Suplemento

Orientacin Tcnica
Programa de Salud Cardiovascular
2017
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NDICE
GLOSARIO DE TRMINOS 4
I. MARCO CONTEXTUAL DE LA ORIENTACIN TCNICA PROGRAMA DE SALUD
CARDIOVASCULAR5
Antecedentes epidemiolgicos 5
Mortalidad prematura 6
II. METAS ASOCIADAS AL PROGRAMA 9
Estrategia Nacional de Salud 2011-2020 9
Metas Sanitarias Ley 19.813 10
Metas IAAPS: ndice de Actividad de la Atencin Primaria 10
Metas internacionales 11
III. ENFOQUES Y MODELO QUE ORIENTAN LA ATENCIN EN SALUD  12
ENFOQUES PRIORITARIOS  12
1. Enfoque Curso de Vida 12
2. Determinantes Sociales en Salud  12
3. Enfoque de Derechos 13
4. Enfoque de Gnero 13
5. Enfoque Interculturalidad 13
6. Enfoque Promocional - preventivo 14
IV. MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA 15
1. Centrado en las personas  16
2. Integralidad  16
3. Continuidad del cuidado  17
V. ANTECEDENTES DEL PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR 19
Historia  19
Evolucin PSCV 19
Cobertura diagnstica y compensacin  20
Enfoque de riesgo 22
Recursos del PSCV  22
Registro23
REFERENCIAS24
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GLOSARIO DE TRMINOS
ACV: Ataque Cerebrovascular
APS/AP: Atencin Primaria de Salud
AVISA: Aos de Vida Ajustados por Discapacidad
CV: Cardiovascular
DEIS Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud
DIGERA: Divisin de Gestin de Redes Asistenciales
DIPRECE: Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
DIVAP: Divisin de Atencin Primaria
DLP: Dislipidemia
DM: Diabetes mellitus
ECV: Enfermedades Cerebrovasculares
ENS: Estrategia Nacional de Salud 2011-2020
GES: Rgimen de Garantas Explcitas en Salud
GPC: Gua de Prctica Clnica
HbA1c: Hemoglobina Glicosilada
HGT: Hemoglucotest
HTA: Hipertensin arterial
IAM: Infarto agudo al miocardio
MAPA Monitoreo Ambulatorio de la Presin Arterial
MINSAL: Ministerio de Salud
OE: Objetivo Estratgico
PAD: Presin arterial diastlica
PAS: Presin arterial sistlica
PSCV: Programa de Salud Cardiovascular
RAC: Razn albmina creatinina en orina, expresada miligramos de albmina por gramo
de creatinina urinaria (mg/g)
REM Registro Estadstico Mensual
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I. MARCO CONTEXTUAL DE LA ORIENTACIN TCNICA
PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR
Antecedentes epidemiolgicos
Las enfermedades cardiovasculares (ECV), la diabetes, el cncer y las enfermedades respiratorias
crnicas son responsables de 38 millones de muertes cada ao en el mundo, lo que representa un
60% del total de muertes [1]. Dentro de estas, las ECV, primera causa de muerte, han aumentado en
un 41% entre 1990 y 2013 [2].

Las ENT se deben, en su mayora, a factores de riesgo biolgicos prevenibles como elevaciones de la
presin arterial, glicemia, colesterol y sobrepeso, y factores de riesgo conductuales como sedenta-
rismo, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol y dietas malsana [1]. El desarrollo, que se caracte-
riza por un aumento en la esperanza de vida y hbitos pocos saludables, se asocia a un aumento de
estos factores de riesgo [3]. En un anlisis sistemtico Feigin y col., 2016, concluye que el 90% de los
ACV se atribuyen a factores de riesgo modificables, metablicos y conductuales [4].

Chile no es una excepcin a esta pandemia. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal
causa de muerte, responsables del 27.53% del total de defunciones el 2013 (CIE-10 I00-I99) [5],
a expensas principalmente del ataque cerebrovascular y del infarto agudo al miocardio, Tabla (1),
Ilustracin 1, 2, 3.

TABLA 1. MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I00-I99) EN CHILE, DEIS 2013, TASA
AJUSTADA POR EDAD Y SEXO SEGN CENSO 2002.

Defunciones % de I00-I99 Tasa /100.000

Enfermedades del sistema circulatorio I00-I99 27.660 - 156,88
Enfermedad isqumica del corazn I20-I25 7.741 28.0 33,04
Enfermedades cerebrovasculares I60-I69 9.004 32.6 38.19

ILUSTRACIN 1. MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I00-I99) EN CHILE, AJUSTADA

POR EDAD Y SEXO. AOS 1997 A 2013 (TASA AJUSTADA EN BASE A POBLACIN CENSO 2002, SEGN
SEXO Y EDAD)
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ILUSTRACIN 2. MORTALIDAD POR ENFERMEDADES ISQUMICAS DEL CORAZN (I20-I25) EN CHILE,

AJUSTADA POR EDAD Y SEXO. AOS 1997 A 2013 (TASA AJUSTADA EN BASE A POBLACIN CENSO 2002,
SEGN SEXO Y EDAD)

ILUSTRACIN 3. MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES (I60-I69 EN CHILE,

AJUSTADA POR EDAD Y SEXO. AOS 1997 A 2013 (TASA AJUSTADA EN BASE A POBLACIN CENSO 2002,
SEGN SEXO Y EDAD)

Mortalidad prematura
A nivel global, las primeras causas de mortalidad prematura, definida como las defunciones entre los
30 y 69 aos, se deben a cardiopatas isqumicas, infecciones de las vas respiratorias inferiores y en
tercer lugar, accidentes cerebrovasculares [6].

Al evaluar la mortalidad cardiovascular prematura en Chile, se observa que esta ha disminuido en

los ltimos 15 aos, tanto para las enfermedades isqumicas del corazn, Ilustracin (4), como para
las enfermedades cerebrovasculares, Ilustracin (5). Evidencindose, en el caso de las enfermedades
cerebrovasculares, un estancamiento en el descenso de la mortalidad durante los ltimos aos.
 7

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Destaca la diferencia de mortalidad prematura entre los dos sexos, particularmente en las enferme-
dades isqumicas del corazn, siendo las tasas de los hombres tres veces mayor a las mujeres (53
vs 16/100.000 hab.) [5].

ILUSTRACIN 4. MORTALIDAD PREMATURA POR ENFERMEDADES ISQUMICAS DEL CORAZN (I20-I25)

EN CHILE, 1997 A 2013.

ILUSTRACIN 5. MORTALIDAD PREMATURA POR ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES (I60-69) EN

CHILE, 1997 A 2013.

Se estima que el 84% de los aos de vida ajustados por discapacidad o mortalidad prematuras se
deben a ENT [7], explicado por altas prevalencias de estilos de vida poco saludables, (Tabla 2).

Por otra parte, el control de los FR cardivoascular modificables contribuye hasta un 50% en la reduc-
cin de la mortalidad CV [8].
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TABLA 2. PREVALENCIA DE PRINCIPALES FACTORES DE RCV

Factor de RCV ENS 2009-2010 (%) Criterios

38,5 Colesterol total 200 mg/dL
Dislipidemia 28,3 C-HDL < 40 mg/dL
31 TG > 150 mg/dL
Diabetes mellitus 9,4
Presin arterial elevada 26,9
Tabaquismo 40,6
Circunferencia de cintura 31,1 88 en mujeres y 102 cm en hombres
Sedentarismo 88,6
Obesidad 25,1 IMC 30 Kg/m2
Sobrepeso 67 IMC 25 Kg/m2
Alcohol 10,9 AUDIT > 8

Al evaluar la carga de enfermedad en detalle, que corresponde a los aos de vida ajustados por la
discapacidad, se observa que la HTA por s sola es responsable de un 7.7%, principal FR de ECV [2].

El principal objetivo del programa de salud cardiovascular es lograr la reduccin del riesgo cardio-
vascular del paciente, a travs del control de los FR, lo que se asocia a una reduccin muy significati-
va del riesgo CV. A modo de ejemplo, la reduccin de la PAS en 10 mmHg en una persona hipertensa,
se traduce en una reduccin de ataque cerebrovascular en -36% (IC 95% -29, -42), insuficiencia
cardaca en -43% (IC 95% -28, -54), sndrome coronario agudo -16% (IC 95% -10, -21) y morta-
lidad por todas las causas de -11% (IC 95% -5, -16) [9].
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II. METAS ASOCIADAS AL PROGRAMA
La reduccin de la mortalidad por ECV ha sido priorizada por el Ministerio de Salud en la Estrategia
Nacional de Salud para el cumplimiento de los Objetivos Sanitarios tanto para la dcada pasada
como para el perodo 2011-2020 [10]. Dentro de este objetivo estratgico nmero 2 buscar, Pre-
venir y reducir la morbilidad, discapacidad y mortalidad prematura por afecciones crnicas no trans-
misibles, trastornos mentales, violencia y traumatismos, Tabla 1.

Estrategia Nacional de Salud 2011-2020

TABLA 1. OBJETIVO ESTRATGICO 2, ENS 2011-2020

Tema Objetivos Meta 2010 2015 2020

Aumentar la Aumentar 10%

sobrevida de la sobrevida
personas que al primer ao 78.5% 82.7% 91%
presentan EC proyectada del
Enfermedades IAM
2.1
Cardiovasculares Aumentar 10%
la sobrevida
al primer ao 70.5% 76.9% 89.7%
proyectada del
IAM
Incrementar la Aumentar 50% la
Hipertensin proporcin de cobertura efectiva
2.2 16.8% 19.6% 25.2%
Arterial personas con HTA del tratamiento
controlada de HTA
Incrementar la Aumentar 20% la
proporcin de cobertura efectiva
2.3 Diabetes Mellitus 29.8% 31.8% 35.8%
personas con DM del tratamiento
controlada de DM II
Disminuir 10% la
tasa de incidencia
proyectada de
tratamiento
Enfermedad Renal Reducir la progresin 8.2 por 7.8 por 6.8 por
2.4 de sustitucin
Crnica de ERC 100.000 100.000 100.000
renal crnica con
hemodilisis en
poblacin menor
de 65 aos

Adicionalmente, el objetivo estratgico 3 busca Desarrollar hbitos y estilos de vida saludable, que
favorezcan la reduccin de los factores de riesgo asociados a la carga de enfermedad de la pobla-
cin, rene las metas asociadas a factores de riesgo tanto biolgicos como conductuales, los que
sern abordados segn su relacin con el PSCV, Tabla 3.
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TABLA 2. OBJETIVO ESTRATGICO 3, ENS 2011-2020

Tema Objetivos Meta 2010 2015 2020

Aumentar 20% la
Aumentar
prevalencia de al
las personas
menos 5 factores
3.1 Salud ptima con Factores 35.6% 38% 42.7%
protectores, en la
Protectores
poblacin mayor de
para la salud
15 aos
Reducir 5% la
prevalencia
Reducir el proyectada de
3.2 Consumo de tabaco consumo de consumo de tabaco 40.9% 39.1% 35.6%
tabaco ltimo mes en
poblacin de 12 a 64
aos
Disminuir 10%
Reducir el la prevalencia
consumo de proyectada de
3.3 Consumo de alcohol 15.1% 15% 14.8%
riesgo de consumo de riesgo de
alcohol alcohol en poblacin
de 15 y 24 aos
Disminuir la Disminuir 10%
prevalencia la prevalencia de
3.4 Sobrepeso y Obesidad 9.6% 9% 8.6%
de obesidad obesidad en menores
infantil de 6 aos
Aumentar la Aumentar 30%
prevalencia la prevalencia de
de prctica de actividad fsica
3.5 Sedentarismo 23.1% 25.4% 30%
actividad fsica suficiente en
en adolescentes poblacin entre 15 a
y jvenes 24 aos

Metas Sanitarias Ley 19.813

Las metas sanitarias buscan promover el incremento de la calidad y oportunidad de atencin de
salud en los establecimientos del nivel primario de salud municipal. El cumplimiento de las metas
sanitarias y de mejoramiento de la atencin de salud, que se fijan de forma anual, depende la obten-
cin de la asignacin de desarrollo y estmulo del desempeo colectivo.

Metas IAAPS: ndice de Actividad de la Atencin Primaria

Las metas IAAPS, consensuadas de forma anual, establecen un conjunto de parmetros a evaluar, con
sus respectivos indicadores y funciona aplicando rebajas ante los incumplimientos. La eleccin de
los mbitos a medir considera diversos criterios dentro de los cuales destaca, que se enmarquen en
los objetivos sanitarios vigentes, conduzcan al cumplimiento de las garantas en atencin primaria
en los problemas de salud incorporados al sistema GES y den cuenta de procesos de la atencin
primaria que enfatizan el cuidado de la salud a travs del enfoque familiar y comunitario y/o su in-
tegracin a la red asistencial.
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Metas internacionales
En consideracin del aumento de la morbi-mortalidad por ENT, la OMS formul un Plan de accin
mundial para la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020 [11]. Este
proyecto busca el logro de 9 metas para el ao 2025, de aplicacin voluntaria, suscrita por Chile,
dentro de las cuales destacan:
1. Reduccin relativa del 25% de la mortalidad total por enfermedades cardiovasculares, cn-
cer, diabetes o enfermedades respiratorias crnicas.
2. Factores de riesgo conductuales
a. Reduccin relativa de al menos un 10% del uso nocivo del alcohol, segn proceda en el
marco del contexto nacional.
b. Reduccin relativa del 10% en la prevalencia de inactividad fsica.
c. Reduccin relativa del 30% de la ingesta diaria promedio de sal/sodio en la poblacin.
d. Reduccin relativa del 30% de la prevalencia de consumo actual de tabaco en las perso-
nas de 15 o ms aos.
3. Factores de riesgo biolgicos
a. Reduccin relativa del 25% de la prevalencia de hipertensin, o limitacin de la prevalen-
cia de hipertensin en funcin de las circunstancias del pas.
b. Detener el aumento de la diabetes y la obesidad.

El plan de accin 2013-2020 ofrece un men de intervenciones costo efectivas y de opciones de

poltica para prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles. Se estima que si se logran los
objetivos de HTA, DM, obesidad y tabaco, el nmero global de muertes CV prematuras en 2025 sera
5.7 millones, y no los 7.8 estimados. Globalmente, la reduccin en prevalencia de HTA da cuenta de
la mayor reduccin de riesgo, seguida por la disminucin del tabaquismo en hombres y obesidad en
mujeres [12].
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III. ENFOQUES Y MODELO QUE ORIENTAN LA ATENCIN EN

SALUD
ENFOQUES PRIORITARIOS
1. Enfoque Curso de Vida

Una perspectiva de curso de vida de la cronicidad, reconoce que las personas no constituyen un
grupo homogneo y que la diversidad individual tiende a aumentar con la edad. Esto se explica por
un modelo que sugiere que los resultados de salud para los individuos dependen de la interaccin de
factores protectores y de riesgo a lo largo de su vida, y que se relacionan con los determinantes so-
ciales, psicolgicos, conductuales, ambientales y biolgicos, incluyendo el acceso a los servicios de
salud. La influencia que el ambiente y condiciones de vida tienen sobre cada individuo, se observa ya
desde el desarrollo intrauterino. Existe bastante documentacin que respalda que el inicio temprano
de la promocin de la salud, asegura mayores beneficios en etapas avanzadas del curso de vida.

Este enfoque releva la perspectiva de trayectoria de vida y contexto social, siendo utilizado amplia-
mente para estudiar e intervenir los factores biolgicos, psicolgicos y sociales que se presentan
en el proceso salud-enfermedad durante la gestacin, niez, adolescencia, adultez (etapa laboral) y
vejez, y que pueden influir en la probabilidad que emerjan enfermedades, principalmente crnicas y
mentales, y afecten el nivel de salud de las etapas posteriores de la vida.1

Bajo el enfoque de curso de vida, el nivel primario, se presenta como el mejor escenario para imple-
mentar acciones desde etapas tempranas de la vida.

2. Determinantes Sociales en Salud

Se entiende como las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan, que impactan sobre
la salud. La evidencia nos dice que la esperanza de vida es mayor en las personas con mayor nivel
de instruccin y con mejor ingreso. No basta reconocer la causalidad biolgica de las enfermedades,
aunque es relevante, sino tambin cmo y con qu factores se relacionan. La evidencia acumulada
aporta a la comprensin de que la enfermedad es producida y distribuida socialmente, y que afecta-
r la trayectoria de vida de las personas, dependiendo de factores socioeconmicos, de sexo-gnero,
etnia, aspectos geogrficos y acceso a servicios de salud de calidad, entre otros.

La importancia de los factores sociales determinantes radica en su repercusin directa en la salud,

ya que permiten predecir la mayor proporcin de la variacin del estado de salud, que corresponde a
la inequidad sanitaria. Asimismo, estos factores estructuran los comportamientos relacionados con
la salud e interactan para generar salud.

Se debe considerar un amplio rango de intervenciones, desde la disminucin de exposiciones y vul-

nerabilidades, al mejoramiento del acceso a servicios y cambios en la estratificacin social. Aqu
destacan, aspectos o principios transversales a los niveles de intervencin, la participacin ciudada-
na en las decisiones y la accin intersectorial, adems de la necesidad de contar con evidencia para
sustentar acciones efectivas.2

1
Kuh D, Ben-Shlomo Y, eds. A life course approach to chronic disease epidemiology; tracing the origins of ill-health from early to adult life.
2nd edn. Oxford: Oxford University Press (in press) 1998.
2
Patricia Frenz. Desafos en Salud Pblica de la Reforma: Equidad y Determinantes Sociales de la Salud. 2005.
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3. Enfoque de Derechos

Uno de los desafos centrales del desarrollo basado en derechos es cmo contribuye a la cons-
truccin de una sociedad con cabida para todos y todas, en la cual las personas, independiente de
su edad, sexo u otras diferencias sociales, tengan las mismas oportunidades para hacer efectivo el
pleno respeto y ejercicio de sus derechos humanos y libertades fundamentales. Este enfoque de
derechos nace hacia finales de la dcada de los 90, como opuesto al enfoque de necesidades, en
donde el Estado y el resto de los cuerpos administrativos tienen bsicamente un rol de asistencia3.

4. Enfoque de Gnero

En la gestin de los problemas de salud con perspectiva de gnero, es necesario distinguir entre
sexo y gnero. Entendemos por sexo a las caractersticas genticas, fisiolgicas o biolgicas de
una persona que indican si es hombre o mujer; y por gnero, a las construcciones socioculturales
que determinan comportamientos, cualidades y responsabilidades segn se trate de lo masculino
o femenino. De tal modo, el gnero se relaciona a cmo somos percibidos y cmo se espera que
pensemos y actuemos como mujeres y hombres debido a la forma de organizacin social y no solo a
nuestras diferencias biolgicas. El enfoque de gnero en salud debe incluir tambin el sexo dadas a
las mltiples interacciones que se generan entre biologa y sociedad.

Para comprender las circunstancias presentes de las personas debemos hacer referencia a su curso
de vida. Dentro de este curso de vida, el gnero es un elemento esencial. Al hablar de la naturaleza
de la identidad de gnero, nos referimos a las creencias, tanto a nivel individual como social, y cmo
estas creencias afectan los pensamientos, sentimientos, conductas y tratos con hombres y mujeres.
Es as como mujeres y hombres tienen necesidades y problemticas sanitarias distintas, no solo por
sus diferencias biolgicas, sino tambin por causa del papel especfico que les ha asignado la socie-
dad segn los patrones sociales y culturales que prevalecen.

5. Enfoque Interculturalidad

El trmino interculturalidad nos remite a la expresin entre culturas, no simplemente como un

contacto, sino a un intercambio basado en el respeto. La interculturalidad es un proceso dinmico
y permanente de comunicacin y aprendizaje entre culturas en condiciones de legitimidad mutua
e igualdad, que se construye entre personas y grupos con conocimientos y prcticas culturalmente
distintas.

La interculturalidad en salud, se refiere a una estrategia transversal que considera, utiliza y potencia
conocimientos y prcticas en torno al proceso salud-enfermedad, tanto de la medicina oficial como
de las medicinas indgenas. Desde las polticas sanitarias, se propone aplicar el enfoque intercultural
en las estrategias de curacin, rehabilitacin, prevencin y promocin de la salud y se intenta faci-
litar el reconocimiento, el respeto, la comprensin de las diferencias culturales de los pueblos y la
complementariedad de sus conocimientos y sus recursos en salud.

3
Francis Valverde Mosquera, Asociacin Chilena pro Naciones Unidas ACHNU, 2004
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6. Enfoque Promocional - preventivo

Se refiere a enfatizar estilos de vida saludables en la poblacin y a una actitud anticipatoria por
parte del equipo de salud. Toda poltica dirigida a las personas con ECNT debe anticiparse al dao y
trabajar sobre los factores de riesgo. Dado que la mayora de los factores de riesgo de ECNT estn
relacionados a estilos de vida no saludables, estos son componentes bsicos de las estrategias de
prevencin, cualquiera sea su nivel.

La promocin de la salud, que es la ciencia y arte para ayudar a la poblacin a cambiar sus estilos de
vida hacia estados ms saludables, se consigue por la combinacin de esfuerzos entre la educacin
y la creacin de ambientes favorables. Con la educacin de la comunidad se quiere, no solo informar,
sino que tambin se espera lograr un cambio en sus conductas y hbitos de vida, lo que no es fcil,
especialmente en la poblacin adulta. Al respecto es necesario recordar la conveniencia de edu-
car a grupos poblacionales jvenes, especialmente escolares, por las ventajas que ello representa.
La creacin de ambientes favorables, los que deben adecuarse para facilitar la puesta en prctica
de cambios a conductas saludables, como actividad fsica, dieta balanceada, adhesin a programas
preventivo-promocionales (vida sana, ms adultos mayores autovalentes, entre otros). Dentro de
este mbito caben medidas regulatorias, como leyes por ejemplo que prohiban fumar en lugares
pblicos y otras medidas referidas a impuestos a cigarrillos y alcohol, a alimentos con altos conteni-
dos de grasas saturadas, por ejemplo, as como subsidios a productores para orientar su produccin
hacia reas ms saludables. La opinin general es que estas medidas funcionarn slo si hay una
comunidad informada y que estos cambios sean solicitados por la propia comunidad, convencida
que son necesarios. 4

Para estimular la participacin comunitaria en las acciones de promocin de la salud, debemos ade-
lantarnos a investigarla para tener mayor informacin sobre ella, no slo sobre los problemas de
salud, sino que tambin sobre la percepcin que esa comunidad como grupo humano tiene respecto
a estos problemas, su identidad con ellos, percepcin de sus propias necesidades, capacidad de li-
derazgo, recursos comunitarios, organizacin, etctera. Por lo tanto, adems del epidemiolgico, es
necesario un diagnstico comunitario social, conductual, ambiental y educacional.

4
Ximena Berrios Carrasola. La prevencin de las ECNT del adulto. Conceptos bsicos para implementar programas con base comunitaria.
Boletin Esc. de Medicina, P. Universidad Catlica de Chile 1994; 23: 53-60.
 15

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IV. MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
Y COMUNITARIA
La Reforma Sectorial se orienta a consolidar un sistema de salud que tiene como desafo dar res-
puesta adecuada a las necesidades sanitarias expresadas por la poblacin, asegurando mejores re-
sultados de salud y satisfaccin de las personas, con mayor equidad y calidad. Un sistema exitoso
en este desafo es un Sistema de Salud con base en Atencin Primaria (APS)5. En este contexto, la
Salud se entiende como un bien social y el Sistema de Salud como la accin articulada de la red de
prestadores, la comunidad organizada y las organizaciones intersectoriales.

En este marco el Modelo de Atencin Integral de salud familiar y comunitaria, ha sido definido como
El conjunto de acciones que promueven y facilitan la atencin eficiente, eficaz y oportuna, que se
dirige ms que al paciente o la enfermedad como hechos aislados, a las personas consideradas en su
integralidad fsica y mental, como seres sociales pertenecientes a distintas familias y comunidades,
que estn en permanente proceso de integracin y adaptacin a su medio ambiente fsico, social y
cultural.6

Es as como desde el Ministerio de Salud (MINSAL) se ha generado diversa documentacin concep-

tual y metodolgica para, en conjunto con los Servicios de Salud, orientar la prctica y transforma-
cin de los Centros de Salud hacia la mayor inclusin de la familia y comunidad como unidad de
atencin, fundando su quehacer en los principios definidos por el Modelo de Atencin Integral de
Salud Familiar y Comunitaria: integralidad de la atencin, continuidad de los cuidados y centrado
en las personas7.

ILUSTRACIN 1. PRINCIPIOS DEL MODELO DE ATENCIN DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

5
Starfield B. Is primary care essential?Lancet1994;344:11291133
6
Ministerio de Salud. Subsecretara de Redes Asistenciales. Divisin de Gestin de la Red Asistencial (2005). Modelo de Atencin Integral
en Salud. Serie Cuadernos Modelo de Atencin N 1.
7
Orientaciones para la implementacin del modelo de atencin integral de salud familiar y comunitaria. Ministerio de Salud, Subsecreta-
ra de Redes Asistenciales, Divisin de Atencin Primaria. 2013.
16
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1. Centrado en las personas

Considera las necesidades y expectativas de las personas y sus familias desde su particular forma
de definirlas y priorizarlas, para lo cual se debe establecer un modelo de relacin entre el equipo de
salud, las personas, sus familias y la comunidad. A su vez, debe estar basado en la corresponsabilidad
del cuidado de la salud y enfatizando en los derechos y deberes de las personas, tanto equipo de
salud como usuarios. Las personas se ubican en el centro de la toma de decisiones. Se les reconoce
como integrantes de un sistema sociocultural diverso y complejo, donde sus miembros son activos
en el cuidado de su salud y el sistema de salud se organiza en funcin de sus necesidades, a fin de
otorgar una atencin integral y con continuidad en el cuidado.

Es por lo anterior que centrado en la persona se entiende como la consideracin de las necesidades
y expectativas de las personas y sus familias. Para ello es necesario:
Establecer una relacin vincular entre el equipo de salud y las personas, familia y comunidad
logrando un trato de respeto, colaboracin y ayuda mutua hacindolas partcipes en la co-
responsabilidad del cuidado y autocuidado de la salud.
Establecer en cualquier punto de contacto un trato a las personas, basado en una comunica-
cin efectiva con respeto a la dignidad y a los derechos de las personas.
Establecer relaciones de confianza y de ayuda.
Facilitar el acceso de la poblacin a la atencin de salud.
Asegurar el acceso a la atencin de salud a los grupos ms vulnerables.

2. Integralidad
El concepto de integralidad ha sido definido desde al menos dos aproximaciones complementa-
rias, una referida a los niveles de prevencin y la otra, a la comprensin multidimensional de los
problemas de la personas.8. La integralidad es una funcin de todo el sistema de salud e incluye
la promocin, prevencin, curacin, rehabilitacin y cuidados paliativos9. Implica que la cartera de
servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud de la poblacin
desde una aproximacin biopsicosocial-espiritual y cultural del ser humano. Considera el sistema de
creencias y significados que las personas le dan a los problemas de salud y las terapias socialmente
aceptables.

Para lograr lo descrito se requiere estimular, en los establecimientos y entidades administradoras

de salud, el sentido de mejora continua, la prctica y la renovacin de la prctica sobre el desarrollo
del Modelo. En ese sentido, se hace relevante abordar y colaborar en la disminucin de brechas de
la instalacin del mismo y la promocin de actitudes, planes y proyectos tendientes a avanzar en un
Modelo ajustado a las realidades locales y comunitarias donde se emplaza el centro de salud.

Para ello es necesario:

Comprender y ampliar la mirada a las mltiples dimensiones de un problema de salud, para as
planificar el cuidado, incorporando intervenciones basadas en la evidencia disponible, dirigi-
das a todas las dimensiones de los problemas detectados, incluida la prevencin y promocin
de la salud.

8
Ministerio de Salud, Subsecretara de Redes Asistenciales. [2005]. Modelo de Atencin Integral en salud. Serie cuadernos modelo de
atencin N 1.
9
Organizacin Panamericana de la Salud. Renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas: documento de posicin de la Or-
ganizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS). Washington, D.C: OPS, 2007
 17

Suplemento a Orientacin Tcnica Programa de Salud Cardiovascular

Ayudar a las personas a reconocerse como un todo y con sus propias capacidades de sanacin,
a travs de cambios y/o mejoras en todas las dimensiones de su ser.
Entregar cuidado a lo largo del proceso salud enfermedad, desde lo preventivo hasta la reha-
bilitacin y en todos los episodios de problemas de salud de las personas.

3. Continuidad del cuidado10

La continuidad de la atencin se puede definir desde distintas perspectivas:
Desde la perspectiva de las personas que se atienden, corresponde al grado en que una serie
de eventos del cuidado de la salud son experimentados como coherentes y conectados entre
s en el tiempo y a lo largo del curso de vida de las personas.
Desde la perspectiva de los Sistemas de Salud, destacamos tres aspectos de la continuidad de
la atencin sealados en el documento OPS Redes Integradas de Servicios de Salud:
Continuidad clnica: El grado en que el cuidado del paciente est coordinado a travs
de las diversas funciones, actividades y unidades operativas del sistema y depende fun-
damentalmente de la condicin del paciente y de las decisiones del equipo de salud.
Incluye la integracin horizontal (intra e inter establecimientos de un mismo nivel de
atencin) y vertical (entre establecimientos de distintos niveles de la red). El proceso o
problema por el que se atiende la persona es visto de manera longitudinal sin perder
informacin a travs de su cuidado.
Funcionalidad, refiere al grado en que las actividades, tales como gestin financiera, ges-
tin de recursos humanos, planificacin estratgica, gestin de la informacin y mejora-
miento de la calidad estn coordinadas a travs de todas las unidades del sistema al
servicio de los usuarios.
Cualidad de profesional, indica la disposicin de los equipos y coordinaciones en el pro-
ceso de los cuidados en trminos de los objetivos de la Red de Servicios de Salud.

Por lo tanto, la continuidad del cuidado significa asumir la responsabilidad del cuidado en distintos
escenarios desde el domicilio a los centros hospitalarios, en donde el objetivo ms relevante rela-
cionado con este principio es lograr la eficiencia y eficacia del proceso asistencial, reduciendo la
fragmentacin del cuidado asistencial, mejorando la accesibilidad, la aceptabilidad de los servicios,
evitando la duplicacin de infraestructura y servicios, apoyando el cuidado de la salud a lo largo
curso de vida individual y familiar, con una mejor respuesta a las necesidades y expectativas de las
personas y con un flujo expedito y complementario entre los diferentes componentes de la red asis-
tencial (intrasector) y del intersector.

El avance en el Modelo de atencin integral de salud familiar y comunitaria, se certifica mediante

instrumento11 que evala la operacionalizacin de los principios agrupados en nueve ejes estratgi-
cos. La salud cardiovascular, por ejemplo en el eje promocin incorpora la implementacin de guas
anticipatorias para fomentar actividad fsica, consumo de alcohol responsable y evitar el consumo
de tabaco.

10
OPS/OMS. 2010. Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS); Conceptos, opciones de poltica y hoja de ruta para su implementacin
en las Amricas. Serie la renovacin de la atencin primaria en las Amricas N 4.
11
Ministerio de Salud, Subsecretaria de Redes Asistenciales, Divisin de Atencin Primaria. Instrumento para la evaluacin y certificacin
de desarrollo en el modelo de atencin integral de salud familiar y comunitaria en establecimientos de atencin primaria. 2015
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Suplemento a Orientacin Tcnica Programa de Salud Cardiovascular

La cartera de servicios de atencin primaria ha incluido desde sus inicios la atencin a las princi-
pales patologas crnicas, entre ellas, hipertensin, dislipidemia y diabetes, mediante acciones de
prevencin de los principales factores de riesgo (Educacin grupal, consejera) de diagnstico precoz
(EMP) de tratamiento (consulta y control de personas con enfermedades crnicas; atencin podol-
gica; curacin avanzada de personas con pie diabtico; exmenes; tratamiento farmacolgico entre
otros)12.

12
Ministerio de Salud. Decreto N 154 de fecha 23 diciembre 2015. Determina aporte estatal a municipalidades que indica para sus enti-
dades administradoras de salud municipal por periodo que seala
 19

Suplemento a Orientacin Tcnica Programa de Salud Cardiovascular

V. ANTECEDENTES DEL PROGRAMA DE SALUD
CARDIOVASCULAR
Historia
Con el fin de disminuir la morbi-mortalidad cardiovascular y acorde con las recomendaciones inter-
nacionales, el ao 2002 se combinaron los programas de hipertensin arterial (HTA) y diabetes (DM)
en un programa integrado: el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) para la Atencin Primaria
enfocado en el riesgo cardiovascular global de las personas, en lugar de los factores de riesgo por
separado.

EVOLUCIN DEL PSCV

Programa de
Diabetes Programa de
Programa de
HTA
Salud Cardiovascular

RGES FOFAR
HTA HTA
DM2 DM2
Dislipidemia

2002 2005 2014

Este programa busca reducir la morbilidad y mortalidad de las ECV, a travs de un conjunto de estra-
tegias y actividades relacionadas a disminuir en forma significativas el riesgo CV con intervenciones
dirigidas al control de los factores de riesgo, con el fin de apoyar el logro de los Objetivos Sanitarios
de la Dcada 2011-2020 y las metas establecidas a nivel internaciones.

Ingresan a este programa personas del sistema pblico de salud, que tienen una o ms de las si-
guientes patologas:
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus tipo 2
Dislipidemia
Antecedente de enfermedad cardiovascular
Tabaquismo activo en mayor o igual de 55 aos

Evolucin PSCV
El PSCV, el ms grande a nivel nacional, ha presentado un aumento sostenido de pacientes en el
tiempo. En diciembre del ao 2015, contaba con ms de dos millones de personas de los cuales el
2.6% tenan entre 15 y 34 aos, 49% entre 35 y 64 aos, y 48% 65 aos o ms. Destaca que el 12%
es mayor de 80 aos.

Existe una diferencia muy significativa de mujeres y hombres inscritos, 63% y 37% respectivamente
(Ilustracin 6).
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Suplemento a Orientacin Tcnica Programa de Salud Cardiovascular

ILUSTRACIN 6. DISTRIBUCIN DE LA POBLACIN SEGN SEXO Y EDAD A DICIEMBRE 2015. (FUENTE:

ELABORACIN PROPIA CON INFORMACIN DE LOS REGISTROS ESTADSTICOS MENSUALES DEL DEIS)

En relacin a los diagnsticos, el 82% de las personas inscritas en el programa tiene HTA, 46% disli-
pidemia, 36% DM y en menor medida, tabaquismo en personas de 55 aos y ms y antecedentes de
una enfermedad cardiovascular (Ilustracin 7).

ILUSTRACIN 7. DIAGNSTICOS DE PERSONAS DEL PSCV, 2015

Cobertura diagnstica y compensacin

Al evaluar la evolucin de los factores de riesgo del PSCV, se observa que tanto la cobertura como
la compensacin en DM e HTA han aumentado en el tiempo (Ilustracin 8 y 9). Sin embargo, en los
ltimos aos, se observa una tendencia a la estabilizacin llegando a una meseta en cuanto a la
compensacin de HTA y DM (Ilustracin 10). Existen diferencias marcadas en cuanto a la compensa-
cin y el sexo; 63-65% de las mujeres logran la meta mientras que esto se logra en tan solo 35-37%
de los hombres [7].
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Suplemento a Orientacin Tcnica Programa de Salud Cardiovascular

ILUSTRACIN 8. COBERTURA Y COMPENSACIN DE LAS PERSONAS CON HTA EN EL PSCV, 2006-2015
(FUENTE: ELABORACIN PROPIA CON INFORMACIN DE LOS REGISTROS ESTADSTICOS MENSUALES DEL
DEIS)

ILUSTRACIN 9. COBERTURA Y COMPENSACIN DE LAS PERSONAS CON DM EN EL PSCV, 2006-2015

(FUENTE: ELABORACIN PROPIA CON INFORMACIN DE LOS REGISTROS ESTADSTICOS MENSUALES DEL
DEIS).

ILUSTRACIN 10. COMPENSACIN DE DM E HTA EN EL PSCV 2006-2015. (FUENTE: ELABORACIN PRO-

PIA CON INFORMACIN DE LOS REGISTROS ESTADSTICOS MENSUALES DEL DEIS)
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Suplemento a Orientacin Tcnica Programa de Salud Cardiovascular

Las intervenciones integradas que buscan controlar los factores de riesgo mencionados, en un sis-
tema de salud basado en atencin primaria, centrado en el paciente y su familia, han mostrado ser
la estrategia ms costo efectiva para la prevencin y control de las enfermedades cardiovasculares
[8, 9].

Enfoque de riesgo
Desde el ao 2002 en Chile, se ha promovido la utilizacin del enfoque de riesgo CV global, inicial-
mente a travs de una metodologa cualitativa [1], y a contar del 2009 el uso de Tablas de puntua-
cin basadas en el estudio de Framingham adaptadas a la poblacin chilena [2, 3].

El RCV absoluto o global se define como la probabilidad de una persona aparentemente sana y asin-
tomtica de tener una ECV en un plazo definido, entre 5 y 10 aos.

A partir del ao 2014, en consideracin del bajo riesgo cardiovascular poblacional, nueva evidencia
disponible y con el fin de simplificar la estimacin de riesgo, se modificaron los criterios clnicos que
clasifican al paciente como alto riesgo cardiovascular, se disminuy el nmero de categoras de ries-
go a 3 (bajo, moderado y alto) y se modificaron los criterios que aumentan el riesgo cardiovascular
(RCV) en una categora, [4].

Al evaluar el riesgo cardiovascular reportado en los registros estadsticos mensuales del ao 2015,
se observa que el 46% de las personas del PSCV tienen un riesgo CV alto, cifra que alcanza el 53%
en personas de 80 aos o ms [5], Ilustracin 11.

ILUSTRACIN 11. PROPORCIN DE PERSONAS CON RIESGO CARDIOVASCULAR ESTIMADO ALTO, MO-
DERADO Y BAJO EN EL PSCV, 2015. FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADSTICAS EN SALUD, REGISTROS
ESTADSTICOS MENSUALES DICIEMBRE 2015

Recursos del PSCV

En Chile, el PSCV se financia a travs del costo por persona de la atencin de salud en estableci-
mientos de Atencin Primaria, o sistema per cpita. Este se estructura de acuerdo a un componente
basal y otro variable, que depende de la edad de la poblacin beneficiaria, la presencia de ruralidad y
nivel de pobreza. Adems, se complementa con programas financiados directamente por el MINSAL,
como el fondo de farmacia (FOFAR), y otros fondos municipales.
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Suplemento a Orientacin Tcnica Programa de Salud Cardiovascular

Registro
El Registro Estadstico Mensual (REM), recopila la informacin asociada al PSCV. Para mayor informa-
cin existe un Manual REM, elaborado por el DEIS que se encuentra disponible en lnea.

Los registros de las acciones y resultados en salud son una herramienta importante dado que per-
miten:
Estandarizar la informacin de estadsticas de salud a nivel nacional
Tomar decisiones en salud
Evaluar el desempeo del equipo
Ver el resultado de las intervenciones en los pacientes
Hacer investigacin.
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Suplemento a Orientacin Tcnica Programa de Salud Cardiovascular

REFERENCIAS
1. Ministerio de Salud, G.d.C., Reorientacin de los programas de hipertensin arterial y diabe-
tes, E.n. transmisibles, Editor. 2002.
2. Ministerio de Salud, G.d.C., Implementacin del Enfoque de Riesgo en el Programa de Salud
Cardiovascular, D.d.E.N. Transmisibles, Editor. 2009: www.redcronicas.cl.
3. lcaza, G., et al., Estimacin de riesgo de enfermedad coronaria mediante la funcin de Fra-
mingham adaptada para la poblacin chilena. Revista mdica de Chile, 2009. 137: p. 1273-
1282.
4. Ministerio de Salud, G.d.C., Enfoque de riesgo para la prevencin de las enfermedades cardio-
vasculares, Consenso, E.n. Transmisibles, Editor. 2014.
5. Ministerio de Salud, G.d.C., Registros Estadsticos Mensaules, D.d.E.e. Informacin, Editor. 2015.