ANEXO I

Solicitud de Inscripcin, Modificacin y Cancelacin en el Registro de Terceros

del OEFA

I. Informacin General

Tipo de Solicitud:
Inscripcin Modificacin Cancelacin
(Marcar con una
( ) ( ) ( )
X)
Tipo de Persona:
Persona Natural Persona Jurdica
(Marcar con una
( ) ( )
X)

Apellidos y
Nmero
Nombres o Razn
de RUC:
Social:

Documento de N de Partida
Identificacin: Registral

Domicilio: Referencia:

Departamento: Provincia: Distrito:

Telfono
Telfono fijo:
mvil:

Correo
Fax:
Electrnico:

II. Datos Generales del Representante Legal

Apellidos y
Nombres:

Documento de
Nmero:
Identificacin:

Domicilio: Referencia:

Departamento: Provincia: Distrito:

Telfono
Telfono fijo:
mvil:

Correo
Fax:
Electrnico:

Nota: Este campo debe ser llenado solo en caso de ser una Persona Jurdica.

1
III. Datos de la Persona Natural o de los Integrantes del Equipo de la Persona
Jurdica

Nombres y Documento de
Apellidos o Categora Nivel Identificacin
N Permanente Eventual Profesin
Razn (a) (b)
Tipo Nmero
Social
1

(a) Indicar la (las) categora (s) al (las) que desea postular: Tercero Supervisor (TS), Tercero Evaluador (TE) o
Tercero Fiscalizador (TF).

(b) Indicar el (los) nivel (es) al (los) que desea postular: E-I, E-II, E-III, E-IV, E-V, S-I,S-II, S-III, S-IV, S-V, F-I, F-
II, F-III ,F-IV, F-V.

IV. Observaciones / Modificacin

V. Notificacin por correo electrnico

Para ser notificado va correo electrnico con la respuesta de su solicitud, marque

con un aspa en el siguiente recuadro: luego seale un mximo de tres
direcciones de correo electrnico que tenga activada la opcin de respuesta
automtica de recepcin:

1.

2.

3.

Nota: La notificacin por correo electrnico estar sujeta a lo dispuesto en el Reglamento de Notificacin de
Actos Administrativos por Correo Electrnico del Organismo de Evaluacin y Fiscalizacin Ambiental - OEFA,
aprobado por Resolucin del Consejo Directivo N 015-2013-OEFA/CD, el cual se encuentra a su disposicin en
el Portal Institucional del OEFA. Se recomienda descargar el referido Reglamento para en caso de optar por la
notificacin automtica conozca sus obligaciones, el horario de notificacin electrnica, los efectos que generan
la falta de respuesta automtica de recepcin, entre otros aspectos.

Cumplo con adjuntar copia simple de la documentacin que sustenta el

requerimiento de mi solicitud de acuerdo a la categora y nivel

Asimismo, declaro bajo juramento que la informacin consignada expresa la

verdad

___________________________
Nombre:
DNI N: