: Autor.
Petersen, D. (1998). Safety management (2nd ed.). Des
Plaines, IL: ASSE.
Reason, J. (1990). Human error. New York, NY: Cam-
bridge University Press.
Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational
accidents. Burlington, VT: Ashgate Publishing Co.
Socio-technical theory. Extrado de http://
istheory.byu.edu/wiki/Socio-technical theory
Trist, E.L. (1981). The evolution of sociotechnical systems:
A conceptual framework and an action research program. To-
ronto, Canad: Ontario Quality of Working Life Center.
United Auto Workers (UAW). (2007). Facts and
commentary about fatalities in UAW-represented wor-
kplaces in 2007. Detroit, MI: Autor.
U.S. Census Bureau. All sectors: Geographic area
series: Economy-wide key statistics: 2007. Extrado de
http://factfinder2.census.gov/faces/tableser
vices/jsf/pages/productview.xhtml?src=bkmk
Debido a la naturaleza tcnica de la informacin presentada en estos artculos, puede
que haya imprecisiones en las traducciones del ingls. ASSE no garantiza estas
traducciones y se desliga de las responsabilidades e implicancias legales, incluyendo
daos reales o consecuentes causados por posibles traducciones inexactas.
www.asse.org MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 59