KASUS EFUSI PLEURA

Hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 18 Maret 2015, pada kasus ini
diperoleh melalui pengamatan, observasi langsung, pemeriksaan fisik, menelaah
catatan medik maupun catatan perawat. Dari pengkajian tersebut didapatkan data
identitas pasien berinisial Ny. L umur 49 tahun, pendidikan SMP, pekerjaan
sebagai asisten RT, beralamatkan di Jalan AH Nasution, masuk RS Abunawas
sejak tanggal 13 Mei 2015 dengan keluahan batuk di rawat di Ruang Anggrek
dengan diagnosa efusi pleura. Pengkajian dilakukan 15 Mei 2015 keluhan saat
pengkajian klien mengeluh Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernapasan,
batuk dan nyeri, menusuk yang diperberat oleh nafas dalam, kemungkinan
menyebar keleher, bahu, abdomen. Sifat keluhan terus menerus dirasakan pada
seluruh tubuh sepanjang hari.
Keluhan dirasakan 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit sehingga pihak
keluarga memutuskan untuk segera membawa pasien ke Rumah Sakit. Keluhan
lain yang menyertai klien cepat lelah dan tidak mampu bersktifitas, Riwayat
kesehatan masa lalu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit
yang sama, tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Pasien mengatakan
bahwa dalam keluarganya ada nyang mengalami penyakit yang sama ( menantu)
Pada pemeriksan fisik terlihat bahwa keadaan umum pasien lemah,
kesadaran composmentis. Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil tekanan
darah 100/70 mmHg, nadi teraba kuat 88 kali per menit, pernafasan 38 x/ menit,
suhu tubuh 38 oC pada axilla. Berat Badan sebelum sakit 65kg dan Tinggi Badan
165 cm, setelah sakit 58 kg.
Pada pemeriksaan sistem tubuh diawali dengan B1 (Breating): sistem
pernapasan: : Klien mengeluh nyeri ketika bernafas Batuk produktif/ berlendir, nafas
pendek,. frekuensi pernapasan : 36x/m, pengembangan pernapasan tidak simetris,
perkusi pekak dan penurunan fremitus, karakteristik sputum (kuning dan ditemykan
bercak darah),
Pada pengkajian: B2 (Bleeding) sistem kardiovaskular: ditemukan tidak
terdapat nyeri tekan, suara jantung normal, tidak ada keluhan nyeri dada, klien
mengeluh pusing, kram pada kaki, akral teraba hangat, CRT > 3 detik, tidak terdapat
edema.
kardiovaskuler (B2 : Bleeding) pada saat pemeriksaan palpasi tidak ada nyeri
tekan, suara jantung normal, capilary refil time < 3 detik dan tidak ada edema pada
ekstremitas dan palpebra, Kulit pucat sianosis, berkeringat fungsi persyarafan (B3 :
Brain) tidak ada masalah, Glasgow Coma Scale (GCS) ditemukan hasil 13 dimana
Eye : 4, Verbal : 5, dan motorik : 4, pemeriksaan pada kepala dan wajah keadaan
kepala normal ekspresi wajah tampak biasa lidah normal ( tidak mengalami deviasi),
status mental terorientasi. Fungsi perkemihan dan eliminasi B3 (Brain): sistem
persyarafan ditemukan E : 4, V : 5, M : 6 dengan nilai GCS 15, kepala dan wajah
nampak simestris, bentuk mata normal, sklera mata putih, konjungtiva anemis,
kedua pupil isokor, kelopak mata membuka spontan, pada leher dan bahu dapat
mengangkat bahu dan memalingkan kepala. Refleks menelan baik, klien mengalami
kesulitan dalam makan ( klien hanya menghabiskan porsi makanan yang
diberikan ). Penglihatan, pendengaran dan pengecapan baik, status mental dengan
orientasi baik.
(B4 : Bladder) produksi urine 2000 ml/hari dengan frekuensi 4-5x/hari, warna
urine kekuningan, dan bau urine amoniak, fungsi pencernaan dan eliminasi (B5 :
Bowel) pada mulut, tenggorokan dan abdomen tidak ditemukan masalah, frekuensi
buang air besar Ny. L yaitu 2x/hari dengan konsistensi lunak, (B6 : Bone)
pergerakan sendi klien terbatas dan terjadi penurunan kekuatan otot ekstermitas
atas kiri nilai 3, kekuatan otot ekstermitas bawah kiri nilai 3, kekuatan otot
ekstermitas atas kanan nilai 5 dan ektermitas bawah kanan nilai 5, ekstermitas atas
terdapat nyeri otot dan nyeri sendi , lokasi lengan atas sebelah kiri, ekstermitas
bawah nyeri otot dan nyeri sendi , paralise , lokasi paha sampai kaki sebelah kiri
akral hangat turgor kulit cukup.
Pada Pengakajian aktivitas sehari-hari Ny. L selama dirawat dirumah sakit
aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat, untuk memenuhi kebutuhan
perorangan klien seperti mandi, menyikat gigi, dan ganti pakaian klien dibantu oleh
anaknya,sebelum klien sakit aktivas ADL dilakukan sendiri. Pola tidur Ny. L
sebelum sakit siang tidur dari jam 1sampai jam 3, tidur melam 2 -3 jam. Selama
sakit Pola tidur pasien berubahh karena batuk dan nyeri dada yang dirasakan . Hasil
pengkajian psikologis klien mengatakan klien sangat cemas dengan kondisi yang
dialaminya , kegiatan spiritual klien selama dirumah sakit mengalami gangguan
disebabkan oleh keterbatasan fisik klien dengan kondisi kelemahan yang dialami
oleh Ny.L Selama dirawat klien mendapatkan terapi cairan Ranger laktat 20
tetes/menit, dan obat-obatan antara lain PCT 3 x 1, Amoxan 1000 gr/IV/8 jam.
Pemeriksaan Diagnostik yang dilakukan ditemukan Laju endap darah meningkat (
tanda adanya infeksi kronis).