KEMENTRIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
_____________________________________________________________

FORMULIR PENDAFTARAN

BIDANG STUDI :

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat & Tanggal lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Jumlah Tanggungan :
Alamat Rumah : ..
.
Tlp. Hp.. ..
E-mail
Alamat surat menyurat *) ...
.............
PEKERJAAN
Jenis Pekerjaan : Pendidikan Pelayanan

Lain-lain sebutkan ...

Nama Instansi : ..
Pangkat/golongan : ...
Jabatan Struktural :
Jabatan Fungsional : ...
NIP : ...
Alamat Kantor : ...
...
Telp Fax..

Biaya Pendidikan

Ditanggung Sendiri Beasiswa dari **)..

Tanda tangan

Foto 4 x 6

()

*)
Alamat yang termudah untuk dihubungi melalui pos/ telepon
** )
Nama instansi pemberi beasiswa

1
RIWAYAT PENDIDIKAN*)
Sekolah Dasar : .......
......................................
.............................................
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama :
.............................................................................................................................................
.................................................................
Sekolah Lanjutan Tingkat Atas Umum :
.............................................................................................................................................
.........................................................................
Pendidikan Tinggi
Program Sarjana ( SI ) : ...................
Mulai masuk tahun : ...............
Nama Perguruan tinggi : ..................
Lulus Sarjana tahun : ...............
Judul Skripsi : ...............
.......................
.......................
IPK : ...............

Program Profesi
Mulai masuk tahun : ..............
Nama Perguruan tinggi : ..............
Lulus Prog. Profesi tahun : ......................
IPK : ...............

PENDIDIKAN YANG DIPEROLEH SETELAH LULUS DOKTER GIGI

Pendidikan Formal

Gelar/ tanda lulus

Satuan Perg. Tinggi Jurusan / Lama studi
yang diperoleh
( Jenjang/ Jalur ) Penyelenggara Prog.Studi
Mulai Sampai

*)
Isilah gelar yang diperoleh/ jenis tanda lulus untuk pendidikan non gelar sertifikat Ijazah dsb.
Lampirkan dua fotocopi tanda lulus yang disyahkan oleh yang berwenang diintansi anda.

PENATARAN DAN SEJENISNYA

 Jurusan / Lamanya Lulus
Nama Penataran Penyelenggara
Progam Mulai Selesai

KEMAMPUAN BERBAHASA ASING

Mampu berbahasa Mampu berbahasa

Bahasa Mampu menulis karya
tulis lisan
Bahasa Inggris

RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan/ jabatan yang pernah dijabat..

Pekerjaan Tempat Tahun

Jabatan dalam organisasi masyarakat / profesi : .

Tanda penghargaan yang pernah diterima :

3
MOTIVASI DAN PERSIAPAN

Kemukakan sejelas dan sejujur mungkin alasan - alasan Saudara untuk mengikuti Pendidikan
Dokter Gigi Spesialis Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran

Hal hal apakah yang telah Saudara lakukan sebagai persiapan untuk mengikuti pendidikan
tersebut ?

Adakah hal- hal lain yang dapat mendukung permohonan Saudara untuk diterima dalam program
studi yang Saudara inginkan ?

Apakah rencana Saudara setelah menyelesaikan pendidikan dalam program studi tersebut ?

Sebutkan Majalah, Buku dan bahan literatur yang berkaitan dengan program studi yang akan
Saudara tempuh, yang telah Saudara baca/ pelajari selama dua tahun terakhir ini *)

Adakah hal- hal yang mungkin dapat mengganggu proses belajar Saudara (cacat badaniah),
penyakit, masalah pribadi dan lain- lain yang memerlukan perhatian/ pengaturan khusus ?

Jika ruangan tidak cukup, dapat diisi pada lembaran tersendiri sebagai lampiran

4
REFERENSI
Sebutkanlah nama dua orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat memberikan
rekomendasi untuk mendukung, lamaran Saudara. Jika mungkin adalah mantan dosen / pengajar /
pembimbing / atasan Saudara. Untuk rekomendasi hendaknya dipergunakan formulir yang terdapat
di bagian belakang formulir ini :

Nama lengkap :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat lengkap :
No.Telp :
Hubungan dengan Saudara :

Nama lengkap :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat lengkap :
No.Telp :
Hubungan dengan Saudara :

PERNYATAAN

Saya, ..yang bertanda tangan

dibawah ini, dengan disaksikan oleh *)
Atasan lansung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR
Saya bersedia mengikuti tes yang diselenggarakan oleh Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Padjadjaran dalam rangka proses penerimaan calon peserta PPDGS
Apabila saya diterima pada Pendidikan Dokter Gigi Spesialis (PPDGS ) Fakultas
Kedokteran Gigi Universditas Padjadjaran, maka saya akan MENTAATI semua
ketentuan yang berlaku .

Mengetahui / Menyetujui*) 20..

_______________________
______________________________
Nama lengkap dan tanda tangan Nama lengkap dan tanda tangan
Atasan langsung diatas materai tempel Rp.6.000,-

*)
Hanya bagi mereka yang mendapat Beasiswa

5
Lampiran lampiran :
1. Fotokopi Bukti Pembelian PIN dari Bank.
2. Nilai Tes Kemampuan Belajar Advance (TKBA) dari Fakultas Psikologi Unpad.
3. Nilai tes kemampuan Bahasa Inggris yang dikeluarkan dari Pusat Bahasa Fakultas Ilmu
Budaya Unpad atau Sertifikat ITP, IBT atau IELTS.
4. Hasil pencetakan isian biodata online di kertas ukuran A4 yang sudah ditempel pas photo
berwarna 3 x 4, tanda tangan dan cap jempol kiri.
5. Surat Permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Gigi Spesialis yang diketik ,
surat permohonan ditujukan kepada Rektor melalui Dekan Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Padjadjaran sebanyak 2 lembar . Formulir lamaran dapat di download
Website SMUP Unpad
6. Fotokopi ijazah dan transkrip Sarjana Kedokteran Gigi dan Profesi yang telah dilegalisir
IPK Profesi Minimal 2,75 Kecuali untuk Program Studi IPM tidak dipersyaratkan.
7. Fotocopi Akte Kelahiran
8. Surat persetujuan Atasan bagi mereka yang masih bekerja pada perguruan tinggi, instansi
pemerintahan atau swasta.
9. Surat pernyataan dari instansi yang memberi beasiswa
10. Surat persetujuan dari keluarga
11. Surat Keterangan Kesehatan dari dokter yang mempunyai SIP. Tidak memiliki
keterbatasan fisik dan mental untuk melakukan tugas tugas profesi ,termasuk tidak buta
warna.
12. Surat Keterangan Kelakuan baik (SKKB) setingkat kepolisian Resort Kota
( Polresta )
13. Khusus bagi calon pelamar yang berasal dari instansi TNI dan POLRI surat keterangan
Kelakuan Baik (SKKB) dikeluarkan dari Kesatuan masing masing yang telah
dilegalisir.
14. Foto Copy Surat Tanda Registrasi ( STR )
15. Surat Keterangan Bebas NAPZA ( Narkotik,Psikotropik, dan Zat Adiktif lain ) dari
kepolisian, kecuali TNI dari kesatuannya.
16. Surat Rekomendasi Akademik dari 2 ( dua ) orang staf pengajar (kecuali Pimpinan,
pengelola Departemen dan pengelola Program Studi ) .
Form. Surat Rekomendasi dapat di unduh di website smup.unpad.ac.id.
17. Khusus untuk program studi Bedah Mulut , Ortodontik, Konservasi Gigi , IKGA
( kecuali staf pengajar FKG Unpad, TNI dan POLRI ) batas usia pada saat mendaftar
maksimal 35 tahun.
18. Fotocopi surat Keterangan Selesai Masa Bakti bagi yang sudah menyelesikannya.
19. Pelamar yang memilih 2 Program Studi berkas persyaratan di rangkap 3 dan yang
memilih 1 Program Studi berkas persyaratan hanya 2 rangkap saja.
20. Pas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 3 Lembar.