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Setembro de 2011
II
RESUMO
III
SUMARY
Visual neglect is a neurologic syndrome that normally occurs after right hemisphere
stroke. This phenomenon consists in an inability to respond or attend to stimulus coming
from the contra lateral side of the lesion and is consider being a deficit in vigilance capacity
and in attention system. Neglect diagnosis assumes an important role in the global
rehabilitation process of the patient. However neglect it isnt always easy to identify,
especially in its subtle forms. It becomes important to search for measures capable of
effectively diagnose the cases of visual neglect, so that this knowledge can be integrated into
the global approach of the patient. As conventional tests of Behavioural Inattention Test (BIT;
Wilson, Cockburn, & Halligan, 1987) are the most used in the diagnosis and international
researches of the visual neglect, we conducted a study to evaluate the BIT capacity to detect
visual neglect in a group of right hemisphere stroke patients with diagnosed neglect
syndrome.
The present study was divided in two studies. The first study concerned the
translation and adjustment of the BIT materials to the Portuguese population. In the second
study, the objectives were (1) to compare BIT scores in a clinical population and a healthy
population, (2) to assess the laterality index in cancellation tests and, (3) to analyze visual
exploration strategies used by patients and controls. We assessed 31 participants, organized
into two groups: patients with visual neglect clinically diagnosed (n = 11) and controls (n =
20). The results showed that the groups differ significantly in BIT tests and the performance
of the clinic group was systematically lower. Only the behavioural tests Menu reading, Article
reading, Telling and settinf the time and Address and sentence copying, didnt show
differences between groups. Since BIT is a very extensive and time-consuming battery, we
tested several sets of tests to identify the most efficient set in detecting neglect. The set
that best identified neglect cases was the combination of Line crossing, Letter cancellation,
Star cancellation, Line bisection and Menu reading. A further analysis of the
laterality index and visual exploration strategy gave relevant information that may
provide additional clues in the detection of visual neglect. In this sense, we suggest their
use in neuropsychological assessment of neglect syndrome.
IV
RSUM
V
AGRADECIMENTOS
Mas encontrei a quem tenho muito a agradecer. Pelo incentivo, pela disponibilidade, pela
pacincia, pelo conhecimento, pela amizade
A todos aqueles que, de uma maneira ou de outra, me ajudaram a ser quem sou.
VI
NDICE
CAPTULO I
Caracterizao da heminegligncia visuo-espacial 3
Introduo 4
Manifestaes clnicas na heminegligncia 6
Mecanismos neurolgicos e neuropsicolgicos na heminegligncia visuo-espacial 9
Avaliao neuropsicolgica da heminegligncia 12
CAPTULO II
Estudo 1: Adaptao da BIT para a populao portuguesa: Estudo exploratrio. 16
Introduo 17
Mtodo 17
Resultados 22
CAPTULO III
Estudo 2: Avaliao Neuropsicolgica da Heminegligncia Visuo-espacial 26
Introduo 27
Mtodo 28
Resultados 30
Discusso 40
CAPTULO IV
Concluso geral 48
Referncias bibliogrficas 51
Anexos
1
ndice Quadros
Quadro 3. Mdia, desvio-padro e amplitude de variao dos resultados obtidos pelo grupo clnico de
controlo nas provas da BIT na verso portuguesa.
Quadro 5. Mdia, desvio-padro e amplitude de variao dos ndices de lateralidade obtidos pelo
grupo de controlo e clnico nas provas Corte de linhas, Corte de letras e Corte de estrelas.
ndice Figuras
Figura 1. Mdia dos resultados obtidos nas provas convencionais e comportamentais da BIT pelo
grupo de controlo do presente estudo e pelo grupo de controlo na verso inglesa.
Figura 2. Percentagem de participantes do grupo clnico classificados com e sem defeito nas provas
convencionais.
Figura 3. Percentagem de doentes identificados com e sem defeito nas provas comportamentais.
Figura 4. Nmero de participantes com o ndice de lateralidade classificado de acordo com Halligan e
colaboradores (1991).
Figura 5. Percentagens das estratgias de explorao visual usadas pelo grupo clnico nas provas
Corte de linhas, Corte de letras e Corte de estrelas.
Figura 6. Frequncia das estratgias de explorao visual nas provas Corte de linhas, Corte de letras
e Corte de estrelas no grupo de controlo.
2
CAPTULO I
3
Introduo
4
hemianopsia. Tipicamente, os doentes com leso hemisfrica direita perdem a noo do seu
dfice, fenmeno apelidado de anosognosia. Observa-se este fenmeno quando se pede ao
doente com heminegligncia que levante ambos os braos e este apenas levanta o brao
direito, negando a incapacidade de levantar o brao esquerdo. Noutras ocasies, o doente
parece desinteressado dos seus dfices visuo-espaciais e motores, fenmeno conhecido
como anosodiaforia (Krishner & Mark, 2009). Doentes com hemiplgia podem apresentar
em simultneo a heminegligncia associada anosognosia, sendo a presena da
anosognosia um forte preditor do insucesso da reabilitao em hemiplgicos com
heminegligncia. Isto devido extrema dificuldade em motivar os doentes para reabilitar os
membros hemiplgicos, sobretudo quando estes se recusam a admitir a existncia da
debilidade motora (Gialanella, Monguzzi, Santoro, & Rocchi, 2005). Estes pacientes podem
ainda manifestar hemianopsia, ou seja, a perda do campo visual devido s leses no
geniculoestriado. Sendo esta uma perturbao sensorial primria, crucial perceber se o
doente com suspeita de heminegligncia no atende ao estmulo contralateral leso
devido presena da hemianopsia. Existem alguns princpios comportamentais que podem
ajudar na distino entre dfice do campo visual e heminegligncia: 1) a existncia do
fenmeno da extino (o doente extingue o estmulo do lado esquerdo quando o mesmo
estmulo surge simultaneamente em ambos os lados), assim como a ocorrncia deste
fenmeno em diferentes modalidades sensoriais (viso, audio, tacto e olfacto); 2) os
doentes com heminegligncia podem melhorar o seu desempenho atravs de pistas directas
que focam a ateno para o lado contralateral (Manly & Mattingley, 2004).
A heminegligncia, quando presente, encontra-se associada ao fracasso da
recuperao funcional aps AVC (Manly & Mattingley, 2004), estando relacionada com
quedas frequentes e, consequentemente, com uma permanncia hospitalar mais prolongada
(Kortte & Hillis, 2009). Esta sndrome apresenta uma boa recuperao espontnea (isto ,
sem interveno teraputica) durante os 3 meses seguintes ao AVC (Kerkhoff & Rossetti,
2006). A primeira semana o perodo mais crtico pois, nesta altura, ocorrem mudanas
dramticas ao nvel celular (Lundervold, Bergmann, & Wootton, 2005). Ao longo dos 3
meses aps o AVC ocorrem reorganizaes dos circuitos neuronais, potenciadas pela
neuroplasticidade, permitindo a recuperao funcional assim como uma boa resposta
reabilitao. Apesar da recuperao espontnea observada em grande parte dos casos,
alguns doentes apresentam manifestaes da heminegligncia anos aps o AVC (Kerkhoff
& Rossetti, 2006).
A heminegligncia apresenta diferentes manifestaes clnicas que passamos a
descrever em seguida.
5
Manifestaes clnicas na heminegligncia
6
investigadores pediram aos doentes que imaginassem e descrevessem uma praa familiar,
neste caso a Praa Duomo em Milo, em duas situaes distintas: 1) como se estivessem
de frente para a catedral; 2) como se estivessem de costas para a catedral. Em ambos os
cenrios imaginados, os doentes omitiram detalhes do lado esquerdo da praa. O lado
direito da praa descrito na primeira situao imaginada (de frente para a catedral), foi
omitido quando o doente mudou a perspectiva imaginada (de costas para a catedral).
Podemos observar a heminegligncia representacional pedindo ao doente que descreva a
sua prpria casa em diferentes perspectivas. Nesta situao, a tendncia para
negligenciar o lado esquerdo, independentemente da perspectiva imaginada em que o
sujeito se encontra para a descrever. Pedir ao doente que desenhe algo com recurso
memria (e.g., desenho do relgio), permite avaliar as distores relacionadas com a
imaginao. Normalmente, estes doentes desenham apenas a figura no lado
correspondente leso (Manly & Mattingley, 2004). A omisso dos estmulos provenientes
do lado esquerdo tambm atinge o prprio corpo. Estes doentes tendem a ignorar a metade
do corpo que corresponde ao lado contralateral da leso a heminegligncia pessoal.
Nestes casos, os doentes tendem a pentear ou vestir apenas o lado direito do corpo
(Plummer et al., 2003). Noutras situaes, o doente pode no reconhecer os prprios
membros contralaterais. Nos casos mais ligeiros, os doentes podem reconhecer que os
membros lhes pertencem, contudo referem-se a estes como se fossem objectos (Heilman et
al., 2003).
A forma mais frequente de heminegligncia aps AVC hemisfrico direito , no
entanto, a visuo-espacial. Na heminegligncia visuo-espacial o doente ignora os estmulos
apresentados no lado esquerdo do espao. Por sua vez, foca a ateno nos estmulos
localizados no lado direito do espao, reflectindo uma dificuldade em alternar a ateno para
o lado esquerdo (Polanowska, Seniw, Paprot, Leniak, & Czonkowska, 2009). Esta forma de
heminegligncia pode manifestar-se em termos peri-pessoais e/ou extra-pessoais. Designa-
se por peri-pessoal quando as manifestaes comportamentais da heminegligncia ocorrem
no espao prximo, como por exemplo, quando o doente no come os alimentos situados
na metade contralateral do prato. A extra-pessoal refere-se ao facto do doente ignorar o lado
contralateral no espao mais alargado. Um exemplo desta forma de heminegligncia visuo-
espacial observa-se quando o doente colide com a moblia que se encontra no seu lado
esquerdo (Plummer et al., 2003). No entanto, alguns investigadores tm vindo a questionar
sobre qual a metade ignorada pelos doentes. De facto, a heminegligncia visuo-espacial
pode manifestar-se em termos de orientao egocntrica ou alocntrica (ou ambas as
orientaes espaciais). Na heminegligncia com orientao egocntrica, os doentes ignoram
todos os estmulos localizados no lado esquerdo do espao (e.g., quarto), por sua vez na
orientao alocntrica, os doentes percepcionam todo o espao, mas omitem a metade
esquerda de cada objecto observado (e.g., prato) (Kleinman, Newhart, Davis, Heidler-Gary,
7
Gottesman, et al., 2007). Tipicamente, a heminegligncia visuo-espacial caracteriza-se pela
omisso lateralizada (esquerda ou direita) dos estmulos. Contudo, existem casos em que
as omisses dos estmulos ocorrem em termos horizontais (cima ou baixo). Podemos
observar estes casos quando se pede ao doente que trace todas as estrelas impressas
numa folha de tamanho A4. O doente consegue localiz-las no lado esquerdo e direito da
pgina, mas omite as estrelas localizadas em cima ou em baixo da folha (Heilman, Watson,
& Valenstein, 2002). Na heminegligncia visuo-espacial, podem surgir problemas de escrita
e leitura, devido forte componente visuo-espacial que estas actividades cognitivas
envolvem. Na leitura, os doentes podem omitir os incios das palavras, principalmente se a
restante palavra forma uma outra palavra com sentido (e.g., a palavra /train/ lida como
rain), ou omitem palavras completas no incio de uma frase (Manly & Mattingley, 2004). A
leitura parcial das palavras designada por alguns investigadores como neglect dislxico ou
neglect paralxia. Relativamente escrita, estes doentes tendem muitas vezes a escrever
apenas no lado direito da pgina (Heilman et al. 2003). Clinicamente, a heminegligncia
visuo-espacial na fase aguda, caracteriza-se por um desvio marcado da cabea, olhos e
tronco para o lado ipsilateral. No Quadro 1 encontram-se descritos alguns dos
comportamentos dirios tipicamente observados em doentes com a problemtica em estudo
(Robertson & Halligan, 1999).
Quadro 1
Exemplos de comportamentos dirios observados em doentes com heminegligncia
(adaptado por Robertson & Halligan, 1999, p. 11).
Aumento do nmero de acidentes enquanto caminha ou conduz a cadeira de rodas.
Dificuldade em atravessar a rua, transferncia para a cadeira de rodas, telefonar, ver
televiso e durante as refeies.
Dificuldade em ver as horas num relgio anlogo.
Incapacidade em vestir e lavar o lado esquerdo do corpo.
No comer os alimentos que esto no lado esquerdo do prato.
Falhar a leitura do lado esquerdo das palavras ou frases quando esto a ler um texto.
Escrever apenas no lado direito da folha.
Desenhar apenas o lado direito das figuras.
Colidir com mveis ou pessoas enquanto caminham ou conduzem a cadeira de rodas.
Perdem-se nos corredores dos hospitais porque no reconhecem o lado direito do caminho
no regresso.
Ignoram familiares e amigos que se encontram no lado afectado.
Queixas de que perdem objectos localizados no lado esquerdo.
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Resumindo, a heminegligncia pode envolver diferentes modalidades sensoriais,
sendo a visuo-espacial a mais comummente observada. Este quadro clnico apresenta um
forte impacto negativo no processo de reabilitao, bem como nas actividades de vida diria
do doente. Desta forma, vrios estudos tm sido realizados com esta populao clnica na
tentativa de compreender melhor esta sndrome (e.g., Kleinman et al., 2007; Szczepanski,
Konen, & Kastner, 2010). Em seguida iremos abordar algumas teorias explicativas, no
mbito da neurologia e da neuropsicologia, sobre o quadro clnico em foco no presente
trabalho a heminegligncia visuo-espacial.
11
(frontal) e armazenamento (parietal), componentes da memria de trabalho espacial
(Verdon, Schwartz, Lovblad, Hauert, & Vuilleumier, 2009).
Concluindo, os diferentes estudos apontam para vrias reas neurolgicas que,
quando lesionadas, causam o aparecimento da heminegligncia visuo-espacial
nomeadamente, o crtice parietal posterior, o lobo parietal inferior, as regies frontais e
subcorticais. Estes estudos confirmam tambm a heterogeneidade das manifestaes
clnicas da heminegligncia visuo-espacial, possivelmente relacionadas com as vrias reas
cerebrais envolvidas. Contudo, as vrias etiologias vasculares e as diferentes extenses dos
AVCs, dificultam a delimitao das reas corticais e subcorticais responsveis pelo quadro
clnico da heminegligncia (Golay et al., 2008).
14
heminegligncia. Neste contexto, foi elaborado um estudo dividido em duas fases: (1) fase
de estudo prvio, exploratrio, de adaptao dos materiais da BIT para o portugus europeu
(Estudo 1) e, (2) fase de anlise do desempenho na BIT pelos doentes com AVC isqumico
na artria cerebral mdia direita, com heminegligncia clinicamente diagnosticada, para
avaliao da capacidade da BIT em detectar os casos que apresentem defeito (Estudo 2).
Apresenta-se uma anlise das pontuaes em cada prova, tal como proposta no manual da
BIT, complementada com as anlises da lateralizao dos desempenhos e do ponto de
incio nas provas de corte, tal como propem Halligan e colaboradores (1991) e Weintraub e
Mesulam (1988), respectivamente.
15
CAPTULO II
16
Introduo
Mtodo
Material
O material usado na preparao da verso portuguesa da BIT foi a bateria
constituda por 15 provas, organizadas em dois grandes grupos: seis provas convencionais
e nove provas comportamentais. As provas convencionais so compostas por trs tarefas
de corte de estmulos (explorao visual), uma tarefa de cpia de figuras, uma de bisseco
de linhas e uma tarefa de desenho com recurso memria. Deste modo, as provas
convencionais so constitudas pelas seguintes provas: 1) Line crossing, 2) Letter
cancellation, 3) Star cancellation, 4) Figure and shape copying, 5) Line bisection e, por
ltimo, 6) Representational drawing. Os autores da BIT propem a administrao das provas
convencionais, como rastreio na avaliao da heminegligncia.
Em relao s provas comportamentais, estas envolvem tarefas que requerem
capacidades que os sujeitos usam no dia-a-dia, sendo aconselhada a sua administrao
para uma compreenso mais detalhada no impacto da heminegligncia no quotidiano destes
doentes. As nove tarefas que constituem as provas comportamentais so as seguintes: 1)
Picture scanning, 2) Telephone dialling, 3) Menu reading, 4) Article reading, 5) Telling and
setting the time, 6) Coin sorting, 7) Adress and sentence copying, 8) Map navigation e, 9)
Card sorting.
Os critrios propostos pelo manual da BIT para diagnosticar a heminegligncia visuo-
espacial so os seguintes: a) nmero de erros e omisses de detalhes nos desenhos
(espontneos e/ou cpia) e, b) localizao lateralizada das omisses (esquerda ou direita).
O grau de severidade da sndrome, baseada no nmero de provas convencionais onde so
detectados a heminegligncia de acordo com os critrios mencionados, varia desde a
heminegligncia ligeira, detectada numa s prova, at heminegligncia severa, indicada
nas seis provas convencionais (Halligan, Cockburn, & Wilson, 1991). Salienta-se que se
trata de uma avaliao grosseira que no informa detalhadamente sobre os quadros
17
moderados. Apresentamos de seguida uma breve descrio das provas convencionais e
comportamentais da BIT (Wilson et al., 1987).
Provas Convencionais
Provas Comportamentais
Procedimento
21
ao desfasamento do contexto dos anos 80 e a cultura actual portuguesa. As imagens
referidas dizem respeito a um prato de alimentos que foram substitudos por alimentos mais
actuais, a imagem de um lavatrio foi substitudo por um modelo mais recente, assim como
os produtos de higiene dispostos e, por ltimo, optou-se por substituir a imagem de um
quarto hospitalar por uma sala de estar domstica. Procedeu-se traduo das folhas de
registo e acrescentou-se um local para registar as estratgias de explorao visual utilizada
pelos participantes do estudo (e.g., esquerda direita, direita esquerda) nas provas
convencionais Corte de linhas, Corte de letras e Corte de estrelas. Este registo no existe
nas folhas da verso original, contudo optou-se por adicionar uma vez que a forma como o
doente inicia a procura do estmulo pretendido pode contribuir para uma anlise qualitativa
da presena da heminegligncia.
Depois de elaborada a primeira verso portuguesa da BIT, os materiais adaptados e
o respectivo manual foram alvo de reflexo falada por quatro investigadores especializados
no domnio. As alteraes recomendadas pelos investigadores centraram-se nas provas
comportamentais, nomeadamente na prova Picture scanning e Article reading. Esta verso
final da BIT foi posteriormente alvo de um teste piloto, tendo-se recorrido a um sujeito
saudvel e dois doentes com heminegligncia. Atravs deste teste piloto ajustaram-se as
instrues e os materiais alterados. Passaremos a descrever em seguida as alteraes
efectuadas nas provas para a BIT adaptada ao portugus europeu.
Na totalidade das 15 provas da BIT, apenas sete sofreram alteraes: uma prova
convencional e seis provas comportamentais. Nos testes convencionais, apenas a prova
Corte de estrelas (Star cancellation) foi adaptada ao portugus. Nos testes
comportamentais, as provas Observao de imagens (Picture scanning), Leitura do menu
(Menu reading), Leitura do texto (Article reading), Cpia de frase e endereo (Adress and
sentence copying), Seleco de moedas (Coin sorting) e Indicao no mapa (Map
navigation). A descrio detalhada da traduo e administrao da verso portuguesa da
BIT poder ser consultada no manual de administrao que se encontra em reviso. Em
seguida passaremos descrio das provas em que foram realizadas alteraes.
Provas Convencionais
22
A prova Corte de estrelas consiste numa pgina tamanho A4 que contm 52 estrelas
grandes, 13 letras, 10 palavras curtas e 56 estrelas pequenas distribudas aleatoriamente. A
tarefa do sujeito consiste em cortar as estrelas mais pequenas. Nos materiais que figuram
nestas provas, apenas as palavras curtas foram alvo de alteraes. Procedeu-se
inicialmente traduo das palavras (n = 10) para o portugus. Todas as palavras que,
quando traduzidas, no violavam a extenso da palavra foram mantidas. As palavras
inglesas Day, Her, Ten e Read, foram traduzidas directamente para Dia, Ela, Dez e
Ler. No entanto, constatou-se que a traduo directa de algumas palavras da verso
original (n = 4) como Man, Star, Leg e Get para Homem, Estrela, Perna e Obter,
tornava a palavra graficamente extensa. Optou-se por seleccionar palavras portuguesas a
partir da base lexical CORLEX (Bacelar de Nascimento et al., s.d.). O principal critrio na
seleco das novas palavras foi a extenso devido ao espao que ocupa na prova. Assim,
em substituio das palavras inglesas Man, Star, Leg e Get, foram seleccionadas as
palavras Mar, Sopa, Par, e Gato. As novas palavras so mono e disslabos, de uso
frequente e familiar assim como optou-se por palavras que iniciam com a mesma consoante
da palavra original de forma a manter alguma homogeneidade entre a verso original e a
adaptada ao portugus, com a excepo da palavra Par. Em relao palavra inglesa Are,
foi substituda pela sua classe gramatical Ser. A disposio das palavras obedece, sempre
que possvel, ordem da verso original. Com excepo da palavra Ler, correspondente
palavra original Read, que foi deslocada de forma a obedecer extenso grafmica da
prova original. Assim, a palavra Ler foi movida para a localizao da palavra original Men,
e a palavra portuguesa Sopa foi deslocada para a localizao da palavra original Read (cf.
Anexo A)1.
Provas comportamentais
1, 2
Anexo apresentado em separado.
23
captulo. Passaremos de seguida a descrever as alteraes realizadas nas restantes provas
comportamentais.
3, 4
Anexo apresentado em separado.
24
direita esto dispostos os livros, as flores, o cesto, o sof, a almofada e a planta (cf. Anexo
E)5.
2. Leitura do menu (Menu reading). Esta prova consiste na leitura de um menu. Na
verso portuguesa, alguns alimentos contidos na lista original foram traduzidos directamente
(e.g., a palavra original Ice cream por gelado), enquanto outros foram substitudos por
alimentos que se aproximam da cultura portuguesa. Na seleco dos alimentos substitutos
manteve-se a extenso grafmica das palavras (e.g., substituio da palavra inglesa
grapefruit pela palavra portuguesa costeletas) e as palavras compostas (e.g., substituio
de tomato soup por batatas fritas). A disposio das palavras mantm-se, dentro do
possvel, verso original. As deslocaes de algumas palavras obedecem ao critrio de
manter na mesma posio palavras compostas ou com a mesma extenso grafmica da
verso original (cf. Anexo F)6.
3. Leitura do texto (Article reading). Consiste, tal como o nome indica, na leitura de
um texto. Na verso portuguesa, optou-se pela escolha de um texto prximo da cultura
portuguesa, utilizando uma notcia do Jornal de Notcias. A estrutura do texto manteve-se
semelhante verso original, respeitando o nmero de palavras por coluna (cf. Anexo G)7.
4. Cpia de frase e endereo (Address and sentence copying). pedido ao sujeito
que copie um endereo e uma frase, apresentados separadamente. O endereo e frase
originais foram adaptados para o portugus, tendo em conta a mesma estrutura e nmero
de palavras (cf. Anexos H e I)8.
5, 6, 7, 8
Anexo apresentado em separado.
25
CAPTULO III
26
Introduo
27
numa populao diagnosticada com heminegligncia e num grupo de controlo; (2) explorar a
capacidade das provas convencionais e comportamentais da BIT na deteco da
heminegligncia mesmo nas formas mais ligeiras; 3) avaliar os ndices de lateralidade
propostos por Halligan e colaboradores (1991) e a anlise das estratgias de explorao
visual referidas por Weintraub e Mesulam (1988) como formas complementares na
avaliao da heminegligncia.
Mtodo
Participantes
Participaram neste estudo um total de 31 participantes, organizados em dois grupos:
um grupo clnico com diagnstico de heminegligncia visuo-espacial (n = 11) e um grupo de
controlo de adultos saudveis e independentes na comunidade (n = 20). A constituio e
caracterizao dos referidos grupos descrita de seguida.
1. Grupo Clnico
Para o presente trabalho, os critrios de incluso no grupo clnico basearam-se nos
critrios adoptados por Wilson e colaboradores (1987) e por Kutlay e colaboradores (2008):
(1) presena de AVC isqumico; (2) territrio vascular lesionado na rea da artria cerebral
mdia direita; (3) ausncia de deteriorao cognitiva ou outra doena neurolgica (actual ou
prvia) que possa comprometer o funcionamento cognitivo; (4) ausncia de defeitos visuais
acentuados; (5) ausncia de dfices na compreenso da linguagem; (6) ausncia de AVCs
prvios; e (7) diagnstico mdico da presena de heminegligncia.
O recrutamento do grupo clnico realizou-se no servio de Neurologia do Centro
Hospitalar de Entre o Douro e Vouga (internamento e consulta externa), Hospital de S.
Sebastio. Surgiram a este servio 20 doentes com AVC e com diagnstico mdico de
heminegligncia no perodo de 10 meses (Janeiro a Outubro de 2010). Um doente foi
excludo por apresentar tumor cerebral. Assim, 19 doentes realizaram avaliao
neuropsicolgica (cf. seco Material). Destes, oito doentes foram excludos do grupo pelos
seguintes motivos: cinco doentes apresentaram uma pontuao no Mini Mental State
Examination (MMSE; Folstein, Folstein & McHugh, 1975) abaixo do ponto de corte definido
para a populao portuguesa (Guerreiro, Silva, Botelho, Leito, Castro Caldas et al., 1994),
podendo indiciar a presena de possvel deteriorao cognitiva; dois participantes revelaram
problemas visuais acentuados (e.g., cataratas) e um apresentou defeito na compreenso da
linguagem.
O grupo clnico foi assim reduzido a 11 participantes com diagnstico clnico de
heminegligncia, 8 homens e 3 mulheres, todos destros, com uma idade mdia de 58.8
28
anos (DP = 11.7, Amplitude = 37 78) e escolaridade mdia de 3.7 anos (DP = 1.4,
Amplitude = 0 6; cf. Quadro 2). O diagnstico da heminegligncia foi estritamente mdico,
realizado por mdicos neurologistas. O tempo mdio decorrido entre o AVC e avaliao
neuropsicolgica com a BIT no contexto do presente estudo foi de 4.7 meses (DP = 3.5,
Amplitude = 0.5 13). Dos 11 doentes avaliados, apenas 1 apresentava diagnstico de
hemianopsia.
2. Grupo de Controlo
O grupo de controlo foi constitudo por 20 sujeitos saudveis e independentes na
comunidade, seleccionados por convenincia tendo em conta a idade e escolaridade dos
participantes do grupo clnico (10 homens e 10 mulheres), todos destros, sem histria de
problemas neurolgicos ou psiquitricos. Como indicado no Quadro 2, a idade mdia foi de
54.5 anos (DP = 11.8, Amplitude = 35 77) e a escolaridade mdia do grupo de 4.4 anos
(DP = 2.06, Amplitude = 0 9). No foram encontradas diferenas significativas entre os
participantes do grupo clnico e os participantes do grupo de controlo em relao idade e
escolaridade (p > .05).
Quadro 2
Mdia (M), desvio-padro (DP) e amplitude de variao da idade e escolaridade dos
participantes do grupo clnico e de controlo. Apresenta-se informao relativa ao tempo
decorrido (meses) entre AVC e administrao da BIT no grupo clnico.
Material
Neste estudo foi utilizada a verso portuguesa do Mini Mental State Examination
(Folstein et al., 1975) adaptado por Guerreiro e colaboradores (1994) como medida de
rastreio para a deteco de deteriorao cognitiva, e a BIT na verso adaptada para o
portugus (para descrio detalhada das provas, cf. Estudo 1).
29
Procedimento
Resultados
A anlise estatstica dos resultados foi realizada com o Statistical Package for the
Social Sciences SPSS (verso 17.0). Para comparao de mdias entre os grupos clnico
e de controlo em cada uma das provas da BIT foi usado o teste Mann-Whitney. Para
analisar a correlao entre as variveis idade e escolaridade e o desempenho dos grupos
em cada uma das provas da BIT realizaram-se correlaes de Spearmans. A mesma
anlise foi realizada para analisar a correlao entre o tempo decorrido desde o AVC e o
desempenho nas provas, no grupo clnico. Para avaliar a capacidade de cada prova para
identificar os doentes com a sndrome recorreu-se a uma anlise de frequncias. Para
analisar o conjunto de provas que melhor detectaram a heminegligncia recorreu-se
anlise discriminante.
De seguida so apresentados os resultados obtidos em cada prova da BIT, a anlise
do ndice de lateralidade e das estratgias de explorao visual usadas pelos grupos.
Quadro 3
Mdia (M), desvio-padro (DP) e amplitude de variao (Amp.) dos resultados obtidos pelo
grupo clnico e de controlo nas provas da BIT na verso portuguesa. Apresentam-se os
valores de p para as diferenas no desempenho dos dois grupos em cada prova.
Acrescentou-se a pontuao mxima e o ponto de corte para cada prova, disponibilizados
por Wilson e colaboradores (1987).
Grupo clnico Grupo de controlo
Provas Pont Ponto M DP Amp. M DP Amp. p
mx corte
Provas convencionais
Corte de linhas 36 34 35.0 1.8 31-36 36.0 0.0 36 .016
Corte de letras 40 32 28.4 10.8 6-38 38.9 1.5 36-40 .000
Corte de estrelas 54 51 50.5 6.4 32-54 53.5 0.7 52-54 .014
Cpia de figuras e formas 4 3 3.0 0.8 2-4 3.7 0.8 1-4 .002
Bisseco de linhas 9 7 7.0 2.8 1-9 8.8 0.4 8-9 .015
Desenho representacional 3 2 2.3 0.8 1-3 3.0 0.0 3 .001
Total 146 129 124.6 22.3 77-141 143.9 1.6 141-146 .000
Provas comportamentais
Observao de imagens 9 5 6.3 1.4 4-8 7.6 1.3 5-9 .049
Marcao telefnica 9 7 6.8 3.5 1-9 9.0 0.0 9 .012
Leitura do menu 9 8 6.3 3.0 3-9 8.6 0.5 8-9 .265
Leitura de texto 9 8 8.6 0.5 8-9 9.0 0.0 9 .102
Referir e acertar as horas 9 8 9.0 0.0 9 9.0 0.0 9 1.000
Seleco das moedas 9 8 7.0 3.6 0-9 9.0 0.0 9 .012
Cpia de frase e endereo 9 7 6.0 4.6 0-9 8.8 0.4 8-9 .379
Indicao no mapa 9 8 8.3 1.0 7-9 9.0 0.0 9 .012
Seleco das cartas 9 8 8.2 1.6 5-9 9.0 0.0 9 .008
Total 81 67 54.8 21.3 32-78 80.2 1.0 78-81 .000
Nota: recorda-se que nas provas comportamentais, o grupo clnico foi constitudo por seis
doentes.
32
portugus e ingls, poder indicar que as alteraes introduzidas nos materiais de BIT (cf.
Estudo 1) foram adequadas.
60
Grupo controlo ingls
50
Mdia das pontuaes obtidas
40
30
20
10
Figura 1
Pontuaes obtidas nas provas convencionais e comportamentais da BIT pelo grupo de
controlo (n = 20) do presente estudo e pelo grupo de controlo (n = 50) na verso inglesa.
33
analisada a influencia do tempo decorrido entre o AVC e a avaliao neuropsicolgica9 e
observou-se que apenas a prova Corte de estrelas apresentou uma correlao positiva forte
com aquela varivel [rs(11) = .745, p < .01], ou seja, quanto maior o espao de tempo entre
o AVC e a avaliao neuropsicolgica, melhor o desempenho.
Quadro 4
Correlaes de Spearmans entre as provas da BIT e as variveis idade e escolaridade no
grupo de controlo (n = 20).
CL CE CFF BL ObIm LT CFE
Idade .29 -.49* .44 -.14 -.56* .37 .31
Escolaridade -.34 .50* .25 .72** .42 .35 .27
Legenda. *p < .05; ** p < .01. CL = Corte de linhas; CLe = Corte de letras; CE = Corte de estrelas;
CFF = Cpia de figuras e formas; BL = Bisseco de linhas; ObIm = Observao de imagens; LT =
Leitura do texto; CFE = Cpia de frase e endereo. As restantes provas apresentaram um efeito de
tecto.
% de sujeitos identificados
90
80
70
60
50
40
30
20 Sem defeito
10
Com defeito
0
Figura 2
Percentagem (%) de participantes do grupo clnico classificados com e sem dfice visuo-
espacial, nas provas convencionais.
100
% de sujeitos identificados
90
80
70
60
50
40
30
20
10 Sem defeito
0
Com defeito
Figura 3
Percentagem (%) de sujeitos do grupo clnico identificados com e sem dfice visuo-
espacial, nas provas comportamentais.
35
Como j mencionado, foi realizado uma anlise discriminante para cada prova da BIT
mas, dado o reduzido nmero de participantes do grupo clnico, nomeadamente nas provas
comportamentais, optou-se pela anlise qualitativa e remeteu-se a anlise discriminante
para anexo (cf. Anexo 3). No entanto, uma vez que as anlises discriminantes em anexo
obteveram resultados semelhantes anlise qualitativa, caso a caso e descrita acima, e
dado que se pretende minimizar a BIT para uma verso reduzida, optou-se em seguir com
uma anlise discriminante para testar quais os conjuntos de provas que melhor detectaram
a heminegligncia no grupo clnico.
A BIT muito morosa, pois envolve 15 provas no total. Por isso, alguns
investigadores tm proposto verses reduzidas da BIT. Uma dessas verses foi proposta no
contexto do estudo de Jehkonen, Ahonen, Dastidar, Koivisto e Laippala (1998), e foi
constituda pelas provas Corte de linhas, Corte de estrelas e Bisseco de linhas. No
presente estudo, o mesmo conjunto de provas classificou correctamente 80% dos
participantes [F(3,26) = 3.37; Wilks Lambda = 0.72, p < .05]: 100% dos controlos e 40% dos
elementos do grupo clnico. No grupo de participantes com a sndrome, 6 foram
considerados controlos e 4 foram assinalados como tendo defeito. Explorou-se outras
combinaes de provas, nomeadamente o conjunto das trs provas de corte de estmulos:
Corte de linhas, Corte de letras e Corte de estrelas. A combinao destas provas classificou
correctamente 88% dos casos [F(3,22) = 14.04; Wilks Lambda = 0.34, p < .01]: 100% dos
controlos e 63% dos clnicos. Nos participantes com heminegligncia, 5 casos em 8 foram
identificados como pertencentes ao grupo clnico. Outro conjunto testado foi a combinao
de todas a provas convencionais associadas prova leitura do menu, que classificou
correctamente 100% dos casos [F(7,14) = 30.70; Wilks Lambda = 0.06, p < .01]. No entanto,
retiraram-se as provas cpia de figuras e formas e desenho representacional, devido forte
influncia que a capacidade construtiva exerce nos resultados. Assim, a combinao das
provas Corte de linhas, Corte de letras, Corte de estrelas, bisseco de linhas e leitura do
menu, classifica correctamente 92% dos casos [F(5,18) = 8.99; Wilks Lambda = 0.29, p <
.01]: 100% dos controlos e 67% dos doentes. No grupo clnico, 4 participantes em 6 foram
identificados como tendo defeito.
Quadro 5
Mdia (M), desvio-padro (DP) e amplitude de variao (Amp.) dos ndices de lateralidade
obtidos pelo grupo clnico de controlo nas provas Corte de linhas, Corte de letras e Corte de
estrelas. Apresentam-se valores de p para as diferenas no desempenho dos dois grupos
em cada prova.
Grupo clnico Grupo de controlo
Provas M DP Amp. M DP Amp. p
Corte de linhas 0.51 0.03 0.50 0.58 0.50 0.00 0.50 .016
Corte de Letras 0.49 0.02 0.46 0.53 0.50 0.01 0.49 0.53 .428
Corte de Estrelas 0.51 0.02 0.46 0.53 0.50 0.01 0.50 0.51 .025
Nota. Recorda-se que o ndice de lateralidade calculado atravs da diviso do nmero de itens
correctamente assinalados no lado esquerdo da prova pelo nmero total de itens assinalados em
toda a prova.
10
Nmero de participantes
8 9
8
6
4 5
2 3
0 0 0 2 1 0 1 1
0
Corte de linhas Corte de letras Corte de estrelas
Figura 4
Nmero de participantes do grupo clnico que apresentaram o ndice de lateralidade de
acordo com as categorias de Halligan e colaboradores (1991): contralateral (ndice de 0),
inteno esquerda (ndice de 0.1 a 0.47), inateno no lateralizado (ndice de 0.48 a
0.52) e inateno direita (ndice superior a 0.53).
Figura 5
Percentagens (%) das estratgias de explorao visual usadas pelo grupo clnico (n = 11)
nas provas Corte de Linhas, Corte de Letras e Corte de Estrelas.
100
90
80
% de participantes
70 Estratgias:
60 Disperso
50
Direita - Esquerda
40
30 Esquerda - Direita
20
10
0
Corte de linhas Corte de letras Corte de estrelas
Figura 6
Frequncia das estratgias de explorao visual nas provas Corte de Linhas, Corte de
Letras e Corte de Estrelas, no grupo de controlo (n = 20).
39
Discusso
Num primeiro momento, procedeu-se a uma anlise global dos resultados obtidos
nas provas da BIT pelo grupo clnico e de controlo. Constatou-se que os participantes do
grupo de controlo alcanaram praticamente as pontuaes mximas em todas as provas da
BIT, contrariamente ao grupo clnico. Nas seis provas convencionais, todas as pontuaes
do grupo clnico foram significativamente inferiores s dos controlos. J nas nove provas
comportamentais, em trs no se observaram diferenas significativas no desempenho
entre grupos. o caso das provas Leitura do menu, Leitura do texto e Cpia de frase e
endereo. O melhor resultado dos participantes do grupo clnico, atingindo uma pontuao
mxima, foi encontrado na prova Referir e acertar as horas. Este padro de resultados difere
do encontrado no estudo de Halligan e colaboradores (1991), onde se observaram em todas
as provas (convencionais e comportamentais) resultados significativamente diferentes entre
ambos os grupos. Uma possvel explicao para esta discrepncia nos resultados obtidos
nas provas poder estar relacionada com o tamanho do grupo, dado que no presente estudo
apenas seis participantes realizaram as provas comportamentais na sua totalidade enquanto
que no estudo de Halligan e colaboradores (ibd.) participaram 54 doentes.
Como j foi referido, as pontuaes brutas da BIT so apresentadas em conjunto e
no por categorias de idade e escolaridade, pelo que expectvel que os resultados nas
provas sejam semelhantes independentemente da idade e escolaridade. No entanto, alguns
estudos tm vindo a referir um efeito da idade e escolaridade nos desempenhos nas provas
da BIT (e.g., Loureiro 2003; Azouvi e colaboradores, 2006). No presente estudo e dada a
reduzida dimenso do grupo, no foi possvel fazer uma anlise de co-varincia, tendo-se
recorrido a correlaes como anlises interessantes para que em estudos futuros se
possam realizar co-varincias entre as pontuaes da BIT e as variveis idade e
escolaridade.
40
Segundo os dados da correlao de Spearmans, no grupo de controlo a varivel
idade apresentou uma correlao moderada negativa com as pontuaes nas provas Corte
de estrelas e Observao de imagens, ou seja, observou-se uma diminuio do
desempenho nestas provas medida que aumentava a idade. A mesma correlao foi
observada no estudo de Kutlay e colaboradores (2008) em relao prova Observao de
imagens, mas no para a prova Corte de estrelas. Contrariamente, o estudo realizado por
Loureiro (2003) no revelou qualquer relao com a varivel idade, tanto nas provas
convencionais como nas provas comportamentais da BIT. Segundo Vzquez-Marrufo,
Bentez, Rodrguez-Gmez, Galvao-Carmona, Olmo et al., (2011) ocorre um declino natural
da capacidade atencional no envelhecimento normal, associado a uma diminuio da
capacidade de filtrar a informao relevante da irrelevante (Schmitz, Cheng, & De Rosa,
2010). Em ambas as provas (principalmente na prova Corte de estrelas), os estmulos
visuais surgem misturados numa estrutura desorganizada, activando a capacidade de filtrar
a informao pretendida, capacidade que vai diminuindo com o avanar da idade, pelo que
seria interessante em futuros estudos perceber se h um efeito da idade no desempenho
destas provas. A escolaridade tambm se correlacionou com os resultados na prova Corte
de estrelas mas, principalmente, apresentou uma correlao forte na prova Bisseco de
linhas, sendo de referir um aumento das pontuaes nestas provas medida que
aumentava o nvel de escolaridade. A influncia da escolaridade nestas provas foi
encontrada no estudo de Loureiro (2003), podendo este efeito estar relacionado com a
influncia que os hbitos de leitura e escrita desempenham no scanning visual espontneo
(Chokron, Bartolomeo, Perenin, Helft, & Imbert, 1998). Relativamente ao grupo clnico, a
correlao de Spearmans, indicou apenas uma correlao moderada positiva da idade no
desempenho na prova Corte de linhas, possivelmente devido ausncia de estmulos
distractores nesta prova. Nas restantes provas convencionais e em todas as provas
comportamentais, os factores idade e escolaridade no apresentaram correlaes
significativas com as pontuaes. Assim, dadas as correlaes encontradas neste estudo
seria interessante em futuras pesquisas perceber se existe algum efeito da idade e
escolaridade nos resultados da BIT, uma vez que a literatura tem vindo a encontrar a
influencia destas variveis.
41
defeito detectaram (n = 22). Contudo, os mesmos autores fazem uma ressalva a estes
resultados, devido subjectividade na interpretao dos desempenhos. Alm disso, so
provas que envolvem a capacidade construtiva e estando esta funo relacionada com o
hemisfrio direito, as classificaes obtidas podem reflectir falsos positivos no sentido das
pontuaes poderem estar inflacionadas pela presena de uma apraxia construtiva, e no
pela presena da heminegligncia visuo-espacial (Smith et al., 2006). Motivo para serem
consideradas por diferentes estudos como pouco fiveis no diagnstico da heminegligncia
(e.g., Parton et al., 2004). Desta forma, para o presente estudo os resultados destas provas
no foram considerados como uma mais-valia na deteco da heminegligncia.
A prova Corte de letras identificou 50% dos casos (quatro em oito doentes). A
literatura tem mostrado resultados contraditrios em relao capacidade desta prova em
detectar a heminegligncia. Concordante com os nossos resultados encontra-se o estudo de
Halligan, Wilson e Cockburn (1990), ao referirem esta prova como uma das provas que
melhor detectam a heminegligncia. J no estudo de Lindell e colaboradores (2006), esta
prova no surge como a mais sensvel, detectando apenas 32% dos casos (11 em 34
doentes). No trabalho de Loureiro (2003), a prova Corte de letras identificou 18.5% dos
casos. Contudo, para o presente estudo, esta prova revelou ser uma das provas mais
promissoras na deteco da heminegligncia, com metade dos casos clnicos identificados.
Na prova Bisseco de linhas, 30% dos casos clnicos (trs em sete participantes)
apresentaram um desvio na sinalizao do centro de cada linha. Nos resultados da
investigao realizada por Lindell e colaboradores (2006), esta prova detectou 38% (13 em
34 doentes) e no estudo de Loureiro (2003) identificou 27.6% das heminegligncias. J no
estudo de Bailey e colaboradores (2000), a prova Bisseco de linhas foi uma das sensveis
na deteco desta sndrome, com 69% de casos de heminegligncia identificados.
Concordante com a literatura, a prova Corte de linhas apresentou uma baixa
capacidade na deteco dos casos clnicos com 27% de doentes detectados (trs em 11
doentes). Nos mesmos estudos j referidos anteriormente, verificou-se que apenas 26%
(nove em 34) das heminegligncia foram detectadas no trabalho realizado por Lindell e
colaboradores (2006), e na investigao de Loureiro (2003) apenas 13.8% dos casos foram
reconhecidos, com esta prova. Esta baixa capacidade em detectar a heminegligncia deve-
se possivelmente simplicidade dos estmulos (assinalar linhas).
No presente estudo, a prova Corte de estrelas foi a prova convencional que mostrou
menor capacidade na identificao da heminegligncia, com apenas 18.2% de casos
detectados (dois em 11). Este resultado vai contra o que referido amplamente pela
literatura, onde a prova Corte de estrelas considerada como uma das mais sensveis na
deteco da heminegligncia. No estudo de validade da BIT de Fong e colaboradores
(2007), esta prova foi considerada a mais fivel para detectar a heminegligncia, com cerca
de 50% dos casos detectados. Na investigao de Lindell e colaboradores (2006) a mesma
42
prova detectou 41% de heminegligncias, concordante com o trabalho de Loureiro (2003),
com uma identificao de 37.9% dos casos. No entanto, no estudo de comparao entre
vrios testes de corte de estmulos (e.g., Corte de letras, Corte de estrelas, Corte de linhas e
bells test) de Ferber e Karnath (2001), a prova Corte de letras era mais sensvel do que a
prova Corte de estrelas, concordante com os dados do presente trabalho. Dado que a
varivel tempo decorrido aps AVC se correlacionou positivamente com esta prova,
sugerindo uma associao entre o resultado desta prova e a passagem do tempo. Coloca-
se a questo se esta prova ser mais sensvel nas fases agudas ou crnicas do AVC na
deteco da heminegligncia. A resposta a esta questo permanece em aberto.
semelhana das provas convencionais, tambm nas provas comportamentais foi
avaliada a capacidade destas identificarem a heminegligncia. Recorda-se que o grupo
clnico neste conjunto de provas diminuiu para seis participantes, pelas razes j descritas
na seco Mtodo. Assim, a prova Leitura do menu foi a prova que detectou a maior
percentagem de doentes, com 50% dos doentes avaliados (trs em seis participantes). Este
resultado foi consistente com o trabalho de Loureiro (2003) que detectou 43.3% (13 em 41
doentes) dos casos com esta prova. Num estudo realizado por Azouvi e colaboradores
(2002), a prova mais sensvel foi a prova de leitura. Estes investigadores recomendam a
utilizao de uma prova que envolva a leitura para avaliar a heminegligncia, dada a
sensibilidade desta encontrada no seu estudo. Salienta-se que uma caracterstica destes
doentes a omisso da leitura do lado esquerdo da palavra e, uma vez que a prova Leitura
do menu apresentada numa folha de tamanho A3, contrariamente a outras provas que so
apresentadas num tamanho A4 (e.g., Leitura do texto) o que aumenta o espao de procura
visual durante a execuo da prova, facilitando a manifestao da heminegligncia.
J as provas Marcao telefnica, Seleccionar as moedas, Cpia de frase e
endereo e Indicao no mapa, cada prova identificou 33.3% dos casos avaliados (dois em
seis doentes). Nos resultados de Loureiro (2003), as provas Marcao telefnica e
Seleccionar as moedas detectaram 30.8% e 33.3% dos casos respectivamente, dados
semelhantes ao presente estudo. No entanto, os resultados desta autora diferem nas provas
Cpia de frase e endereo (15.4%) e Indicao no mapa (21.6%). Ainda no presente estudo,
as provas que detectaram a menor percentagem de casos de heminegligncia foram: a
prova Seleccionar as cartas com apenas um doente (20%) detectado, a prova Referir e
acertar as horas identificou um doente (16.7%) e a prova Leitura do texto no identificou
nenhum doente. Podemos concluir que em cada prova da BIT, a maioria dos doentes
obtiveram desempenhos dentro dos dados normativos de Wilson e colaboradores (1987).
Os resultados obtidos no presente estudo, atravs da anlise qualitativa caso a caso,
indicaram que nenhuma prova convencional e comportamental detecta por si s a presena
da heminegligncia. Este resultado tem vindo a ser referido na literatura, sugerindo que a
administrao de uma nica prova parece no ser o suficiente como medida de rastreio da
43
heminegligncia (Azouvi e colaboradores, 2002). Apesar de uma nica prova no se mostrar
suficiente para diagnosticar a sndrome, extensas baterias neuropsicolgicas como a BIT
tambm no so recomendveis, devido excessiva morosidade na administrao. Por
isso, vrios investigadores tm explorado a possibilidade do uso de uma verso mais
reduzida da BIT. Assim, semelhana de outros estudos, testou-se o conjunto de provas
formado pelo Corte de linhas, Corte de estrelas e bisseco de linhas, proposto inicialmente
por Jehkonen e colaboradores (1998). No seu estudo, este conjunto de provas detectou
74% dos 52 doentes com heminegligncia. J o estudo de Appelros, Nydevik, Karlsson e
Thorwalls (2003), este conjunto de provas reconheceu cinco doentes em nove avaliados. No
presente estudo, o conjunto de provas Corte de linhas, Corte de estrelas e Bisseco de
linhas identificou 40% dos casos clnicos (4 em 10 doentes avaliados). Dada a baixa
capacidade deste conjunto de provas, explorou-se outras combinaes de provas com o
objectivo de identificar o conjunto que melhor detectou a sndrome no grupo clnico do
presente estudo. Assim, o conjunto de provas Corte de linhas, Corte de letras, Corte de
estrelas, Bisseco de linhas e Leitura do menu foi a que melhor identificou a sndrome no
nosso grupo clnico, com 67% de casos detectados. Este conjunto de provas no foi
encontrado noutros estudos, possivelmente devido ao reduzido nmero de estudos que
usem unicamente as provas da BIT nas suas investigaes.
46
No presente estudo h a identificar algumas limitaes. O grupo de controlo
demasiado pequeno (n = 20), no permitindo obter dados normativos por idade e
escolaridade. Por sua vez, o grupo clnico tambm muito reduzido, sendo que em cinco
doentes no foi possvel administrar a bateria completa (provas comportamentais). Tambm
o momento da avaliao no foi o mesmo para todos os doentes. Ou seja, o ideal seria
avaliar um grupo de doentes numa fase aguda do AVC e realizar reavaliaes para detectar
progresses e quais as provas mais sensveis evoluo. Tambm no foi possvel
acrescentar outra prova de avaliao da heminegligncia ao protocolo (e.g., Catherine
Bergego Scale) devido extenso da BIT. Esta prova seria interessante para comparao
com os resultados da BIT.
47
CAPTULO IV
Concluso geral
48
A heminegligncia um problema neurolgico que, por norma, surge aps AVC no
hemisfrio direito. Esta sndrome consiste na incapacidade do doente em atender ou
responder a estmulos vindos do lado contralateral leso cerebral, e definido com sendo
um defeito na capacidade de vigilncia e nos sistemas atencionais. Dada a importncia do
diagnstico da heminegligncia para o processo de reabilitao global do doente e, uma vez
que este nem sempre imediato nas formas ligeiras a moderadas, pretendeu-se com este
trabalho dar um contributo inicial (exploratrio) ao nvel da avaliao neuropsicolgica na
deteco desta patologia. Sendo a BIT a bateria mais usada neste contexto, este trabalho
teve como objectivo central analisar a capacidade da BIT em detectar a heminegligncia,
mesmo nas suas formas ligeiras. Foi ainda analisado o papel da recolha de informao
qualitativa na identificao dos casos de heminegligncia, nomeadamente a anlise da
estratgia de explorao visual tipicamente usada nestes doentes.
No estudo de adaptao da BIT apresentado no Captulo II, realizado por no
existirem materiais e dados normativos publicados para a nossa populao, procedeu-se a
alteraes nos materiais verbais e visuais tendo em conta especificidades da lngua e
cultura portuguesas. A BIT, na verso adaptada ao portugus, foi administrada a um grupo
de controlo constitudo por 20 sujeitos, tendo-se realizado uma comparao entre as
pontuaes mdias obtidas nas 15 provas da BIT pelo grupo de controlo portugus com os
dados disponibilizados no manual original. Os resultados do grupo de controlo avaliado no
presente estudo foram, de uma maneira geral, equivalentes aos resultados da populao
inglesa. Estes dados parecem sugerir que as alteraes efectuadas na BIT se ajustaram
cultura portuguesa.
Em relao ao estudo sobre a capacidade da BIT em detectar a heminegligncia,
descrito no Captulo III, os dados indicaram que nenhuma prova detectou por si s todos os
casos de heminegligncia, principalmente porque vrios doentes apresentaram
desempenhos dentro do normal. No grupo clnico, foi a prova convencional Corte de letras
que identificou 50% dos doentes com heminegligncia, sendo a prova que melhor detectou
a sndrome. Relativamente s provas comportamentais, foi a prova Leitura do menu que
identificou a maior percentagem de doentes (50% de casos identificados). Dada a extenso
da BIT, outros estudos tm explorado conjuntos de provas para uma verso reduzida desta
bateria. Uma dessas verses reduzidas da BIT foi formada pelas provas convencionais
Corte de letras, Corte de estrelas e Bisseco de linhas, e foi proposta por Jehkonen e
colaboradores (1998). Esta combinao foi testada no presente estudo, tendo revelado uma
baixa capacidade em detectar os casos clnicos, no ultrapassando os 40%. Neste contexto,
exploramos outros conjuntos de provas que se mostrassem mais eficazes na identificao
dos casos clnicos. Assim, o conjunto de provas que melhor identificou a heminegligncia
neste estudo foi: Corte de linhas, Corte de letras, Corte de estrelas, Bisseco de linhas e
Leitura do menu com uma percentagem de 67% casos identificados.
49
Uma vez que as pontuaes brutas na BIT no permitem identificar se existe ou no
lateralidade nos desempenhos nas provas, optou-se por calcular o ndice de lateralidade. Os
resultados obtidos neste ndice de lateralidade, de maneira geral, os doentes apresentaram
um desempenho no-lateralizado, ou seja, no apresentaram a omisso de estmulos para o
lado contralateral tpico da heminegligncia. Apenas dois doentes apresentaram
heminegligncia ligeira (e.g., inateno esquerda) na prova Corte de letras e um doente na
prova Corte de estrelas. Atravs do clculo do ndice de lateralidade foi possvel verificar
que dos 11 doentes avaliados, apenas trs apresentavam uma assimetria no desempenho
nas provas Corte de linhas, Corte de letras e Corte de estrelas. Tendo em conta apenas a
pontuao bruta nestas provas, estes doentes poderiam facilmente passar despercebidos.
Estes resultados vm reforar a ideia de que os doentes com heminegligncia podem
apresentar desempenhos dentro da normalidade (no-lateralizado). Esta suposta
normalidade nos resultados pode relacionar-se com o momento da avaliao, ou seja,
durante a avaliao o examinador foca a ateno do doente nas tarefas, o que no acontece
no quotidiano do doente.
Acrescenta-se ainda que, ao contrrio do que se observou nos controlos, a estratgia
de explorao visual dos doentes foi predominantemente no sentido da direita para a
esquerda: na prova de Corte de linhas 56% dos doentes iniciaram a procura dos estmulos
pelo lado direito e na prova Corte de estrelas 78% adoptaram esta estratgia. Resumindo,
embora a anlise das pontuaes da BIT seja importante na identificao dos casos de
heminegligncia, o estudo da estratgia de explorao visual, no presente trabalho, revelou
que esta populao apresenta um padro de procurar visual patolgico, pelo que se sugere
a sua integrao na avaliao neuropsicolgica da heminegligncia.
Apesar das limitaes observadas do estudo, nomeadamente pelo reduzido nmero
de casos e a variabilidade no tempo decorrido entre o AVC e a avaliao neuropsicolgica,
este permitiu de alguma forma alertar para a complexidade deste fenmeno e para a
dificuldade em detectar a heminegligncia nas formas ligeiras atravs da BIT. Acrescenta-se
o facto de uma anlise qualitativa do desempenho poder aumentar a eficcia da BIT no
diagnstico da heminegligncia, devendo portanto ser associada s pontuaes brutas.
50
Referncias bibliogrficas
51
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55
ANEXOS
56
Anexo 1
Modelo proposto por Heilman (1980, cit in Greene, 2005) para explicar que as leses no
hemisfrio direito provocam heminegligncia visuo-espacial esquerda.
Hemisfrio Hemisfrio
direito esquerdo
Hemiespao Hemiespao
direito esquerdo
57
Anexo 2
DA HEMINEGLIGNCIA VISUO-ESPACIAL
Idade: ________________
Data do AVC: _______ / _______ / _________ Data da alta do internamento: _______ / _______ / _______
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
58
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Vou dizer trs palavras; queria que as repetisse, mas s depois de eu as dizer todas; procure ficar a diz-las de cor.
ATENO E CLCULO (1 ponto por cada resposta correcta. Se der uma resposta errada mas depois continuar a subtrair
bem, consideram-se as seguintes como correctas. Parar ao fim de 5 respostas).
Agora peo-lhe que me diga quantos so 30 menos 3 e depois ao nmero encontrado volta a tirar 3 e repete assim at eu
lhe dizer para parar.
c. Quando eu lhe der esta folha de papel, pegue nela com a mo direita, dobre-a ao meio e ponha sobre
a mesa. Dar a folha segurando com as duas mos.
Pega com a mo direita _______
Dobra ao meio _______
Coloca onde deve _______ Nota: _______
59
d. Leia o que est neste carto e faa o que l diz. Mostrar o carto com a frase bem legvel, FECHE OS
OLHOS; aos analfabetos l-se a frase.
FECHE OS OLHOS
Nota: _______
e. Escreva uma frase inteira aqui. Deve ter sujeito e verbo e fazer sentido. Os erros gramaticais no
prejudicam a pontuao.
Frase:
Nota: _______
Deve copiar um desenho. Dois pentgonos parcialmente sobrepostos. Cada um deve ficar com 5 lados, dois dos
quais intersectados. No valorizar tremor ou rotao.
Nota: _______
60
BEHAVIOURAL INATTENTION TEST (BIT)
PROVAS CONVENCIONAIS
COTAO DAS PROVAS TOTAIS
(N = 6)
1. CORTE DE LINHAS 6 6 6 6 6 6 36
Cotar o nmero total de
linhas assinaladas em cada
coluna [no incluir a coluna
Ponto de incio: Esquerda direita
central]
Direita esquerda
Disperso
2. CORTE DE LETRAS 10 10 10 10 40
Cotar o nmero total de Es e
Rs assinaldos em cada
coluna. Ponto de incio: Esquerda direita
Direita esquerda
Disperso
3. CORTE DE ESTRELAS 8 8 11 11 8 8 54
Cotar o nmero de estrelas
pequenas assinaladas em
cada coluna [no incluir as
Ponto de incio: Esquerda direita
duas estrelas situa-se
imediatamente acima da Direita esquerda
seta]. Disperso
4. CPIA DE FIGURAS E
FORMAS Estrela 1 Cubo 1 Flor 1 3
a) Cpia de figuras
1 ponto por cada figura
completa.
b) Cpia de formas 1
1 ponto se todas as figuras
forem completamente
desenhadas.
Verso em trabalho no Laboratrio da Fala da Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da
Universidade do Porto por Selene Vicente e Ctia Mateus.
61
PROVAS COMPORTAMENTAIS (N = 9)
N de
RESPOSTAS (colocar um visto em cada item identificado) PONTOS
omisses
PONTUAO TOTAL 9
TOTAL 9
62
3. LEITURA DO MENU
N. de omisses ou leitura incorrecta
[A cotao consiste no nmero de omisses ou leitura Incorrecta dos
itens, de acordo com a tabela direita]. 0 1-2 3-4 5-8 9-13 14
Cotao 9 7 5 3 1 0
TOTAL 9
4. LEITURA DO TEXTO
[A pontuao baseia-se na percentagem de Percentagem de palavras omitidas
palavras omitidas total ou parcialmente o
0 2% 3 7% 8 - 15% 16 20% 21 29% 30%
texto, de acordo com a tabela direita].
Cotao 9 7 5 3 1 0
RESPOSTAS (N. total de palavras omitidas em cada coluna, e a lateralizao dos PONTUAO
erros).
Coluna 1 (N=55 palav.) Coluna 2 (N=48 palav.) Coluna 3 (N= 48 palav.) N=151 pal.
N. palavras lidas
incorrectamente
% de palavras
lidas incorrect. %
TOTAL 9
63
5. REFERIR E ACERTAR AS HORAS
[A cotao baseia-se no n. de omisses/substituies N. de omisses
feitas quando o doente refere ou acerta as horas, de
0 1 2 3
acordo com a tabela direita. No acertar as horas, uma
deslocao superior a 4 minutos das horas pedidas, Cotao 3 2 1 0
considerado erro].
TOTAL 9
64
7. CPIA DE FRASE E ENDEREO
[A cotao baseia-se no nmero de letras N. de omisses
omitidas na frase ou endereo, de acordo com a
tabela direita]. 0-1 2-3 4-5 6
a) Cotao do endereo 4 3 2 0
b) Cotao da frase 5 4 2 0
82 palavras
(b) Frase 5
9
TOTAL
8. INDICAO NO MAPA
[A cotao baseia-se no nmero de segmentos traados N. de omisses
incorrectamente de cada sequncia, de acordo com a a
0 1 2 3
tabela direita].
Rota n. 1 3 1 0 0
Rota n. 2 3 2 1 0
Rota n. 3 3 2 1 0
Rota n. 1 BC CE EA AB
3
Rota n. 2 BE EG GH HE EA AB
3
Rota n. 3 BC CG GH HE EF FA AB
TOTAL 9
65
9. SELECO DAS CARTAS
[A cotao baseia-se no nmero de cartas N. de cartas incorrectamente identificadas.
incorrectamente identificadas, de acordo com
a tabela direita]. 0 12 3-4 5-7 8
Cotao 9 6 3 1 0
6 Rei Dama 10
10 Rei Dama 6
Dama 10 6 Rei
TOTAL 9
66
Anexo 3
67
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20% Sem dfice
10%
Com dfice
0%
Figura 6
Percentagem (%) de participantes do grupo clnico classificados com e sem dfice visuo-
perceptivo, nas provas convencionais.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20% Sem defeito
10%
0% Com defeito
Figura 7
Percentagem (%) de participantes do grupo clnico classificados com e sem dfice visuo-
perceptivo, nas provas comportamentais.
69