CT: 21 CDE en pctes c/ patologa respiratoria aguda.

EPIDEMIOLOGA
DEIS 2014

Las causas respiratorias se encuentran asociadas a gran nmero de egresos hospitalarios

(o sea, a consultas tambin). Concentrndose en menores de un ao y nios de 4 aos.
(dos peak).
Corresponden a tres patologas principalmente:
patologas respiratorias agudas de va superior,
influenza como gripe
neumona y otras infecciones vas respiratorias agudas inferiores. ((nfasis en
neumona: 11486 pacientes))
otras enfermedades de la VA inferior
60% consultas por patologas respiratorias peditricas se concentran en APS y SU.
56% de ellas corresponden a IRA altas y 44% IRA bajas.
Es la principal causa de hospitalizacin peditrica y la principal causa de mortalidad infantil
evitable.
90% mortalidad debido a neumona, con variabilidad estacional: INVIERNO mayor.

FACTORES DE RIESGO

- Factores de riesgo ambientales: estacionalidad, contaminacin, tabaco dentro de familia,

escasa ventilacin en invierno, hacinamiento, etc.
- Factores personales: antecedentes mrbidos. Hoy en da aumenta la tasa de SBO
recurrente que finalmente derivan en asma por lo tanto son enfermedades que se
reagudizan y terminan en hospitalizacin.

ETIOLOGA

La etiologa principalmente es vrica: VRS aprox 90%. Le siguen adenovirus, influenza y

parainfluenza. Rhinovirus tambin, del cual todos somos portadores (resfriado comn), pero en
pacientes pequeos son causantes de neumona, de necesidad de ventilacin mecnica y quedan
con secuelas pulmonares importantes. Y metapneumovirus que es relativamente nuevo que
puede ser igual de agresivo que el anterior mencionado.

El segundo agente son bacterias que dependen segn edad. La primera consulta se realiza en APS,
mucha atencin con uso indiscriminado de frmacos y resistencia ATB. Muchas veces pacientes
cursan con cuadro catarral no muy importante, sin comprometer mayormente la mecnica
ventilatoria del paciente, pero surge la inquietud del cuidador de que el nio no se mejorar si no
le dan algn frmaco. De aqu nace el uso indiscriminado de, por ejemplo, amoxicilina para tratar
todos los cuadros de resfro. (Debemos considerar que principal causa es viral, no bacteria.) Esto
provocar que cuando realmente el paciente tenga etiologa bacteriana, tenga que comenzar con
atb de tercera generacin y no es la idea. EDUCAR A LA POBLACIN.

CARACTERSTICAS ANATOMOFISIOLOGICAS EN EL PACIENTE PEDIATRICO

DIFICULTAD RESPIRATORIA V/S INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La dificultad respiratoria es el estado clnico donde se encuentra anormal de la frecuencia y/o

esfuerzo respiratorio del paciente (este ltimo se puede ver aumentado o inadecuado),
manifestado por una respiracin irregular, como por ej. Taquipnea. Hay cambios en ruidos de va
area, coloracin de la piel y estado mental del paciente.
La dificultad respiratoria es lo que yo puedo ver o percibir a travs de los sentidos.

La insuficiencia respiratoria es una alteracin de oxigenacin y/o ventilacin inadecuada, mientras

que la dificultad respiratoria yo la VEO.

La insuficiencia respiratoria es la fase final de la dificultad respiratoria, se puede identificar por

signos clnicos, pero el diagnstico es por gasometra arterial. Evidentemente es grave ya que
puede evolucionar a paro cardiorrespiratorio.
Clasificacin segn gasometra del paciente:
- Insuficiencia respiratoria global:
* pp02<60 (hipoxia) y ppCO2 >49 (hipercapnia).
*Hay hipoventilacin alveolar generalizada y trastorno de ventilacin/perfusin extenso que no
logra ser compensado por mecanismos fisiolgicos.

- Insuficiencia respiratoria parcial:

* Tambin cursa con hipoxemia (PO2 <60) pero puede tener PCO2 normal o baja.
*Alteracin relacin ventilacin/perfusin y por trastorno de difusin

En general los nios pueden compensar relativamente bien, por lo que encontraremos IR parcial.
El problema es que la compensacin es rpida (corta) y evolucionan a global.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Hablaremos de IR aguda: paciente previamente sano que por algn motivo cursa por IR.

De instalacin rpida
Pulmn previamente sano y no hay tiempo suficiente para compensar. Dura muy poco
(horas), cursa rpidamente a IR global
Necesidad de soporte ventilatorio ms complejo

CAUSAS
- obstruccin va area superior: que puede ser por objeto, edema larngeo (laringitis)por
parainfluenza mayormente, etc.
-obstruccin va area inferior: SBO tpico.
- Enfermedad tejido pulmonar: neumona (hay microorganismo invasor que genera cascada de
inflamacin)
- centro respiratorio alterado: inmadurez del paciente, tec grave, enfermedad metablica, etc.

EVALUACIN

Signos de dificultad respiratoria:

- FR (taquipnea),
- Esfuerzo respiratorio mayor (retracciones subcostales, esternales, infraclaviculares, etc y
alteo nasal)
- Ruidos va area (sibilancias cuando hay obstruccin a nivel va area baja/ quejido es con
tendencia a insuficiencia respiratoria /estridor: obstruccin va area alta).
- Taquicardia compensatoria (aumento GC por falta de oxigenacin).
- Piel plida y fra.
- Estado de conciencia: paciente puede estar muy irritable a estmulos, somnoliento o de
respuesta disminuida.

Signos de Insuficiencia respiratoria:

 - FR: puede haber taquipnea inicialmente para luego llegar a haber pausas respiratorias.
- Ruidos va area pueden estar ausentes o escaso movimiento de aire, el paciente se cansa.
- FC: taquicardia inicial compensatoria y finalmente puede caer en bradicardia, para luego
llegar a PCR.
- Piel: llene capilar distal enlentecido, cianosis distal, lecho ungeal azul. Despus pasa a
central con hipo perfusin de mucosas, cianosis peri bucal
- Estado de conciencia: paciente puede caer en prdida estado de conciencia, coma.

** la perfusin en nios no es mala, entonces el observar cianosis ya sea distal o central, es signo
tardo de insuficiencia respiratoria y est a punto de caer en paro, actuar rpido.

OXIGENOTERAPIA

Qu hace? Aporte de o2. Pero este paciente aparte de necesitar oxgeno necesita algo que se lo
d de manera activa porque no puede respirar solo (ya us todas sus herramientas pero no logr
revertir) ventilacin mecnica.

Principios de la oxigenoterapia: dosificado, continuo, humidificado y calefaccionada o tibia.

Los primeros dos se cumplen con todos los dispositivos, los otros no.
La ventilacin mecnica tiene que cumplir SI O SI los cuatro principios.

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA (VMNI)

Soporte ventilatorio que no requiere intubacin endotraqueal. Utiliza presin positiva, yo

activamente le envo flujo de aire al paciente. Existen distintas interfaces: cnulas nasales,
mascarillas naso bucales y mascarillas faciales completas.

INDICACIN
* aumento de trabajo respiratorio y frecuencia respiratoria mayor al lmite indicado segn edad.
(Que cumpla uno de estos criterios, o todos, ya es indicacin)
* Necesidad de concentracin de oxgeno superior al 40%
* Saturacin <93% (incluso con aumento de fio2)
* Hipercapnia con acidosis con ph <7,25
* Progresin compromiso pulmonar evidente en radiografa de trax.

- En general las indicaciones tienen relacin con cuadro instalado de insuficiencia

respiratoria o prevencin de progresin de insuficiencia respiratoria.

Nota: la presin positiva que ocupa la ventilacin mecnica permite la apertura alveolar.
MODALIDADES

1) CPAP

Permite la mantencin de presin supra atmosfrica durante espiracin del paciente que respira
espontneamente. Slo requiere apoyo de presin.
Permite la insuflacin alveolar de aquellos alveolos que pueden estar colapsados consecuencia de
la patologa respiratoria.
Aumenta el volumen pulmonar y mejora la capacidad residual funcional de los pacientes.
Mejora el intercambio gaseoso. Aumenta la pO2 y disminuye la pCO2.
Tambin estabiliza va aerea y diafragma.
Se puede utilizar sin aporte de oxgeno adicional (con oxgeno tambin), porque lo que haces es
proveer presin estando el paciente incluso con fio2 ambiental.

Si mejora la capacidad residual funcional En qu pacientes funcionar mejor, segn la tabla vista?
Lactantes menores y recin nacidos. Muchas veces ellos no tienen centro respiratorio
desarrollado por lo que hacen apneas slo relacionadas con inmaduracin de este, no
necesariamente por patologa asociada. Entonces, hacen pausas respiratorias prolongadas y se
ven favorecidos por CPAP y su presin que permite la apertura alveolar durante la espiracin,
mejorando el intercambio gaseoso. En el fondo es un soporte mientras se realiza la maduracin
del centro respiratorio y gana peso. En muy pocas ocasiones los pacientes se van con esto a la
casa, porque eso habla de inmadurez severa.

Muestra CPAP adulto (foto) interfase nasobucal:

Est el frasco con agua bidestilada para humidificar. Est la

base calefactora. Tiene dos botones y una pantalla para
programar la presin a la cual entregar el flujo de aire.
Tambin tiene conexin a red de oxgeno por si tambin
requiere de aumento de fio2.
Pregunta: Cmo s cuanta presin debo entregar? PEEP (presin parcial al final de la espiracin)
fisiolgica en nios vara entre 5-6 cmH2O. En los ms pequeos (lactantes menores y neonatos)
est disminuida: 3-4 cmH2O. Es decir, con presin entre 5-6 yo logro mantener los alveolos
abiertos, es la presin mnima a setear.

CPAP pcte neonato (foto)

es cnula nasal que tiene tubuladora inspiratoria, por donde

entra aire y la espiratoria por donde el paciente espira.

El CPAP est relacionado con una estabilizacin de la va area, superior ms que inferior. Si el
paciente abre la boca habr fuga del aire que le entrego, por lo tanto debera haber sistema de
sello chupete: evito fugas. Si se cae, se pone.

PARMETROS DEL CPAP

PEEP: Se necesitan 5-6 cm H2O para evitar colapso alveolar al final de la espiracin, que me
puede llevar a atelectasia.

FIO2: que muchas veces puede ser ambiental.

Flujo de oxgeno: Muchas veces lo que se hace es conectar CPAP a red de oxgeno central y ah lo
nico que puedo conocer son los lts/min, slo conozco flujo, no concentracin. Entonces no es
muy recomendable, ms an en pacientes pequeos donde oxgeno puede ser muy txico.

Todos los parmetros de todo tipo de ventilacin son de indicacin mdica, no obstante debo
conocer las caractersticas de mi paciente.

COMPLICACIONES y CDE

HIPERINSUFLACION PULMONAR: por dar presin mayor. Puede llevar a reventar alveolo.

UPP: Por lesiones o deformidad nasal. La cnula para una mejor entrega de oxgeno al paciente
debe ser lo ms ancha posible, pero conlleva riesgo de UPP. Se debe realizar valoracin constante
de piel e indemnidad de nariz paciente (cnula) o nariz/boca/mentn (mascarilla nasobucal).
Hay algo que se utiliza mucho (foto de chanchito, ms arriba): que es bsicamente un duoderm
grueso con agujeros que se coloca en nariz del paciente para proteger.

Fuga de flujo: chupete y otros.

Indemindad tubuladuras si hay fuga no entrego oxigenoterapia como corresponde.

Indemnidad del dispositivo: ver que estn todas las partes

Distensin gstrica: el flujo entra al inicio de va area, por lo que puede ingresar a tracto
gastrointestinal, lo que conlleva riesgo de aspiracin. Se recomienda instalacin sonda oro
gstrica preferentemente, porque si es nasogstrica estara ocupando el espacio de la ventilacin
y lo ms probable es que provoque UPP. Tambin se recomienda la alimentacin enteral
continua y en dosis pequeas, para prevenir la distencin gstrica.
Mantencin de posicin fowler: como todo paciente con patologa respiratoria.
Mantencin parmetros.
Alarmas.: saber setearlas
Monitorizacin y valoracin continua del paciente
Tamao adecuado del dispositivo a utilizar. Lo importante es que cubra la mayor parte de
dimetro las fosas nasales para asegurar el flujo y evitar fugas.
Aseo nasal y aspiraciones secreciones SOS: impiden paso de flujo en caso de estar obstruidos.

2) BiPAP

Generador de presin positiva a dos niveles, inspiratoria y espiratoria. El ventilador ayuda al

paciente. Es decir, el paciente conserva su mecnica ventilatoria y lo nico que necesita es presin
y oxgeno. La presin positiva es para favorecer la apertura alveolar durante la espiracin.

La diferencia con el CPAP es que el paciente espiraba y como su CRF era tan pequea los alveolos
colapsaban. BIPAP es cuando necesito fuerza para abrir alveolos y necesito otra fuerza que los
mantenga abiertos.

CONSIDERACIONES

- La indicacin de VMNI es general, es para prevenir y retardar la VMI.

- Bsicamente las indicaciones para BIPAP es para pacientes con insuficiencia respiratoria
moderada-severa . Cuando hay necesidad de fio2 >70% y/o ppCO2>50.
- Se recomienda setear parmetros bajos para iniciar tanto en inspiracin como espiracin,
porque hay que considerar la comodidad del paciente, su mecnica ventilatoria, respuesta
a oxigenacin y respuesta a terapia completa.
- Tengo mayor control sobre la ventilacin pero no sobre la va area.
Control sobre la mecnica? Porque controlo las presiones con la que ingresa el aire y con
la que sale, presin que mantengo dentro del paciente. Pero no instrumentalizo la va
area por lo que no tengo control sobre ella.
Foto: mascarilla nasobucal, es mucho ms grande. Molesta mucho al paciente, considerar tamao.

Foto: total face.

El uso entre una u otra depende bsicamente de la cooperacin del paciente. En pacientes ms
grandes podra usar nasobucal por paciente ms tranquilo. Con la total face compensar mejor la
fuga en caso de paciente que se mueve mucho.

Foto: total face pequea.

Si se fijan los mecanismos para fijarlos entre unos y otros tambin son distintos.

Foto: aqu se puede ver la presin inspiratoria que marca 12. La espiratoria que marca 5. Y la
frecuencia respiratoria. Donde marca 21 es la fio2

El BiPAP en casi todos los lugares se usa el mismo, es como universal. No as el CPAP.

PARMETROS BSICOS PARA FIJAR EN BIPAP. (PUESTOS EN NEGRITA, PARA QUE SE ENTIENDA)

- IPAP: presin de inspiracin. Que inicialmente se setea entre los 8-10 cmh2O y tolera
hasta 14.
- EPAP: 5-6 CMH2O que se condice con el PEEP. (descrito hasta 8, pero no muy favorable
porque promueve colapso alveolar)
- Modalidad de ciclado:
* Se puede ciclar en relacin a la frecuencia respiratoria del paciente espontaneo (cuando
ingresa el aire y cuando sale).
*Puedo ciclar por tiempo (segn frecuencia (fr) y tiempo inspiratorio (Ti) que fijo en
ventilador)
*y mezcla entre espontaneo y por tiempo (S/T) en que garantizo frecuencia prefijada a la
espontanea del paciente. (cuando al paciente se le olvida respirar, el ventilador garantiza
frecuencia respiratoria que me asegura que entra en estas presiones de oxgeno).
- Ti: tiempo inspiratorio que se programa al principio es alrededor de 0,7 a 1 s.
Considerar que relacin inspiracin espiracin normal es de 1:2. Esta relacin la puedo
cambiar en relacin a caractersticas del paciente. Por ejemplo, si estoy frente a
hipercapnia severa debera aumentar la frecuencia respiratoria favoreciendo la espiracin,
por lo que la relacin se vera aumentada (ej: 1:3). Lo puedo modificar segn lo que
quiero conseguir.
 - Frecuencia respiratoria se puede setear en modalidades por tiempo o la sincronizada. Por
tiempo cuando garantizo cierta fr cuando paciente hace apnea.
- FiO2 tambin se puede setear

COMPLICACIONES

- hiperinsuflacin pulmonar por ser ventilacin por presin positiva. (La presin mxima
no puede superar los 14 cmh2o, porque si requiriera ms presin significa que requiere de
manejo ms avanzado de va area)
- enfisema subcutneo: secundario a presiones elevadas, no habr lesin de por medio,
pero el flujo y presin puede ser tan fuerte que se provoca enfisema. Duele. Suena como
papel corrugado. Poco comn gracias a que se evita elevaciones de presin en corto
tiempo, pero pasa igual.
- Lesiones que tienen que ver con el dispositivo y con el flujo de aire.
- Fugas: BIPAP tiene buena compensacin de fugas pero compensa las fugas en base a
aumento de presin, lo que puede resultar daino para paciente. Prevenir fugas a travs
de la mantencin de la indemnidad de tubuladoras y toda la maquinaria
- Distensin gstrica: riesgo de aspiracin
- Disconfort: paciente tendr mascarilla que le impedir el movimiento muchas veces.
Importante al momento de considerar BIPAP o CPAP (cuando se pueda elegir).

CUIDADOS DE ENFERMERA

- Posicin fowler
- mantencin parmetros
- seteo alarmas
- monitorizacin continua paciente
- tamao dispositivo: muy grande implica fugas. Muy chico: incomodidad y presin no
cumple con lo que yo deseo.

En el caso de las mascarillas que cubren la cara completamente, es muy importante aseo y
lubricacin ocular ya que flujo es muy fuerte y oxgeno muy irritante lo que puede desencadenar
lceras corneales. Lo que se utilice depende del servicio

- Aseo nasal.
- Aseo bucal
- Aspiracin secreciones cuando requiera paciente
- Aqu s puedo poner sonda nasogstrica. Sobre todo en pacientes con total face, porque si
se la saco no cumplo con la continuidad y aparte, debo alimentarlo
- Alimentacin enteral continua en volumenes pequeos para evitar distensin
- Cuidados asociados a la piel: paciente no puede estar con la interfase puesta las 24 h
porque puedo provocar UPP. Las descompresiones se programan. Al momento de
 descomprimir al paciente, debo hiperoxigenar al 100% slo en caso de que el
requerimiento de oxgeno sea mucho. Si este no es mucho podra considerar no
preoxigenarlo. Se realiza por poco tiempo, y le saco la interfase. La tcnico suele limpiar la
interfase en ese momento y la enfermera suele encargarse del aseo ya mencionado y la
reposicin de la sng. Esto no podra durar ms de un minuto.

Sedamos al paciente o no? Si el paciente logra tranquilizarse puedo tenerlo sin sedacin, sino, se
seda (BIC midazolam o fentanil, por indicacin mdica. NUNCA morfina. Va exclusiva). No es
sedacin profunda porque VMNI requiere esfuerzo del paciente, pero tampoco debe ser sedacin
muy superficial.
En bolo por ejemplo no sirve, porque el paciente desacopla al despertar, es decir, comienza a
respirar en otro ritmo, hiperventila y terapia VMNI no sirve.