Anexo 1 Res 1043

Anexo Tcnico No.
1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 1 de 158

Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora
para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN

1. Recursos Humanos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN
1 TODOS LOS SERVICIOS Los especialistas, profesionales, tecnlogos, Solicite la relacin de todo el recurso humano asistencial que preste directamente
tcnicos y auxiliares, cuentan con el ttulo o los servicios a los usuarios en la entidad independientemente del tipo de
certificado expedido por una institucin vinculacin.
educativa debidamente reconocida por el Solicite las hojas de vida del personal relacionado en el listado.
Estado. En caso de estudios en el exterior, Verifique que todo el personal de la relacin cuente con hoja de vida.
cuentan con la respectiva convalidacin por el Verifique que en las hojas de vida se cuente con los ttulos de grado de
Ministerio de Educacin. especialista, profesional, tcnico, tecnlogo o certificados de aptitud ocupaciona
Los auxiliares en las reas de la salud debern de auxiliar, segn el cargo para que fue vinculado.
ajustarse a las denominaciones y perfiles Verifique que los profesionales, especialistas, tcnicos, tecnlogos y auxiliare
ocupacionales y de formacin establecidas en asistenciales cuentan con el ttulo formal expedido por una institucin educativa
el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que que se encuentre en los listados de las instituciones reconocidas por el Estado
lo adicionen, modifiquen o sustituyan. para la expedicin del ttulo que se verifica. Si el ttulo es expedido por una
institucin educativa por fuera de Colombia, verifique que el ttulo cuente con la
respectiva convalidacin por el Ministerio de Educacin.
Si el nmero de personas de la relacin del personal asistencia es mayor a 100
solicite al menos el 10% de las hojas de vida de cada uno de los siguientes tipo
de profesional:
Mdicos (Generales y especialistas)
Enfermeras profesionales.
Auxiliares de enfermera.
Otros profesionales (Odontlogos, bacterilogos, instrumentadoras, siclogos
terapeutas, entre otras). Si en alguna de las hojas de vida revisadas se incumple
con alguno de los requisitos para el ejercicio de la profesin u oficio, revise e
total de las hojas de vida. Con el listado de servicios declarado por la entidad y la
relacin de personal entregada por la institucin, verifique que la entidad cuenta
1.2 TODOS LOS SERVICIOS El proceso de seleccin de personal incluye la
con el recurso humano asistencial y el respectivo entrenamiento exigido para
verificacin del titulo de grado de especialista,
cada servicio definido en las tablas de detalle por servicio de este estndar.
profesional, tcnico, tecnlogo y los
Interrogue sobre las actividades docente asistenciales que se realizan en la
certificados de aptitud ocupacional de auxiliar
entidad
previo a la vinculacin.
- Profesiones u oficios que realizan prcticas de pregrado o postgrado con
1.3 TODOS LOS SERVICIOS Los profesionales de salud cumplen con los atencin directa a los pacientes.
requisitos legales de formacin y - reas de la institucin en donde se realizan stas prcticas.
entrenamiento en las profesiones, - Mecanismos de supervisin de profesionales legalmente autorizados para
especialidades formalmente reconocidas por el prestar los servicios.
Estado, en el mbito de los servicios ofrecidos. Verifique en historias clnicas al azar, que las conductas que se adopten po
La tabla detalle por servicio del estndar personal en entrenamiento sean siempre supervisadas.
identifica los perfiles de recurso humano Solicite el documento que establezca el procedimiento definido por el prestado
exigido para los servicios. Adems del requisito para la seleccin de recurso humano asistencial y verifique que incluye la
mnimo exigido, se podr contar con el recurso
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segn la naturaleza del o de los servicios. verificacin de los ttulos de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo
1.4 TODOS LOS SERVICIOS El nmero de especialistas, profesionales, y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin.
tecnlogos, tcnicos y auxiliares asistenciales Solicite el documento que define el procedimiento de identificacin del persona
del recurso humano exigido en la tabla de que ingresa a la institucin y verifique que incluye la clasificacin en persona
detalle por servicios sern definidos autorizado para el ejercicio de la profesin u oficio, el personal en entrenamiento
obligatoriamente por cada prestador de y los visitantes. Verifique que los servicios de vigilancia cumplen con lo
servicios de salud de acuerdo con la capacidad procedimientos definidos de identificacin.
instalada y la demanda de atencin para cada Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de
uno de los servicios registrados. verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar criterio y
1.5 TODOS LOS SERVICIOS Se cuenta con procedimientos para la detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de
supervisin de personal en entrenamiento, por incumplimiento anote con precisin el nombre y la identificacin de la persona
parte de recurso humano debidamente que no cumple con el estndar y si su ausencia condiciona el funcionamiento de
autorizado para prestar servicios de salud. Los un rea o servicio del prestador identificndola.
procedimientos incluyen mecanismos de Durante la visita a las reas asistenciales verifique que el recurso humano que se
control para su cumplimiento, conforme al encuentre presente, est incluido en el listado suministrado inicialmente de
Acuerdo 003 de 2003 del Concejo Nacional personal vinculado a la institucin.
Para el Desarrollo de los Recursos Humanos, y Identifique los posibles riesgos.
las dems normas que lo modifiquen, adicionen La dosimetra personal podr realizarse con dosmetra de lectura diferida d
o sustituyan. cualquier tipo reconocida por el ICRP (Comisin Internacional de Proteccin
El personal en entrenamiento debe provenir de Radiolgica) con periodicidad mensual, bimensual o trimestral segn la frecuencia
un programa acadmico debidamente de exposicin y la tecnologa utilizada. Dosmetros adicionales de lectura directa
aprobado por el Estado. podrn ser usados para las prcticas de ms riesgo, conservando los registros de
1.6 TODOS LOS SERVICIOS Para efecto de los proceso de supervisin de cada una.
personal en entrenamiento ejecutados dentro O dosimetra de lectura directa conservando los registros de cada una.
del marco de convenios docente La lectura de los dosmetros de lectura diferida deber ser realizada por entidade
asistenciales, debe existir un vnculo formal con licencia para prestacin de servicios de dosimetra personal expedida por e
entre el supervisor y la entidad prestadora de Ministerio de Minas y Energa a excepcin de la dosimetra de lectura directa que
servicios de salud. La supervisin deber ser podr ser realizada por la misma Institucin la cual debe contar con el certificado
realizada de manera permanente. de calibracin del equipo de lectura directa expedida por Ministerio de Minas y
1.7 TODOS LOS SERVICIOS Todo el recurso humano expuesto a Energa o la entidad designada por este Ministerio para tal fin.
radiaciones ionizantes, excepto los Los cursos de proteccin y seguridad radiolgica en la aplicacin de los rayos X
correspondientes a servicios de profesional debern ser avalados por las Secretaras Departamental o Distrital de Salud y lo
independiente de odontologa, deben tener cursos de proteccin y seguridad radiolgica en la aplicacin de fuentes radiactiva
carn de radioproteccin y dosmetro en la debern ser avalados por el Ministerio de Minas y Energa o la entidad designada
categora respectiva, expedido por la entidad por este Ministerio para tal fin.
correspondiente.
1.8 TODOS LOS SERVICIOS Las hojas de vida del recurso humano Los consultorios odontolgicos con servicio de radiografa dental, debern tene
contratado, deben estar centralizadas en la vigilancia radiolgica mediante dosimetra personal, con lectura de periodicidad
oficina de personal de la IPS o en lugares mnima bimensual.
especializados de archivo que garanticen su

custodia. De igual manera, en cada sede se
deben tener copias de las hojas de vida del
personal que labora en ella o contar con un
mecanismo que les permita garantizar el
acceso a stas.
1.9 TODOS LOS SERVICIOS Para hospitalizacin psiquitrica, no aplican los
estndares de hospitalizacin.
1.10 HOSPITALIZACIN DE BAJA Mdico general, enfermera profesional, auxiliar
COMPLEJIDAD en enfermera. Pueden ser compartidos con
otros servicios siempre y cuando el otro
servicio no requiera exclusividad o
permanencia.
1.11 HOSPITALIZACIN, MEDIANA Y Por cada especialidad ofrecida, debe haber un
ALTA COMPLEJIDAD mdico especialista o subespecialista de
disponibilidad quien ser el responsable del
paciente. El control hospitalario y la
monitorizacin del paciente, puede ser
realizado por mdico general permanente.
Enfermera profesional y auxiliar en enfermera
permanentes.
En hospitalizacin peditrica de alta
complejidad, debe contar con pediatra
presencial, que puede estar compartido con
otros servicios, salvo que el otro servicio
especifique lo contrario.
1.12 CUIDADO INTERMEDIO Especialista en pediatra. El control hospitalario
PEDITRICO. puede ser realizado por mdico general con
entrenamiento certificado en cuidado intensivo,
presencial asignado de manera que haya
cubrimiento las 24 horas. Enfermera
profesional, auxiliares de enfermera,
presenciales, asignados de manera que haya
cubrimiento las 24 horas. Disponibilidad de
terapeuta respiratoria o fisioterapeuta y
nutricionista. Todo el personal mencionado
debe contar con entrenamiento certificado
especfico en el rea.
1.13 CUIDADO INTENSIVO Mdicos especialistas en pediatra o
PEDITRICO, CUIDADO especialista en medicina crtica y cuidado
INTERMEDIO NEONATAL, intensivo peditrico, enfermera profesional y
CUIDADO INTENSIVO NEONATAL auxiliar en enfermera presenciales, asignados
de manera que haya cubrimiento las 24 horas

del da. Disponibilidad de terapeuta respiratoria
o fisioterapeuta y nutricionista. Todo el
personal mencionado debe contar con
entrenamiento certificado especfico en el rea.
Si se cuenta con un solo ambiente para
neonatos y pediatra (separado por divisiones),
se puede compartir el pediatra. Si los servicios
estn separados de piso, no.
1.14 CUIDADO INTERMDIO Especialista en cuidado intensivo, ciruga
ADULTOS, CUIDADO general, anestesia o medicina interna y ser
INTENSIVO-ADULTO responsable del paciente, presencial asignado
de manera que haya cubrimiento las 24 horas.
En cuidado intermedio, disponibilidad por
especialista. El control hospitalario podr ser
realizado por el mdico general con
entrenamiento certificado en el rea.
Enfermera profesional con especializacin
estudios de postgrado o experiencia
demostrada en cuidado critico y auxiliares de
enfermera, presenciales asignados de manera
que haya cubrimiento las 24 horas.
Disponibilidad de Terapeuta Respiratoria o
fisioterapeuta. Todo el personal mencionado
debe contar con entrenamiento certificado
1.15 UNIDAD DE QUEMADOS ADULTO Especialista en ciruga plstica y medicina
Y PEDIATRICO interna o anestesia. El control hospitalario
puede ser realizado por mdico general con
entrenamiento certificado en manejo de
quemados, presencial asignado de manera que
haya cubrimiento las 24 horas. Enfermera
profesional con especializacin estudios de
postgrado o entrenamiento certificado en
manejo de quemados y auxiliares de
enfermera, presenciales asignados de manera
que haya cubrimiento las 24 horas.
Disponibilidad de Terapeuta Respiratoria o
fisioterapeuta y Pediatra si se maneja
pacientes peditricos. Todo el personal
mencionado debe contar con entrenamiento
certificado especfico en el rea.
1.16 UNIDAD DE CUIDADO AGUDO E Mdico psiquiatra, de disponibilidad, enfermera

INTERMEDIO EN SALUD MENTAL profesional, auxiliar en enfermera
O PSIQUIATRIA presenciales, el control hospitalario debe ser
realizado por Mdico Psiquiatra en donde exista
disponibilidad, en caso contrario puede ser
realizado por mdico general con
entrenamiento certificado, presencial 24 horas.
El personal debe tener entrenamiento
certificado en el rea de salud mental.
1.17 HOSPITALIZACIN EN Mdico psiquiatra, de disponibilidad, enfermera
UNIDADES DE SALUD MENTAL O profesional, auxiliar en enfermera, psiclogo,
PSIQUIATRIA trabajador social, terapeuta ocupacional.
Pueden ser compartidos con otros servicios
siempre y cuando el otro servicio no requiera
exclusividad o permanencia (esta observacin
aplica para las unidades de salud mental
insertas en hospitales generales). El control
hospitalario debe ser realizado por Mdico
Psiquiatra en donde exista disponibilidad, en
caso contrario puede ser realizado por mdico
general con entrenamiento certificado,
presencial 24 horas. El personal debe tener
entrenamiento certificado en el rea de salud
mental.
1.18 SERVICIOS QUIRRGICOS En rea quirrgica: Enfermera profesional,
auxiliar en enfermera, mdico anestesilogo
quin podr tener a su cargo residentes en el
rea y realizar supervisin permanente para
cada procedimiento que requiera de alguna
tcnica anestsica exclusiva del mbito de la
anestesiologa, slo har un procedimiento a la
vez, ser el responsable del acto anestsico
y estar presente todo el tiempo en la sala de
ciruga.
1.19 SERVICIOS QUIRRGICOS DE Mdico general. Slo se podrn practicar
BAJA COMPLEJIDAD procedimientos anestsicos por parte de
mdico general en casos de urgencia y en
casos no remisibles debido a la condicin
clnica del paciente o a limitaciones de acceso
geogrfico, pero siempre que medie la
ausencia de un mdico anestesilogo. Los
mdicos que estn cumpliendo con el servicio
social obligatorio solo podrn suministrar

anestesia en casos de urgencia vital. Los
mdicos no especializados en anestesiologa y
reanimacin y los profesionales de odontologa,
podrn practicar procedimientos anestsicos
como la anestesia local o regional, en los casos
propios de su ejercicio profesional ordinario y
habitual que no impliquen riesgo grave para la
salud del paciente.
En sala de recuperacin se debe contar con
enfermera jefe y auxiliar en enfermera
permanentes, y disponibilidad del mdico
responsable del acto anestsico y del
quirrgico.
1.20 SERVICIOS QUIRRGICOS DE Mdicos especialistas o subespecialistas, segn
MEDIANA Y DE ALTA los servicios que ofrece la institucin,
COMLEJIDAD instrumentadora y auxiliar en enfermera.
En sala de recuperacin se debe contar con
enfermera jefe y auxiliar en enfermera
permanentes. Anestesilogo de disponibilidad
o residente de anestesia bajo supervisin por
anestesilogo para cada procedimiento que
requiera de alguna tcnica anestsica exclusiva
del mbito de la anestesiologa quien slo har
un procedimiento a la vez. Disponibilidad del
responsable del acto quirrgico.
1.21 SERVICIO DE TRASPLANTE Adems de los requisitos de recurso humano
RENAL de servicios quirrgicos de alta complejidad.
Nefrlogo, primer cirujano general o urlogo,
segundo cirujano general o urlogo:
Entrenamiento formal en trasplante renal por
Institucin de Educacin Superior nacional o
Universidad extranjera o entrenamiento o
experiencia certificada.
Mdico, instrumentador o enfermero con
entrenamiento certificado en perfusin para
trasplante renal.
1.22 SERVICIO DE TRASPLANTE Adems de los requisitos de recurso humano
HIGADO de servicios quirrgicos de alta complejidad.
Gastroenterlogo o hepatlogo, primer cirujano
general, segundo cirujano general y
anestesilogo: Entrenamiento formal en
trasplante de hgado por Institucin de

Educacin Superior nacional o Universidad
extranjera o entrenamiento o experiencia
certificada
trasplante de hgado.
1.23 SERVICIO DE TRASPLANTE Adems de los requisitos de recurso humano Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde
CARDIACO de servicios quirrgicos de alta complejidad. realizan los procedimientos de trasplante ( lo anterior no aplica para el rescate de
Cardilogo, primer cirujano cardiovascular, rgano)
segundo cirujano cardiovascular y El cirujano de trasplante no podr tener simultaneidad de turnos para rescate y/o
anestesilogo: Entrenamiento formal en implante en mas de una institucin.
trasplante cardiaco por Institucin de La experiencia y entrenamiento se verificar segn los criterios de anexo tcnico
Educacin Superior nacional o Universidad dos.
extrajera.
trasplante cardiaco.
1.24 SERVICIO DE TRASPLANTE DE Adems de los requisitos de recurso humano Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde
PULMN de servicios quirrgicos de alta complejidad. realizan los procedimientos de trasplante, ( lo anterior no aplica para el rescate de
Neumlogo, cirujano cardiovascular, Cirujano rgano)
de trax y anestesilogo: Entrenamiento El cirujano de trasplante no podrn tener simultaneidad de turnos para rescate y/o
formal en trasplante de pulmn por Institucin implante en mas de una institucin.
de Educacin Superior nacional o Universidad La experiencia y entrenamiento se verificar segn los criterios de anexo tcnico
extranjera o entrenamiento o experiencia dos.
certificada.
trasplante de pulmn.
PANCREAS O RIN - de servicios quirrgicos de alta complejidad. realizan los procedimientos de trasplante, ( lo anterior no aplica para el rescate de
PANCREAS Nefrlogo y cirujano general: Entrenamiento rgano)
formal en trasplante de pncreas o rin El cirujano de trasplante no podrn tener simultaneidad de turnos para rescate y/o
pncreas por Institucin de Educacin Superior implante en mas de una institucin.
nacional o Universidad extranjera o La experiencia y entrenamiento se verificar segn los criterios de anexo tcnico de
entrenamiento o experiencia certificada. trasplantes.
trasplante de pncreas.
CORNEAS de servicios quirrgicos de recurso humano de realizan los procedimientos de trasplante, ( lo anterior no aplica para el rescate de
mediana y de alta complejidad. rgano)
Oftalmlogo: Con entrenamiento o experiencia El cirujano de trasplante no podrn tener simultaneidad de turnos para rescate y/o

certificada o entrenamiento formal por implante en mas de una institucin.
Institucin de Educacin Superior nacional o La experiencia y entrenamiento se verificar segn los criterios de anexo tcnico de
Universidad extranjera en ciruga del segmento trasplantes.
anterior del ojo y trasplante de crneas.
MDULA SEA O CLULAS de servicios quirrgicos y de hospitalizacin de realizan los procedimientos de trasplante, ( lo anterior no aplica para el rescate de
MDRES HEMATOPOYETICAS DE alta complejidad. rgano)
SANGRE PERIFERICA Mdico Hematlogo, onclogo clnico o El cirujano de trasplante no podr tener simultaneidad de turnos para rescate y/o
hematoonclogo con entrenamiento formal por implante en mas de una institucin.
Universidad extranjera o entrenamiento o
experiencia certificada
Enfermera con entrenamiento o experiencia
certificada
Para trasplante peditrico debe contar con
pediatra con subespecialidad en hematologa,
oncologa clnica o hematoonclogo con
entrenamiento o experiencia en trasplante de
mdula sea o de clulas hematopoyticas de
sangre perifrica o entrenamiento formal por
extranjera.
1.28 SERVICIO DE IMPLANTE DE En casos de odontologa; Odontlogo. Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde
TEJIDO OSEO Adems de los requisitos del servicios realizan los procedimientos de trasplante, (lo anterior no aplica para el rescate de
quirrgicos de recurso humano de mediana y rgano).
de alta complejidad.
Mdicos especialistas o subespecialistas, segn
la patologa y el uso del implante.
1.29 SERVICIO DE IMPLANTE DE PIEL
Adems de los requisitos del servicio quirrgico Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde
de recurso humano de mediana y de alta realizan los procedimientos de trasplante.
complejidad.
Mdicos especialistas o subespecialistas, segn
la patologa y el uso del implante.
1.30 SERVICIO DE IMPLANTE DE Adems de los requisitos del servicios Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde
VALVULAS CARDIACAS quirrgicos de alta complejidad. realizan los procedimientos de trasplante.
Cardilogo, cirujano cardiovascular: con
entrenamiento o experiencia certificada o
entrenamiento formal por Institucin de
Educacin Superior nacional o extranjera en
implante de vlvulas cardiacas.
1.31 SERVICIOS OBSTTRICOS BAJA Mdico general y auxiliar en enfermera. Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde

COMPLEJIDAD realizan los procedimientos de trasplante. La experiencia se verificar segn lo
criterios de anexo tcnico de trasplantes.
1.32 SERVICIOS OBSTTRICOS DE Especialista en obstetricia, presencial y en Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde
MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD pediatra de disponibilidad para mediana realizan los procedimientos de trasplante. La experiencia o entrenamiento se
complejidad y presencial para alta complejidad. verificar segn los criterios de anexo tcnico de trasplantes.
El control hospitalario puede hacerlo el mdico
general permanente.
Enfermera profesional permanente.
1.33 ESTERILIZACIN Instrumentador o enfermera profesional o
auxiliar en enfermera, esta ltima para
aquellos lugares en que no se pueda contar
con el personal profesional.
1.34 ALIMENTACIN, LACTARIO Nutricionista - dietista en servicios
hospitalarios de mediana y alta complejidad.
1.35 LACTARIO BAJA COMPLEJIDAD Auxiliar en enfermera con entrenamiento
1.36 SERVICIO DE TRANSFUSIN Bacterilogo exclusivo para este servicio, todo
SANGUINEA el personal asistencial (a excepcin del
bacterilogo) debe tener entrenamiento
certificado en servicio de transfusin. Si la IPS
cuenta con Laboratorio Clnico y es de baja
complejidad, el bacterilogo podr compartirlo
con este servicio.
1.37 SERVICIO FARMACUTICO BAJA Qumico farmacutico o tecnlogo en regencia
COMPLEJIDAD de farmacia, en casos de no haber
disponibilidad de estos profesionales se podr
contar con auxiliar en servicio farmacutico. El
personal ser de carcter presencial para
instituciones hospitalarias.
Para instituciones ambulatorias: Tecnlogo en
regencia de farmacia o auxiliar en servicio
farmacutico de carcter presencial.
1.38 SERVICIO FARMACUTICO Hospitalario: Qumico farmacutico de
MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD carcter presencial.
Ambulatorio: Qumico farmacutico de
disponibilidad, quien ser el responsable de la
prestacin del servicio y podr dirigir hasta
cinco servicios farmacuticos dentro de la red
de su institucin, siempre que en cada servicio
de la red exista un tecnlogo en regencia de
farmacia y auxiliares de servicio

farmacutico, de carcter presencial.
1.39 CONSULTA MDICA GENERAL Mdico general.
1.40 CONSULTA DE ESPECIALIDADES Mdico especialista o subespecialista,
MDICAS respectivo de programas o ttulos autorizados
por el Ministerio de Educacin.
1.41 CONSULTA MDICA EN SALUD Mdico con postgrado en salud ocupacional o
OCUPACIONAL O MEDICINA DEL medicina del trabajo
TRABAJO Y OTRAS u otro Profesional de la salud especialista en
PROFESIONES DE LA SALUD salud ocupacional
ESPECIALISTAS EN SALUD
OCUPACIONAL
1.42 CIRUGA ONCOLGICA Especialista en ciruga oncolgica o Mdico con
especialidad quirrgica y segunda especialidad
en una de las ramas de la ciruga oncolgica.
En los casos de atencin oncolgica quirrgica
en pediatra, preferentemente Mdico
especialista en ciruga oncolgica peditrica.
1.43 CIRUGA ONCOLGICA Mdico especialista en ciruga peditrica
PEDIATRICA preferentemente en oncolgica peditrica.
1.44 ONCOLOGA PEDITRICA Especialista en Oncologa Peditrica u
Oncohematologa Peditrica. Todo el personal
asistencial debe tener entrenamiento
certificado en Oncologa Peditrica u
oncohematologa.
1.45 ONCOLOGA CLNICA Especialista en Oncologa, que incluye a
Hematlogos Clnicos, Hemato-onclogos.
Si se presta el servicio de administracin de
agentes quimioterpicos, citotxicos,
citostticos, biomoduladores, terapias
biolgicas etc., se debe contar con:
Enfermera Oncloga o con entrenamiento
certificado en el rea, Qumico farmacutico
con entrenamiento certificado en el rea.
1.46 CONSULTA DE ODONTOLOGA Odontlogo. Si toma radiografa odontolgica
GENERAL especializada (panormica y digital) deber
contar con entrenamiento certificado.
Si cuenta con auxiliar y es el responsable de la
toma de radiografa odontolgica este tambin
deber contar con entrenamiento certificado.
1.47 CONSULTA DE ESPECIALIDADES Odontlogo especialista o subespecialista
ODONTOLGICAS respectivo de programas o ttulos autorizados

por el Ministerio de Educacin. Si toma la
radiografa odontolgica especializada
(panormicas y digital) este deber contar con
entrenamiento certificado en el tema.
Si cuenta con auxiliar y es el responsable de la
toma de radiografa odontolgica este deber
contar con entrenamiento certificado.
1.48 HIGIENE ORAL Odontlogo o higienista oral, ste ltimo bajo la Los auxiliares en las reas de la salud debern ajustarse a las denominaciones y
supervisin del odontlogo. perfiles ocupacionales y de formacin establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o
dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
1.49 CONSULTA DE ENFERMERA Enfermera profesional.
1.50 CONSULTA DE SICOLOGA Siclogo.
1.51 CONSULTA DE OPTOMETRA Optmetra.
1.52 NUTRICIN Y DIETTICA Nutricionista dietista.
1.53 URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD Mdico general, auxiliar en enfermera,
permanentes.
1.54 URGENCIAS DE ALTA Y Mdico Especialista. Permanente en alta
MEDIANA COMPLEJIDAD complejidad.
En mediana complejidad, Mdico general o
mdico especialista en medicina de urgencias
permanente.
En alta y mediana complejidad, enfermera
profesional, auxiliar en enfermera.
Permanentes.
Mdicos especialistas o Subespecialistas en las
especialidades o subespecialidades ofrecidas,
que podrn estar de disponibilidad.
Los mdicos generales que se desempeen en
urgencias de mediana complejidad debern
contar con entrenamiento certificado en
soporte vital avanzado de mnimo 48 horas.
Todo el personal mencionado excepto el
mdico, debe contar con entrenamiento
certificado en soporte vital bsico de mnimo
20 horas.
1.55 URGENCIAS EN SALUD MENTAL Mdico psiquiatra 24 horas, enfermera
O PSIQUIATRIA profesional, auxiliar en enfermera.
1.56 TOMA DE MUESTRAS DE Bacterilogo. Adems podrn contar con Mdico especialista, preferiblemente en medicina de urgencias o especialidade
LABORATORIO CLNICO auxiliar(es) en laboratorio clnico, siempre bajo bsicas como, ciruga, anestesiologa, internista, pediatra, gineco-obstetra
la supervisin del Bacterilogo, quien ser el ortopedista.
responsable de todas las actividades que se

lleven a cabo en el servicio de toma de El entrenamiento certificado se verificar con el plan de educacin continuada en caso
muestras. En aquellos lugares donde se de ser otorgado por la misma institucin o por una institucin no educativa.
demuestre no tener acceso a este recurso
humano podrn realizarlo auxiliares de Los auxiliares en las reas de en laboratorio clnico, debern ajustarse a la
enfermera con entrenamiento certificado. denominaciones y perfiles ocupacionales y de formacin establecidas en el Decreto
En los servicios de profesionales 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Soport
independientes, el bacterilogo, debe Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico No. 2.
garantizar contrato(s) con uno o varios Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo tcnico No. 2.
laboratorios para procesar los exmenes.
1.57 LABORATORIO CLNICO Bacterilogo o Mdico; ste ltimo, con
BAJA, MEDIANA Y ALTA especializacin en patologa clnica, o en una
COMPLEJIDAD de las reas del laboratorio clnico. Adems
podrn contar con personal profesional del
rea de la salud, con formacin
reglamentada, autorizada para ejercer
actividades relacionadas con el laboratorio
clnico y con auxiliar(es) de laboratorio clnico.
1.58 LABORATORIO CLNICO ALTA Adems de lo anterior, si el laboratorio ofrece
COMPLEJIDAD servicios especializados en algn rea deber
contar con bacterilogos especializados o con
entrenamiento certificado en el rea. Si el
laboratorio ofrece el servicio de gentica
molecular, adems de lo anterior, debe contar
con recurso humano entrenado o especializado
en el rea de inmunogentica; Especficamente
para trasplante, debe contar con experiencia
certificada en el manejo de sistemas de genes
ligados codominantes.
1.59 TOMA DE MUESTRAS DE Mdico general o enfermera o bacterilogo o Los siguientes profesionales que pueden ejercer actividades relacionadas con e
CITOLOGAS CERVICO- citohistotecnlogo. Todo el personal laboratorio clnico son: Bacterilogo, microbilogo, qumico, mdico con postgrado en
UTERINAS. involucrado en la toma de citologa debe recibir alguna de las reas del laboratorio clnico, y cualquier otro profesional de la salud que
capacitacin y tener entrenamiento certificado est comprobado y autorizado por ley, para ejercer dichas actividades.
especfico. En aquellos lugares donde se
demuestre no tener acceso a este recurso
humano podrn realizarlo auxiliares de
enfermera con entrenamiento certificado.
1.60 LABORATORIO DE CITOLOGAS Mdico especialista en patologia o
CERVICO-UTERINAS citotecnlogo o citohistotecnlogo. Si la lectura
de citologas es realizada por citotecnlogo o
citohistotecnlogo, siempre se debe contar con
la supervisin de un patlogo quien har el
control de calidad.

El control de calidad externo se realizar solo
para eventos de inters en salud pblica y
debe estar a cargo de un laboratorio de salud
pblica.
1.61 LABORATORIO DE PATOLOGA Mdico especialista en patologa. Puede contar
con histotecnlogo o citohistotecnlogo.
1.62 LABORATORIO DE Mdico especialista en patologa o
HISTOTECNOLOGA citohistotecnlogo.
1.63 VACUNACIN Mdico o enfermera, como responsable del
servicio. Podrn contar con personal auxiliar en
enfermera o promotores de salud, los cuales
deben tener entrenamiento especfico en el
Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI
certificado por la direccin territorial o por otra
institucin o por profesional de enfermera o
mdico con experiencia en el tema
1.64 RADIOLOGA E IMGENES Tcnico en Radiologa, con supervisin por
DIAGNSTICAS BAJA especialista en Radiologa. Esta supervisin
COMPLEJIDAD implica un proceso de asesora de un mdico
especialista en radiologa, con el propsito que
el servicio desarrolle adecuadamente las
acciones sobre radioproteccin; no implica la
supervisin de cada procedimiento radiolgico,
ni la presencia permanente del radilogo. La
supervisin se puede demostrar mediante la
certificacin de la visita del radilogo y el
cumplimiento de las recomendaciones emitidas
por l.
Si se ofrece el servicio de lectura de los
resultados de los exmenes, solamente ser
realizado por el especialista en radiologa.
1.65 RADIOLOGA, MEDIANA Y ALTA Especialista en radiologa, presencial siempre
COMPLEJIDAD que se practiquen procedimientos invasivos o
apliquen medios de contraste. Si se ofrece el
servicio de lectura de los resultados de los
exmenes, solamente ser realizado por el
especialista en radiologa.
1.66 ULTRASONIDO Especialista en radiologa o aquellos mdicos
especialista que en su pnsum o formacin
acadmica hayan adquirido los conocimientos
del manejo e interpretacin del ultrasonido

para establecer el diagnstico de las
enfermedades inherentes a sus especialidades,
para lo cual debern acreditar el respectivo
certificado de institucin legalmente facultada
de acuerdo con la Ley 657 de 2001 o las
dems normas que lo modifiquen adicionen o
sustituyan.
Podrn contar con mdicos en entrenamiento
en radiologa.
1.67 MEDICINA NUCLEAR Mdico especialista en medicina nuclear.
Tecnlogo en medicina nuclear. El personal
que a la fecha de expedicin de la norma se
encuentre desempendose como tecnlogo
en medicina nuclear y requiera demostrar su
condicin de tecnlogos en medicina nuclear,
contar con 4 aos para certificar su ttulo
formal.
Todo el personal que maneje material
radiactivo, debe tener carnt de proteccin
radiolgica para el manejo de material
radiactivo vigente, expedido por Ministerio de
Minas y Energa o la entidad por ste
designada para tal fin.
Todo prestador que maneje material radiactivo
deber contar con la licencia correspondiente
expedida por Ministerio de Minas y Energa o
la entidad por ste designada para tal fin.
Si tiene Radio farmacia: Qumico farmacutico
con capacitacin en radio farmacia.
La institucin debe contar con una persona
responsable de proteccin radiolgica
debidamente autorizado como tal por la
Autoridad Reguladora Nuclear.
1.68 RADIOTERAPIA Mdico especialista en radioterapia.
Tecnlogo en radioterapia: El personal que a
la fecha de expedicin de la norma se
encuentre vinculado a una IPS y se
desempee como tal y requiera demostrar su
condicin de tecnlogo en radioterapia, contar
con 4 aos para certificar su titulo formal (ver
en definiciones anexo tcnico dos). Fsico-
Mdico quien realizar la dosimetra y control

de calidad (ver en definiciones anexo tcnico
dos). Los profesionales que a la fecha de
expedicin de la norma se desempeen en una
IPS como fsico-mdico, y requieran demostrar
su condicin de fsico-mdico (anexo tcnico
dos), contarn con 4 aos para certificar su
ttulo formal.
La institucin debe contar con una persona
responsable de proteccin radiolgica (podr
ser el mismo fsico- mdico o un profesional
especialista en proteccin radiolgica).
Cuando la IPS cuente con acelerador lineal o
braquiterapia de alta tasa de dosis todo el
recurso humano responsable deber estar
presente durante la realizacin de los
respectivos procedimientos.
1.69 TOMA E INTERPRETACION DE La toma podr realizarse por el odontlogo o Ser vlida la capacitacin que imparta el SENA. Se pedir soporte de haber iniciado
RADIOGRAFIAS EN SERVICIOS tcnico en radiologa o auxiliar en odontologa estudio.
ODONTOLOGICOS o auxiliar en salud oral. La interpretacin
deber realizarse nicamente por el
odontlogo.
1.70 UROLOGA Mdico especialista en urologa.
1.71 NEUMOLOGA Neumlogo o especialista en medicina interna,
FIBROBRONCOSCOPIA ciruga de trax o ciruga general que
demuestren bajo certificacin a excepcin del
neumlogo haber recibido entrenamiento en
fibrobroncoscopia, ya sea dentro de su
entrenamiento como especialistas o haber
cursado un ao en Institucin de Educacin
Superior nacional o extranjera.
1.72 NEUMOLOGA Mdico Neumlogo como responsable del
LABORATORIO DE FUNCION laboratorio de funcin pulmonar y encargado
PULMONAR de la supervisin e interpretacin de los
estudios, si es para efectos diagnsticos. Si
realiza tamizaje de enfermedad ocupacional,
Medico con especializacin en Salud
ocupacional o medicina del trabajo.
Tcnico encargado de realizar los estudios
debe ser personal de salud como Enfermera,
Terapeuta Respiratoria, Fisioterapeuta o
Auxiliar en enfermera con entrenamiento
especfico en la realizacin de tales estudios

1.73 DIAGNSTICO Mdico subespecialista en cardiologa.
CARDIOVASCULAR
1.74 HEMODINAMIA Mdico subespecialista en hemodinamia,
ciruga cardiovascular o cardilogo con
entrenamiento certificado en hemodinamia en
institucin que cuente con el servicio de
hemodinamia.
1.75 NEFROLOGA - DILISIS RENAL Mdico especialista en Medicina interna con
subespecialidad en nefrologa o nefrlogo,
enfermera profesional, auxiliar en enfermera y
disponibilidad de nutricionista.
1.76 GASTROENTEROLOGA Mdicos especializados en gastroenterologa,
ENDOSCOPIA DE VAS gastroenterologa peditrica, Pediatra,
DIGESTIVAS coloproctologa, ciruga peditrica, ciruga
general o medicina interna con subespecialidad
en gastroenterologa que en su formacin
demuestren bajo certificacin a excepcin de
los gastroenterlogos, gastroenterlogos
pediatras o coloproctlogos haber recibido
entrenamiento de un ao en endoscopia de
vas digestivas certificado por una Institucin
de Educacin Superior reconocida por el
estado.
1.77 ELECTRODIAGNSTICO Medico especialista en medicina fsica y
rehabilitacin (Fisiatra) o neurlogo, que en
su formacin acadmica haya realizado al
menos 6 meses de estudios en el rea de
electrodiagnstico.
1.78 MEDICINA FSICA Y Medico especialista en medicina fsica y
REHABILITACIN rehabilitacin
1.79 FONOAUDIOLOGA Y TERAPIA Fonoaudiloga o terapeuta del lenguaje. El entrenamiento menor al exigido podr certificarse de manera complementario
DEL LENGUAJE posterior al postgrado.
1.80 TERAPIA OCUPACIONAL Terapeuta ocupacional.
1.81 TERAPIA FSICA Fisioterapeuta.
1.82 TERAPIA RESPIRATORIA Fisioterapeuta o terapeuta respiratoria.
En el servicio de urgencia de baja complejidad
las nebulizaciones podrn ser realizadas por
auxiliar en enfermera. En servicio de mediana
y alta complejidad por enfermera jefe.
En hospitalizacin de mediana y alta
complejidad solo podr ser prestado por

terapeuta Respiratoria.
1.83 UNIDAD MVIL Y SERVICIOS Todos los servicios que se presten en esta
EXTRAMURALES modalidad debern contar con el mismo
recurso humano establecido en el estndar
para su prestacin en el mbito intramural.
1.84 AMBULANCIA DE TRASLADO Auxiliar en enfermera o de urgencias mdicas
ASISTENCIAL BSICO o tecnlogo o tcnico en atencin
prehospitalaria, en cualquier caso, con
entrenamiento certificado en soporte vital
bsico de mnimo 20 horas.
Conductor con capacitacin en primeros
auxilios de mnimo 40 horas.
1.85 AMBULANCIA DE TRASLADO Mdico general con entrenamiento certificado
ASISTENCIAL MEDICALIZADO en soporte vital avanzado de mnimo 48 horas
y auxiliar en enfermera o de urgencias
mdicas o tecnlogo o tcnico en atencin
prehospitalaria, en cualquier caso, con
entrenamiento certificado en soporte vital
Conductor con capacitacin primeros auxilios
de mnimo 40 horas.
En caso de traslado areo medicalizado, el
mdico general debe contar adicionalmente
con una capacitacin en medicina de aviacin
de mnimo 12 horas.
1.86 SERVICIOS DE SALUD DE CAPF Mdico especialista en medicina del El entrenamiento certificado se verificar con el plan de educacin continuada en caso
deporte. Deber contar con curso de de ser otorgado por la misma institucin o por una institucin no educativa.
soporte vital avanzado. Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico No. 2.
Nutricionista.
Fisioterapeuta. Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo tcnico No. 2.
Si ofrece servicios de valoracin por otros
especialistas, deber contar con los
especialistas respectivos.
1.87 SERVICIOS DE ESTETICA Mdico general o especialista de acuerdo con El entrenamiento certificado se verificar con el plan de educacin continuada en caso
las competencias definidas en las leyes del de ser otorgado por la misma institucin o por una institucin no educativa
ejercicio profesional en medicina, cuando se Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico No. 2.
realicen procedimientos, intervenciones o
actividades contempladas en la definicin de Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo tcnico No. 2.
servicios de salud de esttica.
La realizacin de procedimientos quirrgicos de
esttica se restringir a las especialidades
quirrgicas respectivas.

Podr contar con personal entrenado en
escuelas de cosmetologa, esteticista,
auxiliares egresados de escuelas autorizadas
por el Consejo Nacional de Recursos Humanos
en Salud, quienes podrn realizar
procedimientos especficos no invasivos, que se
encuentren autorizados de acuerdo con el ttulo
obtenido.
Todo el personal especialista, profesional,
tcnico, tecnlogo, debe contar con
entrenamiento certificado en los
procedimientos que realiza.
1.88 CONSULTA PRIORITARIA De acuerdo con los servicios que preste deber
cumplir con los requisitos de recurso humano
definidos en consulta de medicina general,
consulta de odontologa general, consulta de
enfermera, sala de procedimientos menores,
terapia respiratoria (las nebulizaciones pueden
ser realizadas por enferma profesional o
auxiliar en enfermera), rehidratacin oral,
entre otros.
1.89 SALA DE REANIMACIN. Es el mismo recurso humano exigido para el
servicio del cual dependa. (Vgr: Si la sala
depende del servicio de urgencias, el recurso
humano ser el mismo con el que se habilit
el servicio).
1.90 SALA GENERAL DE El recurso humano requerido para los
PROCEDIMIENTOS MENORES procedimientos que realice de acuerdo con las
competencias definidas en las leyes del
ejercicio profesional en salud. El recurso
humano no es exclusivo de este servicio, ser
el mismo habitado en consulta externa u otros
servicios
1.91 SALA DE REHIDRATACIN ORAL Enfermera profesional y/o auxiliar en
enfermera con supervisin del mdico general
quien ser el responsable de los pacientes. No
es exclusivo de este servicio. El personal, no
es exclusivo de este servicio.
1.92 SALA ENFERMEDAD Enfermera profesional y/o auxiliar en
RESPIRATORIA AGUDA (ERA) enfermera con disponibilidad de terapeuta
respiratoria. Con supervisin del mdico
general quien ser el responsable de los

pacientes. El personal, no es exclusivo de este
servicio
1.93 SALA DE YESOS Mdico general. Ortopedista de disponibilidad.
1.94 AREAS DE PROCEDIMIENTOS El recurso humano requerido para los
MNIMOS O CONSULTORIOS EN procedimientos que realice de acuerdo con las
LOS QUE SE REALICEN competencias definidas en las leyes del
PROCEDIMIENTOS ejercicio profesional en salud y de acuerdo con
el recurso humano de consulta externa
habilitado
El recurso humano no es exclusivo del servicio
puede ser compartido con otros, pero
disponible cuando se necesite.
1.95 CENTROS Y SERVICIOS O La coordinacin y la responsabilidad de los
UNIDADES DE REHABILITACIN. pacientes estn a cargo de un mdico fisiatra si
se trata de un centro para el manejo de la
discapacidad fsica o un psiquiatra si se trata
de un centro para discapacidad mental.
Terapeuta fsica
Siclogo(a) clnico (a)
Si ofrece servicios de fonoaudiologa, terapia
ocupacional o terapia del lenguaje deber
contar con fonoaudiloga, terapeuta
ocupacional y/o terapeutas del lenguaje.
1.96 CENTROS Y SERVICIOS Mdico psiquiatra
INSTITUCIONALIZADOS DE Terapeuta ocupacional
PROTECCIN Sicloga
Si manejan pacientes hospitalizados con
discapacidad severa deber contar con el
recurso humano exigido para hospitalizacin de
mediana complejidad.
Si manejan pacientes hospitalizados con
discapacidad moderada o leve contarn con
mdico general y auxiliar en enfermera
permanente.
Si manejan pacientes con discapacidad
moderada o severa ambulatorios, contarn con
mdico general y enfermera profesional.
fsica y o Terapia del lenguaje deber contar
con fonoaudiloga, terapeuta fsica y/o
terapeuta del lenguaje.
1.97 CENTROS DA DE Mdico psiquiatra, responsable de la

REHABILITACIN. valoracin peridica del paciente.
Terapeuta ocupacional.
Sicloga.
En caso de discapacidad severa, deber
contarse con enfermera o auxiliar en
enfermera permanente durante la estancia del
paciente en la institucin.
fsica y/o Terapia del lenguaje deber contar
con fonoaudiloga, terapeuta fsica y/o
terapeuta del lenguaje
1.98 CENTROS Y SERVICIOS DE Deber contar con el recurso humano exigido
CUIDADOS INTERMEDIOS DE para hospitalizacin de mediana complejidad.
REHABILITACIN.
1.99 ATENCIN PREHOSPITALARIA Auxiliar en enfermera o tecnlogo o tcnico
URGENCIAS, EMERGENCIAS Y en atencin prehospitalaria, en cualquier caso,
DESASTRES con entrenamiento certificado en soporte vital
En caso de que el servicio incluya la asistencia

de un mdico general o especialista, este debe
contar con entrenamiento certificado en
soporte vital avanzado de mnimo 48 horas.
1.100 ATENCIN DOMICILIARIA Mdico u otros profesionales de salud en las
disciplinas ofrecidas. En este ltimo caso, debe
mediar remisin por el mdico
1.101 HOSPITALIZACIN Deber contar con el recurso humano exigido El entrenamiento certificado se verificar con el plan de educacin continuada en caso
DOMICILIARIA para hospitalizacin de baja complejidad. de ser otorgado por la misma institucin o por una institucin no educativa.
Debe haber un mdico o una enfermera
encargados de la coordinacin y supervisin Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico No. 2.
del programa de hospitalizacin domiciliaria.
La coordinacin y la responsabilidad de los Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo tcnico No. 2.
pacientes est a cargo de:
Medico General
Enfermera Jefe
Auxiliares de Enfermera
Si ofrece servicios de fonoaudiologa, Terapia
ocupacional, Terapia del lenguaje, Terapia
Respiratoria deber contar con fonoaudiloga,
Terapeuta ocupacional, terapeuta del lenguaje
y terapeuta respiratoria, segn corresponda.
En todo caso la responsabilidad del cuidado de

cada paciente debe estar en un mdico
tratante
1.102 UNIDAD DE MEDICINA Mdico especialista en ginecologa con
REPRODUCTIVA entrenamiento certificado en fertilidad. Podr
contar con el apoyo de otros especialistas
como urlogo.
Si presta los servicios de laboratorio clnico,
ultrasonido, ciruga ambulatoria o servicios
quirrgicos hospitalarios, deber contar con el
recurso humano especificado para estos
servicios si as se requiriera.
1.103 CIRUGA AMBULATORIA Mdicos u odontlogos especialistas y
subespecialistas, segn los servicios que ofrece
la Institucin.
Instrumentador en los procedimientos que se
requiera.
En rea quirrgica: Mdico anestesilogo quin
puede contar residente de anestesia bajo su
supervisin para cada procedimiento que
requiera de alguna tcnica anestsica exclusiva
del mbito de la anestesiologa, quien slo har
un procedimiento a la vez, ser el responsable
del acto anestsico y estar presente todo el
tiempo en la sala de ciruga. No se requerir
anestesilogo si solamente se realizan
procedimientos anestsicos como la anestesia
local o regional, en los casos propios de su
ejercicio profesional ordinario y habitual que no
impliquen riesgo grave para la salud del
paciente.
1.104 HOSPITALIZACIN DA Deber contar con el recurso humano exigido
para hospitalizacin de mediana y alta
complejidad. Para hospital de da psiquitrico
deber cumplir con lo definido para
hospitalizacin en salud mental.
Si durante la hospitalizacin de da se realizan
procedimientos quirrgicos, deber contarse
con lo descrito para los servicios quirrgicos de
mediana y alta complejidad.
Si durante la hospitalizacin de da se realizan
otro tipo de procedimientos deber contar con
lo requerido para sala general de

procedimientos menores.
1.105 MEDICINA ALTERNATIVA Y Si se ofrecen servicios de medicina alternativa En caso de que el entrenamiento no sea formal, la La certificacin del entrenamiento
TERAPIAS ALTERNATIVAS y terapias alternativas y complementarias deber ser para cada disciplina individualmente.
deber contar con:
Profesionales de la salud en el mbito de
su disciplina, para lo cual debern acreditar
la respectiva certificacin acadmica de esa
norma de competencia, expedida por una
institucin de educacin superior
legalmente reconocida por el Estado, segn
lo establecido en la Resolucin 2927 de
1998 y las dems normas que la adicionen,
modifiquen o sustituyan.
Fisioterapeuta con especializacin en
terapia manual, solamente para la
realizacin de terapia manual.
Si se realiza terapia neural deber tener curso
de soporte vital bsico.
1.106 PROMOCIN Y PREVENCIN Si la institucin ofrece el diseo e
implementacin de uno o varios programas de
promocin y prevencin, se debe contar con
profesional de la salud con postgrado en
epidemiologa, salud pblica o administrativos
de la salud.
Si la institucin ofrece solamente la
implementacin de uno o varios programas de
promocin, para el diseo de cartillas,
volantes, instructivos o cualquier otro material
educativo para el usuario as como el diseo de
conferencias, charlas o talleres deber contar
con enfermera profesional o mdico u otros
profesionales de la salud pero solo en lo
relacionado con su competencia. Para la
realizacin de las anteriores actividades se
deber contar con promotores, auxiliares de
enfermera, profesionales de la salud o afines.
En salud oral las actividades podrn ser
realizadas adems por higienista oral o auxiliar
en salud oral.
Si la institucin ofrece la implementacin de los
programas de deteccin temprana y proteccin
especfica deber contar con:

Para deteccin temprana de las alteraciones
del crecimiento y desarrollo, la toma de
citologa crvico uterina en deteccin temprana
del cncer de cuello uterino, deteccin
temprana de las alteraciones del desarrollo del
joven, consulta, control, aplicacin de DIU de
intervalo en planificacin familiar y los dems
programas de enfermedades crnicas, ETS,
VIH SIDA, TBC y enfermedades de inters en
salud pblica: mdico o enfermera profesional.
La toma de citologas crvico vaginales, podr
ser realizada por auxiliar en enfermera con
entrenamiento certificado.
Para la deteccin temprana de las alteraciones
del embarazo: Mdico quien podr delegar
algunas actividades en enfermera profesional.
Para la lectura y reporte de la citologa
cervicouterina: citotecnlogos bajo la
supervisin y asesora de un citopatlogo o
patlogo; quien realizar el control de calidad,
mdico general o gineco-obstetra para
determinar la conducta a seguir de acuerdo
con los resultados.
Para vacunacin segn el Esquema del
Programa Ampliado de Inmunizaciones:
Auxiliar en enfermera y/o promotor de salud
con entrenamiento en vacunacin certificado
por la direccin territorial o por otra institucin
o por profesional de enfermera o mdico con
experiencia en el PAI. Auxiliar en enfermera,
con la supervisin de enfermera profesional o
mdico con experiencia en el tema.
Para atencin preventiva en salud bucal:
Odontlogo o higienista oral.
Mdico especialista en urologa para la
esterilizacin quirrgica masculina y mdico
especialista en gineco-obstetricia para la
esterilizacin quirrgica femenina y aplicacin
de DIU intracesrea.
Para las actividades de evaluacin de riesgos
sicolgicos y sociales en deteccin temprana de
las alteraciones del desarrollo del joven

contar con profesional en sicologa.
Para deteccin temprana de las alteraciones
del Adulto: Mdico general.
Para deteccin temprana del cncer de seno:
Mdico general, gineco-obstetra o cirujano
general o especialista en ciruga de seno para
las actividades preventivas de autodiagnstico
por parte del paciente.
Tcnico de radiologa con entrenamiento
certificado en mamografa para la realizacin
de la mamografa; la lectura e interpretacin la
debe realizar un radilogo, con entrenamiento
en mamografa no menor de tres meses.
Para deteccin temprana de las alteraciones de
la agudeza visual: Optmetra o mdico para la
toma de agudeza visual y mdico especializado
en oftalmologa para el examen oftalmolgico y
optmetra para examen optomtrico.
2. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.

COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN
2.1 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios hospitalarios y quirrgicos solo Si presta servicios hospitalarios y quirrgicos verifique que en la
se podrn prestar en edificaciones exclusivas edificacin slo se presten servicios de salud.
para la prestacin de servicios de salud Con base en los servicios declarados y los planos de la institucin,
correspondientes a una sola IPS, salvo los disee conjuntamente con la persona designada por el prestador, un
servicios quirrgicos exclusivamente recorrido identificando la secuencia de servicios a visitar, que permita a
ambulatorios, en donde se realicen la entidad informar a las diferentes reas, en especial aquellas que
procedimientos no cruentos o que no requieren condiciones especiales de ingreso. Se sugiere iniciar por los
impliquen solucin de continuidad de la piel. servicios que requieren mayores condiciones de asepsia (reas
2.2 TODOS LOS SERVICIOS La institucin garantiza los servicios de quirrgicas y de procedimientos), siguiendo por reas hospitalarias,
suministro de agua, energa elctrica, reas ambulatorias de urgencias y de consulta, servicios de apoyo
sistemas de comunicaciones segn diagnstico y finalizando en servicios generales
disponibilidad tecnolgica, como tambin de Identifique todas las reas de la institucin donde se prestan servicios
manejo y evacuacin de residuos slidos y de de hospitalizacin y verifique las condiciones generales de las reas de
residuos lquidos. hospitalizacin definidas en el detalle por servicios.
La infraestructura para el manejo y Si la institucin cuenta con menos de 30 cuartos de hospitalizacin,
evacuacin de residuos slidos y residuos verifique las condiciones en 10 de ellos. Si son ms de 30, verifique al
lquidos deber garantizarse por edificacin, menos el cumplimiento de las condiciones en el 30% de las
independiente de que sea compartida por habitaciones. Si encuentra que en al menos una de ellas no se cumplen
varios servicios o profesionales. las condiciones, verifique todas las habitaciones. Identifique si la
2.3 TODOS LOS SERVICIOS Las instalaciones interiores para suministro de institucin cuenta con mas de una unidad de cuidados especiales
agua estn diseadas y construidas de tal (cuidado bsico intermedio o intensivo neonatal, peditrico o de adultos
manera que haya normal funcionamiento. o unidad de quemados), y verifique el cumplimiento de las condiciones
2.4 TODOS LOS SERVICIOS En los quirfanos, salas de parto, reas de en todas ellas.
terapia respiratoria y esterilizacin, los pisos Identifique todas las reas quirrgicas, obsttricas, de procedimientos y
son impermeables, slidos, de fcil limpieza servicios de apoyo diagnstico y complementacin teraputica de la
uniformes y con nivelacin adecuada para institucin donde se prestan servicios de hospitalizacin y verifique las
facilitar el drenaje. Los cielos rasos, techos, condiciones en todas ellas.
paredes y muros son impermeables, slidos, Identifique todas las reas de la institucin donde se prestan servicios
de fcil limpieza y resistentes a factores de consulta externa y urgencias y verifique las condiciones en todas
ambientales, cada uno de estos servicios ellas.
debe estar separado con barreras fsicas. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de
En casos de imposibilidad de sustitucin o verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar
reemplazo de los techos de las reas donde criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones
se realicen procedimientos, podrn ser generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el
sometidos a proceso de recubrimiento o incumplimiento, especificando el servicio, rea, nmero de cama,
enchape, con materiales impermeables, nmero de habitacin piso, rea de la institucin, en donde se incumple
slidos, de superficie lisa, resistentes a el requisito.
factores ambientales.
COD
2.5 TODOS LOS SERVICIOS En las reas de laboratorio clnico, toma de Observe si durante la visita estn funcionando normalmente los servicios
muestras, salas de necropsias, servicios de de energa, comunicaciones, acueducto y alcantarillado.
transfusin, servicio de urgencias, servicio de Indague si la institucin cuenta con una fuente de energa de
odontologa y en las dems donde se realicen emergencia y de qu tipo.
procedimientos en los que se requiera un Entreviste al responsable de su operacin e indague por la capacidad de
proceso de limpieza y asepsia mas profundo, respuesta del sistema alterno de energa.
los pisos son impermeables, slidos, de fcil Indague si se presentan fallas frecuentes en el suministro de estos
limpieza, uniformes y con nivelacin servicios y su impacto sobre la prestacin de los servicios.
adecuada para facilitar el drenaje. Las Indague si se han presentado incidentes o complicaciones por fallas en
paredes y muros son impermeables, slidos y la operacin del sistema alterno de energa.
resistentes a factores ambientales. Corrobore esta informacin durante el recorrido por los servicios citados
2.6 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios quirrgicos, en el criterio, e identifique posibles riesgos.
obsttricos, de laboratorio clnico de mediana Verifique que la institucin no est construida en terrenos con riesgo
y alta complejidad, urgencias, transfusin inminente de inundacin, deslizamiento, avalancha, erupcin volcnica u
sangunea, dilisis renal, radioterapia, otros similares, y que no se encuentra prxima a zonas de alto riesgo
servicios hospitalarios cuenta con fuente de biolgico, industrial o de otra ndole, que generen riesgos incorregibles
energa de emergencia. de contaminacin para sus instalaciones.
2.7 TODOS LOS SERVICIOS La institucin no debe estar localizada en Durante el recorrido por las instalaciones identifique si la construccin
lugares con un riesgo continuo e inminente de presenta desniveles o vacos hacia espacios libres y si la institucin
desastres naturales, o con reas adyacentes cuenta con las barandas de proteccin necesarias para evitar posibles
con riesgos de salubridad graves e accidentes.
incorregibles que impiden mantener las Durante el recorrido por las instalaciones evale los pisos, paredes,
condiciones internas de la institucin y muros y cielos rasos en los servicios citados en los criterios, determine si
acordes con los manuales de Bioseguridad y el tipo de materiales o su estado de conservacin impiden o dificultan los
las definidas por el comit de infecciones. En procesos de limpieza y asepsia en grado tal que puedan determinar un
el manual de Bioseguridad se debe especificar aumento de las infecciones nosocomiales e identifique los posibles
las normas para el manejo de desechos riesgos.
slidos y lquidos. Sin ser de obligatorio
cumplimiento para efectos del proceso de
habilitacin, como parmetros de referencia
podr tenerse en cuenta lo previsto en el
Decreto 2676 de 2000 del Ministerio del
Medio Ambiente y el Ministerio de Salud o las
reglamentaciones que lo modifiquen,
adicionen o sustituyan.
COD
2.8 TODOS LOS SERVICIOS La Institucin debe garantizar mecanismos de
aseo, tales como pocetas y garantizar el uso
de lavamanos diferentes a los de los
pacientes para lavar instrumentos y
utensilios. Las pocetas para el lavado de
material, estarn fuera de las reas de
hospitalizacin.
2.9 TODOS LOS SERVICIOS Todo prestador de servicios de salud, en
especial aquellos que con modalidad de
atencin extramural, ya sea Independiente o
dependiente de una IPS, cuentan con un
domicilio que permita su ubicacin por parte
de los usuarios y debern informar a la
Secretara de Salud, el o los lugares donde se
prestarn los servicios, periodicidad y sern
objeto de verificacin.
2.10 TODOS LOS SERVICIOS La tabla detalle por servicios identifica las
condiciones mnimas de tamaos, materiales,
ventilacin, iluminacin, distribucin,
mantenimiento, exigidas para los servicios
especficos.
2.11 TODOS LOS SERVICIOS Los procedimientos derivados de una consulta
mdica especializada, debern ser realizados
en una zona especfica para tal fin, dentro o
fuera del consultorio.
2.12 TODOS LOS SERVICIOS Existe un rea especfica que funciona como
depsito para almacenamiento de residuos
hospitalarios peligrosos biosanitarios,
anatomopatolgicos y cortpunzantes, cuenta
con acceso restringido con la debida
sealizacin, cubierto para proteccin de
aguas lluvias, iluminacin y ventilacin
adecuadas, paredes lisas de fcil limpieza y
lavables, con ligera pendiente al interior.
Adicionalmente cuenta con elementos que
impidan el acceso de vectores y roedores.
2.13 TODOS LOS SERVICIOS En instituciones que prestan servicios de
hospitalizacin, urgencias, UCI y unidad de
quemados, en todas las complejidades deben
contar como mnimo con un depsito de
cadveres con buena ventilacin.
COD
2.14 HOSPITALIZACIN Y Cuenta con tanques de almacenamiento de
URGENCIAS EN TODOS LAS agua, que garantiza como mnimo, 24
COMPLEJIDADES horas de servicio; y su construccin permite
que durante la operacin de limpieza y
desinfeccin no se interrumpa el suministro
de agua.
Tiene un rea para el uso tcnico de los
elementos de aseo.
Los baos cuentan con los accesorios
necesarios, para lavado y desinfeccin de
patos o disponen de un ambiente especfico
para este proceso, el cual debe contar con
unidad sanitaria exclusiva para este fin.
2.15 HOSPITALIZACIN Condiciones de reas comunes:
Si se tienen escaleras o rampas, stas
son de material antideslizante en todo su
recorrido, con pasamanos de preferencia
a ambos lados, que se prolongan antes
del inicio y al final, y con protecciones si
existen espacios libres. Si el servicio
funciona en un segundo piso deber
contar con rampa o ascensor.
Si funcionan en edificaciones de hasta
tres (3) pisos existen ascensores o
rampas, en edificaciones de cuatro (4)
pisos o ms, se empezarn a contar a
partir del nivel ms bajo construido
existen ascensores con puertas con ancho
mnimo para que quepa y gire una
camilla. Para la movilizacin de usuarios
de pie o en silla de ruedas, o camilla, la
cabina deber tener las dimensiones
interiores mnimas y un espacio libre
delante de la puerta de la cabina.
En los accesos, reas de circulacin y
salidas, se evitan los cruces de elementos
sucios y limpios. Si las reas de
circulacin son compartidas, se utilizan
los accesorios para garantizar su
empaque y transporte, debidamente
tapados: Compreseros, basuras, carros
COD
de comida, etc.
Condiciones del rea de hospitalizacin:
El puesto de enfermera garantiza la
monitorizacin de pacientes o cuenta con
sistemas de llamado en cada habitacin y
el rpido acceso a los cuartos de
hospitalizacin. La estacin de enfermera
para el servicio de hospitalizacin, debe
quedar localizada de tal forma, que
permita visualizar las circulaciones de las
habitaciones de hospitalizacin.
Debe contar con bao, rea de trabajo
sucio, rea de aseo para el servicio.
Las puertas de acceso a los cuartos
permiten un fcil paso y giro de camillas y
sillas de ruedas. El ambiente de los baos
permite el fcil desplazamiento del
paciente, las puertas de los baos tienen
un ancho que permite el fcil acceso de
pacientes en sillas de ruedas y cuentan
con un sistema que les permite ser
abiertas rpidamente.
Las reas de circulacin tienen protecciones
laterales, en forma de baranda, hacia
espacios libres.
2.16 HOSPITALIZACIN PEDITRICA Cuando se trata de de lactantes cuenta con
espacio acondicionado para baar y vestir a
los nios (puede ser dentro del bao).
Las ventanas tienen sistemas de seguridad
para los nios.
2.17 UNIDAD DE CUIDADO Dispone de un rea fsica, intrahospitalaria,
INTERMEDIO E INTENSIVO exclusiva y delimitada con los siguientes
NEONATAL, PEDITRICO Y ambientes:
ADULTO Puesto de enfermera, con unidad
sanitaria
rea para incubadora, cunas o camas
rea para trabajo de enfermera limpio y
sucio.
rea para depsito de material estril e
insumos.
rea para depsito de equipos.
COD
rea de aseo.
El servicio cumple adems con las siguientes
condiciones especficas:
Las incubadoras, cunas o camas deben estar
dispuestas de manera que permitan el
monitoreo o el control visual permanente.
Tomas elctricas suficientes para
mantener los equipos conectados a fin
que las bateras se encuentren cargadas
en todo momento.
Disponibilidad de oxgeno, de aire
comprimido y de succin por paciente.
Las puertas de acceso al servicio permiten
un fcil paso y giro de incubadora o
camilla de transporte
El rea alrededor de cada incubadora,
cuna o cama permite la entrada y salida
de equipos y personal necesarios para la
atencin del paciente en condiciones de
rutina o de emergencia.
Debe contar con lavamanos para
visitantes y/o personal asistencial a la
entrada del servicio que sirva de filtro de
entrada.
2.18 UNIDAD DE QUEMADOS Adems de las reas y condiciones unidades
ADULTO Y PEDITRICO de cuidado intensivo existen las siguientes
reas y condiciones especficas del servicio:
Sala de Curaciones, si realiza curacin a
pacientes ambulatorios debe contar con una
sala independiente.
rea para baera de superficie lisa que
permita fcil aseo y desinfeccin y ducha.
El rea ser en forma de cubculos, para
pacientes agudos hasta dos (2) en una misma
rea compartida y para pacientes subagudos
hasta cuatro (4), con lavamanos con
dispensador de jabn lquido y sanitario que
puede ser compartido con los cubculos del
rea respectiva.
Si el debridamiento se hace bajo anestesia en
sala de Ciruga no se exigir baera.
COD
2.19 HOSPITALIZACIN EN SALUD No le aplican estndares de hospitalizacin
MENTAL O PSIQUIATRIA general. Est situado en un rea especfica
exclusiva y delimitada y dispone de los
siguientes ambientes.
rea especial rea ldica y de rehabilitacin,
con espacios verdes y al aire libre.
Si maneja pacientes agudos psiquitricos
cuenta con habitaciones individuales.
Condiciones especficas del servicio:
Si cuenta con espejos, stos deben estar
diseados de manera que el paciente no
pueda autoagredirse.
Cuenta con un sistema de monitoreo
visual y/o vigilancia permanente.
Las conexiones elctricas impiden su
utilizacin por los pacientes para
lesionarse o lesionar a otros.
Las ventanas tienen un Sistema de Seguridad
para los pacientes.
Se garantiza la monitorizacin de cada
paciente, o cuenta con un sistema de llamado
en cada habitacin y el rpido acceso a las
habitaciones de hospitalizacin.
Condiciones de reas comunes:
Si se tienen escaleras o rampas, stas
son de material antideslizante en todo su
recorrido, con pasamanos de preferencia
a ambos lados, que se prolongan antes
del inicio y al final y con protecciones
laterales hacia espacios libres. Si el
servicio funciona en un segundo piso
deber contar con rampa o ascensor.
Si funcionan en edificaciones de tres (3)
pisos o ms, existen ascensores con
puertas con ancho mnimo para que
quepa y gire una camilla. Para la
movilizacin de usuarios de pie o en silla
de ruedas, o camilla, la cabina deber
tener las dimensiones interiores mnimas
y un espacio libre delante de la puerta
de la cabina.
COD
Si realizan procedimientos de TECAR
(Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
Relajante) dispone de un rea fsica
exclusiva y delimitada, y dispone de Sala
de procedimientos.
En los accesos, reas de circulacin y
salidas, se evitan los cruces de elementos
sucios y limpios. Si las reas de
circulacin son compartidas, se utilizan
los accesorios para garantizar su
empaque y transporte, debidamente
tapados: compreseros, basuras, carros de
comida, etc.
Condiciones del rea de hospitalizacin:
Las puertas de acceso a los cuartos
permiten un fcil paso y giro de camillas y
sillas de ruedas, las puertas deben abrir
hacia fuera y no tener seguro.
El ambiente de los baos permite el fcil
desplazamiento del paciente, las puertas
no deben tener seguro. Si cuenta con
espejos, stos deben estar diseados de
manera que el paciente no pueda
autoagredirse. De igual manera los
aparatos sanitarios. deben contar con
dispositivos de seguridad
Las ventanas deben estar protegidas o
hechas en material no cortopunzante con
dispositivos de seguridad.
Debe existir un espacio fsico
acondicionado para manejo de pacientes
con enfermedades mentales o
problemticas de salud mental en fase
aguda, que por su patologa mental o
mdica requieran de vigilancia estrecha,
con el fin de controlar el riesgo agudo
mientras es posible la referencia a otro
nivel de atencin en salud o el paso a otro
servicio intrainstitucional. Esta debe
contar con un sistema de monitoreo
visual y/o vigilancia permanente.
COD
Las conexiones elctricas impiden su
utilizacin por los pacientes para
lesionarse o lesionar a otros.
Debe existir un rea especialmente
acondicionada para recreacin y para
rehabilitacin con espacios al aire libre.
En caso de tener rea para hospitalizacin
de nios y adolescentes esta debe estar
en un espacio destinado exclusivamente
para estos, cuenta con ambiente de
trabajo para baar y vestir a los nios.
Las ventanas tienen sistemas de
seguridad para los nios.
Se garantiza la monitorizacin de cada
paciente.
2.20 SERVICIOS QUIRRGICOS Dispone de un rea fsica exclusiva,
delimitada, sealizada y de circulacin
restringida y no utilizada como rea de
trnsito entre otras reas de la Institucin y
Dispone de los siguientes ambientes:
rea para recepcin y entrega de
pacientes.
Vestier y bao para el personal.
Sala(s) de ciruga.
Sala de recuperacin.
rea para lavamanos quirrgicos.
condiciones especficas
Las puertas para los quirfanos tienen
visor y un ancho que garantice el paso de
las camillas y sus acompaantes en
condiciones de rutina y emergencia.
Se garantiza la disponibilidad permanente
de oxigeno en los quirfanos o
acumulador, con suficiente capacidad
para el servicio quirrgico
La sala de ciruga cuenta con un sistema
mnimo para extraccin de gases
anestsicos residuales de la mquina,
haca el exterior
Los equipos elctricos en salas de ciruga
COD
estarn conectados a tomas elctricos
que cuenten con un sistema de polo a
tierra
Si existen ventanas de abrir en las salas
de ciruga, stas cuentan con un control
de la apertura de los basculantes
La Iluminacin es uniforme y simtrica en
el campo operatorio
La sala de recuperacin est localizada en
forma contigua y se comunica con el rea
de recepcin y entrega de pacientes, as
mismo, tendr acceso al corredor o pasillo
interno
Por cada paciente en sala de recuperacin
se cuenta con dos tomas elctricas
conectadas a la red de emergencia de la
institucin, una fuente de succin y una
fuente de oxgeno
rea de aseo.
Cuenta con luz de emergencia generada
por unidad autnoma o lmpara con
acumulador, con suficiente capacidad
para el servicio quirrgico
El servicio de ciruga est dispuesto de tal
modo que es de fcil acceso para los
pacientes que requieren procedimientos
de emergencia en salas de ciruga, para lo
cual contarn con rampa o ascensor en
caso de ser necesario
Si el servicio realiza procedimientos de ciruga
cardiovascular debe contar adems con:
Fuente de oxgeno y aire comprimido para
la bomba de circulacin extracorprea
Una toma elctrica independiente para la
bomba de circulacin extracorprea
Cuenta con la sealizacin para el acceso
restringido a los quirfanos.
2.21 SERVICIO DE TRASPLANTES Y Se aplicarn los mismos estndares de
DE IMPLANTES instalaciones fsicas para servicio quirrgicos.
Para transplante de clulas hematopoyticas
de sangre perifrica, solamente se aplicarn
COD
los requisitos establecidos para sala de
2.22 TRASPLANTE DE MEDULA OSEA Adems de los requisitos para servicios
quirrgicos cuenta con un rea independiente
adaptada para manejo de pacientes que
requieren cuidado hematolgico intensivo y o
aislamiento con los siguientes requisitos:
Para todos los tipos de trasplante de mdula
sea:
Habitaciones con bao individual y aislado
con techos y pisos de material lavable no
poroso, con sellamiento de los cuartos al
rededor de todas las uniones. rea de
lavado de manos y visitantes.
El servicio farmacutico debe contar con:
Cmara de flujo laminar para mezcla de
medicamentos oncolgicos y para
preparacin de nutriciones parenterales
segn lo establecido en el Decreto 2200
de 2005 o dems normas que lo
modifiquen, adicionen o sustituyan.
rea de vestuario para el personal y
visitantes, con almacenamiento de los
elementos de proteccin: mascarillas,
polainas, batas. Requiere de un
lavamanos con un dispensador de
antisptico, dispensador de papel y
caneca con tapa y pedal
Para trasplante alogenico: Adems de lo
anterior sistemas de ventilacin con mnimo
12 intercambios de aire/ hora en cada
habitacin y presin de aire positiva ( 2,5 Pa
[0.01-pulgadas de agua]) con relacin al
corredor y baos.
2.23 SERVICIOS OBSTTRICOS BAJA Dispone de un ambiente fsico exclusivo y
Y MEDIANA COMPLEJIDAD delimitado con las siguientes reas que
funcionarn en forma independiente:
Salas de parto con rea de atencin del
recin nacido y /o rea de adaptacin
neonatal.
Las puertas de las salas de parto tienen
COD
visor y un ancho que garantice el paso de
las camillas y sus acompaantes en
condiciones de rutina y emergencia.
Zona semi - asptica.
Cuando el servicio obsttrico funcione
en zona de quirfanos, slo podr
tener en comn con ste, el vestier.
El rea de trabajo de parto debe poseer
unidad sanitaria.
Se garantiza la disponibilidad permanente de
oxgeno en el rea de preparto y sala de
partos.
Si tienen reas quirrgicas de obstetricia
deben estar aisladas y delimitadas y
cumplirn con todas las condiciones de las
salas quirrgicas, o en su defecto utilizar las
salas quirrgicas para las cesreas.
Se permitir realizar en una misma rea, el
trabajo de parto, la atencin del parto y el
postparto siempre y cuando funcione un solo
paciente por sala. Si el rea seleccionada es
la habitacin de la paciente, tendr bao
privado, teniendo cuidado de no abrir su
puerta en el momento del Parto; la entrada
del bao debe tener doble puerta, de tal
manera que entre el espacio que quede entre
las dos quepa una persona parada para que
haga de filtro. Debe existir un rea para
recuperacin del recin nacido.
rea de aseo.
Cuenta con la sealizacin para el acceso
restringido.
2.24 SERVICIOS OBSTTRICOS Adems de las condiciones definidas para la
ALTA COMPLEJIDAD mediana complejidad, el servicio dispone de:
Consultorios para examen.
reas para observacin y recuperacin
de oxgeno en la unidad de cuidado
obsttrico.
2.25 ESTERILIZACIN rea fsica exclusiva y de circulacin
restringida. No es utilizada como rea de
COD
trnsito entre otras dependencias. Si se
realiza esterilizacin a gas, cuenta con el rea
especfica.
Debe poseer reas separadas para ropa
contaminada, limpia y estril.
Debe contar con unidad sanitaria y rea de
aseo.
2.26 LACTARIO rea aislada del rea de Hospitalizacin y de
la circulacin de pacientes y de personal.
Debe poseer rea sucia y limpia.
El lactario no es indispensable en las
Entidades acreditadas como Instituciones
amigas de la mujer y de la infancia.
2.27 SERVICIO FARMACUTICO rea fsica exclusiva y de circulacin
restringida. No es utilizada como rea de
trnsito entre otras dependencias, garantiza
un sistema de ventilacin natural y/o artificial
de forma que conserve la vida til de los
productos farmacuticos y afines y
condiciones de temperatura y humedad
relativa, de acuerdo con lo recomendado por
el fabricante.
En caso de que se haga reenvase,
reempaque, preparaciones magistrales,
preparacin de soluciones inyectables en
dosis unitarias, soluciones de nutricin
parenteral o medicamentos citostticos,
cuenta con reas que garantizan las buenas
prcticas de manufactura exigidas para tal
fin. Cuenta con un sistema de
almacenamiento de medicamentos de control
especial, con las medidas de seguridad
pertinentes.
Dispondr de ambientes necesarios para los
procedimientos que se realicen, de
conformidad con la normatividad aplicable a
cada uno de ellos.
Si se trata de servicios ambulatorios pueden ser
Independientes o pertenecer a una IPS.
2.28 CONSULTA EXTERNA Dispone de las siguientes reas:
Unidad sanitaria por sexo, que debe ser para
COD
el servicio de Consulta externa en su totalidad
y no por consultorio.
Consultorio con espacio cerrado con dos
ambientes, uno para la realizacin de la
entrevista y otro para la realizacin del
examen fsico, de tal manera que se
respete la privacidad del paciente.
Debe contar con lavamanos.
Los consultorios de gineco-obstetricia,
urologa, citologa o toma de muestras y
aquellos que por el tipo de examen que
as lo requieran debern contar con
unidad sanitaria exclusiva de fcil acceso.
Tiene un rea especfica para los
procedimientos que se deriven de la
consulta.
2.29 CONSULTA EXTERNA DE Debe contar con un ambiente exclusivo y
ODONTOLOGA delimitado en odontologa, en el cual podrn
funcionar varias unidades odontolgicas.
Cuando posean ms de tres unidades
odontolgicas, debern contar con una
zona para esterilizacin, a menos que la
IPS cuente con una central de
esterilizacin.
Adems de las condiciones definidas para
consulta externa, debe contar con pocetas
para el lavado de instrumental lavamanos
para toda el rea.
Cuando se presten servicios que impliquen el
manejo de radiaciones ionizantes, todas las
paredes, pisos y reas de cielos rasos
expuestas al haz, disponen de barreras
primarias.
Tiene sala de espera con unidad sanitaria.
Consultorio con espacio cerrado con
ambientes separados para entrevista del
paciente y la realizacin de procedimientos.
Debe contar con lavamanos y pisos
resistentes y lavables.
Cuando se presten servicios que impliquen el
manejo de radiaciones ionizantes, las reas
COD
en las que funcionen los equipos emisores
debern corresponder a las especificadas en
la licencia vigente de funcionamiento de
equipos de Rayos X de uso odontolgicos
expedida por la direccin territorial.
Cuenta con un espacio fsico que cumple las
condiciones exigidas en el manual
institucional para disposicin de los desechos
patgenos generados.
Para radiografas panormicas y otras
radiografas odontolgicas especilializadas
(no incluye periapicales) cumplir con lo
solicitado en infraestructura para el servicio
de radiologa.
2.30 URGENCIAS Cuenta con un ambiente fsico exclusivo y
delimitado y dispone de las siguientes reas:
Puesto de enfermera, el cual debe contar
como mnimo con los siguientes
ambientes: trabajo sucio, unidad sanitaria
y depsito
Consultorios con las caractersticas de
consulta externa.
Sala de procedimientos con rea para
curaciones. Si cuenta con sala ERA,
rehidratacin oral o sala de yeso deber
cumplir con los requisitos solicitados en
dichos servicios.
Sala de observacin (si atiende pacientes
peditricos contar con ambiente
separado para este tipo de pacientes)
Sala de Reanimacin (en baja
complejidad puede ser la misma rea de
procedimientos).
rea general de aseo para el servicio;
puede ser compartido con otros servicios
cercanos.
El servicio garantiza la disponibilidad de
oxgeno en los consultorios, en el rea de
observacin y en la sala de reanimacin.
Presta servicios 24 horas.
2.31 URGENCIAS DE PSIQUIATRIA Cuenta con un ambiente fsico exclusivo y
COD
delimitado, y dispone de las siguientes reas:
- Puesto de enfermera.
- Consultorios con las caractersticas de
consulta externa de psiquiatra.
- Sala de procedimientos con rea para
curaciones y reanimacin.
El servicio garantiza la disponibilidad de
oxgeno en el rea de procedimientos.
2.32 RADIOLOGA, IMGENES Las reas en las que funcionen los equipos
DIAGNOSTICAS Y SERVICIOS emisores debern corresponder a las
DE APOYO DIAGNSTICO Y especificadas en la licencia vigente de
TERAPUTICO QUE IMPLIQUEN funcionamiento de equipos de Rayos X de uso
EL MANEJO DE RADIACIONES mdico u odontolgico expedida por la
IONIZANTES direccin territorial competente.
2.33 TOMA DE MUESTRAS DE Debe existir un rea dedicada para tomar
LABORATORIO CLNICO. muestras que est dotada con muebles para .
tal fin. Debe tener un mezn slido para la
centrfuga. En sta no debe haber tela ni
madera expuesta, debe estar cubierta con
plstico u otro material lavable.
Toma de muestras ginecolgicas y citologas
Crvico uterinas:
Esta rea debe ser independiente y privada.
rea de aseo y sanitarios:
Deben contar mnimo con un bao, poceta y
lavamanos que puede ser compartido con
otros servicios.
2.34 LABORATORIO CLNICO DE El rea de laboratorio deber tener las
BAJA COMPLEJIDAD secciones del laboratorio separadas e
identificadas.
Las reas de trabajo cuentan con iluminacin
y ventilacin natural y/o artificial.
Los pisos son impermeables, slidos de fcil
limpieza, uniformes y con nivelacin
adecuada para facilitar el drenaje.
Las paredes y muros son impermeables,
slidos lavables y resistentes a factores
ambientales.
Las mesas de trabajo son impermeables
slidas y resistentes a factores ambientales.
No se exigen requisitos especiales para los
COD
techos
Deben tener uno o varios sifones libres, Uno o
varios lavamanos y una ducha manual o
lavaojos.
Debe contar con una sala de espera adecuada
con sillas suficientes, la cual puede ser
compartida con otros servicios.
Debe contar con un rea de recepcin del
paciente y donde se suministra informacin
Los equipos del laboratorio deben contar con
regulador o estabilizador de voltaje con polo a
tierra y no deben estar conectados a una
extensin elctrica.
2.35 LABORATORIO CLINICO DE Adems de lo anterior:
MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD Debe existir un rea administrativa separada
del rea tcnica.
Existe un rea de lavado de material y
esterilizacin (Si aplica), independiente del
resto de las reas tcnicas.
Depsito de materiales y reactivos
independiente.
Bao, poceta y lavamanos.
En las reas tcnicas:
Si realiza Microbiologa, esta seccin debe
estar independiente y delimitada.
Si realiza pruebas con metodologas
radiactivas, esta rea tambin debe ser
independiente y delimitada.
2.36 SERVICIO DE TANSFUSIN El servicio de transfusin puede contar con
una rea fsica dentro del laboratorio clnico.
2.37 MEDICINA NUCLEAR Las reas en las que se maneje material
radiactivo o donde funcionen los equipos de
adquisicin de imgenes debern
corresponder a las especificadas en la Licencia
de Manejo de Material Radiactivo vigente,
expedida por la Autoridad Reguladora Nuclear
(Ministerio de Minas y Energa o la Entidad
por ste designada para tal fin).
El servicio est situado en un rea fsica
exclusiva y delimitada de la institucin y de
circulacin restringida. No es utilizada como
COD
rea de trnsito entre otras dependencias.
Cuenta con los siguientes ambientes:
Zona caliente de preparacin de
radiofrmacos.
Zona almacenamiento de desechos
para decaimiento.
Sala de sistemas de adquisicin de
imgenes
Sala para la aplicacin o
administracin de los radiofrmacos.
Sala de espera para pacientes
inyectados con radiofrmacos, la cual
deber ser fsicamente independiente
de la sala de espera general.
Baos de uso exclusivo para
pacientes inyectados.
Si el servicio realiza tratamientos de terapia
metablica, cuenta con habitaciones que
posean baos individuales con aislamiento
estricto. Si el servicio realiza Tomografa por
Emisin de Positrones (PET) deber contar
adems con una sala de captacin del
radiofrmaco.
Todas las reas deben contar con la
sealizacin correspondiente.
2.38 RADIOTERAPIA El servicio se encuentra en un rea fsica
exclusiva y delimitada y cumple con las
condiciones de acceso definidas para servicios
hospitalarios.
La Institucin cuenta con Licencia de Manejo
de Material Radiactivo vigente, expedida por
la Autoridad Reguladora Nuclear (Ministerio
de Minas y Energa o la Entidad por ste
designada para tal fin) y Licencia de
Funcionamiento de equipos de Rayos X de
uso mdico vigente expedida por la Direccin
Territorial.
Cuenta con los siguientes ambientes:
Disponibilidad de una sala de moldeo o
rea de fabricacin de accesorios de
tratamiento.
COD
Sala de planeacin de tratamientos que
puede ser compartida con otra sala del
servicio.
Sala de tratamiento con las unidades
respectivas de tratamiento con espacio
suficiente para movilizacin de equipos y
personal, necesarios para la atencin del
paciente en condiciones de rutina o de
emergencia. La instalacin deber contar
con seales luminosas en sala puerta y
consola de control indicando la presencia
de radiacin
Cuando se realice braquiterapia de baja
tasa se debe contar con rea para
hospitalizacin.
Cuando se realicen procedimientos de
teleterapia o de braquiterapia de alta tasa
de dosis el servicio debe contar con
disponibilidad de oxigeno.
2.39 SERVICIOS DE APOYO Dispone de un rea fsica exclusiva y
DIAGNSTICO O delimitada con los siguientes ambientes:
TERAPUTICO: NEUMOLOGIA Zona de Preparacin de pacientes y
(FIBROBRONCOSCOPIA), vestier, si se requiere.
DIAGNOSTICO Sala(s) de procedimientos o rea
CARDIOVASCULAR, DILISIS quirrgica.
RENAL rea de Recuperacin de pacientes,
ENDOSCOPIA DE VAS puede ser la misma rea de
DIGESTIVAS, REHABILITACIN procedimientos si los protocolos
CARDIACA establecen ah la recuperacin de cada
LITOTRICIA UROLGICA uno, si el volumen de pacientes lo
Y PROCEDIMIENTOS, permite.
ONCOLOGA CLNICA Si ofrece quimioterapia, cuenta con rea
para preparacin de medicamentos,
independiente del sitio de administracin.
Disponibilidad de Unidad sanitaria para
usuarios.
Cumple adems con las siguientes
condiciones especficas, segn tipo de servicio
ofrecido:
Si hace biopsias transbronquiales, estas
se realizan en quirfano.
COD
Si ofrece servicios de fibrobroncoscopia,
endoscopia digestiva, o si realiza pruebas
de esfuerzo o ecocardiogramas en
diagnstico cardiovascular, cuenta con
disponibilidad de oxgeno en las salas de
procedimientos y de recuperacin.
Si el servicio de endoscopia de vas
digestivas se presta en un consultorio,
debe garantizar servicio de oxgeno,
equipo de reanimacin, disponibilidad de
transporte y debe contar con un sistema
de referencia y contrarreferencia.
Si el procedimiento de litotripsia requiere
la utilizacin de fluoroscopio, la sala
cuenta con las medidas de
radioproteccin necesarias.
Si ofrece hemodilisis, cuenta adems con:
El rea alrededor de cada mquina
permite la movilizacin del personal
necesario para la atencin del paciente en
condiciones de rutina o de emergencia.
rea para la ubicacin de los equipos de
tratamiento de aguas, stos permiten la
desmineralizacin, deionizacin y
filtracin del agua.
Instalaciones hidrulicas adecuadas para
cada tipo de mquina y cada mquina
cuenta con sistema independiente.
Si ofrece dilisis peritoneal, cuenta con un
rea para la atencin de los pacientes que
requieren de este tipo de procedimiento,
con unidad sanitaria exclusiva.
2.40 HEMODINAMIA Funciona en un ambiente fsico exclusivo,
delimitado y de circulacin restringida con
los siguientes ambientes:
- Vestier y bao para el personal y
pacientes.
- rea para lavamanos quirrgicos.
- Sala de procedimientos.
- rea para recuperacin.
El servicio, cumple adems con las siguientes
COD
condiciones:
El rea alrededor de la mesa de
procedimientos permite la instalacin y
movilizacin de equipos y personal
necesarios para la atencin del paciente
en condiciones de rutina o de emergencia.
La sala de procedimientos cuenta con la
licencia vigente de Funcionamiento de
equipos de Rayos X de uso diagnstico
mdico expedida por la direccin
territorial competente.
El rea de recuperacin cumple con las
condiciones exigidas para una sala de
recuperacin de ciruga (esto incluye la
disponibilidad de oxgeno).
El servicio de hemodinamia puede funcionar
en el servicio quirrgico siempre y cuando el
rea se encuentre incluida en la licencia
vigente de Funcionamiento de equipos de
Rayos X de uso diagnstico mdico, expedida
por la direccin territorial competente.
2.41 LABORATORIO DE PATOLOGA Dispone de un rea fsica y delimitada con los
Y CITOPATOLOGIA siguientes ambientes:
Macroscopa.
Histotecnologa.
Microscopa.
No se requiere de barrera fsica que separe
los ambientes.
2.42 LABORATORIO DE CITOLOGAS Dispone de un rea fsica con los siguientes
CERVICO - UTERINAS ambientes:
Batera de coloracin con poceta o
lavaplatos.
Microscopa.
2.43 LABORATORIO DE Dispone de un rea fsica con los siguientes
HISTOTECNOLOGA ambientes:
Macroscopa
Histotecnologa
2.44 TERAPIAS Dispone de reas especficas de acuerdo con
los servicios que ofrezca:
Terapia fsica.
Terapia ocupacional.
COD
Terapia del lenguaje.
Fonoaudiologa.
Terapia respiratoria.
Si presta el servicio de fonoaudiologa y
practica evaluacin auditiva, deber contar
con consultorio independiente con cabinas
insonorizadas.
reas y condiciones especficas, de acuerdo
con el tipo de servicio ofrecido:
Disponibilidad de bao para pacientes.
Si ofrece terapia respiratoria, el rea para
procedimientos, es ventilado, garantiza
condiciones de asepsia y dispone de
oxigeno; y cuenta con rea para lavado y
desinfeccin de equipos.
Si ofrece terapia fsica o terapia ocupacional,
cuenta con rea para interrogatorio o
consultorio.
2.45 SERVICIOS EXTRAMURALES reas acondicionadas temporalmente para el
desarrollo de las actividades y procedimientos
especficos.
2.46 HOSPITALIZACIN La vivienda deber estar ubicada en
DOMICILIARIA permetro urbano.
La familia dispone de los elementos bsicos
para la higiene y alimentacin del paciente.
El domicilio del paciente cuenta con una lnea
telefnica que permita la fcil comunicacin
de la familia y el paciente con el personal del
programa.
Nivel socioeconmico mnimo (agua corriente,
luz elctrica, higiene, nevera,....).
Dispone de un familiar o acompaante
permanente que acte como cuidador.
2.47 SERVICIO DE VACUNACIN Dispone de una rea delimitada con espacio
para refrigeradora en zona de sombra y
alejada de toda fuente de calor, y cuenta con
rea para vacunacin con lavamanos (este
ltimo puede ser compartido con otras reas
adyacentes).
2.48 TRANSPORTE ASISTENCIAL Las especificaciones tcnico-mecnicas de las La verificacin del cumplimento de los requisitos tcnico - mecnicas para la
COD
BSICO Y MEDICALIZADO ambulancias terrestres, fluviales o martimas habilitacin de los servicios de ambulancia, se har a travs del
y areas, tendrn como referencia la ltima diligenciamiento del formulario anexo.
versin vigente de la Norma Tcnica
Colombiana (ICONTEC). Si el prestador ofrece el Servicio de Traslado Asistencial Bsico o
Las ambulancias terrestres, fluviales o Medicalizado terrestre, deber anexar copia del certificado de la revisin
martimas y las areas, adems de los tcnico mecnico de la ambulancia realizado en una serviteca autorizada,
requisitos de salud, deben cumplir con los que no podr tener una vigencia superior a un ao de su expedicin.
que para este tipo de servicios determine la
autoridad aeronutica civil de Colombia y las Verificar el cumplimiento de las disposiciones que se encuentran
autoridades de transito terrestre, fluvial o desarrolladas en los requisitos de habilitacin de los servicios de traslado
martimo. asistencial bsico (TAB) y traslado asistencial medicalizado (TAM) para
Rutinas permanentes de mantenimiento ambulancia area, terrestre y/o fluvial o martima que se encuentran al
preventivo y correctivo de los vehculos. finalizar el presente anexo.
Se debe cumplir con las disposiciones que se
encuentran desarrolladas en los requisitos de
habilitacin de los servicios de traslado
asistencial bsico (TAB) y traslado asistencial
medicalizado (TAM) para ambulancia area,
terrestre y/o fluvial o martima.
2.49 SERVICIOS DE ATENCIN En caso de que el trasporte que se habilite
DOMICILIARIA Y ATENCIN para los servicios de atencin domiciliara y
PREHOSPITALARIA atencin prehospitalaria sea una ambulancia,
esta debe cumplir con los requisitos para
transporte asistencial bsico y medicalizado.
Los vehculos para el traslado de personal no
destinado al trasporte de pacientes, debern
cumplir con los requisitos de movilizacin
exigidos por las autoridades de trnsito y
contar un sistema de doble va de
telecomunicaciones asignado exclusivamente
al vehculo que permita un enlace
permanente con los sistemas de atencin de
emergencias o con una central de servicio o
de despacho.
Debe contar con una identificacin
institucional
2.50 SERVICIOS DE SALUD DE LOS Los consultorios de los profesionales
CAPF debern cumplir con los requisitos de
infraestructura e instalaciones fsicas
exigidas para consultorios de medicina
general o de la especialidad respectiva.
COD
Si cuenta con laboratorio clnico y o

radiologa deber cumplir con los
requisitos exigidos para estos servicios.
Las reas para la realizacin de las
intervenciones en acondicionamiento y
preparacin fsica no sern de
competencia del sistema de habilitacin.
2.51 SERVICIOS DE ESTETICA Si realiza procedimientos mayores deber
contar con las condiciones exigidas para
salas de ciruga
Si realiza procedimientos menores deber
contar con las condiciones especificadas
para las salas de procedimientos menores
En ausencia de procedimientos se
cumplirn las condiciones exigidas para
un consultorio
2.52 CONSULTA PRIORITARIA De acuerdo con los servicios que preste
deber cumplir con los requisitos de
instalaciones fsicas definidas para consulta
de medicina general, consulta de odontologa
general, consulta de enfermera, sala de
procedimientos menores, terapia respiratoria,
rehidratacin oral.
2.53 SERVICIOS PROFESIONALES Para los servicios de terapia fsica,
INDEPENDIENTES ocupacional, fonoaudiologa, terapias del
lenguaje, debern contar con las reas
exclusivas y delimitadas con los espacios
suficientes de acuerdo con el tipo de
terapia. Si presta servicios de
fonoaudiologa y practica evaluacin
auditiva, deber contar con consultorio
independiente con cabinas insonorizadas.
Los consultorios de los profesionales
debern cumplir con las condiciones
exigidas para el consultorio de medicina
general.
Si se realiza terapia respiratoria deber
cumplir con las condiciones de una sala
ERA, el rea para procedimientos, es
ventilada, garantiza condiciones de
asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta
COD
con rea para lavado y desinfeccin de
equipos.
Si maneja pacientes con discapacidad
cognitiva deber contar con mecanismos
de proteccin contra autolesiones y evitar
condiciones del ambiente u objetos que
puedan producir autolesiones en los
pacientes. Incluye protecciones de los
tomacorrientes, ausencia de elementos
fcilmente rompibles como espejos o
ventanas o estas debern contar con
protecciones que eviten el alcance por
parte de los pacientes, contar con un
rea para el almacenamiento de
elementos potencialmente peligrosos para
este tipo de pacientes y con la proteccin
necesaria para evitar el acceso por parte
de los pacientes a reas potencialmente
peligrosas, como cocinas, reas de gases
medicinales, depsitos de medicamentos
y almacenes de insumos, entre otras.
cognitiva, deber contar con restricciones
fsicas para las salidas de la institucin a
la calle o a parqueadero.
2.54 SALA DE REANIMACIN DE Se encuentra dentro del servicio de
URGENCIAS. urgencias.
Dispone de un rea fsica exclusiva,
delimitada, sealizada y de circulacin
restringida y no es utilizada como rea
de trnsito entre otras reas de la
Institucin.
El acceso permite el ingreso fcil de
camillas.
Los pisos son impermeables, slidos,
antideslizantes, de fcil limpieza,
uniformes, y con nivelacin adecuada
para facilitar drenaje. Adems los cielo
rasos, techos, paredes y muros son
impermeables, slidos, resistentes a
factores ambientales e incombustibles.
COD
De superficie lisa y los materiales
utilizados para su terminado no contienen
sustancias txicas, irritantes o
inflamables.
de oxigeno.
Los equipos elctricos estarn conectados
a tomas elctricos que cuenten con un
sistema de polo a tierra.
rea de aseo para este servicio, en caso
de no compartirlo con otros servicios
aledaos.
2.55 SALA GENERAL DE Funciona en un rea fsica exclusiva,
PROCEDIMIENTOS MENORES delimitada, sealizada y de circulacin
restringida y no utilizada como rea de
trnsito entre otras reas de la
Institucin.
El acceso permite el ingreso fcil de
camillas.
Los pisos son impermeables, slidos,
antideslizantes, de fcil limpieza,
uniformes, y con nivelacin adecuada
para facilitar drenaje. Adems los cielos
rasos, techos, paredes y muros son
Impermeables, slidos, resistentes a
factores ambientales e incombustibles.
De superficie lisa y los materiales
utilizados para su terminado no contienen
sustancias txicas, irritantes o
inflamables.
Acceso a lavamanos, fuera de la sala.
COD
Si se trata de una sala dependiente de
consulta externa o prioritaria debe contar
con sealizacin clara y visible para los
usuarios de que no se presta el servicio de
urgencias y los horarios de atencin.
En los servicios dependientes de consulta
externa o prioritaria no se podrn manejar
pacientes que requieran observacin. Las
reas de observacin sern exclusivas de
los servicios de urgencias.
2.56 SALA DE REHIDRATACIN rea fsica, delimitada, sealizada y de
ORAL circulacin restringida.
Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y
muros al igual que los muebles al interior
del rea son de fcil limpieza.
Debe contar con lavamanos.
Debe contar con servicio sanitario
exclusivo.
Si se trata de una sala dependiente de
consulta externa o urgencias, debe contar
con sealizacin clara y visible para los
usuarios de que no se presta el servicio de
urgencias y los horarios de atencin.
2.57 SALA ERA rea fsica exclusiva, delimitada,
sealizada y de circulacin restringida.
Es ventilado, garantiza condiciones de
asepsia y dispone de oxigeno y cuenta
equipos.
Servicio sanitario para los pacientes
2.58 SALA DE YESOS rea fsica delimitada, sealizada y de
circulacin restringida y no utilizada
como rea de trnsito entre otras reas
de la Institucin.
del rea son de fcil limpieza y
desinfeccin.
COD
Debe contar con lavamanos
2.59 AREAS DE PROCEDIMIENTOS El rea puede estar en conexin con un
MNIMOS O CONSULTORIOS consultorio, haciendo parte de l pero
EN LOS QUE SE REALICEN garantiza un rea fsica exclusiva de
PROCEDIMIENTOS circulacin restringida.
En el rea de procedimientos los pisos,
cielo rasos, techos, paredes y muros al
igual que los muebles al interior del rea
son de fcil limpieza.
Los consultorios adems de las
condiciones definidas para consulta
externa, deben contar con lavamanos y
los pisos, cielo rasos, techos, paredes y
Si ofrece terapia respiratoria, el rea para
procedimientos, es ventilada, garantiza
condiciones de asepsia y dispone de
oxigeno; y cuenta con rea para lavado y
desinfeccin de equipos.
2.60 CENTROS Y SERVICIOS O Si presta servicios hospitalarios deber
UNIDADES DE cumplir con las condiciones de instalaciones
REHABILITACIN, CENTROS fsicas definidas para hospitalizacin de
INSTITUCIONALIZADOS DE mediana complejidad.
PROTECCIN, CENTROS DIA Si presta servicios quirrgicos deber
contar con las condiciones exigidas para
salas de ciruga de acuerdo al grado de
complejidad de los procedimientos que
realice.
Para los servicios de terapia fsica,
ocupacional, fonoaudiologia, terapias del
lenguaje deber contarse con las reas
exclusivas y delimitadas y con los
espacios suficientes de acuerdo con el
tipo de terapia que se aplique. Si presta
servicios de fonoaudiologa y practica
evaluacin auditiva deber contar con
consultorio independiente con cabinas
insonorizadas.
Si presta servicios de Rehabilitacin fsica
que requiera gimnasio o aparatologa
COD
deber contar con unidad sanitaria que
incluya ducha.
Cuenta con consultorios de profesionales
que debern cumplir con las condiciones
general.
equipos cuando aplique.
ventanas o stas debern contar con
este tipo de pacientes y con la proteccin
de los pacientes a reas potencialmente
peligrosas como cocinas, reas de gases
y almacenes de insumos, entre otras.
visual o auditiva, debern contar con
condiciones de acceso y orientacin
especficas para este tipo de pacientes.
2.61 CENTROS Y SERVICIOS DE Si maneja pacientes con respirador,
COD
CUIDADOS INTERMEDIOS DE deber cumplir con las condiciones de
REHABILITACION ambiente fsico establecidas para cuidado
intensivo
ocupacional, del lenguaje debern contar
con las reas exclusivas y delimitadas con
los espacios suficientes de acuerdo con el
tipo de terapia.
debern cumplir con las condiciones
general.
equipos.
ventanas o estas debern contar con
este tipo de pacientes con la proteccin
de los pacientes, debe contar con
restricciones fsicas para el ingreso a
reas potencialmente peligrosas para
pacientes con discapacidad cognitiva
como cocinas, reas de gases
y almacenes de insumos, entre otras. Si
COD
manejan pacientes con discapacidad
3. Dotacin Mantenimiento.
3.1 TODOS LOS SERVICIOS Utilizar los equipos que cuenten con las Solicite el inventario de equipos de la institucin, donde se incluyan
condiciones tcnicas de calidad y soporte todos los elementos con que cuente el prestador.
tcnico - cientfico. Con base en el listado de servicios declarados y el inventario de equipos,
Todo equipo emisor de radiacin ionizante de solicite las hojas de vida de los equipos que se encuentran definidos en
tipo mdico debe tener licencia expedida por la los estndares para cada uno de los servicios.
Direccin Territorial de Salud. En las hojas de vida de los equipos verifique que contengan las
3.2 TODOS LOS SERVICIOS Realizar el mantenimiento de los equipos recomendaciones del fabricante y/o las definidas por la misma institucin
biomdicos elctricos o mecnicos, con sobre mantenimiento y condiciones ambientales.
sujecin a un programa de revisiones Verifique en las mismas hoja de vida que el equipo cuente con el
peridicas de carcter preventivo y calibracin programa de mantenimiento y control de calidad interno y externo y se
de equipos, cumpliendo con los requisitos e le han realizado las actividades de mantenimiento preventivo y
indicaciones dadas por los fabricantes y con los correctivo recomendadas, independientemente de si se realizan con
controles de calidad, de uso corriente en los recursos de la institucin o el contratado.
equipos que aplique. Lo anterior estar Con base en los servicios declarados y los planos de la institucin, disee
consignado en la hoja de vida del equipo, con conjuntamente con la persona designada por el prestador, un recorrido
el mantenimiento correctivo. Las hojas de vida identificando la secuencia de servicios a visitar, que permita a la entidad
deben estar centralizadas y deben tener copias informar a las diferentes reas, en especial aquellas que requieren
en cada sede, de acuerdo con los equipos que condiciones especiales de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios que
tengan all. requieren mayores condiciones de asepsia (reas quirrgicas y de
El mantenimiento de los equipos biomdicos procedimientos), siguiendo por reas hospitalarias, reas ambulatorias
debe realizarse por profesional en reas de urgencias y de consulta, servicios de apoyo diagnstico y finalizando
relacionadas o tcnicos con entrenamiento en servicios generales.
certificado especfico o puede ser contratado a Verifique la existencia de los equipos y las condiciones de
travs de proveedor externo. mantenimiento, control de calidad interno y externo y las condiciones
3.3 TODOS LOS SERVICIOS Los contenidos del equipo de reanimacin medio ambientales recomendadas que no se pueden verificar en las
sern definidos obligatoriamente por cada hojas de vida.
prestador de servicios de salud, teniendo en Para la verificacin de los carros de paro, verifique sus contenidos con
cuenta las caractersticas y las condiciones de base en el listado de elementos que la institucin tiene definidos.
los servicios que ofrezca incluyendo los Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de
contenidos mnimos en donde el servicio lo verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar
especifique. No se exige por servicio, pero criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones
debe existir al menos uno por cada piso de la generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el equipo que
institucin. no cumple con el estndar, la referencia del equipo, y si su ausencia

3.4 TODOS LOS SERVICIOS En los servicios de hospitalizacin la dotacin condiciona el funcionamiento de un rea o servicio del prestador
podr garantizarse para cada piso. identificndola.
3.5 HOSPITALIZACIN EN TODOS Equipo de reanimacin, con los medicamentos, En el recorrido por la institucin seleccione al menos 3 equipos
LAS COMPLEJIDADES soluciones, elementos mdico quirrgicos biomdicos, solicite los manuales correspondientes y verifique en la hoja
suficientes. La dotacin mnima ser amb - de vida que se estn siguiendo las recomendaciones de mantenimiento y
bag, laringoscopio con hojas para adulto y calibracin establecidas por el fabricante
peditrica, gua de intubacin para adulto y Identifique posibles riesgos.
peditrica segn el tipo de poblacin que
atienda. Succionador, electrocardigrafo,
bombas de infusin si manejan medicamentos
de goteo estricto, glucmetro, camas
hospitalarias de acuerdo con el tipo de
pacientes hospitalizados y silla de ruedas.
3.6 CUIDADO INTERMEDIO E Incubadora estndar, o cuna de acuerdo
INTENSIVO NEONATAL con el tipo de servicio ofrecido.
Monitor con trazado electrocardiogrfico.
Bomba de infusin.
Pulsoxmetro.
Disponibilidad de electrocardigrafo.
Glucmetro.
Aspirador de secreciones.
Oxgeno central o Bala(s) de oxgeno, con
carro de transporte en caso de traslado de
pacientes.
Disponibilidad de equipo de rayos X
porttil.
Equipo de rganos de los sentidos.
Tensimetro y fonendoscopio peditricos.
Cmaras ceflicas.
Lmpara de fototerapia.
Pesabebs.
Lmpara de calor radiante o equivalente.
Para cuidado intensivo, adems de lo anterior,
cuenta con:
Ventilador de transporte.
Monitor de transporte.
Incubadora de transporte.
Humidificador con control de temperatura.
Dispone de electrocardigrafo.
Adems, para cada cubculo debe contar con:
Incubadora de cuidado intensivo
servocontrolada.

Ventilador.
Un mdulo de presin invasiva por cada
dos pacientes.
Bomba de microperfusin.
En los casos en que no existe control visual
permanente, ste puede ser reemplazado por
un sistema de alarma de los equipos y timbre
para los pacientes.
3.7 CUIDADO INTERMEDIO, Si el servicio es cuidado intermedio o unidad
PERDITRICO Y ADULTO de quemados cuenta con la siguiente dotacin
CUIDADO INTENSIVO, para todo el servicio:
PEDITRICO Y ADULTO. Y Cuna o cama de dos o tres planos, de
UNIDAD DE QUEMADOS acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
Monitor con trazado electrocardiogrfico.
Bomba de infusin.
Pulsoxmetro.
Disponibilidad de electrocardigrafo.
Glucmetro.
Oxgeno central o Bala(s) de oxgeno, con
carro de transporte en caso de traslado de
pacientes.
Disponibilidad de equipo de rayos X
porttil.
Equipo de rganos de los sentidos
Tensimetro y fonendoscopio adulto y
peditrico segn el tipo de servicio
ofrecido.
Si es unidad de quemados, adems de lo
anterior cuenta con:
Equipo de diseccin de vena.
Equipo de curacin por cada paciente.
Silla de ruedas.
Si el servicio es intensivo adems de lo
anterior cuenta con la siguiente dotacin por
cada cubculo o paciente:
Cama de dos o tres planos con baranda,
segn el tipo de servicio ofrecido.
Ventilador.
Uno o ms mdulos de presin invasiva.
Si el servicio es de cuidado intensivo
adultos debe contar con fuente y electrodo

para marcapaso interno transitorio.
Dotacin para todo el servicio:
Ventilador de transporte, Monitor con
trazado electrocardiogrfico, monitoreo de
gasto cardaco y monitor de transporte.
En los casos en que no existe control visual
permanente, ste puede ser reemplazado
por un sistema de alarma de los equipos y
timbre para los pacientes.
3.8 HOSPITALIZACIN EN SALUD Equipo de reanimacin, con los medicamentos,
MENTAL O PSIQUIATRIA soluciones, elementos mdico quirrgicos, que
cada servicio tenga definido en una relacin
fcilmente disponible. La dotacin mnima ser
amb laringoscopio con hojas para adulto y
peditrica si se requiere, gua de intubacin
adulto y peditrico si se requiere.
Las reas de atencin a pacientes
hospitalizados cuentan con electrocardigrafo,
glucmetro, camas acondicionadas segn el
tipo de pacientes hospitalizados y silla de
ruedas, elementos para inmovilizacin y
sujecin fsica.
3.9 SERVICIOS QUIRRGICOS Cada quirfano cuenta con la siguiente
TODAS LAS COMPLEJIDADES dotacin:
Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas
que realiza, mquina de anestesia, la cual debe
contar con: Alarmas de desconexin, seguro de
mezcla hipxica, analizador de gases
anestsicos, monitor de oxgeno administrado,
monitor de presiones en la va area y
ventilador. Lmpara cieltica exceptuando
cuando se tengan fuentes diferentes de luz
(vgr. oftalmologa), mesa para instrumental
quirrgico, aspirador porttil, laringoscopio con
hojas para adultos y si se requiere hojas
peditricas, tensimetro y fonendoscopio,
camillas rodantes con barandas, equipo
bsico de reanimacin, disponibilidad de
desfibrilador, y elementos de monitoreo
mnimo para administrar anestesia: Presin
arterial no invasiva, electrocardiograma
continuo, y pulsooximetra.

Instrumental necesario de acuerdo con el tipo
de procedimientos que se realizan en el
servicio.
Bala o cilindro (s) de oxgeno con carro de
transporte o sistemas de oxgeno central, en
estos ltimos casos deben tener planes y
equipos para manejo de la contingencia de
daos en la red.
Si el servicio es de mediana y alta
complejidad cuenta con: Monitor de signos
vitales, tensimetro, disponibilidad de
electrocardigrafo y de pulsoxmetro y/o
monitor cardaco.
En sala de recuperacin: Aspirador de succin,
camillas y equipo bsico de reanimacin.
Equipo para monitorear tensin arterial,
trazado electrocardiogrfico, pulsooximetra
por camilla, desfibrilador.
Si el servicio es de alta complejidad cuenta
adems con:
Bombas de infusin
Estimulador de nervio perifrico
Presin arterial invasiva y no invasiva
El Capngrafo se requerir en quirfanos
como elemento de monitoreo bsico en
todo paciente sometido a anestesia
general.
El analizador de gases anestsicos
inspirados y expirados se requiere en
ciruga cardiovascular, neurociruga y en
cirugas en las que se empleen tcnicas
anestsicas con flujos bajos.
El monitoreo de la temperatura se requiere
en todos los servicios quirrgicos que
practiquen cirugas en neonatos, en
infantes menores, en ciruga cardiaca, en
trauma severo y en cirugas de ms de tres
horas.
Equipo de gases arteriales.
Sistema de infusin rpida de lquidos y
sistema de calentamiento de lquidos y
sangre.

Disponibilidad de rayos X porttil.

Disponibilidad de equipo de gasimetra

arterial y electrolitos.
Cardiovisoscopio con una derivacin
estndar.
En sala de recuperacin, adems de lo definido
anteriormente:
Equipo mnimo para manejo de la va area:
carro de va area con las siguientes
caractersticas:
Hojas de laringoscopio curvas y rectas de
diferentes tamaos incluidas peditricas.
Tubos endotraqueales de diferentes
calibres
Bujas.
Estiletes luminosos.
Mscaras larngeas.
Equipo de cricotiroidotoma percutnea.
Equipo de intubacin retrgrada.
3.10 SERVICIOS DE TRASPLANTES Aplican los mismos requisitos definidos para
servicios quirrgicos de alta complejidad y
hospitalarios.
3.11 UNIDAD DE QUEMADOS La sala quirrgica adems de la dotacin
ADULTO Y PEDITRICO bsica de cualquier sala de ciruga, debe
disponer de los siguientes elementos
especficos: Instrumental bsico de ciruga
plstica, dermtomo manual o electrnico,
expansor de injertos.
3.12 ESTERILIZACIN Equipo de esterilizacin segn el mtodo
establecido en el manual de esterilizacin de la
institucin.
3.13 CIRUGA CARDIOVASCULAR Adems de la dotacin para servicios Puede servir como referencia el Manual de Buenas prcticas de esterilizacin
quirrgicos cuenta con: Equipos e instrumental adoptado mediante la resolucin 02183 de 2004 y las normas vigentes que
necesario para la prctica de cirugas la modifiquen, adicionen o sustituyan.
cardiovasculares: Bomba de circulacin
extracorprea con entrada y salida de agua
independiente, baln de contra pulsacin
artica, toma elctrica independiente para la
bomba de circulacin extracorprea, fuente de
oxgeno y aire comprimido para la bomba de
circulacin extracorprea, intercambiador de
calor, cobija trmica, salvador de clulas,

fotforo de luz fra.
3.14 CIRUGA OFTALMOLGICA Instrumental y equipos para la prctica de
ciruga oftalmolgica: Microscopio acorde con
los procedimientos que realice, instrumento de
cauterizacin, instrumental y equipos acorde
con los procedimientos ofrecidos por el
servicio.
Si ofrece servicios de eximer lser, Unidad de
eximer lser compuesta por: Mesa o silla
reclinable, de acuerdo con las caractersticas
del equipo de eximer lser, microscopio,
computador, monitor, equipo de eximer lser,
microquertomo. Si ofrece servicio de
trasplante de crnea debe contar con
microscopio quirrgico binocular.
3.15 CIRUGA DE Adems de la dotacin definida en servicios
OTORRINOLARINGOLOGA quirrgicos y segn el tipo de procedimiento
que realice cuenta con: Microscopio de
pedestal, especficamente para procedimientos
de odo y de laringe, instrumental para odo,
laringe y nariz, endoscopio para practicar
ciruga endoscpica de senos paranasales.
3.16 CIRUGA PLASTICA, Equipos e instrumental necesario para la
MAXILOFACIAL Y DE LA MANO prctica de cirugas plsticas, segn el tipo de
procedimiento que realice: Equipo de corte y
perforacin, instrumental para ciruga de labio
y paladar hendido, expansores de tejidos,
mesa para ciruga de mano, torniquete
neumtico para ciruga de mano e instrumental
para ciruga de mano.
Disponibilidad de equipo de mini y microplacas.
3.17 CIRUGA UROLGICA Si realiza reseccion transuretral de prstata,
requiere: Mesa urolgica o con opcin para
colocar estribos, sistema de irrigacin con atril
y succin, bolsas de uromatic, bajante, equipo
de reseccin transuretral.
3.18 SERVICIOS OBSTTRICOS DE Si el servicio es de baja complejidad, la sala de
BAJA -MEDIANA, Y ALTA partos cuenta con:
COMPLEJIDAD Equipo de succin, equipo bsico de
reanimacin, lmpara cuello de cisne o
una equivalente que ilumine perfectamente
el campo de inters, lmpara de calor

radiante o equivalente, mesa de atencin
de parto, equipos de atencin de partos,
equipo de episiotoma y episiorrafia, mesa
para la atencin del recin nacido,
tallmetro, bscula pesa beb.
Si el servicio es de mediana o alta
complejidad adems de lo anterior
Disponibilidad de mquina de anestesia en
el rea de salas de partos y legrados.
3.19 SERVICIOS OBSTTRICOS DE Adems de lo definido para baja complejidad,
MEDIANA, COMPLEJIDAD se cuenta con la siguiente dotacin para todo
el servicio: Monitor fetal electrnico,
incubadora estndar y ecgrafo.
3.20 SERVICIOS OBSTTRICOS DE Adems de lo definido para mediana
ALTA COMPLEJIDAD complejidad el servicio cuenta con la siguiente
dotacin segn cada rea:
Consultorio para examen: Camilla
ginecolgica con estribos ajustables,
equipo de monitoreo fetal y tensimetro y
fonendoscopio.
rea de preparto: Cama hospitalaria de 2 o
3 planos, equipo de succin, ecgrafo con
transductor vaginal, doppler obsttrico,
equipo para amniocentsis, bombas de
infusin, glucmetro.
Salas de parto: equipo para revisin del
canal del parto, incubadora de transporte
puede ser compartida con otro servicio.
Unidad de cuidado obsttrico con: cama
hospitalaria de dos o tres planos,
monitores de signos vitales, bombas de
infusin continua, oxmetro.
3.21 CONSULTA EXTERNA DE Dotacin bsica para consultorio mdico y para
MEDICINA GENERAL, O algunas especialidades si aplica:
ESPECIALIZADA, PEDIATRA, Camilla, tensimetro y fonendoscopio,
SERVICIOS DE FOMENTO Y equipo de rganos de los sentidos (para
PREVENCIN CON medicina general, pediatra, ORL,
PROGRAMAS DE CRECIMIENTO oftalmologa), martillo de reflejos, metro y
Y DESARROLLO, SERVICIOS balanza de pie o pesa beb segn el caso.
DE ATENCIN EXTRAMURAL La dotacin de los consultorios de
EN CASO DE QUE PRACTIQUE especialistas para los cuales no se haya
PROCEDIMIENTOS DE establecido detalles particulares, ser la

VACUNACIN, CONSULTA exigida para la consulta de medicina
EXTERNA DE OTROS general.
PROFESIONALES DE LA Los consultorios de medicina especializada,
SALUD. diferente a otorrinolaringologa,
oftalmologa y medicina familiar, no
requieren tener equipo de rganos de los
sentidos.
Los consultorios de especialistas contarn
con los equipos bsicos de la especialidad
requeridos para la prestacin de los
servicios de consulta externa.
Los consultorios de otros profesionales de
la salud contarn con los equipos bsicos
requeridos para la prestacin de los
servicios de consulta externa.
Si ofrece vacunacin cuenta con:
Nevera exclusiva para biolgicos con
termmetro externo y termo, segn Programa
Ampliado de Inmunizaciones.
- Biolgicos, segn el programa de
inmunizaciones que ofrezca.
Si ofrece atencin extramural, de acuerdo con
los servicios que ofrece, cuenta con:
Para Consulta Mdica y controles de
enfermera: Camilla Equipo de rganos de
los sentidos, fonendoscopio y tensimetro,
metro, Termmetro, Tabla de agudeza
visual, Balanza y tallmetro.
Para Salud oral: Unidad odontolgica
porttil, instrumental bsico de odontologa
en un nmero que garantice esterilizacin
entre un paciente y otro.
Para Laboratorio Clnico: Se requerir los
equipos necesarios para los exmenes que
realicen.
Para Promocin y Prevencin: contar con
los elementos necesarios para la valoracin
de los pacientes, de acuerdo con el tipo de
actividades desarrolladas. Contenedor o
caja para transporte de biolgicos en
poliuretano que cumplan con las normas
tcnicas de OPS/UNICEF. Paquetes fros

suficientes para garantizar la cadena de
fro.
3.22 CONSULTA DE ODONTOLOGA Unidad Odontolgica que contenga: Silln con .
GENERAL Y ESPECIALIZADA cabecera anatmica, escupidera, lmpara
odontolgica de luz fra, espejo de mano,
bandeja para instrumental, eyector, jeringa
triple, mdulo de tres servicios con
negatoscopio y acople para piezas de mano.
Piezas de mano con: Airotor, micromotor,
contra-ngulo; compresor de aire,
esterilizador, recipiente para esterilizacin en
fro estril, disponibilidad mnima de juegos de
instrumental bsico, los cuales se componen
de: Espejos bucales, exploradores doble
extremo, sondas periodontales, pinzas
algodoneras, cucharillas y/o excavadores,
jeringas crpulas en cantidad suficientes para
garantizar la rotacin de los mismos en
condiciones de esterilidad.
Dispone tambin del siguiente Instrumental
para operatoria: Aplicador de dycal,
condensador, porta amalgama, bruidor, pinza
gubia, portabanda y portamatriz y o cleoide,
discoide.
Instrumental para endodoncia: explorador de
conductos, espaciador, condensador,
tiranervios, limas, dentmetro.
Instrumental para exodoncia simple y
quirrgica: Frceps, elevadores, porta
agujas, tijeras, mango para bistur.
Instrumental para periodoncia: Sonda
periodontal, dentmetro, periosttomo y
curetas.
En los consultorios de especialistas se
cuenta con el equipo e instrumental
necesario segn la especialidad.
Delantal en plomo o su equivalente, para el
profesional, para los nios, hombres y mujeres
en edad frtil solo si toma rayos X.
3.23 CONSULTA EXTERNA POR Si realiza consulta de medicina y terapias
PROFESIONALES DE LA SALUD alternativas adems de la dotacin definida
CON ENFOQUE EN MEDICINA Y para cada disciplina debe contar, segn la

TERAPIAS ALTERNATIVAS. terapia que utiliza, con:
Para terapia neural:
Jeringas y agujas desechables para terapia
neural, anestsico local sin vasoconstrictor.
Contenedor especial para desechar las
agujas.
Equipo bsico de urgencias para control de
reacciones anafilcticas: con los
medicamentos, soluciones, elementos
mdicos, que garantice el manejo de una
reaccin anafilctica en una relacin
fcilmente disponible.
Para acupuntura:
Agujas para acupuntura. Estas deben
cumplir los parmetros de calidad
establecidos para este tipo de productos,
ser desechables o de uso exclusivo para
cada paciente.
Contenedor especial para desechar las
agujas.
Electroacupuntor opcional o Moxas si ofrece
este procedimiento.
Para Terapias vibracionales o energticas
(bioenergtica, balance polar y similares),
debe contar con algunos de los siguientes
elementos:
Imanes, filtros de sustancias biolgicas,
bioqumicas o farmacolgicas, pueden ser
filtros resonadores de arquetipos mrficos.
Lser blando multifrecuencial.
Elementos para cromoterapia: acrlicos de
color, formas y figuras de color, equipos de
cromoterapia. Poliedros, cristales de
cuarzo, gemas, fibra ptica y elementos
para terapia con sonido.
Aparatos de electromedicin y su set de
medicamentos.
Para homeopata, naturopatia, ayurveda,
herbologa, esencias florales, los mismos
criterios para medico general.
Los profesionales de la salud que ofrezcan o
presten servicios de medicina y terapias

alternativas, podrn suministrar a sus
pacientes, los medicamentos homeopticos
(producto terminado) especficos que requieran
para tratamiento inicial o inmediato durante la
consulta.
3.24 CONSULTA DE OFTALMOLOGA Para oftalmoscopia indirecta debe contar
con alguno de los siguientes elementos:
Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90
dioptras, lente de Rubic y lente de
Goldman.
Optotipos para la determinacin de la
agudeza visual en visin lejana, con
sistema adecuado de iluminacin.
Optotipos para la determinacin de la
agudeza visual en visin prxima. Equipo
bsico de refraccin que cuente con los
siguientes elementos: Estuche de
diagnstico con oftalmoscopio directo y
retinoscopio, Cajas de pruebas o foropter,
reglas de esquiascopa, Montura de
pruebas, Reglilla milimetrada, Set de
prismas sueltos, Queratmetro,
Lensmetro.
Si ofrece lentes de contacto: Caja de
pruebas de lentes de contacto, reglilla
diamtrica, transiluminador o linterna.
Tonmetro, Oftalmoscopio indirecto,
ortotipos para la determinacin de la
estereopsis, test para la valoracin de
visin cromtica.
Lmpara de Hendidura, tonmetro de
aplanacin y Acceso a campmetro.
Lente de contacto de Golmann de tres
espejos para examen de segmento anterior
y posterior
3.25 CONSULTA DE OPTOMETRA Optotipos para determinacin de la
agudeza visual en visin lejana, con
sistema adecuado de iluminacin,
optotipos para determinacin de agudeza
visual en visin prxima.
Equipo bsico de refraccin que cuente con
los siguientes elementos: Estuche de

diagnstico con oftalmoscopio directo y
retinoscopio, Cajas de pruebas o foropter,
Montura de pruebas, Reglilla milimetrada,
Set de prismas sueltos, Queratmetro.
Lensmetro
lmpara de hendidura y tonmetro.
Si formula lentes de contacto: Caja de
pruebas de lentes de contacto, reglilla
diamtrica, disponibilidad de medidor de
curvas bases de lentes rgidos,
transiluminador o linterna
Test o pruebas de valoracin cromtica y
de esterpsis.
3.26 ONCOLOGA CLNICA La sala de quimioterapia cuenta con: Sillas
para administracin de quimioterapia, cama de
tipo hospitalario para el uso de los pacientes
que requieran administracin de quimioterapia
por varias horas, equipos de venoclsis para
administracin de quimioterapia, carro de paro
y equipo bsico de reanimacin.
Si dispone y prepara los medicamentos para
los pacientes en la misma zona, cuenta con:
rea separada para preparacin de drogas
citotxicas, con presin negativa, extractor de
aire y cuenta con proteccin adecuada para
quien los prepara.
3.27 URGENCIAS BAJA, MEDIANA Y Si el servicio es de baja o mediana complejidad
ALTA COMPLEJIDAD cuenta con:
En el rea de consulta mdica: Camilla con
estribos, salvo en urgencias peditricas
que no requieren estribos, tensimetro y
fonendoscopio, termmetro, equipo de
rganos de los sentidos, balanza de pie.
En urgencias peditricas: balanza pesa
beb y cinta mtrica.
En Sala de procedimientos: Camillas
rodantes con freno y con barandas, equipo
de pequea ciruga.
En Sala de Observacin: Camillas rodantes
con barandas.
Dotacin para todo el servicio:
Instrumental gineco-obsttrico,

Monitor de signos vitales,
Aspirador de secreciones,
Material para inmovilizacin para adulto y
peditrico.
Equipo de toracostoma.
El carro de paro debe contener:
Equipos para permeabilizacin de va area
(bajalenguas, tornillos, pinzas maguill)
cnulas orofarngeas: guedelm mayo,
bergman y nasofarngeas blandas o rgidas
de diferentes tamaos.
Dispositivo para ventilacin transtraqueal
percutnea.
Laringoscopio, pilas, valvas para adulto y
paciente peditrico, de diferentes tamaos,
rectas y curvas.
Tubos endotraqueales de diferentes
tamaos.
Mscaras larngeas de diferentes tamaos
o combitubo.
Fijadores de tubo endotraqueal.
Mangueras conectoras a fuentes de
oxgeno.
Dispositivo de bolsa vlvula mscara con
reservorio para adultos y peditrico.
Mscara de no reinhalacin con reservorio
para adultos y peditrico.
Si el servicio es de alta complejidad cuenta
adems de lo definido para baja y mediana
complejidad con:
En sala de reanimacin: Camilla rodante
con mecanismo de freno, mesa auxiliar
rodante, aspirador de secreciones,
adecuado sistema de iluminacin, monitor
cardiaco de cinco (5) derivaciones con
visoscopio, impresora y desfibrilador con
paletas adulto y peditricas que debe
funcionar con batera y permanecer
conectado, y oximetra.
Elementos para todo el servicio: Equipos de
puncin lumbar y bombas de infusin.
3.28 TOMA DE MUESTRAS PARA Camilla y lmpara de cuello de cisne o su

CITOLOGAS CERVICO equivalente que permita la iluminacin del
UTERINAS campo de inters, espculos, y material
necesario para realizar este procedimiento.
Las muestras se toman con citocepillo
endocervical y esptula, asptico y
desechables.
El espculo puede ser desechable o reutilizable
siempre y cuando se garantice esterilizacin.
3.29 LABORATORIO DE Microscopio binocular y batera para coloracin.
CITOLOGAS CERVICO
UTERINAS
3.30 LABORATORIO DE Material de diseccin, Dispensador de parafina,
HISTOTECNOLOGA procesador de tejidos, bao de flotacin,
micrtomo de cuchillas.
Termo para nitrgeno (solo si remite
material preservado a muy bajas
temperaturas para estudios especializados) y
cristato (si se realizan biopsias por
congelacin).
3.31 LABORATORIO DE PATOLOGA Segn los exmenes que realicen: Microscopio
Y CITOPATOLOGIA binocular, material de diseccin: Procesador de
tejidos, micrtomo de cuchillas, bao de
flotacin, dispensador de parafina, batera
para coloracin, termo para nitrgeno (solo si
remite material preservado a muy bajas
temperaturas para estudios especializados) y
criostato (si se realizan biopsias por
congelacin).
3.32 TOMA DE MUESTRAS PARA Los equipos necesarios segn las muestras que
LABORATORIO CLNICO tomen.
3.33 LABORATORIO CLNICO BAJA Los laboratorios clnicos debern tener los
Y MEDIANA COMPLEJIDAD equipos Manuales, semi-automatizados o
automatizados necesarios para los
procedimientos que realicen.
3.34 LABORATORIO CLNICO DE Adems de lo anterior, los laboratorios clnicos
ALTA COMPLEJIDAD y similares (gentica, transplantes, citologas,
patologa, etc.) debern tener los equipos
manuales, semi-automatizados o
automatizados necesarios para los
procedimientos que realicen.
Si procesa muestras para el anlisis de

bacterias anaerobias y de micosis
subcutneas y/o profundas, debe contar con
cmara de flujo laminar.
Si ofrece estudios por tcnica de biologa
molecular, segn los mtodos utilizados,
cuenta con:
- Cmara de aire de flujo laminar
- Termociclador automtico
Si ofrece estudios de gentica, cuenta con:
- incubadora CO2 con sus tanques y
manmetro.
- Equipo para microfotografa.
- Estereoscopio.
Equipo de filtracin de medios.
3.35 SERVICIO DE TRANSFUSIN Nevera o depsito fro para el
SANGUINEA almacenamiento de sangre o de sus
componentes, con sistema de registro y
control de temperatura entre 1C y 6C,
as como de alarma audible que alerte
cambios prximos al lmite en que la
sangre pueda deteriorarse.
Congelador para la conservacin de plasma
o crioprecipitados con registro y control de
temperatura por debajo de 18C, con
sistema de alarma audible que alerte
cambios prximos al lmite en que el
componente almacenado pueda
deteriorarse.
Nevera para el almacenamiento de sueros
y reactivos con termmetro interno para
control de temperatura, pipetas
automticas, centrfuga lavadora de clulas
(serfugas).
3.36 HEMODINAMIA Cadena de televisin de alta resolucin, 1024
lneas. Equipo multiaxial con diferentes focos
de magnificacin e intensificador de imagen,
Polgrafo de presiones, que permita el
monitoreo de por lo menos dos (2)
derivaciones de electrocardiografa y dos (2)
derivaciones de presiones. Imagen congelada
en sistema de video de alta resolucin,
oxmetro digital, fuente de marcapaso externo,

bombas de infusin, equipo de reanimacin,
desfibrilador.
La sala de recuperacin cuenta con camillas
con barandas y monitores de signos vitales con
alarmas.
3.37 RADIOLOGIA, IMGENES Equipo de RX correspondiente con: Mesa
DIAGNOSTICAS Y SERVICIOS radiogrfica, delantal plomado, protector
DE APOYO DIAGNOSTICO Y gonadal y de tiroides para paciente y el
COMPLEMENTACIN acompaante; si se usa medio de contraste,
TERAPEUTICA cuenta con equipo bsico de reanimacin que
ENDOSCOPIA DIGESTIVA, puede ser compartido con otro servicio y
FIBROBRONCOSCOPIA, disponibilidad de desfibrilador.
LITOTRIPSIA UROLGICA Y Si realiza ultrasonografa, cuenta con equipo
PROCEDIMIENTOS de ultrasonografa con los transductores
UROLGICOS adecuados para cada uno de los estudios
DIAGNSTICO ofrecidos.
CARDIOVASCULAR Si ofrece diagnstico cardiovascular cuenta
con: Equipo bsico de reanimacin,
electrocardigrafo con mnimo 12 derivaciones.
Si realiza pruebas de esfuerzo, cuenta adems
de lo bsico con: Banda de prueba de esfuerzo
o bicicleta, con 12 canales y automatizada, con
registro de monitoreo continuo de
electrocardiograma, de mnimo 3 canales,
electrocardigrafo conectado a impresora para
registro de impresin de 12 canales
simultneo.
Si realiza monitoreo de tensin arterial, cuenta
adems de lo bsico con: computadora,
impresora y el equipo adecuado.
Si ofrece holter, cuenta adems de lo bsico
con: Equipo holter, impresora, computador,
casette con rebobinador y grabadora.
Si realiza ecocardiografa, cuenta, adems de
lo bsico, con: Ecocardigrafo de alta
resolucin, permitiendo imgenes de modo M,
bidimensional, doppler pulsado, continuo,
poseer conexin para electrocardiograma,
apareciendo simultneamente en la pantalla
para realizacin de mediciones de acuerdo al
ciclo cardaco, controles para definicin de
imgenes, al mismo tiempo til en la mejora

del Doppler y bidimensional para realizar
cambios en: Lmite de transmisin,
profundidad, poder de transmisin, control de
compresin, compensacin y tiempo de
ganancia con transductores y que stos sean:
Electrnicos de disposicin fsica, o Mecnicos
siempre y cuando sean de alta resolucin.
Si ofrece resonancia nuclear magntica:
Resonador magntico.
Si ofrece tomografa axial computarizada:
Tomgrafo.
Si ofrece fibrobroncoscopia: Camilla,
fibrobroncoscopio con fuente de luz, equipo de
succin, oxmetro, unidad electroquirrgica
con mdulos de corte y coagulacin, pinzas de
biopsia y de extraccin de cuerpo extrao.
Si realiza biopsias transbronquiales:
Fluoroscopio o intensificador de imgenes
equip bsico de reanimacin y equipo de
succin.
Si realiza endoscopia digestiva: Camillas,
equipos endoscpicos con fuente de luz y
unidades de insercin, y el instrumental
necesario, de acuerdo con el tipo de
procedimiento a realizar.
Si realiza procedimientos ms complejos
(Colangiopancreatografa endoscpica
retrograda), cuenta adems con: Unidad
electroquirrgica con mdulos de corte y
coagulacin, duodenoscopio, unidad
electroquirrgica de refuerzo, segundo
aspirador de secreciones, acceso o
disponibilidad a unidad de fluoroscopia con:
Intensificador de imagen, y monitor de signos
vitales. Equipo bsico de reanimacin y
succionador.
Si realiza litotripsia urolgica cuenta con:
Camilla, Equipo de Litotripsia que conste de:
Mesa, emisor de ondas de choque, de
mecanismo para localizacin del calculo y
direccin del procedimiento.
Si realiza procedimientos urolgicos cuenta

con: Camilla urolgica y los equipos
endoscpicos adecuados, con sus
correspondientes accesorios, de acuerdo con el
tipo de procedimiento ofrecido.
Si realiza procedimientos especiales cuenta
adems con: Sala de RX para procedimientos
especiales. Equipo de substraccin digital,
acceso a equipo de anestesia, inyector,
oxmetro de pulso y equipo de pulsosuccin.
Sala de Observacin: Camilla con barandas y
equipo bsico de reanimacin.
Los equipos emisores debern contar con las
licencias vigentes de Funcionamiento de
equipos de Rayos X odontolgicos de uso
periapical, de otro equipo de Rayos X de uso
odontolgico y o de equipos de Rayos X de uso
diagnstico mdico expedidas por la direccin
territorial.
3.38 MEDICINA NUCLEAR El servicio debe contar con: Sistema de
adquisicin de imgenes, calibrador de dosis,
contenedores de viales y accesorios para el
manejo seguro (pinzas, guantes, caretas,
recipientes para recoleccin de desechos
slidos y lquidos). Monitor porttil de radiacin
y de deteccin de contaminacin con respuesta
adecuada a los radionclidos y actividades
empleadas. Kit de descontaminacin.
Los equipos emisores debern cumplir con
las especificadas en la Licencia de manejo
de material radiactivo vigente, expedida
por el Ministerio de Minas o por la entidad
por ste designada para ello.
Se realiza mantenimiento y control de calidad
de equipos de adquisicin de imgenes y
deteccin de radiacin.
3.39 RADIOTERAPIA Las salas de tratamiento deben estar
equipadas con unidad de tratamiento
correspondiente (acelerador lineal, unidad de
cobalto, equipo de rayos X para radioterapia
superficial o sistema de alta tasa de dosis), con
circuitos de seguridad de interrupcin de la
radiacin, sistemas de monitoreo de radiacin,

video para la observacin del paciente y de
comunicacin por voz con el paciente. Las
unidades de cobalto deben tener una distancia
de tratamiento mnima de 80 cm. y una tasa
de dosis de referencia mnima al isocentro de
50 cGy por minuto.
Equipo de simulacin de tratamiento
(simulador convencional o tomgrafo axial
adaptado para simulacin) propio o en
convenio con otra institucin. No se aceptarn
equipos convencionales de rayos X adaptados
para hacer radiografas de localizacin. Los
servicios que no cuenten con equipo de
simulacin tendrn un plazo mximo de (2)
dos aos para la adquisicin del mismo.
Contar con un sistema de verificacin de
tratamiento (pelculas de verificacin o
sistema electrnico de imgenes portales).
Si existe acelerador lineal, o una unidad de
rayos x superficiales se cuenta con un
sistema de dosimetra adecuado para
calibracin de haces de radiacin.
Para unidades de cobalto o aceleradores
lineales contar con un sistema dosimtrico
de control diario.
Para braquiterapia de alta tasa de dosis
cuenta con sistema de verificacin de la
actividad de la fuente.
Toda servicio de radioterapia debe
disponer de dispositivos para
inmovilizacin de los paciente.
Cuando se realice braquiterapia de baja tasa
de dosis se cuente con:.
Sistema de carga diferida (automtica o
manual) y salas de hospitalizacin para
cada paciente individual.
Sistema de verificacin de la actividad de
las fuentes.
Equipo medidor de radiacin gamma, con
alarma sonora calibrado.
Tanto para teleterapia como para braquiterapia
el servicio cuenta con sistema computarizado

de planeacin de tratamientos. Los servicios
que no cuenten sistema de planeacin de
tratamiento tendrn un plazo mximo de (2)
dos aos para la adquisicin del mismo.
3.40 ENDOSCOPIA DE VIAS rea de procedimientos, con camilla mvil,
DIGESTIVAS con barandas, que permita dar posiciones
de inclinacin; colchoneta, almohada y
ropa de camilla por paciente.
Equipos de endoscopia con fuente de luz y
unidades de insercin (endoscopio,
colonoscopio, duodenoscopio, ano-
rectosigmoidoscopio rgido) segn los
servicios ofrecidos, con tiempo mnimo de
reutilizacin de 20 minutos. Aspirador de
secreciones.
Si ofrece procedimientos endoscpicos
bsicos, cuenta con los siguientes
accesorios: Pinzas de biopsia, pinzas para
extraccin de cuerpo extrao, asas de
polipectoma. Si ofrece procedimientos
endoscpicos avanzados, cuenta dentro
del servicio, adems de los anteriores, con
los siguientes accesorios: Agujas de
inyeccin endoscpica, canastillas para
extraccin de cuerpo extrao y plipos,
dilatadores esofgicos neumticos y/o
guiados, unidad electroquirrgica con
mdulos de corte y coagulacin.
Si se realiza colangiopancreatografia
endoscpica retrograda, requiere:
Duodenoscopio, unidad electroquirrgica
de refuerzo, segundo aspirador de
secreciones, acceso o disponibilidad a
unidad de fluoroscopia con: Intensificador
de imagen, fuente de vaco y oxgeno y
monitor de signos vitales.
Accesorios para ofrecer opciones
teraputicas: Cnula, esfintertomo,
canastilla, equipo de reanimacin
rea de Recuperacin de pacientes con:
Silla(s), silln(es) o reclinomatic, si se
realizan procedimientos endoscpicos

bsicos. En caso de realizar procedimientos
avanzados: Camillas mviles, con barandas
y atriles, fuente de oxgeno y vaco,
monitores de signos vitales, con alarmas.
3.41 DILISIS RENAL Sillas, equipos de hemodilisis los cuales
deben ser independientes para pacientes
seropositivos para hepatitis B. Cada equipo
debe contar con:
Monitores de alarma de conductividad,
alarma de temperatura, alarma de aire en
el sistema de sangre, presin en cmara
venosa y en cmara arterial, tiempo
efectivo en dilisis, volumen de sangre de
la bomba y sistema de desinfeccin de la
mquina.
Bomba de infusin de heparina.
Sistema de proporcionamiento del
dializado.
Sistema de ultrafiltracin controlado.
Inyector de sangre variable.
Sistema de monitoreo de la hemodilisis
con tensin arterial y pulso. Si el equipo no
los incluye, deben tener tensimetro y
fonendoscopio para el servicio.
Bao para hemodilisis con bicarbonato
concentrado.
Nevera.
Mquina cicladora para dilisis peritoneal
automatizada.
Equipo bsico de reanimacin.
3.42 TRASLADO ASISTENCIAL Debe cumplirse con los criterios
AREO, TERRESTRE, establecidos para el traslado asistencial
MARTIMO Y/O FLUVIAL. terrestre, areo y/o martimo y fluvial que
se encuentran en el presente anexo
tcnico.
3.43 SERVICIOS DE ATENCIN De acuerdo con la disciplina profesional La verificacin del cumplimento de los requisitos de dotacin de equipos,
DOMICILIARIA Y ATENCIN ofrecida: insumos y medicamentos para la habilitacin del servicio de ambulancia de
PREHOSPITALARIA Maletn para uso Mdico: Fonendoscopio, traslado asistencial areo, terrestre, martimo y/o fluvial se har a travs de
tensimetro, equipo de rganos, la evaluacin de los criterios establecidos al final del presente anexo.
pulsoxmetro (cuando este indicado),
glucmetro, martillo, termmetro, metro.
Maletn Enfermera: elementos medico-

quirrgicos.
Maletn con elementos de Curaciones o de
primeros auxilios
Maletn con Medicamentos de acuerdo a
inventario establecido para uso en la
atencin domiciliaria o prehospitalaria.
3.44 HOSPITALIZACIN Maletn Mdico: Fonendoscopio,
DOMICILIARIA tensiometro, equipo de rganos,
pulsoximetro (cuando este indicado),
glucmetro, martillo, termmetro, metro.
Maletn Enfermera: elementos medico-
quirrgicos
Maletn con elementos de Curaciones.
Maletn con Medicamentos de acuerdo a
inventario establecido para uso en la
atencin en casa
Atriles.
Bombas de Infusin para lquidos y
nutricin enteral.
Doppler fetal.
Otros segn las especialidades ofrecidas.
3.45 SERVICIO FARMACUTICO La dotacin y muebles necesarios para la
clasificacin, almacenamiento y dispensacin
de los medicamentos, para la realizacin de los
procesos que ofrezcan.
Si prepara soluciones inyectables, adecuacin
de dosis, nutriciones parenterales y mezcla de
medicamentos citostticos, debe contar con
cmara de flujo laminar. Para el
almacenamiento de insumos: Nevera
exclusiva.
3.46 SERVICIOS DE SALUD DE LOS Los consultorios mdicos debern cumplir
CAPF con los requisitos de dotacin y
mantenimiento exigidos para consultorios
de medicina general o de la especialidad
respectiva.
El consultorio de nutricin deber contar
con tallmetro, balanza, cinta mtrica y
calibrador de grasa.
Si cuenta con laboratorio clnico y o
radiologa deber cumplir con los requisitos
de dotacin y mantenimiento exigidos para

estos servicios.
La dotacin y equipos de las reas para la
realizacin de las intervenciones en
acondicionamiento y preparacin fsica no
sern de competencia del sistema de
habilitacin.
Debern contar mnimo con un
desfibrilador, as como un equipo de
primeros auxilios y de reanimacin cerebro
cardiopulmonar.
3.47 SERVICIOS DE ESTETICA Adems de las condiciones de dotacin y
mantenimiento generales exigidas en el
estndar los servicios y centros de esttica
cumplirn las siguientes condiciones:
Si realiza procedimientos mayores deber
contar con las condiciones de dotacin y
mantenimiento exigidas para salas de
ciruga.
Si realiza procedimientos menores deber
contar con las condiciones de dotacin y
mantenimiento especificadas para las salas
de procedimientos menores
En ausencia de procedimientos se cumplirn
las condiciones de dotacin y mantenimiento
exigidas para un consultorio.
cumplir con los requisitos de dotacin definidos
para consulta de medicina general, consulta de
odontologa general, consulta de enfermera,
sala de procedimientos menores, terapia
respiratoria, rehidratacin oral y los dems
servicios que ofrezcan.
3.49 CONSULTA DE ODONTOLOGA Unidad Odontolgica que contenga: Silln
GENERAL Y ESPECIALIZADA con cabecera anatmica, Escupidera,
Lmpara odontolgica de luz fra, Bandeja
para instrumental, Eyector, Jeringa Triple,
Mdulo de tres servicios con negatoscopio
y acople para piezas de mano.
Airotor, Micromotor, Contra-ngulo,
Compresor de aire, Autoclave (salvo que
disponga de un sistema de esterilizacin

hospitalario), disponibilidad mnima de
juegos de instrumental bsico, los cuales
se componen de: Espejos bucales,
Exploradores doble extremo, Sondas
periodontales, Pinzas algodoneras,
Cucharillas y/o excavadores, Jeringas
Crpulas en cantidad suficientes para
garantizar la rotacin de los mismos en
condiciones de esterilidad.
Se dispone tambin del siguiente
instrumental para operatoria: aplicador de
dycal, condensador, porta amalgama,
bruidor y/o cleoide discoide.
Instrumental para endodoncia: explorador
de conductos, espaciador, condensador,
limas.
Instrumental para exodoncia simple y
quirrgica: frceps, elevadores, porta
agujas, tijeras, mango para bistur.
Instrumental para periodoncia: curetas.
En los consultorios de especialistas se
cuenta con el equipo e instrumental
necesario segn la especialidad.
Se realiza mantenimiento de equipos con
sujecin a un programa de revisiones
peridicas de carcter preventivo.
Se cuenta con recipientes para la
disposicin de los diferentes tipos de
desechos que se generan que cumplen los
requisitos exigidos en la normatividad
vigente.
Los equipos emisores debern contar con
las licencias vigentes de funcionamiento de
equipos de Rayos X odontolgicos de uso
periapical, de otro equipo de Rayos X de
uso odontolgico y o de equipos de Rayos
X de uso diagnstico mdico expedidas por
la direccin territorial.
3.50 SALA DE REANIMACIN. Instrumental o equipo de pequea ciruga,
Monitor de signos vitales, succionador y
material para inmovilizacin adulto y
peditrico, puede ser compartido con todo

el servicio de urgencias. Equipo de
reanimacin, con los medicamentos,
soluciones, elementos mdico quirrgicos,
que cada servicio tenga definido en una
relacin fcilmente disponible. La dotacin
mnima ser Amb, Laringoscopio con
hojas para adulto y peditrica, Gua de
entubacin (adulto y peditrica). Amb y
laringoscopio neonatales, desfibrilador,
equipo de toracostoma, que pueden ser
compartidos con todo el servicio de
urgencias.
Si es un servicio de urgencias de alta
complejidad: Camilla rodante con
mecanismo de freno, Mesa auxiliar
rodantes, Succionador, Adecuado sistema
de iluminacin, Monitor cardiaco de 5
derivaciones con visoscopio, impresora y
desfibrilador con paletas adulto y
peditricas, de funcionar con batera debe
permanecer conectado permanentemente,
Monitor de signos vitales y oximetra.
Elementos para todo el servicio: Equipos
de puncin lumbar y bombas de infusin
3.51 SALA GENERAL DE Camillas rodantes con freno y con
PROCEDIMIENTOS MENORES barandas.
Instrumental o equipo de pequea ciruga,
instrumental necesario de acuerdo con el
tipo de procedimientos que se realiza.
3.52 SERVICIOS FARMACEUTICOS Dotacin para el control de temperatura y
AMBULATORIOS humedad, dotacin de la red de fro en
caso de manejo de medicamentos que
requieran refrigeracin.
3.53 CENTROS Y SERVICIOS O Si presta servicios quirrgicos deber
UNIDADES DE contar con la dotacin salas de ciruga de
REHABILITACIN. acuerdo al grado de complejidad de los
procedimientos que realice.
Para los servicios de fisioterapia, terapia
ocupacional, fonoaudiologa y terapia del
lenguaje debern contar con los equipos
necesarios de acuerdo con el tipo de
terapia, definidos por la misma institucin

en el manual de procedimientos
debern cumplir con la dotacin exigida
para el consultorio de medicina general o
de fisiatra en el caso que ofrezca esa
consulta.
3.54 SERVICIOS PROFESIONALES Para los servicios de fisioterapia, terapia
INDEPENDIENTES ocupacional, fonoaudiologa y terapia del
lenguaje debern contar con los equipos
necesarios de acuerdo con el tipo de
terapia, definidos por la misma institucin
en el manual de procedimientos.
consulta. En caso de realizar estudios de
electrodiagnstico, debe contar con el
equipo para realizar el procedimiento
3.55 CENTROS Y SERVICIOS Si presta servicios quirrgicos deber
INSTITUCIONALIZADOS DE contar con la dotacin de salas de ciruga
PROTECCIN de acuerdo al grado de complejidad de los
Para los servicios de fisioterapia,
ocupacional, fonoaudiologa debern contar
con los equipos necesarios de acuerdo con
el tipo de terapia, definidos por la misma
institucin en el manual de procedimientos.
consulta.
3.56 CENTROS DA. Para los servicios de fisioterapia, terapia
institucin en el manual de procedimientos

consulta.
3.57 CENTROS Y SERVICIOS DE Si maneja pacientes con respirador,
CUIDADOS INTERMEDIOS debern cumplir con la dotacin
establecida para cuidado intensivo. (No
aplica para servicios ambulatorios)
Si presta servicios hospitalarios deber
cumplir con la dotacin definida para
hospitalizacin de mediana complejidad.
(No aplica para servicios ambulatorios).
institucin en el manual de procedimientos.
consulta.
4. Medicamentos y Dispositivos Mdicos Gestin de Medicamentos y Dispositivos

4.1 TODOS LOS SERVICIOS La institucin tiene un listado que incluye todos Solicite los procesos que el prestador haya definido y tenga
los medicamentos para uso humano requeridos documentados para la adquisicin, almacenamiento, transporte y
para la prestacin de los servicios que ofrece; entrega de los principales medicamentos y dispositivos mdicos para uso
dicho listado debe incluir el principio activo, humano que utilice directamente relacionados con riesgos en la
forma farmacutica, concentracin, lote, prestacin de servicios asistenciales.
registro sanitario, fecha de vencimiento y Verifique que el proceso de adquisicin incluye la verificacin del registro
presentacin comercial, Segn lo establecido en expedido por el INVIMA.
el Decreto 2200 de 2005 o las dems normas Verifique que el proceso de almacenamiento identifica las condiciones de
que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. Para conservacin generales y particulares de medicamentos, reactivos y
dispositivos mdicos un listado que incluya dispositivos mdicos que deben cumplirse incluyendo el control de fechas
nombre genrico o marca del dispositivo, de vencimiento y las actividades para garantizar esas condiciones.
presentacin comercial, registro sanitario, vida Verifique que el prestador tiene identificados los medicamentos y
til si aplica y clasificacin de acuerdo al riesgo, dispositivos mdicos que requieren condiciones especiales de transporte
segn lo establecido en el Decreto 4725 de (por ejemplo las redes de fro para insumos biolgicos) y tiene definidas
2005 o dems normas que lo adicionen, las actividades para garantizar su cumplimiento.
modifiquen o sustituyan. Se tienen definidas las Verifique que en los procesos de suministro de medicamentos y otros
especificaciones tcnicas para la adquisicin y dispositivos mdicos a los pacientes se definan actividades para evitar el
se aplican procedimientos tcnicos para suministro de elementos con fechas de vencimiento expiradas o
almacenamiento y distribucin de dispositivos mdicos que puedan estar desnaturalizados o que puedan
medicamentos, productos biolgicos, reactivos representar un riesgo para el paciente.
y dispositivos mdicos, incluidos los de uso Verifique que se tienen definidas normas institucionales que garanticen
odontolgico y en general los insumos que no se reutilicen dispositivos mdicos que el INVIMA o el fabricante
asistenciales que utilice la institucin. definan que no deben ser reutilizados.
4.2 TODOS LOS SERVICIOS Los procedimientos de adquisicin de En el recorrido por las diferentes reas de la institucin verifique que se
medicamentos y dispositivos mdicos, incluyen cumplen con las condiciones definidas en los procesos.
la verificacin del registro expedido por el Las reas de almacenamiento garantizan las condiciones de conservacin
INVIMA y el programa de frmacovigilancia y general y particular de medicamentos, reactivos y dispositivos mdicos.
tecnovigilancia.

4.3 TODOS LOS SERVICIOS Los medicamentos, productos biolgicos, En los servicios hospitalarios no se tienen medicamentos con fechas de
reactivos y dispositivos mdicos, incluidos los vencimiento expiradas.
de uso odontolgico, medicamentos En los servicios de apoyo diagnstico y complementacin teraputica no
homeopticos y en general los insumos se tienen dispositivos mdicos o reactivos con fechas de vencimiento
asistenciales que utilice la institucin, se expiradas.
almacenan bajo condiciones de temperatura, En los servicios hospitalarios, quirrgicos y de apoyo diagnstico y
humedad, ventilacin, segregacin y seguridad teraputico no se reutilizan dispositivos mdicos asistenciales que el
apropiadas para cada tipo de medicamentos y INVIMA o el fabricante definan que no deben serlo.
dispositivos mdicos de acuerdo con las Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de
condiciones definidas por el fabricante y se verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar
aplican procedimientos para controlar las criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones
condiciones de almacenamiento y las fechas de generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el insumo que
vencimiento. no cumple con el estndar, la referencia del dispositivo mdico o
En todo caso debern contar con un medicamento, y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un rea o
instrumento para medir y controlar humedad y servicio del prestador identificndola.
temperatura. Verifique, mediante la evaluacin de 10 productos al azar, que los
4.4 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidas normas institucionales y medicamentos y dispositivos mdicos almacenados y utilizados en la
procedimientos para el control de su institucin cuenten con el registro sanitario.
cumplimiento, que garanticen que no se reusen Visite los sitios de almacenamiento de dispositivos mdicos y verifique
dispositivos mdicos. En tanto se defina la que las condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y
relacin y condiciones de reuso de dispositivos seguridad resulten adecuadas para los diferentes tipos de productos.
mdicos, los prestadores podrn reusar, Corrobore la existencia de los instrumentos de medicin de temperatura
siempre y cuando definan y ejecuten y humedad y los mecanismos que aplica la institucin para realizar el
procedimientos basados en evidencia cientfica seguimiento y control de estas variables.
que demuestren que no implica reduccin de la Verifique, mediante la evaluacin de 10 productos al azar, que los
eficacia para la cual se utiliza el dispositivo medicamentos y dispositivos mdicos almacenados y utilizados en la
mdicos ni riesgos de infecciones o institucin no han expirado, de acuerdo con sus fechas de vencimiento.
complicaciones por los procedimientos para el Identifique posibles riesgos.
usuario, con seguimiento a travs del comit de
infecciones.
4.5 TODOS LOS SERVICIOS En caso de elaborar mezclas de medicamentos
oncolgicos, nutriciones parenterales, ajuste de
concentracin de dosis prescritas y
preparaciones magistrales y cada uno de los
procesos que realice, deber cumplir con el
Decreto 2200 de 2005 o dems normas que lo
modifiquen, adicionen o sustituyan, el modelo
de gestin y dems normas vigentes sobre
buenas prcticas de manufactura cuya
vigilancia le compete al INVIMA o la Entidad
Territorial correspondiente segn el caso.

4.6 SERVICIOS DE TRASPLANTES Soluciones de preservacin especfica para cada
E IMPLANTES rgano.
Para trasplante de crnea o implante de tejido,
deben para el almacenamiento temporal del
tejido, seguir las especificaciones de
temperatura y seguridad establecidas por el
banco que suministra el tejido.
4.7 TOMA DE MUESTRAS DE soportes de los pedidos y kardex, donde existen
LABORATORI CLNICO todos los dispositivos mdicos de la toma de
muestras. Todos los reactivos y dispositivos
mdicos deben tener Registro Sanitario del
INVIMA.
Las tomas de muestras deben tener Las fechas
de vencimiento de los reactivos estn vigentes.
4.8 LABORATORIO CLNICO BAJA, Tiene un proceso de adquisicin de dispositivos
MEDIANA Y ALTA mdicos definido y documentado.
COMPLEJIDAD Los insumos y reactivos se encuentran
almacenados bajo las condiciones de
temperatura adecuada segn el fabricante.
Tiene un sistema de kardex.
Las fechas de vencimiento de los reactivos
estn vigentes.
Todos los reactivos y dispositivos mdicos
deben tener Registro Sanitario del INVIMA.
4.9 ATENCIN EXTRAMURAL En el servicio de atencin extramural de
acuerdo con los servicios que ofrezca, el
laboratorio clnico deber disponer de reactivos
de diagnstico in Vitro en lugar de reactivos
para pruebas de tamizaje.
4.10 MEDICINA NUCLEAR Debe definir procedimientos para:
Compra, recepcin y almacenamiento, e
inventario del material radiactivo.
Manipulacin del material radiactivo dentro
de la instalacin y para aquellos casos en
que deba ser utilizado fuera de ella
(quirfanos, salas de hospitalizacin, etc.).
5. Procesos prioritarios asistenciales.

5.1 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos y documentados los Interrogue si los procesos asistenciales definidos en las tablas de detalle
procedimientos o guas clnicas de atencin y los por servicios de los estndares, se tienen centralizadas o se encuentran
protocolos de enfermera, de acuerdo con los en los servicios. En ste ltimo caso la verificacin se realizar en el
procedimientos ms frecuentes en el servicio, e recorrido por la institucin.
incluyen actividades dirigidas a verificar su Con base en los servicios declarados, solicite los documentos de los
cumplimiento. Se ha establecido el mecanismo procedimientos o de las guas clnicas de atencin que se encuentran
para desarrollar o adaptar guas propias o sealados en la tabla de detalle por servicios y que apliquen a los
desarrolladas por instituciones de educacin servicios ofrecidos por el prestador.
superior o asociaciones cientficas. Verifique que los procesos incluyan actividades para su difusin,
La institucin que preste servicios de revisin y verificacin de su cumplimento.
internacin, deber garantizar el cumplimiento Durante el recorrido por la institucin verifique en las historias clnicas
de los requisitos sanitarios para cocinas, ya sea que se revisen para el estndar de historia clnica, que se aplican los
que se preste de manera directa o contratada.

5.2 TODOS LOS SERVICIOS Los procesos, procedimientos, guas y procedimientos o guas clnicas de atencin suministradas por el
protocolos son conocidos por el personal prestador.
encargado y responsable de su aplicacin, Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario
incluyendo el personal en entrenamiento. Cada de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada
institucin establecer procedimientos bajo la estndar criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las
metodologa de medicina basada en evidencia, instrucciones generales.
para determinar el contenido de las guas En caso de incumplimiento anote con precisin el procedimiento o gua
clnicas de atencin y los procesos de atencin clnica ausente o que no se aplica y si su ausencia condiciona el
prioritarios, incluidos en los criterios del funcionamiento de un rea o servicio del prestador identificndola.
estndar de procesos y procedimientos. Solicite los listados de las patologas que constituyen las primeras 10
Para los servicios de consulta externa y causas de consulta o egreso y los 12 procedimientos de enfermera ms
urgencias se tendr establecido los protocolos frecuentes por cada uno de los servicios hospitalarios, quirrgicos, de
de identificacin del origen de enfermedad y consulta externa y emergencias.
accidente de trabajo. Indague sobre los mecanismos utilizados por la institucin para divulgar
las guas clnicas de atencin y los protocolos de enfermera entre los
responsables de su aplicacin.
Indague sobre los mecanismos utilizados por la institucin para
controlar la aplicacin de las guas clnicas de atencin y de los
protocolos de enfermera oficialmente adoptados.
Durante el recorrido por la institucin corrobore, mediante algunas
preguntas al azar, el grado de conocimiento del personal mdico y de
enfermera sobre las guas, normas tcnicas, protocolos y manuales de
procedimientos, segn el caso.
5.3 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con guas clnicas de Constate, mediante la evaluacin de al menos 10 historias clnicas al
atencin preferiblemente de medicina basada en azar, el grado de aplicacin de las guas, normas tcnicas y protocolos
evidencia, para las patologas que constituyen aplicados por la institucin, en especial aquellas que aparecen como
las primeras 10 causas de consulta o egreso, especficas para algunos servicios como es el caso de los servicios
profesionales independientes, oficialmente hospitalarios.
reportadas en cada uno de los servicios de Indague sobre los mecanismos utilizados por el hospital para controlar
hospitalizacin, unidades de cuidado intermedio la aplicacin de las normas tcnicas y administrativas que haya
e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, implantado.
ciruga, consulta externa, urgencias y traslado Identifique posibles riesgos.
asistencial bsico o medicalizado.
5.4. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los procesos de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad de Atencin
en Salud, segn lo normado en el Decreto 1011
de 2006 o dems normas que lo adicionen,
modifiquen o sustituyan, y se basan en las
Pautas Indicativas expedidas por el Ministerio
de la Proteccin Social.

5.5. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procesos para la
Implementacin del Sistema de Informacin
para los usuarios segn lo normado en el
Decreto 1011 de 2006 o dems normas que lo
adicionen, modifiquen y sustituyan,
5.6 TODOS LOS SERVICIOS Las IPS Hospitalarias que ofrezcan servicios de
urgencias en cualquier complejidad, debern
prestarlo durante las 24 horas del da.
5.7 TODOS LOS SERVICIOS Los prestadores que no posean servicios de
urgencias y que por sus condiciones de
operacin deban prestar el servicio de atencin
inicial de urgencias, no debern habilitar este
servicio.
5.8 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin ofrece actividades de promocin
y prevencin, ha implantado las normas
tcnicas de proteccin especfica y deteccin
temprana definidas por las autoridades en salud
del nivel nacional.
5.9 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con procedimientos
documentados para el manejo de los residuos
hospitalarios infecciosos o de riesgo biolgico o
de riesgo radiactivo cuando este ltimo aplique.
Para efectos del sistema de habilitacin, podr
tomarse como referente no obligatorio el
Decreto 2676 de 2000 y la Resolucin 1164 de
2002 de desechos, y las dems normas que los
5.10 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin ofrece servicios de urgencias,
cuidado intensivo e intermedio tiene establecido
un procedimiento para la revisin en cada turno
del equipo de reanimacin; la solicitud de
interconsultas y un sistema organizado de alerta
(Cdigo Azul), en el cual se definan los
procedimientos y los equipos de profesionales
en caso de que un paciente requiera
reanimacin cerebro-cardiopulmonar.
Si ofrece programa de trasplantes tiene
implementado el comit de trasplante de
acuerdo con el Decreto 2493 de 2004 o las
normas que lo modifiquen, adicionen o
sustituyan.

5.11 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con procedimientos de
coordinacin permanente entre el comit de
infecciones y el servicio de esterilizacin,
limpieza, aseo y mantenimiento hospitalario,
cuando la norma exija comit de infecciones.
5.12 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con guas sobre el manejo
de gases medicinales con su respectivo sistema
de alarma y cambio de tanques de agua.
5.13 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin que presta servicios
hospitalarios, y en especial unidad de cuidado
intermedio e intensivo, unidad de quemados,
obstetricia, ciruga o urgencia, cuenta con:
Procedimientos para la entrega de turno por
parte de enfermera y de medicina, y normas
sobre la ronda mdica diaria de evolucin de
pacientes. Guas o manuales de los siguientes
procedimientos:
Reanimacin Cardiocerebropulmonar.
Control de lquidos.
Plan de cuidados de enfermera.
Administracin de medicamentos.
Inmovilizacin de pacientes.
Venopuncin.
Toma de muestras de laboratorio.
Cateterismo vesical y preparacin para la toma
de imgenes diagnsticas.

5.14 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios de unidad de
cuidado intermedio e intensivo, adems de lo
anterior cuenta con:
Guas para alimentacin enteral o parenteral,
declaracin de muerte cerebral, colocacin
de catter de presin intracraneana,
insercin de catteres centrales, insercin
de marcapaso interno transitorio,
traqueostoma, broncoscopia, toracentesis,
cambio de lneas IV (centrales y
perifricas), control de nutricin parenteral,
anticoagulacin profilctica.
Gua para: colocacin de tubo de trax,
paracentesis, lavados abdominales,
venodiseccin, embolectoma, lavado
peritoneal, dilisis peritoneal, puncin
lumbar, protocolos de los cuidados por
terapia respiratoria Procedimientos para la
a(cuidados del paciente), lavado de
fracturas admisin y egreso de pacientes y
el control de visitas de familiares incluido
el control de visitas de familiares incluido el
servicio de unidad de quemados, urgencias
y obstetricia.
5.15 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios deben tener procesos
documentados para el manejo interno de
desechos.
5.16 TODOS LOS SERVICIOS Cada servicio deber contar con un manual de
buenas prcticas de esterilizacin, de
bioseguridad, de manejo de residuos
hospitalarios, de descripcin del uso y el reuso
de dispositivos mdicos adoptar los manuales
del Ministerio de la Proteccin Social dentro de
sus procesos prioritarios asistenciales.
5.17 TODOS LOS SERVICIOS Los Profesionales Independientes cumplirn lo
de su competencia, segn el servicio que
ofrezcan.

5.18 TODOS LOS SERVICIOS Todos los prestadores de servicios de salud
debern cumplir con las normas propias de:
laboratorio clnico, servicio farmacutico,
ambulancias, urgencias, radioproteccin,
referencia y contrarreferencia, segn los
servicios que ofrezca.
5.19 TODOS LOS SERVICIOS Cuando se manejen pacientes oncolgicos,
debern definir procedimientos que garanticen
el manejo integral del paciente de acuerdo con
el tipo de patologa.
5.20 HOSPITALIZACIN, Si la IPS realiza transfusin de sangre o de
URGENCIAS sus componentes sanguneos, stos ltimos
deben ser provenientes de un banco de sangre
o de un servicio de transfusin sangunea. Los
prestadores que realicen la transfusin tendrn
bajo su responsabilidad la verificacin y
registro de la informacin definida en bancos
de sangre para las bolsas de sangre, previo a
la aplicacin en el paciente.
5.21 CUIDADO INTERMEDIO Guas sobre: Manejo general del prematuro,
NEONATAL ictericia, policitemia, manejo de brotes de
infeccin, hipoglicemia e hiperglicemia,
sndrome de dificultad respiratoria, manejo de
lquidos y electrolitos y alteracin de los
mismos, convulsiones, enterocolitis,
hemorragia intracraneana, ductus arterioso
persistente, nutricin enteral y parenteral,
neonatos producto de partos con ruptura
prematura de membranas, meningitis
bacteriana, aplicacin de sangre y derivados,
recin nacido con sospecha de infeccin.
5.22 CUIDADO INTENSIVO Adems de las guas definidas para cuidado
NEONATAL intermedio: Sndrome de dificultad respiratoria
(Enfermedad de membrana hialina y sndromes
aspirativos), hipertensin pulmonar,
cardiopatas congnitas, asfixia perinatal,
shock, ventilacin mecnica, barotrauma, uso
de surfactante pulmonar.
Guas sobre: Procedimientos para
monitorizacin del gasto cardiaco.
5.23 UNIDAD DE QUEMADOS Plan de manejo ambulatorio y controles
ADULTO Y PEDITRICO posteriores por ciruga plstica, utilizacin

de escalas del dolor.
Guas sobre: Clasificacin de la gravedad
de las quemaduras, atencin inicial de
urgencias y reanimacin del paciente
quemado, mtodos de tratamiento local,
escarotomas decompresivas, escarectoma
tangencial precoz, diagnstico y manejo de
sepsis y falla multisistmica, manejo de la
cicatrizacin, manejo del dolor.
Protocolos de enfermera sobre: Plan de
cuidado de enfermera, curaciones locales,
manejo de lquidos, control de peso.
Guas para Valoracin inicial a todos los
pacientes por parte de nutricin y diettica,
medicina fsica y rehabilitacin,
fisioterapia.
5.24 HOSPITALIZACIN EN SALUD Guas clnicas de atencin de urgencias
MENTAL O PSIQUIATRIA psiquitricas, guas clnicas de atencin de
pacientes con farmacodependencia
involucrando manejo en sndromes de
abstinencia. Programacin de actividades
diarias de los pacientes, sistemas para
garantizar el adecuado uso del telfono y
condiciones de aislamiento de los pacientes,
Protocolo de fuga o evasin, protocolo para
aplicacin de Terapia Electro-convulsiva con
Anestesia y Relajante Muscular (TECAR) si lo
utiliza, gua de manejo de Intento de suicidio.
En hospitalizacin de psiquiatra infantil, debe
incluir: Gua de atencin para maltrato infantil
y psicosis infantil.
Guas o manuales de los siguientes
procedimientos: Atencin en reanimacin
cardiocerebropulmonar, control de lquidos,
plan de cuidados de enfermera, administracin
de medicamentos, inmovilizacin de pacientes,
venopuncin, toma de muestras de laboratorio,
cateterismo vesical.
5.25 SERVICIOS QUIRRGICOS, Tcnicas de asepsia y antisepsia en
SERVICIOS OBSTTRICOS relacin con: Planta fsica, equipo de salud,
paciente, instrumental y equipos.
Guas de Evaluacin y registro Pre-

anestsico, a todo paciente que va a ser
intervenido con anestesia regional o
general.
Preparacin del paciente para el acto
quirrgico, traslado del paciente al
quirfano, manejo de complicaciones post-
quirrgicas, transporte de paciente
complicado.
En caso de realizarse procedimientos
ambulatorios, se deben tener definidos los
procedimientos para la informacin al paciente
sobre preparacin, consentimiento informado y
recomendaciones postoperatorias, controles,
complicaciones y disponibilidad de consulta
permanente y en general, las previsiones que
se requieran para proteger al paciente de los
riesgos de procedimientos quirrgicos sin
hospitalizacin.
5.26 SERVICIO DE TRASPLANTES E Adems de los requisitos de servicios
IMPLANTES quirrgicos, cuenta con guas de atencin de
valoracin pretrasplante, del trasplante y
seguimiento postrasplante que incluya para
trasplante de mdula sea el manejo para el
aislamiento del paciente.
Procedimientos de adherencia a las guas,
para cada una de las guas de atencin
especificas para cada tipo de trasplante. Los
procedimientos de adherencia deben ser
aplicadas a cada paciente.
El seguimiento postrasplante deber realizarse
en una IPS con el (los) servicio(s) de
trasplante(s) respectivo(s) habilitado(s).
Los servicios de implante de tejidos o
trasplante de cornea, deben reportar los
incidentes o efectos adversos, o problemas
tcnicos del uso del tejido, al banco respectivo.
Igualmente cumplir con el flujo de informacin
de acuerdo al 2493 de 2004 y a la resolucin
2640 de 2005 o las dems normas que los
5.27 CIRUGA LAPAROSCPICA Guas de atencin sobre: Colecistectoma


laparoscpica, laparoscopia diagnstica,
apendicetoma laparoscpica y si realizan stos
procedimientos: Herniorrafia laparoscpica,
ciruga del hiato esofgico mediante
laparoscopia, esplenectoma laparoscpica,
resecciones del tracto gastrointestinal por
laparoscopia, nefrectoma laparoscpica.
5.28 SERVICIOS OBSTTRICOS Atencin del parto, indicaciones y tcnica de la
episiotoma y episiorrafia, hemorragia post-
parto y post-cesrea, complicaciones
intraparto, instrumentacin, atencin al recin
nacido: Profilaxis ocular y umbilical,
adaptacin, reanimacin del recin nacido y
criterios de remisin.
5.29 ALIMENTACIN Guas para el manejo de nutricin parenteral,
si la entidad la utiliza.
5.30 LACTARIO Guas para la preparacin de frmulas lcteas.
5.31 ESTERILIZACIN Si utiliza esterilizacin a gas, cuenta con un
manual de procedimientos, Manual de
Esterilizacin segn la (s) tcnica (s) que
utilice la IPS
5.32 ONCOLOGIA CLINICA Debe tener definido el tipo de procedimientos
QUIMIOTERAPIA que realiza de acuerdo con la tecnologa
disponible en el servicio. Igualmente deber
definir la complementariedad de los
tratamientos mediante los servicios definidos
en el captulo de interdependencia de servicios.
Guas de atencin sobre tratamiento con
quimioterapia, cuando realice este
procedimiento.
5.33 URGENCIAS DE BAJA, Adems de las definidas para la atencin Existe un plan actualizado para la atencin de emergencias y es conocido
MEDIANA Y ALTA hospitalaria, deben tener guas sobre atencin por los funcionarios del servicio.
COMPLEJIDAD mdica inicial y definicin de conducta.
Revisin en cada turno del equipo de
reanimacin.
Metodologa y definicin de clasificacin de
pacientes (triage) si realiza este
procedimiento.
Planes hospitalarios para emergencias internas
y externas.
5.34 NEFROLOGA (DILISIS Guas de manejo de:

RENAL) Insuficiencia renal aguda, insuficiencia
renal crnica, bioseguridad en unidad
renal, manejo de la anemia en IRC,
manejo de la osteodistrofia renal, manejo
de lanefropata lpica, manejo de
nefropata diabtica y manejo de HTA.
Las guas de la terapia de hemodilisis
debe tener: Adecuacin de hemodilisis
segn cintica de la rea, complicaciones
en hemodilisis, accesos vasculares,
cuidado y tratamiento de la infeccin del
acceso vascular.
Las guas de terapia de dilisis peritoneal
deben tener:
Adecuacin de dilisis peritoneal segn
cintica de la rea, test de equilibrio
peritoneal, implante de catter
peritoneal, tratamiento de infeccin del
orificio y tnel del catter peritoneal,
tratamiento de peritonitis en dilisis
peritoneal.
Actas de Informacin a los pacientes.
5.35 AMBULANCIA DE TRASLADO Dispone de Guas de manejo de urgencias.
ASISTENCIAL BASICO O En el caso del servicio de traslado
MEDICALIZADO asistencial medicalizado de ambulancia,
guas para el transporte de pacientes,
areo, terrestre o martimo segn
corresponda.
5.36 SERVICIOS DE ATENCIN Guas bsicas de atencin mdica
DOMICILIARIA Y ATENCIN prehospitalaria.
PREHOSPITALARIA Gua de referencia y contrarreferencia
garantizando los medios de transporte.
Las Guas propias para los servicios
domiciliarios ofrecidos.
Metodologa y definicin de clasificacin de
pacientes (triage) si realiza este
procedimiento.
5.37 HOSPITALIZACIN Deber contar con procedimientos para el
DOMICILIARIA manejo de medicamentos en casa.
La institucin deber establecer los criterios
de inclusin al programa o servicio.

Protocolos de manejo de paciente en casa.
Plan de atencin individual, manejo del
paciente: admisin, atencin y egreso.
Criterios de inclusin, que definan la
periodicidad de valoracin.
Gua de referencia y contrarreferencia
garantizando medios de transporte.
Mecanismos de coordinacin y supervisin del
equipo tratante: entrega de turno diaria.
Se deber realizar un comit cientfico semanal
de anlisis de los casos.
Los pacientes hospitalizados en casa debern
tener su seguimiento en los diferentes
aspectos a travs de los comits establecidos
por la IPS (historia clnica, mortalidad,
infecciones).
Protocolo para el Consentimiento informado del
paciente, familia y del mdico tratante.
Garantizar las ayudas tcnicas en caso de que
los pacientes las requieran.
Entrenamiento a la familia incluyendo, plan de
cuidado de pacientes, manejo de apoyos
tcnicos, residuos, registros, restriccin de
procedimientos, por ejemplo: manejo de
medicamentos parenterales. Manejo de
almacenamiento de medicamentos.
Especificar el tipo de procedimientos
restringidos.
5.38 SERVICIOS DE SALUD DE LOS Adems de los requisitos establecidos en el
CAPF estndar general de procesos y
procedimientos, los servicios de salud de
los CAPF debern contar con os siguientes
procesos:
Definir el proceso de admisin de los
usuarios que incluya la autorizacin por
parte de los padres o representante legal
en caso de que la solicitud sea elevada por
menores de edad.
Contar con el proceso de remisin en caso
de requerir un servicio que no se preste en
CAPF o de mayor complejidad
Manual de Procesos, Procedimientos que

incluya: Procesos o procedimientos de
actividades de informacin a los usuarios
del centro sobre: el uso adecuado de las
sustancia ergognicas y prohibicin de las
sustancias donantes (En cuanto a las
ayudas ergognicas informar sobre su uso
adecuado previa prescripcin del medico y
hacer conocer el listado de sustancias
donantes, su prohibicin de uso y su
implicaciones en la salud), riesgos
potenciales de las intervenciones, niveles
de frecuencia, duracin e intensidad de la
intervencin de acondicionamiento y
preparacin fsica de acuerdo con las
condiciones fsicas y clnicas de cada
usuario, criterios explcitos para definir
desde el punto de vista tcnico cientfico y
tico el tipo de tratamiento ms adecuado
para cada paciente. Protocolos de
clasificacin de los pacientes encaminados
al diseo de la intervencin y Guas clnicas
para la evaluacin de paciente y para el
seguimiento y monitorizacin del estado de
salud durante las intervenciones.
En caso de contratar servicios de salud con
otros prestadores, deber realizarlo con
prestadores debidamente habilitados.
Tener identificados el tipo de pacientes que
puede atender y los que no.
5.39 SERVICIOS DE ESTETICA Debe contar con la relacin de procedimientos Adicional a lo descrito para todos los servicios:
y actividades que se realizan en el servicio. Solicite el listado definido por la institucin, de los procedimientos que
Los procedimientos deben estar clasificados se realizan en el servicio y los criterios para los que no se pueden
en: realizar.
Procedimientos mayores hospitalarios. Que Analice el listado en relacin con la definicin descrita para los servicios
requieren condiciones quirrgicas de esttica.
hospitalarias. Verifique que no se estn prestando servicios o procedimientos que se
Procedimientos mayores ambulatorios. Que encuentran especificados en los criterios de procedimientos que no se
requieren condiciones quirrgicas pueden realizar en el servicio.
ambulatorias.
Procedimientos menores: de acuerdo con
lo definido para salas de procedimientos
menores.

Actividades teraputicas invasivas.

Procedimientos o actividades que no hacen

parte de la definicin de servicios de salud.
Si realiza procedimientos mayores
ambulatorios deber cumplir con las
condiciones y requisitos de procesos
asistenciales para salas hospitalarias
quirrgicas.
Si realiza procedimientos mayores
ambulatorios deber cumplir con las
condiciones y requisitos de procesos
asistenciales para salas quirrgicas
ambulatorias.
Debe tener definidos criterios explcitos y
documentados sobre el tipo de procedimientos
que se pueden realizar en el servicio y de los
que no se pueden realizar. Los criterios deben
enmarcarse en las caractersticas generales de
procedimientos y actividades aqu definidos.
Protocolos de los procedimientos y actividades
que se realizan en el servicio
Procedimientos para la informacin al paciente
sobre preparacin, y recomendaciones post
procedimiento, controles, posibles
riesgos de procedimientos realizados.
Guas de manejo de las complicaciones mas
frecuentes.
Manual de bioseguridad.
Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin
con: Planta fsica, Equipo de salud, El paciente,
Instrumental y los equipos.
cumplir con los requisitos de procesos y
procedimientos definidos para Consulta de
medicina general, Consulta de odontologa
general, Consulta de enfermera, Sala de
procedimientos menores, Terapia respiratoria,
Rehidratacin oral.
5.41 TOMA DE MUESTRAS PARA Manual de toma, transporte, conservacin y

LABORATORIO CLINICO Remisin de Muestras.
Manual de Bioseguridad ajustado a las
caractersticas de la Toma de Muestras del
laboratorio clnico.
Manual de manejo de desechos biolgicos
ajustado a las caractersticas de la Toma de
Muestras del laboratorio clnico.
Protocolo de limpieza y desinfeccin de
reas.
material de vidrio.
Protocolo de transporte de muestras
5.42 LABORATORIO CLNICO BAJA, Deben tener un programa de control de calidad
MEDIANA Y ALTA Interno y externo, y deben garantizar la
COMPLEJIDAD existencia de Manuales.
Anlisis de los reportes del control de

calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
Manual de Control de Calidad Interno y
externo.
Manual de toma, transporte y Remisin de
Muestras.
Manuales de procedimientos tcnicos de
cada seccin.
Manual de Bioseguridad ajustado a las
caractersticas del laboratorio clnico.
Manual de manejo de desechos biolgicos
ajustado a las caractersticas del laboratorio
clnico.
reas y material de vidrio.
Los manuales deben llevar un registro de
que todo el personal los conoce, deben
revisarse cada ao y documentar las
actualizaciones
5.43 SERVICIO DE TRANSFUSIN Manual de procedimientos tcnicos.
Manual de bioseguridad y manejo de
desechos biolgicos ajustados a las
caractersticas del servicio.
5.44 CONSULTORIO ODONTOLOGA Guas sobre manejo de las principales
GENERAL Y ESPECIALIZADA causas de morbilidad oral, de

complicaciones anestsicas; procedimientos
documentados para el manejo de residuos
infecciosos y manuales de bioseguridad.
Para servicios odontolgicos el proceso de
esterilizacin debe regirse por el manual de
buenas prcticas de esterilizacin del
Ministerio de la Proteccin Social, captulo 3,
numeral 1.6.4. Instrumentos dentales.
5.45 RADIOLOGA, IMGENES Cumplimiento del manual de
DIAGNOSTICAS Y SERVICIOS radioproteccin, en el cual se especifiquen
DE APOYO DIAGNSTICO Y los procedimientos para la toma de
TERAPUTICO QUE IMPLIQUEN exmenes que impliquen el manejo de
EL MANEJO DE RADIACIONES cualquier tipo de radiacin ionizante, que
IONIZANTES incluyan los procedimientos para evitar el
efecto nocivo de las radiaciones para los
pacientes, el personal de la institucin, los
visitantes y el pblico en general.
Instrucciones a los pacientes para la
preparacin de los procedimientos
diagnsticos y para los cuidados posteriores,
en especial en los procedimientos de
radiologa intervencionista y de medicina
nuclear.
Normas explcitas sobre la no interpretacin
de exmenes por personal diferente al
radilogo o al mdico tratante.
Protocolos para garanta de calidad de la
imagen.
Sistema de vigilancia epidemiolgica y
radiolgica del personal expuesto.
5.46 MEDICINA NUCLEAR Y Para los servicios de medicina nuclear y
RADIOTERAPIA radioterapia:
Protocolos de manejo de emergencias
radiolgicas.
Procedimientos para la admisin y egreso de
pacientes y acompaantes y el control de
visitas a pacientes hospitalizados.
Protocolos para garanta de calidad de
equipos emisores y detectores de radiacin
y de procedimientos.
Sistema de vigilancia epidemiolgica y
radiolgica del personal expuesto.

Para servicios de radioterapia:
Procedimientos para iniciar un tratamiento
de urgencia.
Procedimientos de simulacin de
tratamientos.
Procedimiento de planeacin y clculo del
plan de tratamiento, incluyendo
distribucin de dosis y tiempo de
tratamiento (minutos o unidades
monitoras).
Procedimiento de verificacin de
tratamiento.
Procedimiento de administracin de
tratamiento.
Para servicios medicina nuclear:
Procedimiento de determinacin de dosis
recibidas por el paciente por radiofrmacos.
Guas de manejo de pacientes sometido a
procedimientos diagnsticos o teraputicos
por medio de radiofrmacos.
Procedimientos para dar de alta al paciente
sometido a terapia con radiofrmacos.
5.47 SALA DE REANIMACIN. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin
con: Planta fsica, Equipo de salud, El paciente,
Instrumental y los equipos.
Transfusin de sangre o de sus componentes
sanguneos, provenientes de un Banco de
Sangre o de un servicio de transfusin
sangunea. Los prestadores que realicen la
transfusin tendrn bajo su responsabilidad la
verificacin y registro de la informacin
definida en bancos de sangre para las bolsas
de sangre, previo a la aplicacin en el
paciente.
Guas sobre Atencin mdica inicial y definicin
de conducta.
Revisin en cada turno del EQUIPO DE
REANIMACIN
Planes de emergencia hospitalaria. Cadena de
llamadas.
5.48 SALA GENERAL DE Debe contar con la relacin de procedimientos Adicional a lo descrito para todos los servicios:
PROCEDIMIENTOS MENORES que se realizan en la sala.

Debe tener definidos criterios explcitos y Solicite el listado definido por la institucin, de los procedimientos que
documentados sobre el tipo de procedimientos se realizan en la sala de procedimientos menores y los criterios para los
que se pueden realizar en la sala y de los que que no se pueden realizar.
no se pueden realizar. Los criterios deben Analice el listado en relacin con la definicin descrita para sala de
enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores.
procedimientos menores establecidas en la Verifique que no se estn prestando servicios o procedimientos que se
definicin de procedimientos menores. encuentran especificados en los criterios de procedimientos que no se
Protocolos de los procedimientos que se pueden realizar en la sala, como por ejemplo observacin de pacientes.
realizan en la sala, que incluyan
consentimiento informado.
riesgos de procedimientos sin hospitalizacin.
Guas de manejo de patologas de Urgencia
5.49 SALA DE REHIDRATACIN Protocolo de rehidratacin oral que incluya los Adicional a lo descrito para todos los servicios:
ORAL seguimientos del estado clnico.
Criterios de tiempos mximos de manejo con Solicite los criterios de tiempos mximos de manejo con rehidratacin
rehidratacin oral y de remisin a oral, de remisin a hospitalizacin y de las condiciones de los pacientes
hospitalizacin. que pueden ser manejados en la sala y de los que no.
Criterios explcitos y documentados sobre las Analice los criterios en relacin con la definicin descrita para sala de
condiciones de los pacientes que pueden ser rehidratacin oral.
manejados en la sala y de los que no. Los Verifique que no se estn prestando servicios a pacientes que presenten
criterios deben enmarcarse en las condiciones que no puedan ser manejadas en la sala de rehidratacin oral,
caractersticas generales de procedimientos de acuerdo con los criterios descritos por la institucin, en cuanto a
menores establecidas en la definicin de criticidad, tiempos y necesidad de hospitalizacin.
sobre recomendaciones al egreso, criterios que
impliquen el regresar al servicio, controles,
posibles complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para proteger al
paciente de los riesgos la deshidratacin.
5.50 SALA ERA Si se trata de una sala dependiente de consulta Adicional a lo descrito para todos los servicios:
externa, debe contar con sealizacin clara y
visible para los usuarios de que no se presta el Solicite los criterios de tiempos mximos de manejo ambulatorio de

servicio de urgencias y los horarios de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja, de remisin a
atencin. hospitalizacin y de las condiciones de los pacientes que pueden ser
Protocolo de manejo de pacientes con manejados en las sala y los que no.
enfermedad respiratoria alta y baja que incluya Analice los criterios en relacin con la definicin descrita para sala ERA.
los seguimientos del estado clnico. Verifique que no se estn prestando servicios a pacientes que presenten
Criterios explcitos y documentados de tiempos condiciones que no puedan ser manejadas en la sala ERA, de acuerdo
mximos de manejo ambulatorio de pacientes con los criterios descritos por la institucin, en cuanto a criticidad,
con enfermedad respiratoria alta y baja y de tiempos y necesidad de hospitalizacin.
remisin a hospitalizacin.
Criterios explcitos y documentados sobre las
condiciones de los pacientes que pueden ser
manejados en las sala y de los que no. Los
criterios deben enmarcarse en las
caractersticas generales de procedimientos
menores establecidas en la definicin de
sobre recomendaciones al egreso, criterios que
impliquen el regresar al servicio, controles,
posibles complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para proteger al
paciente de los riesgos del manejo ambulatorio
de pacientes con enfermedad respiratoria alta.
5.51 SALA DE YESOS Si se trata de una sala dependiente de consulta Adicional a lo descrito para todos los servicios:
externa, debe contar con sealizacin clara y
visible para los usuarios de que no se presta el Solicite el listado definido por la institucin, de los procedimientos que
servicio de urgencias y los horarios de se realizan en la sala de yesos menores y los criterios para los que no
atencin. se pueden realizar.
Debe tener definidos criterios explcitos y Analice el listado en relacin con la definicin descrita para sala de
documentados sobre el tipo de procedimientos yesos.
que se pueden realizar en la sala y de los que Verifique que no se estn prestando servicios o procedimientos que se
no se pueden realizar. Los criterios deben encuentran especificados en los criterios de procedimientos que no se
enmarcarse en las caractersticas generales de pueden realizar en la sala de yesos.
procedimientos menores establecidas en la
definicin de procedimientos menores.
Debe contar con la relacin de procedimientos
que se realizan en la sala. Todos los
procedimientos deben enmarcarse en las
menores establecidas en la definicin de

Protocolos de los procedimientos que se
realizan en la sala.
riesgos de procedimientos sin hospitalizacin.
5.52 REAS DE PROCEDIMIENTOS Debe tener definidos criterios explcitos y Adicional a lo descrito para todos los servicios:
MNIMOS O CONSULTORIOS documentados sobre el tipo de procedimientos
EN LOS QUE SE REALICEN que se pueden realizar en la sala y de los que Solicite el listado definido por la institucin, de los procedimientos que
PROCEDIMIENTOS no se pueden realizar. Los criterios deben se realizan en el rea de procedimientos mnimos y los criterios para los
enmarcarse en las caractersticas generales de que no se pueden realizar.
procedimientos mnimos establecidas en la Analice el listado en relacin con la definicin descrita para el rea de
definicin de procedimientos mnimos. procedimientos mnimos.
Debe contar con la relacin de procedimientos Verifique que no se estn prestando servicios o procedimientos que se
que se realizan en el rea. Todos los encuentran especificados en los criterios de procedimientos que no se
procedimientos deben enmarcarse en las pueden realizar en el rea.
mnimos establecidas en la definicin de
procedimientos mnimos.
Protocolos de los procedimientos que se
realizan en el rea.
5.53 SERVICIOS FARMACUTICOS Manual de procesos y procedimientos que
AMBULATORIOS incluya los procesos y procedimientos para
la adecuada recepcin, almacenamiento,
conservacin de los medicamentos de
acuerdo con las especificaciones
establecidas por el laboratorio fabricante,
diseados por qumico farmacutico.
Normas explcitas sobre la no formulacin
ni realizacin de actividades de asesora
farmacolgica ni de frmaco-vigilancia por
personal diferente al qumico farmacutico.
Informacin visible al usuario que prohba
la asesora farmacolgica por parte de
personal diferente al qumico farmacutico.
Procedimiento para el manejo de
medicamentos de control.
Procedimientos para el control de fechas de

expiracin y mecanismos de baja de
medicamentos.
5.54 CENTROS Y SERVICIOS O Adems de los procesos y procedimientos Adicional a lo descrito para todos los servicios:
UNIDADES DE establecidos en las condiciones generales del
REHABILITACIN. estndar, deber cumplir con los siguientes Solicite los procesos y procedimientos de terapias con el listado,
requisitos: definido por la institucin, de equipos o dotacin que se requieren para
Si presta servicios hospitalarios deber contar la realizacin de stos.
con los procesos y procedimientos definidos Verifique que cada procedimiento cuenta con el respectivo soporte
para los servicios de hospitalizacin de cientfico.
mediana complejidad.
Si presta servicios quirrgicos deber contar
con los procesos y procedimientos definidos
para los servicios de salas de ciruga de
acuerdo al grado de complejidad de los
Para los servicios de fisioterapia, terapia
ocupacional, terapia del lenguaje debern
tener definidos en un manual de
procedimientos, los protocolos y
procedimientos de cada tipo de terapia que
realice. Este manual deber incluir el tipo de
elementos e insumos requeridos para cada tipo
de procedimiento y cada procedimiento deber
contar con el soporte cientfico de
organizaciones nacionales o internacionales.
Si se manejan pacientes con discapacidad
cognitiva deber contar con un manual de
procedimientos en el cual se definan las
normas de proteccin para los pacientes. El
manual debe incluir los procedimientos para la
supervisin permanente de este tipo de
pacientes en todo momento por parte del
personal asistencial de la institucin, los
procedimientos para la proteccin contra
elementos o infraestructura potencialmente
riesgosos para el paciente, los procedimientos
para las restricciones de acceso a pacientes
con discapacidad cognitiva.
5.55 SERVICIOS PROFESIONALES Para los servicios de fisioterapia, terapia Adicional a lo descrito para todos los servicios:
INDEPENDIENTES ocupacional, terapia del lenguaje debern
tener definidos en un manual de Solicite los procesos y procedimientos de terapias con el listado,
procedimientos, los protocolos y definido por la institucin, de equipos o dotacin que se requieren para

procedimientos de cada tipo de terapia que la realizacin de stos.
realice. Este manual deber incluir el tipo de Verifique que cada procedimiento cuenta con el respectivo soporte
elementos e insumos requeridos para cada tipo cientfico.
Si realiza actividades de electrodiagnstico,
deber contar con los procedimientos definidos
para estas actividades. Para el resto de
servicios deber contar con los protocolos o
Manuales de Procedimientos, de las cinco
primeras causas de atencin de acuerdo a los
servicios ofertados.
5.56 CENTROS Y SERVICIOS Para los servicios de fisioterapia, terapia Adicional a lo descrito para todos los servicios:
INSTITUCIONALIZADOS DE ocupacional, terapia del lenguaje debern
PROTECCIN tener definidos en un manual de Solicite los procesos y procedimientos de terapias con el listado,
5.57 CENTROS DA. Para los servicios de fisioterapia, terapia Adicional a lo descrito para todos los servicios:
ocupacional, terapia del lenguaje debern
tener definidos en un manual de Solicite los procesos y procedimientos de terapias con el listado,

5.58 CENTROS Y SERVICIOS DE Si maneja pacientes con respirador, deber Adicional a lo descrito para todos los servicios:
CUIDADOS INTERMEDIOS cumplir con los requisitos de procesos y
procedimientos establecidas para cuidado Solicite los procesos y procedimientos de terapias con el listado,
intermedio. definido por la institucin, de equipos o dotacin que se requieren para
Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, la realizacin de stos.
del lenguaje debern tener definidos en un Verifique que cada procedimiento cuenta con el respectivo soporte
manual de procedimientos, los protocolos y cientfico.
procedimientos de cada tipo de terapia que
realice. Este manual deber incluir el tipo de
elementos e insumos requeridos para cada tipo

5.59 PROMOCIN Y PREVENCIN Debe contar con los procesos de
implementacin y evaluacin del cumplimiento
de las normas tcnicas de obligatorio
cumplimiento en relacin con las actividades,
procedimientos e intervenciones para el
desarrollo de las acciones de proteccin
especfica y deteccin temprana y las guas de
atencin para el manejo de las enfermedades
de inters en salud pblica.
6. Historia Clnica y Registros Asistenciales

6.1 TODOS LOS SERVICIOS Todos los pacientes atendidos tienen historia Con base en los servicios declarados, solicite los registros que apliquen
clnica. Toda atencin de primera vez a un de acuerdo con los servicios que tienen definidos registros en el detalle
usuario debe incluir el proceso de apertura de por servicios de ste estndar.Verifique su existencia y que sean
historia clnica. diligenciados y conservados sistemticamente, garantizando la
6.2 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procedimientos para utilizar confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva.
una historia nica institucional y para el registro Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario
de entrada y salida de historias del archivo, ello de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada
implica que la institucin cuente con un estndar criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las
mecanismo para unificar la informacin de cada instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin
paciente y su disponibilidad para el equipo de el registro ausente o que no haya sido diligenciado sistemticamente
salud; no necesariamente implica tener historias para cada evento que aplique y si su ausencia condiciona el
nicas en fsico, pueden tenerse separadas por funcionamiento de un rea o servicio del prestador identificndola.
servicios o cronolgicamente, siempre y cuando Constate que se disponen de procedimientos para la apertura y el
la institucin cuente con la posibilidad de archivo de las historias clnicas
unificarlas cuando ello sea necesario. Revise los registros de actividades y escoja al azar por lo menos 10
6.3 TODOS LOS SERVICIOS El estndar de historias clnicas no es restrictivo pacientes atendidos y corrobore que estos cuentan con historia clnica
en cuanto al uso de medio magntico para su en la institucin
archivo, y s es expreso en que debe Identifique posibles riesgos
garantizarse la confidencialidad y el carcter
permanente de registrar en ella y en otros
registros asistenciales.
6.4 TODOS LOS SERVICIOS Las historias clnicas se encuentran
adecuadamente identificadas con los contenidos
mnimos de identificacin y con el componente
de anexos.

6.5 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los procedimientos que
garanticen la custodia y conservacin integral
de las historias clnicas en un archivo nico.
6.6 TODOS LOS SERVICIOS En caso de utilizar medios fsicos o tcnicos
como computadoras y medios magneto -
pticos, se tienen definidos los procedimientos
para que los programas automatizados que se
diseen y utilicen para el manejo de las
historias clnicas, as como sus equipos y
soportes documentales, estn provistos de
mecanismos de seguridad.
6.7 TODOS LOS SERVICIOS Los registros asistenciales son diligenciados y
conservados sistemticamente, garantizando la
confidencialidad de los documentos protegidos
legalmente por reserva.
Las historias clnicas cuentan con registro de
consentimiento informado por cada
procedimiento cuando est indicado.
6.8 SERVICIO DE TRASPLANTES En la historia clnica del paciente
trasplantado debe reposar un resumen de
la historia clnica del donante donde quede
consignado los resultados de las pruebas
serolgicas e inmunolgicas. En ningn
caso se tendr la identificacin personal del
donante y no podr ser divulgada ninguna
informacin relacionada con el donante o
con el receptor, segn lo establecido en el
Decreto 2493 de 2004 o dems normas
que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.
En el caso de implantes y de transplante
de crnea debe registrarse el informe
sobre el donante, que en ningn caso
tendr la identificacin personal del
donante.
6.9 TRANSFUSIN SANGUNEA Registro de cada una de las pruebas y/o
exmenes realizados en el servicio.
6.10 RADIOTERAPIA Inventario actualizado de las fuentes de
radiacin (equipos emisores y fuentes
radiactivas) en el servicio.
Registro de ubicacin de las fuentes
radiactivas dentro de la institucin,
incluyendo nombre de las pacientes y sala

de hospitalizacin, cuando las fuentes
estn siendo usadas para tratamiento.
Registro de tratamiento de cada uno de los
pacientes incluyendo prescripcin de
tratamiento, plan de tratamiento y dosis
administrada de acuerdo con la
prescripcin.
Registros de calibraciones y controles de
calidad de: unidades de tratamiento,
equipos de simulacin, de clculo de dosis,
de calibracin, de proteccin radiolgica y
de las fuentes radiactivas
Registro de las dosis recibidas por el
personal ocupacionalmente expuesto.
Registro de investigacin de accidentes e
incidentes.
Registro de reparacin y mantenimiento de
equipos.
Registro de vigilancia epidemiolgica y
radiolgica de los trabajadores.
6.11 MEDICINA NUCLEAR En los servicios de medicina nuclear se
debern llevar los siguientes registros:
Inventario, registro y movimiento de
material radiactivo.
Registro de dosis diagnsticas y
teraputicas que incluya: nombre del
paciente, radioistopo y actividad
administrados, y fecha de administracin.
Registro de pacientes sometidos a
tratamiento con radiofrmacos incluyendo
fecha de hospitalizacin, fecha de alta y
nivel de radiacin medido a la salida.
Registros de calibraciones y controles de
calidad de: sistemas de adquisicin de
imagen, de monitoreo de radiacin,
deteccin de contaminacin y de medicin
de actividad de fuentes radiactivas.
Registro de las dosis recibidas por el
personal ocupacionalmente expuesto.
Registro de vigilancia epidemiolgica y
radiolgica de los trabajadores.
Registro de investigacin de accidentes o

incidentes radiolgicos.
Registro de vigilancia radiolgica de las
instalaciones.
6.12 RADIOLOGA Registro de placas tomadas y pacientes
atendidos, donde se especifique el tipo de
placa, los parmetros usados en el
proceso.
Registro de placas daadas, y posibles
causas.
Registro de dosis de radiacin.
6.13 TOMA DE MUESTRAS DE Registro diario de pacientes y exmenes
LABORATORIO CLNICO solicitados. Si se realiza en medio
magntico, asegurarse de que no se
puedan modificar los datos.
Registros de temperatura del refrigerador y
congelador de la nevera y el bao
serolgico si aplica.
Registro de entrega de las muestras al
laboratorio Clnico: Debe especificar la
temperatura y hora de recepcin de las
muestras, con el nombre de la persona que
las recibe.
Registro o Copia de los exmenes
remitidos y resultados de los mismos, con
el nombre del laboratorio y de la persona
que los realiz. Los resultados de los
exmenes deben ser entregados al
paciente en la misma papelera del
laboratorio clnico que los realiz, sin
transcribirlos.
Contrato o convenio con el o los
laboratorio(s) de referencia.
Si es Profesional independiente, adems de lo
anterior:
Registro diario de pacientes y exmenes
solicitados, con el nombre del laboratorio
clnico que los realizar. Si se realiza en
medio magntico, asegurarse de que no se
puedan modificar los datos.
6.14 LABORATORIO CLNICO Registro diario de pacientes, exmenes
solicitados y de resultados de los exmenes
realizados. Si se realiza en medio magntico

asegurarse de que no se puedan modificar.
Registro de los exmenes remitidos y
resultados de los mismos, con el nombre del
laboratorio y de la persona que los realiz.
Contrato o convenio con el o los
laboratorio(s) de referencia.
Formato de Reporte de resultados.
Registro de Control de Calidad Interno y
externo.
Registros de temperatura del bao
serolgico y de la(s) nevera(s) (Si aplica).
Todos los registros y documentacin del
laboratorio, deben mantenerse en archivo
activo durante y en archivo muerto durante el
tiempo contemplado por la normatividad
vigente..
Los resultados del control de calidad
interno y externo, deben conservarse por lo
menos durante un (1) ao.
6.15 HOSPITALIZACIN Deber contar con un registro con el nombre
DOMICILIARIA, EL TRASLADO de los pacientes atendidos o trasladados,
ASISTENCIAL BASICO O fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo
MEDICALIZADO Y LOS de servicio, nombre del personal que atiende
SERVICIOS DE ATENCIN el servicio, evolucin y procedimientos durante
DOMICILIARIA Y ATENCIN el traslado o atencin de los pacientes en el
PREHOSPITALARIA programa o servicio.
Se deber tener registros de los cuidados
encargados a la familia.
6.16 SERVICIOS DE URGENCIAS Y Deber contar con tarjetas de Triage o de
LOS Y ATENCIN clasificacin de multitud de lesionados.
PREHOSPITARIA
6.17 SERVICIO DE TRANSFUSION
Registro de cada una de las pruebas y/o
SANGUINEA
exmenes realizados en el servicio.
Solicitud de reserva de sangre y sus
componentes.
Registro de pruebas pretransfusionales.
Informacin Post-transfusional.
Registro del informe a la Direccin

Territorial de Salud, sobre la estadstica
mensual de sangres transfundidas.
3. Interdependencia de Servicios.
7.1 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios de Con base en la declaracin de requisitos del prestador, verifique que los
hospitalizacin, obstetricia o urgencias de baja servicios que ofrece el prestador objeto de la visita cuentan con los
complejidad cuenta con: otros servicios necesarios para su funcionamiento de acuerdo con lo
Laboratorio clnico. definido en la tabla de detalle por servicios en ste estndar.
Servicio farmacutico. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario
Ambulancia. de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada
Radiologa. estndar, criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, instrucciones generales.
lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento). En caso de incumplimiento anote con precisin el servicio que ofrece y
7.2 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta en especial, obstetricia, el motivo por el cual no se puede ofrecer.
unidad de cuidado intermedio e intensivo o Identifique posibles riesgos.
unidad de quemados; o urgencias de mediana
o alta complejidad, adems de lo exigido para
baja complejidad, cuenta con servicios de:
Transfusin sangunea las 24 horas o
Banco de Sangre.
Quirfano.
Nutricin.
Terapia respiratoria.
Si la institucin presta el servicio de unidad de
quemados u obstetricia de alta complejidad,
cuenta con unidad de cuidados intensivos.
La unidad de quemados debe contar con
disponibilidad de servicio de fisioterapia
7.3 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalizacin de
psiquiatra cuneta con servicios terapia
ocupacional.
7.4 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalizacin peditrica
o es una institucin acreditada por la OPS
como amiga de la infancia, cuenta con lactario,
a menos que la preparacin de teteros est
contratada por fuera de la institucin.
7.5 TODOS LOS SERVICIOS Todos los servicios que requieran procesos de
esterilizacin debern contar con este servicio.

7.6 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece quimioterapia debe contar con
servicio farmacutico de alta complejidad.
7.7 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicios de hemodilisis cuenta con
servicios de laboratorio clnico, Servicio de
Transfusin o Banco de Sangre Servicio
Farmacutico, nutricin, imagenologa.
7.8 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de transporte asistencial
cuenta con una Red de Radiocomunicaciones.
7.9 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece ciruga oncolgica cuenta con
servicio de radioterapia y consulta de
oncologa.
7.10 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios de esterilizacin, lactario y
servicio farmacutico, pueden pertenecer a la
IPS o ser externos y contratados por la IPS,
quien responder por el buen funcionamiento
de los mismos.
7.11 URGENCIAS DE BAJA Cuenta con servicio de laboratorio clnico o
COMPLEJIDAD demuestra el apoyo de los exmenes de
CONSULTA PRIORITARIA laboratorio clnico necesarios para la
complejidad y tipo de pacientes que
atiende con la oportunidad requerida.
Cuenta con servicio farmacutico de baja
complejidad o demuestra el apoyo de
suministro de medicamentos necesario
para la complejidad y tipo de pacientes que
atiende con la oportunidad requerida. Si el
apoyo es con un servicio independiente, los
medicamentos en el carro de paro y los
necesarios para la reanimacin de
pacientes y los insumos y material mdico
quirrgico para la operacin de rutina del
servicio se encuentran en las instalaciones
del servicio y su gestin se encuentra bajo
responsabilidad del prestador.
7.12 SERVICIOS QUIRURGICOS Cuenta con servicio de esterilizacin
HOSPITALA RIOS O dependiente o independiente, dentro o fuera
AMBULATRIOS de las instalaciones del prestador.

7.13 TODOS LOS SERVICIOS DE Todos los requisitos de los Servicios quirrgicos
TRASPLANTE DE RGANOS de mediana y alta complejidad.
Adicionalmente:
Trabajo social, psicologa y nutricin y
diettica.
Laboratorio Clnico de alta complejidad con
servicio de gentica molecular.
Servicio de transfusin sangunea o Banco
de Sangre.
Servicio de Patologa con entrenamiento o
experiencia certificada en trasplantes.
Servicio Farmacutico.
Los servicios de laboratorio clnico, de
inmunologa, transfusin sangunea o banco de
sangre y patologa deben prestar servicio
durante las 24 horas para servicio de
trasplante de donante cadavrico.
Si presta el servicio de trasplante renal,

adems de los requisitos de los servicios
quirrgicos de mediana y de alta complejidad:
Servicio de Nefrologa
Servicio de Urologa y/o ciruga general y/o
ciruga cardiovascular.
Servicio de dilisis renal.
Si presta el servicio de trasplante heptico,
adems de los requisitos de los servicios
quirrgicos de alta complejidad:
Servicio de gastroenterologa y/o
hepatologa.
Servicio de ciruga digestiva.

Si presta el servicio de trasplante cardiaco,
adems de los requisitos de servicios
quirrgicos de alta complejidad:
Servicio de cardiologa, con clnica de falla
cardiaca.
Servicio de Ciruga cardiovascular
Servicio de hemodinamia.
Si presta el servicio de trasplante de pulmn,
Adems de los requisitos de servicios
quirrgicos de alta complejidad.
Servicio de neumologa.
Servicio de ciruga torcica y
cardiovascular.
Servicio de pruebas de funcin pulmonar
complejas.
Servicio de fibrobroncoscopia
Si presta el servicio de trasplante de rin y
pncreas,
Adems de los requisitos de servicios
quirrgicos de alta complejidad.
Servicio de endocrinologa.
Servicio de ciruga digestiva y/o urologa
Si presta el servicio de trasplante de crneas,
adems de los requisitos de servicios
quirrgicos de mediana y de alta complejidad:
Servicio de oftalmologa.
Si presta servicio de : transplante de crneas,
implante seo, implante de piel y transplante
de vlvulas cardiacas:
Convenio con el banco de tejidos que
suministra el tejido respectivo
Si presta el servicio de trasplante de vlvulas
cardiacas, adems de los requisitos de los
servicios quirrgicos de alta complejidad.
Servicio de ciruga cardiovascular
Para el trasplante de mdula sea y de clulas
hematopoyticas de sangre perifrica cumplir
con todos los requisitos de los Servicios
quirrgicos y hospitalarios de alta complejidad.
Adicionalmente:
Servicio de Hematologa y oncologa adulto
y peditrico segn el caso.
Servicio de Psiquiatra y /o psicologa

Soporte nutricional
Servicio farmacutico con las descripciones
establecidas en el respectivo criterio del
estndar de infraestructura.
Servicio de Infectologa
Radioterapia
Imgenes diagnosticas
Rehabilitacin
Laboratorio Clnico de alta complejidad con
servicio de gentica molecular
Servicio de transfusin sangunea o Banco
de Sangre con servicio de afresis y
criopreservacin.
Servicio de Patologa con entrenamiento o
experiencia certificada en trasplantes.
7.14 HEMODILISIS Cuenta con servicios de laboratorio clnico,

imagenologa, farmacutico, transfusin
sangunea o banco de sangre, nutricin,
necesarios para la complejidad y tipo de
pacientes que atiende con la oportunidad
requerida, dependiente o independiente,
dentro o fuera de las instalaciones del
prestador.
7.15 TRASLADO ASISTENCIAL Cuenta con sistema de telecomunicaciones de
BASICO O MEDICALIZADO Y doble va y de asignacin exclusiva para cada
LOS SERVICIOS DE ambulancia.
ATENCIN DOMICILIARIA Y
ATENCIN PREHOSPITALARIA
7.16 HOSPITALIZACIN Se debe garantizar el apoyo diagnstico y el
DOMICILIARIA apoyo teraputico.
7.17 ONCOLOGIA CLINICA Cuenta con servicios o demuestra el apoyo de
servicios de oncologa clnica, oncologa
peditrica, hematologa, radioterapia
quimioterapia, ciruga oncolgica, cuidado
paliativo, cuidado intensivo, patologa, ,
gentica, medicina nuclear, banco de sangre o
servicio de transfusin sangunea y
hospitalizacin del servicio, cuando est
indicado segn el listado de
procedimientosdefinidos e n el capitulo de
procesos prioritarios.

7.18 RADIOTERAPIA Contar con el servicio de braquiterapia o
garantizar la remisin a este servicio cuando
este indicado segn patologa del paciente.
Si la institucin presta servicios de
braquiterapia de baja tasa de dosis, debe
contar con servicio de hospitalizacin para tal
fin.
8. Referencia y Contrarreferencia de Pacientes.

8.1 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos formalmente los flujos de Interrogue si los procesos de remisin urgente de pacientes hacia el
urgencias de pacientes. exterior de la institucin definidos en las tablas de detalle por servicios
8.2 HOSPITALIZACION, Diseo y aplicacin de procesos para la de los estndares, se tienen centralizadas o se encuentran en los
URGENCIAS Y PRESTADORES remisin de pacientes, que incluya como servicios. En ste ltimo caso la verificacin se realizar en el recorrido
EN REAS GEOGRFICAS DE mnimo: por la institucin.
DIFCIL ACCESO Destinos y flujos de pacientes en caso que Con base en los servicios declarados, solicite los documentos de la
las condiciones clnicas del usuario superen remisin urgente de pacientes hacia el exterior de la institucin que se
la capacidad tcnico-cientfica de la encuentran sealados en la tabla de detalle por servicios y que apliquen
institucin. a los servicios ofrecidos por el prestador. Verifique que los procesos
Sistema de telecomunicaciones de doble incluyen la documentacin de los flujos de urgencias de pacientes al
va, que permita el contacto con la entidad exterior de la institucin y la aceptacin de la entidad receptora.
de referencia o quien oriente la referencia. Verifique que los procesos incluyan actividades para su difusin,
(Aseguradores, Centros Reguladores de revisin y verificacin de su cumplimento.
Urgencias, otros). Durante el recorrido por la institucin verifique en las historias clnicas
Disponibilidad de medios de transporte. de pacientes que hayan sido remitidos a otra institucin la aplicacin
Definicin y aplicacin de guas para la de procesos de remisin definidos por el prestador.
referencia de pacientes. Durante el recorrido por la institucin corrobore, mediante algunas
8.3 SERVICIOS OBSTTRICOS DE Sistemas de referencia de pacientes a alto preguntas al azar, el grado de conocimiento del personal mdico y de
BAJA Y MEDIANA riesgo obsttrico y neonatal. enfermera sobre los procedimientos de referencia urgente de
COMPLEJIDAD pacientes.
8.4 SERVICIOS DE SALUD CAPF Tener definidos los centros de referencia de Indague sobre los procedimientos adoptados por la institucin para
usuarios y los flujos y disponibilidad de garantizar la coordinacin en la prestacin de este servicio.
transporte en caso de presentarse una Identifique posibles riesgos.
situacin de urgencia con un usuario.
cumplir con los requisitos de procesos y
procedimientos de referencia definidos para
Urgencias, Consulta de medicina general,
Consulta de odontologa general, Consulta de
enfermera, Sala de procedimientos menores,

Terapia respiratoria, Rehidratacin oral
Los destinos y flujos de pacientes en caso
de que las condiciones clnicas del usuario
superen la capacidad tcnico cientfica de
la institucin.
Los equipos de comunicaciones necesarios
para el contacto con la entidad de
referencia.
La disponibilidad de los medios de
transporte.
Definicin y aplicacin de guas para la
referencia de pacientes
8.6 RADIOLOGA, IMGENES Si realiza procedimientos de radiologa
DIAGNOSTICAS Y SERVICIOS intervencionista, la definicin previa de la
DE APOYO DIAGNSTICO Y institucin donde remitirn al paciente y los
TERAPUTICO QUE IMPLIQUEN destinos y flujos de pacientes en caso de
EL MANEJO DE RADIACIONES presentarse situaciones de emergencia.
IONIZANTES
8.7 SALA DE REANIMACIN. Diseo y aplicacin de procesos para la
remisin de pacientes, que incluya como
mnimo:
la institucin.
referencia.
transporte.
referencia de pacientes
8.8 SALA GENERAL DE Para las reas dependientes de urgencias, el
PROCEDIMIENTOS MENORES diseo y aplicacin de procesos para la
mnimo:
Los destinos y flujos de pacientes en caso de
que las condiciones clnicas del usuario

referencia.
transporte.
referencia de pacientes.
Para las reas dependientes de consulta
externa:
La definicin previa de la institucin donde
remitirn al paciente en caso de tratarse
de urgencias, de complicaciones en el
procedimiento y o de que las condiciones
clnicas del usuario superen la capacidad
tcnico cientfica de la institucin.
la institucin.
referencia.
8.9 SALA DE REHIDRATACIN Para las reas dependientes de urgencias, el
ORAL diseo y aplicacin de procesos para la
mnimo:
la institucin.
referencia.
transporte.

La definicin previa de la institucin con
capacidad de atencin hospitalaria de
pacientes peditricos con cuadros de
deshidratacin donde remitirn al paciente
en caso de tratarse de urgencias, de
complicaciones en el procedimiento y o de
que las condiciones clnicas del usuario.
la institucin o de que el paciente requiera
atencin hospitalaria.
referencia.
8.10 SALA ERA Para las reas dependientes de urgencias, el
diseo y aplicacin de procesos para la
mnimo:
la institucin.
referencia.
transporte.

pacientes peditricos con cuadros de
enfermedad respiratoria alta que requieran
hospitalizacin donde remitirn al paciente en
caso de tratarse de urgencias, de
complicaciones en el procedimiento y o de que
las condiciones clnicas del usuario.
referencia.
8.11 SALA DE YESOS Para las reas dependientes de urgencias, el
diseo y aplicacin de procesos para la
mnimo:
la institucin.
referencia.
transporte.
Para las reas dependientes de consulta
externa:
pacientes con cuadros ortopdicos que
requieran hospitalizacin,

donde remitirn al paciente en caso de
tratarse de urgencias, de complicaciones en el
procedimiento y o de que las condiciones
clnicas del usuario.
superan la capacidad tcnico cientfica de
referencia.
9. Seguimiento a Riesgos en la Prestacin de Servicios

9.1 TODOS LOS SERVICIOS Realiza procesos de evaluacin y seguimiento Interrogue sobre los comits tcnico cientficos, o instancias de
de los riesgos inherentes al tipo de servicio que autocontrol o de autoevaluacin en los servicios o de control interno
presta mediante el diseo y operacionalizacin definidos por el prestador para realizar los procesos de evaluacin y
de indicadores. Lo cual implica: seguimiento de los riesgos.
La ficha tcnica del indicador Verifique que los comits tcnico cientficos, o instancias de autocontrol
La estandarizacin de las fuentes. o de autoevaluacin en los servicios o de control interno definidas por el
La definicin de los responsables del prestador incluyan como mnimo el seguimiento a los riesgos en la
anlisis del indicador, de las tendencias y prestacin de servicios, tomando como base los servicios declarados y
del cumplimiento de las metas. la tabla de detalle por servicios de ste estndar.
Realiza procesos de evaluacin y seguimiento de La verificacin se realizar solicitando los resultados de las evaluaciones
los riesgos inherentes al tipo de servicio que realizadas por el prestador: diseo e implementacin de indicadores y de
presta: Mortalidad intrahospitalaria, infecciones planes de mejoramiento.
intrahospitalarias, complicaciones quirrgicas
inmediatas, complicaciones anestsicas,
complicaciones teraputicas especialmente
medicamentosas y transfusionales, en
hospitalizaciones psiquitricas incluye fugas y
suicidios, de acuerdo con las definiciones de
este criterio.
La tabla siguiente al presente estndar identifica
los temas de seguimiento a riesgos en el mbito
de los servicios ofrecidos.
9.2 TODOS LOS SERVICIOS Realizar procesos de evaluacin y seguimiento
del cumplimiento de las caractersticas del
Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad:
Acceso, oportunidad, seguridad, pertinencia y
continuidad.
9.3 TODOS LOS SERVICIOS DE Para los servicios de salud mental o psiquiatra,
SALUD MENTAL O realizar a travs de las instancias definidas, el
PSIQUIATRIA seguimiento a los siguientes riesgos en la
prestacin de servicios:
Urgencias psiquitricas discriminando Intentos
de Suicidio.

Reingresos y rehospitalizaciones mensuales
segn patologa.
Identificacin y notificacin de casos de
maltrato infantil y de violencia
intrafamiliar.
Notificacin de casos de abuso sexual.
Intentos de Suicidio y Suicidio.
Intentos de Homicidio.
9.4 SERVICIOS DE CUIDADOS Guas establecidas por el Comit de
INTERMEDIOS E INTENSIVOS, Infecciones y vigilancia epidemiolgica
UNIDAD DE QUEMADOS, sobre control de infecciones, manejo de
CIRUGA, OBSTETRICIA, antibiticos, manejo de productos
URGENCIAS, TRANSFUSIN biolgicos y manejo de pacientes con
SANGUNEA, DILISIS RENAL patologas altamente contagiosas o
O REALIZA ACTIVIDADES DE altamente sensibles a las infecciones
PROTECCIN ESPECFICA Y Normas de bioseguridad, limpieza y
DETECCIN TEMPRANA desinfeccin, incluidos los servicios de
odontologa, laboratorio clnico,
esterilizacin, o en los consultorios donde
se realicen procedimientos y en todas las
dems reas donde se requiera de un
proceso de limpieza y asepsia ms
profundo
Guas establecidas por el comit de
farmacia y teraputica, sobre el correcto
uso de los medicamentos incluyendo
controles sobre el uso de los psicotrpicos
y otros medicamentos que causan adiccin
fsica y psquica, en caso de ser utilizados
por la institucin.
Gua sobre transfusin de sangre total o de
sus componentes. Los prestadores que
realicen ste procedimiento, tendrn bajo
su responsabilidad, verificar que todo
componente sanguneo, que se vaya a
aplicar a un paciente, cuente con el Sello
Nacional de Calidad de Sangre

Comits tcnico cientficos o instancias de

autocontrol o de autoevaluacin en los
servicios o de control interno en el
prestador que desarrollen los procesos de
evaluacin y seguimiento de los siguientes
riesgos:
Mortalidad hospitalaria, incluyendo
mortalidad obsttrica, quirrgica, perinatal
y de urgencias.
Infecciones intrahospitalarias incluyendo
infecciones quirrgicas
Complicaciones quirrgicas inmediatas.
Complicaciones anestsicas
Complicaciones teraputicas, especialmente
medicamentosas y transfusionales.
Complicaciones derivadas de la falta de
efectividad de las intervenciones de
proteccin especfica y deteccin temprana
9.5 TRASLADO ASISTENCIAL La institucin que presta servicios de traslado o
BASICO O MEDICALIZADO Y atencin domiciliaria o prehospitalaria evala
LOS SERVICIOS DE sistemticamente las defunciones y
ATENCIN DOMICILIARIA Y complicaciones ocurridas durante el transporte
ATENCIN PREHOSPITALARIA o la atencin domiciliaria o prehospitalaria.
9.6 SERVICIOS DE SALUD DE LOS Riesgo de lesiones o complicaciones
CAPF secundarias a:
Porcentaje de pacientes a quienes no se les
realiz evaluacin mdica especializada
para el diseo y ejecucin de la
prescripcin del ejercicio fsico.
Porcentaje de Lesiones osteomusculares o
complicaciones de otras patologas
relacionadas con el ejercicio prescrito a los
usuarios del CAPF

Lesiones osteomusculares por ejecuciones
no dirigidas de la prescripcin y del plan de
ejercicio.
Uso de ayudas ergognicas y
medicamentos indiscriminados y sin
prescripcin medica para el mejoramiento
del rendimiento fsico y/o aumento o
disminucin de peso.
Carencia de sistemas en caso de
emergencias mdicas
9.7 SERVICIOS DE ESTETICA Mortalidad hospitalaria, quirrgica,
Infecciones intrahospitalarias incluyendo,
infecciones quirrgicas, Complicaciones
quirrgicas inmediatas, y Complicaciones
anestsicas, en el caso de los
procedimientos hospitalarios y quirrgicos.
Infecciones derivadas de los
procedimientos realizados.
Otras complicaciones inmediatas y
mediatas de los procedimientos (ej.
Sangrados) en particular las complicaciones
mediatas, tratndose de procedimiento
ambulatorios.
Complicaciones de los procedimientos en
particular por procedimientos sin respaldo
cientfico o sin conocimiento cientfico
sobre las posibles complicaciones, o la
realizacin de procedimientos por personas
sin la competencia mnima para su
realizacin o sin los conocimientos
suficientes para la realizacin de
procedimientos e intervenciones en salud.
Complicaciones medicamentosas en
particular por el uso de sustancias
biolgicamente activas sin respaldo
cientfico o sin conocimiento cientfico sobre
las posibles complicaciones, o el uso de
sustancias biolgicamente activas por
personas sin la competencia mnima para
su uso o sin los conocimientos suficientes
para la realizacin de procedimientos e
intervenciones en salud.

9.8 SERVICIOS DE IMAGENES Complicaciones de procedimientos
DIAGNOSTICAS diagnsticos, en particular de
procedimientos intervencionistas.
Exposiciones o sobre exposiciones a
radiaciones innecesarias y o evitables.
Fallas en el manejo teraputico de los
pacientes derivadas de fallas en los
procesos diagnsticos (deficiencias en las
placas los resultados o en los reportes de
los procesos diagnsticos por
imagenologa).
Prdida del derecho a la intimidad del
paciente por fallas en la privacidad de los
resultados.
9.9 CONSULTA PRIORITARIA Los riesgos propios de los servicios que
sean ofrecidos en la consulta prioritaria, es
decir: Consulta de medicina general,
Consulta de odontologa general, Consulta
de enfermera, Salas de procedimientos
menores, Terapia respiratoria y
Rehidratacin oral.
Potencial incremento en el tiempo de
atencin de urgencias vitales. Consiste en
que los usuarios de este servicio, perciban
que la atencin se preste de manera
permanente y acudan a los puntos de
atencin en caso de presentar una urgencia
vital en el momento en que el punto de
atencin no se encuentre funcionando, con
lo cual se puede incrementar la demora en
casos de urgencias vitales.
Pacientes que superan la capacidad tcnico

cientfica del servicio. dados los horarios
extendidos y la disponibilidad de recursos,
los usuarios pueden percibir una mayor
capacidad resolutiva en los puntos de
atencin, de la que realmente tienen y en
consecuencia incrementarse los tiempos de
resolucin de patologas urgentes vitales y
de alta complejidad.

9.10 TOMA DE MUESTRAS DE Las toman de muestras de profesionales
LABORATORIO CLNICO independientes deben tener documentados,
identificados y cuantificados los riesgos a los
cuales se exponen los pacientes cuando utilizan
el servicio. La documentacin se refiere a los
instrumentos que justifican los resultados,
como son: el buzn de sugerencias, quejas,
encuestas de satisfaccin.
Complicaciones de los procedimientos
diagnsticos.
Prdida del derecho a la intimidad del
paciente por fallas en la privacidad de los
resultados y registros.
Resultados intercambiados entre pacientes.
Resultados de exmenes no solicitados.
Resultados de exmenes que llegaron
inoportunamente.
9.11 LABORATORIO CLNICO Todos los laboratorios clnicos deben tener
BAJA MEDIANA Y ALTA documentados, identificados y cuantificados los
COMPLEJIDAD riesgos a los cuales se exponen los pacientes
cuando utilizan el servicio. La documentacin
se refiere a los instrumentos que justifican los
resultados, como son: el buzn de sugerencias,
quejas, encuestas de satisfaccin.
Complicaciones de procedimientos
diagnsticos
Fallas en el manejo teraputico de los

pacientes derivadas de fallas en los procesos
diagnsticos
Prdida del derecho a la intimidad del paciente
por fallas en la privacidad de los resultados y
registros
LABORATORIO DE CITOLOGIAS
CERVICOUTERINAS:
Porcentaje de citologas negativas,
positivas segn anormalidades epiteliales
definidas por el sistema Bethesda vigente y
muestras insatisfactorias.

9.12 CONSULTA DE ODONTOLOGA Infecciones derivadas de los
GENERAL Y DE procedimientos realizados.
ESPECIALIDADES Otras complicaciones inmediatas y
ODONTOLGICAS mediatas de los procedimientos (ej.
mediatas, tratndose de procedimientos
ambulatorios.
9.13 SALA GENERAL DE Mortalidad de urgencias en las salas en
PROCEDIMIENTOS MENORES urgencias.
procedimientos realizados.
mediatas de los procedimientos, en
particular las complicaciones mediatas,
tratndose de procedimiento ambulatorios.
Complicaciones teraputicas y o
medicamentosas del manejo de
medicamentos para recuperacin
ambulatoria.
9.14 SERVICIOS FARMACUTICOS Complicaciones teraputicas
HOSPITALARIOS Y medicamentosas secundarias a: Entrega
AMBULATORIOS de medicamentos o instrucciones diferentes
a lo ordenado por el profesional
tratante, eficacia reducida o nula o

toxicidad por desnaturalizacin del
medicamento, formulacin por profesional
no autorizado para la formulacin,
resistencia antibitica, efectos adversos
innecesario o evitables, enmascaramiento
de cuadros clnicos.

9.15 CENTROS Y SERVICIOS O Mortalidad hospitalaria, quirrgica,
UNIDADES DE Infecciones intrahospitalarias incluyendo,
REHABILITACIN. infecciones quirrgicas, Complicaciones
SERVICIOS PROFESIONALES quirrgicas inmediatas, y Complicaciones
INDEPENDIENTES anestsicas, en el caso de los
CENTROS Y SERVICIOS procedimientos hospitalarios y quirrgicos
INSTITUCIONALIZADOS DE de rehabilitacin
PROTECCIN Complicaciones teraputicas derivadas de
CENTROS DA. las intervenciones, actividades y
CENTROS Y SERVICIOS DE procedimientos de rehabilitacin. Algunos
CUIDADOS INTERMEDIOS ejemplos de ellas son: Lesiones
SERVICIOS DOMICILIARIOS osteomusculares por fallas en las
intervenciones de terapia fsica,
autolesiones por deficiencias en las
instrucciones a pacientes con discapacidad
cognitiva, complicaciones derivadas del
manejo de medicamentos, en particular de
los utilizados en discapacidad cognitiva.
Autolesiones o lesiones a otros por fallas en
los procedimientos de seguridad de
pacientes con discapacidad cognitiva.
Empeoramiento o ausencia de mejora de la
discapacidad por deficiencias en el diseo
del plan teraputico o en la oportunidad o
seguimiento en su implementacin
9.16 HOSPITALIZACIN Mortalidad hospitalaria
DOMICILIARIA Infecciones intrahospitalarias
Complicaciones teraputicas: Lesiones
osteomusculares por fallas en las
intervenciones de terapia fsica,
autolesiones por deficiencias en las
instrucciones a pacientes o familiares,
complicaciones derivadas del manejo de
medicamentos.
Oportunidad
Reingresos a hospitalizacin institucional
9.17 UNIDADES DE Adems de los riesgos quirrgicos
REPRODUCCION ASISTIDA aplicables se deber realizar el seguimiento
a la tasa de xito de los tratamientos tanto
mdicos como quirrgicos.

9.18 CIRUGA AMBULATORIA Mortalidad quirrgica, Infecciones
intrahospitalarias incluyendo, infecciones
quirrgicas, Complicaciones quirrgicas
inmediatas, y Complicaciones anestsicas.
En particular
procedimientos realizados
mediatas de los procedimientos (ej.
mediatas, tratndose de procedimiento
ambulatorios, falta de oportunidad o
manejos inadecuados de complicaciones
por los pacientes en la casa.
Complicaciones teraputicas y o
medicamentosas del manejo de
medicamentos para recuperacin
ambulatoria
9.19 PROMOCIN Y PREVENCIN Complicaciones propias de las
intervenciones de prevencin: Reacciones
posvacunales, lesiones o infecciones en la
aplicacin de mtodos de planificacin
entre otros.

Induccin de conductas adversas para la
salud por el personal de salud. Si no es
personal de salud no es competencia de
habilitacin
Ausencia de indicaciones, informacin o
educacin al paciente dirigidas a crear
conductas y estilos de vida saludable y
modifique o suprima conductas o estilos no
saludables. En particular de los programas
definidos por el Ministerio de la Proteccin
Social.
Ausencia de identificacin de factores de
riesgo o condiciones especficas del
individuo, comunidad o medio ambiente
que determinan la aparicin de la
enfermedad
Ausencia de realizacin de actividades,
procedimientos e intervenciones para
actuar sobre los factores de riesgo o
condiciones ya identificados, especficas del
individuo, comunidad o medio ambiente
que determinan la aparicin de la
enfermedad o ejecucin de actividades
inconducentes, en los cuales la evidencia
ha demostrado la reduccin del riesgo.
9.20 SERVICIO DE TRASPLANTE E Tiene actualizada la informacin estadstica de
IMPLANTE acuerdo a lo dispuesto por la coordinacin
nacional de la red de donacin y trasplante y la
presenta de acuerdo a lo establecido en el
Decreto 2493 de 2004, Resolucin 2640 de
2005, normas relacionadas y dems normas
que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
Adems de las generales para todos los
servicios se debe realizar el seguimiento de:
Sobrevida del receptor
Sobrevida del injerto
Rechazo

Complicaciones vasculares
Retrasplante
Complicaciones relacionadas con la
inmunosupresion.
Las IPS con servicio de trasplante de corneas y

de implante de tejidos debern, adems
informar al Banco de Tejidos que le suministr
el tejido, la evolucin y el seguimiento del
receptor trasplantado.
9.21 SERVICIO DE TRASPLANTE DE Adems de las generales para todos los
MEDULA OSEA O CLULAS servicios se debe realizar el seguimiento de:
MADRES HEMATOPOYETICAS Presentacin y severidad de enfermedad
injerto contra husped.
Recada.
Perdida del injerto
Complicaciones relacionadas con la
inmunosupresion
9.22 RADIOTERAPIA Adems de los generales para todos los
servicios:
Porcentaje de cumplimiento del
tratamiento.
Proporcin de eventos adversos.
Proporcin de interrupciones imprevistas
durante el curso del tratamiento con
radioterapia.
Proporcin de recadas locales al
tratamiento con radioterapia.
Proporcin de complicaciones.
Proporcin muertes inesperadas.
Proporcin de abandono del tratamiento y
prdida de seguimiento.
9.23 MEDICINA NUCLEAR Adems de los generales para todos los
servicios:
Criterios de egreso para pacientes
hospitalizados.

Preparacin especial de pacientes de
yodoterapia.
Radioproteccin para pacientes y personal
expuesto.
Riesgo de radiacin al egreso.
Contaminacin radiactiva de superficies.
Eficiencia de desintegracin de la radiacin
por residuo generado.
REQUISITOS DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)

AMBULANCIA AEREA
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN.

TRASLADO ASISTENCIAL CONDICIONES GENERALES DE LA AERONAVE:
MEDICALIZADO (TAM) Tiene dos compartimentos para pilotos y
AMBULANCIA AEREA paciente con comunicacin visual y auditiva
entre s.
Posee una puerta de acceso para la camilla
que permite el ingreso y la salida con
facilidad y sin necesidad de flexionar el
paciente.
El espacio en la cabina del paciente permite
maniobras de reanimacin.
Las sillas para los tripulantes y los
acompaantes tienen cinturones de
seguridad.
Los equipos y elementos estn
adecuadamente asegurados sin detrimento
de su operacin.
La aeronave tiene iluminacin interior para
todo el rea de manejo del paciente.
La camilla del paciente cuenta con cinturones
de seguridad y est debidamente asegurada
a la estructura de la aeronave.

En el compartimiento del paciente, lleva la
leyenda de NO FUME y USE EL
CINTURN DE SEGURIDAD.
La salida o salidas de emergencia estn
sealizadas.
Los sistemas de oxgeno estn asegurados
con arns a la estructura de la aeronave o
estn en el interior de la camilla; con
sistemas de conexin rpida y con
manmetros visibles y regulables.
Sistema de oxgeno de la aeronave es
diferente al del paciente.
las paredes y materiales del interior de la
aeronave son lavables.
Los equipos estn certificados para
transporte areo de tal manera que se
garantice su funcionamiento bajo cualquier
condicin de vuelo y en especial, ante
cambios de presin baromtrica, vibracin,
turbulencia y temperaturas extremas,
aceleracin y desaceleracin.
En los gabinetes o botiquines porttiles,
llevan el nombre correspondiente y los
colores de Identificacin para guardar los
elementos de acuerdo con su especialidad,
as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo:
Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico;
Verde: quirrgico y accesorios.
SISTEMA ELECTRICO:
Cuenta con fuente propia de energa
bateras recargables, con mnimo tres (3)
horas de autonoma.
Las bateras de repuesto deben ser de Nquel
Cadmio o Litio u otras diferentes a las de
cido-plomo.

La camilla o la aeronave cuentan con un
inversor o sistemas de alimentacin de los
equipos para su funcionamiento regular
durante el traslado del paciente y para
facilitar el uso permanente de los equipos a
bordo manteniendo siempre la disponibilidad
de sus bateras.
SISTEMA DE COMUNICACIONES:
Cuenta con sistemas interno de comunicacin
entre la tripulacin aeronutica y aeromdica
Cuenta la ambulancia con un sistema de
telecomunicaciones de doble va que le
permita establecer contacto con su central,
base o torre de control. Cul? (Especifique
en observaciones).
DOTACIN Y EQUIPOS.
Un monitor de electrocardiografa con
desfibrilador.
Una bomba de infusin.
Un medidor de glicemia dextrometer.
Un oxmetro de pulso.
Respirador o ventilador de transporte.
Un laringoscopio adulto con tres valvas de
diferentes tamaos.
Un laringoscopio peditrico con tres valvas
de diferentes tamaos.
Mscaras larngeas de diferentes tamaos.
Sistema de oxgeno con capacidad total de
almacenamiento de mnimo tres (3) metros
cbicos. Parte del sistema debe ser porttil
para permitir el desplazamiento de las
camillas manteniendo el suministro de
oxigeno al paciente.
Un dispositivo para ventilacin transtraqueal
percutnea.

Tubos endotraqueales sin manguito y con
manguito de diferentes tamaos.
Un equipo de toracostoma.
Una gua de intubacin.
Un cortador de anillos.
Camilla principal con sistema de anclaje.
Sistema portasuero de mnimo dos ganchos.
Un tensimetro para adultos.
Un tensimetro peditrico.
Un fonendoscopio adultos.
Un fonendoscopio peditrico.
Pinzas de Magil.
Tijeras de material.
Un termmetro clnico.
Una perilla de succin.
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una manta trmica.
Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con
reservorio de oxgeno para adultos.
reservorio de oxgeno peditrico.
Tres cnulas orotraqueales de diferentes
tamaos.
Una mscara de no reinhalacin con
reservorio para adulto.
Una mscara de no reinhalacin con
reservorio peditrica.
Un combitubo o mscara larngea.
Un sistema ventury adulto.
Un sistema ventury peditrico.
Un nebulizador.

Conjunto para inmovilizacin que debe
contener collares cervicales graduables,
inmovilizadores laterales de cabeza, frulas
neumticas, de cartn o de plstico para el
brazo, cuello, antebrazo, pierna y pi;
vendas de algodn, vendas de gasa, vendas
triangulares.
SI ES PARA TRASLADO NEONATAL
Una incubadora porttil.
Una cmara de Hood.
INSUMOS
Guantes desechables.
Apsitos de gasa y apsitos de algodn.
Ganchos de cordn umbilical.

Sondas nasogstricas de diferentes tamaos.
Sondas Nelatn de diferentes tamaos.
Toallas sanitarias.
Cinta de esparadrapo y cinta de microporo.
Sbanas para la camilla.
Tapabocas.
Papel higinico.
Toalla para manos.
Jabn de manos.
Cuaderno para anotaciones y bolgrafo.
Un delantal de plstico.
Cuenta con recipientes debidamente
rotulados para almacenamiento de residuos
peligrosos biosanitarios y cortopunzantes de
acuerdo con las normas vigentes.
Cuenta con gafas de bioproteccin,
elementos de desinfeccin y aseo.
Cuenta con soluciones cristaloides: (solucin
salina, hartman y dextrosa).
Catteres venosos de diferentes tamaos.
Agujas para infusin intrasea.

Equipos de microgoteo y de macrogoteo.
Un torniquete.
Jeringas desechables de diferentes tamaos.
Frascos con jabn quirrgico, solucin
yodada y alcohol.
Medicamentos e insumos de uso mdico para
administracin va parenteral del tipo de:
analgsicos, anticidos, cristaloides, carbn
activado, anestsicos locales,
antihistamnicos, anticonvulsivantes,
cardiovasculares, diurticos, digestivos,
electrolitos, broncodilatadores, corticoides,
relajantes musculares y los dems que para
estos propsitos determine la institucin.
HERRAMIENTAS Y EQUIPO DE SEGURIDAD.
Extintor.
Conjunto con herramientas bsicas como una
llave inglesa y un destornillador de pala y
estrella.
Lmpara de mano.
REQUISITOS DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) Y TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO
(TAM) AMBULANCIA TERRESTRE
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN

TRASLADO ASISTENCIAL CARROCERIA.
MEDICALIZADO (TAM) Tiene dos compartimentos, uno para el
AMBULANCIA TERRESTRE conductor y otro para el paciente con
comunicacin visual y auditiva entre s.
Tiene acceso principal al compartimiento del
paciente por la posterior con una apertura til
de mnimo 1.10 metros altura y de 0.90
metros de ancho, con mecanismo que permite
el bloqueo en posicin de abierta, con un
peldao adherido a la carrocera con acabado
antideslizante para facilitar el acceso al
compartimiento del paciente. (Sobre estas
mediadas se autorizan variables mximas del
10 %)
El vehculo tiene en el compartimiento del
paciente ventanas con vidrio de seguridad, con
visibilidad nicamente de adentro hacia fuera y
con dispositivo de martillo o de otro tipo para
fracturas.
Las dimensiones interiores bsicas para el
compartimiento del paciente para ambulancias
4x4, 4x2 y tipo Van son mnimo de 2.20m de
longitud, 1.50m de ancho y 1.35 de alto.
(Sobre estas mediadas se autorizan variables
mximas del 10 %)
El color principal de la ambulancia debe ser
visible y de fcil identificacin. Se recomienda
el uso del blanco como color principal (Describir
color en observaciones).
En todos los lados exteriores de la carrocera
incluido el techo esta la leyenda
AMBULANCIA fabricada en material
reflectivo. En el aviso de la parte anterior
externa de la carrocera, la palabra
AMBULANCIA, debe tener un largo mnimo
del 90% del frente del vehculo y estar escrita
en sentido inverso.

En los costados y en la parte posterior del
vehculo debe llevar el nombre o logotipo de la
entidad a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM
segn el caso y el nombre del municipio sede
de la Institucin Prestadora de Servicios de
Salud.
En los costados, puertas posteriores y en el
techo de la ambulancia, tiene la Estrella de
la Vida, de color azul o verde reflectivo el
Emblema Protector de la Misin Mdica de
conformidad con lo dispuesto en la Resolucin
1020 de 2002 y las dems normas que la
modifiquen, adicionen o sustituyan del
Ministerio de la Proteccin Social.
LUCES EXTERIORES:
Tiene dispositivo de sealizacin ptica (barra
de luces) en la parte delantera y por encima
del vidrio parabrisas que puede ser de tipo
rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible
como mnimo a 180 y de fcil observacin con
la luz del da.
En la parte posterior de la carrocera del
vehculo debe llevar un dispositivo de
sealizacin ptica, que puede ser de tipo
rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible
como mnimo a 180 y de fcil observacin a
la luz del da.
Tiene dos luces de delimitacin laterales
blancas fijas, distribuidas simtricamente en
cada costado del vehculo.
Tiene dos luces de delimitacin laterales rojas
intermitentes ambas distribuidas
simtricamente en cada costado del vehculo.
CONDICIONES GENERALES DEL INTERIOR DEL
VEHICULO.

Con relacin a los revestimientos interiores del
compartimiento del paciente, estos no tienen
elementos afilados o cortantes, son de material
lavable, con acabados no rugosos y resistentes
al deterioro por agentes desinfectantes
habituales.
El piso de la ambulancia es antideslizante, su
unin con las paredes es hermtica y se
encuentra adherido al vehculo.
Con relacin a la silla del acompaante, sta
es de material lavable, cuenta con cinturones
de seguridad y proteccin para la cabeza y la
espalda.
Tiene cinturones de seguridad adicionales para
sostener una camilla adicional.
Con relacin a la silla del personal
auxiliador, sta tiene cinturones de seguridad
y proteccin para la cabeza y espalda.
leyenda de NO FUME y USE EL
CINTURN DE SEGURIDAD.
Los gabinetes del compartimiento del paciente
son livianos, de material resistente, lisos,
lavables, sin bordes agudos o filos cortantes y
tienen sistema de puertas de material
transparente, resistente, con anclajes seguros
para evitar la apertura de las puertas.
Los entrepaos de los gabinetes tienen un
borde ligeramente elevado para evitar que los
medicamentos y equipos se caigan cuando el
vehculo esta en movimiento.
En los gabinetes llevan el nombre
correspondiente y colores de Identificacin
para guardar los elementos de acuerdo con
su especialidad, as: Azul: Sistema
respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio;
Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y
accesorios

Los equipos de tratamiento mdico estn
asegurados convenientemente sin detrimento
de su operacin.
La ambulancia tiene iluminacin interior para
todo el rea de manejo del paciente.
Tiene lmpara desmontable que permita su
utilizacin a distancia del vehculo.
Tiene barra pasamanos en el compartimiento
del paciente fijada al techo y resistente para
sostener al personal asistencial cuando el
vehculo est en movimiento.
Tiene compartimiento aislado para los cilindros
de oxgeno con manmetros visibles y
regulables desde el interior del compartimiento
del paciente.
27. Los gases del tubo de escape no ingresan
al interior de la ambulancia.
SISTEMA ELECTRICO.
UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM):
Tiene sistema generador de energa elctrica
a partir del motor, tipo alternador, con
potencia adecuada o varios de ellos, para
lograr que todos los equipos funcionen de
manera adecuada y en forma simultanea.
Cuenta con bateras con una capacidad
mnima total de 150 Amperios.
Tiene como mnimo dos tomacorrientes del tipo
Encendedor de Cigarrillo bien identificados en
el compartimiento del paciente.
Posee convertidor de 12 voltios corriente
continua a 120 voltios +/-15% de corriente
alterna, con mnimo dos tomacorrientes bien
identificados en el compartimiento del paciente.
Cuenta con un (1) tomacorriente en el
exterior de la carrocera debidamente
protegido.

Tiene cable conductor con polo a tierra y
recubierto con caucho de mnimo 30 metros de
longitud, con los extremos adaptados para
alimentacin elctrica.
SISTEMA SONORO Y DE COMUNICACIONES
Tiene una sirena como sistema principal de
alerta.
Cuenta la ambulancia con sistema de
telecomunicaciones de doble va, asignado
exclusivamente a la ambulancia, que le
permita establecer contacto con su central,
base o red de coordinacin. Cul? (especifique
en observaciones)
DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO

ASISTENCIAL BASICO (TAB).
Camilla principal con sistema de anclaje.
Camilla secundaria para inmovilizacin espinal.
Atril portasuero de dos ganchos.
Un tensimetro adultos.
Pinzas de Magill.
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una lmpara de mano.
Una manta trmica.

cbicos. Parte del sistema debe ser porttil
para permitir el desplazamiento de las camillas
manteniendo el suministro de oxigeno al
paciente.
Tres cnulas orofarngeas de diferentes
tamaos.
Una mscara de no reinhalacin con reservorio
para adulto.
peditrica.
Un sistema ventury peditrico.
Un nebulizador.
Conjunto para inmovilizacin que debe
contener collares cervicales graduables,
inmovilizadores laterales de cabeza, frulas
neumticas, de cartn o de cartn de plstico
para el brazo, cuello, antebrazo, pierna y pi;
vendas de algodn, vendas de gasa, vendas
triangulares.
INSUMOS
Sondas de Nelatn de diferentes tamaos.
Toallas sanitarias.

Tapabocas.
Papel higinico.
Toalla para manos.
Jabn de manos.
Un delantal plstico.
Cuenta con recipientes debidamente rotulados
para almacenamiento de residuos peligrosos
biosanitarios y cortopunzantes de acuerdo con
las normas vigentes.
Cuenta con gafas de bioproteccin, elementos
de desinfeccin y aseo.
Medicamentos e insumos de uso no mdico
como analgsicos, desinfectantes y otros.
DOTACIN AMBULANCIA DE TRASLADO
ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)
Adems de lo exigido para la ambulancia de traslado
asistencial bsico debe contar con:
EQUIPOS
Un monitor porttil de electrocardiografa con
desfibrilador.
Un laringoscopio adultos con tres valvas de
diferentes tamaos.
Un laringoscopio peditrico con tres valvas de
diferentes tamaos.
Mscaras larngeas de diferentes tamaos.
percutnea.

Un equipo de toracostoma
Una cmara de Hood.
INSUMOS
Un torniquete.
Jeringas desechables de diferentes tamaos
Frascos con jabn quirrgico, solucin yodada y
alcohol.
administracin va parenteral del tipo:
analgsicos, anticidos, cristaloides, carbn
activado, anestsicos locales, antihistamnicos,
anticonvulsivantes, cardiovasculares,
diurticos, digestivos, electrolitos,
broncodilatadores, corticoides, relajantes
musculares y los dems que para estos
propsitos determine la institucin.
HERRAMIENTAS.
Un extintor para fuegos ABC, con
capacidad mnima de carga de 2.26 kg. para
cada uno de los compartimentos de la
ambulancia (conductor y paciente).
Cuenta con un conjunto de herramientas
entre las que deben estar: chaleco reflectivo,
rueda de repuesto, una llave de pernos o
cruceta, una tijera cortatodo, un gato y equipo
para sustitucin de ruedas, seales reflectivas
de emergencia, dos tacos de madera o
de otro material para bloqueo de llantas,
un martillo, un juego de cables de iniciacin
elctrica para batera, una linterna con pilas,
destornilladores , un alicate, una palanca
patecabra, llaves de boca fija y una cuerda
esttica con anchos para traccin.
REQUISITOS DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) Y TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO
(TAM) AMBULANCIA FLUVIAL O MARTIMA
TRASLADO ASISTENCIAL
MEDICALIZADO (TAM)
CONDICIONES GENERALES DE LA EMBARCACIN.
AMBULANCIA FLUVIAL O
MARITIMA
La embarcacin destinada al servicio de ambulancia
est fabricada en materiales resistentes al medio
acutico y su diseo cumple con las normas y
reglamentos vigentes.(colocar en observaciones la
norma aplicada)
La cubierta inferior del compartimiento del paciente
debe ser fabricada en material antideslizante, sin
elementos afilados o cortantes, de material lavable,
con acabados redondeados, superficies pulidas y
resistentes a los agentes desinfectantes habituales.
El compartimiento para el paciente debe tener como
mnimo las siguientes dimensiones: largo til 2.20
metros, ancho til 2.20 metros, altura interna til
2.0 metros. (Sobre estas mediadas se autorizan
variables mximas del 10 %).
Los soportes y elementos metlicos de los equipos
no representan riesgo de accidente.
El piso no debe poseer elementos afilados o
cortantes y est fabricado en material lavable, que
evite la acumulacin del mugre y contaminantes,
resistente a los agentes desinfectantes habituales,
antideslizante, con las uniones del piso con las
paredes hermticamente selladas.
Debe contar con un banco para soportar una camilla
principal, construido en material resistente y fijado
debidamente en la cubierta de la ambulancia.
La disposicin de los soportes y elementos metlicos

para equipos de asistencia, deben quedar de tal
forma que no produzcan dao a los ocupantes del
vehculo.
La embarcacin destinada al servicio de ambulancia
est fabricada en materiales resistentes al medio
acutico y su diseo cumple con las normas y
reglamentos vigentes.(colocar en observaciones la
norma aplicada)
La cubierta inferior del compartimiento del paciente
debe ser fabricada en material antideslizante, sin
elementos afilados o cortantes, de material lavable,
con acabados redondeados, superficies pulidas y
resistentes a los agentes desinfectantes habituales.
El compartimiento para el paciente debe tener como
mnimo las siguientes dimensiones: largo til 2.20
metros, ancho til 2.20 metros, altura interna til
2.0 metros. (Sobre estas mediadas se autorizan
variables mximas del 10 %)
Los soportes y elementos metlicos de los equipos
no representan riesgo de accidente.
El piso no debe poseer elementos afilados o
cortantes y est fabricado en material lavable, que
evite la acumulacin del mugre y contaminantes,
resistente a los agentes desinfectantes habituales,
antideslizante, con las uniones del piso con las
paredes hermticamente selladas.
Debe contar con un banco para soportar una camilla
principal, construido en material resistente y fijado
debidamente en la cubierta de la ambulancia.
La disposicin de los soportes y elementos metlicos
para equipos de asistencia, deben quedar de tal
forma que no produzcan dao a los ocupantes del
vehculo.
Debe contar con un techo-cubierta de material rgido
o plegable, liviano, para proteger y cubrir los
compartimientos del paciente, piloto y
acompaantes.
El techo-cubierta debe servir en su parte exterior de

soporte a los dispositivos de alerta, luces y
exploradoras y en su parte interior para la fijacin de
los rieles para ubicacin de lquidos parenterales y
accesorios mdicos.
AREA DEL PACIENTE.
Debe contar con asientos tanto para los
acompaantes como para el motorista auxiliar
con su respectivo espaldar.
leyenda de NO FUME y USE CHALECO
SALVAVIDAS.
Los compartimientos son livianos, de material
resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o
filos cortantes, con puertas resistentes, abatibles
o deslizantes, con anclajes seguros para evitar
su apertura.
Los gabinetes llevan el nombre correspondiente
y colores de Identificacin para guardar los
elementos, de acuerdo con su especialidad, as:
Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema
Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde:
quirrgico y accesorios
Los equipos de tratamiento mdico estn
asegurados convenientemente sin detrimento de
su operacin.
LUCES Y OTROS ELEMENTOS.
Cuenta la ambulancia martima o fluvial con una
brjula y con las luces de navegacin para su
correcta operacin diurna o nocturna.
Sobre el techo-cubierta se cuenta con un
dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces)
que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o
estroboscpico, de fcil observacin con la luz
del da.
La ambulancia tiene iluminacin interior para todo
el rea de manejo del paciente.
Tiene compartimiento aislado para los cilindros de

oxgeno con manmetros visibles y regulables
desde el interior del compartimiento del
paciente.
El paciente est ubicado de tal manera que los gases de
los motores no le afecten.
SISTEMA ELECTRICO.
UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM):
Tiene sistema generador de energa elctrica
o posee convertidor de 12 voltios corriente
continua a 120 voltios +/-15% de corriente
alterna, con mnimo dos tomacorrientes del tipo
Encendedor de Cigarrillo bien identificados en
el compartimiento del paciente, que permita que
los equipos funcionen de manera adecuada y en
forma simultanea.
Cuenta con bateras con una capacidad mnima
total de 150 Amperios hora.
El color principal de la ambulancia debe ser de
buena visibilidad y fcil identificacin. Se
recomienda el uso del blanco como color
principal (describir color en observaciones).
En todos los lados exteriores de la embarcacin,
incluido el techo esta escrita la palabra
AMBULANCIA fabricada en material
reflectivo. .
En los costados de la embarcacin debe llevar el
nombre o logotipo de la entidad a la cual
pertenece, la sigla TAB o TAM segn el caso y el
nombre del municipio sede de la Institucin
Prestadora de Servicios de Salud.
En los costados y en el techo de la ambulancia,

tiene la Estrella de la Vida, de color azul o
verde reflectivo el Emblema Protector de la
Misin Mdica de conformidad con lo dispuesto
en la Resolucin 1020 de 2002 del Ministerio de
la Proteccin Social y las dems normas que las
adicionen o sustituyan.
SISTEMA SONORO Y DE COMUNICACIONES.
Tiene un sistema de perifoneo externo como
mecanismo de alerta o de informacin.
Cuenta la ambulancia con sistema de
telecomunicaciones de doble va, asignado
exclusivamente a la ambulancia, que le permita
establecer contacto con su central, base o red de
coordinacin. Cul? (especifique en
observaciones)
ASISTENCIAL BSICO (TAB)
EQUIPOS
35. Camilla principal con sistema de anclaje.
Camilla secundaria para inmovilizacin espinal.
Atril portasuero de dos ganchos.
Un tensimetro adultos.
Pinzas de Magill.
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una lmpara de mano.
Una manta trmica.

cbicos. Parte del sistema debe ser porttil para
permitir el desplazamiento de las camillas
manteniendo el suministro de oxigeno al
paciente.
Tres cnulas orofarngeas de diferentes tamaos .
para adulto.
peditrica.
Un sistema ventury peditrico .
Un nebulizador.
Conjunto para inmovilizacin que debe contener
collares cervicales graduables, inmovilizadores
laterales de cabeza, frulas neumticas, de
cartn o de plstico para el brazo, cuello,
antebrazo, pierna y pi; vendas de algodn,
vendas de gasa, vendas triangulares.
INSUMOS
Sondas Nelatn de diferentes tamaos.
Toallas sanitarias.
Tapabocas.
Papel higinico.
Toalla para manos.
Jabn de manos.
Cuaderno para anotaciones y bolgrafo.
Un delantal de plstico.
Cuenta con recipientes debidamente rotulados
para almacenamiento de residuos peligrosos
biosanitarios y cortopunzantes de acuerdo con las
normas vigentes.
Cuenta con gafas de bioproteccin, elementos de
desinfeccin y aseo.
Medicamentos e insumos de uso no mdico como
analgsicos, desinfectantes y otros.
ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)
Adems de lo exigido para la ambulancia de traslado
asistencial bsico:
Un monitor porttil de electrocardiografa con
desfibrilador.
Un laringoscopio adultos con tres valvas de
diferentes tamaos.
Un laringoscopio peditrico con tres valvas de
diferentes tamaos.
Mscaras larngeas de diferentes tamaos .
percutnea.

Un equipo de toracostoma.
Una cmara de Hood.
INSUMOS
Un torniquete.
Jeringas desechables de diferentes tamaos.
Frascos con jabn quirrgico, solucin yodada y
alcohol.
administracin va parenteral del tipo de:
analgsicos, anticidos, cristaloides, carbn activado,
anestsicos locales, antihistamnicos,
anticonvulsivantes, cardiovasculares, diurticos,
digestivos, electrolitos, broncodilatadores,
corticoides, relajantes musculares y los dems que
para estos propsitos determine la institucin.
HERRAMIENTAS Y EQUIPO DE SEGURIDAD.
Tiene como mnimo un extintor para fuegos ABC,
con capacidad mnima de carga de 2.26 kilogramos
para la ambulancia.
Cuenta con chalecos salvavidas para cada uno de los
ocupantes de la motonave.
Cuenta con un conjunto de herramientas entre lo
que debe estar una linterna con pilas,
destornilladores, un alicate, llaves de boca fija, llave
de expansin, una cuerda esttica y sus
correspondientes ganchos para traccin. una vara
de 3 metros para empujar, acercar la embarcacin o
recoger nufragos.

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Anexo Tcnico No.

1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 1 de 158

MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN

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En caso de que el servicio incluya la asistencia

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2. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.

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4. Medicamentos y Dispositivos Mdicos Gestin de Medicamentos y Dispositivos

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5. Procesos prioritarios asistenciales.

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