Manual OGS

ORIENTACION A
GESTION EN
SEGURIDAD
INDICE
1. Causas y Consecuencias de Accidentes e Incidentes ... 03

2. Investigacin de Incidentes 16
3. La Empresa y la Gestin de Riesgos Integrada 31
4. Anlisis de Trabajo Seguro y Observacin Planeada de Tareas.. 46
5. Tcnicas de Medicin en Salud y Seguridad 58
Orientacin a Gestin en Seguridad Pgina 2

CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE
ACCIDENTES E INCIDENTES

Accidentes Individuales y Organizacionales
Existen dos tipos de accidentes: los que le ocurren a individuos y los que le
ocurren a la organizacin. Nuestro enfoque ser en los accidentes
organizacionales. Estos son frecuentemente eventos catastrficos que ocurren
dentro de modernos complejos tecnolgicos como minas, plantas nucleares,
aviacin comercial, la industria petroqumica, plantas de procesos qumicos,
transporte martimo y en tren, bancos y estadios.
Accidentes organizacionales tienen mltiples causas que involucran a mucha

gente operando en diferentes niveles de sus respectivas compaas.
Accidentes organizacionales pueden tener un efecto devastador en la
poblacin no involucrada, en los activos y el medio ambiente. Accidentes
organizacionales son el producto de tiempos modernos, o ms
especficamente, de innovaciones tecnolgicas que han alterado radicalmente
la relacin entre sistemas y sus elementos humanos.
Encontrando el Nivel Correcto de Explicacin
Accidentes Organizacionales son eventos difciles de entender y controlar.

Estas raras veces ocurren y son muy difciles de predecir. Para la gente donde
ocurre, estos ocurren sin aviso. Tenemos que luchar para encontrar una
manera de entender el desarrollo de accidentes organizacionales si queremos
lograr un avance en limitar su ocurrencia.
Accidentes Organizacionales pueden ser realmente accidentales por la manera

en que varios factores contribuyentes se combinan para causar un resultado
negativo, pero no hay nada accidental sobre la existencia de precursores, ni
en las condiciones que los crean. Sin embargo, lo difcil es encontrar el nivel
apropiado de descripcin.
El objetivo es encontrar ideas que puedan ser aplicadas de igual efectividad

en un amplio rango de dominios de altos peligros y bajo riesgos. La tesis es
que la estructura ilustrada en la figura 1.1 debe servir para este propsito. La
Figura 1.1 muestra la relacin entre los tres elementos que comprenden el
titulo de este modulo: peligros, defensas y prdidas. Todos los accidentes
organizacionales consisten en una violacin de las barreras y los salvaguardas
que separan peligros que daan y lesionan de la gente vulnerable o los activos
llamados en forma colectiva perdidas. Esto esta en un claro contraste con
los accidentes individuales donde estas defensas son a menudo inadecuadas o
no existentes.

DEFENSAS
RIESGOS
Perdidas
PELIGROS
Figura 1.1 La relacin entre peligros, defensas y prdidas
Proteccin y Produccin: Dos Universales
Todas las organizaciones tecnolgicas producen algo, bienes manufacturados,

el transporte de gente, servicios financieros u otros, la extraccin de material
prima y otros similares. Pero, dado a que operaciones productivas exponen a
gente y activos a peligros, todas las organizaciones (y los sistemas ms
grandes dentro de los cuales estn incrustados) requieren varias formas de
proteccin para intervenir entre los peligros locales y sus posibles victimas y
activos perdidos.
La Figura 1.2 Introduce algunos de los temas involucrados en la compleja

relacin entre produccin y proteccin. En un mundo ideal, el nivel de
proteccin debe ser igual al peligro de las operaciones productivas la zona
de paridad. Cuanto mas extensivo son las operaciones productivas, mas
grande es la exposicin a peligros y tambin la necesidad para una proteccin
correspondiente. Pero diferentes tipos de produccin varan en la severidad de
sus peligros operativos. Entonces, empresas de bajo peligro requerirn menos
proteccin por unidad productiva que las empresas de alto peligro.
Esta amplia zona de operaciones (el rea gris claro en la Figura 1.2) esta
bordeada por dos zonas de peligros en los extremos. En la esquina superior
izquierda existe una regin en la que la proteccin excede los peligros
presentados por la produccin. Dado a que la proteccin consume recursos
productivos como gente, dinero y materiales, estas organizaciones
sobreprotegidas probablemente cerraran pronto.
Proteccion
Quiebra
Zona Paridad
Empresas
peligros
Empresas
altos
Peligros
bajos
Catastrofe
Produccon
Figura 1.2 Estructura de la relacin entre produccin y proteccin

Al otro extremo, en la parte inferior derecha, la proteccin disponible es
menor de lo necesitado para la productividad segura, y organizaciones
operando en esta zona enfrentan un alto riesgo de sufrir un accidente
catastrfico (que tambin significa terminar cerrando). Obviamente estas
zonas peligrosas generalmente son evitadas, tan solo por que son
inaceptables para ambos, los reguladores y accionistas. Nuestra mayor
preocupacin es como las organizaciones navegan el espacio ocupado por
estas dos zonas extremas.
Aun habiendo frecuentes protestas a lo contrario, la asociacin entre

produccin y proteccin es raramente igual y uno de los dos procesos
predomina, dependiendo en las circunstancias locales. Debido a que la
produccin crea los recursos que hacen la proteccin posible, sus necesidades
generalmente tienen prioridad durante la mayor parte de la vida de la
organizacin. Esto es en parte porque los que dirigen la organizacin poseen
habilidades productivas en vez de habilidades protectivas y parte tambin por
que la informacin relacionada a la produccin es directa, continua y fcil de
entender. En contraste, proteccin exitosa es indicada por la ausencia de
resultados negativos. La informacin asociada es indirecta y discontinua. Las
medidas involucradas son difcil de interpretar y a menudo engaosas. Es solo
despus de un accidente mayor o de un cuasi accidente mayor que la
proteccin, por un periodo corto, se hace importante en la mente de los que
dirigen la organizacin.
Todos los gerentes racionales aceptan la necesidad de un grado de proteccin.

Muchos estn comprometidos con la visin que produccin y proteccin van
necesariamente de la mano a largo plazo. Sin embargo es en el corto tiempo
cuando los conflictos ocurren. Casi todos los das, jefes de lnea y supervisores
tienen que escoger si deben cortar esquinas en seguridad para cumplir con
sus metas de produccin u otras demandas operacionales. En la mayora de
las veces estos cortes no traen malos efectos y por lo tanto se pueden
convertir en una parte habitual de las prcticas de trabajo.
Lamentablemente, esta reduccin gradual en los mrgenes de seguridad del
sistema hace a la organizacin ms vulnerable a combinaciones de factores
que causan incidentes.
Figura 1.3: El mayor propsito es introducir las dos partes importantes de la

vida de una organizacin descritas mas abajo grafica el triste progreso de
una organizacin hipottica por su espacio productivo protectivo. La historia
comienza hacia la parte inferior izquierda del espacio donde la organizacin
comienza la produccin con un margen razonable de seguridad. (El progreso
de la organizacin entre eventos esta indicada por los puntos negros).
Conforme pasa el tiempo el margen de seguridad gradualmente disminuye
hasta un accidente de bajo costo ocurre. El evento lleva a una mejora en
proteccin, pero despus es cambiada por ventajas productivas hasta que
ocurre otro accidente mas serio. Nuevamente, el nivel de proteccin se
incrementa pero es gradualmente erosionado por un periodo libre de eventos.
La historia de la vida termina con una catstrofe.
Proteccin
Quiebra
El bote sin mecer

Mejoras defensas
convertidas en ms
produccin
Catstrofe
Produccin
Produccin
Figura 1.3 La vida de una organizacin hipottica por medio del espacio de la
produccin - proteccin
Cambiando la Proteccin Adicional por Mejoras en Produccin
Mejoras en proteccin son normalmente puestas en sitio durante el periodo

inmediatamente despus de un mal evento. Aun que la meta es prevenir la
repeticin de un accidente, pronto se aprecia que esta mejora en la defensa
otorga una ventaja en produccin. Por ejemplo, a principios del siglo 19
dueos de minas de carbn se dieron cuenta rpidamente que la invencin de
la Lmpara Davy permita que extraigan carbn de reas que previamente
eran consideradas demasiado peligrosas por la presencia de gases
inflamables. Armadores descubrieron que los radares marinos permitan que
sus barcos puedan viajar a mayor velocidad en zonas con mucho transito o
zonas estrechas. En esencia, las ganancias en proteccin son frecuentemente
convertidas en retajas productivas, dejando a la organizacin con la misma
proteccin inadecuada que tenan antes del evento y a veces peor. La
incidencia de explosiones en minas se incremento dramticamente en los aos
siguientes a la introduccin de la Lmpara Davy, y la historia de accidentes
marinos esta cubierta de choques asistidos por radar, por mencionar solo dos
de muchos ejemplos de accidentes que sucedieron al sacrificar beneficios de
proteccin por ventajas productivas. Este proceso se denominado
Compensacin de Riesgo o Riesgo Homeostasis.
El Peligro del Bote sin mecer
Existe bastante evidencia para demostrar que un periodo largo sin serios
accidentes puede llevar a una erosin constante de la proteccin conforme las
demandas de produccin favorecen esta relacin que ya es desigual. Es muy
fcil olvidar a tener miedo de cosas que raramente suceden, particularmente
cuando existen imperativos de produccin como crecimiento, ganancias y
compartir el mercado. Como resultado, inversiones en mayor proteccin cae y
el mantenimiento necesario para preservar la integridad de las defensas
existentes se reduce. Asimismo, crecimiento productivo es considerado como

comercialmente esencial en la mayora de las organizaciones. Simplemente
incrementar produccin sin provisiones correspondientes de nuevas o
extendidas defensas tambin va a erosionar los mrgenes de seguridad. La
consecuencia de ambos procesos, descuidar las defensas existentes y no
proveer nuevas, es un incremento en el riesgo catastrfico y a veces
accidente terminal.
Necesitamos concentrarnos en proteccin los niveles de defensa, barreras y

salvaguardas que son construidos para protegernos los peligros hechos por el
hombre o naturales. El nico detalle seguro sobre un accidente es que las
defensas deben haber sido atravesadas o rodeadas. Identificando como puede
suceder esto es el primer paso en entender el proceso comn a todos los
accidentes organizacionales.
Al igual que la produccin involucra diferentes actividades, la proteccin se

puede lograr en una variedad de formas. En este libro vamos a reservar el
trmino proteccin como la meta general de asegurar la seguridad de la
gente y los activos, y utilizaremos el trmino defensa para referirnos a las
varias formas en que las metas pueden ser logradas. Ahora seria conveniente
concentrarnos en las maneras que podemos describir y clasificar las
defensas.
La Naturaleza y Variedad de las Defensas
Las defensas pueden ser categorizadas de acuerdo a las funciones para las
que sirven y por la manera en que estas funciones son logradas. Aunque las
funciones defensivas son universales, sus modos de aplicacin variaran entre
organizaciones, dependiendo en los peligros operativos.
Todas las defensas estn diseadas para servir uno o ms de las siguientes
funciones:
Crear entendimiento y conciencia de los peligros locales
Dar una clara gua de como operar de manera segura
Proveer alarmas y avisos cuando el peligro es eminente
Restaurar el sistema a un estado seguro en una situacin anormal
Imponer barreras de seguridad entre los peligros y la perdida potencial
Contener y eliminar peligros si estos logran penetrar las barreras
Proveer los medios de escape y rescate si la contencin del peligro falla
Implcita en el orden de esta lista es la idea de defensa profunda, niveles

sucesivos de proteccin, uno detrs del otro, cada uno protegiendo contra una
posible falla de la defensa anterior. Cuando entendimiento, conciencia y la
gua de procedimientos fallan en mantener las potenciales victimas lejos de
los peligros, alarmas y avisos alertan de los peligros eminentes y dirigen a los
controladores del sistema (o a los dispositivos de seguridad) a restaurar el
sistema a un estado seguro. Si esto no es logrado, barreras fsicas deben
interponerse entre las perdidas potenciales y el peligro. Otras defensas actan
para contener y eliminar los peligros. Si todas estas defensas anteriores
fallan, entonces medidas de escape o rescate entran en accin.
Son esta multiplicidad de defensas que se interponen y se apoyan

mutuamente, que hacen un complejo sistema tecnolgico, como en plantas
nucleares y modernos aviones comerciales, que son prueba contra fallas
singulares, sean estas humanas o tcnicas. La presencia de sofisticadas
defensas, ms que cualquier otro factor ha cambiado el carcter de accidentes
industriales. En tecnologas pasadas haba y en las que siguen operando,
todava hay relativamente grandes nmeros de accidentes individuales. En
tecnologas modernas como en plantas nucleares y en transporte areo,
existen muy pocos accidentes individuales. Su mayor peligro viene de raras
pero a menudo desastrosos accidentes organizacionales que involucran
contribuciones casuales de mucha gente distribuida en todo el sistema y en el
tiempo.
Las funciones defensivas indicadas arriba son usualmente logradas por medio
de una mezcla de duras y suaves aplicaciones. Defensas duras incluyen
dispositivos tcnicos como factores de ingeniera de seguridad automticos,
barreras fsicas, alarmas y anunciadores, interlocks, claves, equipos de
proteccin personal, pruebas no-destructivas, diseos estructurales dbiles
(por ejemplo, pins fusibles en pilones de motores de aviones) y diseos
mejorados del sistema. Defensas suaves, como indica el termino, debe
contar con una combinacin de gente y papel: legislacin, vigilancia
regulatoria, reglas y procedimientos, capacitacin, practicas y entrenamiento,
controles administrativos (por ejemplo, sistemas de permisos de trabajo,
cambios de guardia), licencias, certificados, supervisin y lo mas critico,
operadores de lnea, en especial en sistemas de control altamente
automticos.
En tecnologas pasadas la actividad humana era primordialmente productiva:

la gente fabricaba o hacia cosas que te llevaban directamente a ganancias
comerciales. Sin embargo, la bien difundida habilidad de poder de cmputo
barato a trado un cambio dramtico en la naturaleza del envolvimiento
humano en tecnologas modernas. Estos cambios son vistos ms claramente
en plantas nucleares y las cabinas de aviones comerciales. En vez de estar
fsicamente y directamente involucrado en el negocio de produccin (y por
ente en inmediato contacto con los peligros locales) operadores de plantas
nucleares y pilotos actan como controladores administrativos, de
planeamiento, de mantenimiento y como supervisores de un gran sistema
automtico. Una parte crucial de este rol comprende las funciones de defensa
de restaurar el sistema a un estado seguro en el evento de una emergencia.
Defensas profundas pueden ser una bendicin. Una de sus ms infortunadas

consecuencias es que hacen los sistemas ms complejos y por ente ms
opacos a la gente que los administra y opera. Los controladores humanos en
estos sistemas a menudo se han convertido en mas remotos, tanto

fsicamente como intelectualmente, de el sistema productivo que
nominalmente controlan.
El Modelo de defensa Queso Suizo
En un mundo ideal todos los niveles o capas de defensa deberan estar

intactas, no permitiendo la penetracin por posibles trayectorias de accidente
como se ve en el lado izquierdo de la figura 1.4. Sin embargo en el mundo
real, cada nivel o capa tiene debilidades y brechas como las reveladas en el
lado derecho de la figura. La naturaleza precisa de estos huecos ser
discutida en la prxima seccin; ahora es necesario indicarles algo sobre la
naturaleza dinmica de varios de estas defensas profundas.
Peligros
Lo
Ideal
Defensa
Profunda
La
Realidad
Perdidas Potenciales
(Gente y Activos)
Figura 1.4 Lo ideal y la realidad para Defensa Profunda
Aun que la figura 1.4 muestra las capas defensivas y los huecos asociados
como si fueran fijos y estticos, en realidad ellos estn en constante
movimiento. La metfora del queso suizo se representa mejor por una
pelcula con cada capa de defensa acercndose y alejndose de acuerdo a las
condiciones locales. Defensas particulares pueden ser removidas
deliberadamente durante la calibracin, mantenimiento y pruebas, o como
resultado de errores y violaciones. Similarmente, los huecos dentro de cada
capa se pueden ver como si se movieran de un lado al otro, yendo y viniendo,
encogindose y agrandndose en respuesta a las acciones del operador y la
demanda local.
Como se crean los huecos? Para responder esto necesitamos considerar la

diferencia entre fallas activas y condiciones latentes.
Condiciones Latentes y Fallas Activas
Como la gente disea, fabrica, opera, mantiene y maneja sistemas

tecnolgicos complejos, no es sorprendente que decisiones y acciones
humanas estn implicadas en todos los accidentes organizacionales. Seres
humanos contribuyen a la descomposicin de estos sistemas en dos maneras.
Lo ms obvio es por errores y violaciones cometidas al lado filudo del sistema
por pilotos, controladores de trfico areo, oficiales de polica, brokers de
seguro, consultores financieros, tripulacin del buque, operadores del cuarto
de control, personal de mantenimiento y otros similares. Estos actos
inseguros tienden a tener un impacto directo en la seguridad del sistema y por
la proximidad de sus efectos adversos estos actos son conocidos como fallas
activas.
Si estos fueran accidentes individuales, el descubrimiento de actos inseguros

inmediatamente antes del mal resultado seria el final de la historia. Es solo en
los ltimos 20 aos, ms o menos, que la identificacin de fallas activas
prximas no hubiera cerrado el libro en una investigacin de un accidente
mayor. Responsabilidades limitantes a errores de individuos de primera lnea
acomodaba a los investigadores y las preocupaciones organizacionales sin
decir nada de los abogados que continan teniendo problemas en establecer
nexos casuales entre decisiones de arriba y eventos especficos.
Condiciones latentes son para organizaciones tecnolgicas lo mismo que son

los patgenos residentes al cuerpo humano. Como los patgenos, condiciones
latentes, tales como diseos pobres, brechas en supervisin, defectos de
fbrica no detectados o fallas de mantenimiento, imposibles procedimientos,
automatizacin defectuosa, mala capacitacin, herramientas y equipo
inadecuado, pueden estar presentes por muchos aos antes de combinarse
con circunstancias locales y fallas activas para penetrar las muchas capas de
los sistemas de defensa. Ellos salen de decisiones estratgicas y otras
decisiones echas por gobiernos, reguladores, fabricantes, diseadores y
gerentes organizacionales. El impacto de estas decisiones se propaga por toda
la organizacin, moldeando una cultura corporativa distintiva y creando
factores que producen errores dentro de reas de trabajo individuales.
Condiciones latentes estn presentes en todos los sistemas. Ellos son una
parte inevitable de la vida organizacional. Tampoco son necesariamente el
producto de malas decisiones, aun que pueden serlo. Por ejemplo, recursos
son raramente distribuidos equitativamente entre los diferentes
departamentos de la organizacin. La decisin original de cmo alocar los
recursos puede ser basada en un argumento comercial, pero todas estas
injusticias crean problemas de calidad, confianza o seguridad para algunos en
algn lugar del sistema en el futuro. Ni un grupo individual de gerentes senior
puede predecir todas las futuras ramificaciones de las decisiones actuales.
Una muy importante diferencia entre fallas activas y condiciones latentes se

deriva de dos factores organizacionales. El primero tiene que ver con el
tiempo que se toma para tener un impacto adverso. Fallas activas usualmente
tienen efectos inmediatos y relativamente cortos, mientras que condiciones
latentes pueden estar dormidas un tiempo sin tener efectos negativos hasta
que interacten con circunstancias locales para vencer el sistema de defensa.
La segunda diferencia entre ambos trata sobre la ubicacin dentro de la
organizacin del instigador humano. Fallas activas son cometidas por
humanos en la interfaz del sistema, puestos de lnea o personal al lado filudo
del sistema. Las condiciones latentes, por otro lado, nacen en las filas de los

gerentes de la organizacin o dentro de agencias relacionadas a la fabricacin,
contratos, reguladora y del gobierno.
Mientra fallas activas particulares tienden a ser nicas a eventos especficos,

las mismas condiciones latentes, si no son descubiertas y corregidas, pueden
contribuir a un numero de diferentes accidentes. Condiciones latentes pueden
incrementar la posibilidad de fallas activas por medio de la creacin de
factores locales que promocionan errores y violaciones. Tambin pueden
agraviar las consecuencias de actos inseguros por su efecto en las defensas
del sistema, barreras y salvaguardas. Estas ventanas de oportunidad son
raras debido a la multiplicidad de defensas y movilidad de los huecos. Tal
trayectoria de accidentes se puede ver en la Figura 1.5. Fallas activas pueden
crear brechas en la defensa en por lo menos dos maneras. Primero, personal
de lnea puede deliberadamente inhabilitar ciertas defensas para cumplir con
objetivos operacionales. Segundo, operadores de lnea pueden, sin dares
cuenta, fallar en su rol como una de las lneas de defensa ms importantes del
sistema.
PELIGRO
Algunos huecos
por fallas activas
Defensas
profundas
Otros huecos por

condiciones
latentes
Figura 1.5 Una trayectoria de accidente pasa por los huecos correspondientes en las
capas de defensas, barreras y salvaguardas.
Un ejemplo comn seria el diagnostico equivocado de un estado de un

sistema anormal, que conlleva a un curso inapropiado de acciones de
recuperacin. Estos errores del lado filudo jugaron un rol significante en el
accidentes en la planta nuclear Three Mile Island, en el desastre de acido
cianhdrico en Bhopal, en el desastre en el estadio de Heysel y Sheffield y en
muchos otros accidentes organizacionales.
Como nadie puede ver todos los posibles escenarios de desastres, es

inevitable que algunas debilidades de defensa estarn presentes desde el
principio de la vida til del sistema productivo, o se desarrollara sin ser
detectado o corregido durante operaciones subsecuentes. Necesitamos

considerar las etapas involucradas en la historia de un accidente
organizacional.
De la Carreta (Diligencia) al Avin Jumbo
Podemos pensar sobre la historia de accidentes organizacionales en dos

diferentes periodos de tiempo: uno cubriendo la historia de una organizacin
en particular y la otra cubriendo la historia de un accidente organizacional.
Aunque nuestro principal inters es con el ltimo, vale la pena ilustrar ms la
distincin entre accidentes individuales y organizacionales.
Vamos a considerar una organizacin imaginaria que comenz su vida hace

mas de 100 aos en el Oeste Norteamericano, transportando pasajeros y
correo de un pueblo fronterizo a otro usando carretas (diligencias). Tambin
vamos a asumir que la misma compaa es hoy un exitoso negocio de
transporte areo operando a nivel mundial, usando aviones de carga y toda la
tecnologa de punta para este propsito. (Cualquier similitud a actuales
organizaciones es enteramente coincidencial). Al principio, los fundadores
debieron haber juntado el dinero para comprar la carreta y algunos caballos.
Probablemente ellos mismos manejaban la diligencia, al menos al principio.
Su negocio los debe haber expuesto a muchos peligros: indios hostiles,
bandidos, desiertos, malos caminos, barrancos y una variedad de climas
extremos. Algunos de estos peligros ellos pueden haber anticipado, otros
serian descubiertos con amargas experiencias. Conforme transcurra el tiempo
su proteccin se incrementara dndole un arma de fuego y un abrigo de
piel de carenero al chofer, contratando mas gente para que los acompaen y
dndoles mejores armas, contratar a la caballera para que los escolte por
territorios peligrosos, etc.
Si ocurriera un desastre en esto das pioneros, la culpa si as se puede

llamar recaa totalmente en la gente en el sitio. Un chofer podra ignorar
avisos de peligro y seleccionar una ruta peligrosa, o vuelca la diligencia por
dar una curva muy rpida; el rifle Winchester del acompaante se podra
trabar por falta de limpieza, o podra quedarse sin municiones, o simplemente
tener mala puntera.
Las Etapas en el Desarrollo de Accidentes Organizacionales
Las principales etapas involucradas en el desarrollo de un accidente

organizacional se pueden ver en la Figura 1.6. Este modelo busca vincular
varios elementos contribuyentes en una secuencia coherente que va de abajo
hacia arriba en causas y de arriba hacia abajo en investigacin.

Aceptando el tiempo discutido anteriormente, la casual historia comienza con
los factores organizacionales: decisiones estratgicas, procesos genricos
organizacionales predicciones, presupuestos y la distribucin de recursos,
planeamiento, programacin, comunicacin, gerenciar, auditorias y otros.
Estos procesos serian coloreados y moldeados por la cultura corporativa o las
actitudes y reglas no escritas sobre la manera que una organizacin maneja
su negocio.
La consecuencia de estas actividades es comunicada por toda la organizacin

a reas de trabajo individuales cuartos de control, cabina de vuelo, centros
de control de trfico areo, talleres de mantenimiento, y pronto, donde se
revelan como factores que pueden promover actos inseguros. Esto incluye
presin de tiempo, herramientas y equipos inadecuados, mala interfase entre
humanos y maquinaria, insuficiente capacitacin, falta de mano de obra, mala
proporcin entre supervisores y trabajadores, sueldos bajos y bajo estatus.
DEFENSAS
RIESGOS
Perdidas
PELIGROS
Camino de Causas
condiciones
latentes
Actos inseguros Investigacin
Factores de rea de trabajo local
Factores organizacionales
Figura 1.6 Etapas en el desarrollo e investigacin de un accidente organizacional
La parte superior representa los elementos principales de un evento mientras

que el triangulo representa el sistema que lo produce. Esto tiene tres niveles:
la persona (acto inseguro), el sitio de trabajo (condiciones provocantes de
errores) y la organizacin.
Dentro del sitio de trabajo, estos factores locales se combinan con tendencias
humanas naturales para producir errores y violaciones colectivamente
llamados actos inseguros cometidos por individuos y equipos en el lado
filudo, o la directa interfase entre el ser humano y el sistema. Se harn
grandes nmeros de estos actos inseguros, pero solo unos cuantos crearan
huecos in las defensas. Aunque los actos inseguros estn implicados en la
mayora de los accidentes organizacionales, ellos no son una condicin
necesaria. En algunas ocasiones las defensas simplemente fallan como
resultado de condiciones latentes. Esta posibilidad esta indicada en la Figura
1.6 por el camino de las condiciones latentes, conectando directamente el sitio
de trabajo y factores organizacionales con las defensas que fallaron.
Hasta ahora hemos considerado la secuencia causal de factores

organizacionales, a condiciones locales del sitio de trabajo, a actos inseguros
de individuos (o equipos), a defensas falladas y malos resultados. En el
anlisis o investigacin de accidentes, la direccin es revertida (por ejemplo,
por las flechas rojas en la Figura 1.6). La investigacin comienza con el mal
resultado (lo que paso) y entonces considera como y cuando fallaron las
defensas. Para cada defensa penetrada o vulnerada es necesario establecer
que fallas activas y condiciones latentes estuvieron involucradas. Para cada
acto inseguro individual que es identificado, debemos considerar que
condicin local puede haberlo moldeado o provocado. Para cada una de estas
condiciones locales nosotros debemos proceder a preguntarnos que factor
organizacional puede haber contribuido a ello. Cualquier condicin local puede
ser el producto de un nmero de diferentes factores organizacionales, debido
a que pueden existir muchos entre los elementos organizacionales y el sitio de
trabajo del modelo.

2
INVESTIGACION DE
ACCIDENTES E INCIDENTES

ACCIDENTES, INCIDENTES, NO-CONFORMIDADES Y
ACCIONES O MEDIDAS CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
1. REQUISITOS
La organizacin deber establecer y mantener procedimientos para
defender la responsabilidad y autoridad para:
a) El manejo e investigacin de:
accidentes;
incidentes;
no-conformidades;
b) Tomar accin para mitigar cualquier consecuencia que se deriva de

accidentes, incidentes o no-conformidades;
c) El iniciar y completar las acciones correctivas y preventivas;
d) La confirmacin de la efectividad de la accin correctiva y
preventiva.
Estos procedimientos requerirn que todas las acciones correctivas y

preventivas propuestas debern ser revisadas por un proceso de
evaluacin de riesgos antes de ser implementadas.
Cualquier accin correctiva o preventiva seleccionada para eliminar las

causas de actuales y potenciales no conformidades deber adecuarse a
la magnitud del problema y comenzar con el riesgo de Seguridad y
Salud Ocupacional encontrado.
La organizacin deber implementar y registrar cualquier cambio en los

procedimientos documentados resultantes de acciones correctivas o
preventivas.
2. INTENCION:
Las organizaciones deberan tener procedimientos efectivos para

reportar e evaluar / investigar accidentes, incidentes y no
conformidades. El principal propsito de los procedimientos es prevenir
la recurrencia de la situacin, identificando y tratando la causa o causas
raz. Asimismo, los procedimientos deben permitir la deteccin, anlisis
y eliminacin de potenciales causas de no conformidad.
3. CONTRIBUCIONES TPICAS
Contribuciones tpicas incluyen los siguientes tems:

procedimientos (en general);
plan de emergencia;
informes de identificacin de peligros, evaluacin de riesgos y de
control de riesgo;

informes de auditoria de sistemas de Seguridad y Salud
Ocupacional, incluyendo no conformidades;
informes de accidentes, incidentes y/o peligros;
informes de servicio y mantenimiento.
4. PROCESOS
Se requiere que la organizacin prepare procedimientos documentados

para asegurar que los accidentes, incidentes y no conformidades (ver
clusula 3) sean investigadas y se inicie acciones correctivas o
preventivas. El progreso en la implementacin de las acciones
correctivas y preventivas debe ser monitoreado y la efectividad de estas
acciones revisadas.
5. PROCEDIMIENTOS
Los procedimientos debern incluir consideraciones de los siguientes

tems:
definir las responsabilidades y autoridad de las personas
involucradas en la implementacin;
Informes, investigacin, seguimiento y monitoreo de las acciones
correctivas y preventivas;
Requiere que todas la no conformidades, accidentes, incidentes y
peligros se reporten;
Se apliqu a todo el personal (por ejemplo, a empleados,
trabajadores temporales, personal contratista, visitantes y cualquier
persona que entre al rea de trabajo);
asegurarse que ningn empleado sufra como resultado de reportar
una no conformidad, accidente o incidente;
claramente definir el curso de accin a tomar luego de identificar
una no conformidad en el sistema de gestin de Seguridad y Salud
Ocupacional.
6 ACCIN INMEDIATA
Las accin inmediatas que se deben seguir al observar una no

conformidad, accidente, incidente o peligro debern ser conocida por
todos. El procedimiento deber:
Definir el proceso para notificar;
Donde apropiado, incluir coordinacin con los procedimientos y los
planes de emergencia;
Definir la magnitud de los esfuerzos de la investigacin en relacin al
dao potencial o actual (por ejemplo, incluye a la gerencia en la
investigacin para accidentes serios).

7 REGISTRANDO
Maneras apropiadas debern ser usadas para registrar la informacin y

los resultados de la investigacin inmediata y de la subsecuente
investigacin detallada. La organizacin deber asegurarse que los
procedimientos son seguidos para:
Registrar en detalle las no conformidades, accidentes, incidentes y
peligros;
Definir donde se guardaran los registros y las responsabilidades
para guardarlos.
8 INVESTIGACION
Los procedimientos debern definir como debe ser manejado el proceso

de investigacin. Los procedimientos deben identificar:
Los tipos de eventos a ser investigados (por ejemplo, incidentes
que puedan haber llegado a ocasionar daos serios);
El propsito de las investigaciones;
Quien va a investigar la autoridad de los investigadores,
calificaciones requeridas (incluyendo jefes de lnea cuando es
apropiado);
La causa raz de la no conformidad;
Coordinaciones para las entrevistas de los testigos;
Temas prcticos como la disponibilidad de cmaras y el
almacenamiento de la evidencia;
coordinaciones del informe de incidentes, incluyendo los
requerimientos de los informes reglamentarios.
Los investigadores debern comenzar sus anlisis preliminares de los

hechos mientras se recaba ms informacin. La recoleccin de
informacin y los anlisis debern continuar hasta que se obtenga
explicaciones suficientemente coherentes y adecuadas.
9 ACCIONES CORRECTIVAS
Acciones correctivas son acciones tomadas para eliminar las causas raz
de no conformidades identificadas, accidentes o incidentes para prevenir
que no vuelvan a ocurrir. Ejemplos de elementos que se deben
considerar en establecer y mantener procedimientos de acciones
correctivas incluyen:
Identificacin e implementacin de medidas correctivas y
preventivas a corto y largo plazo. (esto tambin puede incluir el uso
de fuentes de informacin apropiadas como consejos de empleados
con experiencia en Seguridad y Salud Ocupacional);
evaluacin de cualquier impacto en los resultados de identificacin
de peligros y evaluacin de riesgos (y cualquier necesidad de
actualizar informes de identificacin de peligros, evaluacin de
riesgos)

registrando cualquier cambio requerido en procedimientos como
resultando de las acciones correctivas o la identificacin de peligros,
evaluacin de riesgos y control de riesgos;
aplicacin de control de riesgos o modificacin de control de riesgos
existentes, para asegurar que las acciones correctivas son aplicadas
y que sean efectivas.
10 ACCIONES PREVENTIVAS
Ejemplos de elementos que se deben considerar en establecer y

mantener procedimientos de acciones preventivas incluyen:
Uso de fuentes apropiadas de informacin (tendencias en incidentes
sin perdidas, informes de auditorias de sistemas de Seguridad y
Salud Ocupacional, registros, actualizando los anlisis de riesgos,
nueva informacin de materiales peligrosos, caminatas de
seguridad, consejos de empleados expertos en Seguridad y Salud
Ocupacional, etc.);
identificacin de cualquier problema que requiera acciones
preventivas;
iniciacin e implementacin de acciones preventivas y la aplicacin
de controles que aseguran que son efectivas;
registrando cualquier cambio en procedimientos que sean el
resultado de la accin preventiva y su sumisin para aprobacin.
11. SEGUIMIENTO
Las acciones correctivas o preventivas tomadas deben ser

permanentes, efectivas y practicas.
Se deben hacer revisiones de la eficiencia de las acciones
correctivas y preventivas.
Acciones pendientes deben ser informadas a la gerencia lo antes
posible.
12. ANLISIS DE NO CONFORMIDADES, ACCIDENTES E INCIDENTES
Las causas identificadas de no conformidades, accidentes e incidentes

debern ser clasificadas y analizadas regularmente. Las tasas de
frecuencia y severidad de accidentes deben ser calculadas de acuerdo
con prcticas industriales aceptadas para propsitos de comparaciones.
Se debern efectuar clasificaciones y anlisis de los siguientes tems:
Tasas de frecuencia y severidad de accidentes y enfermedades con
perdida de tiempo o reportables;
Ubicacin, tipo de lesin, parte del cuerpo, actividad involucrada,
agencia involucrada, da, hora del da (la que sea apropiada);
Tipo y cantidad de dao a propiedad;
Causas raz y directas.

Se debe dar atencin a accidentes con daos a propiedad. Registros
sobre reparacin de daos a propiedad podran ser indicadores de daos
causados por accidentes o incidentes no reportados.
Informacin sobre accidentes o enfermedades son vitales, ya que

pueden ser indicadores directos de desempeo de Seguridad y Salud
Ocupacional. Sin embargo, uno debe ejercer cuidado en su uso ya que
uno debe considerar los siguientes puntos:
la mayora de las organizaciones tienen muy pocas lesiones por
accidentes o casos de enfermedades ocupacionales para poder
distinguir tendencias reales de efectos aleatorios;
si mas trabajos es hecho en el mismo tiempo por la misma cantidad
de gente, el incremento de trabajo puede ser la causa del
incremento de la tasa de accidentes;
el tiempo de ausencia del trabajo atribuido a una lesin o una
enfermedad ocupacional puede ser influenciada por factores
diferentes a los relacionados con la severidad de la lesin o la
enfermedad ocupacional, tales como baja moral, trabajo montono
y malas relaciones entre empelados y la gerencia;
los accidentes a menudo son sub-reportados (y en ocasiones sobre
reportado). Los niveles de reportes pueden cambiar. Esto puede
mejorar como resultado de un incremento de conciencia de la
fuerza laboral y mejores sistemas de reporte y registro;
va a ocurrir una demora de tiempo entre fallas en el sistema de
Seguridad y salud Ocupacional y los efectos dainos. Asimismo,
muchas enfermedades ocupacionales tienen periodos de tiempo
latente largos. No es deseable esperar a que sucedan los daos
antes de juzgar si el sistema de gestin de Seguridad y Salud
Ocupacional esta funcionando;
conclusiones validas debern ser tomadas y las acciones correctivas
implementadas. Por lo menos anualmente, este anlisis deber
circular a la alta gerencia y deber ser incluido en las revisiones
gerenciales.
13. MONITOREANDO Y COMUNICANDO RESULTADOS
La efectividad de las investigaciones e informes de Seguridad y Salud

Ocupacional debern ser evaluados. La evaluacin deber ser objetiva y
deber proporcionar un resultado cuantitativo si es posible.
La organizacin, habiendo aprendido de la investigacin deber:

identificar las causas raz de deficiencias en el sistema de gestin
de Seguridad y Salud Ocupacional y la gerencia de la organizacin,
cuando sea aplicable;
comunicar los resultados y recomendaciones a la gerencia y las
partes interesadas incluir resultados relevantes y
recomendaciones de la investigacin en el proceso continuo de
revisin de Seguridad y Salud Ocupacional;

monitorear la implementacin a tiempo de controles remediales y
su subsecuente efectividad en el tiempo;
aplicar las lecciones aprendidas, de la investigacin de no
conformidades, en toda la organizacin, enfocando en los principios
amplios involucrados, en vez de ser restringido a acciones
especificas diseadas a obviar repeticin de los eventos,
precisamente similares, en el mismo rea de la organizacin.
14. MANTENIENDO REGISTROS
Esto se puede lograr rpidamente y con el mnimo esfuerzo de

planeamiento formal o puede ser una actividad ms compleja y a largo
plazo. La documentacin asociada deber ser apropiada al nivel de la
accin correctiva.
Informes y sugerencias debern ser enviados al designado por la

gerencia y, donde sea apropiado, al represntate de Seguridad y Salud
Ocupacional para ser analizada y archivada.
La organizacin deber mantener un registro de todos los accidentes.

Incidentes que tengan el potencial de tener consecuencias significativas
en Seguridad y Salud Ocupacional tambin debern ser incluidos. Estos
registros son normalmente requeridos por la legislacin.
15. RESULTADOS TPICOS
Resultados tpicos incluyen los siguientes tems:

procedimientos de accidentes y no conformidades;
informes de no conformidades;
registros de no conformidades;
informes de investigaciones;
informes actualizados de identificacin de peligros, evaluacin de
riesgos y control de riesgos;
ingresos de revisiones gerenciales;
evidencia de las evaluaciones de la efectividad de las acciones
correctivas y preventivas.
16. TCNICAS DEL ANLISIS DE LAS CAUSAS RAZ
Anlisis de las causas raz involucra el uso de varias tcnicas, cada una
de ellas con sus fortalezas y debilidades. En general la metodologa de
causa raz incluye tres reas:
Que sucede; esto es el evento o condicin de inters (modo de
fallas)
Como ocurri el evento (factores causales que incluyen
mecanismos de fallas)
Por que ocurri el evento (causas raz y causas contribuyentes)
Aun que solo 9 diferentes tcnicas que se pueden usar en el proceso de
ACR son mencionados aqu, uno puede encontrar otras tcnicas de
resolucin de problemas que pueden producir los mismos resultados.
Por ejemplo, el anlisis SCAT, la tcnica TOC y FMEA.
Anlisis de Cambio
Anlisis de Peligro-Barrera-Blanco
Trazar eventos y factores casuales
Anlisis de Tareas
Anlisis de rbol de fallas
Trazando Hueso de Pescado
Error Humano / Anlisis de Falla de Accin Inapropiada
Anlisis de Falla Organizacional y Programtica
Anlisis de Causas Comunes
17. RECOPILANDO Y ORGANIZANDO INFORMACIN
17.1 Tener un Plan!
Cuando ocurre un accidente serio en el sitio de trabajo, todos van a

estar muy ocupados con la emergencia para preocuparse en organizar
un plan de investigacin por lo que el mejor momento para desarrollar
procedimientos eficientes de investigacin de incidentes es antes de que
ocurran. El plan debe incluir procedimientos que determinan:
Quien deber ser notificado del incidente?

Quien esta autorizado a notificar agencias externas (bomberos,
ambulancia, etc.)?
Quien ha sido designado para participar en las investigaciones?
Requerimientos de capacitacin para investigacin de incidentes.
Quien recibe y acta en los informes de investigacin?
17.2 Comenzar a recabar informacin
Para un accidente serio, la primera accin que el equipo de investigacin

necesita hacer es asegurar la escena para que la evidencia material no
sea movida o removida.
El prximo paso es recabar informacin sobre que contribuyo

directamente o indirectamente al incidente. Las siguientes herramientas
debern ser usadas para recabar toda la informacin posible.
17.3 Entrevistar a los testigos
Esto deber hacerse lo antes posible despus del incidente. Entreviste a

los testigos por separado, nunca como un grupo.
Se recomienda que se entreviste a los testigos en el lugar de la escena.

Asegrense que el testigo este cmodo y tranquilo. Escoja una ubicacin
que es silenciosa. Informe al testigo que la informacin es confidencial y
que la intencin es puramente de recabar hechos y no culpas.
Use tcnicas efectivas de entrevista (esto se discutir mas adelante en
este manual).
Siempre concluya la entrevista con una nota positive e informe al

testigo que se dar retroalimentacin despus de que se complete la
investigacin.
17.3.1 Trazando la escena y tomando fotos
La escena del incidente deber ser trazada lo antes posible despus de

la ocurrencia del incidente. Las fotos tambin deben ser tomadas lo
antes posible.
Es bueno mantener en mente que las fotos por si solas no son siempre
una Buena herramienta, ya que las fotos no reflejan una vista 3D de la
escena. Trazando la escena uno puede indicar lo siguiente:
La ubicacin de la persona lesionada.

Estructuras fijas (paredes, puertas, toma de agua contra incendios,
equipo pesado, gras de techo, etc.)
Direccin (norte, este, sur, oeste)
Clima
Abolladuras, raspones y huellas en la superficie.
Caminos de peatones y caminos para vehculos.
Maquinaria, objetos y equipos
Defectos o irregularidades estructurales o mecnicos
Sustancias qumicas peligrosas
Dispositivos y equipos de seguridad
Seales y avisos
Salidas de emergencia
Equipo contra incendio y de primeros auxilios
Y muchas otras cosas.
18 DESARROLLE UNA SECUENCIA DE EVENTOS
Use la informacin recabada para desarrollar una descripcin detallada

paso a paso del accidente. Asegrese que el incidente este
documentado con suficiente detalle para permitir que individuos no
familiares con la situacin puedan visualizar la secuencia de eventos. No
solo describa el incidente, incluya una descripcin de los eventos que lo
llevan hasta el punto del accidente.
18.1 Ejemplo de una historia en lnea
Conforme el incidente progrese, ms informacin e hiptesis pueden ser

agregados a la historia en lnea para llegar a las actividades de accin.

19 ASLA LOS FACTORES CONTRIBUYENTES
Esta etapa es efectuada para determinar las causas directas o indirectas

del incidente. Ayudara a priorizar en que actuar primero.
Algunas causas de incidentes sern identificadas en el formato del
reporte de incidente original. Estos le pueden ayudar a establecer una
investigacin minuciosa. Por ejemplo:
En recabar informacin uno descubre que el incidente ocurri al

anochecer. Un empleado estaba caminando por el camino junto a un
carro estacionado. El camino tenia una superficie irregular y el empleado
tropez. Ella trato de sostenerse sujetndose de un guarda riel que estaba
daado y una esquirla de metal le izo un corte en el brazo y le arao la
mano. Ella se cay y se golpeo una rodilla.
Los factores contribuyentes son:

Mala visibilidad (el incidente ocurri al anochecer)
Un peligro de tropiezo (superficie irregular)
Peligro punzante (guarda riel daado)
Para poder separar estos factores en forma precisa el investigador debe

preguntarse Hubiera ocurrido el incidente si los factores
contribuyentes estuvieran ausentes? Esto se convierte en una
progresin lgica por medio de cada factor contribuyente si el factor fue
la causa directa y debe ser tratado como urgente.

Continuar preguntndose por que?. Por ejemplo, Por qu que el
camino irregular o el guarda riel daado no fueron identificados y
reparados?
20 ANALIZAR EL INCIDENTE
El prximo paso es determinar la causa(s) del incidente. Esto es el paso

ms difcil por que primero el evento debe ser analizado para descubrir
causas bsicas del incidente, y despus, preguntando Por qu un
nmero de veces, las causas relacionadas son descubiertas.
Acurdense, causas superficiales son usualmente bastante obvias y no
muy difciles de determinar. Sin embargo, puede tomar mucho mas
tiempo para determinar en forma precisa las debilidades en el sistema
gerencial, o causas raz, que contribuyen a las condiciones y practicas
asociadas con el incidente.
20.1 Ms sobre causas bsicas

Las causas bsicas de incidentes son esas condiciones peligrosas y esos
actos inseguros que han causado directamente o han contribuido de
alguna manera al incidente.
Condiciones inseguras pueden existir en cualquiera de las siguientes

categoras:
Materiales Maquinaria
Equipos Herramientas
Qumicas Medio Ambiente
Estaciones de trabajo Instalaciones
Gente Monto de trabajo
Es importante saber que la mayora de condiciones inseguras en el sitio

de trabajo son el resultado de un acto inseguro o conducta que los
produzco. Actos inseguros individuales pueden ocurrir en cualquier nivel
de la organizacin.
Algunos ejemplos de actos inseguros incluyen:
Fallar en cumplir las reglas Usando mtodos inseguros

Tomando atajos Payasadas
Fallar en reportar lesiones Fallar en reportar peligros
Permitiendo conducta insegura Fallar en capacitar al
personal
Fallar en la supervisin Fallar en corregir
Programando demasiado trabajo Ignorando el estrs del
trabajo
Ms sobre causas raz

La causas raz para incidentes son las debilidades subyacentes del
sistema que por alguna razn han contribuido a la existencia de actos y
condiciones inseguras que representan las causas superficiales de un
incidente. Causas raz siempre pre existen a causas bsicas. Diseos
inadecuados de componentes del sistema tiene el potencial de alimentar
y criar conducta y condiciones inseguras. Si se dejan sin revisar las
causas raz, las causas bsicas van a florecer!
Las causas raz pueden ser separadas en dos categoras:
a) Debilidades de diseo en el sistema. Polticas faltantes o mal

diseadas, programas, planes, procesos y procedimientos
afectaran condiciones y prcticas generales en todo el sitio de
trabajo. Defectos en diseo en el sistema representan
condiciones inseguras del sistema.
b) Debilidades en el sistema de implementacin. Fallar en

iniciar, llevar a cabo o lograr las normas de seguridad, programas,
planes, procesos y procedimientos. Defectos en implementacin
representan conducta gerencial inefectiva.
Debilidades en diseo de Debilidades en implementacin

sistema de sistema
o Polticas o reglas de o Polticas o reglas de seguridad

seguridad faltantes o no son forzadas
inadecuadas
o Programa de capacitacin no o No se esta haciendo
esta en sitio capacitacin en seguridad
o Planes mal escritos o No se esta efectuando
supervisin adecuada
o Procesos Inadecuados o Anlisis de incidentes no es
constante
o No hay procedimientos en o Los procedimientos de bloqueo
sitio no son revisados anualmente
20.2 Elementos Bsicos de Causas Raz
Materiales
o Materia prima defectuosa; Tipos de trabajo equivocados; Falta
de materia prima;
Maquinas / Equipos
o Seleccin incorrecta de herramientas; mal mantenimiento
o diseo; Colocacin deficiente de equipos y herramientas;
Equipos o herramientas defectuosas
Medio Ambiente

o Sitio de trabajo ordenado; Diseo o configuracin del trabajo;
Pobre mantenimiento de superficies; Demandas fsicas de la
tarea; Fuerzas de la naturaleza
Ser Humano
o Envolvimiento gerencial pobre o no existente; Inatencin a las
tareas; Peligros en las tareas no vigilados apropiadamente;
Otros (payasadas, inatencin....);
o Demandas de estrs
Mtodos
o Procedimientos pobres o no existentes; Las practicas no son
lo mismo que procedimientos escritos; comunicacin deficiente
Sistema Gerencial
o Falta de capacitacin e entrenamiento; Deficiente
envolvimiento de empleados
o Deficiente reconocimiento de peligros; Peligros previamente
identificados no fueron eliminados
21 DESARROLLAR MEDIDAS PREVENTIVAS
Esta es la parte ms importante de cualquier investigacin. Todo el

trabajo hecho hasta ahora culmina con recomendaciones para prevenir
que se repitan accidentes similares en el futuro. Las recomendaciones
debern relacionarse directamente a las causas raz y causas
superficiales para el accidente. Estas recomendaciones deben incluir
acciones recomendadas como:
Revisin de Ingeniera: Controles de Ingeniera (por ejemplo,

ventilacin de escape local o uso de un dispositivo de ayuda en
izaje).
Control de practicas de trabajo (por ejemplo, trabajo pre-planeado o
remocin de joyas y ropa muy holgada antes de operar maquinaria)
Practicas de Empleo: Seleccin y ubicacin de la persona correcta
para el trabajo
Controles Administrativos: Educacin y entrenamiento as como
escribir o revisar los Procedimientos de Estndares Operativos en
forma regular.
Dando el ejemplo: Gerentes / Supervisores / Representantes SSMA
Entusiasmo: Entusiasmo para y envolvimiento en el Programa de
Seguridad por gerentes de todos los niveles
Imponer: Usado solo como ltimo recurso.
Es crucial que despus hacer recomendaciones para eliminar o reducir

las causas, que los mismos procedimientos sean usados para
recomendar acciones para corregir las causas raz. Si las causas raz no
son corregidas, en cualquier momento podra ocurrir accidentes
similares.

22 DETERMINAR LAS ACCIONES CORRECTIVAS
Las recomendaciones del equipo investigador deben estar basadas en

factores contribuyentes claves y causas subyacentes relacionadas. Para
prevenir la recurrencia de un incidente, algo debe cambiar!
En el ejemplo mas abajo, seria imperativo arreglar los peligros de

tropiezos primero y de inmediato aislarlo de acceso para asegurar que el
incidente no recurra antes de que sea eliminado el peligro de tropiezo.
En recabar informacin uno descubre que el incidente ocurri al

anochecer. Un empleado estaba caminando por el camino junto a un
carro estacionado. El camino tenia una superficie irregular y el
empleado tropez. El trato de sostenerse sujetndose de un guarda riel
que estaba daado y una esquirla de metal le izo un corte en el brazo
y le arao la mano. El se cay y se golpeo una rodilla
Puede ser necesario de efectuar una evaluacin de riesgo para asistir

en el proceso de priorizacin y para mantener suficiente documentacin
sobre la investigacin!
22.1 Implementar acciones correctivas
El equipo de investigacin de incidentes debe listar las barreras

ineficientes, analizas las causas subyacentes y tratarlas en una de las
siguientes maneras:
a) Determinar las causas raz y contribuyentes y corregirlas;

b) Abolir las barreras porque crean un falso sentido de seguridad;
c) Desarrollar e implementar medidas de control adicionales;
d) Evaluar el riesgo residual y tomar una decisin de aceptarlo o no:
e) Anticipar las posibles consecuencias negativas y considerar los
efectos y costos al beneficio de la relacin de la solucin
propuesta.
Comunicacin es la clave!
Es importante que los resultados y recomendaciones sean

adecuadamente comunicados para que la gente mas apropiada se
involucre y entienda claramente los requisitos.
Para asistir con esto los investigadores debern tener una reunin
informativa pos investigacin o un informe de seguimiento. Esto deber
incluir la gente ms apropiada que puedan autorizar e implementar las
recomendaciones y acciones correctivas.
El informe de la investigacin puede incluir fechas acordadas para el

cumplimiento de cualquier cambio recomendado y medida correctivas.
Estas fechas debern ser realsticas y acordadas por todas las partes
involucradas en el incidente.
Una copia de cualquier investigacin deber ser archivada con el

Formato de Reporte de Incidente para futuras referencias.

3
La Empresa y Gestin de Riesgos Integrada

Una Perspectiva de Negocio y de Seguridad

A) Gestin de Riesgo en toda la Empresa / Enfoque en Gestin de
Riesgos Integrado
La Integracin de Gestin de Riesgos no es solo la integracin de Seguridad,

Salud y Medio Ambiente (Riesgos SSMA) en un solo sistema. Tambin es la
integracin de todas las actividades de Riesgo SSMA y iniciativas en un solo
esfuerzo enfocado en reducir riesgos.
La Cadena de Valor Total / Figura de Riesgo

Enterprise Risk Management, KING II (III)
Abastecedores
Conocimiento
Emergencias
Gestin de
Gestin de
Produccin
Gestin de
Gestin de
Productos
y Servicios
Seguridad
derivados
Salud y
Security
Clientes
Calidad
Activos
Evaluacin de Riesgos Lnea Base
Evaluacin de Riesgos Especifico
HAZOP
Anlisis Critico de Tareas. FMEA
Anlisis de Corbata Michi
Evaluacin de Riesgos de Salud Anlisis basado en Habilidades
Evaluacin de Riesgos
Anlisis de Probable Perdida Total
Ambientales
SWIFT, FTA, FEMECA
etc
Progreso en la curva de madurez de Gestin de Riesgos requiere iniciativas en

riesgos especifico y gestin de riesgo integrados que son enfocados a futuro y
basados en la gestin de informacin en tiempo real (Indicadores que
Lideran).

Curva de Madurez de Seguridad
Por Instinto Natural
Dirigido por Gerencia
Dirigido por uno

i
Fase Fase Fase
Reactiva Dependiente Independiente Dirigidoo por equipo
Instintos naturales Compromiso Gerencial Conocimiento Fase Interdependiente

Meta de cumplimiento Condicin de empleo personal, compromiso
Motivado por Jefe de Miedo / disciplina y estndares Pertenencia a nombre del equipo
Seguridad Control, metas Preocupado por uno Ayudar a otros a conformar
Prioridad Produccin Capacitacin mismo Orgullo organizacional
Lo mnimo Mejor hago esto Practicar, hbitos Parte de la cultura
No lo hago si no Reconocimiento Que crees que estas haciendo?
tengo que hacer lo individual
Ser bueno para mi
Entonces es sobre establecer la cultura de seguridad en la organizacin lo que

hace de seguridad una forma de vida. Esto requiere un enfoque dual en riesgo
puro (seguridad tcnica) y riesgo humano y fiabilidad (conducta y cambio
cultural).
La siguiente diapositiva claramente delinea el rol crucial que evaluacin de

riesgo y gestin de riesgo juegan en motivar hacia adelante la curva de
madurez al punto donde se convierte en enfocado en el futuro, dndole
nfasis a prevencin en vez de curar.

Cultura de Forma de vida
sentirse parte
Cultura de de
Cultura de Cumplimiento
Cultura de Culpar
no importar
ESTABLE
PROACTIVO
PLANEDO
REACTIVO
REGRES IVO
Aceptar que Prevenir incidentes Prevenir accidentes Afinar el sistema La manera que
accidentes ocurren similares antes que ocurran usando perte nencia hacemos negocios
Sin Evaluacin Evaluacin de Evaluaciones de Evaluacin de Evaluacin de

de Riesgos riesgos reactiva Riesgos regulares Riesgos proactiva Riesgo integrado
Investigacin Investigacin Investigaciones Investigaciones Investigaciones

superficial limitada causales causales abiertas proactivas
Sin Auditorias Auditorias no Auditorias Auditorias Auditorias

planeadas regulares especificas externas
12
12
Aun que Gestin de Riesgo en Toda la Empresa es crucial para el xito del
negocio, para el propsito de este taller, vamos a movernos mas all en la
cadena de valores y ahora nos enfocaremos en la gestin de riesgo
operacional y como es aplicada en el campo de la salud y seguridad,
simplemente porque el punto critico bajo la lupa sigue siendo la continua
seguridad y bienestar de nuestros empleados, comunidades y todos los
interesados.
El siguiente diagrama indica la relacin entre la conducta de la gente (Riesgo

Humano) y Riesgo Tcnico (Riesgo Puro).
Operational Risk Management

Gesti n d e Ries gos
Ri e s go Tc n ic o Ri e s go Hu ma n o
Ge s ti n de Ries go Fatal
Ge s ti n de Conduc ta Fa a
t l
Ev aluac i n de R
ies gos
(IPERC)
Conduc a t Conduc a t
Control de Rie sgo &
Efe c tiv id ad Fa a
t l que sa lva
v ida s
Im plem entac in
M onitore o de
c um plim ie nto
M ejoram e
i nto Continuo

Entonces esto trata sobre establecer la cultura de seguridad en la organizacin que
haga de seguridad una forma de vida. Esto requiere un enfoque dual en riesgo puro
(Seguridad tcnica) y riesgo humano y fiabilidad (conducta y cambio de cultura).
Entonces se trata sobre llegar a un balance.
Anglos Approach - Striking the Balance

Rendimiento del Negocio
Alto Entrega de la Visin Procesada
Enfoque en
Quien
Relaciones
Conductas
Actitudes
Valores
Enfoque en
Que
Objetivos
Procesos
Bajo High Estructura
Sistemas
18
B) Gestin de Perfil de Riesgos y Gestin de Cambio
A menudo en Gestin de Riesgos, el enfoque es en el pasado, por ejemplo, los

indicadores rezagados, que a menudo nos llevan a anlisis detallados de lo
que sucedi mal solo DESPUES del evento.
De importancia critica en gestin de riesgos es poder de alguna manera

predecir el futuro, analizando todos los indicadores de seguridad y del
negocio, y de esta forma desarrollando tendencias o indicadores que lideran
que nos permitan determinar el enfoque prioritario que debe ser aplicado en
donde y cuando, para PREVENIR incidentes en vez de solo arreglar los no
cumplimientos.
Esto requiere repensar totalmente los enfoques de nuestra gestin de

seguridad y los sistemas usados para manejar la seguridad deben aceptar
estos principios. Aunque el modelo de los sistemas de gestin de riesgos de
seguridad claramente ilustra este proceso (identificar, evaluar, desarrollar,
implementar, mantener, revisar o planear, hacer, verificar y actuar),
seguimos enfocados en los indicadores rezagados (historia).
Progreso en la curva de madurez de la gestin de riesgo SSMA requiere

iniciativas en la gestin de riesgos integrados basado en riesgo y que estn
enfocadas en el futuro y basadas en la gestin de informacin en tiempo real
(indicadores que lideran).
La legislacin requiere que las compaas identifiquen los peligros y riesgos a
los que sus empleados estn expuestos, implementando un proceso de
gestin de riesgos.

Que significa Gestin de Riesgos?:
Este es el proceso por el cual todos los peligros y riesgos de la compaa son
identificados, los significantes evaluados, se identifican controles efectivos y
se implementan, se evala su efectividad constantemente. Este principio
tambin es aplicado a los riesgos de negocio y son referidos como Gestin de
Riesgos de Toda la Empresa.
Esto tambin implica que la compaa tiene la obligacin de informar a los
empleados sobre todos los peligros y riesgos a los que estn expuestos.
Donde encajan los sistemas de seguridad en este proceso?:

Los elementos de su sistema de seguridad deberan apoyar la gestin efectiva
de los riesgos en el negocio, basados en las estrategias de evaluaciones de
riesgo proactivas que enfocan no solo en los indicadores rezagados pero ms
en los indicadores que lideran.
Esto significa que la gestin de cambio es un componente clave en la gestin
de riesgos.
Cual es el alcance de la gestin de riesgos?

Gestin de Riesgos debe ser aplicada en toda la compaa (tambin referido
como Gestin de Riesgos en Toda la Empresa) e incluira todos los aspectos
de riesgo, por ejemplo, el negocio, la gent, los interesados, los equipos, y el
trabajo en medio ambiente.
Entonces, sin importar que sistema utilicemos, el sistema deber considerar
las reas claves o disciplinas mencionadas.
Entonces se trata sobre llegar a un balance entre la gente y los sistemas

Sistemas de gestin de riesgos integrados debe basarse en una
EVALUACIN CIENTFICA DE RIESGO / GESTIN DEL PROCESO
El Proceso Global Integrado

Paso 1. Establecer el Contenido
Paso 2. Identificacin de
Comunicar Paso 3. Analizar el Riesgo Monitoreo

y Determine controles existentes y Revisin
Consultar ex
Determine Determine
Consecuencia frecuencia
Probabilida
Nivel estimado de Riesgo
Paso 4. Evaluar Riesgo
Paso 5. Tolerar
Riesgo? Si
No
Paso 6. Tratar el Riesgo
Figura 2. El Proceso HSEC de Gestin de Riesgos Genrico

Evaluacin de Riesgo
Que es Evaluacin de Riesgo?

o Es todo el proceso de estimar la magnitud del riesgo y decidir si es
tolerable o no.
Tipos de Evaluacin de Riesgos
o Lnea Base
o Especficos
o Continuos
Tres tipos de Evaluacin de Riesgos
Lnea Base priorizando riesgos, dando un perfil de riesgo

Especficos estudios detallados, motivados por cambios
planeados
Continuos peridicos, se hacen para confirmar si los controles
usados son efectivos y si estn en sitio.

Entendiendo Riesgos
PROCESO DE GESTION DE RIESGO

Y PERFIL
Reduccin Tcnicas de
de Riesgo Evaluacin
de Riesgo
Tratar Tolerar Transferi Terminar

r
Control
Riesgos
Discusin sobre Perfil de Riesgos;

Su significado,
Su valor
Conocer su propio Perfil
Como lo podemos hacer visible para su rea?
Acurdense que es dinmico y puede cambiar
Que es un Perfil de Riesgo?

Cual es el valor de un Perfil de Riesgo y como lo puedo determinar?
Cual es el Perfil de Riesgo de su rea?
Discutan en sus grupos como podemos hacer el Perfil de Riesgo
visible a nuestro equipo.
Existen 3 tipos de Evaluaciones de Riesgo

Lnea Base
o Determina cuales peligros existen en el rea de trabajo y cuales
son los riesgos asociados a estos peligros
o Desarrolla un registro de riesgos y un perfil de riesgos
o IPERC de lnea base nos pueden llevar a estudios mas
profundos como el HAZOP
o Identifica los principales o mayores riesgos
Especficos - Cambio
o Cambios en procedimientos de trabajo
o Peligros especficos / riesgos como:
Maquinaria en movimiento,
Exposicin al calor,
Ventilacin
o Cambio en herramientas, equipos, maquinaria
o Introduccin de nuevos productos qumicos o fuentes de energa
Continuo C
o Lista de inspeccin de preuso
o Observaciones planeadas de tareas
o Permisos de trabajo
o Inspecciones mensuales de SSMA
o Revisin y registro de equipos
o Cacera de peligros
o Observaciones STOP
o Inspecciones y Auditorias SSMAC
o 5 Pasos a la Seguridad
Otras aplicaciones de IPERC continuo

Observaciones
Reporte de Incidentes
Auditorias
Inspecciones
Mini Evaluaciones de riesgos
Anlisis de causa raz

Sistema de Gestin de Riesgos Integrado deben estar basados en un
PROCESO CIENTFICO CONFIABLE que esta Basado En TECNOLOGIA.

Sistema de Gestin de Riesgos
NetBase Herramienta de evaluacin de riesgo de lnea base

NetTask/Prohaz Inventario de tareas, anlisis de tareas criticas,
procedimientos de peligros y evaluacin de operabilidad
NetIssue Herramienta de evaluacin de riesgos especficos para riesgos de
seguridad
NetHealth Herramienta de evaluacin de riesgos especficos para riesgos
de salud
NetSphere Herramienta de evaluacin de riesgos especficos para riesgos
de medio ambiente
NetStat/Fact Reporte de Incidentes (Accidentes, cuasi accidentes, solo
daos, salud ocupacional, lesiones), registros, analizador de causa raz y
reporte de estadsticas
NetPPE Control de temas especficos, niveles de inventario, utilizacin y
compra de tems de EPP
NetSkills Maneja los requerimientos de habilidades y las necesidades de
capacitacin de la compaa
NetCon Controla todas las inspecciones mandatarias o programadas,
auditorias y pruebas para asegurar que los riesgos se mantengan en un nivel
aceptable
NetManager Controla la mitigacin de reduccin de riesgo y la gestin de
acciones. Asimismo provee una gestin de la informacin en tiempo real,
reportes semanales o mensuales, perfil de riesgos en tiempo real y
estadsticas de desempeo
IPERC CONTINUO, aplicacin en el rea de trabajo
(C) Introduccin a los conceptos bsicos de Gestin de Riesgos

Operacionales (IPERC Continuo)
Teora de IPERC
IPERC es la abreviacin para Identificacin de Peligros, Evaluacin de Riesgos

y Control.
Que es un Peligro?
Esto es cualquier cosa que tiene el potencial de causar dao. Debe tener el
potencial para impactar y el potencial para hacer contacto

El Proceso IPERC

Paso 1: Identificar el Peligro
Si no puedes identificar todos los peligros, no puedes identificar todos los
riesgos asociados a los peligros. Por eso el IP del proceso de IPERC es crucial.
Asimismo, solo se puede identificar un peligro si sabes lo que es un peligro.
Para identificar (encontrar) peligros las personas hacienda el IPERC deben
tener la mente abierta y estar concientes del sndrome de ceguera
ocupacional.
Paso 2: Analizar el Peligro.

Ahora el Peligro ser analizado.
Conocer el peligro no es suficiente, uno necesita entender la naturaleza y
potencial del peligro de causar daos.
Esto introduce el concepto de energas, por ejemplo, es la energa la que
da al peligro la habilidad de causar dao.
Gestin de Seguridad entonces puede ser visto como Gestin de Energas.
Para poder entender totalmente el peligro uno tiene que entender la
energa asociada con el peligro.
Ejemplos de Energas
Energa Biolgica; Gravedad (la fuerza hacia abajo); Energa
Elctrica; Qumica; Cintica; Viento; Poder Humano; Electricidad
Esttica; Bioqumica; Termal; Mecnica; Sonido; Radiacin;
Neumtica; Sicolgica; Energa Almacenada; Energa Nuclear;
Energa Animal / Insectos; Fuerza Centrifuga
Paso 3: Identificar el Riesgo

Que es un Riesgo?
El riesgo es la probabilidad de prdida, daos a propiedad y/o al Medio
Ambiente.
Es la respuesta a la pregunta Que puede salir mal?
Ejemplos de Riesgos
Atrapado por; Atrapado encima de, adentro de, o entre; Contacto
con electricidad; golpearse contra; Caer de o caer en; ser golpeado
por; resbalarse, tropezarse o caer; Quemado por; derribado por;
derribado contra; ser punzado por, etc.
Paso 4: Evaluar los Riesgos

Que potencial tienen estos riesgos para causar daos?
Este riesgo es ahora evaluado por su Matriz de Riesgo para darle un
valor en orden prioritario.
Determine cual riesgo es tolerable y cual no.
Todos los riesgos deben ser controlados de tal manera que estos
riesgos son completamente eliminados y si esto no es posible, deben
ser controlado hasta que estos riesgos se vuelvan tolerables para la
persona que trabaja con estos riesgos. Nota: EPP es la ltima opcin.
Paso 5: Identifique los Controles
Identifica todos los controles que pueden ser aplicados a esos

Riesgos
Evala el riesgo nuevamente para determinar si el riesgo es ahora en
un nivel tolerable con los controles en sitio.
Si el riesgo todava no es tolerable, nuevos controles deben ser
implementados hasta que los riesgos sean tolerables.
Bajo ninguna circunstancia puede continuar el trabajo si la
evaluacin del riesgo no es tolerable para la persona que trabajara
con este riesgo.
Efectividad de los Controles:
Control de Peligros / Barreras

Nosotros desarrollamos controles / barreras para controlar peligros y
riesgos
Diferentes tipos de Controles / Barreras (Diferentes niveles de
efectividad);
o Controles de Diseo, controles de Ingeniera y Dispositivos de
Seguridad, Signos y Seales, controles Administrativos y EPP, y
Conducta.
BARRERAS Y CONTROLES
CONTROLES - BARRERAS
FUNCION UBICACION TIPO
Prevencin Barrera Fsica

En fuente de
Energa
Control Diseo de Equipo
Minimizacin Entre la Fuente y Dispositivos

el Blanco como Alarmas
Procedimientos
y
En el Blanco Procesos de
Trabajo
Capacitacin
Conocimiento y
Habilidades
57
Supervisin

PELIGRO
Energa Riesgos Ranking Controles Ranking Nuevos Ranking
de Actuales Riesgo Controles Riesgo
Riesgo Residua Residual
l
Punto Clave Los Peligros y Riesgos asociados existen aun si el

equipo no se mueve.

4
EFECTIVIDAD DE ANALISIS DE TRABAJO

SEGURA Y OBSERVACION PLANEADA DE
TAREAS

CONTENIDO
1. TERMINOLOGA
2. ANLISIS DE TRABAJO SEGURO
3. OBSERVACIN PLANEADA DE TAREAS

1. TERMINOLOGA
Ocupacin
Cada persona en el sitio de trabajo tiene una puesto o ocupacin dentro de la

compaa, por ejemplo, supervisor, operador, minero su empleo habitual,
negocio, o profesin, etc. Entonces, las ocupaciones pueden ser definidas
como un puesto con responsabilidades nicas que conforman una parte clave
de un servicio, proceso de mantenimiento y de produccin.
Trabajo
Un trabajo es una secuencia de diferentes tareas o actividades que cuando

juntas cumplen una meta de trabajo. Un trabajo tambin es un segmento de
un proceso operativo.
Tarea
Un segmento del trabajo, una tarea especifica del trabajo, un juego de

acciones requeridas para completar un objetivo especifico de trabajo. Una
tarea es una secuencia de pasos o actividades separadas que cuando juntas
cumplen un trabajo. Una porcin definitiva de trabajo asignado o dado a una
persona cualquier componente de un trabajo que forma parte de una
ocupacin de alguien. Las actividades requeridas para hacer un trabajo,
incluyendo las medidas de seguridad apropiadas, que aseguran que el trabajo
se cumpla sin riesgo a la salud o seguridad de la persona haciendo el trabajo.
Tarea crtica
Tarea crtica: Una tarea que posee un alto grado de riesgo a la persona que
esta completando el trabajo. Tareas crticas debern ser el enfoque de los
PETS (Procedimientos Escritos de Trabajo Seguro)
ATS - Anlisis de Trabajo Seguro
Anlisis de trabajo seguro es el examen sistemtico de una tarea para

identificar toda la exposicin de riesgos asociados con cada paso en la tarea
crtica.
Nota: El ATS es la parte de la Evaluacin de Riesgos de los PETS y forman

parte de los documentos completos de PETS.
PETS - Procedimientos Escritos de Trabajo Seguro

Los pasos requeridos para hacer un trabajo, incluyendo las medidas
apropiadas de seguridad, para asegurar que el trabajo se cumpla sin riesgo a
la salud y seguridad de la persona ejecutndolo.

PETS Descripcin
Un Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS) puede ser definido como

una descripcin, paso a paso, de como proceder de comienzo a fin, en hacer
una tarea en forma apropiada.
Lo ideal es una instruccin escrita que incluye el riesgo y controles de cada

paso en la tarea.
Este documento es disponible al operador y supervisor para instrucciones

seguras de tarea y es usada por el supervisor cuando efecta una observacin
planeada de tarea.
OPT Observacin Planeada de Tarea
Un mtodo usado para revisar / determinar y observar el cumplimiento de la

tarea que se esta haciendo, con respecto al los PETS, y para asegurar que
ningn paso critico se omita en el procedimiento.
2. ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
2.1 Introduccin
Los supervisores tienen la responsabilidad de gerenciar y salvaguardar todos

los activos de la compaa. Estos activos incluyen su personal, planta,
equipos, material y el medio ambiente, dentro como afuera de la operacin.
Los jefes de Planta y Mina deben asegurarse que sus supervisores tengan el
conocimiento y habilidades para gerenciar cada faceta del negocio en forma
efectiva y eficiente o contemplar el riesgo de prdidas substanciales.
El recurso ms importante que la compaa tiene, su recurso humano, ser

discutido primero. Veremos maneras para mejorar la confianza de la fuerza
laboral mientras reducimos la exposicin y perdidas potenciales.
Anlisis de Trabajo Seguro es una excelente herramienta para asegurar que el

bienestar de los empleados sea considerado en forma apropiada.
2.2 Anlisis de Trabajo Seguro (ATS)

Un programa de Anlisis de Trabajo Seguro asegura que:
El nmero total de trabajos desempeados en el sitio es conocido.
Tcnicas para controlar los riesgos presentes en el trabajo se implementen.
Se identifican y analizan las diferentes tareas para cada trabajo.
Se conozca la secuencia apropiada de pasos para realizar las tareas.
Se identifican los peligros y riesgos presentes al hacer la tarea.
Se observa y conoce el total nmero de tareas crticas desempeadas en el
sitio de trabajo usando ATS.

Lo siguiente es un mtodo probado para efectuar anlisis de trabajo. Incluye
los siguientes 10 pasos:
Paso 1: Desarrolla un inventario de ocupaciones y trabajos
Paso 2: Identifica las tareas criticas
Paso 3: Desglosa la tarea en una secuencia de pasos
Paso 4: Identifica los peligros y riesgos en cada paso
Paso 5: Identifica los controles
Paso 6: Compila los documentos de procedimientos escritos de
trabajo seguro
Paso 7: Provee capacitacin
Paso 8: Efecta una Observacin Planeada de Tarea (OPT)
Paso 9: Evala el cumplimiento a los PETS
Paso 10: Evaluacin y seguimiento Plan de accin
3. OBSERVACIONES PLANEADA DE TAREAS (OPT)
Es una tcnica probada la que permite al supervisor saber si el trabajador esta

haciendo todos los aspectos de una tarea especifica con mxima eficiencia.
Mxima eficiencia significa una mayor y ms segura produccin a menor
costo. Esto solo puede significar un aumento de prosperidad para la
organizacin que usa esta herramienta.
Los pasos de una observacin planeada se discutiran como sigue:

1. Preparndose
2. Observando
3. Discutiendo
4. Registrando
5. Seguimiento
Efectuar una Observacin Planeada de Tarea (OPT)
1. Preparndose
Preparndose para observaciones planeadas consiste de cuatro actividades:

1) decidiendo a quien observar,
2) decidiendo cuales tareas observar,
3) programando las observaciones y
4) revisando los hechos claves.
Evaluando el Cumplimiento a los PETS
2. Observando
Mantenerse fuera del camino

Minimizar Distracciones
Enfoque su atencin
3. Discutiendo
Retroalimentacin inmediata
Preparndose para la discusin del desempeo
4. Registrando
5. Seguimiento y Accin correctiva

Anlisis de Trabajo Seguro
(ATS)
Plantillas de Taller
Ejemplos
Taller 1
Occupational- Job and Task Inventory

El objetivo de este taller es desarrollar un Inventario de Tareas y
Trabajos Ocupacionales para establecer que ocupaciones, trabajos y
tareas pueden ser encontradas en su sitio de trabajo.
Use los ejemplos mostrados en la prxima diapositiva como gua. En sus

grupos, desarrollen un inventario de seis ocupaciones, con sus tareas y
trabajos asociados, que se encuentran en su departamento.
Use el Inventario de Trabajos y Tareas Ocupacionales indicado abajo.
INVENTARIO DE TRABAJOS Y TAREAS OCUPACIONALES
Departamento: ___Distribucin______________________________
Supervisor Departamento: __A C de Wet________________________
Anlisis hecho por: ___A C de Wet_______________________
Fecha: __24/02/2009_______________
Ocupacin: ___Conserje___________________________________
Trabajo: ___Limpiar Oficinas_______________________________
Tareas:
1. ___Vaciar los tachos de basura_________________________
2. ___Aspirar las alfombras________________________________
3. ___Lavar el piso_______________________________________
4. ___Llenar el Lavaplatos__________________________________

Ocupacin: ___Chofer de reparto____________________________
Trabajo: ___Rapartir gaseosas ______________________________
Tareas:
1. ____Descargar cajas __________________________________
2. ____Manejar el Camin__________________________________
3. ____Cargar el camin___________________________________
4.______________________________________________________

Taller 2
Determinando las Tareas Crticas Identificar las Tareas Crticas
El objetivo de este taller es desarrollar un entendimiento de cmo las

tareas criticas pueden ser determinadas, y dar prioridad de acuerdo a
criterio especifico.
En sus grupos, usando la prxima diapositiva, determinen las tareas

criticas y denles prioridad de acuerdo a el criterio determinado.
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA =
FRECUENCIA + SEVERIDAD
+ PROBABILIDAD DE PERDIDA
ANALISIS DE TRABAO SEGURO
HOJA DE TRABAJO DE TAREAS CRTICAS
Departamento: Distribucin
Supervisor de Dpto.: A C de Wet Fecha: 24/02/2009
Anlisis efectuado por: A C de Wet
Ocupacin: Conserje
Trabajo: Limpiar oficinas
# Tareas Frecuenci Severida Probabilidad Tasa
a d de Perdida - Critica
1-5 0-6 1,0,+1
1 1 0 -1 0
2 2 2 0 4
3 2 2 -1 3
4 2 4 +1 7
Ocupacin: Chofer de Reparto
Trabajo: Entrega de Gaseosas
# Tareas Frecuenci Severida Probabilidad Tasa
a d de Perdida - Critica
1-5 0-6 1,0,+1
1 4 4 +1 9
2 2 6 -1 7
3 2 4 0 8

Taller 3
HOJA DE TAREAS DE ANLISIS DE TRABAJO SEGURO
DEPARTAMENTO: ____ Distribucin __________________ SUPERVISOR DE DEPARTAMENTO: ___ A C de Wet _________
ATS No. ____Ejemplo___________________________ OCUPACION: ____ Chofer de Reparto________________
ANALISIS HECHO POR: ______ A C de Wet __________________________ FECHA: _____24/02/2009_____
TRABAJO: ___ Reparto de Gaseosas _____________________ TAREA: ____Descargar Cajas __________________
PASOS RIESGOS CONTROLES VERIFICACION PASOS A

FLUJOS DE ENERGIA NO DE SEGUIR
DESEADA OBSERVADOR
Posibles Contactos
1 Salida de camin Resbalar, Tropezar y Riel de Seguridad Explicar Si No X

Caer propsito de
riel en la puerta
2 Subir puerta Pellizcarse la mano EPP Si 3 No

enrollables
3 Sacar y ubicar Lesin de espalda Procedimiento para Si 3 No

plataforma Izaje
4 Subir a plataforma Resbalar, Tropezar y EPP Si 3 No

Caer
5 Descargar cajas a Lesin de espalda Procedimiento para Explicar Si No X
Izaje procedimiento
media altura
de izaje
PASOS RIESGOS CONTROLES VERIFICACION PASOS A
FLUJOS DE ENERGIA NO DE SEGUIR
DESEADA OBSERVADOR
Posibles Contactos
6 Cargar cajas al trolley Lesin de espalda Procedimiento para Explicar Si No X
Izaje procedimiento
de izaje
7 Llevar trolley a la Resbalar, Tropezar y EPP Si No
Caer 3
tienda
8 Descargar cajas en la Lesin de espalda Procedimiento para Si No
tienda Izaje 3
9 Llevar el trolley al Resbalar, Tropezar y EPP Si No

Caer 3
camin
10 Subir el trolley al Lesin de espalda Procedimiento para Si No
camin Izaje 3
11 Bajar puerta Pellizcarse la mano EPP Si No

enrollable 3
12 Subir al camin Resbalar, Tropezar y Riel de Seguridad Si No

Caer 3
Firma del Analista: __________________________ Firma del Empleado: __________________________________
Firma del Supervisor: _________________________ REQUERIMIENTOS DE SEGUIMIENTO: ________________________
Fecha de Observacin Planeada de Trabajo: _________________

Taller 6
El objetivo de este taller es entender como desarrollar PETS para una tarea.
Usando la siguiente hoja para PETS, desarrolle un PETS para tarea crtica identificada. Incluye cualquier Equipo de Proteccin
Personal que pueda ser necesario para minimizar el riesgo la ocurrencia de una lesin.
Hoja de Trabajo de PETS
DEPARTAMENTO: ____ Distribucin __________________ SUPERVISOR DE DEPARTAMENTO: ___ A C de Wet _________
ATS No. ____Ejemplo___________________________ OCUPACIN: ____ Chofer de Reparto________________
ANALISIS HECHO POR: ______ A C de Wet __________________________ FECHA: _____24/02/2009_____
TRABAJO: ___ Reparto de gaseosas _____________________ TAREA: ____Descarga de cajas__________________
Pasos Riesgos Potenciales Medida de Control y Acciones recomendadas
1 El propsito de el riel en la puerta de el camin ser

1 Resbalar, Tropezar y Caer comunicado a todos los chferes
2 Asegurarse que todos los camiones cuenten con riel en
las puertas
5&6 Lesin de espalda Procedimiento de izaje sera explicado a todo el personal

involucrado con cargar objetos.
Firma del Analista: ________________________ Firma del Empleado: ________________________

Firma del Supervisor: ___________________________________________
Fecha de Observacin Planeada de Trabajo: ____________________________________
5
TCNICAS DE MEDICIN EN
SALUD Y SEGURIDAD
Orientacin a Gestin en Seguridad Pagina 58

1. INTRODUCCIN
Existen diversas herramientas disponibles para que una empresa mida

varios aspectos de su proceso de control de riesgos. Sin embargo, es
importante entender exactamente qu es lo que se est midiendo y
cmo utilizar esa informacin para producir los resultados deseados.
Las autoridades lderes de hoy en da nos muestran claramente la

importancia de la medicin en el manejo del control de prdidas.
Si Ud. no lo puede medirlo, Ud. no lo puede c

- Peter Drucker
La gerencia aadir una dimensin creciente en importancia para

cualquier cosa que sea cuantificada.
- Frank E Bird
La medicin de desempeo y la motivacin son casi sinnimos.

- Dan Peterson
Lo que se puede medir, se puede hace

- Thomas J Peters
La larga bsqueda de los lderes en control de riesgos para hallar una

medida universal que responda a todas las necesidades, ha sido uno de
los mayores obstculos en el progreso en establecer herramientas de
medicin para ayudar en la gestin. Esta bsqueda de una medicin,
que refleje el nivel de seguridad o control de riesgos en una
organizacin ha sido uno de los problemas que ms perplejos ha dejado
a las personas travs de toda la historia del movimiento de control de
riesgos organizado.
Lo importante es que todos reconocen exactamente lo que se est

midiendo, as como el significado que tendr el uso de la medicin en la
produccin de los resultados deseados.
2. CARACTERSTICAS DE UNA BUENA HERRAMIENTA DE

MEDICIN
Sin considerar el factor especfico que se est midiendo, existan ciertas

caractersticas deseables que el usuario debe tener en cuenta al
seleccionar las herramientas de medicin. A continuacin, se detalla
brevemente algunas de especial importancia:
1. Debe ser administrativamente prctica.

2. El criterio de medicin debe ser cuantificable.

3. Debe ser una medicin vlida de lo que se supone que
representa.
4. Debe ser lo ms objetiva y libre de error posible.
5. Debe ser entendible.
6. Debe ser sensible al cambio.
A travs de los aos, han evolucionado tres tipos de medidas de control

de prdidas. Son las medidas de: consecuencias, causas y control.
3. MEDIDAS DE CONSECUENCIAS
Para fines de debate, esta amplia clasificacin se subdividir en dos

grupos a los cuales nos referiremos como: Mediciones de Prdidas
Actuales y Mediciones Potenciales de Prdidas. Debern incluir
lesiones personales o daos a la propiedad y generalmente se expresan
en trminos de frecuencia y severidad.
3.1 CLASIFICACIONS GENERALES INCIDENTES Y TASAS DE

FRECUENCIA
Mientras las clasificaciones generales de prdidas por lesiones

personales y dao a la propiedad son bastante similares, las tcnicas de
medicin varan considerablemente.
Ejemplos de clculos de medicin de lesiones y daos a la propiedad.
Tasa de frecuencia incapacitante = Lesiones incapacitantes x 200 000

Total Horas Hombre Trabajadas
Tasa de severidad de lesin incapacitante = Total de das cargados x 200 000

Tasa de lesiones serias = Nmero de lesiones serias x 200 000

Tasa de frecuencia de daos mayores a la propiedad=

Nmero de accidentes de daos a la propiedad x 200 000
Horas de exposicin operacionales (no-oficina)
Tasa de severidad de dao mayores a la propiedad =

Costos de daos mayores a la propiedad x 200 000
Total horas trabajadas operativas (no-oficina)
Tasa de severidad de costo de daos totales a la propiedad =

Costos Totales de accidentes reportados por dao a la propiedad x 200 000
Total horas hombres trabajadas de operacin (empleado no-oficina)

El nmero de lesiones serias (o reportables) que ocurre en promedio en
el trabajo es de 5 a 20 veces mayor que el nmero de lesiones
incapacitantes. Mientras que el nmero de lesiones serias (en
comparacin con el nmero total de incidentes) sigue siendo muy
pequeo desde un punto de vista estadstico, la amplia base para el
anlisis nos brinda un punto de referencia ms vlido que el de la
poblacin extremadamente pequea comprendida en las lesiones
incapacitantes por s solas.
3.2 Medidas de Prdidas Potenciales
Estas son tcnicas que pueden utilizarse para medir la tasa de eventos
no deseados que no resulten en prdida, pero, que bajo circunstancias
ligeramente diferentes podran. Todo el propsito al utilizar estas
tcnicas es que muchos ms incidentes no resulten en prdida y de que
muchos de estos eventos no deseados no solo podran haber terminado
en prdida, sino en una gran prdida. Al utilizar la medicin de tcnicas
para reportar y analizar estos incidentes de no-prdida, los sistemas de
medicin utilizados no slo tienen una base estadstica mucho ms
grande, sino que aseguran una postura predecible, en vez de las
reactivas ampliamente utilizadas, que dependen de la data relacionada
con las prdidas.
3.3 Ventajas al Utilizar la Medida de Consecuencias
A continuacin se detalla algunas ventajas al utilizar la Medida de

Consecuencias:
Motivar la gerencia
Un estndar aceptado
Larga historia de uso
Enseado por organizaciones reconocidas en control de riesgos
Utilizado por dependencias gubernamentales
Utilizado por asociaciones industriales
Fcil de calcular
Indica tendencias en el desempeo
Es buena para la auto-comparacin
3.4 Desventajas de las Tasas de Lesiones
Tambin constituyen desventajas:
La falta de validez estadstica

Reactivo
Se manipula fcilmente
Puede no reflejar la experiencia del trabajo actual debido a la
tendencia

Los factores que influyen en las tasas de lesiones son:
Restriccin o leve disponibilidad de obligaciones

Actitud de la gerencia hacia la restriccin o leve disponibilidad de
las obligaciones
Influencia del Doctor
Actitud de los trabajadores hacia las obligaciones leves de trabajo
Estructura de sueldos para el trabajo de obligaciones leves
Sistema de compensaciones
Tamao del negocio
Polticas de gremio
Premios en Seguridad y competencias
Cultura de echar la culpa
Dificultades administrativas y papeleo
3.5 Consejos para utilizar la Medida de Consecuencias
Al utilizar la Medida de Consecuencias:
Las conclusiones se basan en diversas tasas

Se utiliza las tasas para la auto-comparacin
Se utiliza tcnicas de control estadstico para ayudar en la
interpretacin de las tasas
Se utiliza las tasas para establecer los resultados de las prdidas,
no el control de prdidas
Existen muy pocas oportunidades para medir las consecuencias

actuales. Medir las consecuencias potenciales brinda ms informacin,
sin embargo, las medidas siguen siendo reactivas los incidentes ya
ocurrieron.
10 CONSECUENCIAS ACTUALES
30
600
OPORTUNIDADES
Desempeo/Conducta

4. Medida de las Causas
Las medidas de las causas tambin se dividen en dos tipos: las medidas
de las causas actuales y las medidas de las causas potenciales.
4.1 Causas Actuales
Las medidas de las causas actuales analizan las causas de las prdidas
actuales que resultan de los incidentes reportados. A menudo, stas se
utilizan para establecer metas crticas de trabajo en seguridad y de
control de prdidas. Los ejemplos incluyen porcentajes por lesiones a la
columna debido a cargar peso indebidamente, el nmero de diversas
colisiones de vehculos por fallas en los frenos y otros.
Para la mayora, el anlisis de la causa se ha relacionado histricamente

con las causas inmediatas involucradas con accidentes y en efecto, han
sido el anlisis de los sntomas en vez de las causas bsicas o
subyacentes.
4.2 Causas Potenciales
Las medidas que utilizan data casual relacionada a incidentes es

esencialmente despus del hecho y es reactivo por su dependencia con
los acontecimientos que ya resultaron en prdida. En la bsqueda de
sistemas de medicin de prediccin o ante de los hechos, un creciente
nmero de lderes de control de prdidas estn midiendo los factores
relacionados con las prcticas y condiciones sub-estndar (causas
potenciales de prdidas) que pueden detectarse antes de que ocurra la
prdida. Algunos de los enfoques ms interesantes son:
Muestras de Conducta
El muestreo aleatorio es una herramienta de gestin aceptada

que tiene un slido historial de uso para medir la calidad del
producto y el esfuerzo de trabajo. Asimismo, tambin ha sido
empleado en aos recientes para medir la conducta segura de los
grupos de trabajadores.
Al utilizar una lista de conductas inseguras, un especialista

capacitado puede observar a los trabajadores y estimar con
precisin la conducta tanto segura como insegura del grupo que
est siendo estudiado. Se debe tener cuidado de garantizar que
los principios de la seleccin aleatoria sean seguidos y de que se
efecten las observaciones antes de que el observador sea
detectado. La influencia es minimizada al utilizar a un especialista
capacitado y los resultados sin errores se convierten en la funcin
de entrenar a los observadores para que vean las violaciones
incluidas en el sistema. Una de las cosas mas importante que se
debe hacer es que la gerencia debe reconocer y aceptar la
herramienta como un implemento de medicin de toda confianza.
Muestreo Ambiental
El muestreo aleatorio tambin puede aplicarse a las condiciones

fsicas en un programa de prdidas de un modo similar a su
aplicacin en control de calidad. Por ejemplo, la clasificacin de
orden y limpieza podra establecerse a travs de la aplicacin de
esta tcnica. El buen orden y limpieza es de los ms buscados en
los objetivos de cualquier campaa de eficiencia de gestin. Al
aplicar la determinacin de seguridad e inseguridad en una lista
de artculos que incluiran un desglose en las condiciones
relacionadas con maquinaria y equipos, stock y materiales,
pasadizos, pisos y edificios, etc., se podra desarrollar un sistema
muy similar. Se deber tener cuidado para maximizar la
objetividad.
4.3 Evaluaciones de Riesgos Cuantificados
Las evaluaciones de riesgos cuantificados deben apuntar a satisfacer

dos necesidades importantes:
i. Orientar la seriedad relativa de peligros para guiar a la gerencia

en asignar prioridades al trabajo preventivo.
ii. Medir la justificacin del costo estimado de la accin remedial
contemplada.
Para cumplir con estas necesidades se debe utilizar una frmula que
calcule el riesgo de las situaciones peligrosas y que brinde una
evaluacin numrica de la urgencia de la accin correctiva para el tem.
El puntaje del riesgo calculado puede entonces utilizarse para
establecer la prioridad de la accin correctiva. Otra frmula deber
evaluar el costo y la efectividad estimada de la accin correctiva
contemplada y brindar un estimado cuantitativo de la justificacin del
costo.
5. Medidas de Control
Las medidas de control son utilizadas para evaluar qu tan bien se

cumple con los estndares de las actividades para manejar el sistema
de control de riesgos de gestin. El control se refiere a la funcin de la
gestin profesional. Estas medidas se basan en la premisa profesional
aceptada de que el trabajo para producir resultados deseados en un
sistema de seguridad o de control de riesgos puede ser identificado
claramente y medido y que estos resultados pueden evaluarse en un
lenguaje cuantificable aceptado, que permita la gestin en todos los

niveles para corregir las deficiencias de desempeo en el nivel de su
estndar establecido.
Dichas medidas ponen nfasis en las actividades proactivas de gestin

de control de riesgos. No dependen de las prdidas que ya ocurrieron.
Ejemplos de controles de medidas son:
Nmero de inspecciones efectuadas

La calidad de los informes de investigacin terminados
Porcentajes de investigaciones requeridas hechas
Reglas revisadas
Porcentaje de procedimientos de tareas completados
Nmero y efectividad de reuniones de grupo conducidas
Nmero de contactos personales hechos
Cumplimiento del equipo de proteccin
Impresiones de Ingeniera revisadas
Anlisis de tareas completados
La calidad de los procedimientos de tareas escritos
5.1 Ventajas de las Medidas de Control
Existen varias ventajas de las medidas de control:
1. Se entiende fcilmente. No existe nada ms vago acerca del

hecho de que el 50% de los accidentes reportados estn siendo
investigados, o de que el 75% de las inspecciones generales
requeridas, o de las partes crticas se estn llevando a cabo.
2. Proporcionan inferencia al control. Una tasa de frecuencia

extremadamente alta puede tener gran valor de motivacin, pero
todo lo que le puede decir a la gerencia es que se debe hacer
algo. Por otro lado, el 50% de la cobertura de los trabajos
crticos mediante Procedimientos de Trabajo Estndar dan un
indicativo del porqu las personas pueden estar cometiendo
errores.
3. No dependen de las prdidas. Involucran completamente el

cumplimiento de la medida a los estndares de sistemas que
producen resultados que controlan los riesgos. En este contexto,
son proactivos (antes del hecho).
4. Son convenientes para las comparaciones inter-grupales. Pueden

ser utilizados dentro de una organizacin de ubicacin mltiple
(con estndares comunes, tal como la investigacin de todos los
accidentes reportados, la conduccin de adoctrinamiento de
trabajo adecuado con todos los nuevos empleados, semanalmente
la presentacin de comunicacin grupal a todos los empleados,

etc.) Estas medidas pueden utilizarse ms equitativamente que
aqullas influenciadas ampliamente por exposiciones variables.
5. Minimizan la influencia y pueden ser estadsticamente vlidas. Un

alto grado de cuantificacin puede edificarse en un sistema que
puede ser administrado por personal capacitado en seguridad o
en riesgos. Se puede utilizar herramientas de medicin que ya
han sido aceptadas por la gerencia, como barmetros vlidos de
la efectividad del sistema.
Las medidas de control pueden ser tanto medidas comprensivas

(auditoras), como medidas representativas.
6. Medidas Representativas
Cuando el gerente SSMAC decida establecer el control a travs de

tcnicas de gestin profesionales, l o ella debe decidir cmo emplear
mejor el tiempo y los recursos para cumplir con el trabajo de la manera
ms eficiente. Sera casi imposible para un gerente de sistema
promedio cumplir con los niveles de medicin de desempeo para cada
grupo de gestin en la organizacin, cada mes, en todas las actividades
de trabajo. Resulta mucho ms prctico idear un sistema que mida la
gestin del desempeo en reas representativas de trabajo para
detectar el desempeo sub-estndar a tiempo con miras a mantener el
control continuo. Seleccionar de seis a diez reas de actividades de
trabajo para medicin y evaluacin en una base bi-mensual o semestral
sera un objetivo prctico manejable.
Las medidas representativas se centran en el cumplimiento de

estndares establecidos en actividades seleccionadas, I.e. Estamos
haciendo lo que nuestro proceso dice que debemos estar haciendo?,
Estamos en el camino correcto?
Estas medidas son ms frecuentes que las auditoras y generalmente se

llevan a cabo en intervalos regulares. Los ejemplos son mediciones
mensuales, semestrales o bi-anuales de la cantidad y calidad de las
inspecciones generales planeadas y conducidas, investigaciones
efectuadas, reuniones de grupo que se llevaron a cabo, etc. Medir el
cumplimiento con los estndares establecidos para estas actividades
ayudan a la organizacin a evaluar el desempeo oportunamente,
corrige el desempeo sub-estndar constructivamente y refuerza el
excelente desempeo.
6.1 Medidas Comprensibles
Generalmente, las medidas comprensibles toman la forma de

auditoras, las cuales se llevan a cabo sobre una base peridica (por

ejemplo anualmente). Son vistas actuales del nivel de actividad que se
est dando en el lugar para controlar los riesgos.
Las preguntas que se formulan durante una auditora, son

especficamente, si es que el lugar est empleando actividades distintas
que estn comprobadas a reducir las prdidas, si son implementadas y
operadas adecuadamente. La auditora mide la suficiencia del sistema
de control de riesgos, as como sus estndares para controlar la
exposicin a prdidas en el lugar. La auditora pregunta: incluye
nuestro sistema estas actividades?, tenemos los estndares adecuados
para hacerlo y cumplimos con los estndares? El auditor mide la
efectividad funcional de una actividad al revisar los archivos, entrevistar
personas y al evaluar las condiciones fsicas.
La medicin integral de todo el programa (reas principales de trabajo)

puede llevarse a cabo con menos frecuencia que las medidas
representativas. Un objetivo mnimo puede ser anualmente; sin
embargo, semestralmente se considerara ideal.
A medida que se vaya ganando experiencia en la administracin del

proceso de gestin, las medidas incrementan en objetividad, as como
tambin en eficiencia.
Un gerente puede elegir medir cinco seis actividades de trabajo que

son consideradas la minora crtica, desde un punto de vista bsico (por
ejemplo, Investigacin del Incidente, Equipo de Proteccin,
Comunicaciones de Grupo y Comunicaciones Personales). El gerente
debe seleccionar cuatro cinco reas diferentes en cada perodo de
medicin y mantener un nivel de desempeo deseado todo el tiempo en
todas las reas. Esto minimiza la posibilidad de esfuerzo concertado
slo en algunas reas que reciben atencin mxima continuamente.
Puede mantenerse una mayor minimizacin del esfuerzo general al
mantener el puntaje del ao para fechar los niveles de desempeo, as
como el desempeo al momento de la medicin. Estas medidas pueden
volverse la base del reconocimiento para el personal administrativo en
el departamento, divisin y en los niveles de organizacin. Se puede
utilizar un sistema de medicin similar para medir el nivel de
desempeo del jefe de lnea y puede utilizarse como una parte
importante del trabajo anual de la revisin de desempeo.
7. Mtodos Comunes de Medidas de Control
Si bien se puede emplear una variedad de mtodos para medir los

niveles de desempeo de gestin para las diversas actividades de
trabajo, en el programa las tres que se discuten brevemente abajo,
probablemente se utilizarn ms que las otras.

7.1 Muestreo Aleatorio
Esta herramienta de gestin aceptada (sugerida anteriormente

para determinar la composicin del todo al examinar una parte
representativa lo suficientemente grande) puede utilizarse como
medida efectiva y para ahorrar tiempo. Ya que las poblaciones
estadsticas particulares que se miden en muchas reas que
tienen que ver con control de medicin no cambian rpidamente,
menos observaciones son necesitadas al realizar el muestreo de
dichos tems, como de conducta segura, que tiene una poblacin
constantemente cambiante, cuando se hace los muestreos de
dichos tems.
El muestreo aleatorio es especialmente til al medir la

comunicacin de diversos tipos, as como el cumplimiento con el
requerimiento de equipo de proteccin.
7.2 Conteo Actual
Este simple enfoque objetivo de efectivamente contar los tems

involucrados y de comparar resultados del nmero prescrito por
estndar puede utilizarse en reas tales como: inspecciones,
procedimientos de trabajos, observaciones de trabajos,
investigaciones, y capacitacin en reglas y habilidades. La
medicin por conteo actual es probablemente la tcnica ms
amplia; incluso puede ser utilizada en conjunto con el criterio
profesional cuando los factores de calidad estn incluidos, tal
como se presentan en el ejemplo bajo el subttulo de criterio
profesional.
7.3 Criterio Profesional
Cuando un sistema de medicin se presenta inicialmente para

determinar el nivel de control de gestin, por lo general el estrs
se pone ms en la cantidad que en la calidad (i.e. tener reuniones
de grupo 100% del tiempo, por lo general es considerado ms
importante que preocuparse ms acerca del nivel y planeamiento
de su contenido). A medida que el tiempo y la experiencia
generen confianza en el sistema, el gerente desear fomentar la
calidad en las comunicaciones y los procedimientos de trabajo.
MEDIDAS DE EVIDENCIA
Las medidas de evidencia se relacionan con los factores causales, con

las causas inmediatas (actos y condiciones sub-estndar) y con las
causas subyacentes (factores individuales y de trabajo). Estas dos
categoras de causas comprenden dos de las cinco porciones del modelo
de causales. (Figura 5).
Las causas inmediatas son aquellas que preceden inmediatamente a un
accidente. Estos actos y condiciones sub-estndar generalmente estn
identificados en grandes nmeros y por lo tanto, necesitan ser medidos
adecuadamente para permitir el uso correcto de la data (informacin).
Existen dos formas principales de hacerlo. La primera, y de lejos la

ms comn, es identificar las causas inmediatas de los informes de
investigacin; la segunda es determinar los actos (conductas) y
condiciones sub-estndar que podran resultar en un incidente. Estos
actos y condiciones pueden detectarse, ya sea antes o despus de que
ocurran los incidentes, haciendo observaciones de trabajo y muestreo
de conductas, las dos tcnicas ms comnmente utilizadas para
identificar los actos sub-estndar antes de que resulten en incidentes.
Las inspecciones en el lugar de trabajo son la herramienta ms

comnmente utilizada para identificar las condiciones sub-estndar
antes de que resulten en incidentes. Estas tres tcnicas (inspecciones
en el lugar de trabajo observaciones de trabajo muestreo de
conducta) brindan abundante informacin de pre-incidente, que puede
utilizarse para prevenir que los incidentes ocurran.
Figure 5
MEDIDAS DE EFECTOS ACTITUDES
La efectividad del programa SSMAC en el lugar puede conocerse

midiendo las actitudes de las personas acerca del programa. Algunos
creen que las actitudes no pueden medirse: slo las conductas pueden
medirse. Otros creen que las conductas reflejan actitudes, al medir las
conductas indirectamente estamos midiendo las actitudes. Al margen
de la posicin que tomemos, es importante dar a las personas la
oportunidad de expresar sus sentimientos acerca del programa SSMAC.
Existen medios prcticos para medir las actitudes; se les llama estudios
de percepcin. Los estudios de percepcin nos dicen cules son
realmente las impresiones de las personas y nos brindan la informacin
que necesitamos para discutir los problemas fundamentales del
programa. Son uno de los verdaderos indicadores acerca de qu tan
bien estn llegando en realidad los programas SSMAC a la poblacin.
Algunos puntos clave para considerar el desarrollo y administracin de
un estudio de percepcin son:
Hacer que los enunciados o preguntas sean relevantes para la

audiencia a la que se dirige. Por ejemplo, mientras los empleados de
gestin y de no-gestin pueden tener percepciones comunes acerca
de diversos temas, existen otros temas que debern dirigirse ya sea
hacia un grupo, o hacia el otro. Por ejemplo, Ud. podra querer
saber cmo se siente la gerencia acerca del nivel de compromiso de
los empleados con los programas de SSMAC en sitio y vice-versa.
Ocasionalmente, pueden tener diversas preguntas de evaluacin del

mismo tema en diferentes formas, de manera que pueda efectuarse
las comparaciones. Esto ayuda a indicar, si la informacin obtenida
es vlida, o si no lo es.
Para registrar las percepciones de los empleados se utiliza una

escala, a este tipo de escala se le llama Escala Likert, la cual tiene
un rango que va de cinco a siete puntos, en donde total desacuerdo
con la exposicin es considerado como el nivel ms bajo y en total
acuerdo como el nivel mas alto.
Tomar muestras con suficientes empleados para una representacin

vlida de la poblacin del lugar.
Utilizar tcnicas para garantizar el carcter annimo para aquellas

personas que respondieron a la encuesta.
Solicite informacin sobre la encuesta que le permita analizar la data

por grupos de empleados de ser necesario, por ejemplo: Produccin,
Mantenimiento, No Administrativo, Administrativo/Supervisin,
Guardias y otros.
La Figura 6 es una muestra de la encuesta de percepcin que ilustra

muchas de las caractersticas mencionadas.
Se debe tener el coraje para ponerse en

posiciones en las que nunca antes se ha
estadoprueba tus lmites..para eliminar las
barreras.

EJEMPLO
ESTUDIO DE ACTITUDES EN SEGURIDAD, SALUD, MEDIO AMBIENTE
Y CALIDAD
Gerencia Personal
Produccin Guardia Fecha
Mantenimiento Otros
SSMAC necesita ser un elemento clave de la forma cmo hacemos negocios aqu en
Productos Acme. Para ayudarnos a saber cmo lo estamos haciendo, qu mejoras
necesitamos implementar y qu tan lejos debemos llegar, les agradeceramos marcar con
un crculo o poner un aspa en las respuestas que mejor reflejen lo que Uds. piensan
acerca del programa SSMAC. Cuando terminen, por favor, coloquen la encuesta en el
sobre que se les ha dado y envenla a Recursos Humanos. No pongan sus nombres en
las encuestas. Cuando hayamos recibido las encuestas, les daremos un resumen de los
resultados y les vamos a pedir que nos ayuden a implementar las mejoras necesarias
para los programas SSMAC.
1. La gestin de los temas de seguridad y proteccin ambiental es principalmente la

responsabilidad del Jefe de Lnea.
Totalmente en En Neutral De acuerdo Totalmente de
Desacuerdo desacuerdo acuerdo

2. Si se cumple con todas las reglas y procedimientos de seguridad, es inevitable que la
productividad sufrir.
desacuerdo desacuerdo acuerdo

3. Muchos de los accidentes que ocurren en el lugar de trabajo son de naturaleza simple y no es
prctico prevenirlos.

4. Una gestin adecuada de la seguridad y del ambiente es importante para la alta gerencia del
lugar.

5. Tanto a la seguridad, como a la proteccin ambiental se les da igual consideracin que a la
produccin en este lugar.

6. Hay situaciones en las que el supervisor de lnea debe tener la autoridad para suspender las
reglas y los procedimientos de seguridad con miras a completar la tarea.


7. Las responsabilidades de seguridad de mi trabajo han sido claramente explicadas.
Totalmente en En Neutral De acuerdo Totalmente de acuerdo

desacuerdo desacuerdo

8. La capacitacin que recib en gestin de Seguridad y Medio Ambiente es adecuada para cumplir
con mis responsabilidades.

9. La actitud en seguridad de aqullos quienes reportan a mi persona, es buena.


10. La calidad total en seguridad y proteccin ambiental est por encima del promedio.


11. En mi rea de responsabilidad, las lesiones menores, los accidentes con dao a la propiedad, los
derrames ambientales y casi accidentes son reportados adecuadamente y oportunamente.

12. El conocimiento de la seguridad del lugar y el programa de proteccin ambiental, as como las
expectativas son esenciales para cualquier gerente de cualquier nivel.

13. El Departamento de Seguridad y Medio Ambiente dan respuesta adecuada y oportuna a mis
lesiones.

14. Reconocimiento por un trabajo bien hecho son tan importantes, como las sanciones cuando un
trabajador viola las reglas y los procedimientos.

15. La gerencia pone demasiada presin en el desempeo de la produccin que la seguridad y
proteccin ambiental sufren.

16. La gerencia pone en prctica lo que predica en cuanto a seguridad y proteccin ambiental.



17. Las reuniones de seguridad son beneficiosas.


18. La recarga del papeleo es un problema principal con la implementacin de nuestros programas
de seguridad y proteccin ambiental.

19. Cules son los tres mejores aspectos de la seguridad y del programa de proteccin del
ambiente en el lugar de trabajo?
1.
2.
3.
20. Cules son los tres problemas principales con la seguridad y el programa de proteccin del
ambiente en el lugar de trabajo?
1.
2.
3.
Figura 6
Es especialmente importante identificar y evaluar las causas

subyacentes, aqullas que permiten que las causas inmediatas existan.
Como Uds. recordarn, existen dos tipos de causas subyacentes, (1)
causas individuales o aquellos factores relacionados con las personas,
incluyendo cosas tales como el conocimiento, la habilidad, la
motivacin, la capacidad y el estrs y (2) causas de trabajo o aquellos
factores relacionados con el sistema de gestin del programa SSMAC.
Estas incluyen cosas tales como: Liderazgo, Ingeniera, Compras,
Mantenimiento, Procesos de trabajo y gestin de desempeo.
Existen medios relativamente simples para identificar las causas

inmediatas antes de que se conviertan en accidentes. Sin embargo,
lejos de efectuar las auditoras de sistemas, tiende a ser ms difcil
identificar las causas subyacentes antes de los accidentes. Se ha
encontrado que la forma ms prctica de hacer esto es capacitando
adecuadamente en tcnicas de investigacin y en causas de incidentes
a los investigadores de los incidentes. Adems, ayuda a tener un
proceso de control de calidad en el lugar apropiado para evaluar si
estas causas estn siendo identificadas adecuadamente o no.
De igual forma que con las tasas de frecuencia y de severidad, las

estadsticas pueden ser tiles al analizar e interpretar las causas
inmediatas. La tcnica de estadstica que sugerimos utilizar con las
tasas de frecuencia de incidentes y de severidad fueron los cuadros de

control. Una tcnica que sugerimos para ayudar en la interpretacin de
las causas inmediatas es el cuadro Pareto.
Los cuadros Pareto permiten enfocar sus esfuerzos en problemas que

ofrecen el mayor potencial para mejoras al mostrar la frecuencia
relativa, o el nmero de actos o condiciones que ocurren en el lugar.
Los cuadros Pareto son simples de crear. Son grficos o histogramas
que proporcionan una representacin visual de los actos y condiciones
que estn ocurriendo. Para construir uno, simplemente tiene que listar
el tipo de acto o condicin en la lnea horizontal del cuadro y la
frecuencia de ocurrencia (porcentaje o nmero de eventos) en la lnea
vertical del cuadro. Los tipos de actos o condiciones son entonces
graficados en orden decreciente desde el ms frecuente hasta el menos
frecuente, empezando por la izquierda. La Figura 7 es una muestra de
un cuadro Pareto. Puede ver cmo el cuadro ilustra los actos ms
comunes que ocurren en el sitio.
Las medidas de evidencia son ms valiosas cuando identifican las

causas subyacentes que llevan hacia los incidentes en el sitio.
Indirectamente miden la cantidad de control que existe en el sistema,
sin embargo quedan cortas al medir directamente el esfuerzo puesto al
controlar los incidentes.
NUMERO DE EVENTOS
Operacin
Equipo de
operacin
Velocidad de
Seguridad y
Quitndole la
Uso de EPP
Equipo no seguro
Payasada
Figura 7

Medidas de Performance
Objetivo
Independiente del criterio personal del asesor
Subjetivo
Influenciados por aqullos que efectan la medicin
Cuantitativo
Nmeros registrados en escala
Cualitativo
Descripciones
Eficiencia total medida del Sistema:

Desempeo por individuo/rea medida contra metas acordadas y
objetivos
Mediciones Pro-activas y re-activas, incluyendo conductas
Incluye indicadores definidos como guas e indicadores retrasados
Desviaciones listadas y priorizadas (clase A, B y C)
Responsabilidades y responsabilidad legal asignadas.
Medidas Preventivas administradas por una persona responsable
La documentacin facilita el cumplimiento de los objetivos.
Crculo cerrado retroalimentacin en evaluacin de riesgos y
mdulos de capacitacin.

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Orientacin a Gestin en Seguridad Pgina 15

Orientacin a Gestin en Seguridad Pgina 16

b) Tomar accin para mitigar cualquier consecuencia que se deriva de

Estos procedimientos requerirn que todas las acciones correctivas y

Cualquier accin correctiva o preventiva seleccionada para eliminar las

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