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C ASO CLNICO

Paciente diabtica con infecciones urinarias


de repeticin
Lourdes Barutell Rubio
Mdico de familia. Centro de Salud Andrs Mellado. Madrid

CASO CLNICO Tabla 1. Definiciones

Acude a consulta una mujer de 46 aos por presentar, Bacteriuria Presencia de bacteriuria significativa
desde 12 horas antes de la visita, disuria, polaquiuria, tenes- asintomtica ( 105 ufc/ml) sin sntomas urinarios
mo vesical y hematuria. No tiene fiebre, escalofros, dolor de ITU inferior Infeccin de la uretra y/o vejiga (cistitis y uretritis)
espalda ni flujo vaginal. Hace un mes present un episodio ITU superior Es la infeccin que afecta a la pelvis y al
similar que se diagnostic como infeccin del tracto urina- o pielonefritis parnquima renal
rio (ITU), ms concretamente de cistitis aguda. En el ltimo ITU no Afecta a mujeres premenopusicas, no
ao ha sufrido cuatro episodios con sntomas parecidos, e complicada embarazadas y sin alteraciones del tracto urinario
inicio brusco, que se resolvieron con un tratamiento antibi- ITU Afecta a pacientes con alteraciones anatmicas
tico en su centro de salud. La exploracin fsica, incluyendo complicada o funcionales del tracto urinario, ITU
persistente o recurrente, embarazadas, hombres,
exploracin abdominal y puopercusin renal bilateral, es
inmunodeprimidos, tras manipulacin
normal. urolgica reciente, sondados o causada por
microorganismos multirresistentes
En su anamnesis destaca una diabetes mellitus (DM) ITU Cuando ocurren 3 episodios al ao,
tipo 2 diagnosticada hace cuatro aos, con buen control me- recurrente o 2 episodios en 6 meses
tablico (ltima hemoglobina glucosilada hace un mes del ufc: unidad formadora de colonias; ITU: infeccin del tracto urinario.
6,5 %). Es fumadora de seis cigarrillos al da. No consume
alcohol. Adems, la paciente presenta obesidad con un ndice
de masa corporal de 31,7 kg/m2, hipertensin arterial en ciones extrahospitalarias. Su incidencia aumenta con la edad,
tratamiento con 20 mg al da de lisinopril e hipercolestero- la comorbilidad y la institucionalizacin tanto en hombres
lemia en tratamiento con 20 mg al da de atorvastatina. como en mujeres.

Nos planteamos qu hacer ante esta paciente con DM tipo


2 sin complicaciones e infecciones urinarias de repeticin. Infeccin del tracto urinario complicada
o no complicada

QU IMPORTANCIA TIENEN LAS Desde el punto de vista clnico es importante diferenciar


INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO entre ITU no complicada e ITU complicada. Una ITU
EN NUESTRA CONSULTA? complicada es una infeccin asociada a una anormalidad es-
tructural o funcional del tracto genitourinario, o a la presen-
La ITU es una infeccin que afecta a cualquier parte cia de una enfermedad subyacente. Esto aumenta el riesgo
del tracto urinario como riones, urteres, vejiga y uretra de que la ITU sea ms grave de lo esperado, en comparacin
(tabla 1). Son un motivo frecuente de consulta en Atencin con individuos sin ningn factor de riesgo identificado (ta-
Primaria y afectan al 40 % de mujeres al menos una vez en bla 2). Las ITU no complicadas, esencialmente, son las del
su vida. Las mujeres adultas son 30 veces ms propensas que tracto inferior (cistitis/uretritis) sin factores de riesgo. Esta
los hombres a desarrollarlas. Las ITU y ms concretamente la distincin es til para plantear la eleccin y duracin del
cistitis constituyen, despus de las infecciones de las vas res- tratamiento antimicrobiano, ya que se recomiendan antibi-
piratorias, el segundo grupo en importancia entre las infec- ticos de ms amplio espectro y tratamientos ms prolongados

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Paciente diabtica con infecciones urinarias de repeticin

Tabla 2. Causas predisponentes de infeccin del tracto urinario un historial de ITU recurrente. Los determinantes genticos
complicada parecen explicar esta predisposicin subyacente en algunas
Diabetes mellitus
mujeres, los fenotipos no secretor y P1 estn sobrerrepresen-
Inmunodepresin tados en nias y mujeres con ITU recurrente y pielonefritis
Anormalidad urolgica funcional/estructural recurrente, respectivamente. Adems, las clulas epiteliales de
Nefrolitiasis las mujeres que son no secretores de antgenos ABH mues-
Hospitalizacin reciente/residencia de ancianos tran mayor adherencia de Escherichia coli uropatgena en
Sondaje comparacin con las clulas de las secretoras. El receptor de
Sntomas durante >10 das la interleucina 8, o CXCR1, es otro factor con variabilidad
gentica que puede influir en el desarrollo de estas ITU.
en ITU complicadas, pero clasifica incorrectamente a muchas
ITU como complicadas; por ejemplo, ITU asociada a DM1,
que podran tratarse con pautas de corta duracin. En pacien- Bacteriuria asintomtica
tes diabticos sin complicaciones y buen control metablico,
una ITU espordica o cistitis recurrente puede considerarse El trmino bacteriuria asintomtica se refiere a la
no complicada. presencia de un cultivo positivo de orina en una persona
asintomtica. En la mayora de los pacientes la bacteriuria
Los sntomas asociados a ITU no complicada incluyen asintomtica no tiene consecuencias y no se obtiene ningn
disuria, aumento de la frecuencia urinaria, urgencia miccio- beneficio del tratamiento con antibiticos.
nal o dolor suprapbico. La fiebre, escalofros, dolor en el
costado o nuseas indican la afectacin del tracto urinario No se recomienda su cribado en general, solo se debe
superior y se clasificara como ITU complicada. hacer deteccin sistemtica y tratamiento en el embarazo y
antes de la ciruga urolgica.

Infeccin del tracto urinario recurrente


CULES SON LOS FACTORES DE RIESGO
Se considera ITU recurrente cuando existen al menos tres DE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
episodios de ITU sintomtica en el ltimo ao o dos en los RECURRENTES EN MUJERES?
ltimos seis meses. Ms del 20% de las mujeres no emba-
razadas con ITU experimentar una recurrencia. De este Los factores de riesgo independientes para las ITU re-
porcentaje, el 80% se deber a reinfeccin, y el 20%, a currentes en mujeres premenopusicas incluyen, entre otros,
recada. La reinfeccin es una nueva infeccin causada por las relaciones sexuales tres o ms veces por semana, el uso
una cepa distinta a la que ocasion el primer episodio, o de espermicidas, una nueva pareja sexual y haber tenido una
dos episodios de ITU entre los que se documenta un uro- infeccin urinaria antes de los 15 aos de edad. En mujeres
cultivo estril. Las recadas se deben a la persistencia de la posmenopusicas los ms importantes son la deficiencia de
cepa original en el foco de infeccin y ocurren dentro de estrgenos y la retencin urinaria3,4 (tabla 3).
las dos semanas siguientes al primer episodio de ITU, tras
su aparente curacin. Estas ltimas justificaran una evalua-
cin urolgica ms extensa y una pauta de tratamiento ms Tabla 3. Factores de riesgo de recurrencia de infecciones
larga. del tracto urinario (ITU) en mujeres segn la edad
Mujeres jvenes y premenopusicas:
No hay evidencia de que la ITU recurrente ocasione Relaciones sexuales
problemas de salud en ausencia de anomalas anatmicas o Uso de espermicidas
Nueva pareja sexual
funcionales del tracto urinario2. Las mujeres con DM de ms
Madre con antecedentes de ITU
de cinco aos de duracin o con complicaciones tienen un Antecedentes de ITU durante la infancia
mayor riesgo de ITU recurrente. Mujeres posmenopusicas y ancianas:
Historia de ITU antes de la menopausia
Las mujeres con ITU recurrente han demostrado una Incontinencia urinaria
mayor propensin a la colonizacin vaginal por patgenos, Vaginitis atrfica, debido al dficit de estrgenos
incluso durante los perodos asintomticos, en comparacin Cistocele
Aumento del residuo posmiccional
con las mujeres sin antecedentes de recurrencias. Adems,
Cateterismo urinario y deterioro del estado funcional
parece existir una mayor propensin de los patgenos coli- en mujeres ancianas institucionalizadas
formes a adherirse a las clulas epiteliales de las mujeres con

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Los factores genticos parecen desempear un papel En Espaa, el uropatgeno ms habitual en las muje-
en la propensin a la ITU recurrente en las mujeres. res de 18-65 aos de edad es Escherichia coli, seguido por
Una primera ITU antes de los 15 aos y la historia ma- Staphylococcus saprophyticus (el ms aislado en mujeres me-
terna de ITU son factores de riesgo independientes de nores de 30 aos), Proteus mirabilis (el ms aislado en mu-
recurrencia. jeres mayores de 50 aos), Enterococcus faecalis y Klebsiella
pneumoniae9.
Las ITU recurrentes no se correlacionan con las du-
chas vaginales, consumo de cafena, historia de enferme- La flora perianal y vaginal sirve como reservorio para las
dad crnica, enfermedades de transmisin sexual, ndice infecciones de las vas urinarias, y Escherichia coli parece per-
de masa corporal, uso de ropa interior de algodn o tomar sistir incluso en el tejido de la vejiga. La persistencia bacte-
baos de burbujas. La miccin poscoital temprana no ha riana intravesical explica la ineficacia relativa de los antimi-
demostrado que disminuya el riesgo de ITU recurrente, crobianos para prevenir las recurrencias, ya que las bacterias
pero muchos expertos la recomiendan porque disminuye intracelulares y metablicamente inactivas constituyen un
el nmero de patgenos de la uretra y es una prctica de objetivo difcil para los antibiticos convencionales.
bajo riesgo5.
La patognesis de la ITU recurrente es similar a la de la
infeccin espordica; el 68-77% de las recidivas causadas por
QU INFLUENCIA TIENE LA DIABETES Escherichia coli implican cepas genticamente indistinguibles
MELLITUS? de las que causaron las infecciones previas.

En general, los pacientes con DM tienen una ma-


yor propensin a presentar infecciones. Se estima que HAY QUE HACER PRUEBAS
las mujeres con diabetes tienen tres o cuatro veces ms COMPLEMENTARIAS PARA EL
riesgo de bacteriuria asintomtica. La incidencia es an DIAGNSTICO?
mayor en pacientes diabticos con enfermedad avanzada
o grave, determinada por existencia de complicaciones, El patrn de oro para el diagnstico de ITU es un cul-
niveles elevados de hemoglobina glucosilada, en muje- tivo de orina que generalmente no se necesita para diag-
res tratadas con insulina y en aquellas con una duracin nosticar cistitis espordica no complicada. Se recomienda
de la DM superior a 10 aos 6. Sin embargo, no suele en cistitis complicadas (incluidas las cistitis en embarazadas
originar complicaciones, por lo que no se recomienda o en hombres), cistitis recurrentes (sobre todo si no se ob-
su cribado. Tambin se ha comprobado que la DM es tuvo cultivo previamente, con el propsito de confirmar el
un factor de riesgo independiente de infeccin urinaria diagnstico y el tratamiento antimicrobiano), en caso de
nosocomial. Las complicaciones graves de la ITU (como fracaso teraputico y en pielonefritis. En ITU recurrentes
cistitis y pielonefritis enfisematosa, abscesos renales y es importante para distinguir ITU de vejiga hiperactiva o
necrosis papilar renal) son ms frecuentes en los pacien- cistitis intersticial, que pueden presentarse con los mismos
tes con DM tipo 2 que en la poblacin general7,8. sntomas que las ITU. Los episodios siguientes se pueden
manejar sin cultivo de orina si responden bien a los trata-
mientos empricos.
CULES SON LOS GRMENES
RESPONSABLES? Se recomienda un cultivo despus del tratamiento en
embarazadas, ITU complicadas o recurrentes, pielonefritis y
El 75-95% de las ITU no complicadas estn produci- cuando existan anomalas anatmicas del sistema urinario o
das por bacterias gramnegativas como Escherichia coli, que alteraciones inexplicadas en el anlisis de orina.
produce el 80% de las ITU agudas en general; Proteus y
Klebsiella pneumoniae, que son las bacterias que se aslan El anlisis de orina con tira reactiva se utiliza comn-
con ms frecuencia si hay litiasis; y Enterobacter, Serratia y mente en el diagnstico y puede ayudar a identificar r-
Pseudomonas. Ms del 95% son infecciones monomicro- pidamente ITU causadas por bacterias gramnegativas, pero
bianas. Las restantes son producidas por bacterias gramposi- son menos tiles para descartar infecciones por bacterias
tivas como Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis o grampositivas. La positividad de leucocitos y nitritos en una
Streptococcus agalactiae (estreptococos del grupo B) y otros tira de orina sugiere ITU con una sensibilidad del 93% y
organismos aislados con menor frecuencia. Las infecciones una especificidad de 72%. La negatividad de ambos permite
por bacterias grampositivas son ms comunes en mujeres descartar la presencia de ITU de forma bastante fiable (valor
embarazadas y ancianos. predictivo negativo alto).

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Paciente diabtica con infecciones urinarias de repeticin

Otras pruebas
Tabla 4. Recomendaciones para el manejo de bacteriuria
asintomtica, cistitis aguda y cistitis de repeticin
En general, las guas clnicas recomiendan, basndose en
opiniones de expertos, la evaluacin de las ITU recurren- Bacteriuria asintomtica
tes en mujeres con historia de ciruga del tracto urinario, No hay indicacin de tratamiento en mujeres premenopusicas
anormalidades anatmicas conocidas, inmunodepresin, li- no gestantes; diabticas; ancianos institucionalizados o no;
tiasis, resistencia del microorganismo a mltiples frmacos, lesionados medulares, ni la mayora de sondados mientras
continen con sonda; candiduria asintomtica, salvo en
neumaturia, fecaluria, hematuria macroscpica persistente o
neutropnicos, trasplantados o manipulacin urolgica
hematuria microscpica asintomtica despus del tratamien-
to y curacin de la cistitis aguda. Cistitis aguda
1. No complicada, mujer joven, no embarazada (no
Se aconseja iniciar el estudio con una ecografa renal urocultivo):
para descartar nefrolitiasis o uropata obstructiva, y despus ANTIBITICO DOSIS DIARIA DURACIN
valorar cundo se debe realizar una evaluacin urolgica ms PRIMERA ELECCIN
completa, incluyendo tomografa axial computarizada, cis- Fosfomicina trometamol 3 gramos, dosis nica 1 da
toscopia y urografa. Nitrofurantona 100 mg cada 12 horas 5 das
ALTERNATIVAS
Ciprofloxacino 250 mg cada 12 horas 3 das
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Levofloxacino 250 mg al da 3 das
El tratamiento emprico inicial de la cistitis aguda no Norfloxacino 400 mg cada 12 horas 3 das
complicada requiere conocer el patrn de resistencia lo- Cefalosporina; por 500 mg cada 12 horas 5 das
cal de los microorganismos productores de ITU y no debe ejemplo, cefuroxima
incluir antimicrobianos cuyas tasas de resistencia superen Amoxicilina-clavulnico 500/125 mg cada 5 das
el 10-20%. En Espaa, existen altas tasas de resistencia de 8 horas
Escherichia coli a ciprofloxacino y cotrimoxazol, as como a 2. Cistitis complicada: tratamiento durante 5-7 das tras
amoxicilina, ampicilina y a cefalosporinas de primera ge- urocultivo y urocultivo posterior
neracin, por lo que no se deben usar sin un antibiograma 3. Hombres: se debe descartar uropata obstructiva y prostatitis.
previo. Por ello el tratamiento emprico quedara reducido Tratamiento durante 7 das, preferentemente con quinolonas tras
al uso de fosfomicina trometamol (incluso para cepas pro- urocultivo y urocultivo posterior
ductoras de betalactamasa de espectro ampliado) y nitro- 4. Recadas: hasta 4-6 semanas con tratamiento antibitico
furantona, sobre todo si existe sospecha de Staphylococcus segn el antibiograma tras urocultivo y urocultivo posterior
saprophyticus, donde la fosfomicina no es activa. Como alter- 5. Profilaxis antimicrobiana:
nativa pueden ser tiles las quinolonas, si no hay anteceden- ANTIBITICO DOSIS
te de uso previo, amoxicilina-clavulnico y cefalosporinas
DOSIS CONTINUA (6-12 meses)
de segunda o de tercera generacin (tabla 4). Los episodios
Fosfomicina trometamol 3 g cada 10 das
recurrentes se pueden tratar con los mismos antibiticos
utilizados para la cistitis espordica. Trimetropima-sulfametoxazol 40/200mg/da, o 3 veces por
semana
Ciprofloxacino 125 mg/da
La DM en s no parece influir en el patrn de pres-
cripcin de antibiticos. Los argumentos para el trata- Levofloxacino 250 mg/da
miento de mujeres diabticas durante siete das provie- Norfloxacino 200-400 mg/da
nen de estudios observacionales que indican que tienen DOSIS POSCOITAL (toma nica en las 2 horas siguientes)
ms riesgo de complicaciones, tales como pielonefritis. Trimetropima-sulfametoxazol 40/200 mg
Sin embargo, no est claro si los tratamientos ms largos Ciprofloxacino 125 mg
disminuyen ese riesgo. En ausencia de pruebas sobre la Norfloxacino 200 mg
duracin ptima del tratamiento, parece razonable que Cefalexina 250 mg
sea de tres a siete das, dependiendo de si existen o no al-
teraciones urolgicas producidas por la DM, como vejiga
neurgena10. alteracin anatmica o funcional del tracto urinario o esta-
dos de inmunosupresin (ITU complicada), edad superior a
Hay condiciones en que se debe valorar la prolongacin 65 aos, presencia de sntomas durante ms de una semana e
del tratamiento, como son la cistitis aguda en pacientes con ITU previa muy reciente.

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Prevencin de recurrencias resistencia a los antimicrobianos sin prevenirlas. De hecho,


cualquier exposicin a un antimicrobiano puede aumentar el
riesgo de cistitis aguda mediante la alteracin de la flora va-
Profilaxis antimicrobiana ginal normal. Adems, la bacteriuria asintomtica persistente
no se asocia con efectos adversos sobre la funcin renal12.
Infeccin del tracto urinario recurrente
La profilaxis de forma continua y poscoital reduce el
riesgo de ITU recurrentes. Antes de iniciar cualquier profi- Otros tratamientos no antimicrobianos
laxis hay que comprobar con un cultivo de orina, realizado
despus de una o dos semanas de haber finalizado el trata- Arndanos rojos: estudios de laboratorio han de-
miento, que se ha erradicado el germen. La eleccin del an- mostrado que el jugo de arndano inhibe la adhe-
tibitico debe basarse en los patrones de susceptibilidad de rencia de los uropatgenos a las clulas epiteliales
las cepas que han causado las ITU previas del paciente. La por diferentes mediadores, como seran la fructosa,
aparicin de resistencias al antibitico empleado para la pro- que interfiere la adhesin del pili tipo 1 (sensible a la
filaxis es cada vez ms frecuente y limita su uso. La exposi- manosa), y la proantocianidina, que inhibe la adhe
cin a largo plazo a la nitrofurantona se ha asociado con sin del pili P (resistente a la manosa). Son menos
reacciones pulmonares, hepatitis crnica y neuropata, por lo eficaces que la profilaxis antibitica, y los datos son
que no se recomienda usar en tratamientos profilcticos pro- conflictivos, ya que no se conoce la dosis ptima13 y
longados o intermitentes. Solo se recomienda como trata- suponen un coste importante, por lo que no se de-
miento curativo de las cistitis agudas, limitando la duracin beran recomendar sin informar de estos aspectos.
del tratamiento a un mximo de 7 das. En pacientes que toman anticoagulantes orales los
arndonos rojos pueden aumentar el international
Distinguimos varios tipos de tratamiento: normalized ratio.
Tratamiento continuo: dosis baja de antibitico Uso de estrgenos tpicos en mujeres posme-
en toma nica nocturna durante 6 o incluso 12 me- nopusicas: con este tratamiento se produce un au-
ses. La mayora de los pacientes vuelve a su patrn mento en la proporcin de lactobacilos y disminuye
inicial de recurrencia 6 meses despus de suspenderla. la colonizacin vaginal por Escherichia coli. La eficacia
Poscoital: puede ser preferible en mujeres con ITU relativa, la seguridad y la tolerabilidad no se han com-
provocadas por las relaciones sexuales, ya que no se parado directamente con la profilaxis antimicrobiana,
han observado diferencias en comparacin con la pero ambas estrategias parecen ser efectivas en muje-
profilaxis diaria y, dependiendo de la frecuencia de las res posmenopusicas, y el uso de estrgenos intrava-
relaciones sexuales, generalmente conlleva un menor ginales es razonable, sobre todo cuando la resistencia
uso de antibiticos (tabla 4). antimicrobiana limita la eficacia de la profilaxis.
Autoadministrado: a las mujeres que saben reco- Otras estrategias podran ser:
nocer los sntomas y tienen pocas recurrencias se las El uso de probiticos, por la evidencia de que
pueden tratadas eficazmente con antibiticos auto- la composicin de la microbiota vaginal de una
administrados, lo que ofrece las ventajas de reducir mujer influye en su riesgo de ITU; las mujeres
al mnimo la exposicin a antibiticos y dar a las con una poblacin dominante de lactobacilos
pacientes un alto nivel de control. El mdico pro- vaginales son las que tienen menor riesgo en
porciona una prescripcin de antibiticos para que comparacin con las mujeres con otra microflora,
pueda comenzarse el tratamiento en caso de aparecer como anaerobios gramnegativos, actinobacterias,
sntomas. Se aconseja a la mujer que consulte si los y otros firmicutes (vaginosis bacteriana). Se de-
sntomas no son los tpicos de sus ITU anteriores, ben realizar ensayos clnicos adicionales adecua-
si no se resuelven con el tratamiento en 48 horas o damente diseados antes de recomendar su uso
empeoran durante este11. rutinario.
La vitamina D: en varios estudios clnicos se ha
Bacteriuria asintomtica demostrado la importancia de niveles suficientes
Hay ensayos aleatorizados que muestran que la deteccin de vitamina D para la proteccin del tracto uri-
y el tratamiento de la bacteriuria asintomtica no previenen nario contra la infeccin14.
la enfermedad sintomtica en mujeres premenopusicas no La profilaxis inmunoactiva (vacunas): las
embarazadas ni en mujeres diabticas. Las mujeres con bac- vacunas de clulas enteras realizadas a partir de
teriuria asintomtica estn en mayor riesgo de ITU recu- combinaciones de cepas uropatgenas muertas
rrentes, pero el tratamiento de la bacteriuria conduce a la por calor, administradas por inyeccin o suposi-

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Paciente diabtica con infecciones urinarias de repeticin

torio vaginal, solo han demostrado hasta la fecha Bacterias avirulentas: el uso de una cepa de
un xito parcial, y el efecto protector parece dis- Escherichia coli avirulenta genticamente modifi-
minuir en varias semanas. Otra alternativa es la cada, que podra inocularse intravesicalmente, se-
inmunoestimulacin oral que se logra adminis- ra otra estrategia potencial.
trando un extracto de 18 serotipos diferentes de D-manosa: este azcar natural se ha utilizado
E. coli uropatgenos muertos por calor, por va para prevenir la cistitis, pero los datos publicados
oral, para estimular la inmunidad innata. sobre su eficacia son escasos.

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