PORTOFOLI O

KLL

Oleh:
dr. Enlisman Zay Dohare

Dokter Pendamping :
dr. Sartono A

DOKTER INTERNSIP RSUD PULANG PISAU

KALIMANTAN TENGAH 2017
Kasus : Medikolegal (KLL)
Nama Peserta : dr. Enlisman Dohare
Nama Wahana : RSUD Pulang Pisau
Topik : Multipelvulnus excoriasi, vulnus laceratum ec. KLL
Tanggal Kasus : 30 Oktober 2016
Dokter Pendamping : dr. Sartono A
Tanggal Presentasi : 25 Januari 2017
Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan RSUD Pulang Pisau
Obyektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja
Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Wanita, 29 tahun, mengalami kecelakaan lalu lintas
Tujuan : Mengetahui peran dokter dalam kejadian ini menurut medikolegal?
Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data Pasien : Nama : Ny. M
Nomor RM : 02.52. 90

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosa kerja/ gambaran klinis:
KLL/ Pasien mengeluh nyeri pada luka dibagian mata, dahi dan lengan kanan.
2. Riwayat pengobatan :
Tidak pernah
3. Riwayat penyakit terdahulu :
Tidak ada
4. Riwayat pekerjaan :
Karyawati
Daftar Pustaka
Sampurna, Budi. 2009. Ilmu Kedokteran Forensik dan Profesi. Universitas Indonesia
Amir, Amri. 2007. Ilmu Kedokteran Forensik. Medan : Bagian Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal Fakultas Kedokteran USU
Konsil Kedokteran Indonesia. 2006. Standart Kompetensi Dokter. Jakarta

Hasil Pembelajaran
Bagaimanakah peran dokter umum dalam kejadian ini menurut medikolegal?
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio
Subyektif :
Wanita berusia 29 tahun mengalami kecelakaan ketika mengendarai sepeda motor dalam
perjalanan pulang dari tempat kerja pada tanggal 30 Oktober 2016 pukul 16.00 WIB.
Menurut saksi di tempat kejadian, korban akan menyebrang tapi tidak melihat keadaan
sekitar sehingga tidak sadar ada mobil dari arah kanan dan menabrak korban. Korban
terjatuh ke arah kiri dan terlempar 2m dari TKP, helm tidak terlepas. Korban pingsan di
TKP kemudian di bawa ke RSUD Jaraga Sasameh dan sadar saat di rumah sakit. Sakit
kepala (-), mual (-), muntah (-), luka lecet (+).

Obyektif :
Vital sign :
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Nadi : 90x/i
Respirasi : 28x/i
Temperatur : 360C
SpO2 : 100%

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Cukup baik
Kesadaran : Compos mentis
Kepala : Normocepal, CA (-/-), SI (-/-)
Leher : TVJ dbn, KGB dbn
Thorax : Simetris
Cor : S1S2 regular, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+), Wheezing (-/-), Ronchi (-/-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral teraba hangat, oedem (-), ROM dbn
Status Lokalisasi :
- Pada Sekeliling mata kanan dan kiri terdapat luka memar bentuk bulat, warna merah
kehitaman dengan ukuran 5x3cm
- Pada seluruh dahi terdapat luka memar dan luka lecet, bentuk tidak beraturan, warna
merah kehitaman, kondisi bersih, arah dari bawah keatas dengan dasar kulit, ukuran
10x5cm

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : Hemoglobin 14,3 g%
Leukosit 9.900/mm3
Trombosit 321.000/ mm3
Hematokrit 42%
Basofil 0
Eosinofil 0
Batang 4
Segmen 68
Limfosit 24
Monosit 4
GDS 128 mg/dl
Radiologi : Tidak tampak kelainan

Assessment :
Multipelvulnus excoriasi, vulnus laceratum ec. KLL
Plan :
Rawat Inap
- IVFD RL 20 tpm
- Wound Toilet
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
- Inj. Ranitidine 1amp/12jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8jam
- Observasi TTV, SpO2 setiap jam

Follow Up :
Perjalanan Penyakit
Tanggal Subyekti Planning
Obyektif Asst
f
30/10/2016 S : Sakit kepala (-), mual (-) - Ivfd RL 20 tpm
TD 120/90 mmhg O : Rh -/-, Wh -/- - Inj.Ceftriaxon 1gr/12jam
N 80x/i A : MVE + VL - Inj.Ranitidin 1amp/12jam
T 36oC - Ketorolac 30mg/8jam
31/10/2016 S : Sakit kepala (-), mual (-) PBL
TD 110/80 mmhg O : Rh -/-, Wh -/- - Cefixime 2x200mg
N 80x/i A : MVE + VL - Ranitidin 2x150mg
T 36oC - As. Mefenamat 3x500mg

Pulang Pisau, Januari 2017

Dokter Internsip Dokter Pendamping

dr. Enlisman Dohare dr. Sartono A