DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS JATIROTO

Jl. Dr. Soetomo no. 1 Jatiroto Lumajang Telp (0334)

Email : pkmjtr@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS RUANG PELAYANAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Ketidaklengkapan
pengisian status Medis

2 Kepuasan Pelanggan

3 Jam pelayanan

Keterangan:
Ketidaklengkapan < 10% /
pengisian status Medis :
Bulan
Kepuasan Pelanggan : 80%
08.00 s/d 13.00
Jam Pelayanan :
Jum'at 08.00 s/d 10.30
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS JATIROTO

tomo no. 1 Jatiroto Lumajang Telp (0334) 323210

Email : pkmjtr@gmail.com

MUTU LAYANAN KLINIS RUANG PELAYANAN UMUM

.......................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS ABCD
Jl. Dr. Soetomo no. 1 ABCD Lumajang Telp (0334) 323210

Email : pkmjtr@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANG UGD

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Waktu Tunggu Pasien

1 Gawat Darurat

2 Kepuasan Pelanggan

3 Inform Consent

Keterangan:

Waktu Tunggu Pasien : < 5 Menit Tercapai 80%

Gawat Darurat

Kepuasan Pelanggan : 80%

Inform Consent : 80%

EN LUMAJANG

BCD
ang Telp (0334) 323210

om

AN KLINIS: RUANG UGD

...................................

GGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GUCIALIT

Jl. PB. Sudirman no. 215 Gucialit Lumajang Telp (0334) 888021

Gucialit - Lumajang

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIGI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ketidaklengkapan
1
Pengisian Status Medis

2 Kepuasan Pelanggan

3 Inform consent

Keterangan:

Ketidaklengkapan < 10% /

:
Pengisian Status Medis Bulan

Kepuasan Pelanggan : 80%

Ada inform consent : 80%
 DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GUCIALIT

Jl. PB. Sudirman no. 215 Gucilit Lumajang Telp (0334) 888021

Gucialit - Lumajang

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT INAP

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ketidaklengkapan
1
Pengisian Status Medis

Kesesuaian Antara Fisik

2 Obat, Instruksi Dokter, Dan
Resep Obat

3 Kepuasan pelanggan

Keterangan:

: < 30 % Per Bulan

Ketidaklengkapan Pengisian Status Medis
Kesesuaian Antara Fisik Obat, Instruksi Dokter, Dan Resep Obat : 100%

Kepuasan pelanggan : 80%

 DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GUCIALIT

Jl. PB. Sudirman no. 215 Gucilit Lumajang Telp (0334) 888021

Gucialit - Lumajang

DIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT INAP

......................................................................................

JUMLAH
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUCIALIT

Jl. PB. Sudirman no. 215 Gucialit Lumajang Telp (0334) 888021

Gucialit - Lumajang

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PERSALINAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ketidaklengkapan Pengisian
1
Status Medis

2 Kematian Bayi Dan Ibu Bersalin

3 Kepuasan Pelanggan

4 Inform Consent

Keterangan:
Ketidaklengkapan Pengisian Status Medis : < 10% / Bulan

Kematian Bayi Dan Ibu Bersalin : 0 Kejadian

Kepuasan Pelanggan : 80%
Ada inform Consent : 80%
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUCIALIT

Jl. PB. Sudirman no. 215 Gucialit Lumajang Telp (0334) 888021

Gucialit - Lumajang

KATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PERSALINAN

...................................................................................

JUMLAH
 DINAS KESEHATA

PUSKESMAS GUCIALI

Jl.PB. Sudirman no. 215 Gucialit Lumajan

Guciallit - Lumajang

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAY

BULAN:...........................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Ketidaklengkapan Pengisian
1
status medis

2 Kepuasan Pelanggan

3 Inform consent

Keterangan:

Ketidaklengkapan Pengisian status medis : < 10% / Bulan

Kepuasan Pelanggan : 80%

Ada Inform Consent : 80%

 DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GUCIALIT

dirman no. 215 Gucialit Lumajang Telp (0334)888021

Guciallit - Lumajang

MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KIA/KB

....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUCIALIT
Jl. PB. Sudirman no.215 Gucialit Lumajang Telp (0334)888021
Gucialit - Lumajang

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KAMAR OBAT

BULAN:.......................................................................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kesesuaian Resep dengan
1
formularium puskesmas

2 Kesalahan Penyerahan Obat

Kejadian Obat Tidak Ada

3
waktu di butuhkan per bulan

4 Kepuasan Pelanggan

Keterangan :
Kesesuaian Resep dengan :
90%
formularium puskesmas
Kesalahan Penyerahan Obat : 0 kejadian
Kejadian Obat Tidak Ada : 3 kejadian / bln
waktu di butuhkan per bulan
Kejadian Obat Tidak Ada
waktu di butuhkan per bulan

Kepuasan Pelanggan : Kepuasan Pelanggan

JUMLAH
 DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GUCIALIT

Jl. PB. Sudirman no. 215 Gucialit Lumajang Telp (0334)888021

Gucialit - Lumajang

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ada Konsultasi Gizi dari

1 kunjungan rawat jalan
10%

Ada Pencatatan Hasil

2
Konsultasi

Ketepatan waktu dan

3
menu makan pasien

Keterangan :
Ada konsultasi Gizi dari
kunjungan rawat jalan : 50%
10%
Ada Pencatatan Hasil
: 100%
Konsultasi
Ketepatan waktu dan
: 90%
menu makan pasien
:
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUCIALIT
Jl. PB. Sudirman no. 215 Gucialit Lumajang Telp (0334) 888021
Gucialit - Lumajang

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN SANITASI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ada Konsultasi Sanitasi dari

1
kunjungan rawat jalan 10%

Ada Pencatatan Hasil

2
Konsultasi

Pemisahan sampah medis dan

3
non medis

Pengolahan Sampah padat

4
medis
Keterangan :

Ada Konsultasi Sanitasi dari

: 50%
kunjungan rawat jalan 10%

Ada Pencatatan Hasil

: 100%
Konsultasi
Pemisahan sampah medis dan
: Tiap Unit Pelay
non medis
Pengolahan Sampah padat
: 100%
medis
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUCIALIT
PB. Sudirman no. 215 Gucialit Lumajang Telp (0334) 888021
Gucialit - Lumajang

IKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN SANITASI

...................................................................................

JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GUCIALIT

Jl.PB. Sudirman no. 215 Gucialit Lumajang Telp (0334) 888021

Gucialit - Lumajang

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANG PENDAFTARAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Waktu Tunggu Pasien Dari

1 Pemanggilan Sampai Selesai
Pengisian Status

Status pasien tidak

2
ditemukan

3 Kepuasan Pelanggan

Keterangan:
< 10 Menit Tercapai 80%/
Waktu Tunggu Pasien Dari Pemanggilan Sampai Selesai Pengisian Status :
bulan
Status pasien tidak ditemukan : <10 %/ bulan

Kepuasan Pelanggan : 80%

 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GUCILIT

Jl. PB. Sudirman no.215 Gucialit Lumajang Telp (0334) 888021

Gucialit - Lumajang

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORATORIUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Waktu Tunggu Sampai Diambil
1
Spesimen ( RJ )

2 Kepuasan Pelanggan

Waktu Tunggu Hasil ( kecuali

3
BTA)

Keterangan:
Waktu Tunggu Sampai Diambil
: < 10 Menit tercapai 80%
Spesimen (RJ )
Kepuasan Pelanggan : 80%

Waktu Tunggu Hasil ( kecuali

: < 60 Menit
BTA)
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GUCILIT

PB. Sudirman no.215 Gucialit Lumajang Telp (0334) 888021

Gucialit - Lumajang

R MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORATORIUM

............................................................................

JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUCIALIT
Jl. PB. Sudirman no.215 Gucialit Lumajang Telp (0334) 888021
Gucialit - Lumajang

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: GUDANG OBAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kesesuaian kartu stok dg

1
fisik barang

Keterangan:
Kesesuaian kartu stok dg
: 90%
fisik barang
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUCIALIT

Jl. PB. Sudirman no. 215 Gucialit Lumajang Telp (0334) 888021

Gucialit - Lumajang

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: TATA USAHA

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ketidaklengkapan
1
Data Pegawai

2 Pelatihan

Keterangan:

Ketidaklengkapan
: 10%
Data Pegawai
Pelatihan : Min 1 orang / tahun
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUCIALIT
Jl.PB. Sudirman no. 215 Gucialit Lumajang Telp (0334) 888021
Gucialit - Lumajang

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: IMUNISASI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ketidaklengkapan
1 Pengisian Status
Medis

2 Ada Inform Consent

3 UCI

Keterangan:
Ketidaklengkapan
Pengisian Status : < 10% / Bulan
Medis
Inform Consent : 80%

UCI : 6 Desa