Manualdeprocedimentosdoenfermeiro 120920162449 Phpapp01

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE

SUBSECRETARIA DE ATENO SADE
GERNCIA DE ENFERMAGEM
MANUAL DE PROCEDIMENTOS
DO
ENFERMEIRO
BRASLIA DF
2012
9
GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL
AGNELO SANTOS QUEIROZ FILHO
VICE-GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL
TADEU FILIPPELLI
SECRETRIO DA SECRETARIA DE SADE DO DISTRITO FEDERAL
RAFAEL DE AGUIAR BARBOSA
SUBSECRETRIO DE ATENO SADE
IVAN CASTELLI
GERENTE DE ENFERMAGEM
MRCIO DA MATA DE SOUZA
10
EQUIPE DE ELABORAO:
Maria Helena Barros Coutinho Enfermeira Chefe do Ncleo de Clnicas Mdicas e Cirrgicas da
GENF/SAS
Sandro Rogrio Gabriel dos Santos Enfermeiro Chefe do Ncleo de Emergncia da GENF/SAS
COLABORADORES:
Marineusa Aparecida Bueno- Auxiliar de Enfermagem/GENF/SAS/SES

Eliene Ribeiro Freitas - Enfermeira HRGU/SES
Wellington Antonio da Silva- Enfermeiro HAB/SES
Rodrigo Ferreira Silva - NTI/GENF
Ana Paula Moreira Lisboa- Enfermeira NCME/CC/CO-GENF
Venery Rodrigues Galvo- Enfermeira - GENF/HRG
Mayane Santana de Oliveira- enfermeira - PSC/HRG
Divinamar Pereira Enfermeira - HRG
Terclia- Enfermeira Enfermeira/HRPa
Ana Paula - Enfermeira - HRS
Fbio Targino - HRS
Jorge Henrique da Costa Pinheiro Enfermeiro/HRAS
Gerda Lorena Ameida Enfermeira -UTIN/HRAS
Raquel da Silva Souza Enfermeira -C.O./HRAS
Thas Maria Alves Pereira Enfermeira -Ambulatrio/HRAS
Daniela Moraes P. Carmo- Enfermeira -Alto Risco/HRAS
Ana Flvia Enfermeira -NCIH/HRAS
Juliane Fernandes da Silva Enfermeira - ALCON/HRAS
Simone Silva Noronha Enfermeira -CME/HRAS
Aline Barbosa Corra Enfermeira -UTI A/HRAS
Denise Halmenschlager Enfermeira -GENF/HRAS
Ivana Lcia Correa Pimentel de Siqueira Enfermeira Hospital Srio Libans/SP
Elenith Jos de Almeida Enfermeira NABE/GENF/SAS/SES
Fabiana Tiemi Otsuka Enfermeira- UTO/HRPa
Juliana Flix Enfermeira UTI/HRPa
Raquel de Sousa Silva Enfermeira CC/HRPa
Marcelo Magno de Moraes Enfermeiro - PS/HRPa
Douglas Jnior Enfermeiro PS/HRAN
Liliane Rodrigues Rios HRAN
Elizete Lopes da Silva HRAN
Mrcia de Oliveira Assuno HRAN
Ins Aparecida Laudario Kawaguchi - HRAN
REVISO TCNICA:
COREN-DF
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Agradecimentos
A todos os Enfermeiros que colaboraram e

apoiaram essa iniciativa.
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SUMRIO
Apresentao ..................................................................................................................08
Sondagem nasoenteral ....................................................................................................09
Sondagem naso/orogstrica ............................................................................................12
Alimentao por sonda oro/nasogstrica com tcnica de gavagem ...............................14
Lavagem gstrica ............................................................................................................18
Medicao via ocular ......................................................................................................21
Medicao via auricular ..................................................................................................23
Medicao via nasal ........................................................................................................25
Medicao via oral ..........................................................................................................27
Medicao via sublingual ...............................................................................................29
Medicao via nasogstrica/enteral ................................................................................31
Medicao via retal .........................................................................................................34
Medicao via vaginal ....................................................................................................38
Medicao via cutnea ....................................................................................................41
Medicao via subcutnea ..............................................................................................43
Medicao via intramuscular ..........................................................................................46
Medicao via venosa .....................................................................................................49
Medicao via intradrmica ............................................................................................53
Administrao de medicao por nebulizao/inalao .................................................55
Curativo de insero de cateter venoso central ..............................................................57
Curativo de inciso cirrgica simples .............................................................................60
Curativo de inciso cirrgica com deiscncia e/ou sada de secreo ............................63
Puno venosa perifrica ................................................................................................66
Instalao de dispositivo venoso salinizado ...................................................................69
Preveno de lcera de presso ......................................................................................71
Coleta de sangue venoso ................................................................................................73
Coleta de hemocultura ....................................................................................................76
Puno arterial para exame de gasometria .....................................................................79
Coleta de urina para urocultura ......................................................................................82
13
Coleta de urina para anlise bioqumica .........................................................................84
Coleta de urina de 24 horas ............................................................................................86
Coleta de fezes para exame protoparasitolgico ............................................................88
Coleta de escarro para exame de BK ..............................................................................90
Aplicao de bolsa de gelo .............................................................................................92
Aplicao de compressas frias .......................................................................................94
Aplicao de bolsa de gua morna .................................................................................96
Aplicao de compressas mornas ...................................................................................98
Sondagem vesical de demora .......................................................................................100
Lavagem intestinal ........................................................................................................104
Lavagem intestinal pela colostomia .............................................................................107
Troca de bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ....................................................110
Higienizao da bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ........................................113
Verificao de pulso apical ..........................................................................................116
Verificao de pulso perifrico ....................................................................................119
Controle de temperatura axilar .....................................................................................121
Mensurao da presso arterial ....................................................................................123
Monitorizao cardaca ................................................................................................127
Manuteno/limpeza no sistema de drenagem a vcuo sanfonado (PORTOVAC) .....129
Auxlio e cuidados na passagem do cateter venoso central ..........................................131
Oxigenoterapia por mscara facial ...............................................................................134
Oxigenoterapia por mscara de venturi ........................................................................136
Oxigenoterapia por cateter nasal ..................................................................................138
Aspirao de vias areas ...............................................................................................140
Higiene do estoma traqueal / cnula de traqueostomia ................................................144
Auxlio na intubao orotraqueal / nasotraqueal ..........................................................148
Mensurao da presso venosa central .........................................................................151
Auxlio na ressuscitao cardiopulmonar .....................................................................155
Controle de glicemia ....................................................................................................160
Controle de glicosria / cetonria ................................................................................162
Higienizao simples das mos ...................................................................................164
14
Higienizao cirrgica das mos .................................................................................166
Preparo do leito sem paciente ......................................................................................168
Preparo do leito com paciente ......................................................................................170
Preparo do leito com paciente operado ........................................................................173
Higienizao da regio ntima feminina e masculina ..................................................175
Higiene oral do paciente acamado ...............................................................................178
Higiene oral do paciente inconsciente .........................................................................180
Higiene ocular ..............................................................................................................182
Banho de asperso com ajuda ......................................................................................184
Banho no leito ..............................................................................................................186
Higiene dos cabelos e do couro cabeludo ....................................................................190
Remoo de pediculose e lndeas ................................................................................192
Verificao de peso corpreo .......................................................................................194
Conteno mecnica no leito ........................................................................................196
Tricotomia ....................................................................................................................198
Realizao de eletrocardiograma ECG .....................................................................200
Colocao de dispositivo para incontinncia urinria masculina ................................202
Transporte/transferncia do leito para cadeira .............................................................205
Transporte/transferncia do leito para maca ................................................................207
Cuidado com o corpo aps a morte .............................................................................209
Auxlio ao procedimento de drenagem de trax ..........................................................212
Troca de selo dgua do frasco de drenagem torcica .................................................214
Hipodermclise ............................................................................................................216
Puno e manuteno de cateter implantado port-a-cath ou CVC-LP-TI ...................219
Implantao e manuteno do cateter central de insero perifrica ..........................223
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APRESENTAO
A equipe de enfermagem um dos pilares para a diferenciao do atendimento prestado aos usurios
dos servios de sade, e para tanto se faz necessrio a busca contnua pela excelncia tcnica que permita
uma prtica consistente e segura para o profissional e cliente/usurio.
O objetivo do Manual de Procedimentos de Enfermagem padronizar as tcnicas e os procedimentos

realizados pela equipe de enfermagem em toda a rede de assistncia sade pblica do Distrito Federal,
fornecendo contedos tericos necessrios, como: finalidade, indicao e contraindicao, responsabilidade,
risco e pontos crticos, materiais necessrios, descrio da tcnica, recomendaes e referncias. Este
manual visa ser um instrumento que permitir, ao profissional, organizar suas aes com mais competncia,
segurana e de forma sistematizada.
Nesta busca por alcanar a qualidade da ateno praticada e gerar, enriquecer e difundir
conhecimentos que a Gerncia de enfermagem/SAS/SES idealizou e, com a contribuio de vrios
enfermeiros da SES, elaborou este Manual de Procedimentos de Enfermagem para que possa servir como
fonte de esclarecimento e nortear a execuo dos procedimentos de enfermagem nas unidades de sade da
SES/DF.
Esperamos que este Manual possa atingir seu real objetivo: convidar o profissional a rever seu
comportamento mediante o fortalecimento de seu conhecimento.
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SONDAGEM NASOENTERAL
1- FINALIDADE:
Permitir a administrao de dietas e medicamentos de maneira mais confortvel e segura, principalmente nos pacientes
idosos, acamados e com reflexos diminudos.
2- INDICAO E CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes inconscientes e/ou com dificuldade de deglutio.
Contra-indicao: pacientes com desvio de septo e TCE.
3- RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4- RISCO/PONTOS CRTICOS:
Traumas nasais;
Inflamao do intestino;
Diarria;
Obstruo da sonda;
Pneumotrax.
5- MATERIAL:
Mscara descartvel, bandeja, SNE, gel hidrossolvel, seringa 20 ml, gaze, estetoscpio, luva de procedimento,
esparadrapo/micropore, SF 0,9%, lanterna (se necessrio), biombo (se necessrio), toalha ou papel toalha.
6- DESCRIO DA TCNICA:
Ao da Enfermagem Justificativa
01-Higienizar as mos; 01- Reduzir transmisso de microrganismos;
02-Conferir prescrio mdica, reunir o material e levar 02- Evitar erros, facilitar a organizao e o controle
para prximo ao paciente; eficiente do tempo;
03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar; 03-Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais
cooperativos e tolerantes para um procedimento
que, no incio, bastante desagradvel;
04-Isolar a cama com um biombo; 04-Resguardar a privacidade do paciente;
05-Posicionar o paciente em posio Fowler alta, a 05- Facilitar a insero da sonda;

menos que haja contra-indicao. Caso o paciente
no possa ter a cabeceira elevada, mant-lo em
decbito dorsal horizontal, lateralizando a cabea e
inclinando-a para frente;
06-Colocar mscara e calar luvas de procedimento; 06- Proporcionar barreira fsica entre o profissional e os
fluidos corporais do paciente;
07-Avaliar a desobstruo nasal e/ou desvio de septo; 07- Para inserir a sonda na narina no comprometida;
08-Inspecionar a condio da cavidade oral do paciente e 08- A condio da cavidade oral determina a necessidade
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o uso de prtese dentria; de cuidados de enfermagem para sua higienizao aps
a insero da sonda;
09- Colocar toalha ou papel toalha sobre o trax do paciente; 09- Evitar sujar a roupa do paciente;
10- Higienizar narina com SF 0,9% quando necessrio;
11-Mensurar a sonda do pice do nariz ao lbulo da orelha, 11-Determinar o comprimento correto a ser inserido a fim
descer at o apndice xifide adicionando 15 a 20 cm, de atingir o duodeno;
marcando com fita adesiva;
12- Lubrificar a sonda com gel hidrossolvel; 12- Reduzir a frico e o trauma tissular;
13- Introduzir a sonda na narina do paciente at sentir 13- A resistncia indica que a sonda atingiu a nasofaringe
uma pequena resistncia, nesse ponto, pea ao paciente e ao fletir a cabea ocorre o fechamento de traquia e
para fletir ligeiramente a cabea; abertura do esfago;
14- Quando possvel, solicitar a colaborao do paciente, 14-Ajudar a passagem na sonda pelo esfago;
pedindo para que faa movimentos de deglutio ;
15- Continuar introduzindo a sonda, acompanhando

os movimentos de deglutio do paciente at o ponto
pr-marcado;
16- Testar posicionamento, injetando 20ml de ar com 16- A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estmago
seringa de bico. Auscultar com estetoscpio indicador da correta posio da sonda;
simultaneamente a regio epigstrica e/ou aspirar o
contedo gstrico;
17- Aps confirmao do posicionamento adequado da

sonda, retirar o fio guia delicadamente;
18- A sonda dever ser fixada adicionalmente na face, do 18- Evitar presso excessiva sobre a narina e que a sonda
mesmo lado da narina utilizada, com fita adesiva fina; migre para alm da distncia desejada;
19- Solicitar que o paciente permanea em decbito lateral 19- Facilitar o posicionamento da sonda para o duodeno
Direito; atravs dos movimentos peristlticos;
20- Reunir todo material e deixar o paciente confortvel; 20- Manter o ambiente em ordem e demonstrar
preocupao com o seu bem estar;
21- Desprezar o material em local apropriado, higienizar a
bandeja;
22- Retirar as luvas de procedimento e a mscara descartvel;
23- Higienizar as mos; 23- Reduzir transmisso de microrganismo;
24- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio; 24- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres);
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25- Encaminhar o paciente para controle radiolgico; 25-Confirmar o posicionamento da sonda;
26- Aps confirmar a localizao da sonda pela radiografia, 26-Prevenir iatrogenias decorrentes da incorreta localizao
iniciar a nutrio/medicao. da sonda.
7-RECOMENDAES:
Em pacientes com suspeita de TCE, recomendado a sondagem oral gstrica, sob suspeita de fratura de ossos da
base do crnio.
Em pacientes com suspeita de TRM, no elevar o decbito.
No sistema de sondagem nasoenteral, deve ser obrigatoriamente realizado um RX aps a passagem da sonda, antes
de administrar qualquer tipo de medicao ou dieta.
Deixar toalhas prximas importante, pois durante a passagem da sonda, o paciente pode sentir nuseas por
estimulao do nervo vago. Caso isso ocorra, interromper o procedimento temporariamente. Ocorrendo vmito,
retirar a sonda e atender o paciente, retomando o procedimento mediante avaliao.
Para facilitar a sada do fio guia, lubrificar a sonda internamente com 10 ml de gua ou SF antes da passagem
da sonda.
Se houver resistncia, girar a sonda e ver se ela avana. Se ainda houver resistncia, retirar a sonda, deixar
que o paciente descanse, lubrificar novamente a sonda e passar pela outra narina.
Guardar o fio guia em uma embalagem limpa e mant-la junto aos pertences do paciente, caso a sonda atual precise
ser repassada.
8-REFERNCIAS:
1. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Aprova o regulamento tcnico para fixar os
requisitos mnimos exigidos para a terapia de nutrio enteral. Resoluo n. 63, de 6 de julho de 2000.
Disponvel em: < http//www. anvisa.df.gov.br/>. Acesso em: 11 jan. 2010.
2. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. CRISTINA, M. et al. Manual de enfermagem: Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2007
4. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I. Fundamentos de enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 1997.
5. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
6. POTTER, Patrcia A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
7. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C.S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos ).
8. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto alegre:
Artmed, 2007.
19
SONDAGEM NASO/OROGSTRICA
1-FINALIDADE:
Drenar contedo gstrico para descompresso, realizar lavagem gstrica e administrao de medicao/alimento.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: alimentao, hidratao, administrao de medicamentos em pacientes com dificuldade ou impossibilidade de
se alimentar, descompresso gstrica, remoo parcial ou total do contedo gstrico e proteo contra brocoaspirao.
Contra-indicao: mal formao e obstruo do septo nasal, desconforto respiratrio importante, mal formao e/ou
obstruo mecnica/ cirrgica do trato gastrointestinal, neoplasia de esfago ou estomago.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCO/PONTO CRTICO:
Localizao da sonda (sempre realizar o teste antes da infuso);
A sonda pode deslocar-se para o aparelho respiratrio;
Leses orais, nasais, esofgicas ou gstricas por deficincia no procedimento;
Hemorragia (epistaxe);
Otite mdia, sinusite aguda, pneumonia aspirativa;
Atentar para fixao adequada da sonda, prevenindo o deslocamento da mesma.
5-MATERIAL:
Bandeja, SNG, Gel hidrossolvel, seringa 20ml, gaze, estetoscpio, toalha, luva de procedimento, esparadrapo ou fita
adesiva hipoalergnica, mscara descartvel.
6-DESCRIO DA TCNICA:
1- Higienizar as mos; 01- Reduzir transmisso de microrganismos;
2- Conferir a prescrio mdica, reunir todo material na 02- Evitar erros, facilitar a organizao e o controle
bandeja e levar para prximo ao paciente; eficiente do tempo;
3- Orientar paciente e familiar sobre o procedimento; 03- Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais
cooperativos e tolerantes para um procedimento que,
no incio, bastante desagradvel;
4- Isolar a cama com um biombo , se necessrio; 04- Resguardar a privacidade do paciente;
5- Posicionar o paciente em posio Fowler alta, a 05- Facilitar a insero da sonda;

menos que haja contra-indicao; caso o paciente no
possa ter a cabeceira elevada, mant-lo em decbito
dorsal horizontal, lateralizando a cabea e inclinando-a
para frente;
6- Colocar mscara e calar luvas de procedimento; 06- Proporcionar barreira fsica entre o profissional e os
7- Verificar o uso de prteses dentrias mveis, 07- Prevenir obstruo de orofaringe;
20
solicitando ao paciente para retir-los;
8- Avaliar obstruo nasal e/ou desvio de septo; 08- Para inserir a sonda na narina no comprometida;
9- Higienizar a narina com soluo fisiolgica, se

necessrio;
10- Colocar a toalha no trax (ou papel-toalha); 10-Evitar de sujar o roupa do paciente;
11- Medir a sonda da ponta do nariz at o lbulo da orelha 11-Mensurar o comprimento da sonda para localizao no
e, a seguir, estender a sonda at o apndice xifide. estmago;
Acrescentar a medida de dois dedos, marcando com
fita adesiva;
12- Lubrificar a sonda utilizando gaze gel hidrossolvel; 12- Reduzir a frico e o trauma tissular;
13- Introduzir na narina do paciente at sentir uma 13- A resistncia indica que a sonda atingiu a nasofaringe
pequena resistncia, nesse ponto, pea ao paciente e ao fletir a cabea ocorre o fechamento de traquia e
para fletir ligeiramente a cabea; abertura do esfago;
14- Quando possvel, solicitar a colaborao do paciente, 14- Ajudar na passagem da sonda pelo esfago;
pedindo para que faa movimentos de deglutio;
15-Continuar introduzindo a sonda, acompanhando os

movimentos de deglutio do paciente at o ponto
pr- marcado;
16-Testar posicionamento, injetando 20ml de ar com 16- A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estmago
seringa de bico. Auscultar com estetoscpio indicador da correta posio da sonda;
concomitantemente a regio epigstrica e/ou aspirar o
contedo gstrico;
17- A sonda dever ser fixada adicionalmente na face, do 17- Evitar presso excessiva sobre a narina e que a sonda
mesmo lado da narina utilizada, com fita adesiva fina; migre para alm da distncia desejada;
18- Manter a sonda fechada ou aberta, conforme a

indicao da prescrio;
19- Recolher todo material, deixando o ambiente em ordem 19- Manter o ambiente em ordem;
e encaminhar ao expurgo;
20- Retirar as luvas de procedimento e a mscara

descartvel;
21- Higienizar as mos; 21-Reduzir transmisso de microrganismos;
22- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 22- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
21
7-RECOMENDAES:
Orientar paciente ou acompanhante quanto ao volume e tempo de infuso;
Manter decbito elevado e comunicar qualquer alterao;
A sonda dever ser testada sempre antes da administrao da dieta;
Aps a administrao da dieta, manter a sonda limpa e permevel;
Sinais de asfixia como cianose, acesso de tosse e dispnia so indicativos de que a sonda est sendo direcionada
para o trato respiratrio, neste caso, retirar a sonda imediatamente;
A higiene nasal e oral dever ser rigorosa em paciente com SNG para evitar complicaes como parotidites;
Em caso de perda ou deslocamento da sonda em pacientes de ps operatrio de cirurgias de esfago e estmago
a sonda no pode ser repassada nem mesmo reintroduzida sem avaliao mdica.
8-REFERNCIAS :
2009.
3. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
4. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C.S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
22
ALIMENTAO POR SONDA ORO/NASOGSTRICA COM TCNICA DE GAVAGEM
1-FINALIDADE:
Oferecer suporte nutricional ao paciente com incapacidade de receber alimentao por via oral ou
amamentao fisiolgica normal.
Indicao: Coletar amostras de contedo gstrico para exames, esvaziamento gstrico, nutrio, hidratao e
administrao de medicamentos aos pacientes impossibilitados de deglutir.
Contra-indicao: desconforto, dor local, hemorragias, infeces, clicas, nuseas, vmitos, alteraes da flora bacteriana
e anormalidades associadas a eletrlitos e metablitos e refluxo gstro-esofgico.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
Localizao da sonda (sempre realizar o teste antes da infuso);
Nusea, vmito e mal-estar;
Refluxo e broncoaspirao.
5-MATERIAL:
Frasco com dieta, frasco com gua, seringa de 20 ml, equipo especfico para dieta, gua potvel e estetoscpio.
02- Conferir a prescrio mdica e reunir todo material 02- Evitar erro; facilitar a organizao e o controle
necessrio; eficiente do tempo;
03- Conferir se a dieta est de acordo com a prescrio; 04- Evitar erro;
04- Observar a integridade do frasco e aspecto e temperatura

da dieta;
05- Conectar o equipo ao frasco da dieta; 05- A administrao em temperatura ambiente evita
alteraes bruscas de temperatura no TGI;
06- Explicar o procedimento ao paciente sempre que 06- Reduzir a ansiedade e propicia a cooperao;
possvel;
07- Posicionar o paciente em posio semi-Fowler ou 07- Minimizar os riscos de aspirao traqueobrnquica
Fowler por refluxo gstrico;
08- Confirmar o posicionamento da sonda com seringa de 08- Assegurar proteo s vias areas e apropriada
20ml; localizao da sonda;
09- Conectar o equipo na sonda, dobrando-a para evitar
23
a entrada de ar;
10-Abrir o equipo , deixando a dieta correr lentamente, 10- Introduzir a frmula a uma velocidade lenta e
conforme prescrio mdica; regular permite que o estmago se acomode ao
alimento e diminui o sofrimento gastrintestinal;
11-Aps trmino da dieta, lavar a sonda com 20ml de gua 11- Evitar obstrues por resduos alimentares;
filtrada em push
12- Conectar frasco com gua; 12- Hidratar;
13-Fechar a sonda; 13-Evitar vazamentos;
14-Manter o paciente em decbito elevado por 30 minutos; 14- Prevenir refluxo gstrico e, consequentemente,
aspirao brnquica;
15-Deixar o paciente confortvel; 15- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
16-Recolher todo material, deixando o ambiente em ordem e 16- Manter a ordem do ambiente;
encaminhar para o expurgo,
17-Higienizar as mos; 17- Reduzir transmisso de microrganismo;
18-Checar o procedimento; 18-Informar que a ao foi realizada;
19-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 19- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

7-RECOMENDAES:
Os frascos de gua administrados no decorrer do dia tm como objetivo hidratar o paciente e no substituem a
lavagem manual com a seringa.
Realizar limpeza das tampas conectoras com lcool a 70% e da parte externa da sonda. Trocar a fixao sempre
que houver sujidade.
O equipo especfico dever ser trocado segundo orientaes do NCIH.
Verificar rotineiramente o resduo gstrico (volume de lquido dentro do estmago) a fim de determinar se o
volume alimentar ultrapassa ou no a capacidade fisiolgica do paciente. Se for:
Menor que a metade do ltimo volume infundido: desprezar e administrar o prximo frasco;
Maior/igual que a metade do ltimo valor infundido: reinfundir e descontar esse valor da prxima
dieta.Verificar com o mdico a utilizao de pr-cinticos e modificar a administrao da NE para bomba de
infuso;
Maior/igual que o total do ltimo volume infundido: desprezar, dar pausa na dieta e comunicar ao mdico;
Se o paciente ficar nauseado ou vomitar, interrompa a alimentao imediatamente.
A validade da dieta de 180 minutos a partir do recebimento do frasco na unidade. Normalmente, a dieta deve ser
administrada no perodo de 90 a 120 minutos, respeitando-se o intervalo de pelo menos 1 hora entre a
administrao de uma dieta e outra, a fim de evitar desgaste da mucosa intestinal.
8-REFERNCIAS:
1. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Aprova o regulamento tcnico para fixar os
requisitos mnimos exigidos para a terapia de nutrio enteral. Resoluo n. 63, de 6 de julho de 2000.
24
Disponvel em: < http//www. anvisa.df.gov.br/>. Acesso em: 11 jan. 2010.
4. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
5. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007.
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LAVAGEM GSTRICA
1-FINALIDADE:
A retirada urgente de substncia ingerida a fim de reduzir a absoro sistmica;
Administrar medicamentos, como carvo ativado, em alguns casos de intoxicao exgena, e a soluo salina gelada,
como mtodo de resfriamento em situaes de hipertermia maligna;
Tratar uma obstruo ou um local de sangramento;
Obter contedos gstricos para anlise laboratorial.
Indicao: tratamento das intoxicaes exgenas; esvaziar o estmago em preparao para um exame endoscpico;
Contra-indicao: depois de ingesto de substncia corrosiva.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Pneumonia aspirativa;
Laringoespasmo e leses traumticas da orofaringe, esfago e/ou estmago;
Desequilbrio hdrico (intoxicao hdrica e hiponatremia) e desequilbrio eletroltico (hipernatremia).
5-MATERIAL:
Sonda nasogstrica Levine de grosso calibre, gel hidrossolvel, luvas de procedimento, seringa de 20ml com bico
estetoscpio, micropore, gaze, mscara descartvel, SF 0,9% conforme, prescrio mdica, equipo de soro
6-DESCRIO
sistema DA gstrica.
de drenagem TCNICA:
Ao de enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos e colocar mscara; 01- Reduzir transmisso de microrganismos;
02- Conferir prescrio mdica e reunir o material; 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
03- Orientar paciente e famlia sobre o procedimento; 03- Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais
cooperativos e tolerantes para um procedimento que,
no incio, bastante desagradvel;
04-Isolar a cama com um biombo; 04- Resguardar a privacidade do paciente;
05- Posicionar o paciente em decbito lateral esquerdo 05- Diminuir a passagem do contedo gstrico para o
elevado com cabea fletida; duodeno durante a lavagem gstrica;
06- Calar luvas de procedimento; 06- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos
corporais;
07-Inspecionar a condio da cavidade oral do paciente

e o uso de prteses dentrias;
26
08-Colocar toalha ou papel-toalha sobre trax do paciente; 08- Evitar de sujar o trax do paciente;
09-Higienizar narina com SF 0,9% quando necessrio; 09-Desobstruir e facilitar a boa visualizao;
10- Medir a sonda a partir da narina, estendendo at o 10- Mensurar o comprimento da sonda para localizao no
lbulo da orelha e descendo em diagonal at o apndice estmago;
xifide, acrescentando a medida de dois dedos;
11- Realizar a marcao do posicionamento ideal na sonda

com micropore;
12- Lubrificar a sonda com gel hidrossolvel; 12- Reduzir frico e trauma;
13- Introduzir a sonda na narina do paciente at sentir uma 13- A resistncia indica que a sonda atingiu a nasofaringe
pequena resistncia nesse ponto, pea ao paciente para e ao fletir a cabea ocorre o fechamento da traquia e
fletir ligeiramente a cabea; abertura do esfago;
14-Quando possvel, solicitar a colaborao do paciente, 14- Esse movimento ajuda a passagem da sonda;
pedindo para que faa movimentos de deglutio;
15-Continuar introduzindo a sonda acompanhando os

movimentos de deglutio do paciente at o ponto pr-
marcado;
16- Realizar a fixao da sonda com micropore na narina do 16- Evitar que a sonda fique mal posicionada;
Paciente;
17- Injetar ar com uma seringa de 20ml e auscultar 17/18-Confirmar o posicionamento da sonda no estmago;
concomitantemente o epigstrico do paciente;
18- Aspirar o contedo gstrico;
19- Administrar volumes fracionados de SF 0,9%

conforme prescrio mdica, permitindo retorno, at
que o lquido instilado retorne claro e no se observe
resduos;
20- Drenar o volume infundido em sistema de drenagem; 20- Diminuir o risco de enchimento excessivo com a
soluo irrigante;
21- Aspirar o volume e/ou ordenhar a sonda, se necessrio;
22- Retirar a sonda e recolher o material; 22- Manter o ambiente em ordem;
24- Deixar o paciente confortvel; 24- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
25- Realizar anotaes de enfermagem pertinente 25- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
passagem da sonda, volume e aspecto do lquido Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
drenado em pronturio. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
27
7-RECOMENDAES:
Em crianas, utiliza-se SF 0,9% aquecido a 38C para evitar hipotermia.
Durante a lavagem, observar o volume de retorno, que dever ser o mesmo do infundido.
Checar a necessidade de coleta de material para anlise laboratorial, que deve anteceder a lavagem gstrica.
Observar continuamente qualquer alterao de nvel de conscincia e monitorar frequentemente os sinais vitais, pois a
resposta vagal natural intubao pode deprimir a frequncia cardaca do paciente.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2009.
6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.
28
MEDICAO VIA OCULAR
1-FINALIDADE:
Auxiliar no tratamento de patologias oculares, exames oftalmolgicos ou lubrificao ocular.
Indicao: pacientes em tratamento de patologias oculares, dilatao pupilar, anestesia, melhoria dos tecidos
oculares irritados, lubrificao ocular em pacientes em coma, sedados e inconscientes.
Contraindicao: pacientes em ps-operatrio imediato de cirurgia ocular.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
Verificao do medicamento prescrito, olho a ser tratado e dose;
Irritao ocular; dor e ardor;
Infeces por m realizao do procedimento.
5-MATERIAL:
Gaze, conta-gotas e medicao prescrita, leno de papel, bandeja, luva de procedimento se necessrio.
02- Conferir a prescrio mdica, preparar o material e 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
lev-lo numa bandeja at o paciente; eficiente do tempo;
03-Explicar o procedimento ao paciente; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
04-Utilizar luvas de procedimento, se houver presena de 04- Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
secreo; corporais;
05-Fazer ou auxiliar o paciente na lavagem dos olhos, 05- Evitar que os resduos sejam transportados para dentro
com gua, se houver presena de secreo/residuos; do olho quando o saco conjuntival estiver exposto;
06-Lavar e secar no sentido do canto interno do olho para 06- Evitar que lgrimas ou que o liquido da lavagem
o externo; escorram para o olho oposto e evitar o transporte de
resduos para os dutos lacrimais;
07-Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira com

a cabea inclinada para trs;
08-Afastar com os dedos a plpebra inferior com 08- Oferecer um reservatrio natural para depositar o
auxilio de uma gaze e solicitar que o paciente olhe para lquido teraputico;
cima;
09-Aplicao de colrio:
29
Remover o conta-gotas e pingar o nmero de
gotas prescritas, aproximadamente 1 a 2 cm
acima do saco conjuntival com o cuidado de no
tocar na conjuntiva do paciente.
Orientar o cliente a fechar os olhos, mov-los e Contribuir para melhor distribuio da medicao
piscar suavemente.
Secar o excesso de medicao com um leno de Remover o excesso do medicamento e promover
papel. conforto.
10-Aplicao de pomadas:
Aplicar uma fina camada de pomada ao longo da Distribuir o medicamento igualmente no olho e nas
extremidade interna da plpebra inferior(na margens das plpebras e evita a contaminao do
conjuntiva), com o cuidado de no tocar a ponta aplicador.
da bisnaga na conjuntiva do paciente.
Limpar o excesso com uma gaze. Remover o excesso do medicamento e promover
conforto.
Solicitar que o paciente permanea com o olho
fechado por alguns minutos.
11- Recolher o material em uma bandeja e encaminhar ao 11-Manter o ambiente em ordem;

expurgo;
12-Higienizar as mos; 12-Reduzir transmisso de microrganismo;
14-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 14- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

7-RECOMENDAES:
Caso tenham sido prescritas gotas e pomada, as gotas devem ser instiladas primeiramente.
Utilizar um novo leno de papel absorvente para cada olho para evitar contaminao cruzada.
Se a ponta do conta-gotas ou pomada for contaminada, descarte-os e providencie outro estril.
8-REFERNCIAS:
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
30
MEDICAO VIA AURICULAR
1-FINALIDADE:
Auxiliar no tratamento de patologias especficas no interior do pavilho auricular, exames otolgicos.
Indicao: pacientes em tratamento de patologias otolgicas, diminuir o cermen e alvio da dor e produzir anestesia
local.
Contra-indicao: pacientes com otorragia e em ps-operatrio imediato de cirurgia otolgica ou auricular.
3-RESPONSABILIDADE:
Derrame de gotas fora do ouvido por um mau posicionamento;
Irritao, dor, ardor, prurido.
5- MATERIAL:
Bandeja, medicao prescrita, conta-gotas, gaze e luvas de procedimento, se necessrio.
02- Conferir a prescrio e reunir o material em uma 02 -Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
bandeja e levar at o paciente; eficiente do tempo;
04-Colocar o paciente sentado ou deitado, com a cabea 04- Prevenir a sada das gotas do canal auditivo;
inclinada lateralmente;
05- Calar luvas de procedimento se houver presena de 05-Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
secreo; corporais;
06-Segurar a poro superior do pavilho auricular e 06-Ajudar a tornar reto, de maneira apropriada, o canal
puxar suavemente o lbulo para cima e para trs em auditivo para a instilao;
pacientes adultos. Em crianas, o lbulo puxado
para baixo e para trs;
07- Com o auxlio de uma fonte de luz, examine o canal 07- As secrees podem reduzir a eficcia da medicao;
auditivo para verificar se h secreo.Caso
haja, limpe o canal com leno de papel absorvente
ou cotonete;
08- Pingar a quantidade de gotas prescritas sem tocar o 08- Evitar contaminar o frasco;
conta gotas no paciente;
31
09- Pedir ao paciente para permanecer em decbito 09- Para possibilitar que a medicao penetre no canal;
lateral por 2 a 3 minutos;
10- Repetir o procedimento no lado contrrio, se estiver

prescrito;
11- Recolher o material do quarto, deixando o paciente 11- Manter o ambiente em ordem;
confortvel e encaminhar o material de descarte ao
expurgo;
13- Checar o procedimento; 13-Informar que a ao foi realizada;
7-RECOMENDAES:
Para aplicao de cremes, faz-se um fuso de gaze colocando creme na extremidade. Deve-se introduzir
no ouvido com o auxilio de uma pina.
A medicao deve ser administrada em temperatura ambiente, se estiver guardada em geladeira, retirar
e aguardar o tempo necessrio.
Orientar o paciente para permanecer alguns minutos em posio lateral, para evitar refluxo da medicao.
Se o cliente apresentar vertigem, mantenha a grade lateral do leito levantada e ajude-o durante o procedimento, se
necessrio.
8-REFERNCIAS:
koogan, 2009.
32
MEDICAO VIA NASAL
1-FINALIDADE:
Administrar medicamento atravs das narinas para auxilio no tratamento de doenas inflamatrias e infecciosas das vias
respiratrias superiores ou para serem absorvidos sistematicamente.
Indicao: pacientes em tratamento de patologias inflamatrias/infecciosas das vias areas superiores ou servir de via de
absoro para determinados medicamentos e tratamentos hormonais.
Contra-indicao: pacientes com epistaxe e em ps-operatrio imediato de cirurgias de otorrinolaringologia e
rinoplastia.
3-RESPONSABILIDADE:
Irritao, dor, epistaxe, ardor.
5-MATERIAL:
Bandeja, lenos de papel ou gaze, conta gotas e medicao prescrita.
2- Conferir a prescrio e reunir todo o material 02 -Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
necessrio numa bandeja e lev-lo at o paciente; eficiente do tempo;
3- Explicar o procedimento ao paciente; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
4- Solicitar para que limpe as narinas com lenos de

papel;
5- Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira;
7- Para acesso do medicamento: 07- Facilitar o depsito da droga onde seu efeito desejado;
faringe posterior: solicitar ao paciente que
incline a cabea para trs.
ao seio etmide ou esfenide: colocar um
travesseiro sob os ombros e inclinar a cabea do
paciente para trs.
aos seios frontais e maxilares: solicitar ao paciente
que incline a cabea para trs e para o lado que
deve ser tratado.
8- Pingar as gotas nas narinas, no tocar nas paredes da 08-Evitar contaminar o conta-gotas e que o cliente espirre;
narina;
33
09- Observar a reao do paciente e posicion-lo
novamente no leito, de acordo com sua necessidade;
10-Recolher o material, coloc-lo na bandeja e 10-Manter o ambiente em ordem;

encaminhar ao expurgo;
11-Higienizar as mos; 11-Reduzir transmisso de microrganismo;
12-Checar o procedimento; 12- Informar que a ao foi realizada;
13- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

7-RECOMENDAES:
Orientar o paciente a no assoar o nariz imediatamente aps a instilao da medicao, apesar do desconforto que ela
pode vir a causar.
8-REFERNCIAS:
Koogan, 2009.
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MEDICAO VIA ORAL
1-FINALIDADE:
Administrar medicaes com apresentao em cpsulas, suspenso, gotas, comprimidos e ps, que so absorvidas pelo
trato gastrintestinal.
Indicao: todos os pacientes conscientes e com boas condies de deglutio.
Contra-indicao: pacientes inconscientes, com distrbio de deglutio e/ou rebaixamento do nvel de conscincia,
nuseas e vmitos.
3 - RESPONSABILIDADE:
4 RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Engasgos, dificuldade em engolir comprimidos, drgeas e/ou cpsulas; paciente desprezar o comprimido na ausncia da
enfermagem; medicaes com apresentao de comprimidos que precisam ser macerados, risco para sub ou super
dosagem, absoro varivel, perodo de latncia mdio a longo, ao do suco gstrico, sabor, pH do trato intestinal.
5- MATERIAL
Bandeja, copinhos descartveis, fita crepe e etiqueta, seringa, triturador de comprimidos, esptula, canudinho, conta-gotas,
papel toalha, medicamento prescrito e copo com gua.
6- DESCRIO DO PROCEDIMENTO
02- Conferir a prescrio e reunir o material em uma 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
bandeja; eficiente do tempo;
03- Identificar os copinhos com os rtulos; 03- Evitar possveis erros;
04- Colocar os medicamentos no copinho sem toc-los. 04- Apoiar os princpios de assepsia;
Usar seringa ou medidor para os lquidos;
05- Diluir o medicamento com gua, quando necessrio;
06- Levar a bandeja at o paciente e coloc-la na mesa de

cabeceira;
07- Informar o procedimento ao paciente; 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
08- Conferir a etiqueta com os dados do paciente; 08- Evitar possveis erros;
09- Colocar o paciente sentado ou em decbito elevado; 09- Facilitar a deglutio e evitar a aspirao;
10- Entregar o copinho com o medicamento e copo 10- A gua umidifica as mucosas e evita que o
com gua ao paciente; medicamento grude;
35
11- Esperar o paciente deglutir todos os medicamentos; 11- Garantir a administrao adequada;
12- Recolher o material e coloca-lo na bandeja; 12- Manter o ambiente em ordem;
13- Recolocar o paciente em posio confortvel e 13- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
segura;
14- Desprezer o material descartvel no lixo;
15-Higienizar as mos; 15-Reduzir a transmisso de microrganismos;
16- Checar o procedimento; 16- Informar que a ao foi realizada;

7-RECOMENDAES:
Todo medicamento deve ser checado aps sua administrao e, se no foi dado, deve-se circular o horrio e anotar
o motivo no espao reservado para anotao de enfermagem.
Deve-se observar e anotar qualquer tipo de reao por um paciente aps receber determinado medicamento.
Caso o paciente se mostre confuso ou desorientado, necessrio verificar o interior de sua boca para se certificar
de que ele engoliu a medicao.
Se o cliente recusar alguma medicao, registre a recusa e notifique o enfermeiro
Caso no haja possibilidade do paciente deglutir cpsulas, no se deve abri-las e administrar seu contedo diludo.
Nesse caso, recomenda-se verificar com o mdico a possibilidade de alterao da teraputica medicamentosa.
8-REFERNCIAS:
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I. Fundamentos de enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
36
MEDICAO VIA SUBLINGUAL
1FINALIDADE:
Administrar medicaes por via sublingual para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sanguneos ali
situados, sem passar atravs da parede intestinal e pelo fgado. Essas substncias atuam rapidamente porque o epitlio fino
e a abundante vasculatura da mucosa bucal possibilitam a absoro direta pela corrente sangunea.
2INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: todos os pacientes.
Contra-indicao: leso mucosa oral.
3RESPONSABILIDADE:
4RISCOS/PONTOS CRTICOS:
No colaborao do paciente consciente;
Irritabilidade da mucosa;
Dificuldade em pediatria.
5-MATERIAL:
Bandeja, copinhos de medicao, fita adesiva ou etiqueta, medicamento prescrito.
Ao de enfermagem justificativa
02-Conferir a prescrio e reunir o material; 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
03-Identificar os copinhos com os rtulos; 03- Evitar possveis erros;
04-Colocar os medicamentos no copinho sem toc-los; 04- Evitar contaminao;
05-Levar a bandeja at o paciente e coloc-la na mesa de

cabeceira;
06- Informar o procedimento ao paciente; 06- Propiciar a colaborao;
07-Entregar o medicamento ao paciente orientando-o 07- Garantir a absoro completa do medicamento;

para coloc-lo sob a lngua sem mastigar ou deglutir
at que ele se dissolva totalmente;
08-Recolher o material, desprezando o copinho no lixo;
37
7-RECOMENDAES:
Advirta o cliente a no mastigar o comprimido nem toc-lo com a lngua, para evitar deglutio acidental.
Em medicaes com ao anti hipertensiva, verificar a presso arterial a cada 30 minutos por 2 horas em mdia.
Em casos de reaes adversas, comunicar enfermeiro e mdico;
Verificar o nvel de conscincia do paciente a fim de avaliar se a terapia medicamentosa por via sub-lingual deve
ser revista junto ao mdico.
8-REFERNCIAS:
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
38
MEDICAO VIA NASOGSTRICA/ENTERAL
1-FINALIDADE:
Administrar medicaes por sonda a pacientes com impossibilidades, dificuldades ou contra indicaes de deglutio.
Indicao: pacientes em uso de sonda e com impossibilidade de deglutir.
Contra-indicao: jejum, sangramento.
3-RESPONSABILIDADE:
Obstruo da sonda, m absoro por via gstrica, m localizao da sonda, refluxo gstrico e broncoaspirao.
5-MATERIAL:
Bandeja, triturador de comprimido e medicao prescrita, seringas, luva de procedimento, estetoscpio, copo com gua
filtrada, cuba-rim, gaze, papel toalha e fita adesiva/etiqueta.
Ao de Enfermagem Justificativa
01-Conferir a prescrio mdica; 01- Evitar erros;
02- Fazer etiquetas de identificao com informaes do 02- Evitar erros e possveis complicaes;
paciente e medicamento;
03- Reunir o material em uma bandeja; 03- Facilitar o organizao e o controle eficiente do tempo;
05- Retirar o medicamento e:

a. Se for soluo aspirar a dose prescrita com uma
seringa de 10 ou 20ml
b. Se for comprimido retirar da embalagem, triturar at
tornar p, diluir em 10ml de gua potvel e aspirar com
seringa de 10 ou 20ml
06-Identificar a seringa com etiqueta; 06- Evitar erros;
07-Levar a bandeja at o quarto e coloc-la na mesa de

cabeceira;
08-Explicar o procedimento ao paciente ou acompanhante; 08-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
09-Solicitar ao paciente que fique sentado ou coloc-lo 09- Diminuir os riscos de aspirao de dieta e refluxo
em posio de Fowler ou semi-Fowler; gstrico;
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10- Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; 10- Reduzir a transmisso de microrganismos
proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos
corporais;
11-Testar a permeabilidade e o posicionamento da sonda;
12-Adaptar seringa na sonda; 12- Assegurar proteo s vias areas e apropriada

localizao da sonda;
13-Injetar lentamente toda a medicao;
14-Aps a ltima administrao,lavar a sonda/gastrostomia 14-Garantir a permeabilidade da sonda;

sob presso com gua potvel;
15-Deixar a sonda fechada e manter o paciente confortvel;
16-Reunir o material utilizado;
17-Retirar as luvas e higienizar as mos; 17-Reduzir transmisso de microrganismo;
19-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

7-RECOMENDAES:
Realizar o teste de posicionamento da sonda (ausculta) certificando-se da localizao da mesma, antes da
administrao da medicao.
Anotar o total de lquidos infundidos, incluindo a diluio, a fim de garantir o controle do balano hdrico.
Medicaes oleosas e com revestimento entrico ou comprimidos ou cpsulas de liberao controlada so contra
indicadas para administrao por SNG. Medicaes oleosas aderem parede da sonda e resistem a mistura com
solues de irrigao e o esmagamento de comprimidos com revestimento entrico ou de liberao controlada,
para facilitar o transporte atravs da sonda, destri as suas propriedades pretendidas.
Aps administrao da medicao injetar:
Crianas com SNG n 8FR 5 ml de gua filtrada
SNG n 10FR 7 ml de gua filtrada
SNE n 6FR 8 ml de gua filtrada
SNE n 8FR 10 ml de gua filtrada
Adulto SNE ou SNG 20ml de gua filtrada

Observao:
No caso de SNG aberta, o tempo de fechamento da sonda em torno de 60 minutos, variando conforme o tempo
de absoro da medicao.
Evite sempre que possvel esquemas de medicamentos que freqentemente interrompam a alimentao
gastroentrica.
Dissolver e administrar cada medicamento separadamente, lavando a sonda com gua potvel entre as medicaes.
40
8-REFERNCIAS:
2009.
41
MEDICAO VIA RETAL
1-FINALIDADE:
Administrar medicao contra indicada por via oral , de difcil administrao por esta via ou quando o frmaco pode
ser instvel no sistema digestivo, favorecendo a absoro devido a circulao dupla existente na mucosa retal.
Indicao: facilitar eliminaes de fezes e eliminar gases ou evitar distenso abdominal; facilitar eliminao de fezes
sugestivas de melena; preparar o paciente para cirurgias, exames do trato gastrintestinal e lombar; administrar
medicamentos.
Contra-indicao: paciente com leses na regio anal, diarria, diverticulite, enterorragia, arritmias
cardacas por estimulao vagal.
3RESPONSABILIDADE:
Administrao da soluo em alta temperatura (em caso de clister), causando queimaduras no paciente;
Dor, resistncia durante a introduo da medicao;
Leso da mucosa, expulso do medicamento, absoro irregular e incompleta.
5-MATERIAL:
Bandeja, gel hidrossolvel, medicamento prescrito, saco plstico, luva de procedimento, gaze e papel higinico,
comadre (S/N), biombo, mscara descartvel, culos de proteo, fita adesiva e etiqueta.
Em casos de administrao de solues: sonda retal,extenso para o frasco de soluo, forro impermevel, lenol,
toalha de banho.
01-Conferir a prescrio e reunir o material; 01- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
02-Higienizar as mos; 02-Reduzir transmisso de microrganismos;
03- Nos casos de lavagem ou clister:

a- Preparar a soluo prescrita a uma temperatura a- Promover conforto pois a gua fria pode causar clica
morna abdominal e difcil reteno da soluo
b- Conectar o equipo de soro sonda e retirar o ar; d- A entrada de ar pode distender ainda mais o intestino
04-Levar a bandeja ao quarto e coloc-la na mesa de

cabeceira;
42
06-Isolar o leito com um biombo; 06- Preservar a privacidade do paciente;
07-Colocar forro impermevel e toalha sob o paciente; 07- Prevenir que os lenis sejam sujos;
08-Calar luvas de procedimento; 08- Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;
SUPOSITRIO:
09- Solicitar ao paciente que faa higiene da regio anal, 09- A presena de fezes interfere na colocao do
ou realizar quando ele estiver impossibilitado; supositrio e efeito da medicao;
10- Colocar o paciente em posio de Sims. Cubra-os com 10- Expor o nus e ajudar a relaxar o efincter anal
lenis para expor apenas as ndegas; externo;
11-Entregar o supositrio ao paciente e orientar a coloc- lo 11-Promover a independncia e maior participao do
(se houver possibilidade). Caso contrrio, levante a paciente ao tratamento;
ndega superior do cliente com a mo no dominante ;
12- Instrua o cliente a realizar vrias respiraes 12- Ajudar a relaxar o esfncter anal e reduzir a
profundas pela boca; ansiedade e desconforto durante o procedimento;
13-Utilize o dedo indicador da mo dominante, insira o
supositrio, lubrificado, cerca de 7,5cm at sentir que ele
ultrapassou o esfncter anal interno;
14- Garanta o conforto do paciente, encorage-o a
permanecer quieto e, se necessrio, retenha o supositrio
pressionando o nus com uma compressa de gaze;

43
12- Cobrir o paciente expondo apenas suas ndegas e 12-Preservar o pudor e proteger a roupa de cama;
coloque forro impermevel sob os quadris;
13- Lubrificar a sonda retal ou o bico do frasco do enema 13-Facilitar a insero da sonda e prevenir leso da
com gel hidrossolvel; mucosa;
14- Calar as luvas de procedimento, colocar a mscara 14- Reduzir a transmisso de microrganismo e
descartvel e culos de proteo; atender s precaues padro;
15- Afastar as ndegas com gaze; 15-Ajudar a visualizar a insero;
16- Introduzir a sonda retal (cerca de 7 a 10cm) ou o bico do 16- A insero lenta da sonda minimiza os espasmos
frasco do clister lentamente; da parede intestinal e dos esfincteres
17- Abrir o equipo e infundir lentamente todo o volume da 17- Infuso rpida causa imediata distenso e presso
soluo. No caso de clister, aperte o frasco at esvaziar intestinal resultando na expulso muito rpida da
completamente; soluo, defecao insatisfatria ou dano
mucosa;
18- Orientar o paciente para tentar reter a soluo por 5 a 15 18-Permitir que as contraes musculares sejam
minutos; suficientes para produzir bons resultados;
19- Retirar a sonda ou o frasco do clister e encaminhar o

paciente ao banheiro (ou oferecer comadre), para
eliminao intestinal;
20- Observar o efeito do procedimento aps a eliminao

intestinal;
22- Recolher o material e colocar na bandeja; 22- Manter o setor organizado;
23- Retirar as luvas de procedimento;
24- Encaminhar os resduos para o expurgo; 24-Manter o ambiente em ordem;
37- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

44
7-RECOMENDAES:
Um supositrio recomendado para aliviar uma constipao intestinal deve ser retido pelo maior tempo
possvel( ao menos 20 min) para mostrar-se eficaz.
Em caso de pomadas, o aplicador tambm dever ser lubrificado.
Verificar as caractersticas das eliminaes( presena de sangue, muco e secrees), alm de fezes aparentes,
cor, consistncia, odor e quantidade.
Quando houver resistncia passagem da sonda ou o paciente sentir dor no local, interrompa o procedimento e
avise o mdico.
A sonda deve ser inserida at depois do esfncter interno, a insero alm, pode danificar a mucosa .
8-REFERNCIAS:
2009.

6. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.
7. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
45
MEDICAO VIA VAGINAL
1-FINALIDADE:
Auxiliar no tratamento de doenas ginecolgicas utilizando a mucosa vaginal para a absoro do medicamento.
Indicao: drenar secrees vaginais anormais, tratamento tpico para infeco ou inflamao, preparar para
cirurgias dos rgos reprodutores, induo do trabalho de parto.
Contra-indicao: pacientes com leses na mucosa vaginal, paciente em perodo menstrual.
3-RESPONSABILIDADE:
Retirar ou diminuir a secreo fisiolgica que protege o canal vaginal.
5-MATERIAL:
Medicamento prescrito, bandeja, material para higiene ntima,aplicador vaginal, biombo, luva de procedimento, gaze,
papel higinico, comadre, absorvente higinico.
01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja; 01- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
03- Levar a bandeja com o medicamento para o quarto

da paciente;
04- Explicar o procedimento ao paciente e isolar com 04- Reduzir ansiedade, propiciar cooperao e preservar
biombo, se necessrio; a privacidade do paciente;
05-Solicitar que a paciente esvazie a bexiga e faa higiene 05-Promover o auto cuidado;
ntima, ou fazer a higiene para a paciente, se caso ela
estiver acamada;
46
Aplicao de creme vaginal e vulos
07- Calar luvas e lubrificar o aplicador; 07- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os
fluidos corporais e reduzir frico e trauma;
08- Colocar o paciente em posio ginecolgica; 08- Facilitar o acesso ao local de aplicao;
09- Introduzir o aplicador na vagina com medicamento
(creme, vulo)cerca de 5 cm. Pressione o mbolo;
10- Retirar o aplicador e solicitar a paciente que 10- Proporcionar melhor efeito teraputico;
permanea deitada por 15 minutos;
11- Colocar absorvente ntimo se necessrio; 11-Proteger o roupa ntima;
12- Retirar o material do quarto deixar a paciente 12- Manter o ambiente em ordem e demonstrar
confortvel; preocupao com o seu bem estar;
13- Retire e descarte as luvas;
Lavagem Vaginal
15-Calar luvas de procedimento; 15- Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
Corporais;
16-Colocar o paciente em posio ginecolgica;

47
17- Introduzir a sonda na vagina (+/- 6 cm);

7-RECOMENDAES:
Se possvel, administrar as medicaes na hora de deitar, quando a cliente encontra-se reclinada
Os aplicadores vaginais so de uso individual e descartveis. Podem ser lavados com gua e sabo aps o uso
eventualmente.
Sempre que possvel, a paciente deve fazer a aplicao.
8-REFERNCIAS:
2009.
2001.
48
MEDICAO VIA CUTNEA
1-FINALIDADE:
Aplicao de medicamentos na pele para efeito local constante e lento.
Indicao: quando h necessidade que ocorra efeito local e constante da medicao.
Contra-indicao: leso de pele e mucosa.
3-RESPONSABILIDADE:
Absoro incompleta do frmaco;
No colaborao do paciente;
Irritao, eritema ou reao alrgica no local da aplicao.
5-MATERIAL:
Luvas de procedimento, bandeja, gaze, esptula e medicamento prescrito.
01-Higienizar as mos; 01-Reduzir transmisso de microorganismo;
02- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja; 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
03-Levar a bandeja ao quarto do paciente e coloc-la na

mesa de cabeceira;
05-Colocar o paciente na posio mais adequada ao

procedimento;
06-Higienizar as mos e calar luvas; 06- Reduzir a transmisso de microrganismos;

proporcionar barreira fsica entre as mos e os
fluidos corporais e evitar absoro pela prpria pele;
07-Expor a rea de aplicao e fazer higiene local, se 07- A pele limpa favorece a absoro do medicamento;
for necessrio;
08-Colocar o medicamento em uma gaze com o auxlio

de uma esptula;
09-Aplicar o medicamento na rea indicada e espalhar 09-Evitar presso excessiva durante a aplicao, pois
delicadamente, se necessrio, enfaixe o local; poder causar abraso da pele;
49
10-Recolher o material do quarto e encaminhar ao expurgo; 10-Manter o ambiente em ordem;
11-Desprezar o material, lavar a bandeja com gua e Sabo;
12-Retirar as luvas e higienizar as mos; 12- Reduzir transmisso de microrganismos;
14-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

7-RECOMENDAES:
Nunca aplique medicao sem primeiro remover aplicaes anteriores. O procedimento evita irritao da pele
por acmulo de medicao
O prprio paciente pode fazer a aplicao do medicamento, desde que esteja bem orientado quanto ao
procedimento.
Os medicamentos de uso tpico, exceto os que tratam feridas, devem ser aplicados na pele intacta.
Se o paciente apresentar um ferimento aberto, deve-se utilizar tcnica assptica.
Em caso de uso de bisnagas, despreze uma pequena poro (cerca de 1 cm) e aplique a segunda poro sobre a
gaze,sem toc-la.
Em caso de necessidade de uso de esptulas, no contamine o medicamento com a esptula que j teve contato
com o paciente.
Recomendaes especficas para uso de patchs:
a) realize tricotomia, se necessrio;
b) observe o perodo de permanncia na pele, de acordo com o medicamento e o fabricante;
c) observe eventuais sinais de reaes locais;
d) faa rodzio dos locais de aplicao (conforme o tipo e o tamanho do patch e suas respectivas recomendaes),
evitando dobras cutneas e reas de transpirao excessiva.
8-REFERNCIAS:
2009.
2001.
5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto alegre:
Artmed, 2007.
50
MEDICAO VIA SUBCUTNEA
1-FINALIDADE:
Administrao de solues com absoro lenta, administrados no tecido subcutneo (hipoderme). Depois de injetada a
droga, chega aos pequenos vasos e transportada pela corrente sangunea.
Indicao: quando h necessidade de administrao de medicamentos de absoro lenta e contnua, em pequena
quantidade na camada hipodrmica.
Contra-indicao: presena de leses nos locais de aplicao, administrao de medicamentos que precisem de rpida
absoro, coagulopatias, locais inflamados ou edemaciados.
3-RESPONSABILIDADE:
Aparecimento de edema, rubor e dor, abscessos, embolias, leso de nervos, necrose provocada por injees repetidas no
mesmo local, formao de tecido fibrtico devido a injeo de volume excessivo, introduo do lquido em velocidade
rpida ou por injees repetidas em um mesmo local, m absoro do medicamento quando no h colaborao do
paciente.
5-MATERIAL:
Medicamento prescrito,bandeja, seringa de 1 ml, agulha descartveis (25x7 ,13x4,13x3,8 ou 10x5,), luvas de
procedimento, lcool a 70% e bolas de algodo.
51
01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja; 01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
03- Desinfetar tampas e/ou ampolas com lcool a 70% 03- Remover sujidades/microrganismos;
04- Fazer a diluio, se necessrio, e aspirar a medicao;
05- Aspirar o medicamento utilizando agulha 25x7 e seringa
de 1 ml sem deixar ar no interior.Trocar as agulhas
colocando a especfica para via SC (ver recomendaes);
06- Levar a bandeja com o material para o quarto do
Paciente;
08- Higienizar as mos e calar as luvas de procedimento; 08-Reduzir a transmisso de microrganismos e
fluidos corporais;
09- Colocar o paciente na posio mais adequada ao 09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;
procedimento;
10- Expor a rea de aplicao e delimitar o local;

52
7-RECOMENDAES:
Os locais mais apropriados para a injeo SC so: face anterior, lateral e posterior do brao, abdome inferior,
face anterior da coxa e parte superior do quadril. O mximo de volume
que pode ser administrado so 2 ml em indivduos adultos. No se deve fazer massagem no local para no
acelerar o tempo de absoro da droga.
Realizar rodzio entre as aplicaes.
Caso acidentalmente ao aspirar tenha atingido um vaso sanguneo, desprezar a medicao, a seringa e
reiniciar o procedimento.
ANGULAES:
Indivduos magros: 30 graus
Indivduos Obesos: 90 graus
Se agulha 10X5: 90 graus
Insulina deve ser injetada de 3 a 5 segundos.
Agulhas utilizadas 13X 4,5, 13x3,8 , 10X5
8-REFERNCIAS:
Koogan,
2009.
5. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009.
2001.
8. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto
53
MEDICAO VIA INTRAMUSCULAR
1-FINALIDADE:
A administrao de solues medicamentosas no msculo que no podem ser absorvidas diretamente pela mucosa
gstrica. Obter ao mais rpida do que por via oral.
Indicao: Quando h necessidade de absoro rpida do frmaco. Para pacientes que no podem tomar medicao
por via oral, quando a administrao IV no adequada ou para substncias que so modificadas pelos sucos
digestivos.
Contra-indicao: Pouca massa muscular, cicatrizes ou leses.
3-RESPONSABILIDADE:
Leses no msculo, nervos e vasos por falha tcnica;
Administrao de substncias irritantes ou com pH diferente;
Alteraes orgnicas por reao do medicamento;
Embolia pulmonar por injees em veias e artrias glteas;
Algias, infuso de grande volume.
5-MATERIAL:
Bandeja, etiqueta ou fita adesiva, medicamento prescrito, lcool a 70% e bolas de algodo, seringa, agulha adequada e
40 x 12 (para aspirar), luvas de procedimento, diluente se necessrio.
01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja; 01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
02- Higienizar as mos; 02-Reduzir transmisso de microorganismo;
03-Desinfetar tampas e/ou ampolas com lcool a 70%; 03- Remover sujidades/microrganismos;
04- Fazer a diluio se necessrio, e aspirar a medicao;
05- Retirar o ar da seringa; 05- O acmulo de ar desloca o medicamento e pode

causar erros na dose;
54
06- Trocar as agulhas, colocando a especfica para via IM 06-O tamanho correto da agulha est associada com
reduo de complicaes tipo abcessos, ndulos e dor;
(ver recomendaes);
07- Levar a bandeja ao quarto do paciente, colocando-a

na
mesa de cabeceira;
08-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
08- Explicar o procedimento ao paciente;
09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;
09- Colocar o paciente na posio mais adequada ao
procedimento;
10-H necessidade de boa visualizao para estabelecer
10- Expor a rea de aplicao e delimitar o local; o local correto e evitar danos aos tecidos;
11-Reduzir transmisso de microrganismos e promover
11- Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; barreira fsica entre as mos e fluidos corporais;
12-Remover os microrganismos colonizantes e reduzir a
12- Fazer a anti-sepsia com lcool a 70% e deixar secar; irritao tissular;
13-Administrar a medicao no local correto em

pacientes idosos, edemaciados ou que tenham pouca
13- Pinar o msculo e introduzir a agulha no local, com massa muscular. No indicada para pacientes sem
o bisel lateralizado fazendo um ngulo de 90 graus,
alterao de volume de massa muscular;
aspirar lentamente para certificar-se de que no atingiu
nenhum vaso sanguneo;
14- A injeo realizada lentamente reduz a dor e o

trauma do tecido;
14- Injetar lentamente o contedo da seringa,
empurrando
o mbolo com a mo oposta a que segura a

15- Reduzir o desconforto; 55
seringa;
7-RECOMENDAES:
As medicaes devem ser encaminhadas ao quarto em bandeja, exceto nos casos de pacientes com algum tipo de
precauo, quando devem ser acondicionadas em embalagem plstica.
Se aparecer sangue na seringa ao realizar a aspirao, porque a agulha se encontra em um vaso sanguineo.
Caso isso ocorra, pare a injeo, retire a agulha, prepare outra injeo com outro equipamento.
No reencape a agulha. Descarte-a em local apropriado.
Mantenha rodzio de aplicaes.
O local de uma injeo intramuscular deve ser escolhido cuidadosamente, levando-se em conta o estado fsico
geral do paciente e a indicao da injeo, feitas nos seguintes msculos:
Deltide (contra-indicao):
Crianas de 0 a 10 anos
Pacientes de pequeno aporte muscular e idoso.
Volume superior a 2 ml, substncias irritantes.
Pacientes com parestesia ou paralisia dos membros superiores.
Paciente submetido a mastectomia e/ou esvaziamento cervical.
Dorso-Gltea: no quadrante superior externo da regio gltea(at 5 ml)
O paciente deve estar em posio ventral ou lateral.
uma regio muito usada em adultos
Contra-indicada em crianas menores de 2 anos, idosos, pacientes com atrofia dos msculos da regio,
parestesia ou paralisia de MMII, leses vasculares MMII.
Anterolateral-coxa: no tero mdio do msculo vasto lateral da coxa(at 4 ml).
O paciente deve estar deitado com MMII em extenso ou sentado com a perna fletida.
Local preferido para crianas( menores que 12 meses), que recebem imunizaes.
Ventro-gltea : Pouco utilizada no Brasil, no apresenta contra-indicaes.
Grupo etrio:qualquer idade
Volume mximo:4 ml
Se o volume a ser administrado ultrapassar a capacidade do msculo, a dose dever ser fracionada e aplicada em mais de
um local.
Seleo de local de aplicao de IM e calibre da agulha, segundo caractersticas do paciente:

Calibre da agulha Local Caractersticas do paciente
30 x 7 mm Ventrogltea Pacientes adultos.
Dorsogltea Homens com peso corpreo entre 60 e 118 Kg.
Mulheres entre 60 e 90 Kg.
25 x 7 mm Deltide Pacientes adultos.
Vasto lateral da coxa Mulheres com peso superior a 90 Kg indicam-se agulhas
com pelo menos 3,8 cm de comprimento.
25 x 6 mm Vasto lateral da coxa Crianas a avaliao clnica imprescindvel para
tomada de deciso.
Fonte: adaptado de Bork, A. M. T. Enfermagem baseada em evidncias Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
56
8-REFERNCIAS:
2009.
3. COREN-SP. Programa Segurana do Paciente: Recomendaes para Boas Prticas. Disponvel em: <
htt//www.inter.coren-sp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011.
3. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: clculo e administrao de medicamentos. 2. ed. So Paulo: Legnar
Informtica e Editora, 1999.
6. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie
boas prticas de enfermagem em adultos).
2001.
57
MEDICAO VIA VENOSA
1-FINALIDADE:
Administrao da droga diretamente na veia para se obter ao imediata.
Indicao: quando h necessidade de ao imediata da medicao, necessidade de infuso de grande volume,
administrao de solues irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculadas por outra via.
Contraindicao: administrao de solues oleosas.
3-RESPONSABILIDADE:
Risco de reaes alrgicas e intoxicaes, choque, embolia gasosa, flebite, esclerose da veia, hematoma, infiltrao
medicamentosa, abscesso.
5-MATERIAL:
Bandeja, medicamento prescrito, luvas de procedimento, garrote, bolas de algodo com lcool 70%, seringa, catter,
diluente, agulha(para aspirar), etiqueta/fita adesiva, adesivo hipoalergnico/esparadrapo.
01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja; 01-Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
02- Higienizar as mos; 02-Reduzir transmisso de microrganismo;
03- Identificar as etiquetas (nome, leito, medicamento, 03-Para garantir que o medicamento seja dado pessoa,
dosagem, via e diluio); via e dosagem certas;
58
04-Desinfetar as tampas e ampolas com lcool 70%; 04- Remover sujidades/microrganismos;
05-Diluir os medicamentos, se necessrio para obter a
dose prescrita;
06-Orientar o paciente e a famlia sobre o procedimento; 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
07- Colocar o paciente na posio mais adequada ao
procedimento;
08-Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; 08- Reduzir a transmisso de microrganismo e
proporcionar barreira fsica entre as mos e
os fluidos corporais;
ADMINISTRAO POR PUNO VENOSA:
09-Realizar a puno (ver pgina 58);
10-Conectar a seringa que contm a medicao ao catter
venoso instalado;
11-Tracionar o mbolo da seringa at que flua uma
pequena quantidade de sangue;
12-Soltar o garrote;
13-Injetar todo o medicamento, no tempo recomendado;

59
ADMINISTRAO POR ACESSO VENOSO J
INSTALADO:
01-Repetir itens 01 a 08;
02-Limpar a conexo do acesso venoso com lcool a 70%; 02- Remover os microrganismos colonizantes e
evitar assim, a introduo dos mesmos no vaso,
durante o procedimento;
03-Conectar a seringa com medicao ao acesso venoso;
04-Bloquear o acesso do soro durante o perodo de

administrao do medicamento;
05-Tracionar o mbolo da seringa at que reflua uma

pequena quantidade de sangue;
06-Injetar todo o medicamento, no tempo recomendado;
07-Retirar a seringa, recolocar a proteo do cateter

venoso ou reconectar o equipo no cateter, restabelecer
a infuso de soro e rever o gotejamento ou fazer a
salinizao do cateter;
08-Observar sinais de infiltrao, queixas de dor,

desconforto ou alteraes no paciente;
09-Observar o paciente por alguns minutos, mantendo-o 09-Identificar possveis intercorrncias;

em repouso;
10-Recolher o material utilizado e descartar os perfuro 10-Deixar o ambiente em ordem e prevenir acidentes;
cortantes em recipiente apropriado;
11- Retirar as luvas e higienizar as mos; 11-Reduzir transmisso de microrganismos;
13-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

60
7-RECOMENDAES:
A medicao administrada por esses mtodos geralmente produz efeito rpido, de modo que o cliente deve
ser monitorado em relao ao aparecimento de reaes adversas, tais como arritmia cardaca e anafilaxia.
A observao do local da puno deve ser rigorosa, o extravasamento intravenoso (infiltrao) para o tecido
subjacente poder trazer srias complicaes para o paciente.
Ao retirar o dispositivo intravenoso, deve-se pressionar o local com bola de algodo seco por 2 minutos.
Calibre dos dispositivos:
Adulto scalp: 19G, 21G, 23G
Catter flexvel: 14G, 16G, 18G, 20G, 22G
Criana scalp: 25G, 27G
Catter flexvel: 22G, 24G
Em caso de dor, edema ou de flebite, interrompa a infuso imediatamente e retire o dispositivo.
Verifique a compatibilidade entre medicamentos administrados simultaneamente (em conexes Y).
Consulte sobre a compatibilidade entre medicamentos e os diluentes/solues a serem utilizados.
8-REFERNCIAS:
Koogan,
2009.
2001.
61
MEDICAO VIA INTRADRMICA
1FINALIDADE:
Administrao de solues com absoro lenta e, fins diagnstico.
Indicao: diagnosticar reaes de hipersensibilidade (provas de PPD para TB), sensibilidade de algumas alergias,
dessensibilizao e vacina.
Contra-indicao: presena de leses nos locais de aplicao.
3-RESPONSABILIDADE:
Aparecimento de edema, rubor e dor;
Leso da derme, se tcnica incorreta.
5-MATERIAL:
Bandeja, seringa de 1 ml, agulha para aspirar 25X7,13x4.5, bolas de algodo ou 25X8, medicamento prescrito, luvas de
procedimento, lcool a 70%.
01- Conferir a prescrio e reunir o material necessrio; 01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
03-Desinfetar as tampas e ampolas com lcool 70%; 03-Remover sujidades/microrganismos ;
04- Aspirar o medicamento utilizando agulha de 25x7 e

seringa de 1 ml, sem deixar ar no interior;
05- Trocar a agulha por outra de 13x4,5;
06-Levar a bandeja com o material para o quarto do

paciente;
08-Colocar o paciente na posio mais adequada;
09-Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; 09- Reduzir a transmisso de microrganismos e

fluidos corporais;
10- Ao mesmo tempo em que apia o antebrao do cliente
com sua mo, estique a pele com o polegar e indicador;
11-Introduzir a agulha (somente o bisel apontado para
62
cima) fazendo um ngulo de 15 graus, quase
paralelamente superfcie da pele, com um
movimento delicado, porm firme; jamais aspirar;
12- Injetar lentamente o medicamento prescrito, e

observar a formao de ppula;
13- Retirar a agulha com um nico movimento, rpido e

firme;
14-No friccione nem massageie o local da ppula e 14-Evitar causar irritao no tecido subjacente e
oriente o paciente a no coar nem esfregar o local comprometer a absoro;
15- Recolher o material; 15-Manter o ambiente em ordem;

7-RECOMENDAES:
Para testes de alergias e reaes de hiperssenbilidade, o local utilizado face ventral do antebrao (por ser
pobre em plos e local da pele mais claro).
Vacina BCG insero inferior do msculo deltide do brao direito.
Agulha 13 X 4,5 ou 13 X 3,8
Grupo etrio: qualquer idade
reas de aplicao: face ventral do antebrao e rea escapular
Administre um volume mximo de 0,5 ml.
As seringas de aplicao tm capacidade para 1 ml e apresentam graduaes em decimais ou centesimais.
8-REFERNCIAS:
Koogan,
2009.
2001.
63
ADMINISTRAO DE MEDICAO POR NEBULIZAO/INALAO
1-FINALIDADE:
Umidificar as vias respiratrias, fluidificar secrees da membrana mucosa do trato respiratrio, para facilitar sua expulso
e ajudar no tratamento medicamentoso de doenas pulmonares.
Indicao: pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento, com prescrio mdica
Contra-indicao: pacientes com claustrofobia, pacientes com traumas ou queimaduras no rosto.
3-RESPONSABILIDADE:
4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
Intoxicao por concentraes altas de oxignio;
Ressecamento da crnea, mucosa oral;
Sensao de sufocamento.
5-MATERIAIS:
Bandeja, inalador, fluxmetro, SF 0,9%, medicamento prescrito.
01- Higienizar as mos; 01-Diminui os microrganismos e profilaxia da infeco
cruzada;
02- Conferir a prescrio e reunir todo o material e levar 02- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
junto ao paciente; eficiente do tempo;
03- Colocar o SF 0,9% no reservatrio do inalador e

medicao, conforme prescrio mdica;
04- Orientar o paciente sobre o procedimento; 04- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
05- Colocar o paciente em posio de Fowler; 05- Permite que as micropartculas penetrem
profundamente nas vias areas;
06- Montar o sistema e conectar o inalador a rede de 06- Para que o fluxo aja diretamente sobre o medicamento
oxignio ou ar comprimido atravs do fluxmetro; que est no nebulizador;
07- Regular o fluxo de oxignio ou ar comprimido de

acordo com a prescrio atravs do fluxmetro,
verificando se h sada de nvoa do inalador;
08- Colocar a mscara sobre a face do paciente

delicadamente e orient-lo a respirar tranquilamente;
09- Manter a nebulizao/inalao durante o tempo
64
indicado e observar o paciente;
10- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
10- Deixar o paciente confortvel;
11- Manter em ordem o ambiente;
11- Recolher o material para limpeza e guarda;
12- Reduzir a transmisso de microrganismos;
12- Higienizar as mos;
14-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

7-RECOMENDAES:
Em casos de insuficincia respiratria, deve-se deixar preparado material para intubao endotraqueal.
As mscaras, traquias e frascos de nebulizao devem ser lavadas e colocados em soluo desinfetante, seguindo as
orientaes do NCIH. Aps a nebulizao, importante estimular a tosse e exerccios de respirao profunda,
favorecendo a eliminao de secrees.
Observar e anotar os sinais vitais, o nvel de conscincia e a perfuso perifrica.
Manter os inaladores dentro de um saco plstico, junto ao leito.
O sistema de nebulizao deve ser trocado a cada 24 horas.
Observar o paciente por alguns minutos e verificar a presso arterial, pulso e freqncia respiratria.
Os lquidos usados em nebulizadores/inaladores devero ser estreis.
8-REFERNCIAS :
1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
65
CURATIVO DE INSERO DE CATETER VENOSO CENTRAL
1-FINALIDADE:
Preveno de infeces e sada acidental.
2- INDICAO / CONTRA INDICAO:

Indicao: todo paciente com cateter venoso central.
Contra indicao: no h.
Enfermeiro.
4- RISCO / PONTOS CRTICOS:

Trao acidental do cateter;
Contaminao na execuo do procedimento;
Perda da permeabilidade do cateter por dobra.
5- MATERIAL:
Bandeja, pacote de curativo, gazes, clorexidina alcolica 0,5%, lcool 70% ou PVPI tpico, luva de procedimento,
mscara, pelcula transparente, adesivo hipoalergnico e luvas estreis(se necessrio).
01- Conferir a prescrio e reunir o material necessrio; 01-Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
02- Orientar o paciente e a famlia sobre o procedimento; 02-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
03- Colocar mscara; 03-Proteger o trabalhador durante o exerccio de suas

Atividades e reduzir transmisso de microrganismos;
04- Posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal

com o rosto voltado para o lado oposto ao que est o
cateter;
05- Higienizao das mos e colocar luvas de procedimento; 05-Reduzir transmisso de microorganismo e
proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;
06- Abrir o pacote de curativo;
07- Retirar curativo anterior, com pina dente de rato ou 07- Para no lesionar a pele ou exteriorizar o cateter
com as mos enluvadas, de forma cautelosa, fazer e averiguar possveis stios infecciosos;
expresso na insero;
08- Umedecer a gaze com soluo antissptica e, com o 08-Evitar transferncia de microrganismos de volta rea
auxlio de pina aplic-la na rea mais prxima limpa;
do cateter em movimentos circulares no sentido de
dentro para fora (repetir o procedimento pelo menos trs
66
vezes);
09- Proteger a insero do cateter com gaze estril;
10- Com auxlio de uma pina, umedecer gaze em soluo

antissptica e aplicar na pele ao redor do cateter a partir
da periferia da rea anteriormente tratada. Executar
movimentos circulares cada vez mais amplos, sem
nunca retornar com a mesma gaze ao local j aplicado.
Limpar uma rea de aproximadamente 10 cm de
dimetro.Repetir o procedimento pelo menos trs vezes;
11- Com uma gaze embebida de soluo anti-sptica, limpar

toda a extenso do cateter, com movimentos da
proximal para distal, repetindo o movimento se
necessrio;
12- Depois que a soluo secou, cubra o local com um

curativo de gaze ou semi-permevel transparente. Anote
data e hora do curativo;
13- Retirar o material e levar ao expurgo;
14- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 14-Reduzir transmisso de microrganismo;

7-RECOMENDAES:
Utilizar SF 0,9% para limpeza local, quando houver leso de pele.
A inspeo e expresso da insero do cateter deve ser feita diariamente, atentando-se para o aspecto da pele ao redor,
pois algumas vezes pode apresentar-se alterada (hiperemia ou leso) devido a processos alrgicos ou trocas freqentes de
curativos.
Nas primeiras 24 horas, o curativo dever ser realizado com gaze e adesivo.
No utilizar pelcula se houver exudato no ponto de insero, neste caso, realizar curativo com gaze e adesivo.
A retirada do curativo anterior deve ocorrer de maneira cautelosa, a fim de no lesar a pele e no exteriorizar o cateter.
O cateter deve estar afixado com pontos e coberto com um pequeno curativo, sem muito micropore ou esparadrapo, para
evitar contaminao.
O curativo deve ser trocado sempre que houver sinais de umidade ou presena de sujidade.
67
8-REFERNCIAS:
2009.
2001.
68
CURATIVO DE INCISO CIRRGICA SIMPLES
1-FINALIDADE:
Manter integridade da pele livre de contaminao, proporcionando cicatrizao eficaz.
Indicao: Feridas cirrgicas, com boa cicatrizao, sem presena de secreo. Em geral so indicadas a partir do
primeiro ou segundo dia do ps-operatrio.
Contra-indicao: Ps operatorio imediato, devendo aguardar por 24 horas para o 1 curativo, salvo sangramento intenso.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem
4-RISCOS E PONTOS CRTICOS:

Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo);
Prurido ao redor da ferida;
Rompimento de pontos (sutura);
Contaminao na execuo do procedimento.
5-MATERIAL:
Saco plstico, pacote de curativo, gaze estril, fita adesiva, soro fisiolgico 0,9%, luvas de procedimento, mscara
descartvel.
1 etapa:Remoo do curativo anterior:
01- Reunir todo material e levar para o quarto; 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;
02-Colocar mscara e higienizar as mos;
03-Explicar procedimento ao paciente; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
04-Colocar o paciente em posio adequada; 04-Facilitar o acesso do profissional;
05- Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de

curativo ou mesa auxiliar;
06-Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do 06-Evitar contaminao do campo;
campo;
07-Abrir as gazes no campo estril do pacote de curativos; 07-Manter o material estril;
08-Calar luvas de procedimento; 08-Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos

corporais;
09-Remover a fita adesiva ou adesivo com auxlio da pina

dente de rato ao longo do eixo longitudinal da inciso,
69
apoiando com a outra mo para manter afastada a pele da
fita;
10-Desprezar o curativo no saco plstico;
11-Observar a inciso quanto s caractersticas das bordas,

presena de hiperemia, edema, calor ou dor local, sada
de secreo, integridade dos pontos e tambm observar o
aspecto da pele ao redor da inciso;
12-Separar a pina dente de rato.
2 etapa:limpeza da inciso cirrgica:
13- Dobrar a gaze com auxlio das pinas Kelly e anatmica;
14- Umedecer a gaze com SF 0,9%; 14-A gaze deve estar mida para permitir a absoro dos
resduos da ferida;
15- Realizar com auxlio da pina Kelly a limpeza da 15-Evitar transferncia de microrganismos de volta rea
inciso cirrgica em sentido nico,utilizando as duas limpa;
faces da gaze( sem movimentos de vaivm), trocando as
gazes sempre que necessrio;
16- Limpar as regies laterais da inciso cirrgica, retirando

as marcas do antigo adesivo;
17- Secar a inciso com gaze em sentido nico;
18- Desprezar as gazes utilizadas em saco plstico;
3 etapa:Proteo da inciso cirrgica:
19- Ocluir a inciso com gaze dobradas ao meio e fixar com 19-Isolar o curativo do meio ambiente, protegendo a ferida;
fita adesiva;

21-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
21- Posicionar o paciente confortavelmente;
22-Reduzir a transmisso de microrganismos;
23- Informar que a ao foi realizada;
23-Checar o procedimento;
24-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
24-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
70
7-RECOMENDAES:
Restringir a rea de cobertura da inciso (gaze e fita adesiva )a menor possvel.
Proceder a desinfeco da bandeja ou da mesa auxiliar, com soluo de lcool 70%.
Aps cada curativo, encaminhar o material utilizado ao expurgo da unidade.
Se a inciso estiver seca no perodo de 24 a 48 horas, no h necessidade de ocluso, pois j se formou a rede de fibrina
protetora impossibilitando a entrada de microorganismos, e esta pode ser lavada com gua corrente e espuma de sabo
durante o banho.
Realizar o curativo sempre aps a higiene corporal.
A cobertura da inciso pode ser realizada de forma convencional(gaze e fita adesiva hipoalergnica), pelcula
transparente ou pelcula ps-operatrio.
8-REFERNCIAS:
1. FLORIANPOLIS, Secretaria Municipal de Sade.Vigilncia em Sade. Protocolo de cuidados de feridas. Brasil:
IOESC, 2007. Disponvel em:
<http://www.pmf.sc.gov.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual.pdf>. Acesso em 6 out.
2009.
2001.
71
CURATIVO DE INCISO CIRRGICA COM DEISCNCIA E/OU SADA DE SECREO
1-FINALIDADE:
Recuperar integridade local, diminuindo secrees infectantes e proporcionar conforto ao paciente.
2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: a todos os pacientes com inciso e/ou ferida operatria contaminada com secreo ou no.
Contraindicao: ps-operatrio imediato, devendo aguardar por 24 horas para o 1 curativo, salvo sangramento
intenso.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCO / PONTOS CRTICOS:

Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo);
Prurido ao redor da ferida;
Rompimento de pontos (sutura);
Contaminao na execuo do procedimento.
5-MATERIAL:
Gaze, mscara, luvas de procedimento, pacote de curativo, SF 0,9%, fita adesiva ou adesivo impermevel, saco
plstico para lixo, seringa 20ml, agulha 40x12.
1 etapa:Remoo do curativo anterior:
01- Colocar mscara e higienizar as mos; 01-Proteo individual e reduzir a transmisso de

Microrganismos;
02- Reunir todo material e levar at o paciente; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;
03- Explicar procedimento ao paciente; 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
04- Colocar o paciente em posio adequada; 04-Facilitar o acesso rea do curativo;
05- Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de

curativo ou mesa auxiliar;
06- Colocar as pinas com os cabos voltados para a 06-Evitar contaminao do campo;
borda do campo;
07- Abrir as gazes no campo estril do pacote de curativos; 07-Manter o material estril;
08- Calar luvas de procedimento; 08- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os
fluidos corporais;
72
09- Remover a fita adesiva ou adesivo com auxlio da
pina dente de rato;
10- Desprezar o curativo no saco plstico;
11- Observar a inciso quanto as caractersticas das

bordas, presena de hiperemia, edema, calor ou dor
local, sada de secreo, integridade dos pontos e
tambm observar o aspecto da pele ao redor da inciso
12- Separar a pina dente de rato;
2 etapa:Limpeza da inciso cirrgica:
13- Fazer expresso do local at cessar ou diminuir a sada

de exudato;
14- Realizar irrigao com soluo fisiolgica 0,9%,

utilizando seringa de 20ml e agulha 40X12 ou frasco
de SF 0,9% perfurado com agulha 40X12. Se
necessrio, remover exsudatos e/ou fibrina e/ou restos
celulares da leso;
15- Secar a regio peri-lesional.
3 etapa:Proteo da inciso cirrgica:
16- Aplicar no leito da ferida a cobertura indicada;
17-Colocar a cobertura secundria e fixar com fita adesiva, 17- Isolar o curativo do meio ambiente, protegendo a
se necessrio; ferida;
18- Posicionar o paciente confortavelmente; 18-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
19-Fechar o saco plstico utilizado para desprezar o

material sujo;
20-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 20-Reduzir a transmisso de microrganismos;

73
7-RECOMENDAES:
As feridas com drenos devem ficar ocludas e, sempre que ficarem midas, o curativo precisa ser trocado.
Os drenos de Penrose so bastante utilizados com o objetivo de drenar secrees contidas e auxiliar no processo de
cicatrizao. A exteriorizao ou retirada deste dreno dever ser orientada pelo cirurgio. O curativo do dreno de
Penrose deve ser isolado do curativo da inciso, sempre que possvel, e trocado todas as vezes que apresentar
umidade.
O material retirado no pode ser jogado no lixo do quarto, mesmo que seja considerado limpo.
Para fazer curativos, pode-se utilizar o carro de curativo, mas ele precisa ser limpo com lcool 70% aps cada
curativo. O saco de lixo deve ser trocado a cada procedimento, e o carro s deve conter o material para um curativo
por vez.
A utilizao de luvas de procedimento indicada para proteger o profissional no manuseio do curativo.
Ao final do curativo, na fita adesiva, a data da troca do curativo.
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
2. FLORIANPOLIS, Secretaria Municipal de Sade.Vigilncia em Sade. Protocolo de cuidados de feridas.
Brasil: IOESC, 2007. Disponvel em:
<http://www.pmf.sc.gov.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual.pdf>.
Acesso em 6 out. 2009.
3. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu,
2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
4. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre,
Artmed, 2001.
74
PUNO VENOSA PERIFRICA
1-FINALIDADE:
Instalar cateter em trajeto venoso perifrico para coleta de sangue venoso; infuso contnua de solues; administrao de
medicamentos; manuteno de uma via de acesso venosa; administrao intermitente de medicamentos (por meio de
salinizao do cateter).
Indicao: Desidratao em adultos e crianas, reposio de volumes estreis, administrao de drogas de uso contnuo e
hemoderivados. Manter via de acesso rpido em situaes emergenciais.
Contra-indicao: Hiperemia, flebites, edemas, escoriaes, queimaduras e fraturas presentes no local da puno.
3-RESPONSABILIDADE:

Hematoma local;
Sinais flogisticos;
Extravasamento de lquido local;
Puno arterial acidentalmente.
5- MATERIAIS:
Bandeja, garrote, bolas de algodo, lcool 70%, cateter venoso apropriado, esparadrapo ou fita adesiva hipoalergnica,
luvas de procedimento, etiqueta ou fita adesiva, escala de soro, equipo de soro, suporte de soro.
01-Conferir a prescrio mdica e reunir o material 01-Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
necessrio em uma bandeja; eficiente do tempo;
02-Levar a bandeja at o paciente e colocar na mesa

auxiliar;
04-Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; 04-Reduzir a transmisso de microrganismos e

proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;
05-Escolher o local do acesso, expor a rea de aplicao

e verificar as condies das veias;
06-Colocar o paciente na posio mais adequada e

solicitar que o paciente mantenha o membro imvel
75
07-Garrotear o membro a ser puncionado, +/- 4cm acima do 07-Propiciar dilatao da veia. A abertura e o
local de insero do dispositivo venoso (se o garrote no fechamento repetidos da mo podem causar
dilatar as veias, fazer com que o cliente abra e feche as hemoconcentrao, alterando resultados do
mos frouxadamente algumas vezes.Em seguida pea para hemograma completo;
o paciente permanecer com a mo frouxadamente

fechada
enquanto a agulha inserida, devendo abrir a mo

quando
a agulha estiver no local);

08- Remover os microrganismos colonizantes e
08-Fazer antissepssia do local com algodo embebido em evitar assim, a introduo dos mesmos no vaso,
lcool 70% em movimentos circulares do centro para as durante o procedimento;
extremidades;
09-Manter o algodo seco ao alcance das mos;

10-Favorecer a imobilizao da veia;
10-Tracionar a pele para baixo, com o polegar, abaixo do
local a ser puncionado;
11-Introduzir o cateter , paralelamente pele, com bisel
voltado para cima em um ngulo igual ou inferior a 15;

12-Confirmar o posicionamento do cateter na veia;
12-Observar o refluxo sanguneo e retirar o guia;
13-Soltar o garrote e pedir ao paciente que abra a mo;

14- Evitar o deslocamento do cateter
14-Fixar o dispositivo venoso com esparadrapo ou adesivo 76

hipoalergnico;
22-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio 22- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
descrevendo a puno, nmero do cateter, local Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
puncionado e dificuldades encontradas. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
7. RECOMENDAES:
Ao escolher a veia, deve-se levar em considerao as condies das mesmas, tipo de soluo a ser infundida e o tempo
de infuso. Se possvel, escolher o membro superior no dominante para que o paciente possa movimentar-se mais
vontade.
As veias mais indicadas para receber infuso so: ceflica inferior, ceflica assessria, baslica e metacarpianas. Evitar
usar veias antecubitais pela limitao de movimentos do paciente, a no ser que se utilizem dispositivos venosos
flexveis.
Deve-se fazer o rodzio das punes a cada 72 horas, no mximo, mesmo que a veia parea ntegra. A outra puno deve
ser feita o mais longe possvel da primeira.
Realizar limpeza com lcool a 70% nas conexes a cada uso.
Em caso de puno difcil, com necessidade de palpao da veia durante o procedimento, usar luvas esterilizadas.
Prefira veias calibrosas para administrao de frmacos irritantes ou muito viscosos, a fim de diminuir o traumatismo do
vaso e facilitar o fluxo.
Evitar puncionar veias esclerosadas ou membros paralisados, edemaciados ou com leses, alm do membro ipsilateral a
mastectomia.
Na retirada do cateter venoso, pressione o local da puno com uma bola de algodo (por 3 min) retire-a e aplique um
curativo adesivo no local.
Em pacientes que apresentem excesso de plos no membro a ser garroteado deve-se, antes de garrotear , proteger o local
com papel toalha evitando assim o desconforto do paciente.
Anotar na fita adesiva(no local da puno) a data da puno para o controle do rodzio.
8. REFERNCIAS:
2009.
2. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: clculo e administrao de medicamentos. 2. ed. So Paulo: Legnar
Informtica e Editora, 1999.
77
INSTALAO DE DISPOSITIVO VENOSO SALINIZADO
1-FINALIDADE:
Manter a perviedade do cateter venoso perifrico para a administrao de medicamentos infuses intermitentes.
Indicao: pacientes que no necessitam mais de infuses contnuas de lquidos. Manter via de acesso rpido em
situaes emergenciais.
Contra-indicao:hiperemia, flebites, edemas, escoriaes, queimaduras e fraturas presentes no local da puno.
3-RESPONSABILIDADES:
4-RISCOS E PONTOS CRTICOS:

Hematoma, flebite, trombose e ocluso
5-MATERIAL:
Bandeja, garrote, lcool a 70%, bolas de algodo cateter venoso (flexvel ou rgido), seringa, soluo fisiolgica 0,9%-
10 ml, esparadrapo ou micropore, extensor tipo polifix, luvas de procedimento.
02- Reunir todo material numa bandeja e levar at o 02-A organizao propicia a utilizao eficiente do
paciente; Tempo;
03- Explicar o procedimento ao paciente; 03- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
04-Calar luvas de procedimento; 04-Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos

corporais
05- Adaptar ao extensor a seringa com soluo fisiolgica e 05-Retirar o ar de dentro da cmara vazia;
encher a cmara do extensor com esta soluo;
06- Garrotear o membro escolhido; 06- Distender a veia;
07- Fazer a antissepsia no local onde ser feita a puno; 08- Remover os microrganismos colonizantes e
evitar assim, a introduo dos mesmos no vaso
durante o procedimento;
08- Fazer a puno com o cateter escolhido (ver pg. 58);
09- Adaptar o extensor ao cateter venoso,aspirar at obter 09-Confirma a presena do cateter na veia;
refluxo sanguneo e injetar 3 ml de SF 0,9%(a injeo
da soluo deve ser interrompida pelo fechamento do
clampe do tubo em Y, do tubo extensor ou da vlvula da
torneirinha);
78
10- Fixar o dispositivo com esparadrapo ou micropore; 10-Evitar deslocamento do cateter;
11- Clampear o extensor, retirar a seringa e fechar a

extremidade do dispositivo com a tampa tomando
cuidado para no contamin-lo neste momento;
12- Recolher todo material e deixar a unidade do paciente 12-Manter o ambiente em ordem;
em ordem e encaminhar o material ao expurgo;
13- Descartar o material perfuro cortante em local 13-Prevenir acidentes;

apropriado e os demais em saco de lixo branco;

7-RECOMENDAES:
A cada procedimento, necessrio fazer irrigao antes e aps a administrao de medicamentos.
Examine a pele em torno da puno em busca de sinais de infiltrao, tais como edema ou amolecimento. Caso sejam
observados alguns desses sinais, interrompa a injeo e intervenha de maneira adequada.
Verificar a data de insero do cateter. O cateter no deve permanecer no mesmo local por mais de 72 horas.
Verificar a presena de dor e edema. Nesse caso, retirar o dispositivo imediatamente.
Observar periodicamente se h sinais de flebite ou infiltrao no local da puno, alm de queixas de dor ou
desconforto do paciente.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2009.
4. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu,
Alegre: ARTMED, 2007.
79
PREVENO DE LCERA DE PRESSO
1-FINALIDADE:
Manter integridade cutnea, proporcionando conforto ao paciente.
Indicao: a todos os pacientes debilitados, acamados, emagrecidos, cirurgias de grande porte ou ortopdicas, obesidade,
pacientes em coma e/ou entubados, e todos aqueles que aps avaliao, o enfermeiro julgar necessrio.
Contra-indicao: no h.
3-RESPONSABILIDADE:

Queda do leito e/ou cadeira ao manuseio do paciente;
Falha na execuo da tcnica.
5-MATERIAL:
Material de higiene ntima, roupas de cama, coxins, creme hidratante, colcho piramidal(caixa de ovo), AGE, filme
transparente, algodo ortopdico, atadura de crepe, coxins ou almofadas.
01- Aplicar a escala de Braden e classificar o paciente que 01-Prevenir ocorrncia de lceras de presso;
est em risco de desenvolver lcera por presso;
02- Manter a pele limpa e hidratada; 02-O ressecamento cutneo prejudica a elasticidade da
pele tornando-a susceptvel ruptura;
03-Evitar gua quente e frico;
04-Evitar manter presso sobre a pele e sobre as 04-Evitar reduo do fluxo na pele associada diminuio
proeminncias sseas; significativa da temperatura e degenerao do tecido;
05-Realizar limpeza imediata aps evacuao e urina; 05-Evitar irritao da pele;
06-Proporcionar o paciente em posio anatmica e

confortvel;
07-Identificar leses, classific-las e instituir tratamento;
08-Manter lenis esticados e secos; 08-Evitar as dobras que geram pontos de presso e macerao;
09-Mudana de decbito de 2/2 horas (salvo contra-

indicao mdica);
10-Mobilizar o paciente em lenol mvel(sem arrast-lo);
11-Trocar curativos de leses e estomas sempre que

estiverem saturados;
80
12- Colocar sentados os pacientes acamados, vrias
vezes ao dia, sempre que houver possibilidade (a cada
15 a 30 min, mud-lo de posio na poltrona,
levantando-o e sentando-o novamente);
13- Elevar a cabeceira do leito o mnimo possvel, se no

houver contraindicao. Se necessrio, a elevao no
deve ultrapassar 30. Isto tambm se aplica ao
decbito lateral;
14-usar travesseiros e coxins; 14-Reduzir as reas de presso;
15-Aquecer as extremidades(se frias); 15-Evitar vasoconstrio e conseqente isquemia;
16- Realizar movimentao passiva dos membros;
17-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 17- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

7-RECOMENDAES:
Manter o paciente coberto com lenis, e descobrir somente as regies do corpo a serem examinadas.
Realizar treinamento e capacitao dos funcionrios quanto s tcnicas de mobilizao, posicionamentos adequados e
cuidados preventivos na utilizao de equipamentos e acessrios, conscientizando-os de sua importncia.
A aplicao da escala de Braden atividade exclusiva do enfermeiro.
A escala de Braden deve ser aplicada por ocasio da admisso de todos os pacientes das unidades de internao de adultos
e em crianas/adolescentes de 12 a 18 anos. No perodo de internao, deve ser realizada semanalmente e/ou a cada
mudana do estado clnico.
8-REFERNCIAS:
2009.
81
COLETA DE SANGUE VENOSO
1-FINALIDADE:
Realizar retirada de sangue venoso para dosagem de exames laboratoriais.
Indicao: realizao de exames laboratoriais, tipagem e reservas de hemoderivados.
Contraindicao: distrbios de coagulao.
3-RESPONSABILIDADE:
OBS: no se trata de procedimento especfico da Enfermagem.

Hematoma no local da puno; extravasamento, sangramentos no local; integridade da pele prejudicada; puno arterial
acidentalmente; hemlise do material coletado, dor, material insuficiente para o exame.
5-MATERIAL:
Bandeja, etiqueta para identificao, luvas de procedimento, garrote, bolas de algodo/almotolia com lcool a 70%, agulha
com seringa, frasco apropriado, devidamente identificado.
02- Reunir o material necessrio numa bandeja, com os 02-Propiciar a utilizao eficiente do tempo e evitar erros;
frascos identificados;
03- Levar a bandeja at o paciente;
04-Solicitar ao paciente que mantenha o brao imvel;
05- Manter o algodo seco ao alcance das mos;
06- Verificar a rede venosa dos MMSS e escolher uma

veia calibrosa;
07- Calar luvas de procedimento; 07-Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos
corporais ;
08- Colocar o garrote 4 cm acima da veia a ser 08-Distender a veia;

puncionada e pedir ao paciente que feche a mo;
09- Fazer a antissepsia com lcool 70%; 09- Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim, a
introduo dos mesmos no vaso, durante o procedimento;
10- Introduzir a agulha (com o bisel para cima) no local
82
escolhido (veia);
11- Aspirar a quantidade de sangue desejada; 11-Variao de acordo com o tipo de exame;
12- Soltar o garrote e solicitar ao paciente que abra a mo;
13- Comprimir o local de puno sem dobrar o brao do 13-Evitar sangramento;

paciente, solicitando que o mesmo continue a
comprimir por mais dois ou trs minutos;
14- Colocar o sangue nos frascos, deixando que o sangue

escorra lentamente pelas paredes dos mesmos;
15- Movimentar o tubo para misturar seu contedo, caso

tenha anticoagulante;
16- Recolher o material do quarto, desprezando a agulha e 16-Prevenir acidentes

a seringa em recipiente apropriado. No reencapar a
agulha, e os demais encaminhar ao expurgo e
desprezar em saco de lixo branco;
17- Lavar a bandeja com gua e sabo, limpar com lcool 17-Limpar, desinfetar e organizar o ambiente;
70% e guardar em local apropriado;
19- Deixar o paciente confortvel; 19-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
21-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio; 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

22- Enviar o material ao laboratrio aps protocolar em

livro prprio, o mais rpido possvel.
7-RECOMENDAES:
Na dvida sobre a quantidade de material a ser coletado, ou sobre o frasco adequado, entrar em contato com o laboratrio
ou banco de sangue, para no invalidar a amostra.
Certificar-se do destino correto de cada exame, lembrando que estes so muito importantes para a evoluo do tratamento
do paciente.
Cada amostra de sangue deve ser coletada por uma nova puno, no sendo recomendvel coletar sangue de cateteres ou
dispositivos venosos j existentes.
Jamais coletar amostra de sangue venoso de um brao ou perna que j esteja sendo utilizado para terapia venosa ou
administrao de sangue.
Utilizar frascos de acordo com a necessidade de conservao do material coletado e do processamento do exame.
83
8-REFERNCIAS:
2. BRASILIA. Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Regional de Taguatinga. Protocolos em controle
de infeco hospitalar. Braslia, 2009. Disponvel em: <http://www.saude.df.gov.br/sites/100/163/00007712.pdf>.
2009.
84
COLETA DE HEMOCULTURA
1-FINALIDADE:
Realizar retirada de sangue para realizar cultura de microorganismos e detectar possveis processos
infecciosos.
Indicao: indicado para pacientes que apresentem processos infecciosos, em uso ou no de antibioticos, com solicitao
mdica.
Contra-indicao: no apresentando sinais de infeco.
3-RESPONSABILIDADE:
OBS: no se trata de procedimento especfico da Enfermagem.
4- RISCO / PONTOS CRTICOS:

Integridade da pele prejudicada;
Hematoma e/ou sangramento local.
5-MATERIAL:
Luvas procedimento, bandeja lcool 70%, gaze, luva estril, frasco identificado, bandeja, algodo, agulha seringa 10 ml.
01- Preparar o material necessrio; 01-Utilizar eficientemente o tempo;
02- Identificar o frasco com nome completo, leito 02-Evitar erros;

hospitalar e local da coleta;
03-Higienizar as mos e colocar mscara descartvel; 03-Reduzir transmisso de microorganismo;
04- Retirar o flip do frasco prprio e realizar a

desinfeco da borracha com gaze estril embebida em
lcool a 70%. Desprezar a gaze e repetir o procedimento
deixando uma gaze com lcool protegendo a borracha at
a inoculao do sangue;
05-Calar as luvas; 05- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos

corporais;
06-Colocar o garrote e apalpar levemente as veias

do paciente, escolhendo a mais calibrosa e menos
mvel;
07-Fazer a antissepsia rigorosa com lcool 70% ou 07-Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim,
clorexidina alcolica em movimentos circulares a a introduo dos mesmos no vaso, durante o
partir do local a ser feita a puno ( centro para fora ); procedimento;
Repetir a antissepsia trocando o algodo ou gaze;
85
08-Aguardar secar naturalmente , no soprar, abanar ou 08-Evitar contaminao do local a ser puncionado;
enxugar e no voltar a tocar com os dedos o local em
que foi feita a antissepsia;
09-Calar luvas de procedimento e fazer a puno;
10-Coletar sangue assepticamente na quantidade de

sangue recomendada;
11-Injetar o sangue no frasco contendo meio de cultura e

agitar levemente;
12-Fazer compresso firme no local, sem flexionar o 12-Evitar formao de hematoma;

brao;
13-Retirar as luvas;
14-enviar imediatamente o material ao laboratrio;
15-desprezar agulhas em perfuro cortante em local 15-Evitar acidentes e manter o ambiente em ordem;
apropriado e os demais materiais em saco de lixo;
16-Lavar a bandeja com gua e sabo, limpar com lcool 16-Limpar e desinfetar a bandeja e organizar o ambiente;
70% guardar em local apropriado;
17-Higienizar as mos; 17-Reduzir a transmisso de microrganismos.
18-Repetir o procedimento de acordo com a quantidade

de amostras solicitadas pelo mdico.
7-RECOMENDAES:
A coleta de sangue para hemocultura deve obedecer a rigorosos princpios de assepsia. importante evitar a palpao
da pele aps a antissepsia, para diminuir a possibilidade de a flora normal da pele contaminar a amostra.
Cada amostra de sangue deve ser colhida por uma nova puno, no sendo recomendvel colher sangue de cateteres ou
dispositivos venosos j existentes, devendo ser identificado o local da puno.
O nmero de amostras e o intervalo entre as amostras so relacionados ao diagnstico e condio clnica do paciente.
Em adulto, observar as seguintes recomendaes:
Sepse e infeces localizadas com bacteremia: duas ou trs amostras com punes diferentes. Caso
exista urgncia quanto ao incio do tratamento antimicrobiano, coletar as amostras ao mesmo tempo, em
locais diferentes (Ex: brao esquerdo e brao direito).
Sepse relacionada ao cateter vascular: duas ou trs amostras de sangue perifrico antes da retirada
do cateter vascular. Enviar tambm a ponta do cateter para cultura.
Endocardite subaguda: trs amostras colhidas com punes diferentes no 1 dia, com intervalo mnimo
de 1 hora. Se negativas aps 24 horas de cultivo, coletar mais trs amostras.
A hemocultura deve ser colhida, preferencialmente, antes da introduo de antibiticos.
Volume recomendado por frasco (mtodo automatizado):
- adultos 10 ml em frasco adulto
- crianas 1 a 4 ml em frasco peditrico
- neonatos 0,5 a 1 ml em frasco peditrico
86
Aps a antissepsia pr-puno da pele, esta rea no mais poder ser tocada com os dedos.
No se recomenda a troca de agulhas entre a puno de coleta e a distribuio do sangue no frasco de hemocultura.
No se recomenda a coleta de sangue atravs de cateteres ou cnulas quando se pode utilizar punes venosas.
Punes arteriais no trazem benefcios na recuperao dos microrganismos, quando comparadas com punes venosas.
Em crianas menores de 2 anos e pacientes alrgicos ao iodo, utilizar clorexidina alcolica 2%.
8-REFERNCIAS:
2. BRASILIA. Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Regional de Taguatinga. Protocolos em
controle de infeco hospitalar. Braslia, 2009. Disponvel em:
<http://www.saude.df.gov.br/sites/100/163/00007712.pdf>. Acesso em 6 out. 2009.
2009.
5. MANUAL para preveno das infeces hospitalares. So Paulo, 2009. Disponvel em:
<http://www.hu.usp.br/arquivos/Manualccih_2005.pdf>. Acesso em 6 out. 2009.
87
PUNO ARTERIAL PARA EXAME DE GASOMETRIA
1-FINALIDADE:
Obter amostras de sangue arterial atravs de puno percutnea.
Indicao:
analisar existncia de acidose ou alcalose metablica; acidose ou alcalose respiratria; saturao de oxignio e gs
carbnico; analisar para formular parmetros laboratoriais para um diagnstico diferencial.
pacientes com DPOC, edema pulmonar, SARA, infarto do miocrdio ou pneumonia;
durante episdios de choque e em seguida a uma cirurgia de bypass coronariano, reanimao de parada cardaca,
mudanas na terapia ou no quadro respiratrio e anestesia prolongada.
Contra-indicao: paciente com distrbio de coagulao.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e outros profissionais de sade (dentro de suas atribuies), com exceo de auxiliares e tcnicos de
enfermagem (Parecer COREN-DF n 008/2001).
4-RISCO / PONTOS CRTICOS :

Puno de veia e no artria;
Sangramento ou hematoma no local;
Risco de embolia gasosa;
Prejuzo da integridade da pele;
Dor considervel (aps agulha tocar o peristeo);
Leso do vaso e nervo radial.
5-MATERIAL:
Bandeja, seringa, agulha descartvel de calibre adequado ao paciente 30x7, heparina sdica, luvas de procedimento, bolas
de algodo, lcool a 70%, gaze, rolha de borracha. Etiqueta de identificao (se necessrio).
01- Reunir todo material em uma bandeja; 01-Propiciar a utilizao eficiente do tempo;
02- Fazer etiqueta de identificao com nome, leito, 02-Evitar erros;

nmero de registro hospitalar, data e hora da coleta;
04- Heparinizar o interior da seringa, tirando todo excesso 04-Evitar coagulao do sangue;
de heparina logo a seguir;
05- Explicar o procedimento para o paciente; 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
06- Calar as luvas de procedimento; 06- Proporcionam barreira fsica entre as mos e
os fluidos corporais;
88
07-Escolher o local da puno e aplicar uma toalha 07-Ao hiperextender o punho do paciente sobre uma
enrolada por baixo do punho do paciente; toalha enrolada, a artria radial se aproxima mais da
superfcie da pele, facilitando a puno;
08-Solicitar ao paciente que mantenha o brao imvel;
09-Fazer a antissepsia do local a ser puncionado com

algodo embebido em lcool a 70%, em movimentos
circulares, do centro para as extremidades;
10- Manter o algodo seco ao alcance das mos;
11- Palpar a artria, colocando a ponta dos dedos 11- Determinar se a mo possui adequada irrigao
indicador e mdio sobre a mesma, definindo sua sangunea pela artria ulnar, em caso de dano ou
localizao; ocluso da artria radial;
12- Recomenda-se realizar o teste de Allen antes de se

puncionar a artria radial;
13- Introduzir a agulha entre as pontas dos dedos formando um

ngulo entre 45 a 90 graus;
14- Aplicar presso negativa com a seringa e recuar a agulha

lentamente (a entrada da agulha na luz arterial assinalada
pelo aparecimento de sangue pulstil no canho da agulha);
15- Colher a quantidade de sangue necessria e proceder 15-A presso manual prolongada essencial no controle
firme compresso da artria puncionada, por 5 minutos, do sangramento;
com auxlio de uma gaze;
16- Se forem observadas bolhas, remova-as segurando a 16- A presena de ar altera o resultado do exame;
seringa na vertical e ejetando lentamente parte do sangue
em uma compressa de gaze.;
17- Ocluir a ponta da agulha com dispositivo no prfuro 17- Isso evitar vazamento da amostra e evitar entrada
cortante (rolha de borracha); de ar na seringa;
18- Identificar a seringa com a etiqueta(ver item 02)

e encaminhar imediatamente ao laboratrio protocolando
no livro de exames;
19- Recolher todo material utilizado encaminhar ao expurgo e 19-Manter o ambiente em ordem;
despreza-lo em local apropriado;
20- Deixar o paciente em posio confortvel no leito; 20-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
21- Retirar as luvas e higienizar as mos; 21-Reduzir a transmisso de microrganismos;
22- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 22- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
89
7-RECOMENDAES:
Deve-se fazer o teste de Allen antes de tentar a puno da artria radial.
A artria mais utilizada para puno radial por ser de fcil acesso, palpvel e no estar associada a complicaes
graves.
Deve-se evitar a puno repetida no mesmo stio, pois pode ocorrer dilatao aneurismtica no local.
Se o cliente acabou de receber um tratamento com nebulizador, espere cerca de 20 minutos antes de coletar a amostra.
8-REFERNCIAS:
2009.
90
COLETA DE URINA PARA UROCULTURA
1-FINALIDADE:
Coletar urina com tcnica assptica para analisar presena de micoorganismos.
Indicao: Em caso de paciente com piria, disria ou odor ftido na urina, cistite, cistite de repetio e outros sinais e
sintomas de infeco.
Contraindicao: Ausncia de indicao clnica ou pedido de exames.
3-RESPONSABILIDADE:

Contaminao da urina coletada por falha na realizao da tcnica assptica.
5-MATERIAIS:
Bandeja, frasco esterilizado de boca larga com tampa de rosca, etiqueta para identificao, luvas de procedimento, gaze
estril, compressa, gua, sabo neutro. Outros materiais: comadre, saco coletor, seringa, agulha de 30 mm x 7 mm,
algodo e lcool a 70%, se necessrios.
01- Reunir o material necessrio em uma bandeja; 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;
02-Iidentificar o frasco estril com o nome do paciente, o 02-Evitar erros;

leito e o registro hospitalar;
03- Higienizar as mos; 03-Reduzir a transmisso de microrganismos;
04- Levar o material at o paciente;
05-Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto; 05-Promover a privacidade
07- Calar as luvas de procedimento; 07-Promover barreira entre as mos e fluidos corporais;
08- Realizar a higiene ntima do paciente com sabo neutro, 08- Melhor higiene do meato uretral;
secando a pele e as mucosas com gaze estril, da frente
para trs, se necessrio. Caso contrrio, orientar o paciente
a faz-lo ;
09-Na mulher, afastar os grandes lbios, lavar a genitlia

de frente para trs e no usar duas vezes a mesma gaze. No
homem, expor a glande;
10- Enxaguar com bastante gua ou gaze umedecida e 10- Retirar o excesso de sabonete;
91
enxugar com toalha limpa ou gaze;
11- Coletar urina do jato mdio (cerca de 10 ml) diretamente

em frasco estril de boca larga;
12- Tampar o frasco;
13- Recolher o material utilizado;
14- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 14-Reduzir a transmisso de microrganismos;
15- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio; 15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres);
16- Encaminhar o frasco, ao laboratrio, imediatamente ou
refriger-la (4C) at 4 horas;
PACIENTE COM SONDA VESICAL DE FOLEY:
01- Repetir as aes de 01 a 07;
02- Clampear a extenso da bolsa coletora pouco abaixo do

local apropriado para puno at 30 min;
03- Realizar a desinfeco no local apropriado para coleta

de urina, com algodo e lcool a 70%;
04- Introduzir a agulha de 30 mm x 7 mm, aspirar com

seringa, injetar no frasco estril e tamp-lo;
05- Repetir as aes de 14 a 16.

7- RECOMENDAES:
A coleta de urina deve seguir tcnica rigorosa, evitando importante contaminao da urina com microbiota da genitlia.
O ideal a coleta da primeira urina da manh e, se isto no for possvel, realize a coleta no mnimo 2 a 3 h aps a ltima
mico.
No utilizar soluo antissptica para a higienizao da regio ntima do paciente.
8-REFERNCIAS:
1. BRASILIA. Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Regional de Taguatinga. Protocolos em controle
de infeco hospitalar. Braslia, 2009. Disponvel em: <http://www.saude.df.gov.br/sites/100/163/00007712.pdf>.
2009.
92
COLETA DE URINA PARA ANLISE BIOQUMICA
1-FINALIDADE:
Auxiliar no diagnstico e no controle da teraputica da infeco urinria.
Indicao: pesquisa de elementos anormais e sedimentos (EAS) na urina.
3-RESPONSABILIDADE:

Contaminao da urina coletada por falha na realizao da tcnica.
Se for utilizado bolsa coletora com adesivo, pode causar escoriao na pele.
5-MATERIAIS:
Sabo/lcool gel, frasco, etiqueta, luva de procedimento, algodo, lcool 70%, agulha 30x8, seringa 20 ml.
01- Reunir o material necessrio em uma bandeja; 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;
02- Identificar o frasco de acordo com a rotina; 02-Evitar erros;
04- Levar o material junto ao paciente;
06- Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto; 06-Promover a privacidade;
07-Realizar a higiene ntima do paciente com sabo neutro, 07-Promover o autocuidado;

secando a pele e as mucosas com gaze ou toalha, da
frente para trs, se necessrio. Caso contrrio, orientar
o paciente a faz-lo;
08-Na mulher, afastar os grandes lbios, lavar a genitlia

de frente para trs e no usar duas vezes a mesma gaze.
No homem, expor a glande;
09- enxaguar com bastante gua ou gaze umedecida e

enxugar com toalha limpa ou gaze;
10- Coletar urina do jato mdio (cerca de 10 ml)

diretamente em frasco apropriado ou saco coletor;
11- Recolher o material utilizado; 11-Manter o ambiente em ordem;
93
13- Encaminhar o frasco, ao laboratrio, no mximo em 30

minutos;
14- Protocolar no caderno de exames e entregar o material

no laboratrio com horrio da coleta , o mais rpido
possvel;
15- Encaminhar todo material ao expurgo e desprezar em 15-Manter o ambiente em ordem;

local apropriado;
7-RECOMENDAES:
Nos exames de rotina, o ideal coletar a primeira urina da manh, desprezando o primeiro jato.
Para a coleta de urina para anlise bioqumica, o frasco do laboratrio no precisa ser estril.
Em crianas ou lactentes recomenda-se o uso de saco coletor aps higienizao da genitlia pelo tempo mximo de 30
minutos, caso a criana no urine, repetir a higienizao e colocar novo saco coletor.
8-REFERNCIAS:
2009.
94
COLETA DE URINA DE 24 HORAS
1-FINALIDADE:
Coletar toda urina do paciente em 24 horas para realizao de exames laboratorais e medio do volume de urina
eliminado nas 24hs.
Indicao: realizao de exames como: clearance de creatinina, glicosria, balano hdrico, anlise de eletrlitos e outros.
indicado para investigar a existncia de possveis substncias ou elementos na urina para um diagnstico posterior.
3-RESPONSABILIDADE:

Orientao inadequada ao paciente;
Desprezar inadvertidamente o dbito urinrio coletado;
Perda de amostra por atuao deficiente ou desconhecimento do procedimento.
5-MATERIAL:
Frasco apropriado para o exame, etiqueta, luvas de procedimento, comadre ou papagaio, clice graduado.
01- Reunir o material necessrio; 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;
02- Higienizar as mos; 02-Reduzir transmisso de microorganismos;
04- Desprezar a primeira mico do dia e anotar o horrio

no frasco;
05- Colher todas as mices do dia e da noite, inclusive a

primeira mico do dia seguinte;
06- Tampar o frasco e encaminhar para o laboratrio com

horrio do trmino da coleta;
08- Checar na prescrio mdica e anotar o volume total 08-Informar que a ao foi realizada;
no relatrio de enfermagem;
09- Protocolar no caderno de exame do setor; 09-Assegurar que o exame foi entregue ao setor
responsvel;
95
10- Encaminhar o material ao laboratrio aps completar 24h;

7-RECOMENDAES:
Caso a coleta seja realizada pelo paciente:
Enfatizar que a no coleta, mesmo que seja de apenas uma amostra, durante o perodo programado, invalidar o
exame, implicando no recomeo do procedimento;
Instruir o cliente a depositar no recipiente toda a urina durante o perodo de coleta.
Alert-lo para no contaminar a urina com fezes ou papel higinico.
8-REFERNCIAS:
2009.
96
COLETA DE FEZES PARA EXAME PROTOPARASITOLOGICO
1-FINALIDADE:
Coleta de fezes para anlise da existncia de parasitas.
Indicao: pacientes que apresentam suspeita de parasitas no sistema gastrointestinal.
Contraindicao: ausncia de sinais de parasitose.
3-RESPONSABILIDADE:

Paciente urinar nas fezes a serem coletadas.
5-MATERIAL:
Bandeja, recipiente com tampa, etiquetas, comadre, papel higinico, luvas de procedimento, esptula.
6. DESCRIO DA TCNICA:
01- Reunir o material necessrio; 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
Tempo;
02- Identificar o recipiente com dados do paciente; 02- Evitar erros;
03- Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; 03- Reduzir transmisso de microrganismos e proporcionar
barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais;
04- Levar o material ao quarto do paciente;
05- Explicar o procedimento ao paciente; 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperao;
06- Solicitar para o paciente evacuar na comadre; 06-Manter a limpeza do leito;
07- Colher uma pequena quantidade da poro mdia ou

final das fezes com uma esptula e colocar no
recipiente identificado;
08- Desprezar o resto das fezes no vaso sanitrio,

descartar a esptula e encaminhar o material ao CME;
09- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 09-Reduzir transmisso de microorganismos;
10- Anotar em caderno de protocolo do setor o nome, 10- Assegurar que o exame foi coletado;
leito e material coletado a ser entregue no laboratrio;
11- Entregar o material no laboratrio o mais rpido 11-Aumentar a chance de recuperao do agente infeccioso e
97
possvel; beneficiar o paciente;
12- Realizar anotao de enfermagem no pronturio do 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

Paciente. Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
7-RECOMENDAES:
Anotar a hora da coleta da amostra, alm de: cor, odor, consistncia das fezes, caractersticas incomuns e se houve
dificuldade de eliminao fecal.
No colocar a amostra em geladeira que contenha alimentos ou medicamentos, prevenindo contaminao destes.
Orientar o paciente a no urinar no recipiente em que sero coletadas as fezes porque a urina inibe o crescimento das
bactrias fecais.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e potocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2009.
98
COLETA DE ESCARRO PARA EXAME DE BK
1-FINALIDADE:
Coleta de amostra de escarro para diagnstico de tuberculose.
Indicao: indicado para confirmao laboratorial para pacientes com suspeita de tuberculose.
Contraindicao: pacientes sem suspeita de tuberculose.
3-RESPONSABILIDADE:

Coleta de saliva e no de escarro;
Paciente escovar arcada dentria e/ou realizar o desjejum, prejudicando coleta do material e resultado do exame.
5-MATERIAL:
Bandeja, recipiente estril com tampa de rosca, etiquetas, luvas de procedimento, mscara N95(se necessrio).
6- DESCRIO DO PROCEDIMENTO:
01- Reunir o material necessrio; 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;
02- Identificar o recipiente com os dados do paciente; 02-Evitar erros;
03- Higienizar as mos; 03-Reduzir transmisso de microorganismos;
04- Levar o material ao quarto do paciente;
99
06- Orientar o cliente para enxaguar a boca (evitar 06-Reduzir a contaminao da amostra;
lquidos para limpeza bucal ou pasta dentifrcia);
07- Instruir o cliente a sentar-se na cama ou numa
cadeira. Se ele no puder sentar, coloque-o na 07-Posio mais favorvel para a expectorao;
posio
fowler alta;
08- Calar luvas de procedimento e colocar mscara N95,

08-Proporcionar barreira fsica entre o profissional e os
se necessrio;
fluidos corporais;
09- Solicitar ao paciente para tossir profundamente e
expectorar diretamente no recipiente da amostra;

7-RECOMENDAES:
Orientar o paciente a:
10-Tampar
no cuspiroerecipiente;
sim escarrar;
10-Reduzir contaminao;
realizar a coleta em jejum, sem prvia escovao da arcada dentria;
escarrar no recipiente adequado e entregar enfermeira.
11- Recolher o material e deixar o quarto em ordem;
11-Manter o ambiente em ordem;
8-REFERNCIAS:
12- Retirar as luvas, mscara e higienize as mos;
12-Reduzir transmisso de microorganismos;
2009.
13- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio,
protocolar no livro de exames e enviar o material 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
ao 2005.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, Disponvel em:
laboratrio imediatamente,aps a colheita. Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
100
APLICAO DE BOLSA DE GELO
1-FINALIDADE:
Uso teraputico em pacientes que apresentam as indicaes descritas por meio da promoo da constrio dos vasos
sanguneos pelo frio.
2-INDICAO / CONTRAINDICAO
Indicao: prevenir e reduzir edemas, controlar sangramentos, aliviar a dor e baixar a temperatura corporal.
Contraindicao: pacientes com espasmos musculares, com dificuldade circulatria, hipotrmicos.
3-RESPONSABILIDADE:

Diminuio da circulao do local, levando necrose.
5-MATERIAIS:
Bandeja, gelo, bolsa de gelo, cobertura impermevel ou toalha.
eficiente do tempo;
03- Encher bolsa com gua fria e verificar se h vazamentos. 03- O uso de pequenos pedaos de gelo facilita o
Esvaziar em seguida e encher at a metade com gelo ajustamento da bolsa ao corpo do cliente;
modo;
04- Espremer a bolsa para expelir o ar. Aperte a tampa e seque 04- O ar no interior da bolsa pode reduzir a conduo;
qualquer umidade do lado externo;
05- Envolver a bolsa em cobertura impermevel ou toalha; 05- A cobertura protetora evita traumatismo dos tecidos e
absorve a condensao;
06- Reunir o material, levando-o para junto do paciente;
07- Explicar o procedimento ao paciente e coloc-lo em 07-Reduzir ansiedade, propiciar cooperao e demonstrar
posio confortvel, expondo a rea que deve receber o preocupao com o seu bem estar;
tratamento;
08- Encher ou substituir o dispositivo de frio sempre que 08-Manter a temperatura correta;
necessrio, durante o perodo prescrito para o tratamento;
09-Deixar o paciente confortvel e o ambiente em ordem; 09-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
101
11-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
registrando o horrio da aplicao, as condies do paciente e Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
as condies das regies de aplicao. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
7- RECOMENDAES:
Atentar para o aparecimento de tremores e queixas de queimao ou dormncia. Caso se desenvolvam, interromper o
tratamento e avisar o mdico.
O frio deve ser aplicado imediatamente aps uma leso para diminuir o edema.
No continuar nenhuma aplicao de frio por mais de 1h, para evitar vasodilatao reflexa. A aplicao de
temperaturas abaixo de 15C tambm causa vasodilatao reflexa local.
Bolsas com gel tambm podem ser utilizadas, colocando-as em freezer ou no congelador.
Observar o local frequentemente para identificar sinais de intolerncia tissular: palidez, colorao mosqueada, cianose,
macerao e formao de bolhas.
Trocar a cobertura protetora caso fique molhada.
Esvazie a bolsa, realize a limpeza externa com gua e sabo, enxugue-a ao final da aplicao e encha-a de ar para
evitar que as paredes colabem.
8- REFERNCIAS:
1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
102
APLICAO DE COMPRESSAS FRIAS
1-FINALIDADE:
Baixar a temperatura corporal e manter a conjuntiva ocular mida e lubrificada.
Indicao: Pacientes com hipertermia e prevenir ressecamento da conjuntiva ocular em pacientes comatosos.
Contraindicao: Pacientes normotrmicos e pacientes no comatosos, que conseguem manter a conjuntiva ocular
mida.
3-RESPONSABILIDADE:

Choque trmico, queda acentuada da temperatura;
Ressecamento da compressa, causando ressecamento da conjuntiva ocular, ocasionando leses da conjuntiva;
No fechamento das plpebras.
5-MATERIAIS:
Pacote de compressas ou gaze estril, luvas de procedimento, cuba-rim ou bacia, fita adesiva hipoalergnica, gua fria.
eficiente do tempo;
04- Colocar biombo, se necessrio; 04-Promover a privacidade do paciente;
05- Calar as luvas de procedimento; 05-Promover barreira fsica entre as mos e os fluidos
corporais;
06-Em regio ocular:
Fazer higiene conforme tcnica, cerrar as plpebras As plpebras cerradas e midas diminuem os riscos de
com fita adesiva hipoalergnica, colocar e manter leso e evita o ressecamento.
gaze umedecida com soro fisiolgico 0,9%.
07-Para regies axilar, inguinal, frontal e posterior

do pescoo:
Colocar gua fria na bacia e preparar o paciente,

expondo os locais de aplicao.
Umedecer a gaze ou compressas com gua fria.
Retirar o excesso de gua das compressas, torcendo-
103
as.
Trocar as gazes quando secas ou remov-las aps o

tempo ou solicitado na prescrio.
Enxugar o paciente e trocar a roupa de cama.
08-Encaminhar o material utilizado e desprezar em local

apropriado;
09-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 09-Reduzir transmisso de microrganismos;
10-Manter o paciente confortvel e o ambiente em ordem;
11-Checar na prescrio e anotar o procedimento 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

registrando o horrio da aplicao, as condies do Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
paciente e as condies das regies de aplicao. Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
7- RECOMENDAES:
Manter as plpebras cerradas atravs do uso de micropore.
Compressas de frio mido so tambm indicadas na regio frontal ou sobre os olhos para diminuir a congesto e dor
de cabea.
8- REFERNCIAS:
2009.
3.TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
104
APLICAO DE BOLSA DE GUA MORNA
1-FINALIDADE:
Facilitar a circulao pela dilatao dos vasos sanguneos e diminuir a dor local, edema e aumento da
temperatura corporal.
Indicao: hipotermia em RN, celulite, abcessos, reteno urinria, contuso e disteno.
Contraindicao: presena de vesculas no local da aplicao, feridas ou exudatos. Clientes sob risco de hemorragia,
entorse de membro na fase aguda (a vasodilatao aumenta a dor e o intumescimento). Em reas com comprometimento
circulatrio ou em pacientes com sensibilidade prejudicada.
3-RESPONSABILIDADE:
No colocar a bolsa de calor diretamente na pele;
Observar queimadura no local da aplicao da bolsa.
5-MATERIAIS:
Bandeja, bolsa de borracha, gua morna, toalha.
01- Conferir a prescrio mdica; 01- Evitar erros;
03- Encher a bolsa com gua morna at completar 2/3 03- O enchimento parcial da bolsa torna-a mais leve e
da capacidade da bolsa; flexvel para amoldar-se rea de tratamento;
04- Pressionar a bolsa at que a gua atinja a borda 04- O ar no interior da bolsa pode reduzir a conduo;
para expelir todo o ar. Fechar bem a bolsa de
borracha;
05-Verificar se ocorre vazamento;
06- Reunir todo material em uma bandeja e levar at o 06- Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;
paciente;
08- Colocar a bolsa na face interna de seu antebrao; 08- Testar a temperatura e a distribuio de calor;
09- Cobrir com uma toalha; 09- A toalha protege a pele de eventuais queimaduras e
absorve a perspirao;
10- Aplicar no local indicado e avaliar frequentemente

a condio cutnea do cliente;
105
11- Retirar a bolsa, aps o tempo prescrito, e secar a pele;
12- Manter o paciente confortvel e o ambiente em 12- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
ordem;
13- Esvaziar a bolsa, deixando escorrer a gua;
14- Realizar a limpeza externa da bolsa com gua e sabo e

enxug-la;
15- Encher a bolsa de ar; 15- Evitar que as paredes colabem;
18- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, 18- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
registrando o horrio da aplicao, as condies do Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
paciente e as condies das regies de aplicao. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
7- RECOMENDAES:
O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes peditricos, idosos e apresentando comprometimento da
funo renal, cardaca ou respiratria, arteriosclerose ou aterosclerose, comprometimento de sensibilidade, diabticos
e inconscientes.
Cautela s reas que apresentam maior sensibilidade ao calor, como: tecido cicatricial e estomas.
Retirar a bolsa caso observe intumescimento ou vermelhido excessivos, formao de bolhas, macerao ou palidez e
se o cliente relatar desconforto.
8- REFERNCIAS:
2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introduo ao processo de
enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
2009.
4.KOCH, Rosi M. et al. Tcnicas bsicas de enfermagem. 18. ed. Curitiba: Sculo XXI, 2002.
6.SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
8.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
106
APLICAO DE COMPRESSAS MORNAS
1-FINALIDADE:
Facilita a reduo de edemas e hematomas, amolece crostas e exsudatos, penetra mais fundo que o calor seco, resseca
menos a pele, produz menos transpirao. Podem ser estratgias efetivas de alvio da dor, por aumentar o fluxo sanguneo.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO
Indicao: diminuir o edema local, absoro de hematoma, nas flebites ou traumatismos venosos resultantes de punes
venosas ineficazes, reteno urinria.
Contraindicao: clientes sob risco de hemorragia, entorse de membro na fase aguda (a vasodilatao aumenta a dor e o
intumescimento).
3RESPONSABILIDADE:
Queimadura no local da compressa quente;
Pacientes inconscientes e crianas.
5MATERIAIS:
Pacote de compressas (no-estreis), bacia, bandeja, gua morna, toalha, roupas de banho, luvas de procedimento,
biombo.
01-Conferir a prescrio mdica; 01- Evitar erros;
02- Reunir todo material necessrio;
03-Explicar o procedimento ao paciente; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao.
04-Promover a privacidade do paciente; 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente;
05- Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; 05- Reduzir transmisso de microrganismos;
06- Colocar gua morna na bacia, testar a temperatura na 06- Prevenir ocorrncia de queimaduras;
face interna do antebrao;
07- Embeber as compressas e retirar o excesso de gua 07- Umidade em excesso aumenta o risco de
torcendo-as; queimaduras, pois a gua aumenta a conduo
de calor;
08- Aplicar as compressas no local indicado, trocando-as 08- Manter a temperatura ideal;
assim que comearem a esfriar;
09- Enxugar a rea da aplicao da compressa e registrar

a condio da pele e a vermelhido da rea, se
107
necessrio;
10- Trocar as roupas de cama e as do paciente, se ficarem 10- Manter o ambiente em ordem;
midas ou molhadas;
11- Manter o paciente confortvel; 11- Preocupao com o bem estar do paciente;
12- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as 12- Reduzir transmisso de microrganismos;

mos;
14- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 14- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos
71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem
(Responsabilidades e Deveres).
7-RECOMENDAES:
O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes peditricos, idosos, diabticos e apresentando
comprometimento da funo renal, cardaca ou respiratria, arteriosclerose ou aterosclerose, comprometimento de
sensibilidade.
Cautela s reas que apresentam maior sensibilidade ao calor, como: tecido cicatricial e estomas.
Verificar a pele do cliente a cada 5 min com relao a tolerncia do tecido.
Verificar a temperatura, o pulso, a respirao e PA do cliente para comparao com os valores basais, se grande rea
do corpo estiver coberta.
8-REFERNCIAS:
2009.
4.KOCH, Rosi M. et al. Tcnicas bsicas de enfermagem. 18. ed. Curitiba: Sculo XXI, 2002.
6.SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Artmed, 2007.
108
SONDAGEM VESICAL DE DEMORA
1-FINALIDADE:
Introduo de um cateter pela uretra at a bexiga com fim de diagnstico ou tratamento.
Indicao: drenagem vesical por obstruo crnica, disfuno vesical (bexiga neurognica), drenagem vesical aps
cirurgias urolgicas e plvicas, medida de diurese em pacientes graves, assegurar a higiene perineal e o conforto de
pacientes incontinentes de urina e comatosos.
Contraindicao: obstruo mecnica do canal uretral, infeco do trato urinrio baixo.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
Trauma de meato urinrio;
Infeces urinrias e infeces hospitalares.
5-MATERIAIS:
Bandeja de cateterismo vesical, sonda Foley, bolsa coletora sistema fechado, PVPI tpico, gel hidrossolvel, luvas de
procedimento e estril, ampolas de gua destilada, biombo, seringa 20 ml e 10 ml, fita adesiva hipoalergnica ou
esparadrapo.
01- Conferir a prescrio mdica; 01- Evitar erros;
02- Reunir o material e levar at o paciente;
04- Promover a privacidade do paciente; 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente;
06-Posicionar o paciente: 06-Permitir facilidade de acesso e visualizao;

A. feminino: posio dorsal (supino com joelhos
flexionados).
B. masculino: posio supina com as coxas levemente
contradas.
07-Calar luvas de procedimento e realizar a higiene ntima 07- Prevenir a contaminao por agentes microbianos;
rigorosa com gua e sabo (se paciente dependente). Orientar
a higienizao prvia a pacientes independentes;
08-Retirar luvas de procedimento e higienizar as mos;
09- Abrir a bandeja de cateterismo e adicionar os materiais 09-Manipular material esterilizado sem contaminao;
descartveis (sonda de Foley, seringas, agulhas, gaze estril e
sistema coletor fechado) dentro da tcnica assptica;
10- Calar luvas estreis (2 pares); 10-Reduzir transmisso de microrganismos;
109
11-Adaptar a sonda de Foley ao coletor de urina sistema 11-Prevenir contaminao do sistema;
fechado;
12- Com auxlio de um colega, colocar gel hidrossolvel na 12-Facilitar a organizao e agilizar o procedimento;
seringa de 20ml (se paciente masculino) e colocar gua
destilada em seringa de 10ml;
13- Testar o cuff (balonete) com a seringa de 10ml com gua 13-Verificar a integridade do balo;
destilada;
14- realizar antissepsia do meato uretral:

A. feminino:
(1) com a mo no dominante, retrair os grandes lbios e (1) visualizao total do meato uretral. Retrao total
manter a posio ao longo do procedimento. previne a contaminao do meato uretral durante a
limpeza.
(2) usando pina na mo dominante esterilizada, pegar gazes (2) a limpeza reduz o nmero de microrganismos no
estreis sasturadas com soluo antissptica e limpar a meato uretral.
rea do perneo, limpando da frente para trs do clitris
na direo do nus. Com uma nova gaze para cada rea,
limpar ao longo da dobra dos grandes lbios, perto da
dobra dos grandes lbios e diretamente sobre o centro do
meato uretral.
B. masculino:
(1) recolher o prepcio com a mo no dominante, segurar o
pnis abaixo da glande. Manter a mo no dominante na
posio ao longo do procedimento.
(2) com a mo dominante, pegar uma gaze com a pina e (2) a limpeza reduz o nmero de microrganismos no
limpar o pnis. Fazer movimento circular do meato meato uretral.
uretral para baixo at a base da glande. Repetir a limpeza
trs vezes, usando uma gaze limpa a cada vez.
15- Retirar o primeiro par de luva estril usado na

antissepsia;
16- Posicionar o campo fenestrado sobre a genitlia;
17- Lubrificar a sonda com xilocana. No homem, poder ser 17-Reduzir a frico e a possvel irritao quando da
injetado o lubrificante diretamente na uretra atravs de insero da sonda;
seringa de 20 ml.
18- Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral at 18- O pnis devidamente posicionado facilita a insero
observar a drenagem de urina. Quando masculino, do cateter;
levantar o pnis na posio perpendicular ao corpo do
paciente;
19- Insuflar o balonete com gua destilada, observando o 19-Manter a extremidade distal da sonda no interior da
volume marcado na sonda; bexiga;
110
20-Tracionar vagarosamente a sonda e fixar na parte interna 20- Evitar possvel tenso no trgono urogenital (mulher)
da coxa (mulher) e rea suprapbica (homem); e tenso uretral na juno penescrotal (homem);
21- No esquecer de reposicionar o prepcio e remover o 21-O reposicionamento evita constrio do prepcio atrs
excesso de anti-sptico da rea meatal; da glande do pnis parafimose. A remoo do
excesso de antissptico impede a irritao do tecido
pelo contato prolongado com o antissptico;
22- Prender o coletor na parte inferior da cama aps colocar 22-Evitar refluxo de urina da bolsa para a bexiga;
a data, hora e nome do funcionrio;
23-Auxiliar o paciente a ficar numa posio confortvel. 23-Manter conforto e segurana;.

Lave e seque a rea perineal conforme for necessrio;
24- Encaminhar o material utilizado ao expurgo;
25- Retirar luvas e higienizar as mos; 25-Reduzir transmisso de microrganismos;

7-RECOMENDAES:
Em pacientes acamados, com sonda vesical, deve-se fazer higiene ntima aps cada evacuao.
Sondas utilizadas para cateterismo vesical: em adolescentes (n 10 ou 12), em adultos (n 14 ou 16), em
gestantes (n 14) e sonda de alivio (n 10 ou 12).
Em alguns casos de reteno urinria pode ser colocada bolsa de gua morna ou compressas na regio suprapbica.
Observar e anotar o volume urinrio, cor e o aspecto.
Desinsuflar o balo na retirada da sonda vesical, observar e anotar a primeira mico espontnea.
O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente fechado e trocado toda a vez que for manipulado
inadequadamente. No h um intervalo ideal preconizado para a troca da sonda, mas recomenda-se a sua retirada
precocemente.
No abrir o sistema de drenagem, para realizar coleta de exames.
Indicaes para troca do cateter e sistema coletor: obstruo, presena de grande quantidade de resduos no sistema,
presena de incrustaes visveis e urina com aspecto purulento, febre de origem no determinada sem outra causa
reconhecida, desconexo acidental ou ruptura, violao e contaminao do sistema por tcnica inapropriada na
instalao e manuseio.
Retirada da sonda vesical de demora, diminui a incidncia de infeco urinaria.
No realizar lavagem da sonda vesical sem recomendao mdica.
Os coletores de urina devem ser esvaziados a cada 6 horas e nunca devem ser posicionados em um nvel acima do
pbis;
Realizar higiene perineal com gua e sabo, e do meato uretral, pelo menos 2X ao dia.
111
8-REFERNCIAS:
3.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Preveno Infeco Hospitalar. Manual de recomendaes
de preveno e controle das infeces em estabelecimentos de sade. Braslia, 2005.
2009.
5.LENZ, Lino Lima. Cateterismo vesical: cuidados, complicaes e medidas preventivas. Arquivos Catarinenses de
Medicina. v. 35, n. 1, p. 82-91. 2006.
7.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
8.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes
Mdicas Sul, 2001.
9.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8.ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
112
LAVAGEM INTESTINAL
1-FINALIDADE:
a introduo de uma sonda retal , a fim de auxiliar na remoo de contedo fecal da ampola retal e clon descendente.
Indicao: Aliviar disteno abdominal e flatulncias, constipao intestinal, preparar pacientes para cirurgias, exames
radiolgicos e endoscpicos.
Contraindicao: Nos tumores de intestino e reto, diverticulite, ou quando apresentar resistncia na introduo da sonda
retal; hemorragia, suspeita de apendicite, hrnia estrangulada.
3-RESPONSABILIDADE:
Risco para perfurao anal e diarria.
5-MATERIAL:
Bandeja, sonda retal, enema glicerinado, luva de procedimento, cuba-rim, gazes, gel hidrossolvel, papel higinico,
impermevel, comadre, biombo, toalha de banho, suporte de soro, mscara.
01- Conferir prescrio mdica; 01-Evitar erros;
03- Separar a bolsa de enema com a soluo e o cateter retal

apropriado;
04- Adaptar o equipo de soro ao frasco da soluo a ser

utilizada;
05- Preencher a cmara de gotejamento e retirar o ar da 05-Evitar entrada de ar;

extenso do equipo;
06- Calar as luvas de procedimento e colocar mscara; 06-Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;
08- Isolar o leito com biombo; 08- Promover a privacidade do paciente;
09- Forrar o leito com o impermevel; 09- Proteger a roupa de cama;
10- Colocar o paciente em posio de Sims (decbito lateral 10-Permitir que o lquido flua para o intestino pela
esquerdo com MIE estendido e o MID fletido), cama fora da gravidade;
baixa sem travesseiro;
11- Cobrir o paciente com a toalha de banho, expondo apenas 11-Proporcionar aquecimento, reduzir a exposio das
113
a rea retal, visualizando claramente o nus; partes do corpo e permitir que o paciente se sinta
mais relaxado e confortvel;
12- Administrar o enema:
A.Bolsa/frasco de enema:
- Pendurar o frasco da soluo no suporte de soro.
- Conectar o equipo da soluo sonda retal preenchendo-a

com a soluo e pinar o equipo.
- Lubrificar a sonda retal. - Permitir a insero suave do cateter no reto sem risco de
irritao ou trauma de mucosa;
- Gentilmente separar as ndegas e localizar o nus. Instruir - A expirao promove o relaxamento do esfncter anal
o paciente a relaxar respirando vagarosamente pela boca.. externo;
- Introduzir suavemente a sonda retal, apontando a - A insero cuidadosa previne trauma na mucosa retal
extremidade na direo do umbigo. devido ao posicionamento acidental do cateter contra a
parede retal. Insero alm do limite pode causar
perfurao intestinal;
- Instilar gradualmente a soluo. - Instilao rpida pode estimular a sada da sonda retal;
- Interromper a administrao por um breve perodo, caso

ocorra espasmo.
- Pinar o equipo depois que toda soluo for instilada.
B.Bisnaga de fleet enema:

- Remover a tampa plstica da extremidade que introduz no - Permitir a insero suave do cateter no reto sem risco de
reto e lubrific-la. irritao ou trauma de mucosa;
- Gentilmente separe as ndegas e localize o reto. Instruir o

paciente a relaxar expirando o ar pela boca.
- Inserir a extremidade do frasco delicadamente no reto (ver - Insero gentil previne o trauma da mucosa retal;
recomendaes).
- Comprimir o contedo da bisnaga e solicitar ao paciente - Obtm melhor efeito do tratamento executado;
que respire profundamente quando tiver desejo de evacuar.
13- Retirar a sonda retal ao trmino da infuso do liquido. 13-Promover maior eficcia do procedimento realizado;
Pedir ao paciente que retenha o lquido o mximo
possvel;
14- Ajudar o paciente a ir ao banheiro ou oferecer a comadre,

elevando a cabeceira do leito;
15- Ajudar o paciente na higiene, se necessrio, e deix-lo
114
confortvel;
16- Deixar o ambiente em ordem e limpo;
17- Encaminhar todo o material permanente ao expurgo;
20- Realizar as anotaes de enfermagem, anotando 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

aspecto das eliminaes. Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos).
7-RECOMENDAES:
Se houver resistncia ao introduzir a sonda, avisar a enfermeira ou ao mdico de planto.
Observar e anotar o aspecto do retorno intestinal, devendo estar atento a presena de sangue.
Os nmeros de sonda retal habitualmente utilizados so 20 ou 22.
Alert-lo sob o desconforto momentneo durante a introduo do lquido e a importncia deste permanecer pelo menos
10 minutos na cavidade para que seu desempenho seja efetivo.
Orientar ao paciente que, se utilizar o vaso sanitrio, o mesmo no d descarga at a vistoria do profissional de
enfermagem (cor, aspecto, consistncia, odor).
O comprimento de insero da sonda no reto varivel:
Adulto: 7,5 a 10cm
Criana:5 a 7,5cm
Lactentes:2,5 a 3,75cm
Recomenda-se a utilizao de soluo morna ou a temperatura ambiente.
8-REFERNCIAS:
2009.
Artmed, 2007.
115
LAVAGEM INTESTINAL PELA COLOSTOMIA
1-FINALIDADE:
Promover a eliminao das fezes e preparar o clon para exames e cirurgias.
2-INDICAAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: em pacientes com colostomia e com dificuldades de eliminar fezes e esvaziar o contedo intestinal para
preparo de cirurgias, exames ou tratamento.
Contraindicao: usurios com doenas intestinais ativas (retocolite ulcerativa, doena de Crohn, diverticulite ou cncer),
complicaes do estoma (prolapso, hrnia, retrao e estenose), usurio em uso de radioterapia ou quimioterapia, crianas
at 2 anos de vida, presena de diarria (a gua age como irritante intestinal prolongando a diarria), ps-operatrio
imediato.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCO/PONTOS CRTICOS:
Perfurao intestinal;
Sangramento;
Diarria e, durante o procedimento, clicas.
5-MATERIAIS:
Enema glicerinado, equipo de soro, gaze, cuba-rim, comadre, luva de procedimento, bolsa de irrigao, forro mvel,
bandeja, sonda Foley, gel hidrossolvel, tesoura, mscara.
01-Conferir a prescrio mdica; 01-Evitar erros;
03-Providenciar a soluo prescrita;
04-Reunir todo material na bandeja e levar ao quarto do 04-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
paciente; tempo;
05-Isolar o leito com biombos; 05-Promover a privacidade do paciente;
06-Explicar o procedimento ao paciente; 06-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperao;
07-Manter o paciente deitado no leito; 07-Facilitar a coleta da drenagem;
08-Calar luvas de procedimento; 08-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos

corporais;
09-Proteger a cama com forro mvel, retirar a bolsa de 09-Proteger a roupa de cama;
colostomia e colocar a comadre protegida com plstico junto
ao estoma, sobre a cama;
10-Remover a bolsa coletora. Se a bolsa for sistema de duas 10-Permitir acesso ao estoma, evitar traumas e
116
peas, manter a placa protetora aderida. Se for de uma pea, observar sinais de isquemia;
fazer com a tesoura uma abertura de 2 cm na parte superior da
bolsa;
11-Fazer toque digital no estoma com o quinto dedo (mnimo), 11-Avaliar a posio do segmento de ala e detectar
usando luva e lubrificao com gel hidrossolvel; possvel presena de estenose;
12-Introduzir a sonda no estoma (7-10cm) com a extremidade

lubrificada, realizando movimentos suaves;
13-Insuflar o balo da sonda, conectando-a na extremidade

proximal do equipo e este ao frasco da soluo, que dever
estar a uma altura mxima de 70 cm em relao ao paciente;
14-Infundir a soluo a uma velocidade adequada ao objetivo da 14-Avaliar a presena de hemorragia ou processo
lavagem e manter uma comadre abaixo da abertura da bolsa infeccioso;
para coletar o efluente;
15-Observar as caractersticas do lquido de sada (cor e

consistncia do material);
16-Desinsuflar o balo e remover a sonda quando terminar de 16-Determinar o local para colocao da bolsa;
infundir a soluo ou quando o efluente estiver claro;
17-Limpar a rea manuseada, observando o aspecto do estoma e 17-Manter a integridade tissular;

rea periestomal;
18-Recolocar a bolsa coletora (sistema de duas peas) ou trocar a 18-Manter o conforto do paciente;
bolsa (uma pea);
19-Deixar o paciente confortvel; 19-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
20-Recolher todo material e deixar o ambiente limpo e em 20-Manter o ambiente em ordem;

ordem;
21-Desprezar o contedo eliminado no vaso sanitrio;
22-Encaminhar o material permanente ao expurgo;
23-Retirar as luvas e higienizar as mos; 23-Reduzir a tranmisso de microrganismos;

Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e
Direitos).
117
7-RECOMENDAES:
Caso ocorra resistncia ao introduzir a sonda no estoma, no forar.
Interromper o procedimento se aparecerem clicas abdominais, sangramento, dificuldades de administrao da soluo,
obstculo para a introduo da sonda.
comum o retorno de parte do lquido pela estomia, pois a sonda no oclui totalmente o estoma.
Recomenda-se utilizar a soluo morna ou em temperatura ambiente.
A lavagem pode ser feita pelas duas bocas da colostomia e pela via retal, dependendo da finalidade.
8. REFERNCIAS:
1.APOSTILA MDULO BSICO: Treinar e educar em ostomias. Brasil: Coloplast do Brasil, 2003.
2009.
3.COSTA, Camila E. C.; SANTOS, Roseli S. Assistncia de Enfermagem aos Pacientes Portadores de Estomias
Intestinais. Batatais, 2006.
6.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas
Sul, 2001.
Artmed, 2007.
118
TROCA DE BOLSA DE COLOSTOMIA / ILEOSTOMIA / UROSTOMIA
1-FINALIDADE:
Manter a higienizao do estoma;
Proporcionar o conforto e bem estar ao paciente;
Reter/coletar os efluentes;
Prevenir possveis infeces e leses de pele.
2-INDICAO/ CONTRAINDICAO:
Indicao: portadores de estomia intestinal e urolgica.
Contraindicao: nenhuma.
3-RESPONSABILIDADE:
4-RISCO/PONTOS CRTICOS
Abraso da pele ao redor da estoma;
Diminuio da autoestima.
5-MATERIAIS:
Bandeja ou carro de curativo contendo: bolsa coletora, escala de medida do estoma, gaze, algodo, sabo de uso habitual,
protetor de pele, tesoura curva, soro fisiolgico, luva de procedimento, comadre, forro mvel, mscara.
02-Reunir todo material e levar ao quarto do paciente; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;
03-Explicar o procedimento ao paciente; 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
04-Colocar o paciente em posio confortvel, expondo apenas a

regio a ser limpa, protegendo a cama com um forro mvel. Se
o paciente tiver condies, pode ser levado ao banheiro;
05-Calar as luvas de procedimento e colocar mscara; 05-Promover barreira fsica entre o profissional e
06-Retirar a bolsa coletora, observando o aspecto do material

coletado (cor, consistncia, quantidade, odor) e desprezar na
comadre ou no vaso sanitrio;
07-Afastar a abertura da bolsa com uma das mos e, com a outra,

colocar gua dentro da mesma at a metade da sua capacidade;
08-Fechar a abertura da bolsa com uma das mos, fazer

movimentos com a bolsa para remoo de resduos e desprezar
na comadre ou vaso sanitrio. Repetir o processo at a bolsa
119
estar totalmente limpa;
09-Limpar o estoma e regio periestomal c/ gua e sabo 09-Minimizar a proliferao de microrganismos na

ou SF 0,9%, observando as condies da pele e mantendo-a regio periestomal;
seca para aplicao do dispositivo. Utilizar gaze ou algodo
sobre o mesmo para evitar drenagem de urina ou fezes;
10-Medir o estoma com escala de medidas, traar molde no verso 10-Evitar extravasamentos e contato dos efluentes
da placa, deixando rea de segurana de 1mm. Estoma com a pele;
irregular, preparar molde sob medida;
11-Retirar o papel protetor da base; 11-Promover aderncia da bolsa;
12-Colocar a pasta de resina sinttica (se necessrio), 12-Proteger a pele periestoma e evitar extravasamento
preenchendo os espaos vazios na regio periestoma; de efluentes;
13-Adaptar a nova bolsa coletora, ajustando sua abertura ao 13-Oferecer segurana ao cliente, garantir boa
estoma, pressionando suavemente contra a parede abdominal e aderncia e vedao da bolsa coletora;
colocar o clamp/presilha no dispositivo, fechando-o;
15-Recolher o material; 15-Manter o ambiente organizado;
17-Retirar as luvas, mscara e Higienizar as mos; 17-Reduzir a transmisso de microrganismos;

artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
7-RECOMENDAES:
Remova o sistema de bolsas se o paciente reclamar de queimao ou coceira sob ele ou se houver drenagem purulenta
em volta do estoma.
Se dispositivo de duas peas, conectar a bolsa base de modo que facilite o esvaziamento, levando-se em conta a
preferncia do cliente (posio vertical ou horizontal) e verificar se a bolsa est adequadamente conectada base
evitando vazamentos.
Usar apenas soro fisiolgico ou gua e sabo na pele ao redor do estoma.
Caso o paciente apresente condies clnicas favorveis, retirar a bolsa coletora durante o banho de asperso, para
facilitar o descolamento da placa.
Reservar o clamp/presilha para ser reutilizado aps limpeza.
A bolsa coletora deve ser esvaziada sempre que o efluente atingir um tero ou, no mximo, metade da sua capacidade.
O esvaziamento e a higienizao regular da bolsa coletora aumenta sua durabilidade, o conforto e evita
constrangimento ao paciente.
O efluente de ileostomia e de colostomia direita deve ser quantificado em volume, principalmente nos primeiros dias
do ps-operatrio, para clculo de reposio lquida e de eletrlitos.
Caso a troca da bolsa seja de colostomia, esvazie a mesma fazendo movimentos para baixo com as mos sobre a bolsa,
para facilitar a sada das fezes.
120
8-REFERNCIAS:
2.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Ateno Bsica e Estomizados/GENF/SAS. Cartilha de
orientaes ao estomizado. Braslia, 2008.
2009.
4.COSTA, Camila E. C.; SANTOS, Roseli S. Assistncia de Enfermagem aos Pacientes Portadores de Estomias
Intestinais. Batatais, 2006.
Sul, 2001.
Artmed, 2007.
121
HIGIENIZAO DA BOLSA DE COLOSTOMIA/ILEOSTOMIA/UROSTOMIA
1-FINALIDADE:
Retirar o efluente da bolsa coletora;
Coleta de material para exames laboratoriais;
Promover conforto ao paciente;
Manter integridade tissular.
.
Indicao: Diminuir risco de infeco e manuteno do conforto do paciente.
Contraindicao: nenhuma.
3-RESPONSABILIDADE:
Abraso da pele ao redor do estoma;
Diminuio da auto-estima.
5- MATERIAIS;
Bandeja, impermevel, luvas de procedimento, gaze no estril, comadre, gua ou SF 0,9%, mscara..
122
02- Reunir todo material e levar at o leito do paciente; 02-Organizao e o controle eficiente do tempo;
03- Colocar o paciente em decbito dorsal, protegendo a 03-Facilitar acesso estomia;

cama com um forro mvel;
04- Calar as luvas de procedimento e colocar mscara; 04-Proporcionar barreira fsica entre o profissional e
05- Retirar o clamp/presilha que fecha a bolsa, esvaziando-a

na comadre;
06- Higienizar o clamp/presilha para o reuso; 06-Facilitar o manuseio da bolsa;
07- Tracionar a trava existente no aro da bolsa e desconectar

da placa protetora, em caso de coletor sistema de duas
peas;
08- Proteger o estoma com gaze; 08-Evitar irritao da pele adjacente;
09- Lavar a bolsa coletora drenvel com gua ou SF 0,9%, 09-Promover a higiene da bolsa coletora;
de modo que esse efluente seja drenado na comadre e
desprezado posteriormente no vaso sanitrio;
10-Secar externamente com papel toalha e adaptar a nova

bolsa coletora, ajustando sua abertura proximal ao
estoma, pressionando-a suavemente contra a parede
abdominal, para retirar o ar, fixando bem a bolsa placa
protetora, em caso de coletor sistema de duas peas;
11- Colocar na abertura distal da bolsa coletora, o clamp ou

presilha, fazendo uma dobra na extremidade da bolsa
sobre a haste interna do clamp/presilha, fechando a bolsa;
12- Deixar o paciente confortvel no leito; 12-Manter o bem estar do paciente;
13- Encaminhar o material ao expurgo;
123
7-RECOMENDAES:
Troque a bolsa coletora, se ela estiver com odor desagradvel, desprendendo com facilidade, com resduos no
removveis ou furada.
A higienizao da bolsa o primeiro procedimento que o paciente portador de estomia, aprende como parte de seu auto-
cuidado.
A troca do dispositivo coletor, tanto a bolsa de drenagem como o sistema de duas peas, deve ser planejada, pois muitas
vezes pode parecer que a resina da barreira est ntegra e no entanto, est havendo infiltrao de fezes na barreira, lesando
a pele do paciente.
8-REFERNCIAS:
2009.
Artmed, 2007.
124
VERIFICAO DE PULSO APICAL
1-FINALIDADE:
Detectar precocemente desvios de normalidade da freqncia cardaca, checar o resultado do controle de pulso e avaliar
arritmias cardacas.
Indicao: pacientes hemodinamicamente instveis e/ou cardiopatas, dificuldade de verificao precisa do pulso perifrico
(quando irregular, fraco ou muito rpido); quando so administrados medicamentos que alteram a freqncia e o rtimo
cardaco.
Contraindicao: no existe contra-indicao relatada.
3-RESPONSABILIDADE:
Relacionado ao procedimento: avaliao incorreta da freqncia cardaca por stress ou agitao do paciente.
5-MATERIAL:
Estetoscpio, relgio com ponteiros de segundos, algodo com lcool a 70%.
6DESCRIO DA TCNICA:
125
02- Reunir o material e levar ao quarto; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do

tempo;
03- Explicar o procedimento ao paciente; 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
04- Fazer desinfeco na oliva e diafragma do estetoscpio 04-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com
com algodo embebido em lcool a 70%; atividade antimicrobiana;
05- Auxiliar o paciente a ficar na posio sentada ou deitada.

Remova os lenis e vestimenta para expor o lado
esquerdo do trax;
06-Colocar o diafragma do estetoscpio na parte esquerda do

trax (abaixo do mamilo) altura do 5 espao intercostal;
07- Auscultar e contar os batimentos cardacos por 60 07-Ritmo cardaco irregular avaliado com mais
segundos, se irregular ou em uso de medicao preciso, quando medido no intervalo maior;
cardiovascular, e por 30 segundos multiplicado por 2,
se regular, observar alteraes;
08-Auxiliar o paciente, se necessrio, a se vestir e ajud-lo a

assumir uma posio confortvel;
09-Limpar as olivas e o diafragma do estetoscpio com uma 09-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com
bola de algodo com lcool 70%; atividade antimicrobiana;
.
10-Orientar o paciente e acompanhante a comunicar
enfermagem quando se sentir cansado, tontura,
escurecimento de viso, sensao de palpitao intensa e
dor torcica;
11-Guardar o material utilizado; 11-Manter o ambiente em ordem;

Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
7-RECOMENDAES:
A amplitude do pulso, ritmo e frequncia devem ser avaliados e comunicados se anormais.
Pacientes desidratados, com febre, tenses, arritmias, hipotermia tem pulso com maior freqncia.
Certifique-se de que o estetoscpio esteja ntegro e funcionante.
A frequncia normal varia de 60 a 100 bpm (normocardia):
- < 60 bpm: bradicardia
- > 100 bpm: taquicardia.
126
8-REFERNCIAS:
2009.
3.SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas
prticas de enfermagem em adultos).
127
VERIFICAO DE PULSO PERIFRICO
1-FINALIDADE:
Detectar precocemente desvios de normalidade, indicar variaes de ritmo, amplitude e freqncia cardaca.
Indicao: realizar diariamente em todos os pacientes internados.
Contraindicao: no existe contra-indicao relatada.
3-RESPONSABILIDADE:
Quebra da tcnica: no contar os batimentos cardacos durante 60 segundos completos, pois pode haver alteraes de
freqncia ou ritmo;
Utilizar os dedos indicador e mdio, evitando-se confuso com o pulso do prprio examinador.
5MATERIAL:
Relgio com ponteiro de segundos.
6DESCRIO DA TCNICA:
02- Explicar o procedimento ao paciente; 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
03- Colocar o paciente em posio deitada ou sentada; 03-Facilitar o acesso ao local do pulso;
04- Colocar as polpas digitais dos dedos mdio e indicador 04-As pontas dos dedos so as partes mais sensveis da
sobre a artria, fazendo uma leva presso; mo para se palpar a pulsao arterial; o polegar
apresenta pulsao prpria interferindo na preciso;
muita compresso oblitera o pulso e prejudica o fluxo
de sangue;
05- Contar os batimentos cardacos por 60 segundos, se 05- Ritmo cardaco irregular avaliado com mais
irregular ou em uso de medicao cardiovascular, e por preciso, quando medido no intervalo maior;
30 segundos multiplicado por 2, se regular, observar
alteraes;
06- Repetir o procedimento, se necessrio;
07- Higienizar as mos; 07- Evitar a disseminao de microorganismos;
de Enfermagem.
128
7-RECOMENDAES:
A amplitude do pulso, ritmo e freqncia devem ser avaliados e comunicados se anormais.
O pulso em neonatos mais fcil de ser verificado na artria braquial.
Pacientes desidratados, com febre, tenses, arritmias, hipotermia tm pulso em maior freqncia.
Evite verificao do pulso durante situaes de estresse para o paciente.
Valores de referncia:
No adulto: 60 a 100 bpm ( normosfigmia )
- < 60 bpm ( bradisfigmia )
- > 100 bpm ( taquisfigmia )
Abaixo de 7 anos:80 a 120 bpm
Acima de 7 anos:70 a 90 bpm
Puberdade: 80 a 95 bpm
8-REFERNCIAS:
2009.
129
CONTROLE DE TEMPERATURA AXILAR
1-FINALIDADE:
Verificar o ganho ou perda de calor produzido pelo organismo, por localizao axilar.
Obter parmetros vitais do paciente.
Indicao: em todos os pacientes internados periodicamente.
Contraindicao: pacientes com presena de abcessos axilares ou queimadura em regio axilar.
3-RESPONSABILIDADE:
4-RISCO/PONTO-CRTICO:
Situaes de termorregulao alterada:
Alteraes Neurolgicas (leses cerebrais, hipopituitarismo, AVC, leses medulares);
Extremos de idade: prematuros e idosos;
Infeces ou inflamaes;
Paralisia de grandes reas corpreas;
Doenas da supra-renal;
Desidratao;
Grandes queimados;
Doenas cardiovasculares.
5-MATERIAL:
Bandeja, lcool 70%, algodo, termmetro.
6DESCRIO DA TCNICA:
02- Reunir o material e levar ao quarto, prximo ao paciente;
04- Colocar o paciente em posio confortvel;
05- Fazer as desinfeco do termmetro utilizando algodo 05-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com
com lcool 70%; atividade antimicrobiana;
06- Segurar e movimentar,longe de objetos slidos, e com 06-Para que o mercrio desa ao bulbo;
cuidado at a coluna atingir 35C;
07- Colocar o termmetro na regio axilar do paciente 07- Balanar o termmetro energicamente,abaixa o
posicionando o membro sobre o trax; nvel de mercrio no tubo de vidro;
130
08- Manter nesta posio por 5 a 10 minutos; 08- A medida axilar requer tempo maior para a
expanso do mercrio aumentando a preciso da
medida;
09- Remover o termmetro e ler a marcao do mercrio ao

nvel dos olhos;
10- Limpar o termmetro com algodo embebido em lcool 10-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com
a 70%; atividade antimicrobiana;
11- Guardar o material em local apropriado;
12- Orientar paciente/acompanhante quanto aos sinais e

sintomas de possveis alteraes de temperatura;
13- Higienizar as mos; 13- Reduzir a transmisso de microrganismos;
7-RECOMENDAES:
Qualquer alterao abrupta na temperatura deve ser comunicada ao enfermeiro.
Valores normais: 36,1C a 37,2C
Variaes de temperatura:
Hipotermia = abaixo de 36,0C
Estado sub-febril ou febrcula = 37,3C a 37,7C
Febre = 37,8C a 38,9C
Pirexia = 39,0C a 40,0C
Hipepirexia = acima de 40,0C
A medida da temperatura em casos especiais pode ser verificada na boca, reto, ouvido e esfago.
Os termmetros de ouvido, retal e esofgico devem ser usados com protetor descartvel.
Na mensurao de temperatura retal: introduzir cerca de 4 cm do termmetro na cavidade retal e retir-lo aps 3
minutos.
Na mensurao de temperatura oral: posicionar o mesmo na cavidade oral, sublingual, na poro mais posterior e
retira-lo aps 3 minutos.
Secar a regio axilar ou orient-lo a fazer, se necessrio.
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2. POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
3. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas
131
MENSURAO DA PRESSO ARTERIAL
1-FINALIDADE:
Detectar precocemente desvios de normalidade e indicar variaes individuais de nveis pressricos para conduzir o
tratamento.
Indicao: Realizar diariamente em todos os pacientes internados, principalmente nos que se encontram em estado de alto
risco, unidades de emergncia e cuidados intensivos.
Contraindicao: No medir em membros com Trombose Venosa Profunda (TVP), acessos venosos, leses como:
infiltraes, edemas, extravasamentos e fstulas artrio-venosas. Em pacientes mastectomizados: nunca verificar a presso
arterial (PA) no membro do lado da mastectomia.
3-RESPONSABILIDADE:
No procedimento tcnico: erros de leitura que podem ser causados por manguitos de tamanhos incorretos e colocados de
forma frouxa ou apertado, manguito desinsulflado muito lento ou rapidamente, membro posicionado de maneira incorreta
e sons inaudveis.
Registro da presso arterial quando o som for duvidoso ou no perceptvel.
Agravamento do quadro clnico por registro incorreto.
5 MATERIAL:
Estetoscpio, esfigmomanmetro, algodo, lcool 70%.
6 DESCRIO DA TCNICA:
MEDIDA DE PRESSO ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES
01-Higienizar as mos; 01- Reduzir a transmisso de microrganismos;
02-Reunir o material necessrio e levar para junto do

paciente;
03-Certificar que o estetoscpio e esfigmomanmetro estejam

ntegros e calibrados;
05- Colocar o paciente em repouso, com o brao livre de 05- Relaxar o paciente e reduzir a possibilidade de
roupas, relaxado e mantido no nvel do corao apoiado elevao da presso sangunea por estresse ou
e com a palma da mo para cima com o cotovelo desconforto;
ligeiramente fletido;
06- Identificar o manguito adequado, realizar assepsia das 06-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com
olivas e diafragma do estetoscpio com algodo atividade antimicrobiana;
embebido em lcool 70%;
132
07-Colocar o manguito no membro, ajustando-o 2 a 3 cm 07-Evitar erro de medio;
acima do fossa cubital sem deixar folgas;
08- Palpar a artria radial, fechar a vlvula da pra e 08-O ponto em que o pulso desaparece, uma estimativa da
insuflar o manguito enquanto continua palpar a artria. presso sistlica. Para identificar com exatido o primeiro
Anotar o ponto no manmetro em que o pulso som de KorotKoff, o manguito precisar estar inflado a
Desaparece; uma presso acima do ponto em que o pulso no pode
mais ser sentido;
09- Desinsuflar o manguito lentamente;
10- Aguardar 30 segundos para insuflar o manguito 10- Tempo necessrio para diminuio da congesto venosa;
Novamente;
11-Colocar o diafragma do estetoscpio sobre a artria

braquial e colocar o manmetro em posio de leitura;
12-Manter o diafragma do estetoscpio firme sobre o pulso

braquial e insufle o manguito gradualmente at o valor
da PAS estimada pelo mtodo palpatrio, e continue
insuflando at 20-30 mmHg acima desta presso;
13- Esvaziar lentamente o manguito a uma velocidade de 2-

4 mmHg/seg., identificando pelo mtodo auscultatrio a
PAS (1 som audvel) e a PAD (ltimo som);
14-Desinsuflar totalmente o manguito;
15-Repetir o procedimento, se necessrio, aps aguardar de 15- Tempo suficiente para permitir a circulao do sangue;
1-2 minutos;
16-Retirar o manguito do brao do paciente;
17-Realizar novamente assepssia das olivas e diafragma do 17-Reduzir a transmisso de microrganismos;

estetoscpio;
19- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos
71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
133
MEDIDA DE PRESSO ARTERIAL EM MEMBROS INFERIORES
01- Reunir o material necessrio e levar para junto do 01- Promover eficincia na organizao do tempo;
Paciente;
02-Explicar o procedimento ao paciente; 02- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
03-Higienizar as mos; 03- Reduzir a disseminao de microrganismos;
04-Colocar o manguito no membro, ajustando-o acima da

fossa popltea;
05-Fechar a vlvula da pra; 05-Prevenir o escape de ar bombeado;
06-Insuflar o manguito at que a pulsao na artria pare e 06-Prever uma presso sistlica estimada;
possa ser feita a verificao da PAS neste ponto(mtodo
palpatrio);
07-Esvaziar o manguito e espere de 15-30 seg.; 07-Permitir o retorno normal do fluxo sanguneo;
08-Posicionar o diafragma do estetoscpio levemente 08-Garantir uma verificao precisa;

sobre o local da artria popltea;
09-Insuflar o manguito a uma presso de at 30 mmHg a 09-Facilitar a identificao dos sons de KorotKoff na fase I;
mais do que o ponto em que o pulso anteriormente
desapareceu;
10- Desinsuflar lentamente o manguito;
11- Anotar o valor onde foi ouvido o primeiro rudo e onde

foi ouvido o trmino ou modificao deste rudo claro;
12- Repetir o procedimento, se necessrio;
13- Desinsuflar totalmente o manguito e retir-lo do brao

do paciente;
14- Realizar assepssia das olivas e diafragma do 14-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com
estetoscpio e guardar o material; atividade antimicrobiana;
16- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos
134
7-RECOMENDAES:
Os valores anotados so denominados de presso sistlica (tenso Mxima) e presso diastlica (tenso mnima).
Valores normais: (so variveis segundo o sexo e a idade)
Para adultos:
Tenso mxima ou sistlica = entre 90 e 130 mmHg
Tenso mnima ou diastlica = entre 60 e 85 mmHg
Para crianas:
Tenso mxima ou sistlica = entre 60 e 90 mmHg
Tenso mnima ou diastlica = entre30 e 60 mmHg
Para garantir uma leitura precisa, a largura do manguito dever ser 40% da circunferncia do ponto mdio do
membro no qual est sendo utilizado (ou aproximadamente 20% mais amplo do que o dimetro do mesmo local). O
comprimento do manguito dever ser equivalente a 80% da circunferncia do ponto mdio do membro.
Se for uma mensurao inicial, faa a medida da presso em ambos os braos. Passe a medir a presso no brao
cujo valor foi o maior detectado.
Durante verificao da presso sagunea na coxa, a medida sistlica tende a ser 10-40 mmHg superior quela
obtida nos braos, mas a medida diastlica similar.
CONSIDERAES EM PEDIATRIA:
1. A largura da bolsa inflvel do manguito deve obedecer padronizao AHA, que recomenda que a largura da bolsa
inflvel seja equivalente a 40% da circunferncia do brao, e que o seu comprimento seja o dobro da largura. Estes
tamanhos guardam uma boa correlao com as medidas obtidas por via direta (intra-arterial).
2. A presso arterial ser subestimada se a bolsa for mais larga que a recomendada e superestimada
quando for mais estreita.
8-REFERNCIAS:
1.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade. Manual de ateno
ao idoso da rede da SES-DF. Braslia, 2006.
2009.
Sul, 2001.
Artmed, 2007.
135
MONITORIZAO CARDACA
1-FINALIDADE:
Avaliar, registrar e monitorizar a conduo eltrica do corao, fornecendo dados para a conduta teraputica.
Para pacientes hemodinamicante instveis;
Patologias cardacas descompensavis;
Distrbios da conduo e em risco de sofrer arritmias;
Controle rigoroso da frequncia cardaca.
3-RESPONSABILIDADE:

Reao alrgica no local do eletrodo.
Erros de leitura que podem ser causados por mal posicionamento ou contato entre os eletrodos e a pele.
5-MATERIAIS:
Aparelho de tricotomia (se necessrio), gaze, pano seco, eletrodos, lcool a 70%, monitor cardaco , cabo e fios de
derivao.
01- Conectar o monitor na tomada e ligar;
02- Inserir o cabo de modo adequado ao monitor
03-Fazer a conexo das derivaes ao aparelho. Pode-se usar um

sistema de 3 ou 5 derivaes;
05- Explicar o procedimento ao paciente e expor o trax; 05- Reduz ansiedade e propicia cooperao;
06- Em caso de necessidade, fazer tricotomia de uma rea de 06- Permitir melhor condutividade;
cerca de 10 cm de dimetro em torno do local de cada
eletrodo;
07- Fazer higiene da rea com compressa ou gaze com lcool a 07- Remover secrees cutneas que possam
70%; interferir no funcionamento do eletrodo;
08- Promover abraso da rea seca friccionando-a rapidamente 08- Para remover clulas cutneas mortas e
at avermelhar; promover melhor contato eltrico com as
clulas vivas
09- Remover a cobertura do eletrodo com gel, certificando-se de 09- Para garantir boa adeso e vedao;
que o gel est mido e colocar os eletrodos no paciente,
pressionando firmemente seguindo as recomendaes de cor
136
ou abreviatura grifadas nos mesmos;
10- Conectar os eletrodos ao cabo do monitor;
11- Verificar se todas as funes esto corretas;
12- Acionar a tecla correspondente derivao desejada;
13- Deixar acionada a tecla de alarme do monitor, estabelecendo

parmetros mximo e mnimo;
14- Observar o traado e o ritmo da freqncia cardaca do

paciente;
15- Deixar o paciente confortvel no leito;

Deveres).
7-RECOMENDAES:
Ao posicionar os eletrodos, evitar reas com presena de curativos ou leses, salincias sseas, locais peludos, reas de
aplicao das placas do desfibrilador ou reas para compresso torcicas.
Deve-se observar e ficar atendo s mudanas do traado. Neste caso, verificar se os eletrodos esto
bem posicionados e se no ocorreu desconexo do cabo e dos eletrodos.
Inspecione o gel dos eletrodos, verificando se est com umidade adequada. Se estiver seco, descarte o eletrodo e
substitua-o.
Avalie a integridade da pele e reposicione os eletrodos de 24 em 24 horas ou conforme a necessidade.
Ao trocar os eletrodos, fazer limpeza da pele com gua e sabo, removendo toda a pasta eletroltica.
Quando soar o alarme do monitor, o enfermeiro deve avaliar o estado clnico do paciente, para verificar se o problema
uma arritmia verdadeira ou uma disfuno do sistema de monitorizao.
Certifique-se de que todos os equipamentos eltricos e todas as tomadas estejam aterrados, para evitar choques
eltricos e interferncias. Do mesmo modo, assegure-se de que o cliente esteja limpo e seco, para evitar choques
eltricos.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al, Procedimentos e Protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2005.
2009.
137
MANUTENO/LIMPEZA NO SISTEMA DE DRENAGEM A VACUO SANFONADO
( PORTOVAC)
1-FINALIDADE:
Compresso do dispositivo sanfonado a fim de criar uma presso negativa, favorecendo a manuteno do vcuo e a
retirada de secrees em feridas cirrgicas.
2-INDICAO/CONTRA INDICAO:
Para drenagem de secrees em stios cirrgicos.
3-RESPONSABILIDADE:
4-RISCO/ PONTOS CRITICOS:

Aumento de coleo de secreo no local do sitio cirrgico;
Infeco;
Interrupo da drenagem por pinamento da extenso do dreno.
5-MATERIAIS:
Luvas de procedimento, frasco graduado.
A. Para estabelecer o vcuo
02- Calar as luvas; 02-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos

corporais;
03- Pinar a extenso da conexo do dreno; 03- Evitar entrada de ar;
04- Abrir a tampa do reservatrio;
05- Pressionar o reservatrio de encontro a uma superfcie 05- Deixar o reservatrio isento de ar para a aspirao ser
rgida, com auxlio de ambas as mos; eficiente e evitar obstruo do dreno;
06- Fechar a tampa do reservatrio, ainda

pressionando- o com as mos;
07- Despinar a extenso da conexo do dreno;
B. Para esvaziar o reservatrio

08- Lavar as mos e calar as luvas;
09- Pinar a extenso da conexo do dreno;
10- Abrir a tampa do reservatrio;
138
11- Desprezar o contedo coletado do reservatrio em um
frasco graduado, observando cor, aspecto e
quantidade;
12- Estabelecer o vcuo novamente; 12-Permitir a drenagem;
13- Despinar a extenso da conexo do dreno;
14- Desprezar o material drenado no vaso sanitrio do

paciente e lavar o frasco graduado;

artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
7-RECOMENDAES:
O reservatrio dever ser preso em algum lugar seguro na cama.
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
139
AUXLIO E CUIDADOS NA PASSAGEM DO CATETER VENOSO CENTRAL
1-FINALIDADE:
Auxiliar o mdico na insero do cateter em veia subclvia ou jugular.
indicado a pacientes que no possuam condies de rede venosa ou necessitem de uma via de acesso calibroso e que
suporte medicaes irritantes, para coleta de sangue, nutrio parenteral, sangue e seus derivados.
3-RESPONSABILIDADE:
4-RISCO/PONTOS/CRITICOS:
Infeco por contaminao do curativo ao realizar o procedimento;
Infeco causada pelo prprio paciente: perda da via.
5-MATERIAIS:
Bandeja, pacote de curativo, mesa auxiliar, avental cirrgico estril, mscara descartvel, culos protetor, lcool a 70%,
fio de sutura, lidocana 2% sem vasoconstritor, PVPI ou clorexidina degermante e alcolica, kit de subclvia, gaze estril,
SF 0,9%, equipo, suporte de soro, equipe intermedirio , gaze, fita adesiva hipoalergnica, seringa 20 ml e 10 ml, luvas
estril e de procedimento, algodo e lmina de bisturi(se necessrio).
01- Explicar ao paciente o que vai ser feito e a importncia 01-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
de sua colaborao;
03- Colocar os EPI (mscara, culos e luva de 03- Prevenir a exposio a riscos biolgicos;
procedimento);
04- Preparar a rea de colocao do cateter, aparar os plos, 04-Os plos podem abrigar microrganismos;
se necessrio;
05 -Conectar a soluo fisiolgica 0,9% no equipo de soro e

este no intermedirio e retirar o ar do sistema;
06-Posicionar o paciente em decbito dorso-horizontal e 06-Para dilatao das veias e reduo do risco de
em ligeiro Trendelenburg, com os braos estendidos embolia gasosa;
ao longo do corpo;
07- Estabelecer um campo estril em uma mesa usando o

campo que envolve a bandeja. Oferecer ao mdico
mscara, avental ou capote estril, luvas estreis e
disponibilizar os materiais a serem utilizados no
procedimento;
08- Pedir ao paciente que vire a cabea para o lado oposto ao 08- Prevenir contaminao por patgenos aergenos e
da insero do cateter; possibilitar melhor acesso ao local de puno;
140
09- Oferecer ao mdico as solues antisspticas;
10- Fazer antissepsia do frasco/ampola de lidocana 2%;

em seguida, inverter o frasco/ampola e oferecer ao
mdico para que ele aspire a soluo;
11- Abrir a embalagem do cateter e passar ao mdico

adotando tcnica estril. Em seguida o mdico insere
o cateter;
12-.Conectar o equipo de soro ao cateter, abrir a pina do 12-Evitar complicaes como embolia gasosa;
equipo e verificar o gotejamento da soluo;
13- Abaixar o frasco do soro com cuidado, conservando sua 13- Verificar a correta localizao do cateter;
posio, at se verificar o refluxo de sangue pelo equipo;
14- Levantar novamente o frasco, coloc-lo no suporte e

assegurar a permeabilidade do cateter atravs de
gotejamento lento;
15- Elevar ligeiramente a cabeceira do paciente;
16- Fazer curativo oclusivo ou auxiliar o mdico neste

Procedimento;
17- Colocar o paciente em posio confortvel; 17-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
18- Recolher e encaminhar ao expurgo o material

utilizado e deixar a unidade do paciente limpa e em
ordem;
19- Desprezar material perfuro cortante em local 19-Prevenir acidentes;

apropriado;
20- Retirar os EPIs;
22- Fazer anotao sobre o procedimento, intercorrncias 22- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
e local em que foi inserido o cateter; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
23- Encaminhar ao RX para controle do posicionamento

do cateter, se houver solicitao mdica.
141
7-RECOMENDAES:
Deve-se observar a permeabilidade deste catter. Em caso de obstruo ou desligamento, avisar o mdico.
O curativo deve ser trocado a cada 24 horas. O aspecto do local da insero deve ser anotado nas observaes de
enfermagem. A deteco precoce de infeco local e a retirada do catter impediro a disseminao da infeco e o
consequente agravamento do estado de sade do paciente.
Dever ser mantida observao constante em relao permeabilidade do cateter; caso ocorra obstruo dever ser
usada uma seringa de 1 ml para aspirao do trombo.
8-REFERNCIAS:
2. BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Manual de recomendaes de preveno e controle das infeces
em estabelecimentos de sade. Braslia, 2005.
2009.
5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
ARTMED, 2007.
142
OXIGENOTERAPIA POR MSCARA FACIAL
1-FINALIDADE:
Melhorar a oxigenao, a perfuso tecidual e corrigir a acidose respiratrtia.
Indicao: Reduzir o esforo respiratrio em emergncia respiratria ou cardaca, pacientes com demanda metablica
alta(politraumatizado, queimaduras ou febre alta), para reforar os nveis alveolares de oxignio
Contraindicao: pacientes com claustrofobia.
3-RESPONSABILIDADE:
Intoxicao por concentraes altas de oxignio, ressecamento da crnea e mucosa oral, sensao de sufocamento, lceras
de presso em face e orelhas, ressecamento de secrees devido a umidificao inadequada.
5-MATERIAIS:
Traquia ou extenso de ltex, mscara, fluxmetro, gua destilada, cadaro, fonte de oxignio, umidificador.
01- Conferir a prescrio mdica; 01-Evitar erros;
03- Reunir todo o material e levar junto ao paciente; 03-Organizao e o controle eficiente do tempo;
04- Explicar o procedimento ao paciente/familiar; 04-Reduzir ansiedade, reduzindo o consumo de oxignio e

propiciar cooperao;
05- Colocar o paciente em posio de Fowler; 05-Promover ventilao ideal;
06- Preencher o umidificador com gua destilada estril at 06-Prevenir a desidratao das mucosas;
o nvel mximo;
07- Conectar o umidificador no fluxmetro de oxignio;
08- Conectar a extenso de silicone da mscara no

umidificador de oxignio;
09- Abrir o fluxmetro que regula a quantidade de 09- Garantir o aporte de oxignio prescrito;
oxignio em litros por minuto, de acordo com a
prescrio mdica, certificando-se de sua
permeabilidade;
10- Colocar a mscara sobre o nariz, a boca e o queixo do 10- Sem boa vedao, o ar ambiente diluir o oxignio,
paciente delicadamente, se necessrio colocar gaze impedindo a administrao da concentrao prescrita;
entre a mscara e a face para garantir boa vedao;
143
11- Ajuste a faixa elstica em torno da cabea para prender
a mscara firmemente, mas de maneira confortvel;
12- Observar o paciente por alguns minutos e verificar a 12- A freqncia e o padro respiratrios do paciente, a cor
presso arterial, freqncia cardiaca e freqncia e qualquer outra observao, indicam a eficcia da
respiratria; oxigenoterapia;
13- Manter o ambiente em ordem;

7-RECOMENDAES:
Em casos de insuficincia respiratria, deve-se deixar preparado o material para intubao endotraqueal.
Em algumas situaes, a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente, como em pacientes que esto se recuperando
de anestesia ou em paciente com traqueostomia recente.
As mscaras, traquias e frascos de nebulizao devem ser lavadas e colocados em soluo
desinfetante. O sistema de nebulizao deve ser trocado a cada 24 horas.
O oxignio deve ser tratado como uma medicao, pois tem efeitos colaterais perigosos, como atelectasia ou
toxicidade(Thompson,2002).
O enfermeiro dever checar rotineiramente as prescries mdicas e verificar se o paciente est recebendo a
concentrao de oxignio prescrita.
Avisos de inflamvel devero ser colocados nas unidades pois, o oxignio um gs altamente combustvel. Embora
no queime ou cause expontaneamente uma exploso, pode facilmente iniciar um incndio se entrar em contato com
uma fasca de chama aberta ou de equipamento eltrico.
As mscaras podem dar sensao de sufocao, e o paciente necessita de frequente ateno e tranquilizao.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al, Procedimentos e Protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2005.
2009.
5. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007
ARTMED, 2007.
144
OXIGENOTERAPIA POR MSCARA DE VENTURI
1-FINALIDADE:
Melhorar a oxigenao atravs do fornecimento de concentraes de oxignio (24 a 50%) precisas, seguras e controladas.
Indicao: para pacientes que dependem de um drive respiratrio hipxico(como na doena pulmonar obstrutiva crnica).
Contraindicao: pacientes com claustrofobia.
3-RESPONSABILIDADE:
Intoxicao por concentrao elevada de O2;
Ressecamento de crnea, mucosa oral;
Sensao de sufocamento;
Desconforto.
5-MATERIAIS:
Bandeja, mscara, prolongamento de O2, traquia, fonte de oxignio, fluxmetro, umidificador, gua destilada, diluidores
coloridos para diferentes concentraes( 24%, 28%, 31%, 35%, 40% e 50%) e adaptador para nebulizao.
.
02- Conferir prescrio, reunir todo o material e levar junto ao 02-Evitar erros, organizao e o controle eficiente
paciente; do tempo;
03- Orientar o paciente sobre o procedimento; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
04- Colocar o paciente em posio de Fowler;
05- Adaptar a mscara traquia e esta ao diluidor colorido, de

acordo com a prescrio mdica;
06- Ajustar o adaptador de nebulizao ao diluidor colorido 06- O adaptador de nebulizao evitar que a entrada de
escolhido, mesmo que a nebulizao no tenha sido ar do tubo seja ocluda pela roupa de cama ou pelo
prescrita; prprio corpo do paciente:
07- Preencher o umidificador com gua destilada estril at o

nvel mximo;
08- Conectar o umidificador no fluxmetro de oxignio;
09- Adaptar o sistema venturi ao umidificador e ajustar o 09- Garantir o aporte de oxignio prescrito;
fluxmetro de acordo com a prescrio mdica;
145
10- Colocar a mscara de venturi sobre o nariz, a boca e o 10- Mscara frouxa ou mal encaixada resultar em
queixo do paciente delicadamente, ajustando o elstico na perda de oxignio e valor teraputico diminudo;
parte posterior da cabea;
11-Deixar o paciente em confortvel; 11- Demonstrar preocuao com o seu bem estar;
12-Recolher o material; 12- Manter o ambiente em ordem;
15- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento
7-RECOMENDAES:
As mscaras de Venturi permitem que o fluxo de oxignio penetre na mscara facial atravs de um orifcio,misturando-o
com o ar ambiente para fornecer uma concentrao desejada. Estas Mscaras precisam estar bem ajustadas face, para se
obter o resultado desejado.
Em caso de insuficincia respiratria, deve-se preparar material para intubao endotraqueal.Em algumas situaes, a
oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente, como em pacientes que esto recuperando-se de anestesia ou em
pacientes com traqueostomia recente, com o objetivo de fornecer aporte de oxignio.
A gua destilada, utilizada para umidificao, dever ser trocada na sua totalidade e no apenas ser completada.
8-REFERNCIAS:
1. AEHLERT, Brbara. ACLS, advanced cardiac life support. Rio de janeiro: Elsevier, 2007.
2009.
3. POTTER, Patrcia A.; ANNE, Griffin P. Fundamentos de enfermagem, Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
5. SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artes
Mdicas, 2001.
6. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007.
146
OXIGENOTERAPIA POR CATETER NASAL
1-FINALIDADE:
Fornecer a quantidade adequada de oxignio atravs de um cateter nasal.
Indicao: Pacientes com leve dispnia, ou para os que possuem doenas pulmonares crnicas (DPOC).
Contraindicao: Capacidade vital reduzida com respirao profunda e maior suporte de oxignio.
3-RESPONSABILIDADE:
Ressecamento da mucosa nasal;
Leso por presso no lbulo da orelha.
5-MATERIAIS:
Cateter nasal, umidificador, extenso de ltex, fluxmetro, gua destilada, luva de procedimento, fonte de oxignio.
01-Conferir a prescrio; 01-Evitar erros;
03-Reunir todo o material e levar junto ao paciente; 03- Organizao e o controle eficiente do tempo;
04-Orientar o paciente e famlia sobre o procedimento; 04-Diminuir a ansiedade, reduzindo o consumo de O e

aumentando a cooperao;
05-Preencher o umidificador com gua destilada at o 05-Evitar o ressecamento das membranas mucosas
nvel mximo; nasais e orais e secreoes nas vias aras;
06- Conectar o umidificador rede de oxignio atravs do

Fluxmetro;
07- Conectar a extenso de silicone do catter no

umidificador de oxignio;
08- Calar as luvas de procedimento; 08-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;
09- Colocar o cateter nasal nas narinas do paciente, ajustar a

faixa elstica/cordo em torno da cabea para prender
o catter firmemente, mas de maneira confortvel;
10- Abrir o fluxmetro que regula a quantidade de oxignio 10-Garantir o aporte de oxignio prescrito;
em litros por minuto, de acordo com a prescrio mdica;
147
7-RECOMENDAES:
O uso de oxignio por perodos prolongados, seja por cateter, ou por mscara facial, deve ser feito com prescrio
mdica.
A equipe de enfermagem deve observar os seguintes sinais em paciente que esto recebendo oxignio: perfuso
perifrica, freqncia respiratria e cardaca, alteraes de presso sangnea, e rebaixamento do nvel de conscincia.
O oxignio deve ser administrado sempre umidificado para prevenir o ressecamento das vias areas e das secrees
Os umidificadores devero ser trocados a cada 24 horas obrigatoriamente.
A gua destilada, utilizada para umidificao, dever ser trocada na sua totalidade e no apenas ser completada.
8-REFERNCIAS:
2009.
Artmed, 2007.
148
ASPIRAO DE VIAS AREAS
1-FINALIDADE:
Manter as vias areas desobstrudas e melhorar a troca gasosa.
Indicao:Presena de sons adventcios ausculta; suspeita de broncoaspirao gstrica ou de via area superior; sons ou
movimentos audveis de secrees; aumento do pico de presso na ventilao mecnica, da saturao arterial de
oxignio(SaO2) ou nos nveis da saturao arterial via oximetria de pulso; crise sbita de insuficincia respiratria, quando
a permeabilidade da via area questionada.
Contra-indicao: Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofarngeo ou de extravasamento de
lquido cerebrospinal para a rea nasofarngea, em clientes que sofreram traumatismo, naqueles medicados com terapia
anticoagulante, e nos clientes portadores de discrasias sanguneas, porque aumentam o risco de sangramento.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCOS/PONTOS CRITICOS:
Hipoxemia; arritmias cardacas; parada cardaca; broncoaspirao; traumatismo da mucosa traqueal; microatelectasias;
alterao da PCO2; hipertenso arterial; aumento da presso intracraniana; infeces; ansiedade.
5-MATERIAIS:
Bandeja, aspirador, frasco de aspirao, mscara, culos, gorro, avental, sonda de aspirao, gaze, luvas estril e de
procedimento, SF 0,9% ou gua destilada, ressuscitador manual, fonte de oxignio.
ASPIRAO DE VIAS AREAS INFERIORES
01- Reunir o material e levar ao quarto; 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do

tempo;
02- Explicar o procedimento ao paciente e tranqiliza-lo durante 02-Diminuir a ansiedade e propiciar a cooperao;
todo o procedimento;
04- Colocar o cliente em semi-Fowler ou Fowler, se for tolervel 04- Promover conforto, oxigenao, reduz o esforo
e interromper a dieta; para a ventilao e prevenir vmitos e a aspirao;
05- Abrir a embalagem da sonda (somente a parte que conecta 05-Evitar contaminao do material;
na extenso do tubo coletor), utilize o restante da
embalagem para proteg-la, mantendo-a estril, adapte-a
extenso do aspirador;
06- Colocar a mscara descartvel, gorro, avental e culos 06-Prevenir a exposio a riscos biolgicos;
protetores e luvas estreis;
149
07-Regular a presso do aspirador/vacumetro com a mo 07- Presses mais elevadas podem lesar as vias areas
considerada no estril (no dominante), mantendo a presso do paciente;
conforme recomendao;
08- Proporcionar hiperoxigenao do paciente, conectado ao 08- Prevenir hipoxemia;

ventilador mecnico por 30 segundos, de trs formas:
Pressionar o boto de hiperoxigenao no ventilador;ou
Aumentar o nvel de FiO2 para 100% no ventilador; ou
Desconectar o ventilador e conectar o ressuscitador
manual para a realizao de seis ventilaes em 30
segundos.
09- Para o paciente em ventilao espontnea com tubo 09- Expandir os alvolos;
endotraqueal, a hiperoxigenao e hiperventilao tambm
devem ser realizadas:
Aumentar o fluxo de oxignio e orientar o paciente a
realizar inspiraes profundas antes do procedimento ou
ventilar quatro ou cinco vezes com o ressuscitador
manual conectado ao oxignio;
10- Desconectar o ventilador mecnico com a mo enluvada, 10- Evitar risco de exposio ocupacional, evitar a
no estril, protegendo a conexo em Y do circuito; contaminao do circuito e, conseqentemente, da
via area.;
11- Com a mo no dominante segurar a parte da sonda no
estril e com a mo dominante, retirar a sonda de forma a
mant- la estril;
12- Lubrificar a sonda com gua destilada ou soro fisiolgico 12- A lubrificao do cateter ajuda a movimentar as
0,9% (estril) e manter o frasco com a soluo prximo ao secrees no interior do mesmo;
leito para a limpeza das extenses aps o trmino do
procedimento;
13- Com a mo dominante (estril), introduzir a sonda no tubo 13- Para evitar contaminaes, facilitar a introduo
mantendo a extenso clampeada para no aplicar suco at da sonda e prevenir leses da mucosa traqueal.
encontrar resistncia e, ento, retirar a sonda 1 a 2 cm recomendado no ultrapassar a carina para
antes de aplicar suco; prevenir leso de mucosa brnquica e atelectasias;
14- Desclampear a extenso e aspirar retirando a sonda com 14- Favorecer adequada remoo das secrees,
movimentos circulares. Esta etapa no deve exceder a 10 prevenir hipxia;
segundos;
15- Reconectar o tubo do paciente ao ventilador, deixando-o 15- Permitir que o paciente ventile e descanse entre as
descansar por pelo menos 30s; aspiraes, para corrigir a hipoxemia e amenizar o
desconforto;
16- Se necessrio, repetir o procedimento, mas no realizar

mais do que trs ou quatro aspiraes por sesso;
17- Ao trmino da aspirao traqueal, promover a limpeza da

sonda com gua destilada ou SF 0,9 % e realizar aspirao
nasal e oral. Aps todas as aspiraes, lave a extenso do
150
aspirador com soluo estril e despreze a sonda enrolando-
a na mo e puxando a luva sobre ela;
19- Recolher o material utilizado e encaminhar o material 19- Manter o ambiente em ordem;
permanente ao expurgo e desprezar os resduos em local
adequado;
20- Higienizar as mos e retirar os EPIs; 20- Reduzir a transmisso de microrganismos;
21- Auscultar os pulmes do paciente e reavaliar suas condies 21- Verificar a eficcia do procedimento e avaliar suas
clnicas; repercusses;
22- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, anotando 22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
o aspecto, volume e colorao da secreo aspirada. Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades
e Deveres).
ASPIRAO DE VIAS AREAS SUPERIORES: (Repetir os
itens de 01 a 04)
05- Colocar a mscara descartvel, luvas de procedimento, 05- Proporcionar barreira fsica entre o profissional e
gorro, avental e culos protetores; fluidos corporais do paciente;
06- Adaptar o vacumetro (parede) ou aspirador (portril) ao 06- Presses mais elevadas causam traumatismo
frasco coletor, ligar a aspirao, e regular a presso conforme excessivo sem melhorar a remoo da secreo;
recomendaes. Ocluir a ponta do tubo de conexo para
verificar a presso de aspirao;
07- Abrir o invlucro da sonda e adapte-a extenso do aspirador

e regule a presso do aspirador/vacumetro;
08- Lubrifique a sonda com gua destilada ou soro fisiolgico 08- Umedecer as superfcies interna e externa do
0,9%, introduza a sonda em uma das narinas(+- 13 a 15 cm) cateter, reduz a frico e facilita a insero.
clampeada (sem aplicar suco) e aspire retirando a sonda,
em movimento circular, por no mximo 15 s;
09- Retire lentamente a sonda e deixe o paciente descansar por

20 a 30 s;
10- Aspire a cavidade oral utilizando a cnula de Guedel. Se

necessrio, troque a sonda e insira o cateter na boca do
cliente e faa avana-lo de 7,5-10cm pelo lado da boca do
cliente at alcanar o acmulo de secrees ou at que
comece a tossir;
11- Proporcionar 2-3minutos de descanso, enquanto o paciente

continua a respirar oxignio e/ou usar ressuscitador manual
ligado ao O2;
151
12- Lavar a sonda e intermedirio no frasco de soluo salina
sempre que necessrio;
13- Aps a sesso, lave a extenso do aspirador com soluo

estril e despreze a sonda enrolando- a na mo e puxando a
luva sobre ela;
14- Fechar o vcuo e desprezar a sonda no saco de lixo;
15- Repetir os itens de 18, 19, 20 e 22.
7-RECOMENDAES:
O calibre da sonda de aspirao no deve ser superior a metade do dimetro da cnula endotraqueal ou de traqueostomia.
Observar o paciente durante, oxigenando-os nos intervalos e conectando o respirador ao paciente com uso de ventilao
mecnica.
O funcionrio deve utilizar mscara facial e culos de proteo para proceder aspirao como proteo pessoal.
Para melhor eficcia na aspirao, a cabea do paciente deve ser tracionada para a direita, para aspirar o brnquio
esquerdo e, ao contrrio, para aspirar o brnquio direito, com cuidado para no deslocar a cnula endotraqueal.
A tcnica de aspirao de cnula endotraqueal e da traqueostomia deve ser assptica e feita conforme prescrio mdica e
de enfermagem. A aspirao frequente e a higiene oral adequada previnem infeces do trato respiratrio que podem ser
fatais em pacientes de terapia intensiva.
O uso de instilao com soro fisiolgico para fluidificar secrees deve ser limitado a casos de rolhas e obstruo que no
se reverta somente com aspirao. Neste caso, instila-se 1 ml de SF 0,9% e aspira-se imediatamente. Este procedimento
ajuda a fluidificar a secreo no entanto pode causar hipoxemia, alm de infeces.
A presso de aspirao de parede recomendada de 100 a 140 mmHg em adultos, de 95 a 100 mmHg em crianas e de 50
a 95 mmHg em recm-nascidos. No uso de mquina de aspirao porttil, a presso de aspirao recomendada de 10 a
15 mmHg em adultos, de 5 a 10 mmHg em crianas e 2 a 5 mmHg em recm-nascidos.
Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofarngeo ou de extravasamento de lquido cerebrospinal
para a rea nasofarngea, em clientes que sofreram traumatismo, naqueles medicados com terapia anticoagulante, e nos
clientes portadores de discrasias sanguneas, porque aumentam o risco de sangramento.
Deve-se interromper a dieta e administrao de medicamentos durante o procedimento, devido a possibilidade de ocorrer
vmitos e aspirao pulmonar (OLIVEIRA; ARMOND; TEDESCO, 2001, DREYER et al., 2003).
8-REFERNCIAS:
2009.
4. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas
Artmed, 2007.
152
HIGIENE DO ESTOMA TRAQUEAL/CNULA DE TRAQUEOSTOMIA
1-FINALIDADE:
Assegurar a desobstruo da via respiratria pela manuteno do tubo livre de acmulo de muco, manter a integridade da
mucosa e da pele e prevenir infeco.
Pacientes traqueostomizados.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
Remoo da cnula, trauma, infeco, obstruo da cnula e fissuras na pele.
5-MATERIAL:
Pacote de curativo, luva de procedimento e estril, gaze, escova de limpeza, cotonete estril, SF 0,9%, perxido de
hidrognio, cuba-rim, cadaro ou fita, sonda de aspirao e culos de proteo, biombo se necessrio.
153
ANTISSEPSIA DO ESTOMA
01- Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismo;
02- Reunir todo o material e levar para junto do paciente; 02-Organizao e o controle eficiente do tempo;
03- Orientar o paciente sobre o procedimento; 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperao;
04- Colocar biombo, se necessrio; 04-Promover privacidade;
05- Colocar o paciente em posio semi fowler ou fowler; 05-A posio sentada ajuda o paciente a respirar com
mais facilidade;
06- Colocar a luva de procedimento, mscara e culos;
07- Remover o curativo e proceder a limpeza do estoma com

gaze embebida em soro fisiolgico;
08-Secar a rea e aplicar curativo com gaze estril ao redor 08-Absorver as secrees e manter limpa a rea do
do estoma, sob os bordos da cnula externa do tubo de estoma;
traqueostomia;
09-Deixar o paciente em posio confortvel; 09-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
10-Recolher o material; 10- Manter o ambiente em ordem;
11-Retirar as luvas e higienizar as mos; 11-Reduzir a transmisso de microrganismos;
12- Checar na prescrio mdica e fazer anotaes de 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento:
enfermagem; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem;
LIMPEZA DO INTERMEDIRIO DA CNULA

METLICA
01-Reduzir a transmisso de microrganismo;
02- Organizao e o controle eficiente do tempo;
02- Reunir o material na bandeja e levar para junto do
paciente; 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperao;
04- Colocar o paciente em posio semi-fowler ou fowler,

quando possvel;
05- Calar luvas de procedimento;
06- Destravar a cnula interna removendo-a delicadamente;

07-Promover a limpeza da cnula;
07- Introduzir uma gaze embebida em soro fisiolgico no
lado correspondente a insero proximal da cnula e
retirar no lado oposto com o auxlio de uma pina;
154
08- Secar a cnula intermediria;
09- Reintroduzir a cnula intermediria e girar para travar;

10- Deixar o paciente em posio confortvel;
11- Recolher o material;
12- Retirar as luvas e higienizar as mos;
13- Checar na prescrio mdica e fazer anotaes de Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
enfermagem; Profissionais de Enfermagem;
FIXAO DA CNULA
01- Higienize as mos;
02- Organizao e o controle eficiente do tempo;
02- Reunir o material na bandeja e levar para junto do
paciente;
03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperao;
04- Colocar o paciente em posio semi-fowler ou fowler,

quando possvel;
05-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos
05- Calar luvas de procedimento; corporais;
06-A aplicao do n ao lado do pescoo previne a

06- Introduza o cardao pelo orifcio da haste da cnula de ocorrncia de necrose por presso na parte
traqueostomia nos dois lados e fixe ao lado do pescoo posterior do pescoo quando o paciente estiver
com firmeza, porm com cuidado, para no machucar o deitado;
paciente;
07- Retire e descarte o cardao sujo;

08-Deixe o paciente em posio confortvel;
09-Recolher o material;
10-Reduzir a transmisso de microrganismos;
10-Retirar as luvas e higienizar as mos;
11- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem.
7-RECOMENDAES:
Para prevenir formao de crostas na cnula externa, a cnula interna no dever ser removida por mais de 5 minutos e
se o paciente estiver em uso de oxigenoterapia.
A limpeza do estoma/cnula de traqueostomia dever ser realizada sempre que necessrio
155
8-REFERNCIAS:
2009.
4. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007
Artmed, 2007.
156
AUXILIO NA INTUBAO OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL
1-FINALIDADE:
Controle ou manuteno da via respiratria e ventilao mecnica do cliente.
Indicao:Incapacidade do cliente em proteger sua prpria via area devido perda dos reflexos protetores. Em casos de
anestesia geral ou situaes de emergncia para promover a desobstruo das vias areas, facilitar a aspirao ou promover
meios para realizao da ventilao mecnica(exemplo: coma, parada respiratria e/ou cardaca)
Contraindicao: a intubao oral contra-indicada em leso aguda da coluna cervical e distrbios espinais degenerativos;
enquanto a intubao nasal contra-indicada em clientes com apnia, distrbios hemorrgicos, sinusite crnica ou
obstrues nasais.
3-RESPONSABILIDADE:
4-RISCOS/PONTOS CRITICOS:
Trauma de mucosa, quebra de dentes, hipxia, leso aos lbios, boca, faringe ou cordas vocais, intubao seletiva ou
esofgica, aspirao de sangue, secrees ou contedo gstrico, edema e eroso de laringe e em estenose, eroso e necrose
traqueais, laringoespasmo, barotrauma, ocluso do tubo, arritmias e aumento da presso intracraniana.
5-MATERIAL:
Carrinho de emergncia ou mesa auxiliar, laringoscpio, mandril, luvas de procedimento, ventilador mecnico, sonda de
aspirao, tubo oro-traqueal, gel anestsico ou lubrificante hidrossolvel spray, seringa 10 ml, ressuscitador manual, fonte
de oxignio, cnula de Guedel, esparadrapo, fixador de tubo, gaze, estetoscpio.
02- Concentrar o material relacionado no carrinho de

emergncia (que dever ser sempre conferido e reposto
a cada uso);
03- Montar e testar o laringoscpio acoplando a lmina

selecionada ao cabo e deixar desligado;
04- Escolher adequadamente o tamanho do TOT

(depende do tipo de paciente e da solicitao mdica);
05- Proceder a montagem e verificar o funcionamento do

respirador e sistemas de aspirao;
06- Calar luvas de procedimento; 06-Promover barreira entre a mo do profissional e os

07- Colocar o paciente em posio (decbito dorsal horizontal

com hiperextenso do pescoo), retirar prtese dentria, se
houver e aspirar vias areas se necessrio;
157
08- Abrir o TOT, deixando-o protegido na embalagem, testar o 08-Evitar trauma direto traquia;
balo e colocar o mandril em seu interior (a ponta distal do
mandril deve estar retrada cerca de 1,5 cm dentro da
extremidade distal do tubo);
09- Aplicar presso ao anel cricideo(manobra de selick), caso 09- Ocluir o esfago e reduzir a probabilidade de
o mdico solicite; regurgitao gstrica;
10- Insuflar o cuff (balo) assim que o tubo estiver na traquia, 10- Evitar escape de ar ao redor do tubo, diminuir o
utilizando a seringa (manter a presso do cuff entre 18 e 20 risco de broncoaspirao, prevenir isquemia
mmHg); traqueal;
11- Auxiliar na ventilao com ressuscitar manual, enquanto o

mdico regula o respirador;
12- Fixar a cnula e inserir cnula de guedel, se necessrio; 12- A guedel evita obstruo do fluxo de ar ou a leso
do tubo com os dentes;
13- Instalar o respirador mecnico previamente regulado pelo

mdico, se necessrio;
14- Observar a expanso torcica e auscultar em busca de sons 14- Assegurar o posicionamento correto do tubo;
respiratrios bilaterais;
15- Deixar a unidade do paciente limpa e em ordem;
16- Encaminhar o material ao expurgo desprezando em local

prprio;

7-RECOMENDAES:
Registrar o tempo do incio do atendimento de emergncia .
Quando o cliente est sendo ventilado mecanicamente, utiliza-se a tcnica de mnimo vazamento, ou de volume
oclusivo mnimo, para que seja estabelecida a insuflao correta do manguito.
Se no for ouvido nenhum som respiratrio, ausculte a regio epigstrica, enquanto o cliente ventilado com ambu.
Distenso gstrica, eructao ou som gorgolejante indica intubao esofgica.
Anote com exatido a marcao no tubo onde ele sai da boca ou do nariz, para detectar deslocamento do tubo.
Proporcione cuidados frequentes de higiene oral ao cliente e posicione o tubo endotraqueal de modo a prevenir a
formao de lceras de presso e evitar presso excessiva nos lados da boca.
Aspire as secrees atravs do tubo para sua eliminao e para prevenir a formao de tampo mucoso.
Trocar o cadaro de fixao do tubo uma vez ao dia e quando necessrio.
158
8-REFERNCIAS:
1.AEHLERT, Brbara.. ACLS, Advanced Cardiac Life Suport. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.
2.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
3.CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
5.TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
159
MENSURAO DA PRESSO VENOSA CENTRAL (PVC)
1-FINALIDADE:
Diagnstico e tratamento dos diversos tipos de choque.
Fornecer parmetro de controle para o volume de infuso, quando se faz necessrio administrar lquidos ou sangue em
grandes quantidades ou com muita rapidez.
Proporcionar informao para o reconhecimento de distrbios hemodinmicos como o da volemia, e a capacidade da
bomba cardaca em impulsionar o sangue.
2-INDICAO/CONTRA-INDICAO:
Indicao: Cirurgia cardaca, cirurgia neurolgica, doenas renais, trauma, choque hemorrgico, choque sptico,
hipovolmico e cardiognico, avaliando a pr-carga e o retorno venoso sistmico.
Contra-indicao: quando o cateter venoso central no estiver adequadamente posicionado (localizao central: stio de
trio direito).
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
Erro na leitura devido a : Cateter venoso mal posicionado, posicionamento incorreto do paciente, cogulo no cateter,
cateteres excessivamente finos ou de alta complacncia; presena de bolhas de ar no sistema, cateteres dobrados ou com
pontos de estrangulamento; cateteres e conexes com vazamentos, ponto zero de referncia inadequadamente posicionado;
contaminao por quebra da tcnica assptica.
5-MATERIAL:
Rgua de nvel e milimetrada (rgua graduada), equipo para PVC, torneira de 3 vias ou extensor multivia, esparadrapo,
suporte de soro, fita graduada e adesiva, SF 0,9% ,suporte de soro e nivelador.
6DESCRIO DA TCNICA:
01- Conferir a prescrio e reunir todo o material; 01-Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
03- Orientar o paciente/acompanhante informando como ser 03- Diminuir a ansiedade propiciando a cooperao;
realizado o procedimento;
04- Conectar o equipo de PVC ao frasco de soro fisiolgico

preenchendo todo o sistema;
05-Com a rgua de nvel, encontrar a linha "zero"de

referncia (ver encontrando o "zero" de referncia) e
marque no suporte de soro a altura encontrada na linha
"zero";
06- Fixar a fita graduada (vem junto ao equipo) no suporte de

soro, comeando no n. 0, deixando-a completamente
estendida;
07- Pendurar o frasco de soro no suporte e fixar o Y do
160
equipo de PVC com fita adesiva sobre o ponto zero da fita
graduada;
08- A via mais longa do equipo de PVC ser conectada ao

paciente. As duas vias curtas, sero fixadas junto fita
graduada;
09- Realizar assepsia nas conexes com lcool a 70%;
10- Instalar o equipo na via proximal do cateter venoso central

por meio de uma torneirinha ou diretamente;
MENSURAO DA PRESSO VENOSA CENTRAL
01-Seguir os passos para se encontrar o valor ponto zero de

referncia da PVC;
02-Abrir o equipo de PVC para que se preencha a via da

coluna graduada com soluo fisiolgica;
03-Fechar a torneirinha do soro de manuteno/medicao e

abrir a via do soro da PVC para o paciente; 03-Outras infuses alteram o valor real da PVC;
04-Observar a queda da coluna dgua at a oscilao se
estabilizar;
05-Considerar o limite inferior da oscilao e contar os pontos

tendo como referencia o ponto zero, previamente marcado;
06-Fechar a via da PVC, isolar o sistema protegendo a

extremidade para no contaminar. Tambm proteger a via do
cateter utilizado e abrir a do soro de manuteno/medicao;
07-Identificar o suporte de soro, frasco de soro, equipo com o

nome do paciente se for verificar novamente;
08-Posicionar o paciente de maneira confortvel;

09- Orientar sinais e sintomas de possveis alteraes de PVC
e comunicar ao enfermeira(o);
10-Retirar o material do quarto e higienizar as mos;

10-Manter o ambiente em ordem e reduzir a
11-Encaminhar o material ao expurgo; transmisso de microrganismos;
12-Checar procedimento;
12-Informar que a ao foi realizada;
13-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.
13- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
161
7-RECOMENDAES
Utilizar tcnica assptica para manuseio do sistema. Os cateteres centrais so mais suscetveis a contaminao do que as
punes perifricas, portanto, a manipulao inadequada constitui alto risco de infeco hospitalar.
Valores normais da PVC variam de 6 a 12 cm de HO.
Os valores obtidos na mensurao da PVC so dados importantes para a continuidade da teraputica do paciente e so
comparados com a medida anterior. Por isso importante que seja utilizado um mesmo mtodo para achar o nvel zero,
isto , o nvel zero deve permanecer o mesmo. Pois, erro de nivelamento acima do ponto zero d valores falsamente
baixos e erro de nivelamento abaixo do nvel zero d valores falsamente altos.
Toda vez que for medir a PVC aconselhvel medir tambm a PA, e verificar o dbito urinrio do paciente e anotar o
resultado no relatrio de enfermagem, uma vez que estas informaes so estreitamente relacionadas.
O Soro e equipo de PVC devem ser trocados conforme recomendaes da CCIH e sempre que necessrio.
Havendo, no momento da aferio da PVC, outras solues correndo no mesmo acesso venoso central, deve-se fechar
todas, deixando apenas a via do equipo da PVC. Ao trmino da aferio, retorne o gotejamento normal das outras infuses
(caso existam).
A PVC um dado extremamente til na avaliao das condies cardiocirculatrias de pacientes em estado crtico desde
que analisadas suas limitaes, deve ser utilizada de maneira criteriosa e sempre que possvel associada a outros
parmetros clnicos e hemodinmicos.
Normalmente a coluna d'gua ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respirao do paciente. Caso isso no
ocorra, investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou no totalmente prvio.
ENCONTRANDO O PONTO ZERO DE REFERNCIA DA PVC:

Coloca-se o paciente em decbito dorsal horizontal a 0, excees devero ser discutidas entre a equipe e anotadas. O
nvel "zero do paciente" ou eixo flebosttico ser obtido atravs do cruzamento de duas linhas imaginrias:
linha 1- Perpendicular base do leito do paciente passando pelo 4 espao intercostal (no nvel de juno da costela
com o externo);
linha 2: paralela a base do leito passando pela linha axilar mdia do paciente;
Uma vez determinado este ponto, uma rgua de nvel dever ser posicionada horizontalmente da altura da linha axilar
mdia no 4 espao intercostal do paciente at a escala graduada fixada no suporte de soro, observando que nmero se
encontra diante da escala do equipo de PVC. ( O nvel "zero" deve ser checado a cada medida hemodinmica para se
manter uma referncia constante entre todas as medidas, pois h fatores que interferem no valor real da PVC tais como:
camas que tem regulagem de altura, suporte de soro que pode se deslocar com as atividades do dia, mudana de posio
no leito, movimentao excessiva, movimentos respiratrios amplos e laboriosos, pacientes conectados a respiradores
mecnicos com presso inspiratria ou PEEP, pois haver diminuio do retorno venoso e consequentemente nveis
alterados de PVC).
possvel admitir-se nivelamento e zeragem do sistema com pacientes em decbito dorsal com elevao da cabeceira em
at 30, sem repercusses hemodinmicas importantes, se consideradas as mesmas referncias anatmicas . Porm, devido
mobilizao do paciente e da cabeceira da cama torna-se difcil reproduzir medidas nas mesmas exatas posies, sendo
obrigatrio, portanto um novo nivelamento e zeragem a cada medida.
162
Linha 2
Nvel zero
8-REFERNCIAS:
2009.
2. DIRETRIZES Assistenciais do Hospital Srio Libans. Protocolo para abordagem do tromboembolismo pulmonar
(TEP) e profilaxia da Trombose Venosa Profunda (TVP). So Paulo,2003. Disponvel em:
<http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/pdf/tep_tvp.pdf>. Acesso
em: 06 out. 2009.
4. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
163
AUXILIO NA REANIMAO NEUROCARDIOPULMONAR
1-FINALIDADE:
Promover reanimao cardiopulmonar (RCP) utilizando manobras de suporte bsico e avanado de vida.
indicado em situaes de emergncia com risco iminente de morte quando h necessidade de restabelecimento da
respirao e circulao aps a paralisao dos mesmos.
3-RESPONSABILIDADE:
4-RISCO/PONTOCRITICO:
Seqela por hipxia, fraturas de esterno e costelas, pneumotrax e/ou hemotrax, leso no corao e grandes vasos,
lacerao de rgo (principalmente fgado e bao), aspirao de contedo gstrico, distenso gstrica, necrose auricular,
abraso de pele labial e quebra de dentes, trauma torcico devido massagem cardaca, leso orotraqueal, intubao seletiva.
5-MATERIAL:
Luva de procedimento, culos de proteo, carrinho de emergncia, material para intubao endotraqueal, desfibrilador,
eletrocardigrafo, biombo, tbua para massagem cardaca, ressuscitador manual (BVM), mscara, extenso de ltex, fonte
de oxignio, eletrodos, monitor cardaco.
02- Colocar as luvas de procedimento, mscara e culos de 02- Proteger contra riscos capazes de ameaar a
proteo; segurana e a sade do profissional;
03- Aproximar o carrinho de emergncia, desfibrilador e

eletrocardigrafo, ressuscitador automatizado e o monitor
cardaco;
04- Isolar a cama ou a maca do paciente com biombos se o 04- Promover a privacidade do paciente;
quarto no for individual.Se tiver acompanhante, solicitar que
aguarde na sala de espera;
05- Colocar o paciente em decbito dorsal horizontal;
06- Se o paciente no estiver sobre uma superfcie rgida e plana, 06- Aumentar a efetividade das compresses
colocar a tbua de massagem cardaca sob o trax do paciente ou (massagem) cardacas;
instalar o ressuscitador automatizado quando
disponvel;
07- Proceder as compresses (massagem) cardacas e a

ventilao artificial com ressuscitador manual (BVM)
conectado a rede de oxignio;
164
08- Monitorizar o paciente e/ou instalar um DEA (Desfibrilador
Automtico Externo);
09- Puncionar acesso venoso calibroso imediatamente e

instalar SF 0,9%;
10- Providenciar o aspirador de parede ou eltrico (manual);
11- Fazer a aspirao da cavidade oral, se necessrio;
12- Abrir vias areas e identificar possvel presena de corpo

estranho;
VENTILAO ARTIFICIAL
13- Solicitar a ajuda de uma pessoa, para iniciar a ventilao
artificial, com ressuscitar manual (BVM) conectando-o rede
de oxignio a um fluxo de 5 litros (de oxignio) por minuto;
14- Retirar prtese dentria, se houver;
15- Realizar manobra de abertura das vias areas com 15- Aumentar a permeabilidade das vias areas,
hiperextenso da cabea (exceto em suspeita de leso cervical permitindo melhor ventilao;
quando dever ser usada a manobra de trao da mandbula
sem inclinao da cabea);
16-Adaptar o dispositivo bolsa-vlvula-mscara boca e nariz

do paciente, conectado-o ao oxignio, enquanto
providenciada a intubao traqueal (se necessria). A
mscara posicionada com o seu polegar e dedo indicador,
fazendo um C, enquanto os demais dedos da mesma mo
so usados para manter a cabea em posio adequada
levantando a mandbula ao longo da sua poro ssea. Os
dedos restantes devem formar um E;
17- Realizar duas ventilaes a cada 30 compresses (adulto) e 17-Durante RCP, o fluxo de sangue para os pulmes
duas ventilaes a cada 15 compresses (lactentes e somente 25-33% do valor normal, necessitando
crianas). Em paciente com via area avanada em posio menor ventilao e a hiperventilao ocasiona
(mscara larngea, combitubo ou tubo endotraqueal), aplicar aumento da presso intratorcica, reduzindo o
ventilaes a uma freqncia de 8-10 ventilaes/min. (uma retorno venoso para o corao e diminuindo o
ventilao a cada 6-8 seg.) sem interrupo das (contraes) dbito cardaco;
compresses;
COMPRESSES (MASSAGEM) CARDACAS

18- Comprimir, com firmeza, fora, rapidez e continuamente, 18- Aumentar o fluxo de sangue para o corao,
mantendo os braos estendidos e posicionando as mos crebro e outros rgos vitais;
entrelaadas sobre o esterno e entre os mamilos (caso de
paciente adulto) a uma freqncia de 100 contraes/min.,
permitindo que o trax recue totalmente aps cada
compresso. Realizar cinco ciclos de trinta compresses para
duas ventilaes em adulto e quinze compresses para duas
ventilaes em lactentes ou crianas;
165
19- Para crianas, use uma ou duas mos para realizar as
compresses torcicas e comprima na linha dos mamilos.
Para lactentes, comprima com dois dedos sobre o esterno,
imediatamente abaixo da linha dos mamilos;
20- Durante RCP, com via area avanada em posio, no se

deve mais aplicar ciclos de compresso com pausas para
ventilao, revezando a cada dois minutos;
21- A cada 2 minutos, observar o traado eletrocardiogrfico, 21- Avaliar eficcia das manobras de reanimao;
proceder a palpao do pulso carotdeo ou femoral, verificar
colorao da pele, respirao e reaes do paciente;
22- Realizar anotaes na Prescrio de Enfermagem checar

prescrio medica;
23- Providenciar a reposio do material e lacrar o carro de

emergncia e bandeja de intubao;
24- Providenciar desinfeco do Ressuscitador manual (BVM) e

laringoscpio;
DESFIBRILAO/MONITORIZAO
25 - Se a avaliao primria revela que o paciente no tem pulso, 25- H quatro ritmos de parada cardaca:
um DEA/Monitor/Desfibrilador deve ser conectado ao 1-Fibrilao Ventricular (FV),
paciente; 2- Taquicardia ventricular sem pulso (TV),
3- Assistolia e
4- Atividade eltrica sem pulso (AESP).
A desfibrilao est indicada somente na FV/TV.
26- As ps manuais ou os eletrodos descartveis devem ser 26- O posicionamento adequado das ps
posicionados sobre o trax desnudo do cliente de acordo com importante, pois caso estejam posionadas muito
as instrues do fabricante, podendo estar identificados de prximas as superfcie anterior do trax, flui
acordo com sua posio no trax (esterno/pice, frente/dorso), uma corrente substancial entre a ps e uma
ou de acordo com sua polaridade (positiva-negativa); quantidade insuficiente atinge o ventrculo
esquerdo;
27- Utilizar gel condutor, pasta ou eletrodos preeenchidos com
gel para reduzir a resistncia transtorcica e melhorar a
condutividade da corrente;
28- Ligar o monitor/desfibrilador e verifique a presena de um

ritmo passvel de choque no monitor;
29 - Selecionar o nvel adequado de energia: 2 J/kg para crianas 29- Quando forem utilizadas ps manuais, pressione o
e, no adulto, 360 J em desfibriladores monofsicos e os nveis boto de CARGA localizado no aparelho ou na p do
recomendados pelo fabricante dos equipamentos bifsicos. pice. Se forem utilizados eletrodos descartveis,
Se nenhum membro da equipe souber quais so os nveis de pressione o boto de CARGA do aparelho;
energia recomendados indicada a utilizao de 200J no
choque inicial dos desfibriladores bifsicos;
166
30- Caso sejam utilizadas as ps certifique de que seja aplicada
uma firme presso (cerca de 13 Kg) em cada p;
31- Carregue o desfibrilador. Quando forem utilizadas ps

manuais, pressione o boto de CARGA localizado no
aparelho ou na p do pice. Se forem utilizados eletrodos
descartveis, pressione o boto de CARGA do aparelho;
32- Uma vez carregado o desfibrilador, o membro de

compresso cardaca deve afastar-se imediatamente do
paciente;
33- Pressione os botes de CHOQUE para descarregar a

energia no paciente. Aps a liberao do choque, solte os botes;
34- A equipe deve reiniciar imediatamente a RCP, iniciando

pelas compresses torcicas;
35- Deve ser designado um membro para instalar um acesso 35- Um rpido incio de ao necessrio para
venoso e aplicar um vasopressor. A RCP no deve ser qualquer droga administrada durante a parada cardaca.
interrompida para a instalao de um acesso venoso,
aplicao de medicamentos, ou para verificar o ritmo
imediatamente aps a desfibrilao;
36- Aps cinco cliclos de RCP (aproximadamente dois minutos),

reavalie o ritmo;
37- Cheque o pulso, se existir um ritmo organizado ao monitor e

houver a presena de pulso, verifique a presso arterial e
outros sinais vitais do paciente e inicie os cuidados ps-
ressuscitao;
38- Caso exista um ritmo organizado no monitor mas no haja

pulso (AESP), ou se o ritmo for assistolia, reinicie a RCP,
considere as possveis causas da parada e administre as
medicaes e outros cuidados emergenciais.
7-RECOMENDAES:
Uma RCP de boa qualidade inclue: fazer compresses fortes e rpidas, permitir que o trax retorne completamente aps
cada compresso, minimizar as interrupes nas compresses torcicas e evitar a hiperventilao;
A aplicao de ventilaes muito rpidas ou com muita fora desloca o ar para o estmago, causando distenso gstrica.
Isto pode gerar complicaes graves, como: vmitos, aspirao e pneumonia;
Se no h certeza de que a vtima tem pulso, iniciar os passos de RCP. Uma RCP desnecessria menos prejudicial que
no realizar a RCP;
A hiperventilao pode piorar a evoluo da parada cardaca, reduzindo o retorno venoso para o corao e diminuindo o
fluxo sanguneo durante a compresso torcica;
A fadiga do profissional pode tornar as compresses torcicas muito superficiais ou lentas. Por isso a necessidade de
revezamento a cada 2 minutos (ou aps 5 ciclos de compresses e ventilaes);
Aps aplicao do choque (desfibrilao), a monitorizao do ECG pelas ps e eletrodos de gel pode mostrar uma falsa
assistolia com durao de at 3 a 4 minutos, havendo necessidade de confirmao da assistolia utilizando-se eletrodos de
167
ECG em substituio as ps;
Drogas IV administradas em bolus na parada cardaca devem ser seguidas de um flush de 20 ml de lquido.
H que se envidar esforos para puno de um acesso venoso calibroso, caso o paciente ainda no o tenha.
8-REFERNCIAS:
1.AEHLERT, Barbara. ACLS, Advanced Cardiac Life Support: emergncias em cardiologia. 3. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2007.
2009.
3.DALRI, Maria C. B. et al. Novas diretrizes da ressuscitao cardiopulmonar. Revista Latino-am Enfermagem. v. 16, n.
6, p. 1060-1062. nov./dez. 2008.
4.HICKEY, Robert W. et al. Aspectos mais relevantes das diretrizes da American Heart Association sobre
ressuscitao cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergncia. Currents in Emergency Cardiovascular
Care. v. 16, n. 4, p. 1-27. dez./fev. 2006.
Artmed, 2007.
168
CONTROLE DE GLICEMIA
1-FINALIDADE:
Obter de maneira rpida o nvel de glicose sangunea, por meio de puno digital.
Indicao: em todos os pacientes com indicao clnica.
Contra-indicao: pacientes com distrbios de coagulao sangunea.
3-RESPONSABILIDADE:
Acidente perfuro-cortante;
Puno desnecessria no paciente;
Quantidade insuficiente de material;
Hematoma, equimose e dor.
5. MATERIAIS:
Frasco com fitas reagentes, glicosmetro, luva de procedimento, lanceta, algodo, lcool 70%.
01-Conferir a prescrio e reunir o material; 01-Evitar erro; promover a organizao e o controle eficiente
do tempo;
03-Orientar paciente/acompanhante como ser realizado o 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a

procedimento e solicitar sua colaborao; colaborao;
04-Conectar a tira reagente no glicosmetro (ou aps

contato com sangue a depender do aparelho);
05-Calar as luvas de procedimento 05- Promover barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;
06-Lavar as mos do paciente com gua e sabo. Enxaguar 06- A amostra diluda em lcool ou gua resulta em
bem e secar completamente ou fazer antissepsia local com falso positivo;
algodo embebido em lcool 70%, deixar secar
completamente antes de iniciar o teste.
07-Puncionar a face lateral da polpa digital, com a 07-A face lateral menos sensvel a dor por possuir
lanceta,sem ordenhar o local da puno; menor nmero de terminaes nervosas;
08-Ao formar uma gota de sangue, aproxim-la a tira

reagente at a suco;
169
09-Realizar leve compresso no local puncionado com
bola de algodo seca;
10-Aguardar resultado pelo glicosmetro;
11-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem, 11-Evitar disseminao de microrganismos e acidentes com
desprezar a fita e agulha em local apropriado; prfuro-cortantes;
12-Retirar luvas e higienizar as mos; 12-Reduzir a transmisso de microrganismos;
13-Registrar o valor obtido na folha de controle do 13-Registrar as condies do paciente e transmitir

paciente; informaes a respeito do mesmo;

7.RECOMENDAES:
Os resultados com as fitas reagentes so lidos em mg/dl .
Caso obtenha resultados duvidosos:
a) Confirmar se o produto est dentro do prazo de validade impresso no rtulo e se no est em uso a mais de quatro
meses desde que se abriu a primeira vez o frasco.
b) Verificar se o nmero do chip idntico ao nmero do lote da fita utilizada.
c) Avisar o resultado ao mdico, caso esteja alterado.
Anotar no rtulo das fitas a data do primeiro dia de abertura do frasco e utilizar as tiras dentro dos quatro meses
seguintes. Aps o vencimento, descarte-as e utilize as tiras de um novo frasco.
Cumprir rodzio dos locais de puno.
Amostras de sangue escorridas ou ordenhadas no devero ser utilizadas.
8.REFERNCIAS:
2.SO PAULO. Departamento de Enfermagem. Sociedade Brasileira de Diabetes. Manual de enfermagem: cuidados de
enfermagem em diabetes mellitus. So Paulo, 2009. 171 p.
170
CONTROLE DE GLICOSRIA/CETONRIA
1-FINALIDADE:
Obter de maneira rpida o nvel de glicose na urina.
Indicao:em todos os pacientes com indicao.
Contra-indicao: no existem.
3-RESPONSABILIDADE:
Contaminao bacteriana da amostra.
5-MATERIAIS:
Luvas de procedimento, comadre/papagaio, cuba rim/copo descartvel, fita reagente, tabela de cores de referncia.
01-Conferir a prescrio e reunir todo o material; 01-Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
03- Orientar o paciente/acompanhante como ser realizado o 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a
procedimento e solicitar sua colaborao; colaborao;
04-Calar as luvas de procedimento; 04-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos

corporais;
05-Solicitar ao paciente que fornea uma amostra de urina ou

obtenha-a diretamente da sonda vesical;
06-Submergir a parte reagente da fita na urina coletada durante

2 segundos ou de acordo com recomendado pelo fabricante;
06-Sacudir a fita e aguardar cerca de 60 segundos; 06-Retirar o excesso de urina;
07-Comparar a cor obtida na fita reagente com a escala de cores

apresentadas na embalagem do produto;
08-Fazer a leitura do valor correspondente;
09-Desprezar a urina no vaso sanitrio e a fita em local

apropriado;
171
11-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 11-Reduzir a transmisso de microrganismos;
13-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio; 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

Deveres).
14-Comunicar ao mdico se houver alterao importante e

registrar quaisquer intervenes realizadas em decorrncia
dos resultados dos testes.
7. RECOMENDAES:
A urina estagnada na bexiga durante vrias horas no reflete corretamente o teor da glicose e corpos cetnicos no
momento do exame.
Nunca utiliza a primeira urina do dia. Colete amostra recm eliminada.
Verificar o prazo da validade das fitas.
Os horrios antes das refeies so os mais indicados para a realizao do exame.
O paciente deve ser orientado a chamar imediatamente a enfermagem aps urinar e no descartar a urina.
Esperado: glicose e cetonas ausentes na urina.
8.REFERNCIAS:
2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
172
HIGIENIZAO SIMPLES DAS MOS
1FINALIDADE:
Preveno e reduo da transmisso de microrganismos entre profissionais e pacientes.
Indicao: antes e aps cada procedimento ou manipulao do paciente.
Contraindicao: no existe contraindicao para esse procedimento.
3RESPONSABILIDADE:
Todos os profissionais de sade.
4-RISCO / PONTOS CRITICOS:

Descamao, ressecamento, alergia e fissuras na pele das mos.
5-MATERIAL:
Sabo lquido / clorohexidina e papel toalha.
6DESCRIO DA TCNICA:
01-Retirar anis, pulseiras e relgio; 01-Abrigam sujidades e microrganismos cutneos;
02-Arregaar as mangas at altura do cotovelo;
03-Abrir a torneira sem encostar na pia;
04-Molhar as mos a partir dos pulsos na direo dos dedos; 04-Permitir que a gua flua da rea menos
contaminada para a mais contaminada;
05- Aplicar na palma da mo quantidade suficiente de sabo 05-O sabo ajuda a reduzir a tenso superficial,
lquido para cobrir todas as superfcies das mos; soltando os microrganismos. Sabo em barra
possibilita contaminao cruzada;
06-Friccionar toda a superfcie de 10 a 15 segundos: 06-A lavagem vigorosa remove a flora transitria
- palma contra palma; adequadamente;
- palma direita sobre dorso esquerdo entrelaando os dedos;
- palma esquerda sobre dorso direito, entrelaando os dedos;
- palma contra palma com os dedos entrelaados,
friccionando os espaos interdigitais;
- parte posterior dos dedos em oposio palma, com
movimentos de vai-vem;
- rotao dos polegares direito e esquerdo;
- Friccionar as polpas digitais e unhas da mo direita
contra a palma da mo esquerda fechada em concha
fazendo movimento circular e vice-versa;
- Esfregar punho esquerdo com auxlio da palma da mo
direita em movimento circular e vice-versa;
173
07-Enxaguar as mos sem encost-las na pia/torneira, no 07-Evitar contaminao;
sentido dos dedos para os punhos;
08-Enxugar as mos com papel toalha, iniciando pelas mos e

seguindo pelos punhos;
09-No caso de torneiras com contato manual para fechamento, 09-Evitar que as mos sofram recontaminao.
sempre utilizar papel toalha.
7-RECOMENDAES:
As mos devem ser lavadas: antes de iniciar qualquer procedimento com o paciente e aps o mesmo; quando for
manusear medicamento e alimentos; aps assoar o nariz; aps o contato com materiais ou superfcies
contaminadas; antes e aps uso do banheiro e sempre que terminar o trabalho.
Em reas crticas, seguir a recomendao da CCIH com relao ao uso de sabo ou anti-sptico e uso de lcool
glicerinado ou lcool gel aps a lavagem das mos.
Retirar sempre anis e pulseiras antes de cuidar dos pacientes.
Manter unhas curtas e limpas e no utilizar unhas artificiais.
Evite espirrar gua em si prprio ou no assoalho pois, os microrganismos disseminam-se com maior facilidade
em superfcies midas, e assoalhos escorregadios so perigosos.
8-REFERNCIAS:
2. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.Higienizao das mos em servios de sade. Braslia, 2007. 52
p.
3. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Segurana do paciente em servios de sade: higienizao das
mos. Braslia, 2009. 95 p.
4. MOTTA, Ana L. C. Normas, rotinas e tcnicas de enfermagem. So Paulo: Iatria, 2003.
5. SANTOS, A. E; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, S. C. Procedimentos especializados. So Paulo: Editora Atheneu,
6. SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes
Mdicas Sul, 2001.
7. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
174
HIGIENIZAO CIRRGICA DAS MOS
1-FINALIDADE:
Eliminar a flora transitria, reduzindo ao mximo a flora residente, alm de proporcionar um efeito residual na pele do
profissional.
Indicao:antes de todos os procedimentos cirrgicos e invasivos.
3-RESPONSABILIDADE:
Ao paciente: quando no realizado ou mal realizado, transmisso de Infeco hospitalar
Ao profissional: processos alrgicos ao anti-sptico, fissuras e descamao da pele das mos.
5MATERIAL:
Soluo antissptica, degermante: clorohexidina 4% ou PVPI 10%, escova cirrgica estril, compressa estril.
6-DESCRIO DA TCNICA (A tcnica igual a utilizada para lavagem das mos, substituindo-se o sabo por
um antissptico).
01-Abrir a torneira;
02- Molhar as mos, antebrao e cotovelos;
03- Recolher, com as mos em concha, o antissptico e

espalhar nas mos, antebraos e cotovelos. No caso de
escova impregnada com antissptico, pressione a parte
da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes;
04-Friccionar ou escovar, com a escova esterilizada, as

mos, antebraos e cotovelos, por 3 a 5 minutos,
mantendo as mos acima dos cotovelos;
05-Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com 05-Ajudar a remover as sujidades nesses locais;
limpador(esptula);
06-Enxaguar as mos em gua corrente, no sentido das 06-O enxge remove a flora bacteriana transitria;
mos para os cotovelos, retirando todo o resduo do
produto;
07-Manter as mos em um nvel mais alto que os cotovelos; 07-Evitar que as mos sofram recontaminao;
08-Fechar a torneira com cotovelo, joelho ou ps, se a

torneira no possuir fotossensor;
09-Enxugar as mos e antebraos com compressa estril,
175
iniciando pelas mos e seguindo por antebrao e cotovelo;
10-Colocar escova em recipiente coletor.
7-RECOMENDAES:
Pessoas alrgicas a iodo devem usar clorohexidina degermante.
A degermao deve ser sempre realizada antes de procedimentos cirrgicos ou invasivos.
Antes de iniciar a degermao das mos e antebraos, colocar a touca , a mscara cirrgica e o culos de proteo.
8-REFERNCIAS:
1.BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Segurana do paciente em servios de sade: higienizao das
mos. Braslia, 2009. 95 p.
2009.
176
PREPARO DO LEITO SEM PACIENTE
1-FINALIDADE:
Preparar o leito para o recebimento do paciente.
2 INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: sempre que houver a necessidade de internao de um novo paciente.
Contra-indicao: no existe contra-indicao quanto a esse procedimento.
3-RESPONSABILIDADE:
4MATERIAL:
Luvas de procedimento, 2 lenis, 1 forro mvel (s/n), 1 cobertor, colcha e 1 fronha, suporte de hamper com saco de
hamper trocado.
01 - Higienizar as mos; 01- Reduzir transmisso de microrganismos;
02 - Calar as luvas; 02- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os

fluidos corporais;
03- Reunir as roupas de cama limpas, levar para o 03 - Com o objetivo de evitar desperdcio de energia e
quarto e colocar sobre uma superfcie seca e limpa problemas posturais;
(mesa, cadeira ou carrinho);
04- Estender o lenol protetor do colcho, previamente

limpo, dobrando e prendendo as pontas sob o colcho
de modo que o lenol de baixo esteja esticado e sem
pregas sobre a cama;
05- Colocar a fronha no travesseiro e coloc-lo na

cabeceira;
06-Trabalhando do mesmo lado, colocar o lenol mvel

no tero central, fixando as laterais sob o colcho;
07-Centralizar a dobra longitudinal do lenol de cima e

abrir em camadas dobradas na direo de um dos lados
da cama;
08-Prender nos ps da cama a parte do lenol que sobrar;
09- Acrescentar o cobertor, conforme o desejo do paciente;
10 - Deixar a unidade em ordem; 10- Manter o ambiente em ordem;
177
11 Higienizar as mos as mos. 11- Reduzir transmisso de microrganismos.
7-RECOMENDAES:
Fazer o mnimo de movimentao possvel na arrumao do leito.
Usar da mecnica corporal e movimentos sincronizados.
8-REFERNCIAS:
2009.
178
PREPARO DO LEITO COM PACIENTE
1-FINALIDADE:
Manter o leito limpo e o conforto do paciente.
2 - INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: diria ou sempre que necessrio.
Contra-indicao: evitar o procedimento em pacientes hemodinamicamente instveis.
3 - RESPONSABILIDADE:
4 - RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Abraso de pele.
5 - MATERIAL:
Luvas de procedimento, suporte de hamper completo, 2 lenis, 1 forro mvel, 1 cobertor e 1 fronha.
Suporte de hamper com saco de hamper trocado.
02- Explicar o procedimento ao paciente, observando que 02- Minimizar a ansiedade e promover cooperao;
pedir a ele para virar-se para um lado ou rolar por
cima dos lenis;
03- Calar as luvas; 03- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os

fluidos corporais;
04 -Colocar as roupas de cama limpas sobre uma
superfcie seca e limpa (mesa, cadeira ou carrinho) na
ordem de uso: lenol do colcho, traado(SN),
protetor impermevel(SN), fronha, lenol comum,
coberta e cobertor;
05- Colocar a cama na posio horizontal e cobrir o 05/06 - Com o objetivo de evitar desperdcio de energia e
paciente com lenol limpo; problemas posturais;
06- Dobrar a coberta ou cobertor, caso pretenda reutiliz-

los, e colocar sobre uma superfcie limpa e seca,
caso contrrio, colocar no hamper;
07- Posicionar o paciente no lado oposto da cama, em 07-Virar o paciente em decbito lateral d espao para
decbito lateral e de costas para voc. Certificar-se de colocar a roupa de cama limpa. A grade lateral garante que
levantar a grade lateral em frente a ele. Ajustar um o paciente no cair da cama e o ajuda a mover-se;
travesseiro sob a cabea dele;
08- Enrolar os lenis inferiores sujos o mais prximo
179
possvel ao paciente (primeiro o traado, depois o
lenol de forro) e prender as roupas de cama sob as
ndegas, costas e ombros do paciente. Se necessrio,
limpar o colcho com soluo antissptica e secar
antes de colocar os lenis limpos;
09- Colocar a roupa de cama limpa na metade exposta da

cama (lenol,traado s/n, protetor impermevel s/n),
desenrolando-os na direo do paciente, prender as
bordas, que esto na direo em que voc se encontra,
em baixo do colcho e manter o lenol esticado;
10-Fazer o cliente rolar lentamente na sua direo sobre

as camadas de roupa de cama. Levantar a grade
lateral (de frente para o paciente) e v para o outro lado
da cama;
11- Abaixar a grade lateral. Ajudar o paciente a se

posicionar no outro lado, por cima dos lenis;
12-Remover os lenis usados dobrando-os em uma

trouxa ou em um quadrado, com a parte suja voltada
para dentro e colocar no hamper;
13-Esticar o lenol limpo, desenrolando-o e esticando-o a

partir da lateral do colcho da cabeceira para os ps da
cama e fixar sob o colcho;
14/17- Manter o ambiente em ordem;
14-Esticar o traado s/n e o protetor impermevel s/n,
prendendo-os sob o colcho;
15- Prender as pontas do lenol dobrando-as sobre os

quatro lados do colcho, de modo que o lenol de
baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama;
16- Posicionar o paciente na cama confortavelmente,

conforme recomendado;
17- Colocar o lenol superior, o cobertor (se houver) e a

colcha;
18- Arrumar o lenol de cobrir, coberta e cobertor juntos. 18-A grade lateral deve ser levantada para prevenir risco de
Fazer uma dobra virando a ponta do lenol de cobrir quedas;
por cima da coberta e cobertor. Levantar a grade
lateral;
19- Trocar a fronha;
20- Deixar a unidade em ordem;
21- Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao

expurgo;
180
22- Encaminhar o carrinho ao local de origem;
23- Lavar as mos. 23-Reduzir transmisso de microrganismo.

7-RECOMENDAES:
Fazer o mnimo de movimentao possvel com a roupa suja ao retir-la do leito e na arrumao do leito.
Orientar paciente/acompanhante a manter os lenis esticados para prevenir abrases de pele.
Manter o leito limpo de sujidades ou resduos alimentares.
8-REFERNCIAS:
2009.
181
PREPARO DO LEITO COM PACIENTE OPERADO
1-FINALIDADE:
Preparar o leito para o recebimento do paciente ps-cirrgico.
Indicao: Sempre que houver a necessidade de internao de um paciente em ps-operatrio imediato.
Contraindicao: no existe contra-indicao quanto a esse procedimento.
3-RESPONSABILIDADE:
Abraso de pele.
5-MATERIAL:
Luvas de procedimento, suporte de hamper completo, 2 lenis, 2 forros mveis, 1 cobertor e 1 fronha.
Suporte de hamper com saco de hamper trocado.
6DESCRIO DA TCNICA:
02- Calar as luvas; 02-Proporcionar barreira fsica entre as mos e os

fluidos corporais;
03- Retirar a roupa de cama suja e coloc-la no hamper; 03- Evitar propagao de partculas no meio ambiente;
04- Reunir todo o material, colocando-o no carrinho de 04-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
banho, que ficar prximo de quem vai iniciar a tempo;
tcnica;
05- Ordenar a roupa na cadeira na ordem de uso: lenol 04/05- Com o objetivo de evitar desperdcio de energia e
de baixo, forro mvel (SN) fronha, lenol comum, problemas posturais.
cobertor;
06- Estender o lenol sobre o colcho, fazendo o canto

da cabeceira, parte dos ps e lateral da cama;
07- Colocar o forro mvel, fixando-o sob o colcho;
08- Colocar a fronha no travesseiro e coloc-lo na 08- Promover conforto ao paciente e economizar o uso
cadeira; de roupa de cama;
09- Estender o lenol de cima, de forma longitudinal da

cabeceira aos ps da cama, puxar do lenol para a
lateral da cama;
10- Estender o cobertor de forma longitudinal, deixando

cair sobre a lateral da cama, completar a
182
arrumao do outro lado;
11- Passar para o lado oposto, esticar o forro mvel e

fix- lo sob o colcho;
12- Esticar o lenol de cima e o cobertor.
13- Completar a arrumao da cama, fazendo vira no 13/14- Proporcionar um leito agradvel;
lado da cabeceira e ps de +/ - 50 cm.
14- Fazer dobra em formato de leque do lado da

cabeceira e dos ps, dobrar em formato de rolo at a
outra lateral.
15- Deixar a unidade em ordem.
16- Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao

expurgo.
17- Realizar limpeza no carrinho de banho com lcool a 17/20- Manter o ambiente em ordem;
70%.
18- Encaminhar o carrinho ao local de origem
19- Orientar paciente/acompanhante a manter os lenis

esticados para prevenir abrases de pele.
20- Manter o leito limpo de sujidades ou resduos

alimentares.
21- Higienizar as mos. 21- Reduzir transmisso de microrganismos.
7-RECOMENDAES:
Fazer o mnimo de movimentao possvel com a roupa suja ao retir-la do leito e na arrumao do leito.
8-REFERNCIAS:
2009.
183
HIGIENIZAO DA REGIO NTIMA FEMININA E MASCULINA
1-FINALIDADE:
Prevenir infeces, preparar pacientes para exame ginecolgico/urolgico e coleta de urina para exames.
Indicao: em pacientes acamados,impossibilitados de realizar este procedimento sem auxlio.
Contraindicao: no h.
3. RESPONSABILIDADE:
4- RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Edema de glande;
No colocar a comadre sob o paciente quando for caso de ps-operatrio de TRM, imobilizao, cirurgia ortopdica e
mobilizar o paciente em bloco;
Risco de infeco uretral por tcnica de higienizao incorreta;
Queimadura por temperatura inapropriada da gua;
Leso por retrao do prepcio.
5. MATERIAL:
Bandeja ou carrinho, biombo, lenol, forro, comadre, luvas de procedimento, jarro com gua morna, sabonete neutro,
compressas e toalha, avental no-estril.
02- Reunir o material em uma bandeja e levar ao quarto 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
do paciente; tempo;
03-Explicar o procedimento ao paciente/familiares; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
04-Colocar o material sobre a mesa de cabeceira;
05-Colocar biombo (se necessrio); 05- Garantir a privacidade do paciente;
06-Calar as luvas de procedimento e colocar avental no- 06-Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
estril; corporais. Evitar contaminao das roupas do
profissional;
07- Retirar as vestes do(a) paciente.
184
HIGIENE FEMININA
- Posicionar a paciente em posio ginecolgica, cobrindo-a - Cabeceira elevada proporciona melhor conforto
com um lenol, e elevar a cabeceira; paciente;
- Colocar o forro e a comadre sob a paciente;
- Se houver material fecal, remover com papel higinico ou - Reduzir a transmisso de microrganismos do nus para a
compressa mida; genitlia ou uretra;
- Separar os grandes lbios com a mo no-dominante,

expondo o meato uretral e o orifcio da vagina;
-Derramar pequena quantidade de gua sobre a vulva;
-Com a compressa, ensaboar a regio pubiana, a vulva e o

perneo, sempre no sentido ntero-posterior;
- Enxgar e enxugar delicadamente a regio perineal e

perianal com uma toalha.
HIGIENE MASCULINA
- Posicionar o paciente em posio dorsal confortvel,
e elevar a cabeceira;
- Colocar o forro e a comadre sob o paciente;
- Se houver material fecal, remover com papel higinico ou - Reduzir a transmisso de microrganismos do nus para a
compressa mida; genitlia ou uretra
- Erguer o pnis do paciente e derramar pequena quantidade

de gua na regio genital;
- Retrair o prepcio;
-Ensaboar, com compressa mida, a glande e o meato

uretral, utilizando movimentos circulares de dentro para
fora. Enxaguar;
- Retornar o prepcio posio inicial; - O prepcio apertado em torno do pnis pode causar
desconforto e edema local;
- Ensaboar, com compressa, o corpo do pnis de cima
para baixo.Enxaguar;
- Solicitar ao paciente que afaste um pouco as pernas;
- Ensaboar a bolsa escrotal e a regio ao redor.Enxaguar;
- Enxugar delicadamente o pnis, a bolsa escrotal e a

regio perianal com uma toalha.
185
08- Retirar a comadre e o forro;
09- Recolocar as vestes do (a) paciente;
10- Retirar as luvas de procedimento e o avental; 10-Reduzir a transmisso de microrganismos;
11- Deixar o paciente em posio confortvel;
12- Recolher o material do quarto e deixar o paciente 12-Manter o ambiente em ordem e demonstrar
confortvel; preocupao com o bem estar do paciente;
13- Recolher o material permanente e levar ao expurgo;
7-RECOMENDAES:
A temperatura da gua deve estar morna.
8-REFERNCIAS:
2009.
186
HIGIENE ORAL DO PACIENTE ACAMADO
1-FINALIDADE:
Realizar a higiene oral conservando a boca saudvel, livre de resduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar
do paciente.
Indicao:sempre aps as refeies ou 3x/dia em todos os pacientes internados.
Contraindicao: ps-operatrio de cirurgia bucomaxilo.
3-RESPONSABILIDADE:
Sangramento;
Leses na mucosa e tecido gengival, nuseas, quebra da prtese do paciente;
Aparecimento de cries por falha na higienizao;
Broncoaspirao;
Relacionado ao profissional: Infeces cruzadas por no utilizar EPI.
5-MATERIAIS:
Bandeja, luvas de procedimento, mscara, culos de protao, toalha de rosto, escova dental ou esptula protegida com
gaze, creme dental, anti-sptico bucal, copo descartvel com gua, cuba-rim.
02- Reunir o material necessrio numa bandeja; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;
03- Explicar o procedimento para o paciente; 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
04- Colocar o paciente em posio de Fowler ou semi-Fowler; 04-A posio elevada impede a aspirao de lquidos
para os pulmes;
05- Calar as luvas de procedimento, mscara e culos de 05-Proporcionar barreira fsica entre os fluidos
proteo; corporais do paciente e o servidor;
06- Colocar a toalha no trax do paciente; 06-Proteger o paciente de umidade;
07- Colocar o creme dental na escova de dente ou umedece-

la com anti-sptico bucal utilizado na instituio;
08- Escovar os dentes do paciente com movimentos 08-Facilitar a remoo das placas e do trtaro;
circulares de frente para trs num ngulo de 45 e
de cima para baixo. Escovar a lngua, delicadamente;
187
09- Oferecer um copo com gua para o paciente fazer
bochechos e, eliminar esses resduos numa cuba-rim
colocada prximo ao maxilar inferior do paciente;
10- Enxaguar a escova e guard-la;
11- Enxugar os lbios do paciente;
12- Colocar o paciente em posio confortvel e segura; 12-Proporcionar conforto e segurana ao paciente;
13-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem; 13-Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente;
14- Retirar os EPIs e fazer a higienizao das mos;
7.RECOMENDAES:
Se o paciente estiver acamado, porm sem restries de movimentos, deve-se oferecer o material e deixar que ele
mesmo proceda escovao.
As prteses dentrias devem ser higienizadas em gua corrente e recolocada na boca do paciente
Recomendar a higiene oral diria aps as refeies para evitar cries, infeces, hemorragias genvial, mal hlito e
rachaduras nos lbios e lngua.
Pacientes com plaquetopenia devem ser submetidos uma escovao cuidadosa a fim de prevenir sangramento
gengival.
8.REFERNCIAS:
2009.
3.TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
188
HIGIENE ORAL DO PACIENTE INCONSCIENTE
1-FINALIDADE:
Realizar a higiene oral conservando a boca saudvel, livre de resduos alimentares e proporcionando o conforto e bem
estar do paciente.
Indicao: pacientes inconscientes;
Contraindicao: ps-operatrio de cirurgia bucomaxilo e ps operatrio imediato das cirurgias de cabea e pescoo.
3-RESPONSABILIDADE:
Broncoaspirao, leso de mucosa e gengiva, sangramento.
Relacionado ao profissional: Infeces cruzadas por no utilizar EPI.
5-MATERIAIS:
Bandeja, luvas de procedimento, culos protetores, toalha de rosto, cuba-rim, esptula ou pina Pean ou escova, anti-
sptico bucal, gaze.
02-Reunir o material na mesa auxiliar; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do

tempo;
03-Colocar os EPIs (luvas de procedimento e culos 03-Proporcionar barreira fsica entre os fluidos corporais
protetores); do paciente e o servidor;
04-Ajustar a altura da cama para uma posio confortvel, 04-Prevenir a broncoaspirao;

baixar uma das grades laterais e posicionar o paciente
lateralmente com a cabea inclinada para frente;
05-Colocar uma toalha sobre o trax do paciente e a cuba- 05-Preteger o paciente de umidade;
rim junto ao maxilar inferior do mesmo;
06-Limpar os dentes com movimentos circulares, das

gengivas para as bordas, com escova macia ou esptulas
envoltas em gaze embebida em soluo anti-sptica
bucal;
07-Limpar a lngua e os lbios com gaze no estril; 07- Retirar os resduos;
08-Enxugar os lbios e mant-los lubrificados; 08- Prevenir ressecamentos e rachaduras;
189
09-Recolocar o paciente em posio confortvel e elevar a
grade lateral;
10-Recolher todo material e deixar o quarto em ordem; 10- Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente;
11-Encaminhar o material ao expurgo lavar com gua e

sabo;
12-Retirar os EPIs e higienizar as mos; 12-Reduzir a transmisso de microrganismos;

7.RECOMENDAES:
Pacientes inconscientes, entubados e em jejum oral prolongado necessitam de higiene oral com maior
freqncia, para evitar infeces nos tratos digestivo e respiratrio.
8.REFERNCIAS
2009.
3.TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
190
HIGIENE OCULAR
1-FINALIDADE:
Conservar os olhos livres de sujidade, preservar o pH da conjuntiva, prevenindo o crescimento bacteriano, infeces e
inflamaes.
Indicao:em todos os paciente internados , principalmente nos pacientes com secreo ocular, edema
ocular, inconscientes e sedados.
Contra-indicao: ps-operatrio imediato de cirurgia ocular.
3-RESPONSABILIDADE:
-Relacionado ao paciente: leso de crnea,edema palpebral, leso e sangramento ocular, irritabilidade ocular,
conjuntivite.
-Relacionado ao funcionrio: infeco por deficincia na higiene pessoal e falta de EPI(s).
5-MATERIAIS:
Bandeja, luvas de procedimentos, gaze, ampola de SF 0,9%.
02- Reunir o material sobre a mesa de cabeceira; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;
03-Colocar as luvas; 03-Proporcionar barreira fsica entre os fluidos

corporais do paciente e o servidor;
05-Segurar a gaze e embeb-la na soluo fisiolgica;
06-Pedir ao paciente que olhe para cima;
07-Remover delicadamente a secreo ocular, partindo da

parte interna do olho;
08-Repetir o procedimento at remover completamente a

secreo;
09-Desprezar o material utilizado no expurgo e lavar as

mos;
191
Deveres).
7-RECOMENDAES:
Utilizar soro fisiolgico a 0,9% sempre que no tiver outra soluo prescrita.
Os pacientes comatosos precisam de higiene ocular quatro vezes ao dia para evitar infeces.
8-REFERNCIAS:
2009.
192
BANHO DE ASPERSO COM AJUDA
1-FINALIDADE:
Proporcionar higiene e conforto ao paciente.
Indicao: todos os pacientes internados com dificuldade de deambular, devem ser transportados em cadeiras de rodas ou
cadeiras de banho.
Contra-indicao: pacientes acamados, inconscientes, sedados, em ventilao pulmonar mecnica, traumas, TRM.
3-RESPONSABILIDADE:
Queda da prpria altura ou da cadeira.
5-MATERIAIS:
gua e sabo, cadeira higinica, luvas de procedimentos, sabonete e bucha para banho, toalhas de rosto e de banho, roupa
ntima, pijama ou camisola, desodorante, pente, gua e sabo, compressa e lcool a 70%, lenol, fronha, lenol liso e forro
se necessrio, compressa e lcool a 70%, gua e sabo.
01- Reunir o material necessrio; 01- Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;
02- Orientar o paciente/acompanhante informando como 02- Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
ser realizado o procedimento e solicitar sua
colaborao;
03- Fechar porta e janela do quarto, se possvel; 03-Promover a privacidade;
04- Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; 04-Reduzir a transmisso de microrganismos;
05-Higienizar a cadeira de banho passando compressa 05-Reduzir o risco de queda;

embebida em lcool 70% e travar a mesma;
06-Retire as vestes do paciente;
07-Colocar o paciente cuidadosamente na cadeira, se

necessrio, cobrindo-o com toalha ou lenol e
encaminh-lo ao chuveiro;
08-Testar a temperatura da gua na face interna de seu 08-Prevenir ocorrncia de queimadura;

brao;
09-Garantir integridade dos equipamentos usados pelo

usurio;
193
10-Oferecer material de higiene ou ajudar o paciente a
faz-lo, iniciando pela face; e, por ltimo, a regio
ntima;
11-Remover a espuma com a ducha;
12-Ajudar, se necessrio, o paciente a se enxugar com uma

toalha;
13-Ajudar o paciente a se vestir e se pentear se necessrio;
14-Acompanhar o paciente at o quarto e sent-lo em

cadeira;
15-Orientar possveis alteraes, dores, frio, tremores e

comunicar enfermagem;
16-Trocar as luvas de procedimento; 16-Reduzir transmisso de microrganismos;
17-Retirar roupa de cama anterior e descartar em hamper;
18-Realizar desinfeco com lcool a 70% em colcho e

travesseiro;
19-Colocar nova roupa de cama e arrumar o leito;
20-Auxiliar o paciente a ir para o leito e deix-lo

confortvel;
21-Retirar as luvas e higienizar as mos; 21-Reduzir a transmisso de microrganismos
7-RECOMENDAES:
Quando for possvel, o paciente deve ser incentivado a tomar o banho sozinho, mas sentado e sob observao.
muito importante verificar a temperatura da gua do chuveiro para no provocar acidentes a pacientes que
estejam impossibilitados de se locomover.
Quando houver curativos, estes devem ser feitos logo aps o trmino do banho.
Os cabelos devem ser lavados, as unhas devem ser aparadas e limpas, sempre que necessrio.
Se for homem verificar a necessidade de tricotomia facial.
Deve-se estimular o auto cuidado.
8-REFERNCIAS:
2009.
2. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2007.
194
BANHO NO LEITO
1-FINALIDADE:
Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado e manter a integridade cutnea.
Indicao:pacientes acamados, dependentes, sedados, inconscientes, em ventilao pulmonar mecnica, com restries
de movimentos.
Contraindicao: pacientes hemodinmicamente instveis de difcil controle.
3-RESPONSABILIDADE:
Em caso de ps operatrio e/ou TRM, imobilizaes e cirurgia ortopdica deve-se mobilizar o paciente em bloco;
Tendncia a hipotermia;
Eroses e irritao por secagem ou hidratao insuficiente;
Queda do leito;
Infeces cruzadas por prtica deficiente do procedimento, relacionado ao profissional;
Infeces por falta de higiene.
5-MATERIAIS:
gua e sabo, biombo, hamper, cadeira, roupa de cama, comadre ou papagaio, luvas de procedimentos, compressa,
bacia, jarro com gua morna e sabonete, cotonete, creme ou soluo hidratante, comadre, roupa ntima, pijama ou
camisola, desodorante, roupa de cama, pente, lcool a 70%.
02-Orientar o paciente/acompanhante informando como ser 02- Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
realizado o procedimento e solicitar sua colaborao;
03-Desocupar a mesa de cabeceira, isolar o ambiente com o

biombo, aproximar o hamper e colocar a cadeira ao p do
leito;
04-Isolar a cama com um biombo e/ou fechar a porta do 04-Promover a privacidade;

quarto;
05-Dobrar a roupa de cama limpa e posicion-la sobre a

cadeira na ordem de uso;
06-Reunir todo o material no carrinho de banho (ou mesa 06- Facilitar a organizao e o controle eficiente do
de cabeceira); tempo;
07-Fechar janelas e portas para evitar corrente de ar;
195
08-Oferecer comadre ou papagaio ao paciente;
09-Soltar a roupa de cama e deixar o paciente coberto 09-Manter a privacidade do paciente;

somente com o lenol;
10-Retirar lenis, cobertores, travesseiros em excesso; 10-Manter a organizao do ambiente;
11- Fechar o clamp do equipo de dieta enteral, se houver;
12-Fazer a higiene oral com creme dental ou antissptico

bucal;
13-Abaixar a cabeceira da cama, se no houver contra

indicao;
14-Colocar luvas e umedecer com gua para iniciar o banho;
15-Higienizar e enxugar o rosto, orelhas e pescoo;
16-Enxugar com toalha de rosto; 16-evitar a umidade da pele, causadora da proliferao

de microrganismos e aparecimento de assaduras;
17-Retirar as vestes do paciente;
18-Colocar a toalha de banho no trax do paciente deixando

os braos sobre a toalha de banho;
19-Ensaboar, lavar, enxaguar da mo at a axila com

movimentos longos e firmes. Iniciar do distal para o
proximal;
20-Abaixar a toalha at o abdome e lavar o trax com

movimentos circulares;
21-Subir a toalha at o trax e ensaboar, lavar, enxaguar e

enxugar at o abdome;
22-Limpar a cicatriz umbilical com cotonete umedecido;
23-Cobrir o trax e abdome com lenol;
24-Higienizar e enxugar os membros inferiores, do

tornozelo at a raiz da coxa;
25-Repetir o procedimento no outro membro inferior;
26-Aproximar dos ps do paciente a bacia de gua;
27-Higienizar e enxugar ambos os ps e retirar a bacia de

gua,desprezar a gua utilizada;
196
28-Virar o paciente em decbito lateral colocando a toalha
sob as costas e ndegas;
29-Higienizar e enxugar as costas e ndegas do paciente;
30-Realizar desinfeco da cama com lcool a 70% e forrar

com lenol limpo, colocando forro se necessrio;
31-Massagear com creme hidratante / TCM; 31-promover sensao de conforto e bem-estar, alm de
melhorar a circulao;
32-Posicionar o paciente em decbito dorsal e colocar a

comadre e a toalha sob as ndegas;
33-Dar o material para o paciente fazer sua higiene ntima. 33- promover o autocuidado como forma de manter e/ou
Caso no seja possvel, proceder a higiene; propiciar a independncia e autonomia do paciente;
34-Virar o paciente em decbito lateral e esticar o outro 34- a lateralizao do paciente evita o uso de fora por
lado do lenol, procedendo como do outro lado.Voltar o parte do profissional, alm de promover maior
paciente em decbito dorsal; segurana durante o procedimento;
35-Vestir o paciente;
36-Explicar a importncia da higiene pessoal com base no

controle de infeco;
37-Descartar a roupa de cama no hamper; 37- manter o ambiente em ordem;
38-Realizar desinfeco da cabeceira e criado mudo;
39-Fazer a arrumao da cama;
40-Pentear os cabelos do paciente; 40- melhorar a auto-imagem do paciente;
41-Recolher o material do quarto, deixando-o em ordem e o

paciente confortvel;
42-Orientar possveis alteraes como dores, frio, tremores

e comunicar enfermagem;
43-Encaminhar o material ao expurgo;
44-Lavar com gua e sabo e encaminhar ao CME e os

demais materiais realizar a desinfeco com lcool a 70%
e encaminhar ao destino;

197
7-RECOMENDAES:
Sempre que possvel, o banho no leito deve ser feito por duas pessoas. Durante o procedimento devem ser observadas
as condies da pele e das (proeminncias) sseas, para a preveno de lcera de presso.
Manter os lenis sujos sempre longe do seu uniforme.
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
198
HIGIENE DOS CABELOS E DO COURO CABELUDO
1-FINALIDADE:
Remover sujidade e secreo , controlar odores do corpo, mantendo a integridade da couro cabeludo e ativando a
circulao sangunea, evitar o aparecimento de pedculos e promover conforto e bem-estar do paciente.
Indicao: Realizar pelo menos 1x/semana em pacientes acamados, inconscientes, sedados, em ventilao pulmonar
mecnica, traumas, TRM, ps-operatrio de Cirurgia Ortopdica, Imobilizao.
Contraindicao: pacientes hemodinmicamente instveis de difcil controle, hipotermia.
3-RESPONSABILIDADE:
Tendncia a hipotermia, resfriado por secagem deficiente e molhar a cama por derramento de gua;
Irritao ocular por queda de sabo nos olhos;
Lesar o couro cabeludo ao pentear ou desembaraar o cabelo;
Otite por entrada de gua no pavilho auricular.
5-MATERIAIS:
gua e sabo, biombo, balde, travesseiro, bacia, shampoo, toalha de banho, lcool a 70%, luvas de procedimento.
02-Reunir todo o material e levar junto ao paciente; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;
03-Orientar o paciente/acompanhante informando como 03- Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

ser realizado o procedimento e solicitar sua
colaborao;
04-Fechar portas e/ou isolar o ambiente com biombo; 04-Promover a privacidade;
05-Colocar o balde ao lado da cama, no cho forrado com

papel-toalha;
06-Retirar o travesseiro e coloc-lo sob os ombros do

paciente e forre com plstico o espao sob os ombros e a
cabea do paciente;
07-Colocar a bacia sob a cabea do paciente;
08-Derramar a gua morna do jarro, aps testar a

temperatura, sobre o couro cabeludo;
199
09-Colocar shampoo nas mos e massagear o couro
cabeludo;
10-Derramar a gua morna no couro cabeludo e nos cabelos

para enxaguar;
11-Repetir a lavagem;
12-Desprezar a gua da bacia no balde;
13-Retirar a bacia e colocar a toalha na cabea do paciente;
14-Elevar o decbito do paciente;
15-Secar os cabelos com toalha, penteando-os a seguir;
16-Orientar possveis alteraes,ardor, irritao local, dores,

frio, tremores e comunicar enfermagem;
17-Informar sobre a importncia da higiene pessoal,

observar aparecimentos de parasitos;
18-Desprezar a gua e encaminhar o material ao expurgo para

limpeza e guarda, deixando o quarto em ordem;
7-RECOMENDAES:
Ensaboar a cabea com cuidado, para evitar escorrer espuma nos olhos .
Se o cabelo estiver embaraado, passar condicionador ou creme rinse antes do enxge.
Caso seja necessrio usar um pente em mais de uma pessoa, fazer uma desinfeco prvia, com lcool a 70%
Observar temperatura da gua.
Proteger os ouvidos com bolas de algodo, se necessrio.
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
200
REMOO DE PEDICULOSE E LNDEAS
1-FINALIDADE:
Remover pedculos, prevenir re-infestao, evitar propagao e promover conforto e bem estar ao paciente, diariamente.
Indicao: pacientes com infestao por pediculose (piolhos ou lndeas).
Contra-indicao: pacientes com leso em couro cabeludo, traumatismo crnio-enceflico (TCE), ps-operatrio de
cirurgia craniana, com cateteres, drenos ou dispositivos venosos de insero craniana.
3-RESPONSABILIDADE:
Possveis contaminao por prticas inadequadas;
Tendncia a hipotermia;
Irritao ocular por queda de medicamentos/solues nos olhos;
Leso o couro cabeludo;
Otite por entrada de medicamento/soluo no pavilho auricular;
Propagao de pediculose no ambiente hospitalar.
5-MATERIAIS:
1-gua e sabo, carrinho, biombo, toalha, luvas de procedimento, cuba-rim, touca descartvel, soluo e gaze, pente fino.
2-Conferir prescrio mdica e reunir todo o material e 02-Evitar erros,facilitar a organizao e o controle eficiente
levar junto ao paciente; do tempo;
3- Orientar o paciente/acompanhante informando como ser 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

realizado o procedimento e solicitar sua colaborao;
4-Fechar portas e janelas e isolar o leito com biombo; 04-Promover a privacidade;
5-Colocar o paciente sentado, protegendo os ombros com

uma toalha;
6-Calar as luvas e vestir touca; 06-Proteo individual;
7-Colocar a medicao prescrita na cuba-rim;
8-Dividir os cabelos em partes (mechas) e aplicar a soluo,

friccionando o couro cabeludo com gaze;
9-Vestir touca prendendo todo o cabelo, devendo
201
permanecer pelo tempo estipulado pelo fabricante do
produto;
10-Retirar e desprezar a touca;
11-Encaminhar o paciente ao chuveiro para o banho e

lavagem dos cabelos, se possvel, ou proceder lavagem
no leito;
12-Pentear os cabelos com pente fino, para retiradas de

lndeas;
13-Trocar a roupa de cama do paciente.A roupa dever ser

encaminhada em saco plstico identificado;
14-Recolher o material, deixando o paciente confortvel e o 14-manter o ambiente em ordem;

quarto em ordem;
15-Encaminhar o material ao expurgo, lavar com gua e

sabo e encaminhar ao CME;
7-RECOMENDAES:
A soluo medicamentosa deve ser prescrita pelo mdico ou seguir padronizao do hospital.
O pente deve ser colocado em soluo desinfetante.
A fim de prevenir a propagao de pediculose no ambiente hospitalar, as roupas devem ser colocadas separadamente em
saco plsticos e encaminhadas imediatamente lavanderia com a recomendao de tratamento para pediculose.
8-REFERNCIAS:
2009.
202
VERIFICAO DE PESO CORPREO
1-FINALIDADE:
Avaliar a evoluo pondero-estatural do paciente internado.
Indicao: pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento com prescrio mdica e/ou de enfermagem.
Contra-indicao: Pacientes com impossibilidade de se movimentar.
3-RESPONSABILIDADE:
Mensurao do peso corpreo com balanas no taradas.
Queda do paciente da balana.
Exteriorizao ou sada de dispositivos venosos, arteriais, cateteres, drenos e tubos.
5MATERIAIS:
Papel-toalha, balana.
6DESCRIO DA TCNICA:
02-Orientar o paciente/acompanhante informando como 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

ser realizado o procedimento e solicitar a sua
colaborao;
03-Forrar a base da balana com papel-toalha; 03-Manter os ps dos pacientes limpos e auxiliar na
reduo do contato com microrganismos presentes no
equipamento;
04-Verificar as condies da balana, destrav-la, tarar e

trav-la (mecnica) ou lig-la e verificar a
tara (eletrnica);
05-Pedir ao paciente para subir na balana aps retirar

os sapatos;
06-Ler o valor obtido (balana eletrnica), ajustar os

massores e verificar o peso (balana mecnica);
07-Ajudar o paciente a descer da balana;
08-Desprezar o papel-toalha utilizado;
203
7-RECOMENDAES:
O controle de peso deve ser feito preferencialmente pela manh, com o paciente em jejum. Sempre na mesma hora a
cada dia, na mesma balana
RECOMENDAES PEDITRICAS
O Controle de peso deve ser feito pela manh, antes da primeira refeio do dia (de preferncia em jejum).
Em crianas menores de 15 kg, deve-se utilizar a balana infantil (de bandeja), colocando a criana deitada com
todo o corpo sobre a bandeja, com a mo prxima sem toc-la para evitar quedas.
Deve-se despir a criana , descontando o peso de fraldas e talas para evitar alterao de resultado.
Crianas impossibilitadas de se movimentar, devem ser pesados no colo do profissional e descontar o peso do
colaborador.
8-REFERNCIAS:
2009.
204
CONTENO MECNICA NO LEITO
1-FINALIDADE:
Proteger o paciente ou outras pessoas de leses e traumas, quedas, contaminao de feridas, deslocamento de dispositivos
usados em seu tratamento, como sondas e cateteres provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupo do
tratamento a que vem sendo submetido.
Oferecer, em algumas situaes, proteo aos indivduos que atendem aquele paciente.
Indicao:Alto risco de agressividade contra outras pessoas e a si mesmo que no melhoraram com intervenes
consideradas menos restritivas; para garantir estudo e tratamento adequados de um paciente em estado de agitao
psicomotora; para evitar quedas da cama, seja em crianas, pacientes agitados, semiconscientes, inconscientes ou com
convulses; nos casos de agitao ps-operatria, como em craniotomias, doentes mentais agressivos, adultos e/ou
crianas com afeco de pele, para que no cocem; para alguns tipos de tratamentos;para pacientes no colaborativos na
manuteno de sondas, cateteres, drenos, curativos etc.
Contra-indicao:Condies que podem ser exacerbadas por diminuio de estmulos (encefalopatias), como substituto
de tratamentos, como castigos, por convenincia dos profissionais de sade, uso em lugares onde seja proibido por guias
ou protocolos previamente aprovados e aplicao de medidas de restrio por pessoal sem treinamento.
3-RESPONSABILIDADE:
PSQUICOS: agravamento da confuso, humilhao, perda da auto-estima, desmoralizao, perda da memria, sentimento
de abandono, depresso, medo, raiva, perda da dignidade, indiferena.
FSICOS: garroteamento do membro, imobilidade, inapetncia, diminuio do metabolismo, hipotenso ortosttica,
brocoaspirao, alteraes da atividade cerebral, privao sensorial, lceras por presso, infeces nosocomiais, reteno
urinria, incontinncia, obstipao, diminuio de massa muscular, contraturas musculares, edema em membros inferiores,
perda eletroltica, abrases, equimoses, fraturas, laceraes cutneas e at morte decorrentes do paciente se libertar das
restries.
5-MATERIAL:
Compressas de algodo ortopdico, loo ou creme hidratante, atadura de crepe, esparadrapo.
Ao de Enfemagem Justificativa
01-Conferir prescrio ou iniciar protocolo de conteno; 01-Evitar conteno indevida;
02-Orientar o paciente e familiares quanto ao uso da conteno, 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
as razes de seu uso, durao e possveis complicaes;
04-Reunir o material e levar at o paciente; 04- Facilitar a organizao e o controle eficiente

do tempo;
05-Inspecionar o local a ser restrito e retirar todos os objetos que
possam machuc-lo;
205
06-Posicionar o paciente de modo a facilitar o conforto e evitar a
aspirao ou ruptura de pele;
07-Lavar e secar a rea a ser restringida;
08-Aplicar loo ou creme hidratante, se a pele estiver 08-Facilitar sua circulao, diminuir o atrito
ressecada; decorrente de sujeira e de clulas mortas da pele;
09-Dobrar a compressa de algodo em trs no sentido do 09-Evitar que a faixa se movimente com a trao
comprimento, e enrolar ao redor do punho ou tornozelo do e aperte a restrio;
paciente;
10-Envolver a compressa de algodo com atadura de crepe (4

voltas) e prender com um n. Prender as pontas soltas da
atadura na cama;
12-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

informando: motivo das restries, horrio e tipo de Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
restrio, reaes do paciente, cuidados com as restries e os Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e
membro restritos. Deveres).
7-RECOMENDAES:
A conteno fsica deve ser feita idealmente por uma equipe de cinco pessoas, cada uma se ocupa de um membro
especfico, previamente combinado, enquanto a quinta pessoa se encarrega de realizar o dilogo e, se necessrio, segurar
a cabea.
Avaliar o paciente periodicamente a cada duas horas quanto ao seu comportamento, eficcia da restrio, presena de
complicaes e necessidade de manuteno ou associao de outras medidas teraputicas.
Avaliar as restries no mnimo 1x/planto e troc-las 1x/dia, aps o banho ou se estiver suja.
Ajudar o paciente em relao s suas necessidades de nutrio, excreo, hidratao, higiene etc.
Monitorar as condies da pele e circulao nos locais e membros contidos.
Retirar as restries do paciente assim que possvel.
Manter tronco e cabea levemente elevados.
As resrtries nunca devem ter carter punitivo para o paciente ou de comodidade para a equipe de sade e familiares.
8-REFERNCIAS:
2.CORDEIRO, Daniel C. Emergncias psiquitricas. So Paulo: Roca, 2007.
prticas de enfermagem em adultos)-Hospital Srio Libans.
206
TRICOTOMIA
1-FINALIDADE:
Preparo da pele para a realizao de alguns procedimentos, facilitando a visualizao da rea atravs da remoo dos plos,
preferencialmente com aparelho eltrico.
Indicao: em pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento. Na colocao de eletrodos para monitorizao,
angiografia, cateterismo, fixao de curativos ou dispositivos venosos e somente quando os plos
interferirem no procedimento.
Contra-indicao: leses de pele, pessoas alrgicas a lmina deve-se utilizar o tricotomizador.
3-RESPONSABILIDADE:
Leses/Cortes;
Infeco stio cirrgico;
Fissura de pele;
Alergia.
5. MATERIAL:
Bandeja, tesoura ponta romba, tricotomizador, gaze, saco de lixo, luvas de procedimento e biombo.
01- Reunir o material na bandeja e levar para o quarto do 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
paciente; tempo;
02- Explicar ao paciente o procedimento e sua finalidade; 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
03- Higienizao das mos; 03- Reduzir a transmisso de microrganismos;
04- Colocar biombo, se necessrio; 04- Promover a privacidade do paciente;
05- Verificar a rea a ser tricotomizada, de acordo com o

procedimento a ser executado;
06- Calar luvas de procedimento; 06-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;
07- Orientar o paciente a assumir uma posio confortvel

e adequada ao preparo da pele;
08- Expor somente a rea a ser tricotomizada;
207
10- Cortar os plos longos com a tesoura, se necessrio,
e desprez-los no saco de lixo;
11- Esticar a pele com uma trao suave em direo 11-Facilitar a remoo dos plos;
oposta a raspagem. Com a outra mo, passar o
tricotomizador rente a pele com os plos secos, no
sentido de sua insero, com movimentos firmes e
regulares. Observar para que todos os plos sejam
removidos;
12- Descartar no saco de lixo os plos cortados e o 12-Manter o ambiente em ordem;

material de uso nico em local apropriado;
13- Recolher o material do quarto e deixar o paciente 13- Manter o ambiente em ordem e demonstrar
confortvel; preocupao com o bem estar do paciente;
15- Deixar a unidade do paciente em ordem;
7-RECOMENDAES:
A tricotomia um procedimento que dever ser realizados se extremamente necessrio.
A tricotomia para procedimentos cirrgicos deve ser realizada, preferencialmente, no Centro Cirrgico e deve ser limitada
rea da inciso.
Deve ser feita no mximo at 2 horas antes do incio da cirurgia.
Evitar machucar a pele, dedicando ateno especial s pregas cutneas (por exemplo: axila, virilha, regio pubiana e
outras).
Notificar o cirurgio sobre a antissepsia utilizada para tricotomia.
Preferencialmente, utilizar tricotomizador eltrico. Quando necessrio, utilizar lmina de barbear nova/descartvel e troc-
la sempre que necessrio.
As tricotomias que aparam os plos prximo a pele, tm menos risco de infeco do que as feitas com lminas.
Pacientes suscetveis a sangramento devem utilizar barbeador eltrico ou tricotomizador.
Barbear na direo do crescimento dos plos.
8-REFERNCIAS:
1. BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Preveno Infeco Hospitalar. Manual de recomendaes de
preveno e controle das infeces em estabelecimento de sade. Braslia, 2005.
2009.
3. SANTA CATARINA. Secretaria de Estado de Sade. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Infantil
Joana de Gusmo. Manual de normas e rotinas do servio de controle de infeco hospitalar. Santa Catarina, 2007.
208
REALIZAO DE ELETROCARDIOGRAMA - ECG
1-OBJETIVO:
Registrar derivaes para diagnstico, evoluo clnica e avaliao da eficcia medicamentosa.
A todos os pacientes internados, com dor torcica, com cardiopatias, conforme solicitao mdica.
3-RESPONSABILIDADE:
Equipe de Enfermagem.
Ansiedade, alergia aos eletrodos, erros na fixao dos eletrodos.
5-MATERIAL:
Papel milimetrado, eletrodos, caneta, aparelho de Eletrocardiograma (ECG)
02-Conferir a prescrio mdica ou pedido de exame; 02-Evitar erros;
03- Preparar o material e coloc-lo prximo unidade do 03- Facilitar a organizao e o controle eficiente do
cliente; tempo;
04- Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado e 04- Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
posicion-lo em decbito dorsal, com braos e pernas
relaxados;
05-Ligar ao aparelho rede de energia, prestando ateno a 05-Prevenir estragos ao aparelho;

voltagem solicitada;
06-Colocar a folha de ECG e apertar tecla "papel";
07-Friccionar com gazes e lcool a rea a ser monitorada. Se 07-Garantir a aderncia e reduzir o desconforto do
nececessrio, os plos devero ser cortados; paciente na hora de remov-los;
08-Colocar as braadeiras nos membros:

-cabo vermelho em brao D - RA
-cabo amarelo em brao E - LA
-cabo verde em perna E - LL
-cabo preto em perna D - RL
209
09-Colocar eletrodos no trax:
-V1 em 4 espao intercostal na borda esternal direita
-V2 em 4 espao intercostal na borda esternal esquerda
-V3 a meio caminho entre V2 e V4
-V4 em 5 espao intercostal na linha clavicular mdia E
-V5 em 5 espao intercostal na linha axilar anterior (meio
caminho entre V4 e V6)
-V6 em 5 espao intercostal na linha axilar mdia, nivelado
com V4
10-Apertar o boto "segue";
11-Identificar o ECG com nome do paciente, data, hora e 11-Evitar erros;

setor;
12-Desligar o apareho, retirar cabos e eletrodos, limpar e

organizar as braadeiras;
13-Deixar o paciente confortvel no leito e o ambiente em 13-Manter o ambiente em ordem;

ordem;
14-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 14-Documentar o procedimento e subsidiar o

tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica
dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades
e Deveres).
7-RECOMENDAES:
Evitar aplicar os eletrodos sobre salincias sseas, locais peludos, reas para compresso torcica.
Se a respirao distorce o traado, pea que ele prenda por um instante a respirao, para reduzir a oscilao basal no
traado.
Se o paciente portador de marca-passo, pode-se usar um m, conforme orientao mdica.
8-REFERNCIAS:
2. SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro:
4. BRASLIA. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DF. Legalidade do Tcnico em Enfermagem fazer
eletrocardiograma em unidade de emergncia. Parecer n. 5, de 06 de outubro de 2006. Conselheiro: Dr. Eduardo Pereira
de Carvalho.
210
COLOCAO DE DISPOSITIVO PARA INCONTINNCIA URINRIA MASCULINA
1-FINALIDADE:
Instalao de um disponisitivo peniano para controlar dbito urinrio e proteger regio perineal do contato com urina.
2. INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes masculinos com incontinncia urinria ou com alterao do nvel de conscincia, que necessitam de
controle hdrico ou coleta de urina para exames laboratoriais.
Contraindicao: pacientes com leso peniana, ps-operatrio de cirurgia urolgica.
4. RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Leso peniana provocados por alergia, dermatite de contato.
Risco de infeco uretral por tcnica de higienizao incorreta.
Leso por garroteamento ou retrao do prepcio.
5. MATERIAIS:
Bandeja, luvas de procedimento, gaze, toalha, dispositivo para incontinncia urinria, adesivo hipoalergnico, saco coletor.
211
02- Reunir todo o material; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do

tempo;
03-Explicar o procedimento ao paciente; 03- Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
04- Colocar biombo; 04- Promover a privacidade do paciente;
05- Posicionar o paciente em decbito dorsal;
06- Calar as luvas de procedimento; 06-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;
07-Fazer a higiene ntima e aparar o excesso de plos(se 07- Aparar os plos pubianos previne que o adesivo
necessrio); puxe desnecessariamente os plos sem o risco de
infeco associado ao barbear;
08-Colocar o dispositivo para incontinncia urinria no 08- O espao impede a irritao na ponta do pnis e
pnis, desenrolando-o da glande para a raiz do pnis. permite a drenagem livre da urina;
Deixar espao entre a ponta do pnis e a extremidade do
dispositivo;
09-Fixar o dispositivo com adesivo hipoalergnico na raiz do 09- Prender o dispositivo, mas no interferir na
pnis de modo firme, mas no apertado; circulao do sangue no pnis;
10-Adaptar a extenso do dispositivo ao saco coletor de 10- Manter o paciente seco. A extenso dobrada
urina, evitando dobr-lo ou torc-lo; estimula o refluxo de urina;
11-Retirar as luvas de procedimento;
12-Recolher o material e encaminhar ao expurgo; 12-Manter o ambiente em ordem;
14-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 14- Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento;

7-RECOMENDAES:
Tomar cuidado para no garrotear o pnis do paciente.
Observar a presena de leses.
Fazer troca do dispositivo pelo menos uma vez ao dia na hora do banho e aps cada higiene ntima.
Em caso de extravazamento e necessidade de controle rigoroso de diurese, pesar tambm a fralda do paciente
(descontando o peso da fralda).
212
8-REFERNCIAS:
2009.
3. LOPES, Mercedes A. Guia prtico de enfermagem: hospitalizao. Rio de Janeiro: Editora McGrowHill, 2001.
4. TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
213
TRANSPORTE/TRANSFERNCIA DO LEITO PARA CADEIRA
1-FINALIDADE:
Movimentar o paciente com conforto e segurana.
Indicao: ao paciente liberado para sair do leito. Cabe ao enfermeiro avaliar a habilidade do paciente em participar
ativamente na transferncia.
Contraindicao: fratura de quadril e pacientes que no conseguem se manter na posio.
3-RESPONSABILIDADE:
Queda do leito ou cadeira.
Abraso de pele.
Relativo ao profissionais: algias vertebrais devido manipulao errada.
5-MATERIAIS:
Cadeira de rodas ou poltrona, lenol, escadinha, chinelos.
03-Fechar a porta do quarto; 03-Promover privacidade;
04-Preparar a cadeira, forr-la , colocando um lenol em

diagonal;
05-Posicionar a cadeira/poltrona na lateral do leito;
06-Travar as rodas da cadeira e erguer o descanso dos ps; 06-Evitar acidentes;
07-Posicionar a escadinha na altura dos ps da cama do

paciente;
08-Posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal;
09-Elevar a cabeceira da cama;
10-Ajudar o paciente a sentar-se na cama, apoiando os ps na

escadinha;
11-Vestir adequadamente o paciente e calar os chinelos;
12-Ficar de frente para o paciente segurando-o pela cintura;
214
13-Ajudar o paciente a levantar-se, apoiando-se nos ombros
do executante que o segurar pela cintura at que fique em
p ao lado da cama, de costas para a cadeira de rodas ou
poltrona (se quiser melhorar o apoio, coloque nele um
cinto bem largo para poder segur-lo com mais firmeza);
14-Ajudar o paciente a sentar-se na cadeira/poltrona

confortavelmente;
15-Apoiar os ps do paciente no descanso da cadeira;
16-Cobrir o paciente com outro lenol e/ou cobertor;
17-Conduzir o paciente ao local desejado;

7-RECOMENDAES:
Para coloc-lo novamente no leito s seguir esses passos em seqncia invertida.
Adotar uma postura corporal de base ampla e dobrar os joelhos, em vez do corpo, para adquirir maior estabilidade.
Aproximar o paciente a ser transportado junto ao seu corpo, para diminuir esforo.
Diante de qualquer anormalidade, como tontura, fraqueza e outras, colocar o paciente no leito e notificar o enfermeiro.
Proteger adequadamente soros, cateteres, drenos e aparelhos, evitando sempre movimentos bruscos.
Anotar na prescrio de enfermagem a hora da sada do leito.
8-REFERNCIAS:
2009.
215
TRANSPORTE/TRANSFERNCIA DO LEITO PARA MACA
1-FINALIDADE:
Transferir o paciente com conforto e segurana.
Indicao: pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento impossibilitados de se locomover.
Contraindicao: TRM com trao cervical.
3-RESPONSABILIDADE:
Queda da maca;
Fratura na movimentao;
Abraso de pele.
5-MATERIAIS:
Maca com colcho, cobertor e lenol, luvas de procedimento.
02-Explicar o procedimento ao paciente; 02-Reduzir a ansiedade e promover cooperao;
03-Forrar o colcho da maca com lenol;
04-Colocar biombo ou fechar a porta do quarto; 04-Promover a privacidade do paciente;
05-Soltar o lenol mvel da cama e enrolar as laterais;
06-Colocar a maca paralelamente ao lado da cama;
07-Deitar o paciente em decbito dorsal horizontal e

verificar as condies de acessos venosos e infuses, as
fixaes das sondas e drenos e as condies de
drenagem;
08-Puxar as bordas do lenol que esto presas debaixo do

colcho do paciente;
09-Posicionar dois profissionais do lado do leito e outros

dois ao lado da maca (ou quantos forem necessrios) e
todos segurando o lenol debaixo;
10-Realizar a transferncia do paciente para a maca com

um s movimento, sincronizando a ao dos
216
profissionais;
11-Cobrir o paciente com lenol e cobertor, se necessrio; 11-Promover privacidade;
12-Elevar as grades de proteo; 12-Prevenir quedas;
13-Encaminhar o paciente ao local desejado;
7-RECOMENDAES:
O fator mais importante ao movimentar ou levantar o paciente o emprego de uma boa mecnica corporal por parte da
equipe de enfermagem ou de qualquer pessoa que o ajude.
A enfermagem deve evitar esforos desnecessrios, prevenindo, assim, danos no s para si como para o paciente.
Os movimentos devem ser planejados. conveniente fazer uma pequena contagem para todos agirem juntos, somando
foras.
Encaminhar o paciente olhando para frente com bastante cuidado. Observar o gotejamento de soros e o
posicionamento dos drenos. Pacientes graves devem ficar constantemente acompanhados por um funcionrio da
enfermagem.
8-REFERNCIAS:
2009.
3.POSSO, Maria B. S. Semiologia e semiotcnica de enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2004.
217
CUIDADO COM O CORPO APS A MORTE
1-FINALIDADE:
Respeitar o cadver e familiares mediante o procedimento.
Evitar perda de secrees e excrees.
Posicionar o corpo adequadamente antes de ocorrer a rigidez cadavrica.
Indicao: para pacientes que perderam suas funes vitais e recebero atestado de bito.
Contraindicao: pacientes encaminhados para IML.
3-RESPONSABILIDADE:
5- MATERIAIS:
Luvas de procedimento, biombo, hamper, lmina de bisturi ou tesoura, seringa 10 ml, gaze, esparadrapo, pina Pean ou
anatmica, algodo, ataduras de crepe (10 ou 20 cm), invlucro para cadver, fita adesiva, saco plstico, lenol, culos
de proteo, mscara e avental.
01-Certificar-se da confirmao de bito pelo mdico; 01-Evitar erros;
03-Calar as luvas de procedimento e mscara. Vestir o 03- Promover barreira fsica, assegurando proteo ao
avental e colocar culos de proteo; profissional que realiza o procedimento;
04-Isolar o leito com o biombo e ou fechar a porta; 04- Respeitar a privacidade;
05-Colocar o cadver em decbito dorsal, retirando todos os

travesseiros e coxins;
06-Alinhar os membros;
07-Recolocar a dentadura ou ponte mvel imediatamente 07- Manter o contorno natural do rosto;
aps a constatao da morte, se houver;
08-Fechar os olhos fazendo compresso nas plpebras, 08- Preservar as crneas, viabilizando provvel uso para
utilizando esparadrapo ou fita adesiva hipoalergnica; transplante;
09-Despir o corpo, colocando as roupas no hamper ou em 09- Guardar os pertences para entregar aos familiares ou
saco plstico identificado e fechado; responsvel;
10-Retirar todos os cateteres, sondas e drenos, se houver, 10- Eliminar os equipamentos desnecessrios;
usando lmina de bisturi ou tesoura para retirar as fixaes
e a seringa de 10 ml para desinsuflar os bales das sondas;
218
11- Fazer a higienizao do corpo, se necessrio;
12- Fazer os curativos necessrios e, nas mucosas que possam 12- Evitar ocorrncia de vazamento de fluidos corporais;
drenar substncias orgnicas, comprimir bem o local com
o auxilio de gaze e esparadrapo;
13- Tamponar orofaringe, nus e vagina (se necessrio) com 13- Devido risco de exsudao/sangramento;
algodo utilizando uma pina Pean ou anatmica;
14- Fechar a boca com o auxlio de atadura prendendo-a no

alto da cabea, os ps juntos e as mos juntas, usando
ataduras de crepe;
15-Retirar todos os lenis, colocando o corpo dentro do

invlucro para cadver;
16-Colocar sobre o peito uma tira larga de esparadrapo com 16- Evitar erros de identificao;
nome do cadver, registro, nmero da enfermaria, leito,
data e hora do bito, e nome por extenso e matrcula do
funcionrio que preparou o corpo. Colocar outra tira de
identificao sobre o invlucro para cadver;
17- Preencher o aviso de bito(2 vias),colocar o corpo na 17- DODF Portaria n 104 de 30/05/01;
maca, cobrir com lenol e encaminhar anatomia,
acompanhado da 2 via do aviso de bito. A 1 via ficar
anexada ao pronturio ou GAE;
18-Recolher todos os pertences do paciente, relacionando-os

em livro prprio e entregar ao familiar;
19-Recolher o material e deixar unidade em ordem; 19- Manter organizao do ambiente;
21-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 21- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

219
7-RECOMENDAES:
Os corpos de pacientes na qual a morte tenha sido causada por doenas contagiosas requerem cuidados
especiais, de acordo com o orientao do NCIH
Os corpos que se tornam disponveis para finalidades mdicas ou para pesquisa requerem autorizao legal dos
familiares mais prximos ou de autoridade legalmente constituda.
Proceder os cuidados aps confirmao do bito pelo mdico. Caso o mdico pea necropsia, o corpo no deve
ser tamponado, deve-se fazer apenas a higiene total.
Para a necropsia necessria a autorizao da famlia, a no ser nos casos de envenenamento e morte violenta
que devero ser encaminhados ao IML.
Na ficha de aviso de bito deve constar o seguinte: nome, RG hospitalar, leito, unidade, endereo e telefone,
nome do mdico que constatou o bito, assinatura do enfermeiro ou responsvel, se os familiares foram avisados
ou no, a data e a hora do bito. O servio de internao solicita a presena dos familiares no hospital
Nos casos de encaminhamento ao IML, no so retiradas as roupas do cadver ou qualquer tipo de manipulao
alm da colocao do corpo dentro do invlucro para cadver e devida identificao.
Para o paciente potencial doador de crneas, recomendam-se os cuidados para preservao deste tecido antes da
enucleao, como: fechamento das plpebras com esparadrapo e colocao de gaze mida.
Todos os casos de bito devero ser comunicados ao banco de olhos da secretaria de sade do Distrito Federal
pelos telefones 3315-1633 e 3315-1271.
8-REFERNCIAS:
2009.
2.DODF. Portaria n 104, ttulo III captulo I - das competncias da enfermagem-(publicada em 30 de maio de 2001).
4.SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie
220
AUXILIO AO PROCEDIMENTO DE DRENAGEM DE TRAX
1-FINALIDADE:
Consiste em providenciar todo o material necessrio para a drenagem de trax, facilitando o atendimento de uma forma
rpida e dinmica, evitando assim a ocorrncia de iatrogenias.
Indicao: hemotrax, empiema pleural, derrames neoplsicos, pneumotrax traumticos ou espontneos.
3-RESPONSABILIDADE:
Risco de pneumotrax, infeco, desconexo do sistema, abraso de pele no local de fixao do dreno.
5-MATERIAL:
Luva de procedimento, bandeja de pequena cirurgia, kit para drenagem de trax, gua destilada(frasco), gazes, fita adesiva
hipoalergnica ou esparadrapo, soluo antissptica, seringas 10 ml, agulha descartvel, lidocana injetvel, fios de sutura,
lmina de bisturi, avental estril, culos protetor e mscara descartvel.
02- Providenciar o material para procedimento e lev-lo at o 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente
paciente; do tempo;
03- Orientar o paciente quanto ao procedimento; 03-Reduzir ansiedade e promover cooperao;
04- Oferecer ao mdico mscara, avental ou capote estril e 04-Promover barreira fsica entre o profissional e fluidos
luvas estreis; corporais;
05- Posicionar o paciente de acordo com a indicao clnica, 05-Facilitar o acesso;

acomodando um coxim de apoio e expondo o lado a ser
drenado;
06- Entregar o material a ser utilizado medida que for

solicitado pelo mdico;
07- Manter o frasco de drenagem previamente preparado 07-Manter a vedao do sistema de drenagem,
com gua destilada (at que a extremidade do dreno fique evitando a passagem de ar atmosfrico para dentro
submersa 2 cm) para conexo do sistema de drenagem ao do espao pleural. Um nvel de lquido maior do
dreno; que 2 cm de gua pode tornar a respirao mais
difcil porque o paciente ter uma coluna maior de
gua para mover durante a respirao;
08-Aps introduo do dreno, auxiliar na conexo deste

extremidade distal do sistema, utilizando tcnica
assptica;
221
09-Observar se ocorre oscilao, sada de sangue ou lquido 09-Confirmar o correto posicionamento do dreno;
pelo dreno ou borbulhas pela sada de ar;
10- Fazer curativo na insero do dreno com soro fisiolgico

e soluo antissptica, diariamente. Anotar aspecto e
presena de secreo se houver;
11- Marcar o nvel original de lquido com uma fita adesiva

aderida verticalmente ao lado externo do frasco de
drenagem. Anotar a data, volume, hora e responsvel pela
troca;
12- Manter o sistema sob a cama em nvel sempre abaixo do 12-Evitar refluxo do contedo drenado para o paciente;
trax do paciente e em lugar seguro para no tombar;
13- Deixar o paciente em posio confortvel; 13-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
14- Recolher o material, encaminhar ao expurgo e deixar a

unidade em ordem;
7-RECOMENDAES:
Ao mobilizar o paciente fora do leito, clampear o dreno e desclampe-lo quando o paciente estiver posicionado, deixando
o frasco de drenagem abaixo da caixa torcica.
O volume drenado deve ser observado e medido ao trmino de cada planto. O frasco de drenagem deve ser preenchido
com soro fisiolgico ou gua esterilizada at atingir aproximadamente 2 cm do tubo de drenagem.
Observar se h oscilao ou sada de sangue, lquido pelo copo ou borbulhas pela sada de ar.
Encorajar o paciente a mudar de posio freqentemente para promover a drenagem.
8-REFERNCIAS:
2009.
2.POSSO, Maria B. S. Semiologia e semiotcnica de enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2004.
222
TROCA DE SELO DGUA DO FRASCO DE DRENAGEM TORCICA
1-FINALIDADE:
Evitar refluxo do lquido drenado, prevenir infeco e medir o volume drenado.
Indicao:todos os pacientes sob uso de drenagem torcica.
3-RESPONSABILIDADE:
Passagem de ar para dentro do espao pleural.
Trao do dreno.
Contaminao do sistema de drenagem.
5-MATERIAL:
Luvas de procedimento, gua esterilizada, fita adesiva.
02- Reunir o material em uma bandeja; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente

do tempo;
03- Orientar o paciente sobre o procedimento; 03-Reduzir ansiedade e promover cooperao;
04- Calar luvas de procedimento; 04-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos corporais;
05-Evitar a entrada de ar;

05- Clampear o dreno prximo ao trax;
06-Dado importante para avaliao da assistncia e
06- Medir a quantidade de lquido no frasco; teraputica empregada;
07- Despejar o lquido do frasco em local apropriado;
08- lavar o frasco com gua esterilizada;

09-Evitar entrada de ar;
09- Colocar gua esterilizada no frasco at assegurar
a imerso de, aproximadamente, 2 cm da ponta do tubo
de drenagem;
10- Fechar o frasco, observando se est bem vedado;
11- Marcar o nvel original de lquido com uma fita adesiva 11-A marca evidencia a quantidade de lquido drenada e a
aderida verticalmente ao lado externo do frasco de rapidez com que o mesmo est se acumulando no frasco.
223
drenagem. Anotar a data, volume, responsvel e hora
da troca;
12- Desclampear o dreno, mantendo o frasco de drenagem

abaixo do nvel do paciente;
13- Observar se h oscilao e drenagem e, se necessrio,

fazer ordenha na extenso;
14- Posicionar o frasco, evitando formao de alas ou 14-A dobra sobre o equipo de drenagem pode produzir uma
cotovelos e deixar sob a cama, abaixo do nvel do trax presso retrgrada, forando a drenagem de volta ao espao
e protegido de quedas acidentais; pleural ou impedir a drenagem decorrente do espao pleural
16- Recolher o material do quarto; 16-Manter a unidade organizada

7-RECOMENDAES:
Mensurar e esvaziar o frasco quando necessrio ou, no mnimo, a cada 24 horas.
Vide recomendaes relacionadas ao auxlio na drenagem.
8-REFERNCIAS:
2009.
2.SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2002.
224
HIPODERMCLISE
1FINALIDADE:
Viabilizar uma outra via de eleio para administrao de lquidos e frmacos, utilizando a via subcutnea.
2INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: impossibilidade de ingesto por via oral, impossiblidade de acesso venoso, possibilidade de permanncia do
paciente em domiclio E DESIDRATAO CONSEQUENTE A SITUAES CLNICAS, COMO: REDUO DE
SEDE NO IDOSO, ANOREXIA, DIFICULDADE DE DEGLUTIO, CONFUSO, AGITAO.
Contraindicao: caquexia extrema, distrbios de coagulao, emergncias, situaes de instabilidade hemodinmica,
infeco do tecido SC prximo ao stio de puno, doena vascular oclusiva e perfuso precria, anasarca, choque, risco
severo de congesto pulmonar.
3RESPONSABILIDADE:
4RISCO/PONTOS CRTICOS:
Ocorrncia de seromas e eritema no local da puno, PUNO VENOSA DURANTE A INSTALAO DA AGULHA
OU CATETER, EDEMA PULMONAR, SOBRECARGA CIRCULATRIA E DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS.
5MATERIAL:
Bandeja, algodo, lcool 70% ou clorexidina alcolica 0,5%, escalpe n 21 a 25(buterfly), seringa 5 ml, soluo preparada
para instalao (soro, medicaes), equipo, gaze, luva de procedimento e esparadrapo.
6DESCRIO DA TCNICA:
1- Conferir a prescrio e reunir todo o material; 1-Evitar erros; facilitar a organizao e controle
eficiente do tempo;
3- Orientar paciente/familiar sobre o procedimento; 3-Reduzir a ansiedade e promover cooperao;
4- Calar luvas de procedimento; 4-Evitar contato com fluidos corporais;
5- Colocar biombo, se necessrio; 5-Manter privacidade do paciente;
7- Eleger a melhor rea para realizao da puno (face externa 7-Favorecer melhor absoro;
da coxa, regio escapular, face antero-lateral do abdmem,
regio torcica superior entre o 4 e 5 espao intercostal);
8- Preencher o escalpe com a soluo a ser infundida; 8-Evitar entrada de ar no sistema;
9- Realizar antissepsia da pele do local a ser puncionado com o

algodo embebido em lcool 70% ou clorexidina 0,5%;
10- Fazer a prega na pele, introduzindo a agulha com o bisel para 10-Facilitar a aplicao em local apropriado;
225
cima em um ngulo de 30 a 60, conforme tecido SC.
Assegurar-se que nenhum vaso tenha sido atingido;
11- Fixar dispositivo com pelcula transparente ou esparadrapo, 11-Evitar remoo do dispositivo;
protegendo a rea de insero da agulha;
12- Aplicar o medicamento ou conectar o scalp ao equipo da

soluo. Infundir de 2.000-3.000 ml/24 horas (1.000 a 1.500
ml por stio de infuso , podendo variar de 1-8ml/ minuto;
datar e identificar a fixao;
13-Aps a administrao de medicao, injetar 1 ml de SF 0,9%; 13-Garantir que toda a medicao foi introduzida
no stio da puno;
15- Descartar o material conforme rotina do servio de 15-Manter a umidade do paciente em ordem;
higienizao;
17- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio, identificando 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
a puno com data, horrio, calibre do escalpe, medicao e o Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
responsvel pelo procedimento. Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e
Deveres).
7RECOMENDAES:
Ao puncionar, no fazer superficial nem aprofundar a agulha;
Em paciente com pouco tecido SC, o ngulo poder ser entre 30-35;
Em paciente obeso, o ngulo poder ser entre 60-90;
No puncionar prximo a reas de irradiao ou focos infecciosos;
Manter distncia mnima de 5 cm do ltimo local de puno;
Trocar escalpe a cada 72-96 horas;
Inspecionar frequentemente o local de infuso para detectar sinais de: enrijecimento, inflamao, dor, inchao ou
perda;
Para avaliao da tolerabilidade (velocidade de infuso na 1 hora: 0,5-2 ml/minuto).
Dentre os medicamentos incompatveis com a via subcutnea, esto: Diazepam, Diclofenaco, Eletrlitos no-diludos
e Fenitona. NO UTILIZAR SOLUES DE GLICOSE A 5% E 10%.
SOLUES COMPATVEIS: ISOTNICAS DE SDIO COM E SEM GLICOSE, ELETROLTICAS NO
VESICANTES COM E SEM LACTATO.
MEDICAMENTOS COMPATVEIS: MORFINA, HALOPERIDOL, CLORPROMAZINA, INSULINA, CLORETO
DE POTSSIO, AMINOFILINA, FENOBARBITAL, METOCLOPRAMIDA, HIDROCORTISONA,
PENICILINAS, ESTREPTOMICINAS.
Diluio: todos os medicamentos administrados pela via subcutnea devem estar na forma lqida e devem ser diludos em
gua para injeo. Exceo: Ketamina, Octreotide e Ondansetrona, os quais devem ser diludos em soro fisiolgico 0,9%.
Volume: a diluio deve ser de pelo menos 100%. Ex.: morfina 10 mg/ml, ampola de 1 ml, diluir em 1 ml de gua
para injeo.
Obs.: O gotejamento para a infuso de soluo deve ser em torno de 60 a 125 ml/h, considerando as condies clnicas do
paciente.
Fazer rodzio do stio de puno a cada 96 horas, respeitando a distncia de 5 cm do local da puno anterior.
226
Considerar as caractersticas clnicas do paciente e ambientais.
Se for observado edema local, recomenda-se diminuir o gotejamento ou suspender a infuso.
REALIZAR AVALIAO PERIDICA DOS SINAIS VITAIS DO PACIENTE E SINAIS DE SOBRECARGA DE
VOLUME.
8REFERNCIAS:
1.BRASIL. Ministrio de Sade. Instituto Nacional do Cncer. Terapia subcutnea no cncer avanado. Rio de Janeiro:
INCA, 2009.
2.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Manual de Rotinas de Enfermagem - HAB. Braslia, 2009.
3.COREN-SP. Programa Segurana do Paciente: Recomendaes para Boas Prticas. Disponvel em: < htt//www.inter.coren-
sp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011.
227
PUNO E MANUTENO DE CATETER IMPLANTADO PORTACATH ou
CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANNCIA TOTALMENTE IMPLANTVEL
(CVC-LP-TI)
1-OBJETIVO:
Manter via de acesso venoso permanente para administrao de terapia medicamentosa, reposio volmica e solues
hipertnicas e concentraes incompatveis com o acesso venoso perifrico ou de uso prolongado, principalmente:
nutrio parenteral, antibiticoterapia e quimioterapia.
Indicao: tratamentos prolongados com infuso venosa que necessite de acesso venoso freqente,
tratamento quimioterpico, dano tissular, trombose ou esclerose de veias perifricas. Paciente com dificuldade de acesso
venoso perifrico. Quimioterapia de longa durao: mltiplos ciclos; drogas vesicantes ou que levem aplasia severa;
tempo de infuso acima de 8 horas.
Contra-indicao: pacientes com infeco conhecida ou suspeita, alrgicos ao material do sistema, histria anterior de
intolerncia ao cateter e quando o cateter venoso central no estiver adequadamente locado. A falta de condies clnicas
do paciente, do tipo baixa contagem de plaquetas, queda de estado geral e comprometimento de um ou mais rgos
nobres. O mesmo se d em relao presena de infeco bacteriana/fngica comprovada ou hemocultura positiva,
presena de algum tipo de distrbio de coagulao, j que isto um determinante importante no desencadeamento de
hemorragias ps-operatrias ou at desenvolvimento de trombose venosa. No indicado para infuso de grandes
volumes de fluidos, nem para hemotransfuses ou coleta de sangue (exceto hemoculturas), devido ao seu pequeno
calibre, o que favorece obstruo.
Enfermeiro.
4. RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Presena de cogulos de sangue no cateter ou equipo; hematomas; embolia gasosa; leso venosa; intolerncia ao cateter;
tamponamento cardaco; estenose ou trombose da veia jugular interna; infeco; extravasamento; ruptura ou fratura do
sistema; migrao do cateter; cateter venoso no locado; posicionamento incorreto da agulha; agulha de tamanho
inadequado; contaminao por quebra da tcnica; deslocamento do cateter.
5. MATERIAIS:
Agulha prpria para cateter implantado tipo Hubber ou do tipo ponta de lpis, pacotes de gazes, clorexidina alcolica,
ampolas de soro fisiolgico, seringas de 10 ml, luvas estreis, luvas de procedimento, pelcula/filme transparente, fita
adesiva hipoalergnica, agulhas, saco para descartes, pomada anetsica.
01-Reunir todo o material; 01-Facilitar a organizao e controle eficiente do

tempo;
228
04-Inspecionar e avaliar local a ser puncionado; 04-Evitar riscos;
05-Posicionar paciente em decbito dorsal ou sentado; 05-Proporcionar conforto e facilitar acesso para
procedimento;
06-Abrir todo o material com tcnica assptica; 06-Prevenir ocorrncia de infeces;
07-Calar luvas estreis; 07-Reduzir transmisso de microrganismos;
08-Conectar agulha de Hubber na seringa ou equipo de 08-O uso de agulhas hipodrmicas comuns no
infuso e preencher toda a extenso com soro fisiolgico; recomendado pois danificam o septo, causando a
perda prematura da integridade do silicone. A agulha
de Huber tem uma ponta curva que penetra o septo
sem cort-lo, assegurando a longevidade do septo;
09-Fazer antissepsia da rea a ser puncionada com gaze 09-Preveno de infeco;

estril embebida com soluo alcolica de clorexidina ou
lcool a 70%, com movimentos circulares, a partir do
centro do reservatrio, ampliando o movimento em
dimetro de cerca de 10 cm. Repetir 03 vezes;
10-Localizar e fixar o reservatrio com os dedos da mo no 10-Identificar local da puno;

dominante, palpar as bordas e firmar o reservatrio para
puno;
11-Com a mo dominante, puncionar o centro do reservatrio 11-Permitir acesso cmara e posicionar corretamente o
at sentir bater a agulha na parede posterior do dispositivo;
reservatrio, introduzindo a agulha num ngulo de 90;
12-Injetar o SF 0,9%, observar se infunde e flui livremente.

Testar refluxo sanguneo somente aps;
13-Lavar o dispositivo, injetando o restante do SF 0,9% e 13-Remover o sangue contido na cmara, prevenir
fechar pina garantindo presso positiva; obstruo do cateter e evitar o rompimento da
membrana de silicone e a soltura do cateter;
14-Aps a puno, fixar a agulha ou escalpe com gaze e

curativo transparente;
15- Proceder de acordo com a indicao da puno (instalar o 15-Implementar terapia prescrita;
qta, o soro, outras medicaes ou heparinizar o cateter)
usando tcnica correta;
16-Ao final da infuso, injetar 2ml da soluo de 500UI de 16-Tal procedimento tem a finalidade de manter a
heparina/ml; perviedade do sistema, mantendo o reservatrio e o
cateter preenchidos evitando o acesso retrgrado de
sangue e posterior formao de cogulo;
17-Realizar curativo oclusivo estril com gaze e fita adesiva 17-Evitar desprendimento do dispositivo e
hipoalergnica ou pelcula de filme transparente; proteger o local;
229
18-Posicionar o paciente de maneira confortvel; 18-Propiciar o bem estar do paciente;
19-Retirar o material do quarto e lavar as mos; 19-Manter o ambiente em ordem;
20-Encaminhar o material ao expurgo;

Deveres).
7-RECOMENDAES:
A troca da agulha deve ser realizada a cada sete dias.
O curativo com pelcula transparente deve ser trocado cada sete dias ou quando se julgar necessrio.
O curativo estril com gaze e fita hipoalergnica deve ser realizado diariamente.
Em infuses contnuas, deve ser estabelecida a periodicidade para a lavagem do cateter com SF 0,9% de 6/6 horas.
Em caso de suspeita de infeco relacionada ao cateter, deve ser colhida hemocultura do cateter e encaminhar para
anlise microbiolgica.
Devido as obstrues freqentes em curtos perodos de manipulao dos cateteres, foi normatizado, em 27 de
dezembro de 1996, pela comisso interdisciplinar de cateteres do inca, a utilizao de uma concentrao de soluo
heparinizada de 500 ui/ml, com flush de 2 ml nos cateteres venosos centrais de longa permanncia.
MTODO DE PREPARO DA SOLUO
aspirar 0,25 ml de liquemine (ampola 5.000 ui) e completar para 10 ml de soluo fisiolgica 0,9%;
aspirar 1 ml de heparina sdica (frasco 25.000 ui), completar para 10 ml de soluo fisiolgica 0,9%;
instilar 2 ml dessa soluo para heparinizao dos cateteres totalmente ou semiimplantados: 500 UI/ml.
Intervenes de enfermagem e cuidados especiais:

Lavar o cateter com 20ml de SF 0,9% aps infuso de hemocomponentes ou de medicaes.
Heparinizar o port-a-cath quando seu prximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24h e salinizar quando o tempo
for inferior a 24h.
Trocar o equipo utilizado para administrao de quimioterpicos antineoplsicos e soroterapia a cada 72h e o de
hemocomponente a cada transfuso, exceto plaquetas que deve ser trocada ao final do volume total prescrito.
Trocar o curativo tradicional com gazes a cada 24h e na presena de umidade e sujidade ou sempre que for necessrio.
Trocar o dispositivo de puno: escalpes e agulhas de Hubber sem extensor a cada 72h e agulhas de Hubber com
extensor ou agulhas de Cytocan a cada 5 dias.
Identificar os equipos em uso com a data e horrio da instalao e assinatura do responsvel.
Identificar e anotar a data, horrio e assinatura do responsvel pela puno e curativo do dispositivo de puno.
Anotar o nmero de punes realizadas, em um impresso prprio, para permitir controlar o tempo de uso do cateter.
Observar se h formao de hematoma local e administrar analgsico conforme queixas do cliente, no ps-operatrio
imediato da implantao do catter.
O cateter pode ser usado logo aps a sua implantao, na ausncia de complicaes operatrias. Nesse caso deve ser
puncionado ainda sob efeito do anestsico, evitando a dor da puno.
Inspecionar e palpar o local de insero do cateter, procurando detectar precocemente sinais de infeco.
Infundir sem pressionar excessivamente o quimioterpico pelo cateter de longa permanncia para que no ocorra o
risco de desconectar o cateter da cmara ou romper a membrana de silicone.
Observar com rigor o aspecto das solues a serem infundidas, quanto presena de resduos, corpos estranhos,
precipitao, colorao e turvao.
Utilizar, preferencialmente, sistemas de infuso fechados em cateteres totalmente implantados.
230
8-REFERNCIAS:
1.BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Aes de enfermagem para o controle do cncer: uma
proposta de integrao ensino-servio. 3. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2008.
2009.
3.CRUZ, Isabel C. F. Procedimentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. (Srie incrivelmente
fcil).
4.DIONISIO, Adriano. Acesso vascular para quimioterapia. Macei: Uncisal & Lava, 2004.
6.PITTA, G. B. B.; CASTRO, A. A.; BURIHAN, E. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei, Uncisal
& Lava, 2003.
7.VASQUES, Christiane I.; REIS, Paula E. D.; CARVALHO, Emlia C. Manejo do cateter venoso central totalmente
implantado em pacientes oncolgicos: reviso integrativa. Acta Paulista de Enfermagem. v. 22, n. 5, p. 696-701.
set./out. 2009.
231
IMPLANTAO E MANUTENO DO CATETER CENTRAL DE INSERO PERIFRICA
PICC/CCIP
1-FINALIDADE:
Acesso venoso central utilizando-se um dispositivo com tempo de permanncia prolongado e que apresenta tcnica de
insero perifrica. Apresenta menor risco de complicaes quando comparados a outros dispositivos endovenosos
centrais e minimiza o estresse do paciente e familiar, evitando as variadas punes venosas que diariamente so
realizadas, proporcionando uma assistncia mais humanizada.
2- INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao:
Obter e manter o acesso venoso profundo por tempo prolongado.
Administrao de medicamentos irritantes e vesicantes;
Administrao de solues hiperosmolares (nutrio parenteral total, soluo glicosada em concentrao maior que
12,5%, aminas vasoativas).
Contraindicao:
Incapacidade de identificar veia de calibre adequado, que impossibilite a insero do introdutor;
Insero em membro que apresente sinais de punes mltiplas com formao de hematomas, trombos, equimoses;
Infeco ou escoriao drmica prxima ao local de escolha para insero do dispositivo;
Alteraes anatmicas (estruturais ou venosas) aparentes ou confirmadas, que possam tornar o procedimento
impossvel de se realizar ou de risco;
Insero em membros com problemas ortopdicos;
Bebs que apresentem plaquetopenia, com valores abaixo de 80.000;
Resposta negativa da veia com reaes ao cateter;
Recm-nascidos que estiverem em instabilidade hemodinmica;
Necessidade de insero do cateter em carter de emergncia para aqueles que necessitem de medidas imediatas para
manuteno da vida;
Necessidade de utilizar a veia para outra proposta como a infuso de hemoderivados;
Administrar grandes volumes em bolus.
Enfermeiro com devida certificao para insero de PICC (Resoluo COFEN n 258/2001).
4 -RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Hematoma, hemorragia, mau posicionamento do cateter, arritmia cardaca, embolia pelo cateter, encefalopatia
anxica, migrao do cateter;
Risco de exteriorizao, ruptura, obstruo e infeco associada ao cateter devido a manipulao / tcnica
inadequada
No permitir a infuso rpida de fluidos por gravidade;
Exigncia de equipe profissional treinada e habilitada para identificar alteraes e intercorrncias relacionadas ao
mesmo. Isto implica na impossibilidade da continuao do processo quando da necessidade de alta do recm-nato
para o alojamento conjunto, permanecendo na unidade de neonatologia at o trmino da terapia proposta.
232
5-MATERIAL:
Kit do CCIP percutneo que pode ser completo ou simples:
O conjunto completo inclui o cateter, introdutor, 2 campos impermeveis (um simples e um fenestrado),
compressa de gazes, uma tesoura, uma pina anatmica, um curativo transparente, tiras adesivas para fixao,
garrote, fita mtrica, seringa de 5 ml, soluo de PVPI aquosa ou clorexidina 2% e lcool 70%.
O kit simples inclui o cateter, o introdutor e a fita mtrica. Faz-se necessrio o preparo dos materiais a parte;
Bandeja estril para cateterismo umbilical: 01 tesoura reta, 02 backaus, 01 pina anatmica, 01 pina adson
sem dente e curva, 01 pina allis, 01 campo fenestrado, 01 campo cirrgico pequeno e 01 cuba redonda.
Campo simples de 90x90;
02 escovas para degermao com soluo anti-sptica;
02 capotes estreis; 04 pares de luvas estreis; gorros, mscaras, culos; soluo salina 0,9%; soluo de
heparina (0,25 ml para 250 ml de S.F. 0,9%); soluo de clorexidina degermante a 4%; soluo de clorexidina
alcolica 0,5%; seringa de 10 ml; seringa de 20 ml; agulha 40x12; gazes estreis; curativo com filme
transparente; adesivo transporoso estril; extensor ou torneira de trs vias; gorro, mscara, avental de manga
comprida e culos de proteo.
6-DESCRIO DA TCNICA
6.1-PREPARO PARA A INSERO:
02- Reunir o material e levar para prximo ao paciente; 02- Evitar erros, facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar; 03- Estabelecer relao de empatia com o paciente e
esclarecer os familiares quanto indicao, benficos
e possveis complicaes
04- Avaliar as condies clnicas do paciente; 04- A instabilidade clnica e hemodinmica do

paciente pode contra-indicar o procedimento
05- Escolher o acesso venoso;
06-Obter os dados antropomtricos especficos para

instalao, dentre eles a mensurao externa do CCIP e
os permetros braquial direito, esquerdo e torcico para
os cateteres inseridos em membros superiores e
permetro da coxa direita e esquerda, e quadril para os
inseridos em membros inferiores;
07-Para insero nas veias do membro superior : colocar

membro a 90 do trax, realizar a mensurao da
distncia entre o possvel ponto de puno, seguindo o
trajeto da veia, at a juno manbrio esternal com a
cabea da clavcula direita, seguir paralelamente ao
externo at o terceiro espao intercostal. Posicionar a
cabea voltada para o lado do membro a ser puncionado,
antes de iniciar o procedimento ou solicitar ao
profissional que auxilia posicion-la no momento da
insero;
233
08-Para insero nas veias de membro inferior: colocar o
membro estendido, em linha mediana, realizar a
mensurao da distncia entre o possvel ponto de
puno at regio inguinal, deste ponto at cicatriz ou
coto umbilical e deste ponto at apndice xifide;
09- Para insero nas veias da cabea e pescoo: do local de

puno, seguindo pela regio cervical lateral, at a
cabea da clavcula direita e deste at o 3 espao
intercostal direito;
10- Para considerar o cateter como central ele deve estar

localizado no tero distal da veia cava superior ou da
cava inferior ou ainda na veia inonimada;
11-Colocar o beb em bero aquecido de cuidados

intensivos, monitorado com oxmetro de pulso;
12- Realizar a conteno do corpo do beb a fim de evitar

expor demais e prevenir a hipotermia;
13-Realizar tcnicas que minimizem a dor como

administrao de soluo glicosada a 25%, suco no
nutritiva, conteno elstica e at mesmo prescrio
mdica de analgsico;
14- Posicionar o filme de Rx sob o recm-nascido;
15- Realizar o aquecimento do membro ou local de puno,

caso necessrio;
16-Comunicar o setor de radiologia e o mdico plantonista

sobre a necessidade de se realizar o Rx, imediatamente
solicitao
6.2- PROCEDIMENTO DE INSERO DO CATETER:

01- Reunir o material necessrio (retirei conferir prescrio 01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
mdica) eficiente do tempo;
02- Colocar gorro, mscara e culos protetores; 02- Prevenir a exposio a riscos biolgicos;
03- Realizar a higienizao cirrgica das mos; 03- Reduzir a transmisso de microrganismos;
04-Posicionar o paciente em decbito dorsal , com o membro 04- Evitar contaminao. Este item dever ser
a ser puncionado exposto, realizado pelo profissional que estar auxiliando o
enfermeiro no procedimento;
05-Paramentar-se com capote estril, luva estril; 05- Reduzir a transmisso de microrganismos;
234
06-Realizar a degermao do stio de insero com soluo
de clorexidina degermante por trs minutos, em
movimentos circulares centrfugos;
07-Secar a rea com gaze estril;
08-Realizar a antissepsia com soluo de clorexidine

alcolica por trs vezes(movimentos circulares);
09-Trocar de luva cirrgica estril OU, quando utilizando a

tcnica de dupla luva, remover a luva contaminada;
10-Posicionar os campos simples e fenestrados;
11-Lubrificar o cateter com SF 0,9%, preenchendo todo o 11-Observar integridade do cateter atentando para os
lmem; sinais de avarias como perfuraes na extenso do
mesmo;
12-Medir o comprimento do cateter atravs de sua

graduao de acordo com a mensurao realizada
anteriormente do trajeto venoso;
13-Adicionar 1 ou 2 cm ao tamanho e proceder o corte do

cateter;
14-Garrotear o membro, se necessrio;
15-Posicionar o bisel da agulha do introdutor para cima e

executar a puno;
16-Observar o retorno venoso;
17-Retirar a agulha ou o mandril do introdutor, para os

introdutores percutneos;
18-Exercer presso sobre a veia, logo frente do introdutor

inserido
19-Soltar o garrote;
20-Iniciar a insero lentamente do CCIP no vaso, atravs 20- A introduo lenta evita danos ao vaso e o talco
do introdutor, com o auxlio de uma pina anatmica. poder desencadear flebite qumica;
Evitar tocar o cateter com as mos enluvadas;
21-Avanar o cateter at a medida de comprimento

anteriormente verificado;
22-Se possvel realizar o Rx neste momento, posicionando o 22- Verificar o posicionamento da ponta do cateter
membro superior paralelo ao trax e a face do paciente
direcionada para frente para facilitar leitura do Rx;
235
23-Avaliar a localizao da ponta; A posio precisa e ideal 23- Esta localizao permite os movimentos normais
da ponta do PICC o tero distal da veia cava superior ou do brao do paciente , sem o risco de que o cateter
da veia cava inferior. penetre no trio direito ou se retraia para veia jugular.
24-Exercer presso sobre a veia, logo frente do introdutor

inserido, procurando imobilizar o cateter e retirar o
introdutor lentamente;
25-Pressionar a pele no ponto de insero; 25- Evitar migrao do cateter e conter o sangramento
local;
26-Partir o introdutor separando as duas aletas conforme a
orientao do fabricante;
27-Testar a permeabilidade do cateter e o retorno sanguineo;
28-Realizar a limpeza do stio de insero com soluo

salina 0,9%, seguido de clorexidina alcolica;
29-Enrolar o excedente do cateter exteriorizado; 29- Evitar trao acidental do cateter.
30-Realizar a fixao do cateter, colocando uma tira adesiva, 30- Fixar o cateter evitando a trao acidental do
tipo chevron sobre o disco oval ou dispositivo de fixao; cateter.
31- Aguardar realizao do RX no leito; 31- Avaliar o posicionamento do cateter e a

necessidade de tracionamento do mesmo
32- Aps certificao do inconhamento do cateter, fix-lo

com um curativo de filme transparente;
33-Adaptar o extensor;
34- Iniciar infuso;
35-Retirar a paramentao;
36-Posicionar o paciente e deix-lo confortvel;
37-Higienizar as mos; 37-Reduzir a transmisso de microrganismos
38-Proceder as anotaes em pronturio, ficha de protocolo 38-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.

de insero (em anexo) e livro de registros; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem
39-Realizar a prescrio de enfermagem dos cuidados de
manuteno do cateter.
6.3-MANUTENO DO CATETER: No h tempo especificado para permanncia do cateter. Toda a equipe deve
ser capacitada e orientada quanto ao manuseio e cuidados com o mesmo, solicitando a reportar-se ao enfermeiro
quando observado qualquer anormalidade.
236
A manuteno da permeabilidade do cateter realizada a
cada 8 horas:
01- Proceder a lavagem (flush) com soluo salina 0,9% em
volume 3 vezes o priming (volume interno) do cateter
(ver orientao do fabricante) padroniza-se na Unidade
a lavagem com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas, nos
seguintes horrios: 08, 16 e 00h.
02- Para os cateteres que no estiverem com infuso

contnua de heparina, proceder o flush a cada 6 horas,
nos horrios de 6, 12, 18, e 00h.
03- Aferir e registrar a circunferncia do membro 5 cm acima 03- Um aumento nestes valores, quando comparados
do local da puno; s medidas entre o membro e o seu contra lateral ou
em relao s medidas anteriores, indicar a suspeita
de trombose ou extravasamento. Neste caso, o mdico
dever ser comunicado. Pode ser feita a cada 5 dias ou
quando da suspeita da ocorrncia.
04- O primeiro curativo dever ser realizado com 24 horas

aps a insero e os seguintes a cada 7 dias ou de acordo
com a necessidade/protocolo, utilizando o curativo
transparente.
05- Comunicar ao Ncleo de Controle de Infeco

Hospitalar (NCIH) da regional a suspeita de infeco
relacionada ao cateter sinais de infeco e febre
sem outro foco que possa ser identificado pela equipe da
unidade.
06- Realizar raio X peridico para controle da localizao

do cateter a cada 5 dias.
6.4-MANIPULAO DO CATETER: A manipulao adequada, seguida de rigor assptico fundamental para o

sucesso na utilizao do dispositivo.
01- Lavar as mos com soluo degermante antes e aps 01- Reduzir a transmisso de microrganismos
manusear o cateter e conexes;
02- Ao manusear o cateter friccionar lcool a 70% nas

tampas rosqueadas e conexes;
03- Inspecionar diariamente o local de insero e o trajeto 03- Observar sinais de infeco (dor, rubor,
da veia; endurao, calor, secreo);
04- Observar a fixao, sangramento, edema e hiperemia

local;
05- Proceder a troca do set de infuso e outros dispositivos
237
acoplados ao sistema no mais que 72 horas, exceto se
suspeita de bacteremia relacionada ao cateter;
06- Identificar a data da troca dos dispositivos;
07- Evitar a ocorrncia de obstruo do cateter, procurando

manter a bomba em infuso e atentando para entrada de
ar no sistema;
08- No fixar esparadrapo em torno do corpo do cateter;
09- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas:

08, 16 e 00h;
10- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% antes e aps

a infuso de solues, etapas de soroterapia e
medicamentos;
11- No tracionar o cateter e no permitir que isto ocorra;
12- A bomba de infuso no deve ficar parada e nem

alarmando pelo risco de obstruo;
13- No coletar sangue arterial no membro em que estiver o

cateter;
14- No coletar amostras de sangue pelo cateter;
15- No infundir sangue e derivados atravs do cateter;
16- No usar de fora para injetar qualquer soluo;
17- No utilizar seringas com volume inferior a 10 ml; 17- Seringa de volume inferiar a 10 ml podem
comprometer a integridade do cateter, gerando
presses capazes de romp-lo;
7-RECOMENDAES:
Estar atento para a ocorrncia de arritmias durante o procedimento. O profissional que auxilia pode atentar para as
condies clnicas do paciente;
No recomendado o incio de administrao de drogas antes da confirmao da localizao da ponta do cateter pelo
Rx.
A posio precisa e ideal da ponta do PICC o tero distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. Esta
localizao permite os movimentos normais do brao do paciente, sem o risco de que o cateter penetre no trio
direito ou se retraia para veia jugular.
Considera-se que um cateter est a nvel central quando a sua ponta est dentro dos limites do trax, entretanto
devem ser avaliados os casos de administrao de drogas irritantes, hiperosmolares e vesicantes nas junes xilo-
subclvia devido aos problemas que podem causar tnica ntima da veia nesta rea.
Atentar para o posicionamento do paciente durante a realizao do Rx, mantendo o membro superior paralelo ao
trax e a face do paciente direcionada para frente.
238
8-REFERNCIAS:
1.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Unidade de Neonatologia do Hospital Regional de Planaltina. Protocolo
para insero, manuseio, manuteno do CCIP-catter central de insero perifrica. Braslia, 2008. 32 p.
239

Manualdeprocedimentosdoenfermeiro 120920162449 Phpapp01

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GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE

AGNELO SANTOS QUEIROZ FILHO

VICE-GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL

SECRETRIO DA SECRETARIA DE SADE DO DISTRITO FEDERAL

RAFAEL DE AGUIAR BARBOSA

SUBSECRETRIO DE ATENO SADE

MRCIO DA MATA DE SOUZA

Marineusa Aparecida Bueno- Auxiliar de Enfermagem/GENF/SAS/SES

A todos os Enfermeiros que colaboraram e

O objetivo do Manual de Procedimentos de Enfermagem padronizar as tcnicas e os procedimentos

04-Isolar a cama com um biombo; 04-Resguardar a privacidade do paciente;

05-Posicionar o paciente em posio Fowler alta, a 05- Facilitar a insero da sonda;

10- Higienizar narina com SF 0,9% quando necessrio;

15- Continuar introduzindo a sonda, acompanhando

17- Aps confirmao do posicionamento adequado da

22- Retirar as luvas de procedimento e a mscara descartvel;

23- Higienizar as mos; 23- Reduzir transmisso de microrganismo;

4- Isolar a cama com um biombo , se necessrio; 04- Resguardar a privacidade do paciente;

5- Posicionar o paciente em posio Fowler alta, a 05- Facilitar a insero da sonda;

7- Verificar o uso de prteses dentrias mveis, 07- Prevenir obstruo de orofaringe;

9- Higienizar a narina com soluo fisiolgica, se

15-Continuar introduzindo a sonda, acompanhando os

18- Manter a sonda fechada ou aberta, conforme a

20- Retirar as luvas de procedimento e a mscara

21- Higienizar as mos; 21-Reduzir transmisso de microrganismos;

04- Observar a integridade do frasco e aspecto e temperatura

09- Conectar o equipo na sonda, dobrando-a para evitar

12- Conectar frasco com gua; 12- Hidratar;

13-Fechar a sonda; 13-Evitar vazamentos;

17-Higienizar as mos; 17- Reduzir transmisso de microrganismo;

18-Checar o procedimento; 18-Informar que a ao foi realizada;

19-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 19- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

04-Isolar a cama com um biombo; 04- Resguardar a privacidade do paciente;

07-Inspecionar a condio da cavidade oral do paciente

11- Realizar a marcao do posicionamento ideal na sonda

15-Continuar introduzindo a sonda acompanhando os

18- Aspirar o contedo gstrico;

19- Administrar volumes fracionados de SF 0,9%

21- Aspirar o volume e/ou ordenhar a sonda, se necessrio;

22- Retirar a sonda e recolher o material; 22- Manter o ambiente em ordem;

23- Higienizar as mos; 23- Reduzir transmisso de microrganismo;

03-Explicar o procedimento ao paciente; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

07-Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira com

11- Recolher o material em uma bandeja e encaminhar ao 11-Manter o ambiente em ordem;

12-Higienizar as mos; 12-Reduzir transmisso de microrganismo;

13-Checar o procedimento; 13-Informar que a ao foi realizada;

14-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 14- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

03-Explicar o procedimento ao paciente; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

10- Repetir o procedimento no lado contrrio, se estiver

12- Higienizar as mos; 12- Reduzir transmisso de microrganismos;

13- Checar o procedimento; 13-Informar que a ao foi realizada;

3- Explicar o procedimento ao paciente; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

4- Solicitar para que limpe as narinas com lenos de

5- Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira;

6- Higienizar as mos; 06- Reduzir transmisso de microrganismo;

10-Recolher o material, coloc-lo na bandeja e 10-Manter o ambiente em ordem;

11-Higienizar as mos; 11-Reduzir transmisso de microrganismo;

12-Checar o procedimento; 12- Informar que a ao foi realizada;

13- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

03- Identificar os copinhos com os rtulos; 03- Evitar possveis erros;

05- Diluir o medicamento com gua, quando necessrio;

06- Levar a bandeja at o paciente e coloc-la na mesa de