Instrumen Penilaian Gangguan Jiwa

Mini International Neuropsychiatry Interview (Version MINI ICD 10)

PETUNJUK UMUM
Wawancara :
Untuk mempertahankan agar interview berlangsung sesingkat mungkin, informasikan kepada
pasien bahwa anda akan melaksanakan suatu interview klinis yang tidak lazim, menanyakan
kepadanya pertanyaan yang sangat spesifik perihal masalah psikologisnya dan mengharapkan
jawaban Ya atau Tidak.

Konvensi :
Kalimat yang dicetak dalamtipe huruf biasa berhubungan dengan pertanyaan yang
harus dibaca secara keseluruhan kepada pasien untuk menstandarisasi penilaian kriteria
diagnostik.
Kalimat yang dicetak dalam huruf besar/kapital adalah instruksi untuk klinikus/klinisi
(tidak dibacakan kepada pasien), dan berhubungan dengan algoritme diagnostik.
Kalimat yang dicetak dalam cetak tebal mengindikasikan kerangka waktu untuk
pemeriksaan sindrom tersebut. klinikus diminta untuk membacanya sesering diperlukan.
Hanya gejala yang dikemukakan selama periode waktu ini yang harus diperhatikan.
Jawaban-jawaban dengan tanda panah () mengindikasikan bahwa satu dari kriteria
yang dibutuhkan untuk diagnosis yang dinilai tidak dicapai. Dalam kasus demikian,
klinikus diminta untuk langsung ke akhir sesi dan melingkari semua jawaban tidak di
dalam kotak diagnostik yang bersangkutan.
Jika istilah dipisahkan oleh suatugaris miring (/) pewawancara diminta untuk membaca
hanya yang berkaitan dengan gejala yang dikemukakan oleh pasien sesuai dengan
jawaban terhadap pertanyaan sebelumnya.
Kalimat di dalam (kurung) adalah contoh yang menguraikan gejala yang diperiksa.

Instruksi Penilaian:
Semua pertanyaan yang ditanyakan harus dinilai. Penilaian dilakukan di sebelah kanan
setiap pertanyaan dengan melingkari jawaban yang sesuai.
Klinikus harus yakin bahwa setiap istilah dari pertanyaan telah dipahami oleh pasien
(misalnya: kerangka waktu, frekuensi, keparahan dan/atau alternatif)
Gejala yang lebih merupakan akibat dari suatu penyebab organik atau karena penggunaan
zat jangan dimasukkan.

BERARTI: PERGI KE KOTAK DIAGNOSTIK PADA MODUL, LINGKARI TIDAK PADA SEMUA
ITEM DAN PINDAH KE MODUL BERIKUTNYA.

1
 Versi MINI ICD-10 Kerangka Waktu

A. EPISODE DEPRESIF 2.minggu terakhir

B. DISTIMIA 2 tahun terakhir
B1. RISIKO BUNUH DIRI 1 bulan sakit
C. EPISODE MANIK Seumur hidup
D. AGORAFOBIA Baru-baru ini
E. GANGGUAN PANIK Baru-baru ini
F. SOSIAL FOBIA Baru-baru ini
G. GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF 2 minggu terakhir
H. GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH 6 bulan terakhir
I. GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA Baru-baru ini
J. BULIMIA NERVOSA 3 bulan terakhir
K. ANOREXIA NERVOSA Baru-baru ini
L. ALKOHOL Tahun lalu
M. ZAT. PSIKOAKTIF Tahun lalu
N. GEJALA PSIKOTIK Seumur hidup

A. EPISODE DEPRESIF
A1 Selama 2 minggu terakhir :
a. Apakah anda secara terus menerus merasa sedih, depresif atau Tidak Ya
murung; hampir sepanjang hari, hampir setiap hari ?
b. Apakah anda hampir sepanjang waktu kurang berminat terhadap Tidak Ya
banyak hal atau kurang bisa menikmati hal-hal yang biasanya anda
nikmati ?
c. Apakah anda merasa lelah atau tidak bertenaga, hampir sepanjang Tidak Ya
waktu ?
Jika Kurang dari 2 Ya pada A1 STOP

A2 Selama 2 minggu terakhir, ketika anda merasa

sedih/depresif/tak berminat/lelah :
a. Apakah nafsu makan anda berubah secara mencolok atau apakah Tidak Ya
berat badan anda meningkat atau menurun tanpa upaya yang
disengaja ?
b. Apakah anda mengalami kesulitan tidur hampir setiap malam Tidak Ya
(kesulitan untuk memulai tidur, terbangun tengah malam atau
terbangun lebih dini, tidur berlebihan) ?
c. Apakah anda berbicara atau bergerak lebih lambat daripada Tidak Ya
biasanya, gelisah, tidak tenang atau mengalami kesulitan untuk
tetap diam ?
d. Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau apakah anda merasa Tidak Ya
tak berharga atau bahkan lebih rendah daripada orang lain ?
e. Apakah anda merasa bersalah atau mempersalahkan diri sendiri ? Tidak Ya

2
f. Apakah anda mengalami kesulitan berfikir atau berkonsentrasi, atau Tidak Ya
apakah anda mempunyai kesulitan untuk mengambil keputusan ?
g. Apakah anda berniat untuk menyakiti diri sendiri, ingin bunuh diri Tidak Ya
atau berharap bahwa anda mati ?
F Tidak Ya
APAKAH 4 ITEM/ LEBIH SEJAK A1 DIBERI KODE YA ? 3
2 EPISODE
DEPRESI
A3 JIKA PASIEN MEMENUHI KRITERIA UNTUK EPISODE
DEPRESI :
a. Selama hidup anda, pernahkah anda selama 2 minggu atau lebih Tidak Ya
merasa depresi dan mengalami hal-hal yang baru kita bicarakan ?
b. Sebelum anda merasakan depresi ini, apakah anda merasa baik saja Tidak Ya
selama sekurangnya 2 bulan ? F Tidak Ya
APAKAH A3b DIBERI KODE YA ? 3
3 GANGGUAN
DEPRESI
BERULANG

B. DISTIMIA
Jika pasien saat ini memenuhi kriteria untuk Gangguan Depresif Berulang, jangan
menanyakan seksi ini, kecuali anda mempunyai alasan yang khusus.
B1 Apakah anda merasa sedih, murung atau tertekan sepanjang waktu
selama 2 tahun terakhir ? Tidak Ya

B2 Apakah periode ini diselingi oleh perasaan baik-baik saja (tidak Tidak Ya
depresi) selama 2 bulan atau lebih ?

B3 Selama periode depresi sepanjang waktu ini:

a. Apakah anda kehilangan energy ? Tidak Ya
b. Apakah anda kesulitan tidur (kesulitan untuk memulai tidur, Tidak Ya
bangun tengah malam atau bangun lebih dini) ?
c. Apakah anda kehilangan kepercayaan diri atau merasa tidak Tidak Ya
semampu biasanya ?
d. Apakah anda sulit berkonsentrasi ? Tidak Ya
e. Apakah anda sering menangis ? Tidak Ya
f. Apakah minat anda berkurang atau kurang bisa menikmati hal-hal Tidak Ya
yang biasanya anda nikmati ?
g. Apakah anda sering merasa putus asa ? Tidak Ya
h. Apakah anda sering merasa tidak mampu memikul tanggung Tidak Ya
jawab sehari-hari?
i. Apakah anda merasa bahwa hidup anda selalu buruk dan tidak Tidak Ya
akan membaik?

3
 j. Apakah anda mengurangi aktifitas sosial anda; apakah anda Tidak Ya
cenderung untuk menarik diri ?
k. Apakah anda menjadi lebih pendiam daripada sebelumnya? Tidak Ya

APAKAH ADA 3 ATAU LEBIH ITEM DARI B3 DIBERI KODE F

Tidak Ya
YA ? 3
4 DISTIMIA
.
1

B1 RISIKO BUNUH DIRI

Dalam satu bulan terakhir ini apakah anda:
B1.1 Berfikir bahwa lebih baik mati atau ingin mati? Tidak Ya
B1.2 Ingin mencederai (menyakiti, melukai) diri sendiri? Tidak Ya
B1.3 Berfikir untuk bunuh diri? Tidak Ya
B1.4 Punya rencana untuk bunuh diri? Tidak Ya
B1.5 Pernah mencoba untuk bunuh diri? Tidak Ya
Selama hidup anda:
B1.6 Apakah pernah anda mencoba untuk bunuh diri? Tidak Ya
Tidak Ya
Apakah 1 atau lebih item dari B1 dikode YA?
JIka YA, Tentukan Derajat Risiko Bunuh Diri Sebagai Berikut: Risiko Bunuh Diri
B1.1 ATAU B1.2 ATAU B1.6 = YA: RENDAH Rendah
B1.3 ATAU (B1.2 + B1.6) = YA: SEDANG Sedang
B1.4 ATAU B1.5 ATAU (B1.3 + B1.6) = YA: TINGGI Tinggi

C. EPISODE MANIK
C1.Pernahkah anda mengalami periode waktu saat anda merasa diri Tidak Ya
anda sangat bersemangat atau pernah bertenaga atau sangat bangga
dengan diri sendiri sehingga anda mengalami kesulitan atau orang
lain berpedapat bahwa anda bukan diri anda yang biasanya?
C2.Pernahkan anda mengalami suatu periode waktu saat anda merasa Tidak Ya
sangat mudah tersinggung sehingga anda berteriak kepada orang
atau memulai suatu perkelahian atau pertengkaran?

JIKA C1 DAN C2 DIBERI KODE TIDAK STOP

C3.Apakah salah satu periode ini berlangsung sekurang-kurangnya Tidak Ya

satu minggu atau pernah anda dirawat di RS untuk masalah ini?
C4.Apakah anda mengalami masalah ini selama bulan lalu? Tidak Ya
C5.Saat anda merasa sangat bersemangat/mudah tersinggung:
JIKA SAAT INI MANIK: EKSPLORASI EPISODE SAAT INI
JIKA TIDAK: EKSPLORASI EPISODE YANG PALING PARAH

4
a. Apakah anda terdorong untuk melakukan aktifitas fisik sehingga Tidak Ya
anda tidak bisa duduk diam?
b. Apakah anda berbicara tanpa henti atau sedemikian cepatnya Tidak Ya
sehingga orang lain tidak memahami anda?
c. Apakah pikiran anda mengalir sedemikian cepat sehingga anda Tidak Ya
kesulitan mengikutinya?
d. Apakah anda menjadi sedemikian aktif sehingga teman atau Tidak Ya
keluarga anda khawatir tentang anda?
e. Apakah kebutuhan tidur anda kurang daripada biasanya? Tidak Ya
f. Apakah anda merasa mampu melakukan hal yang orang lain tidak Tidak Ya
mampu, atau bahwa anda seorang yang sangat penting?
g. Apakah anda mudah beralih perhatian sehingga gangguan yang Tidak Ya
ringan saja menyebabkan anda menyimpang?
h. Apakah anda sangat ingin terlihat di dalam kegiatan yang Tidak Ya
menyenangkan sehingga mengabaikan risiko atau kesulitan
(misalnya: berfoya-foya, ngebut dll)?
i. Apakah minat seksual anda sedemikian tinggi hingga anda Tidak Ya
melakukan aktivitas seksual yang tidak lazim?
JIKA KURANG DARI 3 ITEM DARI C5 DIBERI KODE YA STOP
(ATAU KURANG DARI 4 JIKA C1= TIDAK)

C6.Apakah masalah ini mengganggu pekerjaan atau aktifitas sosial

anda, atau pernahkah anda dirawat di RS karena masalah ini? Tidak Ya

APAKAH C6 DIBERI KODE YA? Tidak Ya

TENTUKAN APAKAH EPISODE TERSEBUT TERJADI F
SAAT INI ATAU MASA LALU (C). 3 EPISODE MANIK
0 SAAT INI DULU

D. AGORAFOBIA
D1.Apakah anda merasa tidak nyaman di tempat atau situasi yang
akan sulit atau memalukan jika meloloskan diri, atau pertolongan
mungkin tidak akan diperoleh, seperti:
a. Berada dalam kerumunan atau antrian Tidak Ya
b. Berada di tempat umum Tidak Ya
c. Berada seorang diri jauh dari rumah Tidak Ya
d. Bepergian dengan bis, kereta api atau mobil Tidak Ya
e. Atau dalam suasana lain (litf..)? Tidak Ya
JIKA JAWABAN YA KURANG DARI 2 PADA D1 STOP

D2.Apakah anda sangat takut terhadap tempat atau situasi ini sehingga
anda menghindarinya atau menghadapinya dengan ketegangan Tidak Ya

5
 berat atau hebat?
D3.Apakah anda pikir bahwa ketakutan ini tidak beralasan atau Tidak Ya
berlebihan?
D4.Apakah ketakutan ini mengganggu pekerjaan anda, kegiatan Tidak Ya
sehari-hari atau fungsi sosial, atau menimbulkan ketegangan
hebat?
D5.Ketika anda berada dalam salah satu situasi di atas, apakah
anda kadang-kadang:
a. Merasa denyut jantung tak teratur, cepat atau berdebar keras? Tidak Ya
b. Berkeringat? Tidak Ya
c. Gemetar atau bergetar? Tidak Ya
d. Merasa mulut kering? Tidak Ya
JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK dari D5a sampai D5d STOP
e. Mengalami kesulitan bernafas? Tidak Ya
f. Merasa tercekik? Tidak Ya
g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada? Tidak Ya
h. Mengalami mual atau gangguan di perut? Tidak Ya
i. Kepala pusing, sempoyongan, melayang, atau pingsan? Tidak Ya
j. Merasa asing dengan sekeliling anda atau asing dengan bagian Tidak Ya
tubuh anda?
k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau Tidak Ya
pingsan?
l. Takut bahwa anda akan mati? Tidak Ya
m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan? Tidak Ya
n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda? Tidak Ya

APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI D5 DIBERI KODE YA? F Tidak Ya

4
0. AGORAFOBIA
0

E. GANGGUAN PANIK
E1.Apakah anda sering mendapatkan serangan mendadak merasa
cemas, takut, tidak tenang atau tidak nyaman dalam suatu situasi
yang orang lain tidak merasakan demikian? Tidak Ya

E2.Apakah serangan tersebut datang secara tak terduga? Tidak Ya

E3.Selama serangan terburuk yang bisa anda ingat, apakah anda:

a. Merasa denyut jantung tak teratur, cepat, berdebar keras? Tidak Ya
b. Berkeringat? Tidak Ya
c. Gemetar atau bergetar? Tidak Ya

6
d. Merasa mulut kering? Tidak Ya
JIKA SEMUA DIKODE TIDAK DARI E3A SAMPAI E3D STOP

e. Kesulitan bernafas? Tidak Ya

f. Merasa tercekik? Tidak Ya
g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak didada? Tidak Ya
h. Mengalami mual atau gangguan perut? Tidak Ya
i. Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan? Tidak Ya
j. Merasa asing dengan sekeliling anda atau asing dengan bagian Tidak Ya
tubuh anda?
k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau Tidak Ya
pingsan?
l. Takut bahwa anda akan mati? Tidak Ya
m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan? Tidak Ya
n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda? Tidak Ya

APAKAH 4 ATAU LEBIH ITEM DARI E3 DIKODE YA? F Tidak Ya

4
1. GANGGUAN
0 PANIK

E4.JIKA PASIEN MENUNJUKKAN AGORAFOBIA (F40.0):

Anda mengatakan bahwa anda terutama tidak nyaman dalam
situasi seperti (SITUASI YANG DISEBUTKAN DALAM D1).
Apakah serangan yang baru saja kita uraikan terjadi hanya pada
Tidak Ya
situasi tersebut?
F Tidak Ya
APAKAH E4 DIBERI KODE YA? 4
0 AGORAFOBIA
. DENGAN
0 GANGGUAN
1 PANIK
Jika Agorafobia dengan Gangguan Panik (F40.01), Diagnosis F40.0 dan F41.0 Jangan Dilaporkan.

F. SOSIAL FOBIA
F1.Apakah anda takut atau malu menjadi fokus atau pusat perhatian
atau takut dipermalukan pada situasi sosial? Hal ini mencakup hal
seperti berbicara didepan umum, menggunakan WC umum,
menulis sambil diawasi orang atau apakah anda menghindar untuk
berada dalam situasi sosial demikian? Tidak Ya

F2.Apakah ketakutan ini berlebihan atau tak beralasan? Tidak Ya

7
F3.Apakah ketakutan ini mengganggu pekerjaan sehari-hari, kegiatan
sehari-hari atau fungsi sosial anda atau menimbulkan ketegangan
hebat? Tidak Ya
F4.Jika anda berada dalam satu situasi demikian, apakah anda
kadang-kadang:
a. Mukanya merah atau gemetar? Tidak Ya
b. Merasa ingin muntah? Tidak Ya
c. Merasa malu atau takut bila mendadak harus pergi ke toilet? Tidak Ya
JIKA SEMUA DIKODE TIDAK dari F4a sampai F4c STOP

F5.Jika anda berada dalam satu situasi demikian, apakah anda

kadang-kadang:
a. Merasa denyut jantung tak teratur, cepat atau berdebar keras? Tidak Ya
b. Berkeringat? Tidak Ya
c. Gemetar atau bergetar? Tidak Ya
d. Merasa mulut kering? Tidak Ya
JIKA SEMUA DIKODE TIDAK dari F5a sampai F5d STOP

e. Mengalami kesulitan bernafas? Tidak Ya

f. Merasa tercekik? Tidak Ya
g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak didada? Tidak Ya
h. Mengalami mual atau gangguan perut? Tidak Ya
i. Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan? Tidak Ya
j. Merasa asing dengan sekeliling anda atau asing dengan bagian Tidak Ya
tubuh anda?
k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau Tidak Ya
pingsan?
l. Takut bahwa anda akan mati? Tidak Ya
m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan? Tidak Ya
n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda? Tidak Ya

APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI F5 DIBERI KODE YA? F Tidak Ya

4
0 SOSIAL
. FOBIA
1

8
G. GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF
G1.Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda diresahkan oleh pikiran,
rangsangan atau bayangan berulang yang tidak anda sukai,
memuakan, tidak layak, mendesak atau menekan (misalnya ide
bahwa diri anda kotor, atau ada kuman, atau menyakiti seseorang
walaupun anda tidak menghendakinya? Tidak Ya
(JANGAN MEMASUKKAN BEGITU SAJA KEKHAWATIRAN
BERLEBIHAN PERIHAL MASALAH HIDUP YANG NYATA
ATAU KEKHAWATIRAN YANG BERKAITAN DENGAN
GANGGUAN LAIN)
G2.Dalam 2 minggu terakhir apakah anda melakukan sesuatu Tidak Ya
berulang-ulang tanpa mampu menahannya, seperti mencuci
berlebihan, menghitung atau memeriksa sesuatu berulang-ulang?
JIKA G1 DAN G2 DIBERI KODE TIDAK STOP

G3.Apakah anda berpendapat bahwa pikiran (atau perilaku) ini adalah Tidak Ya
hasil dari pikiran anda sendiri dan bukan berasal dari luar?
G4.Apakah anda berpendapat bahwa pikiran (atau perilaku) ini tidak Tidak Ya
beralasan, aneh atau diluar kewajaran?
G5.Apakah pikiran ini tetap muncul walaupun anda mencoba untuk Tidak Ya
mengabaikan atau menghilangkannya?
G6.Apakah pikiran (dan atau perilaku) ini menimbulkan ketegangan Tidak Ya
hebat atau sangat mengganggu kegiatan rutin, fungsi pekerjaan,
kegiatan sosial biasa, atau pergaulan anda?
F Tidak Ya
APAKAH G6 DIBERI KODE YA? 4
2 GANGGUAN
OBSESIF
KOMPULSIF

H. GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

Jangan mengeksplorasi seksi ini jika pasien memperlihatkan gangguan ansietas lain (F40,-;
F41.0;F42)
H1.Apakah anda khawatir berlebihan atau cemas perihal 2 atau lebih
masalah hidup sehari-hari (misalnya keuangan, kesehatan anak,
nasib buruk) selama 6 bulan terakhir? Lebih daripada orang lain?
Apakah kekhawatiran ini muncul hampir setiap hari? (atau apakah
orang mengatakan kepada anda bahwa anda khawatir berlebihan?) Tidak Ya

H2.Selama periode ini, apakah anda sering:

a. Merasa denyut jantung tak teratur, cepat atau berdebar keras? Tidak Ya
b. Berkeringat? Tidak Ya

9
c. Gemetar atau bergetar? Tidak Ya
d. Merasa mulut kering? Tidak Ya
JIKA SEMUA DIKODE TIDAK dari H2a sampai H2d STOP
e. Mengalami kesulitan bernafas? Tidak Ya
f. Merasa tercekik? Tidak Ya
g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada? Tidak Ya
h. Mengalami mual atau gangguan perut? Tidak Ya
i. Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan? Tidak Ya
j. Merasa asing dengan sekeliling anda atau dengan bagian tubuh Tidak Ya
anda?
k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau Tidak Ya
pingsan?
l. Takut bahwa anda akan mati? Tidak Ya
m. Mengalami kilatan panas atau dingin? Tidak Ya
n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda? Tidak Ya
o. Merasa sakit, nyeri otot atau merasa tegang? Tidak Ya
p. Merasa gelisah, tidak bisa santai? Tidak Ya
q. Merasa tegang? Tidak Ya
r. Merasa sulit menelan atau kerongkongan tersumbat? Tidak Ya
s. Mudah kaget atau terkejut? Tidak Ya
t. Sulit konsentrasi atau merasa pikiran kosong? Tidak Ya
u. Merasa mudah tersinggung? Tidak Ya
v. Sulit tidur karena kekhawatiran anda? Tidak Ya

APAKAH 4 ATAU LEBIH ITEM DARI H2 DIKODE YA F Tidak Ya

4
1 GANGGUAN
. ANXIETAS
1 MENYELURUH

I. GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA

I1. Pernahkah anda mengalami suatu peristiwa traumatik atau
menekan luar biasa (misalnya gempa bumi, banjir, penyerangan
fisik atau pemerkosaan, berada dalam suatu perang atau
pertempuran, membunuh seseorang, menyaksikan orang dibunuh,
kebakaran, kecelakaan berat)? Tidak Ya
I2. Apakah anda seringkali mengalami ulang peristiwa ini secara tidak
menenangkan (misalnya dalam mimpi, pengingatan yang kuat,
kilas balik atau reaksi fisik)? Tidak Ya

Sejak peristiwa ini :

I3. Apakah anda menghindari hal-hal yang mengingatkan anda akan Tidak Ya
peristiwa tersebut?
I4. Apakah anda kesulitan untuk mengingat-ingat beberapa bagian Tidak Ya

10
 penting dari apa yang terjadi?
I5. Sejak peristiwa ini, apakah anda mengamati bahwa anda telah
berubah, dan apakah anda akhir-akhir ini:
a. Sukar tidur? Tidak Ya
b. Terutama mudah tersinggung atau meluap amarahnya Tidak Ya
c. Sulit berkonsentrasi? Tidak Ya
d. Merasa gelisah atau terus menerus bersiaga? Tidak Ya
e. Mudah tertegun? Tidak Ya

APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI I5 DIKODE YA? F Tidak Ya

4
3 GANGGUAN
. STRES PASCA
1 TRAUMA

J. BULIMIA NERVOSA
J1. Apakah anda seringkali makan banyak sekali dalam suatu periode
waktu yang singkat? Tidak Ya
J2. Selama 3 bulan terakhir, apakah anda makan banyak sekali dalam
suatu periode waktu yang singkat sebanyak 2 kali seminggu? Tidak Ya

J3. Apakah anda secara terus menerus berfikir tentang makan, disertai Tidak Ya
suatu dorongan atau keinginan kuat untuk makan?
J4. Apakah anda akhir-akhir ini menganggap diri anda terlalu gemuk, Tidak Ya
atau mengkhawatirkan akan menjadi terlalu gemuk?
J5. Untuk bisa melawan pengaruh dari makan berlebihan itu,
apakah anda:
a. Membuat diri anda muntah? Tidak Ya
b. Menggunakan obat pencahar (urus-urus)? Tidak Ya
c. Menggunakan obat-obatan seperti penekan nafsu makan, diuretic Tidak Ya
(pemacu kencing), atau preparat tyroid?
d. Memaksakan diri anda untuk mempertahankan diet sampai Tidak Ya
menjurus kepada pengurusan atau kelaparan?
APAKAH 1 ATAU LEBIH ITEM DARI J5 DIKODE YA? F Tidak Ya
5
0 BULIMIA
. NERVOSA
2

11
K. ANOREXIA NERVOSA
Jangan mengeksplorasi sesi ini jika J2 (makan berlebihan akhir-akhir ini) dikode YA
K1 a. Berapa tinggi badan anda? (Cm)
b.Berapa berat badan anda sekarang? (Kg)

Apakah berat badan pasien lebih rendah daripada nilai ambang Tidak Ya
yang sesuai dengan tinggi badannya?

K2.Akhir-akhir ini apakah anda menganggap diri anda gemuk atau Tidak Ya
bahwa bagian-bagian dari tubuh anda terlalu gemuk?
K3.Apakah anda sangat mengkawatirkan akan menjadi terlalu gemuk Tidak Ya
sehingga anda memberlakukan pada diri anda suatu ambang berat
badan?
K4.Apakah anda menghindari makanan yang menggemukkan agar Tidak Ya
dapat mempertahankan berat badan anda sekarang atau
menurunkan berat badan anda?
K5.Untuk Wanita : selama 3 bulan terakhir, apakah anda tidak Tidak Ya
menstruasi, padahal anda mengharapkan terjadinya menstruasi?
Untuk Pria : Apakah minat anda terhadap seks berkurang Tidak Ya
daripada biasanya, atau apakah anda mengalami problem selama
senggama (impotensi, ejakulasi dini,)
F Tidak Ya
APAKAH K5 DIKODE YA 5
0 ANOREKSIA
. NERVOSA
0
Tabel: Nilai Ambang Tinggi Badan-Berat Badan
Tinggi (Cm) 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190
Berat Badan Wanita 38 40 43 45 47 49 51 53 55 57 60
(Kg) Pria 36 39 43 46 49 52 55 58 62 65 68
Nilai ambang berat badan = (berat badan ideal-15%)
Berat badan ideal yang didefinisikan menurut LORENTS : {Tinggi badan-100-(Tinggi badan-150/2)} untuk wanita
: {Tinggi badan-100-(Tinggi badan-150/4)} untuk pria

L. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ALKOHOL

L1.Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda minum lebih banyak
daripada jumlah yang setara dengan 1 botol anggur pada 3 Tidak Ya
kesempatan atau lebih (perjamuan, pesta, pertemuan)

L2.Dalam 12 bulan terakhir:

a. Apakah anda sering merasakan suatu keinginan atau dorongan Tidak Ya
yang kuat untuk minum, sehingga anda tidak mampu untuk
bertahan?
b. Apakah anda telah mencoba untuk tidak minum tetapi gagal, atau Tidak Ya
merasa sulit untuk berhenti minum sebelum anda mabuk?

12
c. Ketika anda mengurangi minum apakah tangan anda bergetar, Tidak Ya
apakah anda berkeringat atau merasa jengkel? Atau apakah anda
minum untuk menghindari semua problem ini atau untuk
menghindari kekhawatiran?
d. Apakah anda perlu minum lebih banyak untuk memperoleh efek Tidak Ya
yang sama seperti saat anda pertama kali mulai minum?
e. Apakah anda mengurangi waktu untuk bekerja, menikmati hobi, Tidak Ya
berkumpul dengan orang lain, sebagai akibat kebiasaan minum
anda?
f. Apakah anda tetap melanjutkan untuk minum walaupun anda tahu Tidak Ya
bahwa kebiasaan minum ini menyebabkan problem kesehatan atau
kejiwaan? F Tidak Ya
APAKAH 3 ATAU LEBIH ITEM DARI L2 DIKODE YA? 1
0 KETERGANTU
. NGAN
2 ALKOHOL
JIKA PASIEN MENUNJUKKAN KETERGANTUNGAN
ALKOHOL STOP
L3.Dalam 12 bulan terakhir :
a. Sebagai akibat minum, apakah anda ada problem dengan fisik
anda, misalnya penyakit hati, hepatitis, penyakit lambung,
pancreatitis, muntah darah, kaki kesemutan atau baal, atau
mungkin problem psikologis seperti tidak berminat terhadap
kebanyakan hal, merasa depresif, atau merasa tidak Tidak Ya
percayaterhadap orang lain?
b. Sebagai akibat dari minum, apakah anda mendapat masalah di
pekerjaan atau dengan keluarga anda? Tidak Ya
c. Apakah anda mengalami kecelakaan karena anda habis minum
(kecelakaan mobil, menggunakan mesin atau pisau, dsb)? Tidak Ya

APAKAH 1 ATAU LEBIH ITEM DARI L3 DIKODE YA? F Tidak Ya

1
0 PENGGUNAAN
. MERUGIKAN
1 DARI
ALKOHOL

13
M. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ZAT PSIKOAKTIF
M1.Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda menggunakan lebih dari
satu kali salah satu dari zat-zat/obat-obat ini agar merasa nikmat, Tidak Ya
merasa lebih baik atau untuk mengubah suasana perasaan anda?
Sebutkan Zat/Obat Yang Digunakan

M2.Dalam 12 bulan terakhir:

a. Apakah anda sering merasakan kebutuhan atau dorongan yang Tidak Ya
sedemikian berat untuk menggunakan zat/obat, sehingga anda sulit
untuk menahannya?
b. Apakah anda telah mencoba untuk tidak menggunakan zat/obat Tidak Ya
tetapi gagal, atau merasa sulit untuk berhenti sebelum anda betul-
betul merasa nikmat?
c. Ketika anda mengurangi penggunaan zat/obat. Apakah anda Tidak Ya
mengalami gejala putus zat (nyeri, gemetar, demam, kelemahan,
diare, mual, berkeringat, denyut jantung cepat, sulit tidur, gelisah,
cemas, mudah tersinggung atau depresi)? Atau apakah anda
menggunakan zat/obat untuk menghindari terjadinya (GEJALA
PUTUS ZAT), atau untuk merasa lebih nyaman?
d. Apakah anda perlu menggunakan zat/obat dalam jumlah yang Tidak Ya
lebih besar untuk dapat memperoleh efek yang sama seperti saat
anda mulai pertama kali menggunakan zat/obat?
e. Apakah anda mengurangi waktu untuk bekerja, menikmati hobi Tidak Ya
atau berkumpul dengan orang lain, sebagai akibat dari zat/obat ini?
f. Apakah anda tetap melanjutkan penggunaan zat/obat walaupun Tidak Ya
anda tahu bahwa zat/obat menyebabkan masalah kesehatan atau
kejiwaan? F Tidak Ya
1
APAKAH 3 ATAU LEBIH ITEM DARI M2 DIKODE YA? (x) KETERGANTU
. NGAN
2 OBAT/ZAT
SEBUTKAN ZAT/OBAT:

JIKA PASIEN MENUNJUKKAN SUATU

KETERGANTUNGAN STOP
M3.Dalam 12 bulan terakhir :
a. Sebagai akibat penggunaan zat/obat, apakah anda mengalami Tidak Ya
gangguan fisik, misalnya suatu kelebihan dosis yang tidak
disengaja, batuk yang menetap, suatu serangan kejang, suatu
infeksi, hepatitis atau cedera?
b. Sejak anda menggunakan zat/obat, apakah anda mengalami Tidak Ya
masalah psikologi, seperti tidak berminat terhadap kebanyakan
hal, merasa sedih, menjadi curiga atau tidak percaya kepada orang
lain, atau ada pikiran-pikiran aneh?
c. Sebagai akibat penggunaan zat/obat, apakah anda ada masalah di Tidak Ya

14
 pekerjaan atau dengan keluarga?
APAKAH 1 ATAU LEBIH ITEM DARI M3 DIKODE YA? F Tidak Ya
1
SEBUTKAN ZAT/OBAT x PENGGUNAAN
. MERUGIKAN
1 DARI
ZAT/OBAT

N. GEJALA PSIKOTIK
Mintalah satu contoh dari setiap pertanyaan yang dijawab positif. Beri kode YA hanya jika contoh
jelas menunjukkan suatu distorsi dari pikiran atau dari persepsi.
Sekarang saya akan menanyai anda perihal pengalaman yang
tidak lazim yang mungkin dialami seseorang.
N1.Apakah keluarga atau teman anda pernah menganggap keyakinan Tidak Ya
anda aneh atau tidak lazim? (HANYA DIBERI KODE YA JIKA
CONTOH YANG DIBERIKAN JELAS MERUPAKAN IDE-IDE
KEBESARAN, HIPOKONDRIASIS, KEHANCURAN,
BERSALAH.)
N2.Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang memata-matai Tidak Ya
anda, atau bahwa seseorang sedang berkomplot melawan anda,
atau mencoba mencederai anda?
N3.Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang membaca Tidak Ya
pikiran anda atau bisa mendengar pikiran anda atau bahwa anda
sungguh bisa membaca atau mendengar apa yang sedang
dipikirkan oleh orang lain?
N4.Pernahkah anda percaya bahwa seseorang atau suatu kekuatan di Tidak Ya
luar anda memasukkan buah pikiran yang bukan milik anda ke
dalam pikiran anda, atau menyebabkan anda bertindak sedemikian
rupa yang bukan lazimnya anda?
N5.Pernahkah anda percaya bahwa anda sedang dikirimi pesan khusus Tidak Ya
melalui TV, radio atau koran, atau bahwa seseorang yang tidak
anda kenal secara pribadi tertarik pada anda?
N6.Pernahkah anda mendapat penampakan atau pernahkah anda Tidak Ya
melihat hal-hal yang tidak bisa dilihat oleh orang lain?
N7.Pernahkah anda mendengar sesuatu yang tak dapat didengar oleh Tidak Ya
orang lain, seperti suara-suara?
JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK SEJAK N1 STOP
Anda menyebutkan telah mengalami (Gejala mulai N1 sampai N7
YANG DIBERI KODE YA)
N8.Apakah anda mengalami (Gejala N1-N7) akhir-akhir ini? Tidak Ya
JELASKAN (misalnya: bulan lalu):
N9.Selama hidup anda, apakah anda mengalami (Gejala) lebih dari Tidak Ya
satu kali?

15
APAKAH N9 DIBERI KODE TIDAK?
Tidak Ya
JELASKAN APAKAH EPISODE ITU TERJADI BARU- F EPISODE
2
BARU INI ATAU MASA LALU (N8) PSIKOTIK
x
TUNGGAL
SAAT INI DULU
APAKAH N9 DIBERI KODE YA?
Tidak Ya
JELASKAN APAKAH EPISODE TERAKHIR ITU TERJADI F
BARU-BARU INI ATAU DULU (N8) 2 EPISODE
x PSIKOTIK
BERULANG
SAAT INI DULU

16