Lampiran 1 Kuisioner Penelitian

NO:
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS - ILMU KEDOKTERAN
PENCEGAHAN (IKK-IKP)
FKIK UNIVERSITAS WARMADEWA

FAKTOR DETERMINAN KURANG GIZI PADA BALITA DI WILAYAH KERJA

UPT KESMAS GIANYAR II 2013

Desa : .......................... Tanggal : ......./......./2013

Banjar : ......................... Jam : ...............WITA

CATATAN UNTUK PEWAWANCARA

1. Wawancara mulai dari jam .......... s/d jam: ..........(Lama: ...........menit).

PERKENALAN :

Selamat pagi/siang/sore/malam Ibu (nama responden), nama saya (nama pewawancara), saya
Mahasiswa FKIK Universitas Warmadewa, Denpasar, saat ini saya sedang menjalankan penelitian
mengenai faktor determinan gizi kurang pada balita di wilayah kerja UPT Kesmas Gianyar II. Saya
membutuhkan waktu dan perhatian andauntuk menjawabpertanyaan kami asuhan, pengetahuan ibu
tentang gizi, akses kesehatan, sanitasi lingkungan dan demografi keluarga. Semua informasi yang anda
berikan kepada kami bersifat rahasia. Kami berharap informasi yang andaberikan apa adanya. Apakah
anda memiliki pertanyaan sebelum kita mulai?
Baiklah Ibu, terimakasih atas waktunya, sekarang saya akan mulai wawancaranya.
A. Identitas Keluarga

A1. Nama Ayah : A4. Nama Ibu :

A2. Umur Ayah : .. tahun
A5. Umur Ibu : .. tahun
A3. Pekerjaan Ayah: A6. Pekerjaan Ibu :
1. Tidak bekerja 1. IRT
2. Buruh tani 2. Buruh tani
3. Petani 3. Petani
4. PNS/ABRI 4. PNS/ABRI
5. Pedagang 5. Pedagang
6. Asisten dagang 6. Asisten dagang
7. Wiraswasta 7. Wiraswasta
8. Buruh pabrik 8. Buruh pabrik
9. Buruh 9. Buruh
10. Lain-lain:.. 10. Lain-lain:..
A7. Tingkat pendidikan Ibu :
1. Tidak sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Perguruan Tinggi

B. Pendapatan Keluarga C. Besarnya Keluarga

Penghasilan ayah : Jumlah anggota keluarga :

Penghasilan ibu : Jumlah anak :
Total :

D. Identitas Balita F. Status Gizi Balita

D1. Nama balita : F1. BB Balita : kg

D2. Jenis Kelamin : L/P F2. BB/U :
D3. Tanggal lahir : F3. Status gizi : Buruk / Kurang / Baik /
D4. Umur : .. bulan Berlebih
D5. Anak ke :

E. Riwayat Kesehatan Balita

E1. Riwayat penyakit kronis : ya / tidak

E2. Diare : ya / tidak
E3. ISPA : ya / tidak

G. Asupan Balita (Metode Recall 24 Jam)

Hari :
Waktu makan Nama Masakan Ukuran Jumlah Kalori dan
Jenis banyaknya Zat Gizi
URT GR Kalori Protein
Pagi

Makanan Selingan

Siang

Makanan Selingan

Malam

Makanan Selingan

TOTAL
H. Tingkat Pengetahuan Gizi Ibu

Berilah tanda () pada jawaban yang dipilih

NO Pernyataan B S TT
1. Telur, tempe dan daging termasuk contoh bahan makanan yang
mengandung protein.
2. ASI dan makanan tambahan sebaiknya diberikan padabayi berusia 0-6
bulan.
3. Wortel adalah sumber vitamin A.
4. Minyak dan keju adalah bahan makanan yangmengandung lemak.
5. Makanan yang bergizi adalah makanan yang enak danmengenyangkan.
6. Balita hanya memerlukan ASI untuk pertumbuhandan perkembangannya
7. Nasi, sayur, lauk dan buah sudah memenuhi kriteria 4sehat 5 sempurna
8. Kacang-kacangan dan biji-bijian merupakan bahanmakanan sumber
mineral.
9. Cara mencuci beras yang benar yaitu dicuci sampaiairnya bening.
10. Cara memasak sayur yang benar yaitu dimasak tidakterlalu lama sehingga
sayur masih segar dan vitamintidak banyak yang hilang.
11. Sebelum dimasak sayuran dicuci pada air yangmengalir sampai bersih
baru kemudian dipotong.
12. Sesudah sayuran dicuci kemudian direndam denganair garam sambil
diiris-iris atau dipotong.
13. Cara menyimpan makanan dan minuman yang benaryaitu dalam wadah
atau tempat yang bersih dan tidaktertutup.
14. Kekurangan zat gizi dapat menyebabkan pertumbuhan dan
perkembangan tubuh terganggu.
15. Vitamin A sangat penting bagi pertumbuhan dan kekuatan tulang balita
untuk mencegah kelumpuhan
16. Vitamin A sangat penting bagi pertumbuhan dan kekuatan tulang balita
untuk mencegah kelumpuhan
17. Lemak berfungsi untuk menjaga pertumbuhan dan kesehatan mata.
18. Protein merupakan sumber pembangun untuk pertumbuhan dan
perkembangan tubuh.
I. Pola Asuh Ibu

Lingkari jawaban yang dipilih.

NO Daftar Pertanyaan Jawaban
1. Frekuensi pemberian makanan setiap hari ? a. 3 kali b. 3 kali
2. Apakah ibu memberikan aneka ragam menu (nasi, sumber a.Ya b.Tidak
nabati, dan sumber hewani) setiap harinya?
3. Apakah makanan selalu dihabiskan oleh anak ? a. Dihabiskan
b. Tidak dihabiskan
4. Yang dilakukan ibu bila anak tidak mau makan ? a.Membujuk b.Memaksa
5. Apakah ibu selalu mendampingi anak setiap makan ? a.Ya b.Tidak
6. Adakah makanan pantangan pada anak ? a. Tidak ada b.Ada
7. Berapa frekuensi memandikan anak dalam satu hari ? a.2 kali b. 2 kali
8. Apakah ibu selalu cuci tangan dengan sabun sebelum a.Ya b.Tidak
memberikan makanan anak ?
9. Apakah ibu selalu membersihkan kuku anak secara teratur ? a.Ya b.Tidak
10. Apakah ibu membiasakan anak memakai alas kaki ketika a.Ya b.Tidak
keluar rumah ?
11. Setelah anak BAB, apakah ibu selalu mencuci tangan pakai a.Ya b.Tidak
sabun ?
J. Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

NO Macam dan Indikator Skor

1. Berapa jarak yang harus ditempuh ke pelayanan kesehatan terdekat?
< 1 km 3
- 5 km 2
> 5 km 1
2. Berapa waktu tempuh ke sarana pelayanan terdekat?
< 15 menit 3
1630 menit 2
>30 menit 1
3. Apakah tersedia angkutan umum ke fasilitas pelayanan kesehatan
terdekat?
Ya 3
Kadang-kadang 2
Tidak 1
4. Apakah rumah tangga ini pernah memanfaatkan pelayanan
Posyandu/Poskesdes dalam 3 bulan terakhir?
Ya 3
Tidak 1
5. Penimbangan?
> 4 kali 3
1-3 kali 2
Tidak pernah 1
6. Penyuluhan
Ya 3
Tidak 1
7. Imunisasi
Ya 3
Tidak 1
8. KIA
Ya 3
Tidak 1
9. Suplemen gizi (Vit A, Fe, Multigizi mikro)
Ya 3
Tidak 1
10. Apakah rumah tangga ini pernh memanfaatkan pelayanan polindes/
bidan desa dalam sebulan terakhir?
Ya 3
Tidak 1
11. Dalam 6 bulan terakhir, apakah anak ditimbang?
Ya 3
Tidak tahu 2
Tidak pernah 1
K. Sanitasi Lingkungan

NO Macam dan Indikator Skor

1. Berapa jarak untuk memperoleh air?
< 1 km 3
> 1 km 1
2. Berapa waktu tempuh untuk meperoleh air?
< 30 menit 3
>30 menit 1
3. Apakah di sekitar sumber air dalam radius < 10 meter terdapat sumber
pencemaran (air limbah/tangki septic tank/sampah)?
Tidak ada 3
Tidak 2
Ya 1
4. Apakah air untuk semua kebutuhan rumah tangga diperoleh dengan
mudah sepanjang tahun?
Ya (mudah) 3
Sulit di musin kemarau 2
Sulit sepanjang tahun 1
5. Apakah air yang digunakan keruh?
Tidak 3
Ya 1
6. Apakah air yang digunakan berwarna?
Tidak 3
Ya 1
7. Apakah air yang digunakan berasa?
Tidak 3
Ya 1
8. Apakah air yang digunakan berbusa?
Tidak 3
Ya 1
9. Apakah air yang digunakan berbau?
Tidak 3
Ya 1
10. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah dirumah?
Ya 3
Tidak 1
11. Tempat sampah tertutup?
Ya 3
Tidak 1
12. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah basah (organik)
dirumah?
Ya 3
Tidak 1
13. Apakah buang air besar di jamban?
Ya 3
Tidak 1