Rekam Medik Pasien

Jadan Rt 01 Tamantirto, Bantul. Yogyakarta. Telp. 085654462853

Email : Argitya.righo@ners.untan.ac.id
====================================================================================================
Nama : . (..Th)
Pekerjaan :..................................................................................................................
Alamat : ............................................
........................................................................................................ Telp:.........................................
Keluhan Utama : (Hr/ Minggu/ Bln/ Th)
Keluhan Tambahan : .........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga: .........
Hasil Diagnosis :
Tekanan Darah : ./.. MmHg Berat Badan : ............Kg Suhu : .......... 0C
Syaraf Tangan : .............
Iridologi : ..
Cek Kadar Gula : ..
Cek Hb : ..
Cek Asam Urat : ..
Cek Kolesterol : ..
Tangan/Kaki : Panas/ Dingin/ Normal
Denyut Nadi : Atas/Bawah, Laju/Lambat, Kuat/Lemah, Normal
Lidah : Mengembang/Mengecil, Kering/Licin, Berparit/Selaput Putih
Tulang Belakang :........................................................
Titik Bekam : ..

Anjuran/ Herba :

1. Tingkatkan ibadah kpd Allah

2. Minum air putih min 2,5 ltr/hari

3. Jus buah/sayur 3x/hari

4. Kurangi makanan berlemak/isegera

5. .

6.

7.

8.

9.

10.

...,.. 2017

Pemeriksa

(....)

Terapy Berikutnya
Tgl.

Terapi : Bekam/ Akupunktur/Refleksi/Moksa/PTB

Akupunktur : Ten Nedle, ............................................
Moksa : ST36,SP6,CV8,GV4,BL23,..................... .....