PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG BERLIAN
Jalan Hang Tuah Tanjung Berlian Kota - Kundur Utara
Hp. 081267702362E-mail : puskesmastanjungberlian @ gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG BERLIAN

KABUPATEN KARIMUN
Nomor :

TENTANG

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN TIDAK CEDERA

KEJADIAN POTENSIAL CEDERA, DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

KEPALA PUSKEMAS TANJUNG BERLIAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien maka tenaga klinis wajib berperan aktif
dalam pelaksanaannya;
b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, perlu
penanganan terhadap kejadian tidak diharapkan, kejadian
tidak cedera, kejadian potensial cedera dan kejadian nyaris
cedera;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang
dimaksud pada point a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Tanjung Berlian tentang
penanganan kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak
cedera, kejadian potensial cedera dan kejadian nyaris
cedera
Mengingat : a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999
tentang Perlindungan Konsumen;
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembar Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG BERLIAN

TENTANG PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,
KEJADIAN TIDAK CEDERA, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA,
DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

Kesatu : Penanganan kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak cedera,

kejadian potensial cedera dan kejadian nyaris cedera sesuai
dengan SPO penanganan kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak
cedera, kejadian potensial cedera dan kejadian nyaris cedera

Kedua : Kewajiban untuk melaksanakan penanganan kejadian tidak

diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian potensial cedera dan
kejadian nyaris cedera merupakan tanggung jawab tim
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Kundur Utara

Pada Tanggal

KEPALA PUSKESMAS
TANJUNG BERLIAN,

RIZA
 Lampiran I
Keputusan Kepala Puskesmas
Tanjung Berlian
Nomor :
Tentang Penanganan Kejadian Tidak
Diharapkan, kejadian tidak cedera,
Kejadian Potensial Cedera, dan
Kejadian Nyaris Cedera

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD), KEJADIAN TIDAK

CEDERA (KTC), KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC), DAN KEJADIAN NYARIS
CEDERA (KNC)

A. PENDAHULUAN

Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan

pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan untuk tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap

kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari kejadian tidak
diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian potensial cedera dan kejadian nyaris
cedera.

B. TEMA

Penanganan kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian potensial

cedera dan kejadian nyaris cedera akan meningkatkan mutu pelayanan medis.

C. TUJUAN

a) Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas

b) Meningkatnya akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
c) Menurunnya kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian potensial
cedera dan kejadian nyaris cedera di puskesmas
d) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
penanggulangan kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian potensial
cedera dan kejadian nyaris cedera

D. SASARAN

a) Puskesmas
b) Puskesmas Pembantu
c) Poskesdes
d) Posyandu

E. BENTUK KEGIATAN

Penanganan terhadap terjadinya kasus kejadian tidak diharapkan (KTD),

kejadian tidak cedera (KTC), kejadian potensial cedera (KPC) dan kejadian nyaris
cedera (KNC) adalah sebagai berikut :
a) Unit/siapapun yang menemukan KTD, KTC, KPC, KNC harus mencatat dan
mengidentifikasi kasus tersebut untuk dilaporkan kepada tim manajemen mutu
puskesmas (tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien/PMKP)
b) Analisis kasus oleh tim manajemen mutu puskesmas (tim PMKP) dengan
melakukan investigasi sederhana atau RCA
c) Penyusunan rencana perbaikan oleh tim manajemen mutu puskesmas
d) Implementasi/pelaksanaan perbaikan pada mutu layanan klinis oleh semua tenaga
klinis di puskesmas
e) Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga klinis di
puskesmas

F. PENUTUP

Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai

penanganan kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian potensial cedera
dan kejadian nyaris cedera di Puskesmas Tanjung Berlian.

Ditetapkan di Kundur Utara

Pada Tanggal

KEPALA PUSKESMAS
TANJUNG BERLIAN,

RIZA