HISTORIA CLINICA

ECTOSCOPIA:

Paciente en estado............................................................., edad aparente.., signos destacados:.

..

ANAMNESIS: (Directa, indirecta, mixta)

FILIACION

Nombre:

Edad:

Sexo:

Raza:

Lugar de nacimiento:

Lugar de procedencia:

Domicilio actual:

Grado de instruccin:

Estado civil:

Ocupacin:

Religin:

Idioma:

Fecha de ingreso:

Modo de ingreso:

Persona responsable:

Sala:

Cama:

Fecha de elaboracin de historia clnica:

Hiperagudo:<7d
Agudo: <1m
ENFERMEDAD ACTUAL: Subagudo: 1-6m
Crnico: >6m (exc.diarrea
Tiempo de enfermedad: . y meningitis >4s)
Crnico reagudizado
Forma de inicio: BRUSCO / INSIDIOSO
Curso de la enfermedad: HIPERAGUDO / AGUDO / SUBAGUDO / CRNICO / CRNICO REAGUDIZADO //
ESTACIONARIO / PROGRESIVO / INTERMITENTE
Sntomas principales:

..
Relato cronolgico:

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................
 FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: AUMENTADO / NORMAL / DISMINUIDO

Sed: AUMENTADA / NORMAL / DISMINUIDA

Orina: Color:volumen:.Frecuencia:.Ritmo:...

Deposiciones: Color:..Consistencia:Frecuencia:..

Sueo: AUMENTADO / NORMAL / DISMINUIDO

Sudoracin: AUMENTADO / NORMAL / DISMINUIDO

Variacin de peso:
Estado de nimo: NORMAL / ALTERADO:

ANTECEDENTES:

Personales:
o Generales:
Vivienda:
Material de construccin.......piso:.techo:.

N habitaciones. N personasndice de hacinamiento:.... agua ( ) luz ( ) desage ( )

crianza de animales......

Residencias anteriores:......................................................................................

Ocupaciones anteriores:.. Vestido (de acuerdo

o no a la estacin).

Higiene:

Alimentacin: N de comidasComida habitual Predominio ( )Cb ( )Lp ( )Pr

Frutas ( ) Vegetales ( ) carnes ( ) pescado ( ) alergia.

Hbitos nocivos:

Alcohol: Tipo de bebidafrecuenciacantidad. Desde

cuando..hasta cuando..

Tabaco: frecuencia. Desde cuando..hasta cuando

Caf: frecuencia...Desde cuandohasta cuando

Drogas: Tipo de droga frecuencia..cantidad..

Desde cuando..hasta cuando..

Inmunizaciones:

Grupo sanguneo:

o Fisiolgicos:

Antecedentes prenatales:

Gestacin (patologas)..Control prenatal.

Antecedentes posnatales:

Parto (EUTCICO / DISTCICO / PARAEUTOCICO)..........Peso y talla al

nacer.... lactancia........ ablactancia edad de primeros pasos.. edad primeras

palabras rendimiento escolar

Antecedentes sexuales:

Primera relacin sexual Preferencia sexual: hetero / homo / bi / trans ..

N de parejas sexuales.. Ultima relacin sexual. uso de anticonceptivos.

Antecedentes Gineco-obstetricos:

MenarquaFecha de ultima regla....Menopausia....

Rgimen catamenial (N de das de menstruacin duracin del ciclo)..

Dismenorrea ( ) dispareunia ( ) leucorrea ( )

Formula obsttrica Ga Pbcde

N de gestaciones Nacidos a trmino Nacidos prematuros. Abortos.

Hijos vivos.

Fecha de ultimo parto preclampsia, eclampsia . lactancia a los

hijos Ultimo examen ginecolgico.

Ultimo Papanicolaou Intervenciones quirrgicas gineco-obstetricas

o Patolgicos: (que, cuando, donde, resultados, tratamiento y cumplim. del mismo)

Enfermedades congnitas (malformaciones, criptorquidia).

Enfermedades de la infancia y adolescencia (difteria, escarlatina, parotiditis, rubeola, sarampin, tos

ferina, varicela)......................................................
 .

Enfermedades de la juventud y adultez

....

Intervenciones quirrgicas..

Eliminacin de parsitos

Accidentes y secuelas..

Alergia medicamentosa (tipo de reaccin alrgica)

Intoxicaciones

Transfusiones: ( ) fecha..razn..
( )HTA... ( )DM ( )TBC. ( )Asma ( )Hepatitis B ( )Fiebre tifoidea.

Medicacin habitual:..

o Familiares:
Ascendentes

Padre
Madre.

Consanguneos

Descendientes.

Pareja.

EXAMEN CLINICO

EXAMEN GENERAL
o Funciones vitales

Temperatura:.

Frecuencia respiratoria:

Frecuencia cardiaca:.

Pulso:

Presin arterial:

PA posicin decbito dorsal: BD: BI:

PA posicin sentado: BD: BI:
Somatometria: Peso: Talla: IMC:
 o Aspecto General
Paciente en MALO / REGULAR / BUEN estado general, MALO / REGULAR / BUEN estado de nutricin,

MALO / REGULAR / BUEN estado de hidratacin, facies INCARACTERSTICA / .., grado de

enfermedad LEVE / MODERADO / SEVERO, signo destacado .. Tipo constitucional
BREVELNEO / NORMOLNEO / LONGELNEO // PCNICO / ATLTICO

Orientacin en TIEMPO / ESPACIO / PERSONA. Escala de Glasgow , en posicin , nivel

de sensorio ., estado de nimo .. grado de colaboracin ..

Piel
Color.,Temperatura: FRIA / TIBIA / CALIENTE, Elasticidad: DISMINUIDA / CONSERVADA /
AUMENTADA,

anormalidades

..............................................................................................................

Uas
Color., forma, estras (LONGITUDINALES, TRANSVERSALES)

.., llenado capilar.

Alteraciones:..

Sistema piloso
Color, sequedad., fragilidad.., distribucin

(HIRSUSTISMO, ALOPECIA)..

Obs:.

Tejido celular subcutneo

Cantidad DISMINUIDA / REGULAR / AUMENTADA distribucin SIMETRICA / ASIMETRICA a predominio

de.. tumoraciones ndulos..

edema

enfisema..
 Sistema Osteomioarticular Columna:

Miembro superior:

Miembro inferior:

( )Signo del tempano ( )Signo del cajn ( )Signo de Lasegue ( )Signo de Bragard

( ) Signo de Neri

Sistema Linftico
........................................................................................................................... Evaluar adenomegalias, Nmero,
situacin, forma, tamao,
. consistencia, movilidad, dolorabilidad,
hiperestesia, Temperatura,
....................................................................................................................................... adherencia a planos superficiales y
profundos, estado de superficie
cutnea

EXAMEN REGIONAL:
Cabeza

Crneo:

Forma..Tamao..Simetra.cabellos

caractersticas..frente (lneas de expresin)

Parpados: (edema, ptosis, tamao de la hendidura palpebral)...........

..

Ojos: (EXOFTALMOS / ENOFTALMO / ESTRABISMO / NISTAGMOS / GLNDULA

LAGRIMAL ALTERADA)...

Conjuntiva (PALIDEZ / CONGESTIN / ICTERICIA / PETEQUIAS / HEMORRAGIAS SUBCONJUNTIVALES)

Esclerotica (color)..

Cornea (opacidades, cicatrices, ulceraciones, arco senil, deformaciones).

Pupilas: simetratamao.forma

( )Reflejo fotomotor ( )Reflejo consensual ( )Reflejo acomodacin

Cristalino (cataratas).
Nariz: FormaAleteo nasal.Mucosa nasal (congestin, secrecin, hemorragias,

plipos).

Tabique (desviacin, perforacin)

Odos: Pabellones auriculares (simetra, implantacin, deformaciones, tofos)

..Conducto auditivo externo (permeabilidad, alteraciones)

Boca: Olor del alientoLabios (simetra, cianosis, queilosis, herpes)

..

Dientes (forma, caries, piezas que faltan, prtesis parciales o totales)

..

Encas (palidez, tumefaccin, supuracin, sangrado, pigmentaciones, hiperplasia)

Mucosa oral (color, palidez, enantemas, ulceraciones, pigmentaciones, petequias, varices, Muguet,
secreciones)

Lengua (tamao, color, superficie, atrofia papilar, humedad, saburra, ulceraciones, posicin, tremor,

fasciculaciones, base de lengua)......................................................

Orofaringe (color, exudados, paladar duro y blando, vula, pilares, amgdalas, orificio
farngeo).....

Glndulas salivales (hipertrofias, sensibilidad)...

Cuello

Longitud.Forma.Movilidad........

Rigidez..DolorCicatrices

Tumoraciones.

Tiroides

Tamao.simetra..consistencia Movilidad
ndulossensibilidadsoplos
Trquea

Posicin.Movilidad

Examen del sistema vascular del cuello (frmitos, soplos)

Mamas

Desarrollo..simetra.caractersticas de los pezones y

areolas.Secreciones.Ulceraciones

..pigmentacinsensibilidadinflamacin

..Tumoracin (localizacin, consistencia, tamao, movilidad)

Trax y pulmones

a) Inspeccin

Inspeccin esttica

Forma: NORMAL O ESTNICO/ HIPOESTNICO / HIPERESTNICO / BARRIL / CIFOESCOLIOSIS /

FUNIL / POMBO / CARINATUM / ESCAVATUM

Simetra, tamao, dimetro antero posterior y trasverso

...

Deformidades:

Inspeccin dinmica

Tipo de respiracin (NORMAL / KUSSAMUL / ATXICA / BIOT / APNEUSTICA / RESPIRACIN

ENFISEMATOSA).

Amplitud:.

Ritmos respiratorios (BRADIPNEA, TAQUIPNEA, POLIPNEA, BATIPNEA): .... Retracciones

(SUPRACLAVICULAR/ SUPRAESTERNAL/ INTERCOSTAL/ SUBCOSTAL):

b) Palpacin

Amplexacin:.. VV: Dolorabilidad, frmitos, enfisema

subcutneo:...
c) Percusin:

Sonoridad:...

d) Auscultacin:

Ruidos respiratorios normales:

Ruido traqueal:.Ruido traqueobronquial:

MV:

Ruidos respiratorios anormales: Soplos: Tubario, cavernoso,

anforico, pleural
Soplos: Ruidos agregados:
Roncantes, Sibilantes,
Ruidos agregados: Subcrepitantes, Crepitantes

Frote pleural:

Alteraciones de la auscultacin de la voz:

Broncofonia:..Pectoriloquia:.

Pectoriloquia afona:.Egofona:

Auscultacin de la tos:Percusin auscultatoria:

Cardiovascular

Regin del cuello

Examen de vasos arteriales y venosos (latidos normales y patolgicos).

Soplos:
.. ingurgitacin yugular.frmitos. Sistlico (entre
1 y 2 ruido)
Soplos Diastlico
(entre 2 y 1)
Continuo (todo
ciclo cardiaco)
Regin precordial

Inspeccin: choque de punta (situacin: V EIC izq a nivel de lnea media clavicular

izquierda)deformaciones

Intensidad de los soplos

Grado I: Apenas audible
Palpacin: choque de punta (situacin) Grado II: Leve pero audible
Grado III: Moderado, sin frmito
Vibraciones valvularesfrmitos Grado IV: Moderado, con frmito
Grado V: Fuerte, con frmito
Auscultacin: intensidad primer y segundo ruido., frote Grado VI: audible con el estetoscopio
ligeramente separado del trax
pericardico.chasquidossoplos

.........................................................................desdoblamientos
Presencia de 3er 4to ruido

Regin epigstrica
Latidos articos, ventricular derecho, heptico..reflujo

hepatoyugular..

Examen del pulso arterial perifrico

F=frecuencia,
Evaluar (a. temporales, cartidas, humerales, radiales, femorales, poplteas,
R=ritmo,
tbiales posteriores y pedias) A= amplitud, F=forma,
I= igualdad, T=tensin,
E= estado de pared

arterial, soplos
Examen del sistema venoso

Varices, dilatacin venosa, flebitis, ulceras varicosas, cambios trficos, signo de

Hoffman.

Abdomen

Inspeccin

Forma, Volumen, simetra, movilidad, cicatrices, circulacin colateral, caput

medusae, peristaltismo visible.

Regin umbilical, retracciones, desplazamientos..

Auscultacin

Ruidos hidroareos FRECUENCIA N / INTENSIDAD N Soplos...

Frotes.Signo del Bazuqueo.

Palpacin

Superficial (tono, tensin abdominal, contracturas musculares, sensibilidad)

Profunda (rganos intraabdominales: tamao, forma, consistencia, movilidad, Dolorabilidad,

desplazamiento a la inspiracin)..

Puntos dolorosos: Murphy ( ) Mc Burney ( ) Blumberg ( ) Chauffard ( ) Signo de la oleada ( ) signo

del peloteo ( )

Hgado (borde superficie.distancia en centmetros del reborde costal derecho a

nivel de la lnea medio clavicular Altura heptica..

Bazo, palpacin renal (peloteo renal).

Globo vesical, tero..

Tumoraciones abdominales (Descripcin, movilizacin con la inspiracin, hernias (inguinal, umbilical,

crural))

Eventraciones.

Tacto rectal..

Percusin

Matidez desplazable, sonoro, hipersonoro, timpanismo

Signo de la oleada..rea de matidez heptica

Espacio de Traube..

Genitourinario

Inspeccin

Regin inguinal (tumoraciones, alteraciones)

Pene (lesiones glande, cuerpo, surco balanoprepucial, meato urinario)

Testculos (varicocele, hidrocele)

Palpacin:

Rionesvejiga..puntos renoureterales

Superior ( ) inferior ( ) Anillos inguinales (sensibilidad, herniaciones)

Testculo y epiddimo (tamao, sensibilidad, alterac.)

.
Percusin:

Puo percusin lumbar superior ( ) inferior ( )

Auscultacin: (soplos flancos).

Tacto rectal: .

Sistema nervioso
Exploracin de la funcin mental

General
Nivel de conciencia (alerta, somnoliento, soporoso, estuporoso, encomatoso)....... Escala de
Glasgow Orientacin (en persona, tiempo y espacio)Estado
emocional (ansiedad, depresin, hostilidad, euforia)...Test Mini mental de
Folstein.

Agnosia: Falta de reconocimiento

Especifica
Apraxia: Perdida de la capacidad
para ejecutar Interpretacin sensorial cortical (agnosias visual, auditiva y
acciones
tctil)
Afasia: Cuando el paciente no
comprende lo que se le dice pero .
si puede expresarlo

integracin motora cortical (apraxias)..

Lenguaje (afasias motora y de expresin).

Exploracin de los nervios craneales

I PAR (OLFATORIO)
Reconocer olores
II PAR (PTICO)
Agudeza visual (carta de Snellen), visin de colores (tabla de Ishihara), campimetria, fondo de ojo

..
III PAR (OCULAR MOTOR COMUN); IV PAR (PATETICO) VI PAR (MOTOR
Alteraciones pupilares (miosis, OCULAR
midriasis, anisocoria, pupila de
Argyll Robertson, pupila tnica EXTERNO)
de Adie)
Posicin y motilidad de los parpados, reflejo fotomotor, reflejo consensual,
reflejo de acomodacin y convergencia .
..
V PAR (TRIGEMINO)
Parte sensitiva (rama oftlmica, rama maxilar superior y rama maxilar inferior), reflejo
corneal...............................................................................

Parte motora (msculos de la masticacin: maseteros y pterigoideos).

.
.
VII PAR (FACIAL)
Arrugar la frente
Porcin motora..
Cerrar los ojos
contrarresistencia
Insufle mejas
Muestre los dientes Porcin sensorial (reconocer sabores en los 23 anteriores de la lengua).
Mueva hacia ambos lados
las comisuras labiales
...

VIII PAR (ACUSTICO)

Componente vestibular (nistagmos horizontal, nistagmos vertical rotatorio,
prueba de Romberg).
Componente coclear (voz cuchicheada, prueba de Weber, Prueba de Rinne).

IX PAR (GLOSOFARINGEO)
Posicin de la vula (central), movilidad del paladar blando, gusto tercio posterior de la lengua
..
...
X PAR (NEUMOGASTRICO)
Deglucin, fonacin, reflejo nauseoso, capacidad para la
tos..
XI PAR (ESPINAL)
Fuerza muscular del esternocleidomastoideo y trapecio.

XII PAR (HIPOGLOSO)

Motilidad de la lengua
Evaluacin de la funcin motora:
Fuerza Muscular
Cabeza y cuello: Fuerza muscular.. ( /5)
Tronco : Fuerza muscular.. ( /5)
Cinturn escapular y brazo:
Escapula, Hombro, codo ( /5) FM..
Mueca y dedos ( /5) FM.
Cinturn iliaco y pierna:
Cadera y rodilla ( /5) FM..
Tobillo, dedos del pie ( /5) FM.

Tono muscular:
MMSS y MMII

Prueba de funcin cerebelar

Coordinacin esttica

Prueba de Romberg ( )

Coordinacin dinmica

Prueba ndice nariz ( )

Prueba taln rodilla ( )

Diadococinesia ( )

Reflejos

Reflejos osteotendinosos

Osteotendinosos (monosinpticos)

Maseterino ( /++++)

Bicipital ( /++++)

Tricipital ( /++++)
Estiloradial ( /++++)

Rotuliano ( /++++)

Aquiliano ( /++++)

Reflejos Superficiales (polisinpticos):

Cutneo abdominal ( /++++)

Cremasteriano ( /++++)

Plantar ( /++++)

Reflejos anormales

Reflejos de liberacin piramidal

Babinski ( )

Chaddock ( )

Oppenheim ( )

Schaeffer ( )

Gordon ( )

Hoffman ( )

Signos de Frontalizacin

Succin ( )

Prehensin ( )

Palmomentoniano ( )
 Evaluacin de la sensibilidad
Sensibilidad superficial
Sensibilidad tctil (Hipoestesia, anestesia, hiperestesia)..

Sensibilidad dolorosa (hipoalgesia, analgesia, hiperalgesia).

Sensibilidad termoalgsica.

Sensibilidad profunda
Sensibilidad vibratoria (palestesia)

Sensibilidad Propioceptiva..

Sensibilidad discriminativa
Localizacin de dos puntos simtricamente.Estereognosia
Grafestesia.Topognosia..
Barognosia

Signos menngeos
Rigidez de nuca ( )

Kernig ( )

Brudzinsky ( )

IV. PRESUNCION DIAGNOSTICA (sndromes y problemas)

V. PLAN DE TRABAJO
VI. INDICACIONES

VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

VIII. NOTAS DE EVOLUCION

IX. FORMATOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

X. ORDEN REFERENCIAL PARA LA HISTORIA CLINICA

I. Hoja de funciones vitales
II. Anamnesis

III. Examen fsico

IV. Resumen de historia clnica

V. Impresin diagnostica VI. Nota de ingreso

VII. Plan de trabajo

VIII. Hoja de exmenes auxiliares

IX. Evolucin medica

X. Consentimientos informados
XI. Orden de hospitalizacin

XII. Anotaciones de enfermera

XIII. Hoja de estadstica

XIV. Epicrisis