ACTUALIZACIN

Complicaciones respiratorias de la tetraplejia:

Una mirada a las alternativas teraputicas actuales
DANIELA GARCA P.*, JORGE CASTILLO M.** y JESSICA CASTILLO C.***

Respiratory complications in tetraplegia:

Overview to current therapeutic alternatives

Respiratory complications are the first cause of death in patients with tetraplegia, including
both the acute and chronic stage of the disease. They include a wide variety of respiratory problems,
such as repeated pneumonias, atelectasis, unsatisfactory secretions manage, respiratory failure,
hypoventilation, and other complex pathologies such as pulmonary embolism and sleep apnea
syndrome. It has been postulated that the main cause of all these respiratory complications is
weakness of intercostals and abdominal muscles, and partial or complete dysfunction of the diaphragm.
Today we have multiple therapeutic alternatives to prevent, manage and specifically treat the
multiple types of complications. The main objective of this article is to review the different
therapeutical alternatives and encourage the study of this important topic.
Key words: Tetraplegia, physical therapy, phrenic nerve stimulation, aminopiridine, noninvasive
mechanical ventilation.

Resumen

Las complicaciones respiratorias son la principal causa de muerte en los pacientes con tetraplejia,
tanto en el perodo agudo como crnico. En esta categora se incluyen diversas alteraciones como
neumonas recurrentes, atelectasias, mal manejo de las secreciones, insuficiencia respiratoria e
hipoventilacin. Adems, son frecuentes patologas ms complejas como el tromboembolismo pulmonar
y la apnea obstructiva del sueo. Se postula que las causas principales de los problemas respirato-
rios son la debilidad de los msculos intercostales y abdominales, y la disfuncin parcial o total del
diafragma. Hoy en da existen mltiples alternativas teraputicas para prevenir, manejar y tratar en
forma especfica las diversas complicaciones. El propsito de este artculo es revisar las opciones
teraputicas actualmente vigentes y despertar el inters entre los clnicos para profundizar ms en
este importante tema.
Palabras clave: Tetraplejia, terapia fsica, estimulacin nervio frnico, aminopiridina, ventila-
cin no invasiva.

Introduccin dao medular. En uno de sus escritos, el papiro

El primer documento que habla del dao
medular data entre los aos 3000 y 2500 antes
de Cristo1. Fue encontrado en Egipto y fue es-
crito por Imhotep. Este personaje, por muchos
considerado como el padre de la Medicina, fue
un gran mdico, astrlogo y arquitecto2. Imhotep
describi mltiples patologas, dentro de ellas el
de Edwin Smith, consign que no haba nada
que hacer por los pacientes que padecan esta
dolencia3. Desde ese entonces, gracias al es-
fuerzo de muchos, se han realizado diversas
investigaciones y aportes que permiten hoy en
da disponer de mltiples y variadas alternativas
teraputicas para el manejo del dao medular.
El dao medular se define como una lesin

* Mdico General, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

** Kinesilogo Respiratorio, Hospital del Trabajador de Santiago.
*** Mdico Fisiatra, Servicio de Rehabilitacin, Hospital del Trabajador de Santiago.

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de la mdula espinal, que determina cambios
transitorios o permanentes de su funcin moto-
ra, sensitiva o autonmica4. Actualmente, se uti-
liza la clasificacin de la Sociedad Americana de
Dao Medular (American Spinal Cord Associa-
tion Impairment Scale (ASIA)) para clasificar
estos pacientes. La clasificacin de ASIA selec-
ciona los pacientes de acuerdo a si tienen o no
preservacin de la funcin motora o sensitiva
de la regin sacra5. As, los pacientes que no
tienen funcin sacra son catalogados con dao
completo y los que preservan funcin con dao
incompleto. Esta diferenciacin tiene una gran
importancia pronstica, ya que los pacientes con
lesin incompleta tienen mayor posibilidad de
recuperar funcionalidad.
En Estados Unidos, hay alrededor de 11.000
nuevos casos de dao medular al ao, siendo la
mayora de los afectados del sexo masculino6.
La tasa anual de lesionados medulares vara bas-
tante en los distintos pases. Por ejemplo, en
Espaa encontramos tasas de 30 por 100.000
habitantes, en Estados Unidos de 17 por 100.000
habitantes, en Japn de 4 por 100.000 habitan-
tes; en los pases en desarrollo, se registran
tasas ms bajas de alrededor de 1,5 por 100.000
habitantes7. En Chile, lamentablemente no dis-
ponemos de informacin epidemiolgica siste-
mtica, por lo que se desconocen las tasas de
lesionados medulares en nuestro pas. En el Hos-
pital del Trabajador de Santiago se tiene registro
de los pacientes que resultan con dao medular
a causa de accidentes del trabajo y que ingresan
al establecimiento para su manejo; se estima una
tasa de 15 por 100.000 afiliados a esa entidad
(Figura 1).
La edad promedio de los afectados es de 32
aos y el nivel de lesin ms frecuente es a
nivel de la quinta vrtebra cervical. La causa
ms frecuente de lesin medular son los acci-
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COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DE LA TETRAPLEJIA
dentes automovilsticos, seguido por los actos
de violencia, las cadas y los deportes extre-
mos6. Del total de los lesionados medulares, el
31,1% corresponde a tetraplejias incompletas, el
27% a paraplejias completas, el 21,4% a tetra-
plejias completas y el 20,5% a paraplejias in-
completas8.
Las publicaciones nacionales que abordan el
tema de la tetraplejia son escasas y, menos an,
los problemas respiratorios que esta conlleva.
Los objetivos de este trabajo son revisar y pro-
fundizar en la fisiopatologa y en la presentacin
clnica de las complicaciones respiratorias en el
paciente tetrapljico y adems, revisar la litera-
tura mdica en lo que se refiere a las alternati-
vas teraputicas actualmente vigentes para el ma-
nejo de dichas complicaciones. De esta manera,
se pretende despertar el inters de los clnicos
por profundizar en esta materia y poder ofrecer
a los pacientes que padecen de tetraplejia un
manejo integral y actualizado.
Complicaciones respiratorias
de la tetraplejia
Las complicaciones respiratorias son frecuen-
tes en las personas con dao medular, ms an
en los pacientes tetrapljicos. El trmino abarca
una enorme variedad de patologas que incluyen
infecciones respiratorias, problemas de ventila-
cin y hasta tromboembolismo pulmonar y apnea
del sueo. La importancia de la sospecha y pes-
quisa de estas complicaciones radica en que este
grupo de enfermedades son en conjunto, la prin-
cipal causa de muerte, tanto en el perodo agu-
do como crnico, en los pacientes con lesin
medular9. De las complicaciones respiratorias,
la que ocupa el primer lugar en morbimortalidad
es la neumona.
Figura 1. Tasas de incidencia de dao
medular por 100.000 habitantes en Esta-
dos Unidos (EE.UU.), Japn, Espaa, pa-
ses en desarrollo (PD) y el Hospital del
Trabajador de Santiago (HTS).
107
D. GARCA P. ET AL.
Los pacientes con tetraplejia presentan una
disminucin progresiva de los volmenes pulmo-
nares, en especial de la capacidad residual fun-
cional. Es por esto que las principales complica-
ciones respiratorias que se observan en ellos
son la acumulacin de secreciones bronquiales,
la presencia de atelectasias y la hipoventilacin10.
Estas a su vez favorecen las infecciones respi-
ratorias a repeticin y la insuficiencia respirato-
ria, y por este motivo muchas veces requieren
conexin a ventilacin mecnica.
Se postula que los pacientes con dao medular
estn ms propensos a presentar este tipo de
complicaciones, principalmente por debilidad de
los msculos intercostales y abdominales, junto
con disfuncin parcial o total del diafragma. Por
otra parte, los problemas respiratorios se pue-
den presentar en cualquiera de las fases evoluti-
vas de la lesin medular (Tabla 1). En la etapa
de shock medular se produce insuficiencia res-
piratoria, atelectasias y neumonas; en la fase de
automatismo hay disminucin de la respuesta
tusgena y del flujo espiratorio mximo, fatiga
de la musculatura respiratoria y problemas con
el manejo de las secreciones; y, por ltimo, en
el perodo de cronicidad pueden estar presentes
cualquiera de las patologas antes mencionadas7.
Los pacientes tetrapljicos que desarrollan pro-
blemas respiratorios presentan caractersticamen-
te un patrn respiratorio restrictivo, donde la
capacidad vital forzada est disminuida y la ca-
pacidad pulmonar total tiende a preservarse has-
ta bien avanzada la enfermedad9. Otra peculiari-
dad de estos pacientes es que, a diferencia de la
mayora de los pacientes con problemas respi-
ratorios, nunca presentan ortopnea. Es ms, la
posicin supina, al suprimir el efecto de la gra-
vedad, ayuda a disminuir el esfuerzo que debe
Tabla 1. Fases del dao medular y las complicaciones
respiratorias presentes en cada una de ellas
Fase de shock medular
Insuficiencia respiratoria
Atelectasias
Neumonas
Fase de automatismo
Disminucin capacidad tusgena
Disminucin flujo espiratorio mximo
Fatiga musculatura respiratoria
Acumulacin de secreciones bronquiales
Fase de cronicidad
Cualquiera de las patologas antes mencionadas
108
realizar el diafragma, de por s insuficiente en
ellos11.
El nivel de la lesin medular es un importante
predictor de la funcin respiratoria del paciente
y de las posibles complicaciones que puede pre-
sentar6 (Figura 2). As, los pacientes que pre-
sentan dao a nivel de la sexta vrtebra cervical
o inferior a sta, en general, no presentan ma-
yores problemas respiratorios pues preservan una
buena funcin muscular y del diafragma. En
cambio, aquellos con lesin a nivel de la quinta
vrtebra cervical presentan problemas en el ma-
nejo de las secreciones, y los que presentan
lesin en la cuarta vrtebra cervical slo algu-
nos logran mantener la ventilacin espontnea.
Los pacientes con lesiones medulares ms altas
son siempre dependientes, tanto en su mecnica
ventilatoria como en el manejo de sus secre-
ciones.
En el estudio de estos pacientes es muy im-
portante tener una fuerte sospecha clnica, pues
las complicaciones respiratorias no siempre son
evidentes. En la historia clnica se debe pregun-
tar por la presencia de disnea relacionada a es-
fuerzos, en especial cuando el paciente efecta
traslados, disminucin en el tono de voz, debili-
dad para toser o para eliminar secreciones, si ha
presentado cuadros respiratorios infecciosos a
repeticin o somnolencia diurna7. En el examen
fsico, es importante auscultar al paciente en
distintas posiciones y evaluar su capacidad
pulmonar y tusgena. Para la evaluacin de la
mecnica pulmonar es de gran utilidad realizar
mediciones peridicas de la ventilometra y las
presiones respiratorias mximas (PIM y PEM).
Por ltimo, en lo que respecta a exmenes de
laboratorio, la oximetra de pulso es una herra-
mienta sencilla, por su fcil acceso y baja com-
plejidad. Otras alternativas son la capnografa,
la espirometra, la fluoroscopia diafragmtica y
la polisomnografa, entre otras. La decisin de
cul utilizar depende del cuadro sintomtico que
presenta el paciente en estudio, pues cada caso
debe ser analizado en forma particular.
Hoy en da existen mltiples alternativas tera-
puticas para manejar las complicaciones respi-
ratorias que presentan los pacientes con tetra-
plejia. En este artculo examinaremos las princi-
pales opciones vigentes. Para esto analizaremos
en primer lugar las medidas no farmacolgicas
que se pueden utilizar en estos pacientes, luego
las alternativas medicamentosas, la terapia con
estimulacin elctrica y, finalmente, analizare-
mos dos temas en forma particular, la relacin
de la tetraplejia con el tromboembolismo pul-
monar y con la apnea obstructiva del sueo.
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Terapias no farmacolgicas
Terapia Fsica
Dentro de las alternativas no farmacolgicas
encontramos diversas opciones que parecieran
ser vlidas para el manejo de los pacientes
tetrapljicos con complicaciones respiratorias.
La ms utilizada, por su fcil acceso, es la tera-
pia fsica respiratoria. Lamentablemente, existe
poca informacin en la literatura que demuestre
la efectividad de la terapia fsica en estos casos.
Algunos artculos mencionan la utilidad del en-
trenamiento de la musculatura inspiratoria en
tetrapljicos para mejorar la calidad de su respi-
racin y disminuir la fatiga muscular12,25, pero
en el perodo agudo lo ms importante es el
adecuado manejo de las secreciones y optimizar
la ventilacin.
En el 2006, McCool y cols publicaron un
meta-anlisis donde analizaron las publicaciones
de 1960 a 2004 referentes al uso de medidas no
farmacolgicas en pacientes con tos inefectiva,
donde se incluan pacientes con dao medular13.
Los resultados de este artculo muestran que
slo hay evidencia moderada para justificar el
empleo de tcnicas clsicas de terapia fsica res-
piratoria en pacientes con pobre capacidad
tusgena, pero que no haba diferencia a largo
plazo entre los grupos tratados o no con ellas.
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COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DE LA TETRAPLEJIA
Figura 2. Complicaciones res-
piratorias en relacin al sitio
anatmico de la lesin medular.
El tratamiento que evaluaron inclua la percu-
sin, el drenaje postural y la vibracin. Otra
alternativa teraputica que examinaron fue la tos
manualmente asistida que consiste en aplicar pre-
sin en el abdomen superior, bajo las costillas,
justo despus que el paciente inspira. En este
estudio, se encontr poca evidencia de la utili-
dad de esta tcnica en el manejo de los pacien-
tes con mala mecnica espiratoria.
Por mucho tiempo se asumi que los pacien-
tes tetrapljicos no podan eliminar sus secre-
ciones bronquiales por presentar tos inefectiva,
principalmente por debilidad de su musculatura
espiratoria. Sin embargo, algunas publicaciones
recientes han sugerido lo contrario. Se han co-
municado casos de pacientes tetrapljicos de lar-
ga data que logran, a travs de maniobras de
compresin dinmica de la va area en espira-
cin forzada, una tos suficientemente efectiva14,15.
Se postula que la porcin clavicular del msculo
pectoral, que an funciona en las lesiones altas,
actuara como msculo espiratorio en estos pa-
cientes. As, con la contraccin activa de este
msculo los pacientes logran un control bastan-
te satisfactorio de las secreciones16. Esta infor-
macin es trascendental para el manejo de estos
pacientes y hacia donde enfocar nuestros es-
fuerzos en el reacondicionamiento fsico.
Actualmente, en el Hospital del Trabajador de
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D. GARCA P. ET AL.
Figura 3. Protocolo para el manejo agudo de las complicaciones respiratorias en los pacientes tetrapljicos utilizado en
el Hospital del Trabajador de Santiago. HTS: Hospital del Trabajador de Santiago, VM: Ventilacin mecnica.
Santiago, el equipo de kinesiologa respiratoria
sigue un protocolo estandarizado de manejo para
prevenir las posibles complicaciones respirato-
rias en los pacientes tetrapljicos (Figura 3).
Durante el perodo agudo, que corresponde apro-
ximadamente a los primeros 15 das posteriores
a la lesin, se realiza la kinesioterapia respirato-
ria cada 3 4 horas. Esto significa que el pa-
ciente recibe terapia por lo menos seis veces al
da. Las maniobras kinsicas que se utilizan son
compresiones sobre el trax y abdomen durante
la fase espiratoria. Una mano debe estar presio-
nando sobre el epigastrio y la otra en el trax
donde se auscultan ms secreciones o menor
murmullo pulmonar. Si el paciente est en venti-
lacin mecnica se debe intentar llevar a la mo-
dalidad ventilatoria que le permita realizar mayor
esfuerzo inspiratorio y as disminuir el soporte
ventilatorio al mnimo requerido. Una vez finali-
zada la terapia respiratoria, es conveniente dejar
a los pacientes en decbito lateral hacia el lado
que se ausculte menos murmullo pulmonar, ya
que as se favorece que el peso del cuerpo
estabilice el diafragma del lado deficitario. Du-
rante los intervalos entre las sesiones es muy
importante mantener al paciente en posicin
supina, ojal con 30 de Trendelenburg, pues
como ya mencionamos anteriormente, as dis-
minuye el trabajo que debe realizar el diafragma.
Otra medida que ha dado excelentes resultados
ha sido colocar una faja elstica a nivel abdomi-
110
nal en los pacientes. Esto les permite mejorar su
capacidad inspiratoria, y por ende disminuir el
riesgo de atelectasias y mejorar la calidad de la
tos espontnea. La experiencia en el Hospital del
Trabajador ha demostrado que el uso de estas
maniobras en conjunto permite disminuir el ries-
go de infecciones respiratorias, la hipoventilacin
y otras complicaciones respiratorias en el pero-
do agudo de evolucin de los pacientes tetra-
pljicos, aunque estos resultados aun no han
sido publicados.
Hidroterapia
Otra alternativa no farmacolgica para el ma-
nejo de las complicaciones respiratorias de los
pacientes tetrapljicos actualmente en evaluacin
es la hidroterapia. La inmersin disminuye la
capacidad pulmonar en individuos normales, pero
algunos estudios han sugerido que la inmersin
parcial de pacientes con dao medular mejorara
los parmetros clnicos respiratorios17,18. En la
inmersin parcial se sumerge a los pacientes
hasta el nivel de los hombros. En el 2005,
Thomaz y cols analizaron 23 pacientes tetrapl-
jicos que fueron sometidos a inmersin parcial en
una piscina a temperatura de 33,5 a 34,5 C19.
Se les realiz una espirometra antes de la in-
mersin, a los 5-15 minutos de hidroterapia, y a
los 5-10 minutos despus de salir del agua. Se
demostraron incrementos significativos de los
ndices espiromtricos en los pacientes con te-
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rapia de inmersin parcial. Se postula que la
eficacia de esta terapia estara dada por el efec-
to de la presin hidrosttica sobre el abdomen.
Al ejercer presin sobre el abdomen, esto ayu-
dara a aliviar el trabajo del diafragma. Esta nue-
va medida teraputica es simple de aplicar y de
bajo costo si se dispone de la infraestructura
necesaria, por lo que sera una muy buena op-
cin para manejar las complicaciones respirato-
rias de los pacientes tetrapljicos. Sin embargo,
an faltan publicaciones sobre el tema antes de
poder recomendar esta opcin en clnica. Espe-
cial cautela hay que tener con los pacientes que
presentan lceras de presin, pues se postula
que las lceras podran contaminarse con la flo-
ra bacteriana presente en la piscina, y por otra
parte, la colonizacin de la lcera podra conta-
minar el agua y perjudicar a otros pacientes que
la utilicen20.
Dispositivos
El empleo de dispositivos para apoyar la
ventilacin es otra alternativa utilizada en la ac-
tualidad. Dentro de estos, la ventilacin con pre-
sin positiva es una buena opcin, ya que ayuda
a preservar la capacidad residual pulmonar. Ml-
tiples estudios han demostrado la utilidad de los
equipos de C-PAP y Bi-PAP para manejar los
problemas ventilatorios de los pacientes con
tetraplejia21-23. Estos dispositivos ayudan a mejo-
rar la mecnica inspiratoria de los pacientes,
permitindoles mantener un patrn respiratorio
ms o menos eficiente24. Las ventajas de estas
tcnicas estn dadas principalmente por el he-
cho de no ser invasivas y por tener menor cos-
Tabla 2. Indicaciones y contraindicaciones
para el uso de ventilacin con presin positiva
en pacientes neurolgicos11
Indicaciones
Capacidad vital forzada < 50% del terico
Desaturacin nocturna 88% por ms de 5 min
durante el sueo
Presin inspiratoria mxima < 60 cm H2O
PaCO2 despierto 45 mm Hg
Contraindicaciones
Obstruccin de la va area superior
Flujo mximo de tos asistida < 2,7 L/s con falla en
la eliminacin de secreciones
Inhabilidad para colocar la mscara en posicin
correcta
Intolerancia por parte del paciente a la intervencin
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to que la ventilacin mecnica convencional.
An no se ha establecido con claridad cundo
el uso de C-PAP o Bi-PAP tiene mayor bene-
ficio en los lesionados medulares. En 2005,
Aboussouan examin las complicaciones respi-
ratorias de varias enfermedades neurolgicas,
donde se inclua pacientes con dao medular11.
En este artculo se recomienda el uso de ventila-
cin con presin positiva en los pacientes
neurolgicos con capacidad vital forzada menor
del 50%, desaturacin nocturna menor a 88%
por ms de cinco minutos, presin inspiratoria
mxima menor de 60 cm de H2O, y PaCO2
mayor a 45 mm Hg (Tabla 2). Las contraindica-
ciones sugeridas son la obstruccin de la va
area superior, flujo mximo de tos asistida me-
nor de 2,7 L/s, inhabilidad para colocar en for-
ma correcta la mscara, e intolerancia por parte
del paciente a la intervencin (Tabla 2). A pesar
que estas recomendaciones fueron sugeridas para
pacientes neurolgicos en general, nos parece
que son aplicables y debiesen ser tomadas en
cuenta en los tetrapljicos.
La ventilacin mecnica es otra herramienta
muy utilizada. Se estima que aproximadamente
el 20% de los pacientes tetrapljicos requerirn
de apoyo con ventilacin mecnica en algn mo-
mento de su evolucin y el 5% de ellos perma-
necern con ella en forma indefinida26. Siempre
que un paciente permanezca con ventilacin me-
cnica por ms de dos semanas debera plan-
tearse la implementacin de una traqueotoma.
El uso prolongado de ventilacin mecnica tiene
mltiples efectos adversos, tales como el mayor
riesgo de infecciones, la interferencia con la co-
municacin verbal, la mayor dependencia con el
equipo de enfermera y sus altos costos de man-
tencin26. Tambin, los pacientes tetrapljicos
que usan ventilacin mecnica tienen una mor-
talidad significativamente mayor comparado con
los tetrapljicos que no la requieren12. Es por
esto que se intenta postergar su uso hasta no
disponer de otras opciones. Otro motivo impor-
tante para retrasar lo ms posible el uso del
ventilador es el impacto que tiene en la calidad
de vida del paciente. Es por esto que nos parece
interesante describir los hallazgos de Nelson y
cols que analizaron las repercusiones del uso de
ventilacin artificial permanente en una pobla-
cin infantil27. Estudi nios, edad promedio de
16 aos, tetrapljicos que usaban ventilacin me-
cnica y los compar con nios tetrapljicos
que no requeran ventilador. Sus resultados mos-
traron que los nios que usaban ventilacin me-
cnica no consideraban que sta interfera con
sus actividades diarias, con sus proyectos de
111
D. GARCA P. ET AL.
vida, ni en la percepcin de su calidad de vida.
A pesar que este estudio fue realizado en pobla-
cin infantil y no en adultos, nos parece digno
de recordar al enfrentarnos nuevamente a la de-
cisin de conectar a ventilador a un paciente
con dao medular.
Tabaco
Para terminar con las medidas no farmaco-
lgicas mencionaremos la relacin entre el hbi-
to tabquico y los pacientes tetrapljicos. Es de
vital importancia incentivar y convencer a los
lesionados medulares de dejar de fumar porque
est comprobado que los tetrapljicos fumado-
res tienen un VEF1 y un flujo espiratorio mxi-
mo significativamente menor que los tetrapljicos
no fumadores28.
Terapias farmacolgicas
Son escasas las publicaciones que examinan
los medicamentos que pudiesen tener alguna uti-
lidad en el manejo de las complicaciones respi-
ratorias de los pacientes tetrapljicos. Los fr-
macos ms mencionados en las publicaciones
son las metilxantinas, aunque sus resultados son
an controversiales12. La teofilina ha sido la ms
estudiada de ellas. Se postula que podra mejo-
rar la fuerza de la musculatura respiratoria y
algunos estudios han demostrado que podra in-
crementar la contractibilidad diafragmtica12,29.
En 1999, se public un caso clnico que mos-
traba mejora de la musculatura respiratoria en
un paciente tetrapljico con el uso de teofilina30.
Tambin existen estudios que no muestran nin-
gn tipo de beneficio con su empleo para mejo-
rar la funcin diafragmtica31. Y si analizamos la
aminofilina, existe an menos informacin. En
un caso clnico publicado en 2005, se demostr
mejora de la actividad diafragmtica, medida
por electromiografa, y en la habilidad de man-
tener ventilacin espontnea, en los pacientes
tetrapljicos que usaron aminofilina32.
Otra droga en investigacin es la aminopiridina,
la cual es un bloqueador del canal de potasio, y
de esta manera ayuda a prolongar el potencial
de accin. Este frmaco an es usado con cau-
tela y prudencia, pues no se vislumbra comple-
tamente su mecanismo de accin y an no es-
tn claros sus alcances teraputicos ni efectos
adversos. Ha sido empleada con buenos resulta-
dos en el manejo de algunos sntomas de la
esclerosis mltiple33. Estudios con esta droga en
tetrapljicos han mostrado beneficios para el ma-
nejo de la espasticidad, mejorar la funcin mo-
112
tora, sensitiva, y pulmonar34. Se postula que me-
jorara la capacidad respiratoria a travs de la
estimulacin de la conduccin nerviosa por fi-
bras desmielinizadas9. A pesar de estos resulta-
dos favorables, an queda un largo camino por
recorrer antes de poder utilizar la aminopiridina
en la prctica clnica.
Terapia con estimulacin elctrica
En las ltimas dcadas se han estudiado nu-
merosas alternativas para poder otorgar a los
pacientes tetrapljicos una ventilacin indepen-
diente de la ventilacin mecnica. La estimulacin
elctrica del nervio frnico ha sido una de las
opciones ms estudiadas con resultados pro-
misorios. Consiste en colocar un electrodo a
nivel de este nervio que se programa para que
active la contraccin del diafragma, imitando la
curva de la respiracin normal. As, muchos
pacientes que dependen del ventilador logran res-
pirar en forma independiente. Se han utilizado
diversos mtodos para estimular el nervio frnico,
pero el gold estndar por ms de 20 aos ha
sido la tcnica elaborada por Glenn35, que im-
planta un electrodo directamente en el nervio
frnico mediante una toracotoma. Las ventajas
de esta tcnica comparadas con la ventilacin
mecnica son que los pacientes tienen mayor
movilidad, menor dificultad para hablar, necesi-
tan menos apoyo de enfermera, tienen un volu-
men ms reducido de secreciones y menor ries-
go de infecciones respiratorias26. Las desventa-
jas de este mtodo estn dadas principalmente
por el riesgo inherente de la toracotoma y la
posibilidad de lesionar el nervio frnico con el
procedimiento.
Actualmente, se han desarrollado nuevas tc-
nicas para estimular el nervio frnico. Una de
ellas consiste en reemplazar la toracotoma por
una laparoscopia y se implanta los electrodos no
directamente en el nervio sino que dentro del
msculo del diafragma36. Los resultados preli-
minares de esta tcnica muestran que sera com-
parable con el mtodo convencional, y sus ven-
tajas estaran dadas por ser una tcnica menos
invasiva y de menor costo.
Otra alternativa para lograr la ventilacin in-
dependiente de los pacientes tetrapljicos es la
estimulacin elctrica de los msculos intercos-
tales. Los msculos intercostales por s solos
no son lo suficientemente fuertes para mantener
una respiracin efectiva, pero esta alternativa
cobra validez cuando slo hay un nervio frnico
funcionante, pues se puede combinar la estimu-
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lacin de ese nervio con la de los msculos
intercostales. Estudios en animales han demos-
trado la eficacia de esta modalidad y se han
realizado algunos ensayos clnicos en tetrapl-
jicos que sugieren beneficio26. Un dato impor-
tante que arrojaron los estudios clnicos es que
para que la tcnica sea efectiva debe acompa-
arse de un adecuado entrenamiento de los ms-
culos intercostales, de por s muy atrficos en
los pacientes tetrapljicos.
La terapia con estimulacin elctrica tambin
ha sido utilizada para mejorar la capacidad
tusgena y el manejo de las secreciones bron-
quiales en los lesionados medulares. Resultados
prometedores han mostrado la estimulacin de
los msculos abdominales y del pectoral mayor,
tambin la estimulacin directa de la mdula
espinal a nivel torcico bajo y lumbar alto10,24,37.
Tetraplejia y tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una
enfermedad grave con mortalidad elevada y ex-
presin clnica muy variable38. Por esto muchas
veces es subdiagnosticado y requiere de un en-
frentamiento multidisciplinario. La trombosis
venosa profunda (TVP) de extremidades infe-
riores y el TEP son complicaciones comunes en
los pacientes con dao medular y estn presen-
tes en el perodo agudo y crnico de la enfer-
medad39. Se han comunicado incidencias que
van desde el 67% al 100% de TVP en los pa-
cientes con dao medular que no reciben profi-
laxis tromboemblica40. A pesar de estos datos,
slo el 38,6% de los pacientes con dao medular
admitidos en los hospitales reciben este tipo de
profilaxis41.
Se postula que la mayor incidencia de TVP y
TEP en los lesionados medulares estara dado
principalmente por la estasia venosa producida
por la inmovilidad de la musculatura de las pier-
nas y por un estado de hipercoagulabilidad aso-
ciado a la liberacin de factores protrombticos
luego de la lesin medular42.
En el manejo de este tipo de complicaciones,
la prevencin es una medida fundamental pues,
an con el tratamiento adecuado, el TEP es la
tercera causa de muerte en los pacientes tetra-
pljicos40. Dentro de las medidas preventivas exis-
ten varias alternativas como los dispositivos de
compresin neumtica, los anticoagulantes ora-
les, la heparina no fraccionada y la heparina de
bajo peso molecular. An no est completamen-
te dilucidado cules de estas medidas son de
mayor beneficio en los pacientes con dao
medular.
Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 106-116
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DE LA TETRAPLEJIA
En 2003, el Comit Investigador de Trombo-
profilaxis en Trauma Raquimedular (Spinal Cord
Injury Thromboprophylaxis Investigators) publi-
c un estudio clnico, prospectivo, randomizado
y multicntrico que comparaba el uso de heparina
no fraccionada ms compresin neumtica con
la heparina de bajo peso molecular por s sola,
en la fase aguda de pacientes con dao medular43.
Los resultados de este estudio no mostraron
diferencias significativas en las incidencias de
TVP y TEP entre el grupo que usaba la heparina
no fraccionada asociado a la compresin y el
grupo con la heparina de bajo peso molecular.
Otros datos interesantes que arroj este estudio
fueron que los pacientes con tetraplejia tenan el
doble de riesgo de presentar este tipo de com-
plicaciones comparados con los parapljicos;
tambin que la mayora de los pacientes son
asintomticos por lo que la sospecha clnica es
fundamental; y que los factores de riesgo ms
importantes son la edad mayor, la obesidad y el
retardo en el inicio de la tromboprofilaxis. Otros
estudios han demostrado que durante el perodo
de rehabilitacin la heparina de bajo peso
molecular sera ms beneficiosa que la heparina
no fraccionada en los lesionados medulares44.
Tetraplejia y apneas obstructivas del sueo
Las apneas obstructivas del sueo constitu-
yen un importante problema de salud pblica
por su alta prevalencia, morbimortalidad, e im-
pacto social laboral45. La poblacin tetrapljica
tiene el doble de riesgo de presentar apneas del
sueo que la poblacin normal y se cree que los
factores predisponentes ms importantes son la
parlisis de los msculos intercostales y abdo-
minales, la disfuncin diafragmtica, la obstruc-
cin de la va area alta, y la tendencia a mante-
ner una posicin en supino que tienen estos
pacientes46.
Las complicaciones a las que se enfrentan los
pacientes tetrapljicos que padecen de apneas
del sueo son muy similares a las de la pobla-
cin general. Dentro de ellas se encuentran la
hipertensin arterial, hipertensin pulmonar, in-
suficiencia cardaca congestiva, deterioro de la
funcin mental, somnolencia diurna, cambios
cognitivos, y disfuncin sexual en los pacientes
que an la preservaban9.
An no se ha determinado cules son los
factores que pudiesen tener algn papel en la
patologa. Tampoco queda claro si son aplica-
bles en los lesionados medulares los factores de
riesgo que afectan a la poblacin general. As,
113
D. GARCA P. ET AL.
no se sabe si la obesidad, la circunferencia cer-
vical, el nivel de la lesin medular, la capacidad
vital de base, o los medicamentos de uso habi-
tual en estos pacientes juegan algn papel en el
desarrollo de las apneas del sueo. Muchos au-
tores han intentado describir las caractersticas
y factores predisponentes que rodean a las apneas
del sueo en los pacientes con dao medular.
Se ha demostrado asociacin entre las apneas
del sueo y la circunferencia cervical, el nivel
de la lesin medular, la obesidad y la posicin
en supino46-48.
En 2002 se public un artculo que tambin
intent caracterizar la patologa, pero que in-
clua un nmero mayor de pacientes49. Este es-
tudio incluy 50 pacientes tetrapljicos con fun-
cin cardiopulmonar estable que se les realiz
un polisomnograma para determinar si padecan
de apneas del sueo y se analizaron las caracte-
rsticas que acompaaban a la enfermedad. Sus
resultados mostraron una incidencia de 48% de
la patologa, con una claro predominio en hom-
bres. No se encontr diferencia entre las apneas
centrales, obstructivas o mixtas. La mayora de
los pacientes no presentaban somnolencia diur-
na, y la presencia de sntomas se asociaba a los
cuadros graves. No encontraron correlacin en-
tre la presencia de apneas del sueo y la obesi-
dad, la circunferencia cervical, la clasificacin
de ASIA y la capacidad pulmonar. Tampoco
hubo relacin con los medicamentos prescritos
a los pacientes, donde se incluyeron los anties-
psticos y las benzodiazepinas. Estos hallazgos
sugieren que en los pacientes con dao medular,
las apneas del sueo presentan caractersticas
propias y distintas de las que manifiestan la po-
blacin general. En cuanto a tratamiento, lo ms
utilizado es el C-PAP. A pesar que algunos pa-
cientes no toleran la intervencin, su uso ha
demostrado un claro beneficio en los lesionados
medulares que padecen de apneas del sueo50.
Conclusiones
La tetraplejia es una condicin secuelar com-
pleja con importantes repercusiones en la cali-
dad de vida de quienes la padecen y de su en-
torno social y familiar. Fue descrita por primera
vez hace ms de 5000 aos, pero tuvieron que
pasar varios milenios antes de que se reconocie-
ra que se poda hacer algo para ayudar a estos
pacientes. Hoy en da existen mltiples alternati-
vas teraputicas que permiten manejar la patolo-
ga y sus complicaciones. Es por eso que est
en nuestras manos otorgarles a los pacientes
114
tetrapljicos las herramientas para que puedan
desarrollarse y lograr una buena calidad de vida.
Son muchos los sistemas que son afectados
por el dao medular, por lo que es muy fre-
cuente que presenten complicaciones de diversa
ndole. Las complicaciones respiratorias ocupan
un sitial importante y cobran importancia por
ser la primera causa de mortalidad en este tipo
de pacientes. El trmino complicaciones respi-
ratorias engloba un gran abanico de diversas
patologas y sntomas, por lo que la sospecha
clnica es esencial en su pesquisa. Tambin ha
sido de gran ayuda la formacin de equipos
multidisciplinarios para mantener una visin glo-
bal frente a esta condicin neurolgica.
Actualmente, existen mltiples alternativas te-
raputicas para manejar las complicaciones res-
piratorias en los pacientes tetrapljicos. Cada da
surgen nuevas ideas y an queda mucho por
determinar. En esta revisin hemos querido dar
una mirada a las diversas opciones vigentes para
as, despertar el inters de los lectores por pro-
fundizar en este interesante tema.
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Correspondencia a:
Dra. Daniela Garca P.
Pontificia Universidad Catlica de Chile
E-mail: mdgarcia@puc.cl

Dra. Jessica Castillo C.

Hospital del Trabajador Santiago
E-mail: jcastilloc@hts.cl

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