DATA

AUTORIZAO PARA TRABALHO EM ALTURA

Autorizao de Trabalho em altura para local com diferena de nivel acima de 2,00 metros
Trabalho em altura sendo executado por: Local:
Responsvel Empresa:
Empregado Empresa Resp.da empresa contratada:
Contratado. Empresa:
Assinatura

Tipo de Trabalho : em telhado com andaimes com escadas outros (especificar) :

Capacitao/Exame/Riscos comuns a todas atividades Sim No N/A Medidas de segurana

Funcionrio treinado na atividade ?
Exame mdico ok ?
Existe risco de contato com partes energizadas?
Tempo seco e sem vento forte (Trab externo) ?
Existe risco de queda de objetos ?
O encarregado da rea est avisado ?
rea de trabalho esta isolada ?
Local seguro e adequado para fixao do cinto ?

TRABALHOS EM TELHADOS Sim No N/A EPI's Sim No N/A

Escada adequada e em condies ? Sapato com biqueira de ao ?
Tbuas ou Pranchas para movimentao ? Cinto de segurana c/2 talabartes ?
Cordas para travamento e/ou iamento de materiais? culos de segurana (lente escura) ?
Vara telescpica ? Luvas de acordo com a atividade ?
Sistema trava quedas ? Protetor auricular (interno fab.) ?
Sistema de cadeira tipo balancim (fachadas) ?

TRABABALHOS COM ANDAIMES Sim No N/A EPI's Sim No N/A

Andaime montado e nivelado adequadamente ? Sapato com biqueira de ao ?
Andaime em piso no compactado, possui sapatas ? Cinto de segurana c/2 talabartes ?
Andaime com rodizios (possui trava) ? culos de segurana(anlisar neces.) ?
Tbuas sem n ou rachaduras ? Luvas de acordo com a atividade ?
Tbuas possuem limitadores nas extremidades ? Protetor auricular (interno fab.) ?
Possui no mnimo 2 tbuas para rea de trabalho ? Capacete (algumas atividades) ?
Sistema trava quedas ?

ESCADAS Sim No N/A EPI's Sim No N/A

Escada apresenta-se em boas condies ? Sapato com biqueira de ao ?
Escada p/eletricidade material adequado ou isolada ? Cinto de segurana c/2 talabartes ?
Escada superior a 3m, possui travamento ? culos de segurana(anlisar neces.) ?
Escada ultrapassa 1m do ponto a ser atingido ? Luvas de acordo com a atividade ?
Para trabalhos acima de 4m, possui sistema trava quedas ? Protetor auricular (interno fab.) ?

ESCADA MAGIRUS Sim No N/A EPI's Sim No N/A

Escada Magirus apresenta-se em boas condies ? Sapato com biqueira de ao ?
Ps armados e fixados corretamente ? Cinto de segurana c/2 talabartes ?
Angulo de trabalho da lana oferece segurana ? culos de segurana(anlisar neces.) ?
Funcionrio treinado na (IS) especfica do equip ? Protetor auricular (interno fab.) ?

Declaro para os devidos fins ter recebido da Empresa, Instruo de Segurana para trabalhos em altura, encontrado -me
ciente dos riscos a que estou exposto no exercicio da atividade e comprometendo-me a cumprir todos os tens marcados nesta
autorizao.
1. Nome: C.P. Ass.
2. Nome: C.P. Ass.
3. Nome: C.P. Ass.
4. Nome: C.P. Ass.
5. Nome: C.P. Ass.

Liberado por : data. / / .

(nome / funo)