OSTEOPOROSIS

Dr. Eduardo Augusto Ayala Daz

Mdico Internista Auditor Mdico
Servicio de Emergencia Hospital Nacional Hiplito Unanue

ANVL
En los Estados Unidos, cerca de 4 millones y medio de
mujeres y casi 1 milln de hombres de ms de 50 aos
padecen de osteoporosis.
En el Per hay pocos estudios epidemiolgicos sobre la
osteoporosis, sin embargo se sabe que hay entre un 5-10% de
adultos mayores que lo padecen.

ANVL
OSTEOPOROSIS
Es una enfermedad
esqueltica crnica y
progresiva, con 4
caractersticas:
Masa sea baja
deterioro de la
microarquitectura del
tejido seo.
Disminucin de la
fortaleza del hueso
Fragilidad sea
Todo esto predispone a
algo bastante grave: el
incremento del riesgo de
fractura.

ANVL
 FRACTURAS OSTEOPORTICAS
Costos mdicos en dolares: U.S. $13.8
billones, 60% fracturas de cadera.
Costo tratamiento de una fractura de cadera
$30,000
Se estima 2040 el # y costo de fxs de caderas
se triplicaran.

ANVL
Segn su epidemiologa, afecta tanto a hombres como mujeres, pero es un poco ms
frecuente en mujeres que en varones. La incidencia de fracturas asociadas tambin
aumenta con la edad, tanto la vertebral, de cadera y mueca, que por encima de los
60 aos se eleva exponencialmente.

ANVL
ANVL
 Tipos de Hueso

Hueso Trabecular Hueso Cortical

Columna Cuerpo total
Columna lateral (80%)
Tringulo de Cuello femoral
Ward
Antebrazo
Ultra distal del
proximal.
antebrazo.
Calcneo (95%)
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 TIPO DE FRACTURA
Colles Vertebral Cadera

Edad >55a >65a >75a

F/M 4:1 3:1 2:1

Tipo hueso trabecular trabecular cortical

FRACTURAS OSTEOPORTICAS: Tenemos 3 tipos de fracturas osteoporticas:

Colles (distal de cbito y radio, donde el paciente cae con el brazo de forma ventral)
Vertebral
Cadera (ms frecuente con el pasar de los aos, se presenta ms en mujeres 4:1)
El que ms mortalidad tiene es la fractura de cadera. Igual en mujeres la incidencia es
mucho mayor que en hombres y el tipo de hueso en las dos primeras es trabecular y la
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ltima cortical.
 FRACTURAS OSTEOPORTICAS
En mujeres 65-84 aos son relacionadas a baja densidad
sea, que estar implicada en:
90 % de fracturas de cadera y columna
70 % de fracturas de mueca
50% de todas las fracturas
El riesgo de fractura de cadera tiene relacin fuerte con
densidad sea
Otros componentes son el compromiso neuromuscular
(ej. paciente postrado crnico), bajo peso, prdida de la
vicin y fracturas vertebrales previas.

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 FRACTURAS OSTEOPORTICAS
Otros factores diferentes de la baja densidad :
Compromiso neuromuscular
Bajo peso
Prdida de visin
Uso sedantes
Fracturas vertebrales previas
Todos estos factores van a producir en los adultos
mayores la disminucin de la densidad sea, por
lo tanto una mayor predisposicin a las fracturas.
ANVL
 La fractura debido a osteoporosis es una
patologa problema de la Salud Pblica, dado
que es mucho ms frecuente que
enfermedades como ECV, infarto y cncer de
mama.

ANVL
 FRACTURAS OSTEOPORTICAS
Fractura cadera 12-20% mortalidad en 1er. Ao (1 de cada
5 fallece)
50% sobrevivientes disminucin de la funcin fsica.
A diferencia de las fxs de cadera y muecas, las fxs
vertebrales en mujeres suelen ser asintomticas.

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Las FRACTURAS DE CADERA tienen un impacto significativo sobre los pacientes y
su morbi/mortalidad: 1de cada 5 fallece en el primer ao y un 30% presenta
discapacidad permanente. El 40% presentar incapacidad de caminar
independientemente y hasta un 80% ser incapaz de realizar de forma
independiente al menos una actividad cotidiana.
ANVL
 IMPORTANTE: pacientes con fractura de cadera estn
postrados, generalmente adultos mayores en pobreza o
extrema pobreza, sern postrados crnicos, lo que indica que
estn en cama ms de 2 3 meses, lo que conlleva mayor
riesgo de lcera por presin o escaras. Estos a la larga
pueden presentar sepsis y shock sptico.
Adems sern ms propensos a desarrollar un evento
protrombtico, trombosis venosa profunda, embolia
pulmonar, todo esto puede aumentar la mortalidad del
paciente.
Por esto es muy importante evitar las fracturas de cadera en
pacientes con osteoporosis.

ANVL
 FRACTURAS VERTEBRALES
En estudios Rx :
Fxs vertebrales 5-10% de mujeres 55a.
30-40% a los 80 aos.
Otro mayor factor: edad
En >65a el riesgo en mujeres excede varones
Solo 25% fx vertebral diagnosticada
clnicamente son por cadas.

ANVL
Vemos un cuerpo vertebral fracturado, que pueden ser asintomticas.
Esto suele darse mayormente en mujeres.

ANVL
 FRACTURA DE COLLES

90% son debidas a cadas

4:1 F/M
Incremento en incidencia es hasta 65a.
La causa sera la forma de cada
(generalmente apoyadas con antebrazo).

ANVL
 Osteoporosis:
Resistencia sea
Calidad sea: 30% Densidad Osea:
Microarquitectura 70%
Velocidad de
recambio
Microfracturas
previas
Anatoma
Geometra
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 REMODELAMIENTO SEO
Intervienen clulas:
Osteoblastos,
Osteoclastos,
Osteocitos.
Tejido colgeno seo
Equilibrio entre
resorcin y formacin
(por encima de los 40
aos se ver
alterado)

ANVL
 Secuencia de adelgazamiento y
ruptura de trabculas seas en OP

OSTEOPOROSIS POSTMENOSPUSICA: vemos cmo de un

hueso joven con trabculas bien definido, conforme pasan
los aos, las trabculas disminuye y tendrn una menor
estabilidad y densidad sea con propensin a fracturas.

ANVL
 PATOGENIA
Ciclo de Remodelacin sea
(relacionado a la fisiopatologa de
la osteoporosis)
Osteoclastos
Osteoblastos
Osteocitos
Citoquinas
Hormonas
ANVL
El hueso tiene un ordenamiento tal, que las trabculas se
conectan entre ellas y estn orientadas de acuerdo a
ciertas lneas de tensin.

Son estas lneas de tensin

las que le confieren cierto
grado de rigidez y firmeza
ante fuerzas de compresin y
torsin
Esto es ms evidente en
vrtebras, cuello femoral y
taln.
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 La destruccin o resorcin sea (liderada por el
osteoclasto) constituye un estmulo para la
FORMACIN de hueso (liderada por el osteoblasto),
que est adems influenciada por diversos factores
como los citoquinas.
ANVL
 LOS OSTEOCLASTOS (OC) ORIGINAN
RESORCIN SEA

El OC es una clula multinucleada y es la

responsable de la resorcin sea.
Se adhiere a la superficie sea y secreta
cidos y enzimas lisosomales.
Sus extensiones citoplasmticas se infiltran
en la superficie del hueso en resorcin.

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 LOS OSTEOBLASTOS (OB) PRODUCEN HUESO

El OB es la clula responsable por la sntesis

de colgeno y otras protenas seas de la
matriz y de su mineralizacin.
Una vez que el hueso se mineraliza, los OB se
convierten en Osteocitos y quedan
atrapados en dentro de la matriz sea.

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REMODELACIN OSEA ADULTO
(debe haber equilibrio
absorcin/resorcin) JOVEN

NORMALMENTE :
La cantidad de masa sea (matriz,
mineral y clulas) no aumenta
ni disminuye.
Sin embargo el tejido seo est en
constante formacin y resorcin.

DENOMINACION:
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REMODELAMIENTO
 REMODELACIN SEA

RESORCIN FORMACIN
SEA
VS SEA

ANVL
 ACTIVACIN
Se denomina activacin al proceso por el cual un
grupo de OC acude a un sitio sobre la superficie
sea
En personas sanas, ocurre una activacin cada 10
segundos.
La activacin est favorecida por la hormona
paratiroidea. Por el contrario, los estrgenos y la
calcitonina, inhiben la activacin de los OC.

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 REMODELACIN Y PRDIDA SEA EN LA
OSTEOPOROSIS
Cuando se completa la remodelacin el grosor de las
trabculas debe ser igual que al inicio de la resorcin.
Antes de los 40 aos, la matriz sea va a permanecer
igual, la densidad sea va a ser exactamente igual
porque la resorcin estar igual que la formacin.
A partir de los 30 a 40 aos, el grosor de la trabculas
disminuye con la edad (proceso fisiolgico normal en el
adulto, se est entrando en la vejez).
Esta disminucin de las trabculas es mas evidente con
el uso de corticoides y en la inmovilidad prolongada.

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 En la OP postmenopusica el nmero de trabculas
disminuyen.
En la OP postmenopusica las cavidades de resorcin son
tan profundas que traspasan las estructuras trabeculares.
Las trabculas restantes suelen hipertrofiarse en respuesta
a un aumento de tensin o de carga.
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 OSTEOPOROSIS:
Factores de Riesgo
Hipoestrogenismo
Menopausia prematura
Vida sedentaria
Baja ingesta de calcio
Malos hbitos
Corticoides
Enfermedades concomitantes
Bajo peso, baja talla
Raza blanca o asitica

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Factores de riesgo con probabilidad de
producir osteoporosis como enfermedades
hematolgicas (ej. talasemia),
enfermedades inflamatorias crnicas como
amilodosis, AR, sarcoidosis; o
medicamenteos como corticoides o
fenantoina. Tambin hipotiroidismo o
acromgalia, una infinidad de factores de
riesgo
ANVL
 El pico de masa sea se alcanza a los 30 aos.
A partir de esta edad, ocurre un proceso de
constante de prdida de masa sea (calcio y
matriz)
La prdida de masa sea (fisiolgico) es de 1-2 %
anualmente.
En la menopausia se pierde 4-7% anual.

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 Cuadro Clnico (PREGUNTA DE
EXAMEN)
Asintomtico
Dolor dorsal
Fracturas
Deformidades
Baja de estatura
Depresin

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 Densitometra, Densiometra
Densimetra
Hace el diagnstico de Osteoporosis
Valora la fragilidad del esqueleto.
Evala el riesgo de fractura.
Sirve para seguimiento de tratamiento
Se utiliza para investigacin

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 Densitometra sea

Densitmetros Perifricos :
Antebrazo
Calcneo
Dedos de la mano
Densitmetros Centrales (PARA DEFINIR OSTEOPOROSIS)
Columna Lumbar AP
Columna Lateral
Cadera(s)
Antebrazo
Cuerpo entero

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 DENSITMETROS PERIFRICOS
Son tiles como despistaje tamizaje.
Son de un costo menor.
No se debe utilizar para diagnstico.
No son buenos indicadores de monitoreo de
tratamiento.
Regiones mas utilizadas: Antebrazo y Taln.
Tambin en dedos de la mano.

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 DENSITOMETRA SEA

A quines evaluar?
1. Mujeres con deficiencia de estrgenos
2. Pacientes con anormalidades vertebrales o con
osteopenia, para diagnosticar Osteoporosis.
3. Pacientes con terapia glucocorticoides.
4. Pacientes con hiperparatiroidismo secundario.
*Pacientes con LES deberan realizarse el examen
anualmente

ANVL
 DENSITOMETRA SEA
Puntos de Consenso de la International
Society para Densitometra Clnica.
1. Las mediciones de Masa sea predicen el
riesgo de fractura en el paciente.
2. La osteoporosis puede diagnosticarse en
base a las mediciones de masa sea aun
sin prevalencia de fractura.

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 Criterio de DMO para Diagnstico de
Osteoporosis (WHO)

Normal Hasta-1 DS debajo

promedio.
Osteopenia o baja -1 DS debajo pero
masa sea. menor -2.5 DS
Osteoporosis < o = -2.5 DS
Osteoporosis severa o < o =- 2.5 DS +
establecida. fractura.

ANVL
ANVL
ANVL
ANVL
Aqu vemos una
osteoporosis severa,
muy propensa a fractura.
ANVL
Objetivo principal del tratamiento
de la OP

Prevenir Fracturas
Uno de cada cinco abuelitos fallece en el primer ao y el resto
quedar postrado, un 80% tiene dificultad de hacer una actividad
diaria y habr un mayor riesgo de infecciones en postrados adems
de trombosis.

ANVL
OSTEOPOROSIS : TRATAMIENTO Y PREVENCIN

NO FARMACOLGICO:
Ejercicio
Dieta
Prevencin de cadas: uso de protectores de
cadera.
No fumar

ANVL
 OSTEOPOROSIS : TRATAMIENTO

1. INHIBIDORES DE LA RESORCIN SEA:

Bifosfonatos
Calcitonina
Calcio
Estrgenos

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 OSTEOPOROSiS : TRATAMIENTO
2. ESTIMULADORES DE LA FORMACION SEA:
Sales fluoradas
Hormona paratiroide
3. ACCION INCIERTA:
Esteroides anablicos
Ipriflavona
Vitamina D

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 OSTEOPOROSIS : TRATAMIENTO
CALCIO + VITAMINA D (DE PRIMERA LNEA
PREGUNTA DE EXAMEN)
Adecuado ingreso dieta.
Recomienda : 1000 1500 mg/da de calcio,
800 UI / da vit D.
No se recomienda como tratamiento nico, si
no como tratamiento de inicio.
Productos lcteo-fortificados y pescado
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 OSTEOPOROSIS : TRATAMIENTO
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (antiguamente,
ao 90)
Muchos aos terapia 1ra. Lnea prevencin
osteoporosis postmenopasica.
Estrgenos+progestina
Estudios posteriores evidencian incremento en el
riesgo de cncer de mama y eventos
cardiovasculares (DCV, IMA, hipercoagulabilidad)
Mayores molestias menopausia: bochornos, etc,

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 OSTEOPOROSIS : TRATAMIENTO
TIBOLONA:
Esteroide no estrognico, sinttico, con
propiedades estrognicas, progestgenas y
andrognicas.
Aumenta densidad mineral sea trabecular,
sin perdida hueso cortical.
Incremento en el cncer mama.
Eficacia prevencin fxs no establecida.

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 OSTEOPOROSIS : TRATAMIENTO
SERM (Moduladores selectivos de receptores
de estrgeno)
Efecto estrognico en hueso, no en mama.
RALOXIFENO: incremento densidad mineral
sea y disminuye fxs vertebrales.
Incrementa riesgo enfermedad
Tromboemblica venosa y cardiovascular
(DCV), aumentando la mortalidad de los
pacientes
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 OSTEOPOROSIS: TRATAMIENTO
BIFOSFONATOS (de primera lnea, actualmente, asociado a calcio
y vitD) :
Inhiben resorcin sea, reduciendo el reclutamiento y
actividad de osteoclastos.
Ms usados : alendronato y residronato
Frmacos de 1ra lnea tratamiento osteoporosis
postmenopasica.
Incrementan DMO.
Efectos secundarios inusuales: Osteonecrosis de la mandbula,
fracturas femorales atpicas

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 OSTEOPOROSIS : TRATAMIENTO
BIFOSFONATOS
Reducen riesgo de fractura vertebral
ALENDRONATO en mujeres baja DMO
postmenopasicas disminuye riesgo fxs vertebrales y
algunas no vertebrales
Alendronato: 10 mg/ da o 70 mg /sem,
Risedronato 5 mg/da o 35 mg/sem, ayunas.
Otros : Ibandronato y Zoledronato.

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 OSTEOPOROSIS : TRATAMIENTO
CALCITONINA:
Hormona fisiolgica, dosis farmacolgicas inhibe
actividad osteoclastos.
Administracin IM, VSC al momento administracin
nasal.
Reduce incidencia fxs vertebrales pero no las no
vertebrales.
Efecto analgsico.

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 OSTEOPOROSIS : TRATAMIENTO
AGENTES AUMENTAN FORMACIN
HORMONA PARATIROIDE (Teriparatide).
Incremento DMO en todo el esqueleto excepto
radio.
Reduce marcadamente riesgo de fx vertebral y no
vertebral. VSC diaria
Altas dosis osteosarcoma (probado en ratas)
Duracin: 18 meses - Unin Europea y 24 USA

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 OSTEOPOROSIS : TRATAMIENTO
RANELATO DE ESTRONCIO
Aprobado en Europa para prevencin y tratamiento
de Osteoporosis.
Acta simultneamente : aumenta formacin hueso
y disminuye resorcin hueso (polvo soluble, va oral)
Disminuye riesgo de fxs vertebrales y cadera.
Aumenta DMO, columna, cuello y cadera total

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 Denosumab (Prolia)
Droga antirresorcin
Anticuerpo monoclonal completamente
humano/terapia inmune
Pacientes oncolgicos (mama, prstata) en
tratamiento quimioterpico con alto riesgo de
prdida sea y fracturas.
Aplicacin SC cada 6 meses
La desventaja es que es un poco costoso

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