A pneumonia prevalente em todo o mundo e caracterizada por infeco aguda do

parnquima pulmonar causada por vrus, bactrias ou fungos. A patogenia da

pneumonia est associada aspirao de contedo orofarngeo ou gstrico, inalao de
aerossis contaminados, translocao hematognica de micro-organismos ou
contaminao por contiguidade(1). A gravidade da pneumonia depende da quantidade
de patgenos presentes, da virulncia destes e da integridade das defesas do hospedeiro.
Os patgenos se instalam nos bronquolos terminais e nos espaos alveolares,
desencadeando processo inflamatrio local e sistmico

As pneumonias podem ser classificadas em PAC (pneumonia adquirida na comunidade)

e PAH (pneumonia adquirida no hospital). A PAC aquela que acomete o indivduo
fora do ambiente hospitalar ou em at 48 horas da admisso.

PAH ou nosocomial a pneumonia que acomete o indivduo aps 48 horas da

admisso. Um grupo importante de PAH o da pneumonia associada ventilao
mecnica (PAVM), definida como aquela que ocorre em 48 a 72 horas aps intubao
orotraqueal e instituio da ventilao mecnica. So classificadas como "precoce" (at
o quarto dia de internao) ou "tardia" (a partir do quinto dia). So tambm
consideradas como PAH as pneumonias relacionadas a cuidados da sade, ou seja,
pacientes institucionalizados (asilos ou domiclio) ou queles que permaneceram
hospitalizados por mais de dois dias nos ltimos 90 dias ou que tenham utilizado
antibioticoterapia/quimioterapia endovenosa no ltimo ms

Pneumonia adquirida na comunidade

1. Quadro clnico
Os indivduos com PAC geralmente apresentam sintomas agudos de tosse, expectorao
e dispneia, associados a manifestaes sistmicas como inapetncia, sudorese, febre e
mialgia. Algumas vezes, o quadro subagudo, com predominncia de dispneia e tosse
seca. Os idosos podem apresentar quadros inespecficos associados confuso mental,
delrio, inapetncia e descompensao de doenas de base(1).

2. Etiologia
Os patgenos mais frequentemente relacionados PAC so, em ordem decrescente:
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,
vrus respiratrios e Haemofilus influenzae

3. Diagnstico

Exames de imagem

O diagnstico radiogrfico de PAC realizado pela identificao de novas opacidades

pulmonares. O exame permite, ainda, avaliar a extenso da doena, realizar diagnsticos
diferenciais, identificar condies associadas (como derrame pleural, abscessos ou
cavitaes) e monitorizar o tratamento. importante salientar que o padro radiolgico
encontrado, como condensao lobar ou intersticial, no eficaz para predizer os
agentes causadores do processo infeccioso, pois pode ocorrer variao importante do
padro radiolgico causado pelo mesmo micro-organismo
Antibioticoterapia
O tratamento inicial da PAC geralmente emprico, direcionado aos patgenos mais
prevalentes. Entretanto, recomenda-se terapia farmacolgica dirigida para aqueles com
agente etiolgico previamente isolado(5,6,9).
Uma preocupao sempre presente no momento da escolha do antibitico a resistncia
do pneumococo penicilina. Recentemente, a definio de resistncia foi modificada.
Para infeco do trato respiratrio a concentrao inibitria mnima (CIM) agora :
sensvel, 2 mg/dL intermedirio, 4 mg/dL e resistente, 8 mg/dL(10). Dados nacionais
obtidos, entre 1993 e 2004, mostram que nenhuma cepa apresentou CIM > 4 mg/dL,
indicando que no h, atualmente, cepas resistentes no Brasil(5).

De forma geral, no h benefcios com prescrio de terapia combinada (com intuito de

ampliar cobertura para germes atpicos ou potencialmente resistentes), quando
comparada monoterapia(5). Por outro lado, em pacientes com PAC grave associada
bacteremia, insuficincia respiratria ou choque sptico a terapia combinada pode
reduzir a mortalidade

A antibioticoterapia deve ser instituda o mais precocemente possvel, com tempo limite
de quatro horas para pacientes internados, com objetivo de diminuir a mortalidade e dias
de hospitalizao. Pacientes que no apresentem quadros graves podem ser tratados por
perodo de at sete dias. Pacientes internados devem ser tratados nas primeiras 48 horas
com antibioticoterapia endovenosa. Aps este perodo, esta poder ser convertida para
oral se o paciente apresentar-se com deglutio adequada para comprimidos, sinais
vitais estveis e sem febre por mais de 24 horas(

Vacinao antipneumoccica
O maior benefcio desta vacina o de proteger tanto indivduos saudveis como aqueles
de alto risco para doena pneumoccica invasiva, caracterizada por bacteremia e/ou
meningite(5,12). Quanto proteo para pneumonia isoladamente, a vacina
antipneumoccica parece ser mais eficaz em pessoas saudveis, porm ainda h
controvrsias acerca da sua eficcia nos idosos e naqueles com comorbidades.

Pneumonia adquirida no hospital

1. Quadro clnico
O quadro clnico no difere da PAC. O paciente pode apresentar-se febril, com tosse,
expectorao e dispneia. Quando em ventilao mecnica, deve-se atentar para o
aumento de secreo aspirada na cnula e, principalmente, piora nas trocas gasosas
(representada por queda na relao presso arterial oxignio/frao inspirada oxignio -
PaO2 / FiO2).

2. Etiologia
Uma importante fonte de infeco no ambiente hospitalar decorre da transferncia de
patgenos entre os pacientes ou atravs dos profissionais da sade. Outras fontes de
patgenos so os prprios equipamentos utilizados no cuidado dos pacientes, como
sondas, tubos e, no caso de PAVM, a secreo que se acumula acima do balonete do
tubo endotraqueal
Na PAH de incio precoce, em pacientes que no apresentem fatores de risco para
patgenos resistentes (Quadro 5), os germes mais frequentes so: S. pneumoniae, H.
influenzae, S. aureus sensvel oxacilina e enterobactrias gram-negativas sensveis
(Escherichia coli, K. pneumoniae, Serratia marcescens e Proteus sp.). Nas situaes em
que h risco para resistncia os patgenos mais frequentes so: P. aeruginosa, K.
pneumoniae, Acinetobacter sp., S. aureus oxacilina resistente, Stenotrophomonas
maltophila e Legionella pneumophila(4,13).

. Diagnstico

Exames de imagem
Os exames de imagem apresentam indicaes iguais as da PAC, j referidas
anteriormente. Em pacientes hospitalizados, muitas vezes so realizadas radiografias no
leito, em incidncia ntero-posterior, o que pode comprometer a sua interpretao(4).

4. Tratamento
Os estudos mostram que a escolha correta do antibitico e sua administrao precoce
diminui o tempo de internao, perodo de ventilao mecnica e mortalidade(4). Para
escolha emprica do antibitico, deve-se considerar o padro microbiolgico local e a
possibilidade de infeco por patgeno resistente. No h estudos que mostrem
benefcio da terapia combinada sobre a monoterapia no entanto, a terapia combinada
tem sido recomendada para infeces por patgenos resistentes e para casos de infeco
por P. aeruginosa e Enterobacter sp. Quando combinados, os antibiticos devem ser de
classes diferentes

A durao do tratamento da PAH ainda controversa na literatura. Se a escolha

teraputica for adequada, a melhora clnica ser precoce (dois a trs dias) e, assim, o
tratamento poder ser mantido por apenas sete a oito dias. Quando a infeco ocorrer
por P. aeruginosa, Acinetobacter ou patgenos resistentes, preconiza-se manter o
tratamento por 15 dias(4,13,14), pois este esquema reduz o risco de recorrncia de
infeco. Os antibiticos devem ser administrados por via endovenosa e transicionados
para via oral, conforme j discutido anteriormente. O espectro do antibitico pode ser
reduzido de acordo com os resultados das culturas.
5. Preveno

Implementao das precaues padro de contato.

Protocolos de prescrio de antimicrobianos de acordo com a flora local e
monitorizao constante pela comisso de infeco hospitalar.
Reduzir ao mximo o tempo de intubao.
Manter cabeceira elevada a 30-45 graus nos pacientes intubados.
Manter presso do balonete da cnula entre 20-30 mmHg, para diminuir contedo
aspirado da orofaringe.
Realizar aspirao de secrees conforme demanda e no em horrios programados.
Limpeza frequente da tubulao do ventilador mecnico.
Traqueostomia precoce no mostrou benefcios na preveno de PAVM.
Descontaminao oral com cloroexedina pode retardar o desenvolvimento de PAVM,
mas as evidncias ainda no permitem recomendao de rotina.
Deve-se evitar sedao profunda e constante, se possvel realizar despertares dirios.
Realizar exerccios respiratrios dirios em pacientes em ps-operatrio reduz as taxas
de PAH.
 Preferir nutrio enteral para evitar atrofia do trato gastrointestinal, o que aumenta a
translocao bacteriana.

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4189

Geralmente, a pneumonia pneumoccica, como chamada, inicia aps uma infeco

viral do trato respiratrio superior (resfriado, faringite ou gripe) ter lesado
suficientemente os pulmes, a ponto de permitir que pneumococos infectem a rea

O paciente apresenta tremores e calafrios, acompanhados por febre, tosse produtiva,

dificuldade respiratria e dor torcica (no lado do pulmo afetado). Tambm so
comuns a nusea, o vmito, a fadiga e as dores musculares. Freqentemente, o escarro
apresenta uma cor de ferrugem devido presena de sangue.

A pneumonia pneumoccica pode ser tratada com qualquer um dos diversos antibiticos
existentes, inclusive a penicilina. Os indivduos alrgicos penicilina so medicados
com eritromicina ou um outro antibitico. Os pneumococos resistentes penicilina
podem ser combatidos com outras drogas. Entretanto, esses pneumococos tambm vm
se tornando mais resistentes s demais drogas.