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ATENO BSICA
FICHA DE VISITA DOMICILIAR E TERRITORIAL CONFERIDO POR: FOLHA N:
TURNO* M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N
Microrea*
TIPO DE IMVEL*
N PRONTURIO
CNS do Cidado
(para visita peridica ou visita domiciliar para controle
vetorial, usar o CNS do responsvel familiar)
Dia/ms / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Data de nascimento**
Ano
Exame
Motivo da visita*
Vacina
Condicionalidades do Bolsa Famlia
Gestante
Acompanhamento
Purpera
Recm-nascido
Criana
Pessoa com desnutrio
Sintomticos respiratrios
Tabagista
Motivo da visita*
Domiciliados/Acamados
Sade mental
Usurio de lcool
Ao educativa
ambiental/
Controle
vetorial
Ao mecnica
Tratamento focal
Egresso de Internao
Orientao/preveno
Outros
Peso (kg)
Antropometria
Altura (cm)
Desfecho*
Visita realizada
Visita recusada
Ausente
Legenda: Opo mltipla de escolha Opo nica de escolha (marcar X na opo desejada)
Microrea: usar FA para Fora de rea ou 00 a 99 para o nmero da microrea.
Tipo de imvel: 01 Domiclio, 02 comrcio, 03 terreno baldio, 04 Ponto Estratgico (PE: cemitrio, borracharia, ferro-velho, depsito de sucata ou materiais de construo, garagem de nibus ou veculo de grande
porte), 05 Escola, 06 Creche, 07 Abrigo, 08 Instituio de longa permanncia para idosos, 09 Unidade prisional, 10 Unidade de medida socioeducativa, 11 Delegacia, 12 Estabelecimento religioso, 99 Outros
Campo : campo numrico
*Campo obrigatrio
**Campos obrigatrios para visitas ao cidado ou a sua famlia 2/2 VD/e-SUS AB v.2.1