PORTOFOLIO

PNEUMONIA BERAT
DENGAN WHEEZING

Oleh:
dr. Enlisman Zay Dohare

Dokter Pendamping :
dr. Sartono A

DOKTER INTERNSIP RSUD PULANG PISAU

KALIMANTAN TENGAH - 2017
Kasus
Nama Peserta : dr. Enlisman Dohare
Nama Wahana : RSUD Pulang Pisau
Topik : Pneumonia Berat dengan Wheezing
Tanggal Kasus : 10 Januari 2017
Dokter Pendamping : dr. Sartono A
Tanggal Presentasi : 25 Januari 2017
Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan RSUD Pulang Pisau
Obyektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja
Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Anak, 3,5 tahun dengan keluhan batuk
Tujuan : Diagnostik dan manajemen penanganan pneumonia
Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data Pasien : Nama : Anak M.
Nomor RM : 02.76.40

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosa kerja/ gambaran klinis:
Pneumonia berat dengan wheezing, batuk, sesak, keadaan umum cukup gelisah, keluhan
sudah 1 minggu dialami pasien.
2. Riwayat pengobatan :
Tidak ada
3. Riwayat penyakit terdahulu :
Disangkal
4. Riwayat penyakit keluarga :
Disangkal
Daftar Pustaka
Chalistania, Chrystila.,: Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, Jakarta 2014, 174-
176
IDAI, Pedoman Pelayanan Medis, Jakarta 2009

Hasil Pembelajaran
1. Defenisi Pneumonia
2. Etiologi Pneumonia
3. Diagnosa Pneumonia
4. Penatalaksanaan Pneumonia

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio

Subyektif :
Pasien datang ke IGD RSUD Pulang Pisau pada tanggal 10 Januari 2017, pukul 09.25 WIB
dengan keluhan batuk sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, bunyi grok-grok (+),
demam (+), sesak nafas (+), muntah (+) lendir, makan (+), minum (+), BAK (+), BAB (+).

Obyektif :
Vital sign :
Berat Badan : 15 kg
Nadi : 110x/i
Respirasi : 42x/i
Temperatur : 37,80C

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sesak sedang / rewel
Kesadaran : Compos mentis
Kepala : Normocepal, CA (-/-), SI (-/-)
Leher : TVJ dbn, KGB dbn
Thorax : Simetris
Cor : S1S2 regular, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+), Wheezing (+/+), Ronchi (+/+)
Abdomen : Soepel, datar (+), Peristaltik (+) normal
Ekstremitas : Akral teraba hangat
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : Hemoglobin 12,8 g%
Leukosit 12.800/mm3
Eritrosit 5.17 jt
Trombosit 233.000/ mm3
Hematokrit 39%
Basofil 0
Eosinofil 0
Batang 5
Segmen 45
Limfosit 44
Monosit 6
Rontgen Thorax : Corakan meningkat
Assessment :
Pneumonia berat dengan wheezing

Plan :
Rawat Inap
- O2 kanul 1 lpm
- IVFD D5NS 15 tpm micro
- Inj. Cefotaxim 650mg/8jam
- Inj. Dexamethason 4mg/8jam
- Drip Paracetamol 195mg/6jam
- Oxopect Syr 3x1 cth
- Nebul Ventolin 2,5cc/6 jam
- Chest fisioterapi
Follow Up :
Perjalanan Penyakit
Tanggal Subyekti Planning
Obyektif Asst
f
11/1/2017 S : Batuk (+) berkurang - Ivfd D5NS 15 tpm
N 120x/i Sesak (-) - Inj.Dexa 4mg/8jam
T 36oC O : Rh -/-, Wh +/- minimal - Inj.Cefo 650mg/8jam
RR 40x/i A : Pneumonia Berat - Drip PCT 195mg/6jam
dengan Wheezing - Oxopect syr 3x1cth
- Nebul ventolin /6jam
- Chest Fisioterapi

12/1/2017 S : Batuk (-) PBL

N 110x/i Sesak (-) - Anfix Syr 2x 1cth
T 36oC O : Rh -/-, Wh -/- - Oxopect 2x1cth
RR 32x/i A : Pneumonia Berat - Rani/m.pred/Salbu 3x1pv
dengan Wheezing

Pulang Pisau, Januari 2017

Dokter Internsip Dokter Pendamping

dr. Enlisman Dohare dr. Sartono A