Introduccin

El trastorno bipolar es un tipo de trastorno del estado del nimo. El estado de nimo se puede
dividir, en trminos generales, en trastorno unipolar y bipolar.

El trastorno bipolar es una enfermedad psiquitrica relativamente comn y crnica en virtud de

la cual el paciente sufre episodios de mana y depresin, normalmente con perodos intermedios
de estabilidad relativa del estado de nimo. El trastorno bipolar se relaciona con dificultades
cognitivas y conductuales y, en casos graves, puede aparecer psicosis en los estados manacos y
depresivos. El informe 2002 de la Organizacin Mundial de la Salud declara que, de las
enfermedades neuropsiquiatras, el trastorno bipolar afectivo es la cuarta causa de discapacidad
en el mundo (Organizacin Mundial de la Salud 2002).

Con frecuencia, aparece durante la adolescencia o los primeros aos de la edad adulta, y tiene
profundos efectos negativos en las consecuencias interpersonales, sociales, familiares y
vocacionales, y constituye un factor de riesgo de toxicomanas y suicidio (Cassidy y col., 2001;
Jamison, 2000; Maj y col., 2002). Informes recientes observan que hasta el 25% de los pacientes
con trastorno bipolar intentan suicidarse en algn momento durante la evolucin de la
enfermedad (Keck, Jr. y col., 2001).

Si bien no se ha dilucidado la causa exacta del trastorno bipolar, es posible que sean varios los
factores que contribuyen a su etiologa patolgica. Varios estudios apuntan diversas reas del
cerebro , y dirigen la atencin hacia las anomalas de los procesos intracelulares de la funcin
cerebral, como receptores celulares y efectos de los neurotransmisores

. Ms recientemente, los estudios exploraron la posibilidad de la degeneracin neural como

probable va final comn del trastorno.

Se demostr que una serie de tratamientos farmacolgicos son eficaces para los estados
manaco y depresivo y para la profilaxis de los episodios. Entre los agentes comunes podemos
mencionar el litio, los anticonvulsivantes y antipsicticos. Tambin son eficaces otros
tratamientos no farmacolgicos, como la terapia electroconvulsivante y, en determinados casos,
pueden salvar la vida.

Trastorno bipolar

Epidemiologa

Si bien los sntomas pueden mostrar leves variaciones, varios estudios epidemiolgicos
realizados en todo el mundo establecieron que la prevalencia vitalicia del trastorno bipolar es
del 1% aproximadamente (Bland, 1997; Maj y col., 2002). La prevalencia del trastorno bipolar es
similar en hombres y mujeres y no existen diferencias entre las tasas de prevalencia de distintos
grupos raciales (Bland, 1997; Montgomery & Cassano, 1996). Por lo general, aparece
durante la adolescencia o en los primeros aos de la edad adulta, con episodios depresivos que,
frecuentemente, siguen a la aparicin del primer episodio manaco (Akiskal y col., 2000; Bland,
1997; Robb, 1999).

Existen dos formas de trastorno bipolar bien diferenciadas desde el punto de vista
epidemiolgico. El trastorno bipolar I es una enfermedad que se caracteriza por episodios
manacos y depresivos, la forma "clsica" del trastorno. El trastorno bipolar II es una enfermedad
que se caracteriza por episodios de hipomana (forma de mana menos grave) y depresivos. El
trastorno bipolar I tiene la misma frecuencia en hombres y mujeres, y el II es ms frecuente en
mujeres que en hombres (Montgomery & Cassano, 1996). Existen algunas evidencias de
que la mujer que sufre trastorno bipolar puede tener ms tendencia a los episodios depresivos
que el hombre (Montgomery & Cassano, 1996).

Prevalencia del trastorno bipolar I y II, segn comunicacin de la Encuesta de la Zona

Epidemiolgica de Captacin (ECA) y el Estudio Nacional de Comorbilidad (NCS) (EE.UU.
Departamento de Salud y Servicios Humanos, 1999)

La edad pico de aparicin de los primeros sntomas del trastorno bipolar est entre los 15 y 19
aos; edad media de aparicin: 19 aos. El trastorno bipolar se puede presentar antes de la
pubertad, pero no es comn, y puede ser difcil distinguirlo de otros trastornos psiquitricos
graves, como la esquizofrenia (Torrey, 1999).Los ancianos tambin pueden presentar sntomas
de trastorno bipolar por primera vez a edad avanzada. Sin embargo, normalmente los sntomas
manacos y depresivos han estado presentes durante muchos aos en el grupo de esta edad y,
en los casos leves, pueden haber pasado sin tratamiento. Por lo general, la aparicin del
trastorno bipolar en los ancianos se relaciona con una lesin en el sistema nervioso central,
como el ictus (Marnevos & Angst, 2000; Shulman & Tohen, 1994).

El trastorno bipolar se caracteriza por ciclos de mana y depresin, que pueden variar en su
intensidad, duracin y frecuencia. En su presentacin caracterstica, especialmente en presencia
de sntomas manacos, el trastorno bipolar por lo general no presenta un dilema de diagnstico
para el mdico. Sin embargo, episodios ms leves de mana o depresin intercalados con
hipomana pueden dificultarlo. El trastorno bipolar de aparicin precoz, especialmente en la
prepubertad, tambin puede presentar un desafo para el diagnstico. Cuando se presentan
sntomas psicticos, algunos mdicos diagnostican esquizofrenia automticamente. Sin
embargo, el trastorno bipolar tambin puede presentarse con sntomas psicticos tanto en la
fase manaca como depresiva, lo que puede generar un diagnstico equivocado como si se
tratara de esquizofrenia. La fase depresiva del trastorno bipolar, por lo general, precede a un
episodio manaco o hipomanaco, de manera tal que, a medida que el trastorno evoluciona, es
difcil predecir si un primer episodio depresivo desembocar en bipolaridad. Los siguientes
sntomas deberan permitir distinguir el trastorno bipolar de otras enfermedades psicticas:

antecedentes familiares de trastorno bipolar

rpida aparicin de los sntomas
respuesta hipomanaca al tratamiento antidepresivo
perodos de estado de nimo inestable y responsable previos al episodio depresivo
sntomas coincidentes con el estado de nimo (en presencia de psicosis).

En los casos de gravedad moderada a grave, por lo general los pacientes con trastorno bipolar
se identifican rpidamente. Sin embargo, en los casos leves, la identificacin y el tratamiento
pueden demorarse debido al diagnstico equivocado o la ausencia de diagnstico. En los
adolescentes, la expectativa de conductas caticas y falta de regulacin del estado de nimo
como parte del desarrollo normal pueden impedir el reconocimiento de un trastorno importante
del estado de nimo. De manera que se debe prestar atencin, especialmente a la identificacin
de trastornos del estado de nimo, en el entorno de atencin primaria.

En un estudio se observ que una cifra de pacientes con trastorno bipolar experimentaba
demoras de hasta cinco das hasta que se les realizaba un diagnstico adecuado (Evans, 2000).
Esto se deba, en parte, a que los pacientes no buscaban tratamiento; el 35% de los pacientes
no busc tratamiento durante 10 aos a partir del episodio inicial. Las demoras para diagnosticar
tambin se deben a la dificultad para diagnosticar el trastorno bipolar; el 34% de los pacientes
recibieron un diagnstico que no fue trastorno bipolar cuando consultaron con un mdico por
primera vez (Evans, 2000).

A continuacin, los criterios de diagnstico para episodios depresivos y manacos:

Criterios de diagnstico segn el DSM-IV para un episodio de depresin mayor (Sociedad

Americana de Psiquiatra, 1994)

Por lo menos cinco de los siguientes sntomas tienen que estar presentes durante las ltimas
dos semanas y representar un cambio respecto a la situacin anterior. Por lo menos uno de los
sntomas tiene que ser (1) estado de nimo deprimido, o (2) prdida de inters o placer. NB No
incluye sntomas debidos a patologas ni delirios o alucinaciones que no coincidan con el estado
de nimo.

1.

Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los das, segn refieren informes
subjetivos u observaciones realizadas por otros. NB en nios y adolescentes, puede ser un
estado de nimo irritable.

2.

Disminucin importante del inters o placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte
del da, casi todos los das. Segn refieren informes subjetivos u observaciones realizadas por
otros.

3.

Prdida de peso significativa sin seguir una dieta, o aumento de peso (por ej., una modificacin
mayor del 5% del peso en el perodo de un mes), o aumento o disminucin del apetito casi
diariamente. NB en nios, se refiere a la imposibilidad de alcanzar el peso esperado.

4.

Insomnio o hipersomnia casi diariamente.

5.

Agitacin o retraso psicomotriz casi diariamente (capaz de ser observado por otras personas, no
simplemente sentimientos subjetivos de inquietud o retraso).

6.

Fatiga o prdida de energa casi diariamente.

7.

Sentimientos de baja autoestima o culpa excesiva o inadecuada (que puede ser producto de
delirios) casi diariamente (no simplemente el autorreproche o la culpa por estar enfermo).

8.

Menor capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi diariamente (sensaciones

subjetivas y objetivas).

9.
Pensamientos recurrentes sobre la muerte (no simplemente el miedo a morir), ideas suicidas
recurrentes sin un plan especfico, o intentos de suicidio o un plan para suicidarse especialmente
creado.

Los sntomas no cumplen los criterios propios de un episodio mixto.

Los sntomas provocan una angustia clnicamente significativa o deficiencias en reas sociales,
laborales u otras reas funcionales importantes.

Los sntomas no son provocados por los efectos fisiolgicos directos de un frmaco (por ej.,
drogas de abuso, medicamentos u otros tratamientos) ni por una patologa general (por ej.,
hipotiroidismo).

Los sntomas no se justifican por la prdida de un ser querido; persisten durante ms de dos
meses o se caracterizan por una marcada deficiencia funcional, preocupacin mrbida con baja
autoestima, ideas suicidas, sntomas de psicosis o retraso psicomotor.

Criterios de diagnstico del episodio manaco segn el DSM-IV (Sociedad Americana de

Psiquiatra, 1994)

Un perodo diferenciable de anomala y estado de nimo permanentemente alto, eufrico y

desinhibido, o irritable, que persiste por lo menos durante una semana (o cualquier otro perodo
en caso de necesitar hospitalizacin).

Durante el perodo de trastorno del estado del nimo persistieron por lo menos tres de los
siguientes sntomas (cuatro si se trata de estado de nimo solamente irritable), y ha estado
presente hasta un grado significativo:

1.

Mayor autoestima o grandiosidad.

2.

Menos necesidad de dormir (por ej., se siente descansado habiendo dormido slo tres horas).

3.

Ms conversador que habitualmente o con necesidad de hablar permanentemente.

4.

Mucha imaginacin o la sensacin de que los pensamientos fluyen incontrolablemente.

5.

Distraccin (es decir, la atencin se dispersa con facilidad hacia estmulos externos sin
importancia o irrelevantes).

6.

Incremento de actividades con objetivos (sociales, laborales, educativos o sexuales), o agitacin

psicomotriz.

7.
Excesiva participacin en actividades placenteras con alta probabilidad de desenlace doloroso
(por ej., compras ilimitadas, ausencia de discrecin sexual o inversiones de dinero insensatas).

Los sntomas no cumplen los criterios propios de un episodio mixto.

El trastorno del estado del nimo es grave y provoca notables deficiencias de eficacia en el
trabajo, las ocupaciones sociales habituales o los vinculos con otros, o requiere hospitalizacin
para eludir que la persona se haga dao a s misma o a otros.

Los sntomas no son provocados por los efectos fisiolgicos directos de un frmaco (por ej.,
drogas de abuso, medicamentos u otros tratamientos) ni por una patologa general (por ej.,
hipertiroidismo). NB los episodios con rasgos manacos evidentemente provocados por
tratamientos somticos antidepresivos (por ej., medicacin, terapia electroconvulsivante y
fototerapia) no se deben tener en cuenta en el diagnstico del trastorno bipolar I.

Estados manacos

Los episodios manacos se pueden dividir en tres grupos: mana, hipomana y mana con
episodios mixtos. La mana es el estado manaco agudo caracterstico que se describe en los
criterios del DSM-IV citado. La hipomana tiene los mismos rasgos clnicos que la mana pura,
pero es menos grave, puede no requerir hospitalizacin y puede provocar menos deficiencias
funcionales. Los sntomas an son evidentes para los dems y, por lo general, se relacionan con
problemas sociales y vocacionales significativos (Evans, 2000; NIMH, 2000).

En la mayora de los casos, los pacientes sufren episodios de mana y depresin diferenciables.
Sin embargo, los sntomas de la depresin pueden aparecer frecuentemente durante un
episodio manaco. Esto se denomina episodio mixto y se define por una cantidad suficiente de
sntomas manacos y depresivos concurrentes, de manera tal que se cumplen los criterios de los
dos diagnsticos. Alrededor del 30% de los pacientes con trastorno bipolar sufre un episodio de
sntomas mixtos durante la evolucin de la enfermedad (Keck, Jr. y col., 2001).

Mana secundaria

La mana secundaria es la mana (o hipomana/mana mixta) que aparece como consecuencia de

una patologa concurrente. Se distingue de la mana primaria porque aparece a edad ms
avanzada en pacientes sin antecedentes familiares de mana o trastornos afectivos. El
tratamiento de la mana secundaria puede ser distinto al de la mana primaria. Un tratamiento
ms eficaz para la mana secundaria relacionada con enfermedades del sistema nervioso central
(SNC) o renales puede basarse en anticonvulsivantes, mientras que para la mana secundaria
relacionada con enfermedad heptica puede basarse en litio (Evans, 2000).

Trastorno bipolar I y II

Existen dos formas distintas de trastorno bipolar, y para realizar el diagnstico de cada una se
deben seguir distintos criterios; vase a continuacin.

Criterios para el diagnstico del trastorno bipolar I (Keck, Jr. y col., 2001; NIMH, 2000):

Por lo menos un episodio manaco grave (con o sin episodios depresivos mayores previos)
episodio manaco no atribuible a un trastorno esquizoafectivo episodio manaco no superpuesto
a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, delirante o psictico no especificado en otros
trminos.

Criterios para el diagnstico del trastorno bipolar II:

 por lo menos un episodio de depresin mayor
por lo menos un episodio hipomanaco (Keck, Jr. y col., 2001; NIMH, 2000)
ausencia de episodios manacos.

Instrumentos de diagnstico y escalas de evaluacin

Los instrumentos de diagnstico ayudan al mdico a diagnosticar el trastorno bipolar. Existen

varias herramientas, incluidas la Entrevista Clnica Estructurada del DSM-IV (ECED), el
Cronograma de Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (CTAE) y el Examen Mental Abreviado
(EMA). Todos requieren que el mdico tenga la formacin adecuada para usarlas de manera
ptima y no son aptas para screening (deteccin sistemtica).

Acaba de aparecer un nuevo cuestionario para screening del trastorno bipolar, el Cuestionario
sobre Trastornos del Estado de nimo (CTEA). Si bien se us slo con 198 pacientes como
instrumento de screening del espectro bipolar en psiquiatra, se demostr que es especfico y
sensible para distinguir el trastorno bipolar de otras enfermedades psiquitricas (Hirschfeld y
col., 2000; Maj y col., 2002).

La gravedad de los episodios depresivos y manacos se puede medir objetivamente por medio
de varias escalas de evaluacin de los sntomas. Algunas de las herramientas ms usadas para la
evaluacin de pacientes con trastorno bipolar son la Escala de Mana para Jvenes y la Escala
Abreviada de Evaluacin Psiquitrica; las dos requieren la formacin del evaluador que las usa
para garantizar la confiabilidad de la evaluacin.