E 36-945-A-10

Fisiologa y siopatologa aplicadas

a la ventilacin articial
y a los principales modos
ventilatorios
C. Verlhac, T. Godet, J.-M. Constantin

La ventilacin mecnica es una herramienta teraputica que se usa con frecuencia en el

tratamiento de los pacientes durante su estancia en reanimacin. El control adecuado
de este tipo de dispositivo por cualquier clnico que lo utilice debe determinarse por
los siguientes elementos: el conocimiento de los procesos siolgicos y psicosiolgicos
intrnsecos a su utilizacin, los principales modos de ventilacin disponibles, as como el
conocimiento de las estrategias de ventilacin adaptadas al tratamiento de cada paciente
y patologa. En este artculo, se presenta una revisin de la literatura actualizada en dos
apartados que abordan cada uno de estos puntos.
2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Ventilacin articial; Ventilacin mecnica; Fisiologa respiratoria;

Reanimacin; Anestesiologa; Medicina perioperatoria

Plan  Introduccin
Introduccin 1 La ventilacin mecnica es una herramienta teraputica
fundamental en el tratamiento de los pacientes durante
Nociones elementales de fisiologa respiratoria su estancia en las unidades de cuidados intensivos. El
aplicadas a la ventilacin mecnica 2 soporte ventilatorio se utiliza en alrededor de un ter-
Conceptos bsicos 2 cio de los pacientes durante su ingreso en una unidad
Presiones y ventilacin mecnica 2 de reanimacin [1] . La ventilacin articial se introdujo
Flujos y ventilacin mecnica 2 inicialmente como tcnica sustitutiva de la funcin res-
Resistencia 2 piratoria de ltimo recurso en los estados de riesgo vital,
Distensibilidad y elastancia 3 pero su lugar ha evolucionado considerablemente en los
Constante de tiempo del sistema respiratorio ltimos anos [2] . Est presente siempre en su indicacin
y concepto de presin espiratoria positiva intrnseca 3 histrica de tratamiento curativo de la insuciencia respi-
Ecuacin del movimiento del sistema respiratorio 4 ratoria aguda [3] , pero sus aplicaciones se han ampliado a
Trabajo respiratorio 4 otros muchos campos teraputicos, en ocasiones en mbi-
Consecuencias fisiolgicas y fisiopatolgicas tos muy alejados de los servicios de reanimacin, gracias
de la ventilacin mecnica 4 tambin al desarrollo de las estrategias de ventilacin no
Consecuencias respiratorias 4 invasivas. Estas tcnicas forman parte en la actualidad
Consecuencias hemodinmicas 6 del arsenal teraputico en mbitos tan variados como las
Interpretacin del modo ventilatorio 6 estrategias de prevencin perioperatoria [4] , el tratamiento
Interpretacin de la variable controlada 7 a largo plazo de la insuciencia respiratoria crnica [5]
Interpretacin de las caractersticas del ciclo ventilatorio 7 o como estrategia de acompanamiento en situaciones
Interpretacin de la secuencia ventilatoria 7 paliativas [6] . Por tanto, la ventilacin mecnica debe con-
Modelo de regulacin 7 siderarse uno de los elementos del arsenal teraputico al

mismo nivel que la farmacologa, con sus indicaciones y

Anlisis descriptivo de los principales modos
benecios especcos, pero tambin con sus contraindi-
ventilatorios 8
caciones, posibles efectos secundarios y modalidades de
Principales modos convencionales 8
vigilancia. Por consiguiente, desde este punto de vista,
Nuevos modos ventilatorios 11
es fundamental que el clnico encargado de estas tcni-
Otras estrategias ventilatorias 12
cas conozca y comprenda a la perfeccin los mecanismos
Conclusin 12 siolgicos y las implicaciones siopatolgicas de los
diversos modos disponibles durante el tratamiento de sus
pacientes [7] .

EMC - Anestesia-Reanimacin 1
Volume 43 > n 3 > agosto 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(17)85630-9
E 36-945-A-10  Fisiologa y siopatologa aplicadas a la ventilacin articial y a los principales modos ventilatorios
 Nociones elementales
de siologa respiratoria
aplicadas a la ventilacin
mecnica
Todos los ventiladores modernos disponen de senso-
res que permiten un registro continuo de los parmetros
mecnicos ventilatorios. Proporcionan informaciones
analgicas en forma de curvas y de valores numricos
brutos. El enfoque siolgico requiere el anlisis y la inter-
pretacin de estas curvas y valores.
Conceptos bsicos
Un ciclo respiratorio puede evaluarse por el anlisis de
las curvas ujo/tiempo y corresponde a la sucesin de un
ujo ventilatorio positivo (inspiracin [I]) y de un ujo
ventilatorio negativo (espiracin [E]). El tiempo inspira-
torio (Ti) corresponde a la duracin comprendida entre
el inicio del ujo positivo y el inicio del ujo negativo.
El tiempo espiratorio (Te) corresponde a la duracin com-
prendida entre el inicio del ujo negativo y el inicio del
ujo positivo. La duracin total de un ciclo respiratorio
(Ttot) corresponde a la suma de un Ti y un Te sucesivos.
Ttot es inversamente proporcional a la frecuencia respi-
ratoria (FR), es decir, Ttot = 1/FR. La duracin relativa
de los tiempos inspiratorio y espiratorio durante el ciclo
puede estimarse por la relacin de las duraciones inspi-
ratorias y espiratorias (I/E) o la relacin de la duracin
inspiratoria respecto a la duracin total del ciclo respira-
torio (Ti/Ttot). El volumen corriente (Vc ) corresponde a la
integral de la curva tiempo/ujo. La ventilacin minuto
corresponde al producto: Vmin = Vc FR; es decir, Vmin
= Vc 1/Ttot. Multiplicando el numerador y el denomi-
nador por Ti, se obtiene la ecuacin de Milic-Emili, cuya
frmula es: Vmin = (Ti/Ttot) (Vc /Ti) [8] . El anlisis de la
ventilacin mediante esta ecuacin presenta el inters de
permitir evaluar la ventilacin con dos componentes, uno
que reeja un componente motor (trabajo respiratorio) y
otro que reeja un componente temporal (Fig. 1).
Presiones y ventilacin mecnica
La medicin de la presin generada por el ventilador
sobre el sistema respiratorio del paciente se denomina
Ttot
Te Ti
Flujo
Vce
Pva
Patm
P transtorcica
Palv
Pmes
P transpulmonar
2 EMC - Anestesia-Reanimacin
presin en la va area (Pva ). Es el reejo de la presin
existente durante las distintas fases respiratorias al nivel
de la pieza en Y del circuito. El anlisis sistemtico de las
curvas de Pva aporta al clnico informaciones esenciales
para el control de la ventilacin.
Se debe distinguir de la presin existente en el interior
de los alvolos, que se denomina presin alveolar (Palv ).
Pva y Palv varan de forma diferente durante el ciclo respi-
ratorio. La medicin de Palv se puede realizar efectuando
una pausa teleinspiratoria o teleespiratoria para equilibrar
la presin entre los alvolos y la pieza en Y. Esta presin
intraalveolar medida de este modo se debe a la suma de las
presiones ejercidas sobre el alvolo: pulmonar y torcica.
Por tanto, se trata de una presin transtoracopulmonar
(Palv -Patm ). Por consiguiente, esta presin no reeja nica-
mente la presin de distensin alveolar y se ha propuesto
monitorizar la presin transpulmonar (Palv -Ppleural ) para
evaluar el carcter barotraumtico de la ventilacin. La
medicin de la presin pleural es imposible de realizar
en la prctica clnica y se estima a partir de la medicin
de la presin esofgica (Peso ). De este modo, la presin
transpulmonar podra estimarse por Palv -Peso y la presin
transtorcica por Peso -Patm (Fig. 2) [9, 10] .
Flujos y ventilacin mecnica
El ujo (V) medido durante la ventilacin mecnica
corresponde a un movimiento de aire, que se debe al
gradiente de presin generado entre la pieza en Y del ven-
tilador (Pva ) y el alvolo (Palv ). Este gradiente es de sentido
contrario entre las fases inspiratoria (Pva > Palv ) y espirato-
ria (Pva < Palv ) (Fig. 3).
Resistencia
La resistencia representa la fuerza de friccin que se
opone a la movilizacin de los gases en las vas areas.
La resistencia al ujo de un gas puede expresare por la
frmula siguiente:
R = P/V
Resistencia y ujo son propiedades fsicas que evolucio-
nan en sentido contrario.
En mecnica de uidos, la resistencia que se opone al
ujo de un uido depende del radio (r), de la longitud (l)
Figura 1. Curva ujo-tiempo de una sucesin de
ciclos respiratorios espontneos. Te: duracin del
tiempo espiratorio; Ti: duracin del tiempo inspira-
torio; Ttot: duracin de un ciclo respiratorio; Vce:
volumen corriente espirado (integral de la curva
tiempo-ujo de un ciclo espiratorio). Del mismo modo,
Tiempo
el Vci podra denirse como el volumen corriente
inspirado y correspondera a la integral de la curva
tiempo-ujo de un ciclo inspiratorio.
Figura 2. Representacin esquemtica de las presio-
nes que se aplican sobre el sistema respiratorio. Pva :
presin de las vas areas; Palv : presin alveolar; Ppl:
presin pleural; Patm : presin atmosfrica; P transpul-
monar: diferencia de presin a travs del parnquima
pulmonar (Palv -Ppl); P transtorcica: diferencia de
P transtoracopulmonar presin a travs de la pared torcica (Ppl-Patm ); P trans-
toracopulmonar: diferencia de presin a travs del
sistema respiratorio (Palv -Patm ) (segn [10] ).
 Fisiologa y siopatologa aplicadas a la ventilacin articial y a los principales modos ventilatorios  E 36-945-A-10

Palv Pva Palv Pva

Fase inspiratoria Pva > Palv Fase espiratoria Pva < Palv
A B
Ti Te Figura 3. Evolucin de las presiones y ujos en funcin del tiempo (A-C). Se puede ver en este
ejemplo de ventilacin con volumen controlado (ujo cuadrado), que la presin medida en la
Pva>Palv Palv>Pva boca es mayor que la presin alveolar en la inspiracin, igual a la presin alveolar durante la
fase de meseta e inferior a la existente durante la espiracin. Palv : presin alveolar; Pva : presin
de las vas areas; Te: duracin del tiempo espiratorio; Ti: duracin del tiempo inspiratorio.
Presin
Flujo

de las vas areas y de la viscosidad del gas ( en pascal/s)
segn la ley de Poiseuille:
R = 8l/r4
Esta ecuacin subraya la intensa relacin inversa que
existe entre r y R. Sin embargo, slo es vlida para los
ujos laminares. En presencia de un ujo turbulento, esta
ecuacin tambin debe integrar un factor de friccin (f) en
funcin de la velocidad V. La ley de Poiseuille modicada
se expresa entonces por la ecuacin:
R = V/2 r5
Los ujos observados en las vas areas pueden ser tur-
bulentos (vas areas de gran calibre y bifurcaciones) o
laminares (vas areas de pequeno calibre) [11] .
Adems, las divisiones del rbol bronquial constituyen
una sucesin de conductos dispuestos en paralelo entre s.
Por tanto, la resistencia total observada en un punto del
sistema respiratorio es inferior a la suma de las resistencias
unitarias de cada una de las vas areas.
1/Rt = 1/R1 + 1/R2 + 1/R3 + etc.
El conjunto de estos elementos hace que las resisten-
cias no sean homogneas a lo largo de las vas areas. En
siologa respiratoria, durante la ventilacin espontnea
en un paciente sano, las resistencias son mximas al nivel
de los bronquios de mediano calibre [12] .
Distensibilidad y elastancia
Los conceptos fsicos de elastancia y de distensibi-
lidad estn ntimamente relacionados, pues describen
propiedades contrarias del sistema respiratorio. La dis-
tensibilidad es la capacidad de distensin del sistema,
mientras que la elastancia es la capacidad del sistema de
recuperar su posicin inicial. La distensibilidad se expresa
por la frmula D = V/P, donde D es la distensibilidad,
V representa una variacin de volumen y P une varia-
cin de presin. En la prctica clnica, la distensibilidad
puede estimarse durante la ventilacin mecnica contro-
lada calculando el cociente entre el volumen corriente
(V) y la diferencia de presiones teleinspiratorias y telees-
piratorias (P). La distensibilidad medida de este modo
se denomina distensibilidad esttica debido al tiempo
de pausa respiratoria necesario para la medicin (ms
de 3 segundos). Otro mtodo consiste en estimar la
distensibilidad dinmica sin pausa respiratoria. El pro-
blema de este tipo de medicin es que la variacin de
presin registrada no se debe nicamente a la capacidad
del sistema de distenderse, sino tambin a las fuerzas resis-
tivas secundarias a la persistencia de un ujo. El valor
de presin elevada utilizado para medir el gradiente de
presin P es en este caso la presin pico [13] .
La elastancia es la inversa de la distensibilidad por lo
que se expresa del siguiente modo: E = 1/D =P/V.
Constante de tiempo del sistema
respiratorio y concepto de presin
espiratoria positiva intrnseca
La espiracin es un fenmeno pasivo. La elastancia del
sistema toracopulmonar es el principal motor de la espi-
racin. Las resistencias se oponen a la espiracin. Los
volmenes pulmonares generados se sitan en la porcin

EMC - Anestesia-Reanimacin 3
E 36-945-A-10  Fisiologa y siopatologa aplicadas a la ventilacin articial y a los principales modos ventilatorios
lineal de la curva de elastancia, por lo que se puede des-
cribir una constante de tiempo del sistema respiratorio, ,
igual a la relacin resistencia entre elastancia [14] ( = R/E).
La constante de tiempo del sistema permite determinar
la duracin necesaria para la espiracin de un volumen
corriente. El 63% del volumen inicial se espira en una
constante de tiempo y el 95% en tres constantes de
tiempo [15] . El tiempo necesario para la espiracin pasiva
completa de un volumen corriente depende de las propie-
dades resistivas y elsticas del sistema respiratorio. En la
prctica, el pulmn suele esquematizarse por un modelo
monocompartimental que permite simplicar la com-
prensin de los mecanismos siolgicos. Sin embargo, es
importante precisar que cada territorio pulmonar posee
una constante de tiempo propia y que esta heterogeneidad
es ms marcada en algunas situaciones patolgicas.
Cuando el tiempo espiratorio es demasiado corto para
permitir un retorno del sistema respiratorio a su posicin
de equilibrio, se produce un fenmeno de hiperinsua-
cin dinmica responsable de la retencin de un volumen
ms o menos importante. Este volumen atrapado por
encima del volumen de relajacin del sistema respiratorio
provoca una presin positiva teleespiratoria o autopre-
sin espiratoria positiva (auto-PEP). Este fenmeno puede
observarse tanto durante la ventilacin mecnica contro-
lada [16] como en la ventilacin espontnea o asistida [17] .
En la ventilacin controlada, se debe sospechar con fuerza
la existencia de una auto-PEP cuando el ujo telees-
piratorio no se anula. En tal caso, puede medirse por
la aplicacin de un tiempo de oclusin teleespiratoria
(mtodo esttico). Durante la ventilacin espontnea, la
medicin de la PEP intrnseca es mucho ms compleja,
porque slo se puede realizar por un mtodo dinmico
(medicin de la presin transpulmonar) debido a la acti-
vidad de los msculos respiratorios [18] (Fig. 4).
Ecuacin del movimiento del sistema
respiratorio
La Pva existente en el sistema ventilatorio en un
momento dado corresponde a la suma de las presiones
generadas por el ventilador (Pmeca ) y los msculos respi-
ratorios del paciente (Pmus ) como se ha descrito para la
ecuacin del movimiento.
Pva = Pmus + Pmec = EV + RV + P0
Esta la ecuacin es el marco terico que permite com-
prender la interdependencia de las variables presin (Pva ),
ujo (V) y volumen (V) para un sistema dado. Una varia-
ble suele estar predeterminada y las otras dos se calculan a
partir de ella. La elastancia (E) y la resistencia (R) son pro-
piedades fsicas propias de cada sistema respiratorio. P0
corresponde al nivel de presin medido cuando el ujo y
el volumen son nulos (al nal de la espiracin). Repre-
senta el nivel de presin teleespiratoria (PEP externa o
intrnseca).
Durante la ventilacin parcial, la presin generada por
los msculos respiratorios del paciente supone una pro-
porcin ms o menos importante del trabajo respiratorio
total, por lo que la resolucin de esta ecuacin es rela-
tivamente compleja. En cambio, durante la ventilacin
controlada pura (relajacin muscular total, Pmus = 0 y Pmeca
= Pva ), la ecuacin puede escribirse del siguiente modo:
Pva = EV + RV + P0
Trabajo respiratorio
Para un sistema respiratorio dado, la movilizacin de
un volumen V requiere la generacin de un gradiente
de presin P. Por tanto, durante cada ciclo respiratorio,
se puede determinar el trabajo respiratorio generado que
4 EMC - Anestesia-Reanimacin
corresponde matemticamente a la integral del gradiente
de presin generado P por el volumen movilizado V y, por
tanto, al rea bajo la curva P-V.
Durante la ventilacin mecnica, el trabajo respiratorio
puede ser generado por el ventilador; en este caso, corres-
ponde a una Pva positiva durante la fase inspiratoria. Esta
situacin es mxima durante la ventilacin mecnica con-
trolada en un paciente que no produzca ningn esfuerzo
inspiratorio (como durante la curarizacin). La otra posi-
bilidad es que lo genere el propio paciente; en este caso,
corresponde a una Pva negativa en inspiracin (ventila-
cin espontnea, trigger).
 Consecuencias siolgicas
y siopatolgicas
de la ventilacin mecnica
Consecuencias respiratorias
Modicaciones de la distribucin
de la ventilacin y formacin de atelectasias
En la ventilacin mecnica, varios fenmenos contri-
buyen al desreclutamiento alveolar, es decir, a la prdida
de aireacin y a la formacin de atelectasias.
La prdida de tono de los msculos respiratorios (anes-
tesia, curarizacin) y la posicin en decbito inducen una
modicacin de la conformacin de la caja torcica y una
migracin ceflica del diafragma. Esto provoca una dis-
minucin de la capacidad residual funcional (CRF) por
debajo del punto de cierre de los bronquios de pequeno
calibre (< 2 mm) en algunas zonas declives [19] .
Adems, los regmenes de presin que aseguran la
entrada del volumen corriente durante la ventilacin
mecnica son diferentes a los observados durante la ven-
tilacin espontnea. Esto provoca una heterogeneidad de
distribucin de los volmenes entre los territorios pulmo-
nares con constantes de tiempo diferentes
Estos dos mecanismos dan lugar a una heterogenei-
dad de la ventilacin en el parnquima pulmonar con
zonas hipoventiladas (responsables de un efecto de cor-
tocircuito) y zonas sobredistendidas [20] . Las estrategias de
ventilacin actuales se dirigen a rehomogeneizar las rela-
ciones ventilacin/perfusin conservando al mximo la
ventilacin espontnea u optimizando el reclutamiento
alveolar durante la ventilacin controlada cuando sta es
indispensable.
Agresin pulmonar inducida
por la ventilacin
La ventilacin mecnica puede causar una reaccin
inamatoria importante por diferentes mecanismos. Esta
reaccin puede tener consecuencias no slo al nivel
pulmonar (estructurales, siolgicas, biolgicas), sino
tambin sistmicas [21] . Estas agresiones inducidas por la
ventilacin mecnica suelen agruparse bajo el trmino de
lesin pulmonar inducida por la ventilacin (LPIV). Se
han identicado varios mecanismos causales de la LPIV y
deben prevenirse (Fig. 5) [22] .
Atelectraumatismo
Consiste en la repeticin de ciclos de abertura-cierre
de las vas areas y de ciertas unidades pulmonares con
la ventilacin [23] . Por tanto, el fenmeno de atelectrau-
matismo es ms marcado durante la ventilacin de los
pulmones cuya aireacin ya es heterognea. Este tipo de
agresin provoca una descamacin epitelial, la formacin
de membranas hialinas y la aparicin de edema alveo-
lar [24] .
Barotraumatismo
La manifestacin ms tpica del barotraumatismo es el
neumotrax y, en menor medida, el neumomediastino,
 Fisiologa y siopatologa aplicadas a la ventilacin articial y a los principales modos ventilatorios  E 36-945-A-10

Pausa teleespiratoria Figura 4. Persistencia de un ujo espirato-

rio positivo y autopresin espiratoria positiva
(PEP). El anlisis de la curva de ujo espira-
torio permite alertar sobre la existencia de
un fenmeno de hiperinsuacin dinmica.
Presin

PEP total
Auto-PEP En este caso, dos sistemas respiratorios con
PEP
ajustada constantes de tiempo diferentes (trazado
continuo: constante de tiempo elevada; tra-
Pausa teleespiratoria zado de puntos: constante de tiempo baja).
La existencia de un ujo espiratorio positivo
al nal del tiempo espiratorio (trazado conti-
nuo) reeja la existencia de un ujo residual
Flujo

atrapado en cada ciclo. La realizacin de un

tiempo de pausa espiratoria permite equili-
brar las presiones en el interior del sistema
y la visualizacin de la PEP intrnseca, que
puede calcularse con la frmula: auto-PEP =
PEP total PEP ajustada.

Barotraumatismo Figura 5. Mecanismos y consecuencias de la agresin

pulmonar inducida por la ventilacin (segn [22] ).
Efectos biolgicos : Volotraumatismo Atelectraumatismo
liberacin de
mediadores proinflamatorios ;
reclutamiento de
clulas inflamatorias ;
activacin de
factores profibrosos.

Efectos fisiolgicos :
aumento del
espacio muerto fisiolgico ;
disminucin de la distensibilidad ;
alteracin de
los intercambios gaseosos.

Modificacin estructural :
disfuncin del surfactante ;
aumento de la
permeabilidad alveolocapilar ; Biotraumatismo
membranas hialinas, Inflamacin local
edema alveolar.

Inflamacin
sistmica

que provoca una fuga de aire relacionada con una ruptura
alveolar [25] . De forma menos pronunciada, el compo-
nente de presin de la ventilacin mecnica induce con
cada ciclo ventilatorio alteraciones morfolgicas y fun-
cionales pulmonares que se agrupan bajo el trmino de
barotraumatismo [26, 27] . Estas alteraciones se caracterizan
sobre todo por un aumento de la permeabilidad epitelial
y endotelial [28] , un incremento de la presin hidrost-
tica por inactivacin del surfactante y un aumento de la
presin microvascular pulmonar. Estos fenmenos con-
tribuyen a la aparicin de edema pulmonar [29] . El umbral
crtico de presin meseta que no se debe superar para
prevenir las lesiones barotraumticas parece ser de 30
cmH2 O [30] .
Volotraumatismo
El volotraumatismo corresponde al mecanismo de
sobredistensin pulmonar. Puede causar un aumento de
la permeabilidad alveolocapilar y la formacin de edema
alveolar [26, 28] . Los componentes volotraumticos y baro-
traumticos presentes durante la ventilacin mecnica
se deben en ltima instancia a mecanismos siopatol-
gicos relativamente relacionados. Al nal, la proporcin
respectiva de las lesiones inducidas por uno u otro de
estos componentes es difcil de determinar [31] y es pro-
bable que deba darse prioridad a una ventilacin con
un volumen corriente pequeno y un nivel de presin
bajo [32, 33] .
Biotraumatismo [34]
Los mecanismos citados previamente provocan la
liberacin de mediadores intracelulares proinamato-
rios [35, 36] y el reclutamiento de polimorfonucleares
neutrlos [37] , lo que aumenta la agresin pulmonar y
puede dar lugar a una evolucin hacia la brosis [38] . Por
ltimo, el aumento de la permeabilidad alveolocapilar
favorece la translocacin de mediadores [39] , bacterias [40]
y otros polisacridos [41] desde los alvolos hacia la circula-
cin sistmica, lo que puede dar lugar a una insuciencia
multivisceral [42] . Este mecanismo se denomina biotrau-
matismo.

EMC - Anestesia-Reanimacin 5
E 36-945-A-10  Fisiologa y siopatologa aplicadas a la ventilacin articial y a los principales modos ventilatorios
[43]
Disfuncin diafragmtica
La funcin diafragmtica es uno de los principales
determinantes del xito de la retirada de la ventilacin
mecnica. Sin embargo, varios autores han descrito en
los ltimos anos una debilidad muscular inducida por la
propia ventilacin mecnica en muchos modelos anima-
les [4447] . Esta debilidad muscular afectaba a los msculos
respiratorios y respetaba los msculos estriados extrarres-
piratorios. Se observaba tanto en el componente de
potencia o fuerza muscular como en el de resistencia
y era dependiente del tiempo y de instauracin relativa-
mente precoz (unas horas a 2-3 das). Se deba a una atroa
y a una desorganizacin estructural de las miobrillas
de tipos 1 y 2. Los mecanismos moleculares identica-
dos eran un aumento de los mecanismos de protelisis
(sistema de las calpanas y ubiquitina-proteosoma) y del
estrs oxidativo [48] , as como una disminucin de la sn-
tesis de las protenas estructurales [49] .
Estos hallazgos parecen ser extrapolables a los pacien-
tes de reanimacin durante la ventilacin mecnica. Se ha
descrito una debilidad muscular diafragmtica creciente
en estos pacientes [50] , con alteraciones morfolgicas y
moleculares idnticas a las descritas previamente [51] . Las
estrategias ventilatorias dirigidas a prevenir la aparicin
de la disfuncin diafragmtica incluyen una utilizacin
prudente de los modos controlados, dando prioridad a
los modos de asistencia parcial [52] . Por ltimo, es proba-
ble que deban preferirse las estrategias dirigidas a prevenir
la aparicin de polineuropatas de reanimacin (control
glucmico e inico, utilizacin prudente de los relajan-
tes musculares y de los corticoides), aunque la asociacin
entre estas dos entidades clnicas no se ha demostrado por
el momento [53] .
Consecuencias hemodinmicas
Los dos rganos centrales de los sistemas ventilatorio y
circulatorio poseen una situacin anatmica comn en el
interior del espacio intratorcico. Esto da lugar a una inter-
dependencia intensa, que se pone de maniesto sobre
todo durante las variaciones de presiones y de volmenes
inducidas por la ventilacin mecnica.
Aumento de la presin intratorcica
La presin intratorcica es negativa durante la ven-
tilacin espontnea y se vuelve positiva durante la
ventilacin mecnica con presin positiva.
Consecuencias sobre el retorno venoso
La pared externa de la aurcula derecha est some-
tida a los regmenes de presin ambiente intratorcicos,
positivos durante la ventilacin mecnica y negativos
durante la ventilacin espontnea. Una parte de la pre-
sin extramural de la aurcula derecha se transmite de
forma intramural (es decir, a la presin de la aurcula
derecha [PAD]). La PAD es uno de los principales facto-
res determinantes del gradiente de presin del retorno
venoso sistmico (presin venosa sistmica media PAD).
Por tanto, un aumento de la PAD inducido por la presin
positiva intratorcica durante la ventilacin mecnica
provoca una disminucin de este gradiente y, por tanto,
del retorno venoso [54] .
Consecuencias sobre la poscarga ventricular izquierda
La pared externa del ventrculo izquierdo (VI) est
sometida del mismo modo al rgimen de presin intra-
torcica. Por tanto, un aumento de presin intratorcica
provoca un incremento de la presin intramural del VI
(y, sobre todo, de la presin telediastlica del VI). Sin
embargo, el trabajo generado por el VI durante la sstole
debe corresponder a una elevacin de la presin teledias-
tlica del VI respecto a la presin existente en los vasos
extratorcicos (y que no estn sometidos a las variacio-
6 EMC - Anestesia-Reanimacin
nes de presin respiratoria). Por tanto, el aumento de la
presin intratorcica (por disminucin del gradiente de
presin P telediastlica del VI y P artica) provoca una
disminucin de la poscarga del VI [55] .
Aumento del volumen pulmonar
Consecuencias sobre la poscarga ventricular derecha
Aunque la relacin entre el volumen pulmonar y la
poscarga ventricular derecha es real, suele ser difcil deter-
minarla en la prctica clnica, porque no es lineal y
depende de mltiples mecanismos, complejos y en oca-
siones divergentes.
La microcirculacin pulmonar suele distribuirse segn
varias zonas gravitatorias, dependiendo de la distribucin
de los gradientes de presin existentes entre la arteria
pulmonar, el alvolo y la vena pulmonar. En el modelo
de West [56] , la zona I (zonas superiores) corresponden a
los territorios donde la presin alveolar es mayor que las
presiones arteriales y venosas, lo que causa un colapso
vascular (resistencias vasculares pulmonares elevadas); la
zona II (zonas intermedias) corresponde a los territorios
donde la presin alveolar es superior a la presin venosa,
pero inferior a la presin arterial (inuencia del volumen
alveolar sobre las resistencias vasculares pulmonares); la
zona III (zonas declives) corresponde a los territorios
donde la presin alveolar es inferior a las presiones arteria-
les y venosas (ninguna inuencia del volumen pulmonar
sobre las resistencias vasculares). La proporcin respec-
tiva de los territorios pulmonares correspondientes a las
distintas zonas de West se ve inuida por el nivel de pre-
sin alveolar y por el estado volmico (aumento de las
zonas I y II por la ventilacin con presin positiva y la
hipovolemia).
El uso de la ventilacin con presin positiva en situa-
ciones de insuciencia respiratoria aguda hipoxmica
permite restaurar o mejorar la oxigenacin arterial, debido
en parte al reclutamiento alveolar que produce. La vaso-
constriccin hipxica es un factor determinante principal
de las resistencias vasculares pulmonares, por lo que se
puede observar una disminucin de la poscarga ventricu-
lar derecha por este mecanismo.
En la circulacin pulmonar, suelen distinguirse los
vasos extraalveolares y los vasos intraalveolares, depen-
diendo de su situacin anatmica. Cuando el volumen
alveolar aumenta, las resistencias vasculares de los vasos
alveolares y de los vasos extraalveolares varan en sen-
tido inverso. El aumento de volumen alveolar provoca
una compresin de los vasos intraalveolares y un aumento
de sus resistencias; por el contrario, produce una traccin
sobre los vasos extraalveolares mantenindolos abiertos
y disminuyendo su resistencia. Las resistencias pulmo-
nares totales corresponden a la suma de las resistencias
de los vasos intra y extraalveolares. Su suma es mnima
cuando el volumen pulmonar corresponde a la capacidad
residual funcional. Durante la ventilacin mecnica, el
reclutamiento alveolar permite disminuir las resistencias
vasculares pulmonares (y, por tanto, la poscarga ven-
tricular derecha) hasta un volumen terico que puede
corresponder a la CRF del paciente [57] .
En la prctica, la tolerabilidad al aumento de la pos-
carga ventricular derecha depende probablemente en gran
parte de la existencia de una posible disfuncin miocr-
dica derecha previa [58] .
 Interpretacin del modo
ventilatorio
Un modo de ventilacin mecnica podra denirse
como un modelo de interaccin predeterminado entre
un paciente y un ventilador. Los modos de ventilacin
mecnica propuestos por los fabricantes son cada vez ms
 Fisiologa y siopatologa aplicadas a la ventilacin articial y a los principales modos ventilatorios  E 36-945-A-10
numerosos y complejos. Adems, la existencia de denomi-
naciones comerciales no reeja el esquema ventilatorio
utilizado y puede causar una cierta confusin a la hora
de entenderlo. En este artculo, se propone un patrn de
interpretacin de los modos de ventilacin mecnica para
comprender el esquema subyacente. Este enfoque se basa
en el enfoque propuesto recientemente por Chatburn et
al [59] .
Un modo de ventilacin mecnica puede denirse por
cuatro componentes bsicos:
una variable controlada;
las caractersticas de los ciclos respiratorios;
una secuencia ventilatoria;
un modelo de regulacin.
Interpretacin de la variable controlada
Un ventilador realiza un trabajo respiratorio mediante
un parmetro predeterminado baromtrico o volumtrico
segn la ecuacin del movimiento del sistema respira-
torio: presin = (elastancia volumen) + (resistencia
ujo).
En el modo volumtrico, los parmetros preajustados
son el ujo y el volumen. En este caso, la parte derecha de
la ecuacin es constante, mientras que la presin vara
en funcin de las propiedades resistivas y elsticas del
sistema.
En el modo baromtrico, el parmetro preajustado es
la presin (que puede ser constante o proporcional al
esfuerzo respiratorio del paciente). En este caso, la parte
izquierda de la ecuacin es constante; los volmenes y
ujos varan dependiendo de las propiedades elsticas y
resistivas del sistema.
Interpretacin de las caractersticas
del ciclo ventilatorio
Las caractersticas del ciclo respiratorio se denen por
las caractersticas del trigger y del ciclado.
Trigger
El trigger es la condicin que dispara el inicio de la fase
inspiratoria del ventilador. Se trata de una variable cuyas
caractersticas y umbral estn predeterminados. Puede ser
de distinto tipo:
tiempo: el inicio de la inspiracin se produce cuando
ha transcurrido un tiempo determinado. En este caso,
el trigger depende por completo del ventilador y es inde-
pendiente del paciente;
presin: el inicio de la fase inspiratoria del ventilador
se produce cuando el impulso inspiratorio del paciente
produce una depresin;
ujo: el inicio de la fase inspiratoria del ventilador se
produce cuando el ujo que llega al ventilador es infe-
rior al ujo generado por l. La diferencia entre ambos
se debe al ujo movilizado por el paciente. Este tipo de
trigger requiere un dispositivo que permita al paciente
movilizar un ujo cuando la fase inspiratoria an no ha
comenzado;
neural (actividad elctrica derivada de una contraccin
diafragmtica): el comienzo de la fase inspiratoria se
produce cuando se detecta una senal electromiogrca
(EMG) diafragmtica [60] . Esta tecnologa en el modo
de asistencia ventilatoria ajustada neuralmente (NAVA,
neurally adjusted ventilatory assist) requiere la presencia
de una sonda nasogstrica especca equipada con elec-
trodos.
En lo que respecta a los triggers neumticos (de presin
y de ujo), las caractersticas principales son su sensibili-
dad y su plazo de respuesta [61] . Los rendimientos de los
distintos tipos de triggers neumticos son equivalentes en
los ventiladores modernos [62] . En cambio, un trigger neu-
EMC - Anestesia-Reanimacin
ral permitira una interaccin mejor entre el paciente y el
ventilador por disminucin del plazo de respuesta [63] .
Ciclado
El ciclado (o trigger espiratorio) es la condicin que dis-
para el paso de la fase inspiratoria a la fase espiratoria del
ventilador. Al igual que sucede con el trigger, se trata de
una variable cuyas caractersticas y umbral estn prede-
terminados. Puede ser:
un tiempo: el paso del tiempo inspiratorio al tiempo
espiratorio del ventilador se produce cuando ha trans-
currido un tiempo dado. Por tanto, esta variable es
totalmente independiente del paciente;
una presin: el paso del tiempo inspiratorio al tiempo
espiratorio del ventilador se produce cuando se registra
una sobrepresin en el sistema respiratorio debida a un
esfuerzo espiratorio generado por el paciente;
un ujo: el ventilador pasa del tiempo inspiratorio a al
tiempo espiratorio cuando el ujo inspiratorio dismi-
nuye por debajo del umbral (por lo general, el 25% del
ujo inspiratorio pico);
un volumen: el ciclado se produce cuando el ventilador
ha proporcionado un volumen predenido;
neural (actividad elctrica derivada de una contraccin
diafragmtica): el ciclado se produce cuando se detecta
una senal EMG diafragmtica. Este tipo de ciclado
requiere el mismo tipo de equipo que el trigger neural.
Un ciclo respiratorio se denomina asistido cuando el
trigger y/o el ciclado son dependientes del paciente. Por
el contrario, el ciclo se denomina controlado cuando el
trigger y/o el ciclado son dependientes del ventilador (en
la prctica, el trigger y el ciclado son un tiempo).
Interpretacin de la secuencia
ventilatoria
La secuencia ventilatoria corresponde al modelo de
encadenamiento de los distintos ciclos ventilatorios. Se
distinguen tres secuencias posibles de ventilacin:
una secuencia controlada exclusiva, representada por
una sucesin de ciclos controlados sin posibilidad de
ciclos espontneos o asistidos;
una secuencia controlada intermitente o asistida-
controlada, representada por una sucesin de ciclos
controlados con la posibilidad de interposicin de
ciclos espontneos o asistidos;
una secuencia espontnea exclusiva, representada por
una sucesin de ciclos espontneos o asistidos.
Modelo de regulacin
El concepto de regulacin de la ventilacin mecnica se
ha introducido recientemente con el desarrollo de modos
complejos que utilizan bucles de retroalimentacin. Los
progresos en el mbito de la ventilacin mecnica y los
avances tecnolgicos crecientes han permitido a los fabri-
cantes, en colaboracin con los clnicos, desarrollar estos
nuevos modos ventilatorios ms sosticados. El objetivo
de un sistema de regulacin de la ventilacin mecnica es
parecerse lo ms posible a la respiracin siolgica, mejo-
rar la tolerabilidad y acortar la duracin de la retirada. Los
modos ventilatorios que utilizan estos modelos de regula-
cin suelen denominarse nuevos modos ventilatorios,
pero tras este trmino genrico se engloban sistemas ms
o menos complejos y ecaces basados en tecnologas muy
diferentes.
Modos duales
Los modos duales o modos mixtos se basan en la aso-
ciacin de una modalidad ventilatoria de presin y de
volumen. Por lo general, utilizan un componente ajus-
tado de presin con retrocontrol segn un ajuste de
7
E 36-945-A-10  Fisiologa y siopatologa aplicadas a la ventilacin articial y a los principales modos ventilatorios
volumen. El objetivo terico es asociar las ventajas de
los dos tipos de modalidades ventilatorias previniendo
los barotraumatismos (ventilacin ajustada por presin),
a la vez que se garantiza una ventilacin minuto mnima
(ajuste de volumen). Se distinguen los modos mixtos en
el ciclo, en los que se debe alcanzar el objetivo de volu-
men corriente en cada ciclo respiratorio, de los modos
mixtos ciclo a ciclo, donde el nivel de presin de insu-
acin (Pins) se regula en funcin del volumen de los
ciclos precedentes. Sin embargo, en algunas situaciones
clnicas, este tipo de regulacin puede causar una reac-
cin paradjica que al nal puede ser perjudicial. Este tipo
de comportamiento se ha descrito, por ejemplo, con el
modo de ventilacin con presin adaptativa de Hamilton
en situaciones clnicas en las que la demanda ventilato-
ria del paciente est aumentada (sobre todo durante una
situacin de dicultad respiratoria) [64] . Este aumento de
la demanda ventilatoria se traduce en un incremento del
volumen corriente registrado por el ventilador. En este
caso, el sistema de regulacin provoca una disminucin
de la Pins causante de un aumento del trabajo respiratorio.
Ventilaciones proporcionales
Las ventilaciones proporcionales corresponden a
modos asistidos cuya originalidad es que el nivel de
Pins no est predeterminado por el mdico, sino que es
proporcional al esfuerzo realizado por el paciente. Este
modelo de regulacin se utiliza en los modos de PAV
(proportional assist ventilation) y NAVA. Permite mejorar
las interacciones paciente-ventilador.
Sistemas automatizados que utilizan
la inteligencia articial
Los modos ventilatorios que utilizan sistemas de regu-
lacin basados en la inteligencia articial estn disenados
para sustituir al razonamiento mdico del clnico. Estos
sistemas se basan en algoritmos complejos dirigidos a
satisfacer varios objetivos, como determinar un nivel de
asistencia ventilatoria ptima requerido para un paciente
determinado en un momento dado o introducir una estra-
tegia de retirada automatizada. El resultado podra ser una
interaccin mejor entre el paciente y el ventilador, as
como unas duraciones de retirada ms cortas. Este grado
de regulacin es el ms complejo y requiere el anlisis y la
integracin de muchos datos siolgicos durante varios
ciclos ventilatorios. Un ejemplo es el modo SMART Care
del sistema NeoGanesh [65, 66] .
 Anlisis descriptivo
de los principales modos
ventilatorios
Principales modos convencionales
Ventilacin con volumen controlado
y ventilacin asistida con volumen
controlado
Principales ajustes en ventilacin con volumen
controlado/ventilacin asistida controlada
Los parmetros preajustados por el clnico son el volu-
men corriente, la FR, el Ti, un ujo o un tiempo de
insuacin y un tiempo de pausa inspiratoria. Adems, en
la ventilacin asistida controlada (VAC), se predetermina
un trigger.
Volumen corriente. El preajuste del volumen
corriente debe determinarse para asegurar una ven-
tilacin alveolar satisfactoria a la vez que se evita la
aparicin de LPIV (lesin alveolar inducida por la ven-
tilacin mecnica) y de hiperinsuacin pulmonar.
En la actualidad, parece demostrado que un volumen
8 EMC - Anestesia-Reanimacin
corriente ajustado a 6-8 ml/kg de peso ideal terico
es el objetivo teraputico que permite una ecacia y
tolerabilidad mejores [32, 33, 6769] . Asimismo, el mante-
nimiento de una presin meseta menor de 30 cmH2 O
parece ser un elemento importante en la prevencin del
barotraumatismo [30] .
Frecuencia respiratoria. El ajuste de la FR durante la
ventilacin con volumen controlado (VVC) debe permitir
garantizar un nivel de ventilacin alveolar suciente. El
nivel de ventilacin alveolar puede considerarse satisfac-
torio cuando el paciente est en situacin de normocapnia
y/o de normo-pH. La tolerabilidad de la frecuencia
ajustada debe evaluarse mediante la ausencia de PEP
intrnseca que reeja la existencia de una hiperinsuacin
dinmica y de un riesgo de sobredistensin. En las situa-
ciones clnicas con riesgo de hiperinsuacin dinmica o
de disminucin de la distensibilidad respiratoria, se debe
preferir una estrategia de hipercapnia permisiva (tolerabi-
lidad de un cierto grado de acidosis hipercpnica).
Los niveles de FR ajustados, admitidos comnmente
para satisfacer estos objetivos teraputicos, son de 10-30
ciclos/min (excepcionalmente hasta 35). En la VAC, la
posibilidad de ciclos disparados por el paciente permite
observar frecuencias mayores a las frecuencias realmente
ajustadas por el clnico.
Tiempo inspiratorio, tiempo espiratorio, tiempo ins-
piracin/espiracin y tiempo inspiratorio/duracin
total de un ciclo respiratorio. El ajuste de los distintos
tiempos respiratorios que puede realizar el clnico vara en
funcin de los ventiladores. El conjunto de los distintos
tiempos respiratorios y la FR son interdependientes entre
s. Por tanto, el ajuste de dos de estos parmetros prede-
termina generalmente en ventilacin controlada los otros
parmetros. Por ejemplo, para una frecuencia ajustada a
20 ciclos/min (es decir, Ttot = 3 segundos) y un Ti de 1
segundo, el Te es de 2 segundos (Ti/Te = 1/2 y Ti/Ttot =
1/3). En cambio, esta constatacin slo es vlida para la
ventilacin VAC, debido a la posibilidad de que el paciente
dispare ciclos suplementarios durante el Te.
En la prctica, la relacin Ti/Ttot es siolgicamente
de 1/3, de modo que la relacin entre Ti y Te es de
1/2. Los ajustes habituales durante la ventilacin deben
aproximarse a este valor siolgico en la medida de lo
posible. Sin embargo, debe buscarse la existencia de una
PEP intrnseca y prevenirse mediante la prolongacin del
tiempo espiratorio, en particular en las patologas obstruc-
tivas [70] .
Flujo de insuacin. El ujo de insuacin corres-
ponde a la relacin entre el volumen corriente y el tiempo
de insuacin. El ujo de insuacin puede ser constante
(ujo cuadrado), desacelerado, ascendente, exponencial
o sinusoidal. Un ujo desacelerado podra permitir una
distribucin mejor de los volmenes insuados, pero esta
ventaja terica nunca se ha demostrado en la prctica cl-
nica [71, 72] . En la inmensa mayora de los casos, se utiliza
un ujo constante.
Aunque el ajuste del ujo insuatorio parece tener un
impacto escaso en la ventilacin VVC donde la parti-
cipacin del paciente es nula, s parece tener un papel
preponderante en la ventilacin VAC. Un ujo inspi-
ratorio demasiado bajo podra causar una asincrona
paciente/ventilador secundaria a un aumento del tra-
bajo respiratorio. Este aumento del trabajo respiratorio
se puede objetivar por una modicacin de la curva de
presin inspiratoria, que se vuelve cncava [73] . Adems,
un ujo inspiratorio excesivo tambin provocara asincro-
nas de tipo doble disparo y un aumento de la FR [74] . En la
prctica, el ujo inspiratorio debera ajustarse a 60 l/min
(es decir, 1 l/s) o ms y adaptarse a cada paciente segn la
tolerabilidad observada.
Pausa teleinspiratoria. La existencia de una pausa
teleinspiratoria se debe a las duraciones relativas de insu-
acin y de exuacin. Corresponde al perodo del nal
de la inspiracin en el que la vlvula que controla el ujo
 Fisiologa y siopatologa aplicadas a la ventilacin articial y a los principales modos ventilatorios  E 36-945-A-10
1 2 3 tambin presenta una forma muy particular durante la
Ppico
Presistivas
Presin Pmes
Pmed
Pmotora
P0
Flujo
Figura 6. Anlisis de las curvas de presin-tiempo y ujo-
tiempo en ventilacin asistida-controlada (VAC)/ventilacin con
volumen controlado (VVC). Fase de insuacin (1), fase de pausa
teleinspiratoria (2) y fase espiratoria (3). Ppico: presin de pico;
Pmes: presin de meseta; Pmed: presin media; P0: presin de
reposo; Presistivas: Ppico Pmes; Pmotora: Pmes P0.
inspiratorio est cerrada y la que permite el ujo espira-
torio an no est abierta. Este tiempo de pausa permitira
una homogeneizacin de los volmenes y presiones de
los distintos territorios pulmonares con constantes de
tiempo diferentes. Sin embargo, esta propiedad nunca se
ha demostrado con los tiempos de pausa utilizados en la
prctica clnica (menores a 0,5 segundo). Otro inters del
tiempo de pausa es que permite monitorizar de forma con-
tinua la presin de meseta, que reeja la presin alveolar.
Anlisis de las curvas durante la ventilacin asistida
controlada/ventilacin con volumen controlado
(Fig. 6)
El anlisis de las curvas de presin-tiempo, ujo-tiempo
y presin-volumen proporciona al clnico informaciones
esenciales en el manejo de la ventilacin mecnica. Se
suelen distinguir tres fases sucesivas en cada ciclo, en fun-
cin de las secuencias de abertura/cierre de las distintas
vlvulas del sistema. La fase 1 (fase de insuacin que se
produce al comienzo de la fase inspiratoria) corresponde
a una secuencia durante la cual la vlvula inspiratoria est
abierta, mientras que la vlvula espiratoria est cerrada. La
fase 2 (fase de pausa teleinspiratoria) corresponde a la fase
durante la que las vlvulas inspiratoria y espiratoria estn
cerradas. Por ltimo, la fase 3 (fase espiratoria), durante
la cual la vlvula inspiratoria se mantiene cerrada y la
vlvula espiratoria se abre. El anlisis de la forma de las
distintas curvas durante cada una de las secuencias pro-
porciona informaciones sobre las propiedades mecnicas
del sistema.
Curva ujo-tiempo. La VAC/VVC es un modo volu-
mtrico, por lo que el ujo general suele ser constante a
lo largo de una duracin predenida. Esto da lugar a una
forma inspiratoria de la curva ujo-tiempo caracterstica,
denominada ujo cuadrado. Por tanto, durante la fase
1, el ujo es constante. Durante la fase 2, las dos vlvulas
se cierran cuando se alcanza el volumen correspondiente
al volumen corriente y el ujo se anula. Durante la fase
3, la vlvula espiratoria se abre y el volumen corriente se
espira de forma pasiva, segn un ujo determinado por las
propiedades mecnicas del sistema (constante de tiempo)
hasta la posicin de equilibrio del sistema. El tiempo inspi-
ratorio corresponde a las fases 1 y 2; el tiempo espiratorio
corresponde a la fase 3.
EMC - Anestesia-Reanimacin
Curva presin-tiempo. La curva presin-tiempo
ventilacin VAC. Durante la fase 1, la presin aumenta
desde la presin de reposo (P0) hasta una presin mxima
denominada presin pico (Ppico). La pendiente y la forma
de la curva de ascenso de presin dependen tanto de las
propiedades elsticas como resistivas del sistema, pero
tambin del ujo de insuacin y de la demanda res-
piratoria del paciente. Conviene senalar que, en caso
de ujo inspiratorio insuciente (respecto a la demanda
del paciente), la curva adopta un aspecto cncavo hacia
arriba. El valor de Ppico depende de las presiones resis-
tivas (Presistivas), elsticas (Pelsticas) y de la presin de
equilibrio del sistema del siguiente modo:
Ppico = P0 + Presistivas + Pelsticas.
Siendo: Presistivas = ujo resistencias y Pelsticas =
volumen/distensibilidad.
De este modo, para un volumen corriente determinado,
la Ppico es ms elevada cuanto ms alto es el ujo de insu-
acin, cuando ms altas son las resistencias y cuanto
ms baja es la distensibilidad. En la fase 2, la presin
se estabiliza en todo el sistema segn la constante de
tiempo hasta una presin de equilibrio correspondiente
a la presin se meseta (Pmes). Por tanto la presin de
meseta corresponde a la presin existente en todo el sis-
tema en ausencia de ujo, por lo que puede considerarse
como el reejo de la presin alveolar teleespiratoria. Se
debe senalar que el valor de esta presin slo depende del
volumen insuado y de las propiedades elsticas segn la
frmula:
Pmes = P0 + Pelsticas.
Durante la fase 3, la presin disminuye en funcin de
la constante de tiempo del sistema hasta la P0, que corres-
ponde a la PEP si el tiempo espiratorio es lo bastante largo.
Conviene senalar que la diferencia entre Pmes y Ppico
es el reejo de las presiones resistivas:
Ppico Pmes = (P0 + Presistivas + Pelsticas)
(P0 + Pelsticas) = Presistivas.
La presin media (Pmed ) es la media de las presiones
durante un ciclo completo Este parmetro tiene poco inte-
rs en la prctica clnica.
La presin motora corresponde al gradiente de pre-
sin (P) generado por la insuacin de un volumen
corriente. Se calcula por la diferencia entre Pmes y PEP en
un paciente que no produce esfuerzo inspiratorio Desde
el punto de vista siolgico, este gradiente de presin
permite normalizar el volumen corriente (Vc ) a la disten-
sibilidad del sistema respiratorio (DSR ), con P = Vc /DSR .
Se ha propuesto utilizar la presin motora como reejo
del volumen funcional pulmonar, sobre todo durante
ciertas situaciones patolgicas que pueden acompanarse
de una disminucin importante de la distensibilidad res-
piratoria [75] . Amato et al [76] han identicado la variacin
de P durante el sndrome de dicultad respiratoria aguda
(SDRA) como una variable siolgica asociada estrecha-
mente con la mortalidad.
Ventilacin con presin controlada
y ventilacin asistida con ventilacin
controlada (Fig. 7)
Principales ajustes en ventilacin con presin
controlada/presin asistida controlada
Estos modos de ventilacin son superponibles en todos
sus aspectos a la VAC o VVC, a diferencia de que son
baromtricos y no volumtricos. Su particularidad con-
siste en la existencia de un ujo desacelerado (mximo
al comienzo de la insuacin). Por tanto, los parme-
tros preajustados son la Pins, el tiempo de ascenso de
9
E 36-945-A-10  Fisiologa y siopatologa aplicadas a la ventilacin articial y a los principales modos ventilatorios
Presin
Flujo
presin, la FR y el Ti. En la ventilacin con presin
asistida controlada (PAC), se predetermina adems un
trigger.
Presin de insuacin. El ajuste de un nivel de Pins
tiene como nalidad garantizar un nivel de ventilacin
alveolar satisfactorio (volumen corriente objetivo de 6-8
ml/kg de peso ideal terico [PIT]), a la vez que se evita
el barotraumatismo (Pins < 30 cmH2 O). En la prctica,
para un nivel de Pins dado, el volumen corriente resul-
tante depende de la PEP (interna y externa), del tiempo
de ascenso de presin, del Ti, de las propiedades elsti-
cas y resistivas del sistema y de la existencia de posibles
esfuerzos respiratorios producidos por el paciente.
Tiempo de ascenso de presin. El tiempo de ascenso
de presin corresponde a la duracin necesaria para que el
ventilador presurice las vas areas. Un tiempo de ascenso
de presin corto es preferible, porque permite obtener u-
jos pico elevados al comienzo de la inspiracin (del orden
de 60-100 l/min). Sin embargo, un tiempo de ascenso
demasiado corto puede dar lugar a una mala tolerabilidad
por parte del paciente, lo que provoca asincronas (dobles
disparos) [77] .
Relacin de las duraciones inspiratoria y espirato-
ria y frecuencia respiratoria. El ajuste del Ti y de la FR
son conceptos complementarios. El objetivo consiste en
permitir una ventilacin minuto suciente. Para un nivel
de Pins dado aplicado a un sistema respiratorio, existe
un volumen corriente mximo que corresponde al volu-
men producido cuando el ujo de insuacin se anula.
Por consiguiente, un tiempo inspiratorio corto (ciclado
producido antes de la anulacin del ujo inspiratorio)
provoca una disminucin del Vc administrado. Por tanto,
una prolongacin de la relacin I/E durante la VPC per-
mite optimizar el volumen corriente. De esto se deduce
que una relacin I/E demasiado larga que disminuye
el tiempo espiratorio puede causar una hiperinsuacin
dinmica. Por consiguiente, el ajuste de la relacin I/E y
de la frecuencia ptima debera permitir una anulacin de
los ujos inspiratorio y espiratorio.
Ventajas e inconvenientes de la ventilacin
con presin controlada/presin asistida controlada
La VPC podra tener numerosas ventajas. La existencia
de un ujo desacelerado con ujo pico protoinsuatorio
permitira un reclutamiento alveolar precoz y el man-
tenimiento de una Pins constante posterior, as como
una homogeneizacin y una redistribucin del volumen
corriente en el interior de los territorios pulmonares
con constantes de tiempo diferentes [78] . La VPC tam-
bin podra tener efectos beneciosos sobre el ventrculo
10
Figura 7. Curvas presin-tiempo y ujo-tiempo en
presin asistida controlada/ventilacin con presin
controlada. Sucesin de ciclos controlados con presin
cuadrada y ujo desacelerado.
derecho al disminuir las presiones intratorcicas y las
resistencias vasculares pulmonares [79] . La PAC necesitara
por ltimo un trabajo respiratorio menor en comparacin
con la VAC [80] . El conjunto de estos elementos permiti-
ra homogeneizar las relaciones ventilacin/perfusin y la
oxigenacin [71, 81] . Sin embargo, no se ha demostrado que
existan benecios en trminos de pronstico por el uso
de un modo ventilatorio de presin respecto a un modo
ventilatorio de volumen [82] .
Ventilacin espontnea con ayuda
inspiratoria (Fig. 8)
Principales ajustes en ventilacin espontnea
con ayuda inspiratoria
La ventilacin espontnea con ayuda inspiratoria
(VEAI) es un modo con asistencia de presin. El deter-
minante principal de asistencia es el nivel de ayuda
inspiratoria que corresponde a la presin motora (dife-
rencia entre presiones inspiratoria y espiratoria). La ayuda
inspiratoria (AI) y la PEP estn predeterminadas por el
clnico. Tambin se pueden preajustar una pendiente de
ascenso de presin, un ajuste de ciclado y un trigger.
Nivel de ayuda inspiratoria. El ajuste del nivel de
ayuda tiene como nalidad generar una asistencia del tra-
bajo respiratorio proporcionado por el paciente. Por tanto,
el nivel de asistencia debe adaptarse en funcin del estado
clnico del paciente, para obtener un volumen corriente y
una FR dentro de los objetivos siolgicos (Vc = 6-8 ml/kg
de PIT, FR = 20-30 ciclos por minuto). Un nivel de ayuda
inspiratoria insuciente se puede manifestar por volme-
nes corrientes pequenos y una FR elevada. Por el contrario,
un nivel de ayuda excesivo se traduce por una frecuencia
baja y volmenes corrientes grandes [74] .
Pendiente de ascenso de presin. La pendiente de
ascenso de presin debe ser la ms elevada posible para
garantizar un nivel de asistencia ptimo (ujo inspiratorio
mximo alcanzado precozmente durante la fase inspirato-
ria). Sin embargo, conviene asegurarse de la tolerabilidad
adecuada de una presurizacin demasiado rpida de las
vas respiratorias.
Ciclado. La variable de ciclado en el modo de ayuda
respiratoria es un ujo. Se debe recordar que el ujo
inspiratorio es desacelerado en VEAI (ventilacin con pre-
sin controlada). Por tanto, el ujo teleinspiratorio es
inferior al ujo inicial. Por consiguiente, el umbral de
ciclado corresponde a un porcentaje del valor de ujo
pico. Este umbral suele jarse en el 25%. Un valor umbral
inferior (correspondiente a un tiempo inspiratorio ms
largo puede dar lugar a un fenmeno de hiperinsuacin
EMC - Anestesia-Reanimacin
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Presin
Flujo
dinmica [74] . Este fenmeno tambin se observa en
pacientes con obstruccin de las vas respiratorias que pre-
sentan una constante de tiempo ms larga. En este caso,
el mdico debe jar un umbral ms alto (40-50%).
Inters de la ventilacin espontnea con ayuda
inspiratoria
La VEAI es un modo muy expandido. Permite una
disminucin del trabajo respiratorio [83] , as como una
compensacin de las resistencias inducidas por el tubo de
intubacin y por un posible ltro humidicador [84] . Por
ltimo, ofrece la posibilidad de realizar pruebas de venti-
lacin espontnea con vistas a una posible extubacin.
Ventilacin asistida controlada
intermitente
Principales ajustes en la ventilacin asistida
controlada intermitente
La ventilacin asistida controlada intermitente (VACI)
es una ventilacin con volumen controlado, como la
VVC, pero con la posibilidad de que el paciente realice
entre estos ciclos otros ciclos espontneos o con asistencia
de presin. Los parmetros ajustables incluyen los par-
metros de los ciclos controlados superponibles a los de la
VVC (Vc , FR, Ti, ujo de insuacin) y los de los ciclos
espontneos o con asistencia de presin (trigger, AI, pen-
diente).
Ventajas e inconvenientes de la ventilacin asistida
controlada intermitente
La VACI se ha desarrollado con la nalidad de utili-
zar un modo ventilatorio nico desde la fase aguda de la
reanimacin hasta la retirada [85] . Sin embargo, las estra-
tegias dirigidas a disminuir progresivamente la frecuencia
de los ciclos controlados en benecio de los ciclos asisti-
dos o espontneos han demostrado duraciones de retirada
ventilatoria ms largas en comparacin con otras estrate-
gias [86, 87] . Por tanto, la VACI ya no debera utilizarse en
esta indicacin.
Presin positiva bifsica en la va
area/ventilacin con liberacin de presin
en la va area
Caractersticas principales
Se trata de dos modos relativamente parecidos que aso-
cian una ventilacin controlada a dos niveles de presin y
la posibilidad de producir ciclos espontneos sobre estos
dos niveles de presin.
EMC - Anestesia-Reanimacin
Figura 8. Curvas presin-tiempo y ujo-tiempo en
ventilacin espontnea con ayuda inspiratoria.
La ventilacin con liberacin positiva en la va area
(APRV, airway pressure release ventilation) se propuso ini-
cialmente para permitir una ventilacin espontnea con
alto nivel de PEP, a la vez que se garantizaba una ventila-
cin alveolar mnima mediante una relajacin peridica
de la vlvula de PEP (con produccin de un volumen
corriente que daba lugar a la generacin de un gradiente
de presin) [88] . De este modo, el tiempo de presin baja
se reduce en gran medida y no existe ayuda inspiratoria.
La presin positiva bifsica en la va area (BIPAP, bip-
hasic positive airway pressure) es una ventilacin con dos
niveles de presin comparable a la ventilacin contro-
lada. Proporciona adems la posibilidad de que el paciente
produzca ciclos espontneos sobre estos dos niveles de
presin, que pueden ser asistidos por AI durante el tiempo
de presin baja nicamente. Se debe senalar que, en esta
modalidad ventilatoria, los tiempos de presin baja son
prolongados. El inters de este modo estriba en permitir
el uso de un modo nico desde la fase inicial a la fase
de retirada ventilatoria, disminuir los episodios de asin-
crona [89] , prevenir el desreclutamiento alveolar a nivel
de las zonas declives [90] y reducir el consumo de agentes
sedantes [91, 92] .
Principales ajustes en presin positiva bifsica
en la va area/ventilacin con liberacin de presin
en la va area
Los parmetros ajustados por el mdico son el nivel de
presin alta, el nivel de presin baja, la FR, el Ti, el trigger
y la ayuda inspiratoria en BIPAP solamente.
Nuevos modos ventilatorios
Estos modos de ventilacin tienen en comn el uso
de sistemas de regulacin basados en bucles de retroali-
mentacin. La utilidad terica de este mtodo ventilatorio
consiste en mejorar la interaccin entre el paciente y el
ventilador, con el objetivo de disminuir la duracin de la
ventilacin mecnica.
Asistencia ventilatoria asistida neuralmente
La NAVA (neurally adjusted ventilatory assist) es un modo
ventilatorio original para el que el nivel de asistencia se
basa en el registro de la actividad electromiogrca dia-
fragmtica (EMGdi). Esta senal se recoge mediante una
sonda nasogstrica modicada. El nico ajuste que realiza
el mdico, aparte de la PEP y de la fraccin inspiratoria de
oxgeno (FiO2 ) es el de la ganancia que representa la
amplicacin de la senal elctrica. La utilidad terica de
11
E 36-945-A-10  Fisiologa y siopatologa aplicadas a la ventilacin articial y a los principales modos ventilatorios
esta modalidad ventilatoria se basa en el uso de un trig-
ger y de un bucle de retroalimentacin cortos respecto a
los modos neumticos convencionales [60] . Esto permite
una interaccin mejor entre el paciente y el ventilador, as
como una disminucin de las asincronas y de la sobrea-
sistencia respecto a una ventilacin en modo VEAI [93, 94] .
Ventilacin asistida proporcional
La PAV corresponde a un modo con asistencia de pre-
sin cuya originalidad es que el nivel de Pins no est
predeterminado por el mdico, sino que es proporcional
al esfuerzo instantneo realizado por el paciente durante
cada ciclo. Al contrario que los modos de ventilacin
ms clsicos, el nico parmetro predeterminado por el
mdico (aparte del trigger, de la PEP y de la FiO2 ) es un
nivel de asistencia que oscila del 0% al 100%. Al con-
trario que la VEAI, donde el nivel de presin aplicado
lo ajusta el mdico, en el modo PAV, el nivel de presin
(asistencia) vara en funcin del esfuerzo generado por
el paciente. En la prctica, el anlisis de los ujos, de
las presiones y de los volmenes, confrontados con las
mediciones de elastancia y de resistencia, permite deter-
minar mediante la ecuacin del movimiento del sistema
respiratorio la presin generada por el paciente sobre este
mismo sistema (Pmus ). Este nivel de presin es superpo-
nible al esfuerzo realizado por el paciente en cada ciclo
respiratorio, por lo que el nivel de Pins se ajusta ciclo
tras ciclo segn la siguiente frmula: Pva = asistencia
Pmus [95] . Una de las principales limitaciones es la ausen-
cia de reevaluacin con regularidad de la elastancia y
de la resistencia a lo largo del tiempo. La PAV+ (versin
avanzada de la PAV) permitira solventar esta limitacin
mediante una medicin semicontinua (cada tres a cuatro
ciclos) de las propiedades mecnicas del sistema. Aun-
que se utiliza poco de rutina, se ha demostrado que una
modalidad de ventilacin por PAV permitira una sincro-
na mejor entre el paciente y el ventilador, as como una
disminucin de la utilizacin de los sedantes respecto a
una modalidad en VEAI [96, 97] .
Ventilacin con soporte adaptativo
Se trata de una modalidad ventilatoria con asisten-
cia de presin que cuenta con un bucle de servocontrol
cuya nalidad es proporcionar un objetivo de ventilacin
minuto asociando una combinacin ptima de Vc y FR (es
decir, que requiera un trabajo ventilatorio mnimo segn
los trabajos de Otis) [98] . Los parmetros ajustados por
el clnico son el objetivo de ventilacin minuto, la pen-
diente de presurizacin, la FiO2 y la PEP. El programa del
ventilador analiza despus de forma continua las propie-
dades mecnicas del sistema respiratorio (distensibilidad
y constante de tiempo) y de ellas deduce un nivel de
Pins ptimo que se ajusta con regularidad para mante-
nerse en un marco de seguridad correspondiente a una
combinacin frecuencia-volumen ptima. La ventilacin
son soporte adaptativo (ASV, adaptative support ventilation)
podra tener el inters de una disminucin de la duracin
de la retirada ventilatoria en el postoperatorio [99] .
Otras estrategias ventilatorias
De forma paralela, se han desarrollado ventilaciones
denominadas no convencionales, cuyo objetivo terico
es garantizar los intercambios gaseosos cuando las estra-
tegias clsicas de ventilacin se vuelven insucientes y
disminuir la agresin pulmonar inducida por la ventila-
cin.
Ventilacin de alta frecuencia
La ventilacin de alta frecuencia (VAF) engloba un con-
junto de tcnicas basadas en la aplicacin de un volumen
corriente bajo (1-4 ml/kg), inferior al espacio muerto ana-
12
tmico, a una frecuencia elevada (> 100 ciclos/min). El
modo de administracin de los gases puede realizarse
mediante distintas tcnicas y se distinguen diferentes
tipos de ventilacin de alta frecuencia.
Ventilacin oscilatoria de alta frecuencia
La oscilacin de una columna de gas se produce por el
movimiento alternativo de alta frecuencia de una mem-
brana (15 Hz). En este caso, tanto la admisin como la
expulsin de los gases son activas. El mdico ajusta la
frecuencia y la amplitud de presin, de la que dependen
la depuracin de CO2 y el nivel de presin media que
condiciona el reclutamiento alveolar.
Ventilacin percusiva de alta frecuencia
La utilizacin de un pistn especco como interfase
dinmica permite la administracin del gas por efecto
Venturi y su espiracin por un retroceso pasivo de ste.
Una variacin de presin cclica bifsica se superpone a
los movimientos percusivos del pistn. El inters de esta
tcnica consiste en la mejora que se ha descrito de la oxi-
genacin [100] , de la aireacin alveolar y una movilizacin
importante de las secreciones respiratorias [101] .
 Conclusin
La ventilacin mecnica es una herramienta fundamen-
tal en el tratamiento de los pacientes de reanimacin,
en particular en los cuadros de insuciencia respirato-
ria aguda. Todos los mdicos deben conocer y dominar
las implicaciones siolgicas y siopatolgicas, al igual
que sucede con cualquier tratamiento del que sean res-
ponsables. A mayor escala, este conocimiento permite el
desarrollo de estrategias ventilatorias menos agresivas, as
como la mejora y la diversicacin de los modos de ven-
tilacin. Por tanto, este enfoque siolgico debe ser el
que determina en gran parte cmo se enfoca la ventila-
cin mecnica y su objetivo principal debe ser la mejora
constante del pronstico de los pacientes. Los ltimos 15
anos se han caracterizado por la mejora de las propiedades
neumticas de los ventiladores. El futuro debera dirigirse
a lograr unas capacidades de monitorizacin de la mec-
Puntos esenciales
La ecuacin del movimiento del sistema respi-
ratorio determina la interdependencia existente
durante la ventilacin mecnica entre presin (P),
ujo (V) y volumen (V) en funcin de las propieda-
des elsticas (E) y resistivas (R) del sistema segn
la frmula:
P = EV + RV
La ventilacin mecnica provoca repercusiones
notables en el parnquima pulmonar, los msculos
respiratorios y la hemodinmica.
Los mecanismos identicados como responsa-
bles de la agresin pulmonar inducida por la
ventilacin mecnica son el atelectraumatismo, el
barotraumatismo, el volotraumatismo y el biotrau-
matismo.
Para comprender un modo ventilatorio, se
requiere identicar la variable controlada (ujo o
presin), las caractersticas de sus ciclos (controla-
dos o asistidos), las caractersticas de su secuencia
(caractersticas del encadenamiento de los ciclos)
y la existencia de un modelo de regulacin (para
los nuevos modos ventilatorios).
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 Fisiologa y siopatologa aplicadas a la ventilacin articial y a los principales modos ventilatorios  E 36-945-A-10
nica ventilatoria ms amplias, as como unos modos ms
asistidos, donde el ventilador pueda adaptarse an mejor a
las necesidades del paciente, permitiendo reducir las nece-
sidades de sedacin para autonomizar lo antes posible a
los pacientes de reanimacin.
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C. Verlhac, Assistant spcialiste.

T. Godet, Chef de clinique assistant.
J.-M. Constantin, Praticien hospitalier, professeur des Universits (jmconstantin@chu-clermontferrand.fr).
Ple de mdecine priopratoire, CHU de Clermont-Ferrand, 1, place Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63000 Clermont-Ferrand, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Verlhac C, Godet T, Constantin JM. Fisiologa y siopatologa
aplicadas a la ventilacin articial y a los principales modos ventilatorios. EMC - Anestesia-Reanimacin 2017;43(3):1-15 [Artculo E
36-945-A-10].

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