PROTOCOLO X E S C - FASCITIS PLANTAR - Dr. F.

Colell (GBMOIM) 1/11

FASCITIS PLANTAR
ESPOLON CALCNEO
TENDINITIS AQUILES
(PROTOCOLO X E S C)

A pesar de los avances en tecnologa, la realidad

clnica ante las soluciones que podemos aportar a la
mayora de los pacientes que acuden a nuestra
consulta con dolor plantar en el medio y retropi
resulta cuanto menos decepcionante.
La evolucin con los tratamientos propuestos, nos
ensea el dedo con demasiada frecuencia.

Qu estamos haciendo mal?

El diagnstico? El tratamiento?

El paciente quiere solucionar rpidamente el dolor que siente (la cultura que ha
sido asumida por la forma de pensar actual en la sociedad) y adems sin
comprometerse en su proceso. Exige adems el nombre del "culpable" de su dolor,
algo en lo que redunda el quehacer mdico y paramdico actual.
Cuando te preguntan qu tengo?, la respuesta polticamente incorrecta es decir:
tiene usted dolor en la planta del pie.
Ello obliga al mdico a "inventar" un diagnstico que sea aceptado por el paciente y
la sociedad.
Las nuevas tecnologas permiten evidenciar y "dar nombres" a esta situacin. De
esta forma, usando palabras descriptivas de unas supuestas "lesiones"
estructurales (fascitis, tendinitis, tendinosis, espoln, calcificacin) se da cuenta
de esa urgencia clarificadora; y todos tan panchos, los mdicos y los pacientes.
Otra faceta es el enfoque teraputico ante situaciones especficas de este tipo.
Los argumentos para aplicar la terapia son de lo ms variado y variopinto, basados
en las consideraciones e hiptesis que se anclan en los trminos antes descritos.
As ante una "itis" que define la inflamacin se piensa y acta con mentalidad
antiinflamatoria, y ante una "calcificacin" con orientacin descalcificante, cuando
no quirrgica. Los planteamientos biomecnicos puramente estructurales tambin
aportan variadas soluciones (cirugas, ortesis, etc.)

Pero qu hacer cuando fallan los aines, las electroterapias, los estiramientos, los
masajes, las infiltraciones, las epis, los factores de crecimiento, las clulas madre,
las ortesis, las cirugas y dems miscelnea?

Es posible hallar una metodologa diagnstica y teraputica, adecuada, sencilla y

poco agresiva, econmica, y eficaz?

Podemos replantear el problema con una filosofa diferente que proporcione una
base en la que tengamos ms garantas de xito?
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FASCITIS PLANTAR (II)

La experiencia (que no evidencia) clnica me ha enseado que una situacin en la que

no se encuentra respuesta con lo aprendido (estructural)
acostumbra a solucionarse con otras maneras de pensar.
El enfoque holstico (global) permite abordar los problemas de
una forma distinta. Aceptar que "la parte forma parte del
todo y que la suma de las partes no representa exactamente
el todo" es bsico para entender lo que nos sucede en la
prctica del da a da.

A pesar de ello y como dijo Jack el Destripador: "vayamos por

partes".

1- Qu le duele al paciente?
2- Qu duele cuando exploramos al paciente?
3- Qu aportan las exploraciones complementarias?

1- Lo ms frecuente es que el paciente se queje de un dolor urente, cortante o

punzante en la planta del pie y lo site desde la zona de la mitad de la bveda hasta
el taln. Dolor que calma en reposo y se exacerba al apoyar el pie en el suelo,
sobretodo tras un periodo prolongado de actividad (al levantarse de la cama o de la
mesa de trabajo o comida). Dolor que amaina o desaparece progresivamente al cabo
de un tiempo de mantenida la marcha.
En casos ms evolucionados, el dolor puede aparecer tambin en reposo como
sensacin sorda y llegar a ser insoportable al poner el pie en el suelo e iniciar el
apoyo de la marcha, provocando una importante cojera o su imposibilidad.

2- Al palpar la zona en la que el paciente localiza su dolor raramente despertamos

un dolor vivo al reseguir la estructura de la fascia plantar. Lo ms habitual es que
ese dolor despierte en la cercana del tubrculo del calcneo en su cara interna, y
en su zona lateral siguiendo el borde de apoyo del taln.
Da la impresin clnica de que nos hallamos bsicamente ante una patologa de
insercin calcnea en la zona interna.

En ocasiones se despierta tambin dolor en la zona posterior del calcneo, en lo

que se correspondera con la prolongacin de la insercin del tendn de Aquiles.
Una cuidadosa palpacin de las estructuras musculares posteriores de la pierna
permite hallar con cierta frecuencia pequeas zonas o cordones indurados en la
masa de los gemelos o el sleo.

Tambin se comprueba con cierta frecuencia la disminucin de la dorsiflexin del

pie o el "empastamiento" de la mortaja tibio-peroneo-astragalina.
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3- Las exploraciones complementarias Rx, RMN, Gammagrafa sea nos podrn

orientar respecto a las alteraciones estructurales en la zona.
La Rx respecto a las estructuras seas.
La RMN respecto a las estructuras de las partes blandas.
La Gammagrafa a las caractersticas "inflamatorias" de los tejidos.

Dichas pruebas nos ayudarn a confirmar las lesiones estructurales bien

establecidas, como la fractura de un "espoln", la rotura de una fascia plantar,
quistes, bursas, y otras. As como la alteracin aguda o crnica de los tejidos
circundantes.
No obstante ello, poco nos dirn sobre el origen de este tipo de situaciones, salvo
cuando estemos ante un episodio traumtico directo reciente.

En ocasiones, las imgenes parecen absolutamente

definitivas aunque la realidad clnica no se
corresponda en absoluto con las mismas.

Es el caso de estas dos radiografas que muestran

unas exuberantes "calcificaciones" que no obstante
ello eran totalmente asintomticas.

Las ms sofisticadas tcnicas de imaginera

pueden ser desmoralizantes al no objetivar ningn
tipo de alteracin all donde pensbamos encontrar
una patologa estructural que explicara la dolencia.
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En ocasiones nos mostrarn lesiones que bien

podran explicar aquello que aqueja el paciente y que
podemos bien correlacionar desde la perspectiva
clnica.

En otras, nos confirmarn el hallazgo clnico del

dolor puntual a la exploracin manual.
Como en este caso en el dolor se poda explicar por
la fractura del "espoln retrocalcneo" que pudo
ser aliviado con el tratamiento especfico a l
dirigido.

Algunas veces, la tcnica Rx nos mostrar la

evolucin de la estructura en forma de "refuerzo
osteognico" de la continuidad del tendn de
Aquiles con la fascia plantar como "ejemplo vivo"
de la unidad funcional pierna-pie para la funcin de
la flexin plantar.

Para el clnico avezado servir la Rx

para descartar diagnsticos previos de
supuestas fracturas o arrancamientos
seos al comprobar que se trata de
huesos accesorios o supernumerarios.
Error de apreciacin que en ocasiones
cometen los mdicos noveles en visitas
de "urgencias" (cosas de la presin
asistencial).
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FASCITIS PLANTAR (III)

(Estructuras de partes blandas-Clnica)

Parece pues (todos los datos disponibles abocan a ello) que el problema es un mero
asunto de tensin en el calcneo con sufrimiento de las estructuras que en l se
insertan.
Llegados a este punto, sealar que las estructuras msculo-tendinosas que alcanzan
al calcneo por su cara plantar son:
Abductor del primer dedo.
Cuadrado plantar-Flexores cortos de los dedos.
Abductor del quinto dedo.
Tendn de Aquiles
Ligamentos
Fascias

Karel Lewit (1.999) simplifica la cuestin y considera que el espoln no es ms que

la insercin de la aponeurosis plantar que se hace dolorosa cuando aumenta la
tensin de esta aponeurosis.
Afeccin que, segn l, se debe al aumento de la tensin en los msculos que se
insertan en la aponeurosis plantar con Puntos Gatillo en los msculos: cuadrado
plantar y flexores cortos de los dedos del pie.
Seala adems que las causas pueden ser complejas:
Restriccin de movimiento en el tarso (calcneo-astrgalo-escafoides)
Restriccin del movimiento de la cabeza del peron
Afectacin en las sacroilacas
Tensin en la musculatura que se relaciona con la aponeurosis plantar
Restriccin de los tejidos blandos del taln.
Dice Lewit que deben tenerse en cuenta todas estas posibilidades para que el
tratamiento tenga xito. Aborda la cuestin de la fascitis y el espoln como una
consecuencia final de la disfuncin de estructuras que pueden estar muy alejadas
del lugar en el que se produce la "lesin".

La exploracin clnica a la palpacin muestra que la inmensa mayora de las veces

encontramos un punto o una zona dolorosa en el lateral interno del calcneo y en su
parte inferior que se corresponde con la insercin del abductor del primer dedo, el
cuadrado plantar en su mayora y el abductor del quinto dedo en menos ocasiones.

Tradicionalmente los esfuerzos teraputicos han ido dirigidos a esta "tendinitis de

insercin". En muy pocas ocasiones se tiene en cuenta el mecanismo que genera
esta "tendinitis" tal cual advierte K. Lewit.

Desde la filosofa clnica, identificar y tratar esas posibles causas dara como
resultante la solucin a esta "tendinitis de insercin" en el caso que se hubiera
desarrollado como una respuesta del organismo en un intento compensatorio de la
disfuncin de otras estructuras ligadas a la zona problema.
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FASCITIS PLANTAR (IV)

(Un planteamiento diferente)

Si lo que parece claro desde la perspectiva clnica es que nos encontramos con una
"tendinitis de insercin" porqu limitarse a tratar tan solo la zona problema en
lugar de intentar identificar las causas que la han provocado para tambin dirigir el
tratamiento en esta direccin?

Causas que pudieran provocar estas tendinitis de insercin como respuesta final a
un sufrimiento del equilibrio orgnico:

1. 0. Mecnicas-Estructurales
1. 1. Osteo-Articulares
1. 2. Musculares
1. 3. Ligamentosas
1. 4. Fasciales
2. 0. Neurolgicas
3. 0. Hormonales
4. 0. Metablicas
5. 0. Vasculares
6. 0. Reflejas de integracin holstica

Los aparatados del 2.0 al 6.0 no desmerecen inters (se tratarn en la ponencia de
las XII Jornades-Taller del GBMOIM 2014) pero la intencin de este artculo se
centra en el "hallazgo" clnico especfico de una estructura a la que se le concede
tradicional irrelevancia: el complejo sesamoideo del primer dedo del pie.
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1.0. Mecnicas-Estructurales

Atendiendo al concepto holstico, desde la perspectiva estructural, la zona que nos

ocupa precisa a mi parecer las siguientes consideraciones globales:

A- La alteracin en tensegridad de cualquiera de las estructuras de la cadena que

se implica en la flexin-extensin del tobillo y/o del primer radio ser capaz de
crear un elemento tensional que provoque una disfuncin en cualquier segmento o
zona de la misma.
B- Olvidar la normalizacin de cualquiera de los elementos de esta cadena que
pueda estar en disfuncin y solo tratar el que nos parece ms evidente provocar
la reaparicin de la sintomatologa a corto o medio plazo.
C- No deben tampoco descuidarse los factores alejados de estas estructuras en
todas sus vertientes (2.0. a 6.0.) ya que pueden ser origen de desequilibrio en la
cadena perpetuando o recidivando la alteracin en tensegridad.

Desde la perspectiva mecanicista atenderemos a las disfunciones por zonas,

segmentos o localizaciones especficas:

1.0. Osteo-Articulares

1.0.1 Peron
Tradicionalmente una estructura sea menospreciada a pesar de que en ella
se insertan 11 estructuras msculo-tendinosas algunas de las cuales son
parte importante de la cadena de flexo-extensin del tobillo y del primer
radio.
La normo-funcin de la articulacin peroneo proximal (cabeza del peron)
resulta tanto o ms interesante que la de la articulacin peroneo distal.

1.0.2. Membrana intersea

Estructura sobre la que asienta la estabilizacin de las articulaciones entre
la tibia y el peron. Tambin habitualmente olvidada. Existe una maniobra
especfica para su normalizacin en tensegridad que conviene ser tenida en
cuenta. Especialmente al final del protocolo de normalizacin global.

1.0.3. Tibio-Peronea-Astragalina
Asiento de lesiones habituales, sobretodo en la prctica deportiva. Olvidar
la posibilidad de una impactacin astragalina, y por ende no tratarla, puede
resultar en la eternalizacin de esguinces ligamentosos al no poder estos
ligamentos recuperar su tensin fisiolgica. El mtodo "Elise" de medicin
en Rx frente esttico de tobillo es una buena gua, adems de la
comprobacin clnica de la movilidad del tobillo, para sospechar esta
incidencia.
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1.0.4. Articulacin de Lisfranch

Siguiendo al Profesor Antonio Viladot, la podemos dividir en tres partes. La
disfuncin en la tensin de los ligamentos articulares que componen la parte
adscrita al primer radio puede provocar y mantener la patologa resultante
final a este desequilibrio.

1.0.5. Sesamoideos
Valoramos la idea antropolgica rescatada por Viladot, ("clsicamente hizo
constar Meckel, el primer metatarsiano, por su forma, corresponde a la
primera falange, tal como lo confirma la situacin atrs del agujero nutricio,
a semejanza del resto de las
falanges") de que el primer
metatarsiano es en realidad una
primera falange del primer
dedo y que el apoyo metatarsal
normalizado del pie se efecta
con las cabezas de M2, M3, M4,
M5 y los dos sesamoideos (6
puntos de apoyo!).
En el "complejo sesamoideo" podemos identificar (como sucede en la cabeza
del peron) toda una serie de inserciones msculo-tendinosas que conforman
desde la perspectiva de la tensegridad un enclave que parece importante.
Ello hace pensar que la normalizacin esta estructura resulta esencial para
estabilizar la normofuncin.
No es una idea nueva, "Helal recuerda que en el proceso de putrefaccin
post mortem del cuerpo humano el ltimo hueso en destruirse es el
sesamoideo interno del dedo gordo. Por esta razn, el rabino Ushaia
consideraba que en dicho hueso se encontraba el alma", escribe A. Viladot
en su obra "Patologa del Antepie".
Cuando clnicamente, ante una fascitis plantar, observemos la disfuncin de
este complejo sesamoideo (dficit en la flexo-extensin del primer dedo del
pie) se impondr la prctica de maniobras manuales en tensegridad para
intentar normalizar su funcin.

1.0.6. Metatarso-falngica del primer dedo

A efectos prcticos es prolongacin del complejo sesamoideo (cpsulo-
ligamentosa), las maniobras tendentes a normalizar sus tensiones
ligamentosas son tambin importantes.

1.0.7. Interfalngica Distal del primer dedo

Asiento de estructuras para la flexin del primer dedo, resulta conveniente
normalizar en lo posible su recorrido articular o cuanto menos intentar
recuperar la "tensin propia" de los ligamentos articulares.
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1.2. Musculares

Olvidar la exploracin y el tratamiento de las estructuras musculares implicadas en

esta cadena de flexo-extensin del pie redundar en la poca efectividad en el
resultado o en la reiterada recidiva del dolor o las molestias que aqueja el paciente.
Sobretodo cuando la contractura de "defensa" se ha convertido en "ofensa" con
autonoma propia.
Sea con maniobras manuales exclusivas o con la ayuda de la puncin (seca o
neuralteraputica) de los cordones musculares y/o los puntos gatillo evitaremos en
mayor medida la perpetuacin de la disfuncin.

Atendiendo a los msculos que con ms frecuencia manifiestan clnicamente estas

alteraciones prestaremos atencin a:

1.2.1. Sleo
Importante estabilizador de la flexin plantar; no ser excepcional
encontrar cordones, bandas tensas o puntos gatillo en su masa muscular.

1.2.2. Abductor del primer dedo

El gran olvidado, a pesar de que la inmensa mayora de las veces el dolor "de
la fascitis plantar" lo podemos localizar con precisin en la insercin origen
calcnea del mismo. Es el msculo que se inserta distal en el sesamoideo
interno. Su disfuncin mantiene la cuerda de arco (sesamoideo-calcneo) en
tensegridad anmala promoviendo reaccin de defensa que impide la
normalidad en flexo-extensin de la metatarso-falngica.

1.2.3. Adductor del primer dedo (sus dos fascculos)

Por su especial relacin con el complejo sesamoideo y su insercin
especfica.

1.2.4. Cuadrado Plantar y Flexor Corto de los dedos

Prolongacin y refuerzo el uno del otro. Su insercin en una de las zonas del
calcneo que con frecuencia resulta dolorosa.

1.2.5. Abductor del quinto dedo

Aunque su insercin calcnea es muy externa, por cercana en la zona
dolorosa, debe tenerse en cuenta.

1.2.6. Otra musculatura

Aunque clnicamente no es frecuente, cualquier otro msculo de la pierna o
el pie puede estar implicado en el desequilibrio de la funcin flexin-
extensin, sobretodo ante disfunciones tibio-peroneas o de la membrana
intersea. Un Tibial Anterior o Posterior, Interseos en el pie
comprometidos en estado de "ofensa" pueden perpetuar la disfuncin por su
relacin en bio-tensegridad con el resto de estructuras.
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1.3. Ligamentosas

No se deberan descuidar todas las estructuras ligamentosas de esta cadena de

flexo-extensin del pie, desde la rodilla hasta la articulacin inter-falngica del
dedo gordo. Prestando especial atencin a los ligamentos propios de cada
articulacin que forma parte de esta cadena. Las sencillas maniobras de
tensegridad para intentar la estabilizacin no ocupan mucho tiempo en el proceder
del protocolo.

1.4. Fasciales

Tampoco debemos descuidar el tratamiento especfico de las estructuras fasciales

que ocupan esta zona dolorosa del pie, atendiendo principalmente a estas tres:

1.4.1. Fascia Superficial de la planta del pie

1.4.2. Fascia Profunda de la planta del pie

1.4.3. Fascia Lateral Interna Tibio-Calcnea

Enfoque clnico prctico

Una vez descartada una patologa mayor o una alteracin que se corresponda a los
apartados 2.0 al 6.0, el detalle clnico princeps para iniciar la bsqueda de las
estructuras de toda la cadena "en tensegridad" ser el comprobar la normo-
funcin de la flexin extensin del Hallux y la interfalngica distal del mismo.

Maniobras sencillas que han de ser realizadas en ambos pies.

En ocasiones, no aparecida la manifestacin clnica dolorosa

por parte del paciente, comprobar una restriccin de la
movilidad del primer dedo har que nos aparezca (si la
buscamos) un exquisito dolor a la presin en la insercin
origen calcnea del abductor de este primer dedo,
posiblemente premonitoria de una posterior "fascitis plantar".

Que la insercin del abductor en el sesamoideo puede ser

lugar de tensiones inadecuadas se puede comprobar a veces.
Hasta los sesamoideos pueden presentar "espolones" como se
puede observar en la Rx adjunta.

Consecuencia de una adaptacin biolgica en busca de

mantener la situacin disfuncional con el mnimo gasto
energtico.
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Abordar el asunto de las "fascitis - tendinitis" con esta filosofa me ha permitido

solucionar en bastantes ocasiones y con una o dos sesiones teraputicas la
problemtica que se plantea ante un paciente politratado.

Especialmente til resulta esta filosofa en los casos de alteraciones en

deportistas ocasionales o de nivel de alta competicin cuando manifiestan
problemas de molestias, dolores y escaso rendimiento tras haber fallado otro tipo
de abordajes teraputicos.

En resumen (una opinin-experiencia personal); abordar y solucionar la disfuncin

del complejo sesamoideo y el resto de las estructuras que pueden ocasionar o
mantener su disfuncin es, desde el punto de vista prctico clnico, una muy buena
opcin a tener en cuenta ante aquellos casos "difciles", mucho mejor en los
"fciles", que se nos presentan en la prctica diaria.

En las XII Jornades-Taller Internacionals GBMOIM 2014 estudiaremos con

detalle esta opcin de protocolo, con:
Las maniobras de exploracin diagnstica en zonas y estructuras
El tratamiento manual-neural correspondiente de las mismas
Los auto-ejercicios de mantenimiento de la correccin disfuncional.

BIBLIOGRAFA

Es este un artculo de opinin y de relato de experiencia clnica.

Basado en todo un proceso de informacin e interpretacin de aos.
Con apreciaciones y conclusiones equivocadas o no.
La "iluminacin" o la "idea" no nacen por arte de birle-birloque sino por la
"intuicin" de sntesis en un momento determinado tras todo un proceso de trabajo
acumulado en el tiempo.

Excuso explicar mi animadversin por las citas bibliogrficas y la medicina basada

en la evidencia (compartida con la opinin de Ren Leriche en su obra "Filosofa de
la Ciruga) tan en boga para justificar los trabajos que se publican y que no
expresan ideas ni planteamientos personales apoyando su relato en opiniones
ajenas. As encontramos "literatura" en la que las citas bibliogrficas ocupan ms
pginas que el mismo trabajo en s. Citas bibliogrficas que estoy casi convencido
que nadie consulta, y menos exhaustivamente.

Instruido y ledo durante aos, resulta incoherente relatar toda la bibliografa que
se ha asumido durante el proceso formativo y profesional para justificar el simple
hecho de expresar una opinin y unas constataciones clnicas personales que no son
ms que el plasmar subjetivamente las experiencias del observador.

Otros ms sesudos intentarn explicar con mayor o menor xito el porqu este tipo
de metodologa funciona en la prctica.