26/9/2017 Impresin de formulario

FORMULARIO DE INSCRIPCION

CONSTITUYENTE: MINISTERIO DEL INTERIOR - 8301144756

FONDO NORMAL: ALVARO ULCUE CHOCUE - 120004
CONVOCATORIA: CONV 2017 2 ALVARO ULCUE CH - 10462

FECHA IMPRESION: 26/09/0017 12:00:00 a.m.

FECHA INSCRIPCION: 22/07/0017 12:00:00 a.m.

Tipo de Documento CEDULA DE CIUDADANIA

Nmero de Documento 1061224198
Nombres JUAN ARLEDYS
Apellidos YALANDA GUEGUE
Departamento de Residencia DISTRITO CAPITAL
Ciudad/Municipio de Residencia BOGOTA D.C.
Direccin de Residencia CRR 18 # 21-50
Estrato Socioeconmico ESTRATO 1
Correo Electrnico Personal JUANARLEDISY@GMAIL.COM
Telfono Fijo 0
Telfono Celular 3115308900
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) 08/09/1994
Departamento de Nacimiento CAUCA
Ciudad de Nacimiento INZA
Estado Civil SOLTERO(A)
Departamento de Residencia del Ncleo Familiar CAUCA
Ciudad de Residencia del Ncleo Familiar INZA
Direccin de Residencia del Ncleo Familiar VEREDA LA MILAGROSA
Telfono de Residencia del Ncleo Familiar 0
Estrato Socioeconmico del Ncleo Familiar ESTRATO 1
Departamento de la Institucin de Educacin Superior (IES) DISTRITO CAPITAL
Ciudad de la Institucin de Educacin Superior (IES) BOGOTA D.C.
Institucin de Educacin Superior (IES) UNIVERSIDAD ANTONIO NARIO
Programa Acdemico ENFERMERIA
Semestre para el que desea el giro 4
Nmero de Giros que necesita 5
Departamento del Colegio Bachiller CAUCA
Ciudad del Colegio Bachiller INZA
https://www.icetex.gov.co/fondosyc/BeneficiarioPrint.aspx?ver=1&idConv=10462&id=1061224198&tipoDoc=2 1/4
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Colegio Bachiller CENTRO EDUCATIVO CALDERAS
Ao en que Termin o Terminar la Secundaria 2013
Carcter del Colegio en el que se gradu COLEGIO OFICIAL
Tipo de Documento Referencia Familiar 1 CEDULA DE CIUDADANIA
Nmero de Documento Referencia Familiar 1 25455194
Nombres Referencia Familiar 1 ANA EMILIANA
Apellidos Referencia Familiar 1 YALANDA GUEGUE
Departamento de Residencia Referencia Familiar 1 DISTRITO CAPITAL
Ciudad de Residencia Referencia Familiar 1 BOGOTA D.C.
Direccin de Residencia Referencia Familiar 1 CRR 18 # 21-50
Email Referencia Familiar 1 ANEYALANDA@GMAIL.COM
Telfono Referencia Familiar 1 3212573525
Tipo de Documento Referencia Personal 1 CEDULA DE CIUDADANIA
Nmero de Documento Referencia Personal 1 1061221215
Nombres Referencia Personal 1 YOVANNY
Apellidos Referencia Personal 1 RIVERA RIVERA
Departamento de Residencia Referencia Personal 1 CAUCA
Ciudad de Residencia Referencia Personal 1 INZA
Direccin de Residencia Referencia Personal 1 VEREDA LA MILAGROSA
Email Referencia Personal 1 YOVRIVERA.09@GMAIL.COM
Telfono Referencia Personal 1 3222683151
Promedio de Notas Semestre Anterior 3.50 HASTA 3.99
Promedio de notas del pregrado 3.5 a 3.9
EL PROPSITO DE ESTE TRABAJO ES ABORDAR UNA DE LAS
Descripcin del proyecto (Mximo 2000 caracteres) PROBLEMTICAS MAS ALARMANTES DE NUESTRA COMUNIDAD
COMO SON LOS EMBARAZOS A TEMPRANA EDAD Y NO
DESEADOS ORIENTANDOLOS A LLEVAR UNA VIDA SEXUAL
PROMOCIN Y PREVENCIN EN PLANIFICACIN FAMILIAR Y
TITULO DEL PROYECTO HBITOS DE VIDA SALUDABLE EN LA INSTITUCIN
EDUCATIVA JIISA FXIW DEL RESGUARDO INDGENA DE
YAQUIV INZ CAUCA
TIPO DE INSTITUCION EDUCATIVA DE SECUNDARIA INDIGENA
RESGUARDO AL QUE PERTENECE CAUCA-INZA-YAQUIVA
COMUNIDAD A LA QUE PERTENCE AAA-SELECCIONE UNA COMUNIDAD
MERITO ACADEMICO-PROMEDIO DE NOTAS ACUMULADO
4.5 a 5.0
DEL BACHILLERATO
Indique el objetivo general del trabajo comunitario REALIZAR SESIONES EDUCATIVAS SOBRE PROMOCIN Y P
Indique el objetivo especifico del trabajo comunitario DAR A ENTENDER LA IMPORTANCIA DE PLANIFICACIN FA
Sarlaft -Datos Generales
Departamento de expedicin del documento de identidad CAUCA
Municipio/ciudad de expedicin del documento de identidad INZA
Profesin, ocupacin u oficio Estudiante
Nombre empresa NA
https://www.icetex.gov.co/fondosyc/BeneficiarioPrint.aspx?ver=1&idConv=10462&id=1061224198&tipoDoc=2 2/4
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rea NA
Cargo NA
Direccion Empresa NA
Departamento de la Empresa donde trabaja SELECCIONE...
Ciudad de la Empresa donde trabaja SELECCIONE...
Telefono 0
Fax 0
Tipo de empresa No Aplica
Sarlaft -Informacin de PEP
Maneja recursos pblicos No
Goza de reconocimiento pblico general No
Ejerce algn grado de poder pblico No
Existe algn vnculo entre usted y una persona pblicamente
No
expuesta?
Cul?
Sarlaft -Informacin financiera
Total Activos $0
Total Pasivos $0
Total Patrimonio $0
Ingresos Mensuales $0
Egresos Mensuales $0
Otros Ingresos Mensuales $0
NA
Concepto Otros Ingresos

Sarlaft -Actividad en Operaciones Internacionales

Realiza Operaciones en Moneda Extranjera Si
Tipo de operacin internacional Importaciones
Cul? NA
Entidad financiera NA
No. de Producto NA
Pas Afganistan
Ciudad NA
Monto 0
Moneda PESOS
Tipo de Producto Cuenta Corriente
Sarlaft -Declaraciones y autorizaciones
DECLARO QUE ESTOS RECURSOS NO
Declaracin de origen de los bienes y/o fondos PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILCITA
DE LAS CONTEMPLADAS EN EL CDIGO PENAL
COLOMBIANO O EN CUALQUIER NORMA QUE LO
Acepto

https://www.icetex.gov.co/fondosyc/BeneficiarioPrint.aspx?ver=1&idConv=10462&id=1061224198&tipoDoc=2 3/4
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Clausula de autorizaciones* DE MANERA EXPRESA, PREVIA E INFORMADA
AUTORIZO EL TRATAMIENTO DE MIS DATOS
PERSONALES PARA LAS FINALIDADES Y EN
LOS TRMINOS QUE NOS FUERON INFORMADOS
Acepto

DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS

Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu consignado es cierto, realizo la siguiente declaracin de fuente de fondos c
se pueda dar cumplimiento a lo sealado al respecto en la Circular Externa No. 025 del 10 de Junio de 2003 expedida por la Superintendencia Bancaria, el Estat
Financiero, Ley 795 del 14 de Enero de 2003 <> y dems normas legales concordante.

1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupacin ( ), oficio ( ), actividad ( ), negocio ( ), o de ____________
2. Declaro que mis recursos no vienen de una actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adic
3. Autorizo a la compaa para tomar las medidas correspondientes, en caso de detectar alguna inconsistencia en la informacin consignada en este formulario,
de toda responsabilidad que se derive de ello.
4. Me obligo para con la compaa a mantener actualizada la informacin suministrada mediante el presente formulario para lo cual me comprometo a reportar p
ao los cambios que se hayan generado respecto de la informacin aqu contenida, de acuerdo con los procedimientos que para tal efecto tenga dispuesta la Co

Firma Huella

https://www.icetex.gov.co/fondosyc/BeneficiarioPrint.aspx?ver=1&idConv=10462&id=1061224198&tipoDoc=2 4/4