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2012;36(3):200---212
www.elsevier.es/medintensiva
ARTCULO ESPECIAL
a
Unidad de Medicina Intensiva, Hospital General,San Jorge, Huesca, Espana
b
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Bellvitge, lHospitalet de Llobregat, Barcelona, Espana
c
Unidad de Medicina Intensiva, Hospital UniversitarioLa Fe, Valencia, Espana
d
SAMU 31, CHU Purpan, Toulouse, Francia
e
Servicio de Urgencias, Hospital de Puigcerd, Puigcerd, Espana
f
Servicio de Ciruga, Hospital de Puigcerd, Puigcerd, Espana
g
Grupo de Emergncies Mdiques de la DGPEIS, Bombers Generalitat de Catalunya, Barcelona, Espana
PALABRAS CLAVE Resumen La hipotermia accidental es una patologa ambiental con unos principios bsicos de
Hipotermia clasicacin y reanimacin que sirven tanto para el medio montanoso, martimo o urbano. Esta
accidental; patologa ha formado parte, junto a la acidosis y la coagulopata, de la famosa trada letal
Clasicacin de las vctimas traumticas en situacin crtica. En su manejo y asistencia est implicada toda
hipotermia; una cadena asistencial que se extiende desde la medicina de urgencia prehospitalaria hasta la
Parada cardiaca; medicina intensiva, llegando incluso hasta la ciruga cardiaca y/o a los programas de circulacin
Reanimacion extracorprea.
cardiopulmonar; Una buena clasicacin prehospitalaria del grado de hipotermia facilitar su manejo inicial
Recalentamiento; y evitar traslados interhospitalarios o secundarios innecesarios. Lo fundamental es trasladar,
Efecto de recada con la mayor urgencia posible, a las vctimas hipotrmicas en asistolia o brilacin ventricular
hasta aquellos hospitales que tengan la capacidad tecnolgica adecuada para el tratamiento
de estas especiales situaciones clnicas.
Este artculo, trata de sentar las bases que faciliten un manejo adecuado de la hipoter-
mia accidental desde la primera asistencia prehospitalaria hasta tratamiento nal hospitalario,
incluyendo la reanimacin y el recalentamiento con circulacin extracorprea.
2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
0210-5691/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medin.2011.12.005
Manejo de la hipotermia accidental severa 201
from on site assistance to intensive care, cardiac surgery and/or the extracorporeal circulation
Cardiopulmonary protocols.
resuscitation; A good classication of the degree of hypothermia preceding admission contributes to improve
Rewarming; management and avoids inappropriate referrals between hospitals. The most important issue is
Afterdrop to admit hypothermia victims in asystolia or ventricular brillation to those hospitals equipped
with the medical technology which these special clinical scenarios require.
This study attempts to establish the foundations for optimum management of accidental
hypothermia from rst emergency care on site to treatment in hospital including, resuscitation
and rewarming with extracorporeal circulation.
2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.
Clasicacin de la hipotermia en la primera Como la vctima est consciente y puede movilizarse, ade-
asistencia y segn la situacin clnica ms del aislamiento y proteccin trmica, se le animar
a realizar ejercicio fsico ya que recalienta ms rpida-
La ICAR MEDDCOM y la UIAA MEDDCOM propusieron un mente que la tiritona (cuidado!: puede producir una cada
mtodo prctico basado en los signos clnicos y su relacin posterior de la TCC). Puede administrase bebidas calientes
con la TCC. Esta clasicacin, que podra tambin reali- azucaradas. Solamente se trasladar a un hospital en caso
zarla personal no mdico mnimamente entrenado, divide de comorbilidad o sospecha de una lesin oculta.
a la hipotermia en cinco grados1 :
Grado II (32-28 C)
Grado I. Vctima consciente y temblando (35-32 C).
Grado II. Vctima somnolienta que no tiembla (32-28 C).
La vctima ya no tiene capacidad de temblar y es propensa
Grado III. Vctima inconsciente pero con signos vitales
a las arritmias letales (FV/TV y asistolia), especialmente
presentes (28-24 C).
cuando su manejo es inadecuado (para cambiar la ropa
Grado IV. Ausencia de signos vitales; muerte aparente
hmeda no tirar de ella, sino cortarla). Si el nivel de cons-
(24-13,7 C?).
ciencia es bajo debe colocarse en posicin horizontal para
Grado V. Muerte por hipotermia irreversible (temperatura
evitar el afterdrop o el colapso peri-rescate (ver ms ade-
central inferior a 13 C).
lante). Iniciar el recalentamiento con los medios de que se
disponga: aire u oxigenoterapia caliente y humidicada, bol-
Como hay vctimas con hipotermias severas que se han
sas de agua caliente o paquetes qumicamente calentados
reanimado con xito despus de varias horas en asistolia10 ,
sobre las reas arteriales troncales (cuello, axilas, ingles)
como la TCC ms baja reanimada sin lesiones neurolgicas ha
pero evitando siempre el contacto directo sobre la piel.
sido de 13,7 C16 y como los mdicos de rescate que trabajan
Si mantiene el reejo nauseoso y no hay riesgo de bron-
sobre el terreno pueden tener dudas, una vez excluidas las
coaspiracin, administrar bebidas calientes azucaradas. Se
lesiones letales, entre si estn en presencia de una vctima
evacuarn a un hospital con posibilidad de cuidados inten-
de grado iv con lesiones asociadas pero que puede ser rever-
sivos.
sible o ante un grado v que supone la muerte por hipotermia
irreversible, la gua de consenso entre la ICAR MEDDCOM
y la UIAA MEDDCOM sobre la hipotermia accidental recoge Grado III (28-24 C)
una serie de datos clnicos que posibilitan diferenciar ambos
grados y evitar reanimaciones innecesarias. Estos datos son1 : La vctima presenta disminucin de la conciencia y tiene alta
probabilidad de arritmias letales. El tratamiento inicial con-
1. El trax y el abdomen no son compresibles. sistir en manejo muy cuidadoso, aislamiento y proteccin
2. El corazn siempre est en asistolia (en el grado IV puede trmica, oxigenoterapia caliente y humidicada a 40-45 C y
haber asistolia o FV). monitorizacin del ECG y TCC. La posibilidad de desencade-
3. La temperatura central es inferior a 13,7 C (?), TCC ms nar una FV con las maniobras de oxigenacin y proteccin de
baja reanimada con xito hasta la fecha16 . la va area para prevenir la broncoaspiracin, es bastante
4. El potasio srico es superior a 12 mEq/L. Este ltimo cri- inferior a la que puede provocar la intubacin traqueal.
terio se aplica exclusivamente en casos de hipotermia Esta tcnica solamente se realizar cuando est indicada,
cuya etiologa ha sido la asxia como son las vctimas segn el algoritmo del soporte vital avanzado (SVA) vigente,
de avalanchas o por inmersin en agua. Para otras etio- y pueda mantenerse durante el transporte hasta el hospital.
logas de hipotermia que lleven asociada la posibilidad Si fuera necesaria una va venosa, difcil por la vasocons-
de hemlisis o rabdomiolisis, como puede suceder en triccin perifrica, debe implantarse sin que suponga un
vctimas politraumatizadas, se requieren ms estudios. retraso no superior a los cinco minutos, sopesando el riesgo
204 M.L. Avellanas et al
Primera exploracin
SI Reactivo? NO
SI NO NO
Respira?
NO
SI
Tiene pulso central?
- Manejo cuidadoso
- Prevencin del
enfriamiento posterior
Recalentamiento externo sobre las - Control lesiones asociadas
- Recalentamiento activo
reas troncales o interno con
opcional
oxigenoterapia y/o aire caliente
- Considerar traslado a
y/o fluidoterapia caliente
hospital, segn lesiones
Ingreso en el hospital:
si asistolia despus de
- Traslado con SVA eficaz hasta hospital con
asfixia + K+ > 12 mmol/l
UCI y posibilidad de recalentamiento con CEC
CERTIFICAR EXITUS
Figura 1 Algoritmo de asistencia prehospitalaria a la vctima con hipotermia accidental severa hasta Grado IV (Modicado de
Peek et al.49 .
Leyenda: CEC: Circulacin Extracorprea; RCP: Reanimacin Cardiopulmonar; SVA: Soporte Vital Avanzado; UCI: Unidad de Cuidados
Intensivos.
de mayor enfriamiento y evitando las vas centrales con deben considerarse como signos de muerte: nadie est
acceso a las cavidades cardiacas por el riesgo de desencade- muerto sino est caliente y muerto. Se debe iniciar la
nar FV. Se pondrn en marcha medidas de aislamiento y de reanimacin cardiopulmonar (RCP) inmediatamente y con
recalentamiento, anteriormente comentadas. La uidotera- la condicin de que, una vez iniciada, no se interrumpa
pia caliente en el campo es poco eciente y nicamente est hasta llegar al hospital de referencia18,19 . Como en los
indicado el suero salino; a medida que progresa la hipoter- anteriores grados, se tomarn las medidas adecuadas para
mia el sodio tiende a disminuir y el potasio a aumentar, por evitar un enfriamiento posterior. Estas vctimas debern
supuesta disminucin de la actividad enzimtica de la bomba transportarse inmediatamente a un hospital terciario con
sodio-potasio de la membrana celular. La evacuacin debe- posibilidades de recalentamiento con bomba de circu-
ra hacerse sin demora hacia un hospital con posibilidades lacin extracorprea (BCE) u oxigenador de membrana
de recalentamiento extracorpreo. extracorprea (ECMO); trasladarlas inicialmente a un hos-
pital sin estas posibilidades puede hacer perder un tiempo
precioso para la supervivencia de la vctima. En situa-
Grado IV (24-13,7 C?) ciones ms aisladas o remotas y sin un hospital terciario
en muchos kilmetros, se pueden utilizar otros guas de
La vctima est severamente hipotrmica y aparentemente tratamiento20 o valorar la posibilidad de evacuarlo a un hos-
muerta. La ausencia de reejos y la dilatacin pupilar no pital ms cercano, dotado de unidad de medicina intensiva
Manejo de la hipotermia accidental severa 205
Vctima rescatada
Consciente ?
NO SI
Hipotermia grado I-II
- Administrar bebidas calientes
- Cambiar de ropa, si es posible
- Transportar al hospital ms prximo con
unidad de cuidados intensivos
Respira ?
SI
NO Hipotermia grado III
- Intubacin y /o ventilacin con oxigeno caliente y
hmedo
- Transportar al hospital ms prximo con unidad de
cuidados intensivos y experiencia en hipotermia y
posibilidad de recalentamiento extracorpreo
Lesin mortal evidente?
SI NO
Iniciar RCP,intubacin
</ = 35 min y/o > / = 32C
Verificar tiempo sepultamiento y
temperatura central
Asistolia
NO SI o dudosa
Va area lib re de nieve
EXITUS
Hipotermia grado IV
- Continuar RCP avanzada
- Desfibrilacin: generalmente intil, mximo 3 descargas
- Transportar al hospital ms prximo con Unidad de
cuidados Intensivos y experiencia en hipotermia y
posibilidad de recalentamiento extracorpreo
Hipotermia Grado I: vctima consciente, con temblor y temperatura central entre 32-35C
Hipotermia Grado II: vctima bajo nivel consciencia, sin temblor y temperatura central entre 28-32C
Hipotermia Grado III: vctima incosciente y temperatura central entre 24-28C
Hipotermia Grado IV: vctima sin respirar y temperatura central < 24C
En todos los grados de hipotermia, prevencin del enfriamiento posterior y tratar las lesiones
asociadas
Figura 2 Algoritmo de valoracin y tratamiento de la vctima de avalancha en el lugar del accidente. (Modicado de Brugger
et al.)24 .
mucha prudencia, porque los receptores adrenrgicos res- la TCC supere los 30 C30,31 . En Espana, recientemente se ha
ponden mal a bajas temperaturas y la disminucin de su publicado una reversin de la brilacin ventricular con una
metabolismo puede llevar a concentraciones plasmticas TCC de 26 C10 .
potencialmente txicas cuando se administran repetida-
mente. La amiodarona presenta los mismos problemas29 .
Cuando la TCC con el recalentamiento supere los 30 C, los Efecto de recada (afterdrop) y shock por
intervalos entre las sucesivas dosis de los frmacos se deben recalentamiento
multiplicar por dos hasta que la TCC sea prxima a la nor-
mal; a partir de aqu las dosis pueden ser las habituales en Se llama efecto o fenmeno de recada o afterdrop al des-
cualquier reanimacin. censo adicional de la TCC una vez que ya se ha protegido
Los trastornos del ritmo que aparecen en la hipoter- a la vctima del fro y se ha iniciado el recalentamiento.
mia, excepto las arritmias letales, tienden a resolverse Esta grave complicacin que puede desencadenar una bri-
espontneamente conforme la temperatura central se va lacin ventricular32 , es relacionada con la vasodilatacin
normalizando. La bradicardia sinusal se puede considerar perifrica, el retorno al ncleo central de la circulacin
siolgica y no hace falta utilizar marcapasos excepto que de la sangre fra estancada en las extremidades33---35 y el
persista despus del recalentamiento. Aunque la desbri- recalentamiento externo activo. Otros autores deenden
lacin no suele responder hasta que la TCC ha superado los que es un fenmeno fsico, no necesariamente vinculado a
30 C, se puede intentar a temperaturas inferiores y antes de la vasodilatacin perifrica y debido al gradiente trmico
la llegada al hospital. Si no es efectiva, no se administrarn existente, una vez cesada la exposicin al fro, entre el
ms de tres descargas, y solo se volver a intentar cuando compartimento perifrico (la piel y las extremidades) que
Manejo de la hipotermia accidental severa 207
continua fro, y el ncleo central o compartimento interno que los anteriores que se comentar ms adelante. Consigue
(los rganos internos) que est ms caliente y cede calor elevar la TCC entre 8-12 C/hora.
al anterior36 . Tambin durante el recalentamiento y rela-
cionado con el efecto de recada se encuentra el colapso o Recalentamiento prehospitalario
shock de recalentamiento, que algunos autores, al igual que
el afterdrop, tambin lo relacionan con el recalentamiento
El recalentamiento activo no debera comenzarse hasta que
externo activo y la vasodilatacin perifrica37 y otros consi-
la vctima ya est rescatada, aislada y protegida del fro y
deran que ambos fenmenos son independientes de la forma
se encuentra en un lugar seguro y bajo control. En la asis-
de recalentamiento36 .
tencia prehospitalaria se puede realizar, disponiendo de los
medios, el recalentamiento endgeno y el externo pasivo
Colapso peri-rescate y/o activo, pero siempre vigilando la TCC. El recalenta-
miento interno prehospitalario con uidoterapia caliente y
Generalmente va asociado a los casos de hipotermia por gases humidicados tambin puede utilizarse pero no es muy
exposicin al agua muy fra en los que la vctima sufri un eciente. Para el recalentamiento prehospitalario hay dos
empeoramiento clnico tras el rescate y antes de comen- mtodos especcos que conviene conocer:
zar el recalentamiento (colapso postinmersin)38 . Al cesar la
presin hidrosttica que el agua ha ejercido sobre el cuerpo, 1. Los shunts arteriovenosos, tcnica as denominada.
se puede presentar este shock hipovolmico39 . Hay ejem- Permite el recalentamiento externo activo y puede tener
plos de vctimas que rescatadas aparentemente estables y utilidad en un campamento base, refugio de montana o
conscientes, presentan una situacin de shock con sntomas en un navo en alta mar. Consiste en sumergir los bra-
que van desde el sncope hasta la FV y la asistolia40 . Se han zos y/o las piernas de la vctima en agua a 42-45 C,
descrito muertes inmediatamente antes, durante o inmedia- consiguiendo recalentamientos entre 6,1 y 9,9 C por
tamente despus del rescate y hasta 24 horas ms tarde41---43 . hora respectivamente47,48 . Este recalentamiento es posi-
Como la extraccin vertical de la vctima puede aumentar ble porque las anastomosis arteriovenosas de las manos
este riesgo por prdidas y cambios en la distribucin de los y de los pies actan como intercambiadores de calor.
lquidos corporales40 , se puede prevenir manteniendo a la 2. Como alternativa a la administracin de aire u ox-
vctima en posicin horizontal. geno caliente y humidicado, muchos equipos de
rescate alpino disponen de un sistema de recalenta-
Aislamiento y recalentamiento miento interno activo denominado pequeno dragn o
paracadas trmico. Se trata de un cilindro que pesa de
Una vez que se ha procedido al aislamiento y la proteccin 2,2 Kg con la capacidad de calentar el aire o el oxgeno
contra el fro de la vctima, con las medidas anteriormente que, tomado desde el exterior, circula por su interior y
comentadas, y sin descuidar el afterdrop, se puede proceder posteriormente se administra a la vctima por una salida
al recalentamiento, que puede ser: conectada a una mascarilla facial. Este calentamiento se
consigue gracias a una reaccin qumica que tiene en su
interior, entre dixido de carbn y cal de soda mdica.
- Endgeno: animando a la vctima a temblar o a hacer
Est disponible tambin en una versin no custica. Es
ejercicio y producir su propio calor.
capaz de calentar durante 5 horas, a una temperatura
- Externo pasivo: es un mtodo apropiado para vctimas
entre 40 C-50 C el aire/oxgeno que atraviesa el cilindro
conscientes, con hipotermia leve y con capacidad de
y de humedecer el oxgeno hasta 10 lpm21 .
tiritar. Eleva la TCC entre 0,1-0,7 C/hora. Como mejor se
consigue es en ambiente clido y cubriendo a la vctima
con mantas de lana, papel de aluminio, gorro (por la Cuidados intensivos hospitalarios
cabeza llega a perderse hasta el 50% del calor corporal),
etc. El manejo hospitalario de la hipotermia constituye el tercer
- Externo activo: el mtodo ms prctico y fcil consiste en y ltimo eslabn de una cadena asistencial, que se inicia
colocar bolsas de agua caliente o paquetes qumicamente con una primera asistencia (extraccin, evaluacin, protec-
calentados sobre zonas donde pasan grandes vasos (cue- cin, reanimacin), continua con otra segunda (vigilancia,
llo, axilas, trax, abdomen e ingles), evitando el contacto recalentamiento, reanimacin, transporte) y naliza con la
directo sobre la piel para prevenir las quemaduras44 . Es llegada y recepcin en el hospital donde ha sido trasladado.
apto para vctimas con hipotermia moderada y eleva la Una vez trasladada la vctima al hospital, y en dependen-
TCC entre 1-2 C/hora. cia del grado de hipotermia, quedar ingresada en el servicio
de urgencias o en cuidados intensivos (g. 3)49 . Las medidas
D) Interno activo: en vctimas con hipotermia severa generales a toda vctima que ingresa en un hospital son:
pero con ritmo cardiaco activo se puede realizar
infundiendo lquidos endovenosos calientes, respirando 1. Evaluacin inicial y recogida en la historia clnica de los
aire u oxgeno caliente y humidicado45,46 o lavando con aspectos ms interesantes referentes a los antecedentes
suero caliente las cavidades orgnicas como la gstrica, y etiologa del accidente.
pleural, peritoneal, colnica y/o vesical. Con este mtodo 2. Descartar otras causas de parada cardiaca como sobre-
puede elevarse a TCC entre 1-7 C/hora. En vctimas en dosis de alcohol, drogas o frmacos y otras causas
parada cardiaca el recalentamiento debera hacerse con reversibles utilizando en su abordaje las cuatro H y las
circulacin extracorprea, mtodo ms agresivo e invasivo cuatro T del algoritmo de SVA50 .
208 M.L. Avellanas et al
Hipotermia Grado II (segn valoracin clnica), Grado III y Grado IV 2. La hiperglucemia inicial no requiere utilizar insu-
lina para su correccin. Habitualmente se normaliza
durante el recalentamiento al aumentar los reque-
Ingreso en medicina intensiva rimientos energticos y normalizarse la secrecin
pancretica de insulina. Se recomienda mantener un
nivel tolerante de hiperglucemia, entre 110-180 mg/dl
Manejo de las lesiones acompaantes: traumatismos, hemorragias, etc.
para evitar hipoglucemias.
3. La hipopotasemia e hipofosfatemia pueden producir
Recalentamiento simultneo graves complicaciones durante el recalentamiento.
4. La disfuncin hipotlamo-hiposaria que produce el
enlentecimiento enzimtico generalizado no requiere
Hemodinmica estable Hemodinmica inestable tratamiento sustitutivo, incluyendo los corticoesteroi-
Ritmo cardiaco activo Sin ritmo cardiaco activo
des.
5. No est indicado el uso de prolctico de antibiticos
Recalentamiento lento: Recalentamiento rpido:
1-2C / por hora ms de 2C por hora
para prevenir las infecciones pulmonares. Las vctimas
de avalancha o de accidentes acuticos que han sido
Recalentamiento interno activo:
enterradas en la nieve o sumergidos en agua fra pero
Recalentamiento externo activo:
- Bolsas calientes - Lavados calientes de cavidades como que han sobrevivido, tienen un elevado riesgo de com-
gstrica, peritoneal, pleural o vesical
Recalentamiento interno activo:
. Ventilacin con aire u oxgeno caliente - Circulacin extracorprea: HFVVC,
plicaciones respiratorias52 .
BEC, ECMO 6. La estabilidad cardiovascular solo llega cuando la TCC
deja de bajar y se ha comenzado el recalentamiento.
Como se ha comentado anteriormente los frmacos
Correccin simultnea de las alteraciones metablicas y complicaciones vasoactivos y los antiarrtmicos no deben utilizarse con
TCC bajas y en caso de hacerlo deben administrase muy
Figura 3 Algoritmo del manejo de la vctima hipotrmica en
cautelosamente.
un hospital con cuidados intensivos49 .
7. El corazn hipotrmico no responde fcilmente a la
Leyenda: BEC: Bomba de Circulacin Extracorprea; ECMO: Oxi-
atropina, desbrilacin o implantacin de marcapasos.
genador de Membrana Extracorprea; HPVVC: HemoPerfusin
Aunque la desbrilacin no suele ser efectiva hasta que
VenoVenosa Continua.
la TCC ha superado los 30 C, hay un caso de desbrila-
cin exitosa a TCC de 20,4 C53 .
3. Monitorizacin de las constantes vitales ms importan- 8. Con el descenso de la TCC aumenta la solubilidad san-
tes, incluyendo la TCC, la cual tambin es esencial para gunea del CO2 y del pH. Los analizadores de gases estn
valorar la efectividad del recalentamiento. La satura- habitualmente programados para una TCC de 37-38 C,
cin de oxgeno mediante pulsioximetra no suele ser y si no se introduce la TTC de la vctima sus valores
de utilidad por la intensa vasoconstriccin perifrica que no reejarn la realidad. Tericamente, por cada 1 C
presentan las vctimas hipotrmicas. de temperatura inferior a los 37 C, el pH se incre-
4. Monitorizacin continua del ECC para la vigilancia de menta 0,0147, la PaO2 disminuye 7,2% y la PaCO2 4,4%5 .
arritmias. Esto supone que, una vez corregidos podamos encontrar
5. Solicitar las determinaciones bioqumicas y hematolgi- valores de PaO2 muy bajos (25 mmHg)3,9 . Lo importante
cas que sean de inters. no es tanto corregir los valores sino realizar controles
6. Evitar la monitorizacin con catteres que penetren en seriados durante el recalentamiento y comparar resul-
las cavidades derechas, como los catteres de Swan- tados.
Ganz, por la facilidad que tienen para provocar la 9. Durante el recalentamiento aumenta mucho el consumo
aparicin de arritmias graves. de oxgeno. Se monitorizar la oxigenacin, se adminis-
7. Reposicin inicial de volumen con uidos cristaloides sin trar oxgeno segn los requerimientos, y si es necesario
lactato. La monitorizacin del dbito urinario y de la se iniciar ventilacin mecnica. En las vctimas con
presin venosa central nos ser muy til para valorar la ventilacin mecnica es frecuente la aparicin de hipo-
reposicin de volumen. capnia.
8. Durante el recalentamiento las vctimas requerirn 10. Conviene mantener una moderada acidosis metablica,
grandes volmenes de uidos calientes ya que la vasodi- con un pH en torno a 7,25, para compensar la des-
latacin provoca una expansin del espacio intravascular. viacin hacia la izquierda que provoca la hipotermia
y facilitar la captacin y liberacin de oxgeno a nivel
Esta actuacin inicial as como su manejo posterior tisular.
(g. 4) no diere mucho de del algoritmo que propuso el 11. Vigilar la cada del hematocrito en las vctimas hipodr-
Comit Directivo del Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC micas con trauma asociado
como protocolo para la optimizacin guiada por objetivos 12. Se vigilar las alteraciones de la coagulacin: trom-
para el manejo del sndrome posparada cardiaca51 . Durante bocitopenia, disfuncin plaquetaria, alargamiento del
el recalentamiento es necesario saber que: tiempo de coagulacin por alteracin de la va extrn-
seca y CID6,7 .
1. Las correcciones metablicas y de los trastornos hidro- 13. Ni el mtodo ni la velocidad de recalentamiento depen-
electrolticos se deben hacer paralelamente a la den de la temperatura central. La decisin depender
reposicin de volumen. de la presencia o ausencia de ritmo cardaco y su
Manejo de la hipotermia accidental severa 209
Valoracin Inicial
Breve H Clnica, Etiologa de la Hipotermia,
Comprobacin del Ritmo Cardiaco, ECG,
Temperatura Central,
Exploracin Clnica Bsica, Rx Trax, Monitorizacin
Analtica: Urea, Glucosa, Iones, ECG, T Central Corporal, TA, PVC, Diuresis,
Equilibrio Acido-Base, Hematimetra, Coagulacin. Iones, Glucosa, Equilibrio cido Base,
Pruebas complementarias segn lesiones acompaantes Hematrimetra, Coagulacin, Deseable: SpO2,
SVCO2, Gasto Cardiaco,
Manejo Cuidadoso de la Volemia adecuada: PVC 7-12 mmHg Asegurar: Control Control coagulacin
Vctima Reponer con SF caliente 37- 40C - Ventilacin frecuente de la Hb 9 g/dl
Recalentamiento adecuado - 500 mj en 5-10 min cada 20 min - Oxigenacin cifra de Tratamiento etiolgico
Control Electroltico - 30 ml/kg en 30 min Oxigenoterapia Glucemia de la Hipotermia
. Potasio Si T > 30C y TAM <70, Valorar: V. Mecnica
. Fsforo - Noradrenalina
Si T > 30C-32C - Dopamina
- Desfibilacin - Dobutamina
- Marcapasos
- Antiarrtmicos
Figura 4 Algoritmo del manejo de la hipotermia accidental en una unidad de cuidados intensivos.
inuencia en el gasto cardiaco y en la perfusin peri- aquellas vctimas con traumatismos que contraindiquen el
frica. recalentamiento con BCE o ECMO.
14. Se ha descrito, despus del recalentamiento con lavado
peritoneal, casos de isquemia mesentrica con resul-
tado fatal, provocada por la diferencia de gradientes Bases del recalentamiento extracorpreo
entre la sangre fra de la circulacin mesentrica y el
suero caliente del lavado peritoneal, que han servido El recalentamiento extracorpreo es la tcnica que logra
para cuestionar esta tcnica; pero esta patologa tam- la ms alta velocidad de recuperacin de la TCC, pudiendo
bin ha sido descrita como complicacin a medio plazo llegar hasta los 10 C por hora. Para muchos autores, estas
tras recalentar la hipotermia severa con CEC54 . tcnicas son las ms adecuadas para el recalentamiento
15. En presencia de una hipotermia severa donde la prio- de vctimas en paro cardiaco57---60 . Con ellas, es posible
ridad es restaura un ritmo cardaco ecaz lo antes conseguir reanimar a las vctimas hipotrmicas con una
posible, las tcnicas que garantizan el recalentamiento recuperacin neurolgica completa y sin secuelas poste-
ms rpido son las extracorpreas como la BCE y el riores, incluso despus de 2 horas en asistolia, aunque
ECMO. Un hospital que no disponga de estas tcni- esta total recuperacin tambin ha sido posible en paradas
cas, pero s de unidad de crticos, podra hacerlo con cardiacas ms prolongadas y sin tcnicas tan cruentas10 .
HFVVC55,56 . Potenciar en los hospitales secundarios o Para estos autores, la puesta en marcha de estos mtodos
con unidades de crticos las tcnicas de HFVVC, supon- tan invasivos suponen un retraso importante en el inicio del
dra una alternativa en la organizacin de la asistencia tratamiento. Uno de los estudios ms amplios publicados,
a las vctimas de hipotermia accidental y ahorrara un mostraba que el tiempo de retraso de estas tcnicas de
traslado hasta un hospital de tercer nivel dotado de BCE recalentamiento era de 141 50 minutos57 . El ndice de
y/o ECMO, que posiblemente sera ms largo y costoso. supervivencia, para aquellas vctimas que no presentan
Las dos ventajas adicionales de la HFVVC son: asxia previa a la hipotermia, puede ser del 64%, pero su
pronstico est mucho ms empobrecido cuando la asxia
es previa a la hipotermia como sucede en los accidentes
Es una tcnica ms asequible, ms barata y seguramente por inmersin o sepultados por una avalancha de nieve61 .
ms prxima al accidente que los sistemas BCE o ECMO de La velocidad de recalentamiento depende de la rela-
los hospitales terciarios, aunque, para algunos autores, no cin entre la temperatura de la sangre y el ujo que
se haya demostrado tan efectiva en vctimas con asistolia o permita la bomba extracorprea. Gradientes de tempera-
brilacin ventricular. tura elevados entre la sangre del circuito y la temperatura
central de la vctima se relacionan con peor pronstico
neurolgico62 . Normalmente se utiliza la bomba con un
Este sistema tiene la ventaja anadida de que el circuito gradiente circuito/paciente entre 5 y 10 C, que permite
puede funcionar sin heparina, por lo que puede ser til en el recalentamiento interno y externo y al mismo tiempo
210 M.L. Avellanas et al
minimiza el efecto afterdrop. Temperaturas que superen xtasis sanguneo y es necesaria la heparinizacin completa
los 40 C pueden provocar una desnaturalizacin celular y (3 mg/Kg/hora), est contraindicada en el trauma grave,
humoral de los componentes de la sangre. especialmente el craneoenceflico. Despus de desconectar
Como se ha comentado, durante el recalentamiento de la BCE la heparina deber ser antagonizada.
vctimas sometidas a ventilacin mecnica aparece alcalosis El manejo del sistema, adems de perfusionista, requiere
respiratoria por hipocapnia, ms o menos artefactada por un equipo quirrgico especializado en la canulacin cava-
otras variables como la acidosis metablica previa. Todava aorta por esternotomia media. Esta tcnica, al permitir la
hay debate sobre cul es la mejor forma para manejar el pH descompresin directa del ventrculo izquierdo consigue en
y la ventilacin del paciente en este momento. El manejo muchas ocasiones la reversin espontnea de la FV a ritmo
en la forma pH-stat mantiene el pH estable aportando CO2 sinusal. En ninos pequenos, tambin se preere la esternoto-
extra a la ventilacin del paciente. El manejo en la forma mia. Los vasos femorales no son tiles por su escaso calibre
Alfa-stat se basa en disminuir la ventilacin para mantener y la canulacin de la yugular-cartida aumenta la frecuencia
el pH estable en 7,40. Los expertos recomiendan el mtodo de lesiones cerebrales64 . En ninos ms mayores o en adultos
Alfa-stat57---61 . s es posible la canulacin de los vasos femorales65 .
Direcciones Web de inters 14. Giesbrecht GG. Prehospital treatment of hypothermia. Wilder-
ness Environ Med. 2001;12:24---31.
15. Tikuisis P. Prediction of survival time at sea based upon observed
1. International Commision for Mountain Emergency Medi-
body cooling ratas. Aviat Space Environ Med. 1997;68:441---8.
cine: www.ikar-cisa.org. Acceso comprobado en Noviem-
16. Gilbert M, Busund R, Skagseth A, Nilsen PA, Solbo JP. Resusci-
bre 2011), tation from accidental hypothermia of 13.7 C with circulatory
2. International Society for Mountain Medicine: http:// arrest. Lancet. 2000;355:375---6.
www.ismmed.org. Accseso comprobado en Noviembre 17. Durrer B, Brugger H, Syme D. The medical on site treatment
2011 of hypothermia. International Commission for Mountain Emer-
3. Medical Commission of the International Mountainee- gency Medicine. High Alt Med Biol. 2003;4:99---103.
ring and Climbing Federation: http://www.theuiaa.org/ 18. Giesbrecht GG. Cold stress, near drowning and accidental
medical.html. Acceso comprobado en Noviembre 2011 hypothermia: en review. Aviat Space Environ Med. 2000;71:
733---52.
19. Steinman AM. Cardiopulmonary resuscitation and hypothermia.
Conicto de intereses Circulation. 1986;74:29---32.
20. Department of Health and Social Services, Division of Public
Health, Section of Community Health and EMS, State of
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses. Alaska Cold Injuries Guidelines 2003. [consultado Nov 2011].Dis-
ponible en: http://www.chems.alaska.gov/EMS/documents/
AKColdInj2005.pdf
Bibliografa 21. Avellanas ML, Fcil JM. Hipotermia accidental y accidentes por
avalanchas. En: Abizanda R ed. Medicina crtica en medios hosti-
1. Brugger H, Durrer B. The medical on site treatment of hypother- les y de aislamiento. Medicina crtica prctica. Barcelona. Edika
mia. En: Elsensohn F, editor. Consensus guidelines on mountain Med. 2005:59---77.
emergency medicine and risk reduction (ICAR MEDCOM---IUAA 22. Brugger H, Durrer B. On site treatment of avalanche vic-
MEDCOM). Lecco (Italy): Casa Editrice Stefanoni; 2001. p. 71---5. tims. En: Elsensohn F, editor. Consensus guidelines on mountain
2. Soar J, Perkins GD, Abbas G, Alfonzo A, Barelli A, Bie- emergency medicine and risk reduction (ICAR MEDCOM---IUAA
rens, et al. European Resuscitation Council Guidelines for MEDCOM). Lecco (Italy): Casa Editrice Stefanoni; 2001. p.
Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special cir- 65---70.
cumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, 23. Avellanas ML, Soteras I, Prez del Castillo D, Garca Lisbona J.
accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, Atencin a las vctimas de avalanchas. En: Avellanas ML, editor.
cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscita- Atencin al accidentado en el medio natural. Barcelona: Edika
tion. 2010;81:1400---33. Med; 2009. p. 174---89.
3. Avellanas ML, Lander A, Labarta L. La hipotermia y la 24. Brugger H, Durrer B, Adler-Kastner L, Falk M, Tschirky F. Field
congelacin. En: Abizanda R, editor. Miscelnea de situacio- management of avalanche victims. Resuscitation. 2001;51:
nes especiales. Actualizacin 2005. Medicina crtica prctica. 7---15.
Barcelona: Edika Med; 2005. p. 135---57. 25. Emergency cardiac care committee. American Heart Asso-
4. Holzer M, Behringer W, Schorkhuber W, Zeiner A, Sterz F, ciation. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and
Laggner AN, et al. Mild hypothermia and outcome after CPR. emergency cardiac care. Part IV. Special resuscitations situa-
Hypothermia for Cardiac Arrest (HACA) Study Group. Acta tions. JAMA. 1992;268:2242---50.
Anaesthesiol Scand Suppl. 1997;111:55---8. 26. Aun CST. Thermal disorders. En: Oh TE, editor. Intensive Care
5. Reuler JB. Hypothermia: pathophysiology, clinical settings, and Medicine. 4th edn. Oxford: Butterworth Heinemann; 1997.
management. Ann Intern Med. 1978;89:519---27. 27. Krismer AC, Lindner KH, Kornberger R, Wenzel V, Mueller G,
6. Valeri CR, Cassidy G, Khuri S, Ragno G, Khuri S, Altschule MD. Hund W, et al. Cardiopulmonary resuscitation during severe
Hypothermia induced reversible platelet dysfunction. Ann Surg. hypothermia in pigs: does epinephrine or vasopressin increase
1987;205:175---81. coronary perfusion pressure. Anesth Analg. 2000;90:69---73.
7. Staab DB, Sorensen VJ, Fath JJ, Raman SB, Horts HM, 28. Kornberger E, Lindner KH, Mayr VD, Schwarz B, Rackwitz KS,
Obeid FN. Coagulation defects resulting from ambiente Wenzel V, et al. Effects of epinephrine in en pig models of
temperature-induced hypothermia. J Trauma. 1994;36:634---43. hypothermic cardiac arrest and closed-chest cardiopulmonary
8. Delaney KA. Hypothermia sudden death. En: Paradis NA, resuscitation combined with active rewarming. Resuscitation.
Halperin HR, Nowak RM, editores. Cardiac arrest. The science 2001;50:301---8.
and practice of resuscitation medicine. Baltimore: William & 29. Stoner J, Martin G, OMara K, Ehlers J, Tomlanovich M.
Wilkins; 1996. p. 745---59. Amiodarone and bretylium in the treatment of hypothermic
9. Avellanas ML, Laplaza J, Cegonino J, Montn JM, Sern C. ventricular brillation in en canine models. Acad Emerg Med.
Hipotermia accidental en los accidentes de montana. Impor- 2003;10:187---91.
tancia de la rapidez en el rescate y traslado. Med Intensiva. 30. Southwick FS, Dalglish Jr PH. Recovery after prolonged asysto-
1991;15:147---53. lic cardiac arrest in profound hypothermia: en case report and
10. Kot P, Botella J. Parada cardiaca por hipotermia acciden- literature review. JAMA. 1980;243:1250---3.
tal y resucitacin cardiopulmonar prolongada. Med Intensiva. 31. Ujhelyi MR, Sims JJ, Dubin SA, Vender J, Miller AW. Debrillation
2010;34:567---70. energy requirements and electrical heterogeneity during total
11. Johnson JW, Gracias VH, Schwab CW, Reilly PM, Kauder DR, body hypothermia. Crit Care Med. 2001;29:1006---11.
Shapiro MB, et al. Evolution in damage control for exsan- 32. Covino BG, Beavers WR. Effect of hypothermia on ventricular
guinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 2001;51: brillatory threshold. Proc Soc Exp Biol Med. 1957;95:631---4.
261---71. 33. Golden FS, Hervey GR. The mechanism of the after-drop follo-
12. Steinemann S, Shackford SR, Davis JW. Implications of admission wing immersion hypothermia in pigs. J Physiol. 1977;272:
hypothermia in trauma patients. J Trauma. 1990;30:200---2. 26---7.
13. Rousseau JM, Marsigny B, Cauchy E, Bonsignour JP. Hypothermie 34. Webb P. Afterdrop of body temperature during rewarming: an
en traumatologie. Ann Fr Anesth Reanim. 1997;16:885---94. alternative explanation. J App Physiol. 1986;60:385---90.
212 M.L. Avellanas et al
35. Giesbrecht GG, Bristow GK. A second post cooling afterdrop: 53. Thompson DA, Anderson N. Succesful resuscitation of a
more evidence for a convective mechanism. J Appl Physiol. severely hypothermic neonate. Ann Emerg Med. 1994;23:1,
1994;331:1156---60. 390-3.
36. B Botella J, Garca Juanes J. Estudio de la recada de la tem- 54. Hungerer S, Ebenhoch M, Bhren V. 17 degress Celsius body
peratura corporal central (afterdrop) tras la inmersin en agua temperature---resuscitation successfull. High Alt Med Biol.
fra. En: Carrascosa JA, Carrascosa JL, editores. Nuevos avan- 2010;11:369---74.
ces en medicina de montana. Madrid: Sociedad Espanola de 55. Spooner K, Hassani A. Extracorporeal rewarming in en seve-
Medicina y Auxilio en Montana (SEMAM); 2010. p. 151---60. rely hypothermic patient using veno-venous haemoltration in
37. Danz D, Pozos RS. Accidental hypothermia. N Engl J Med. the accident and emergency department. J Accid Emerg Med.
1994;331:1156---60. 2000;17:422---4.
38. Stoneham MD, Squires SJ. Prolonged resuscitation in acute deep 56. Hughes A, Riou P, Day P. Full neurological recovery from
hypothermia. Anaesthesia. 1992;47:784---8. profound (18.0 (C) acute accidental hypothermia: success-
39. Sthoneham MD. Accidental hypothermia. Lancet. 1995;345: ful resuscitation using active invasive rewarming techniques.
1.048. Emerg Med J. 2007;24:511---2.
40. Golden FS, Hervey GR, Tipton MJ. Circum-rescue collapse: 57. Walpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP, Radanov BP,
collapse, sometimes fatal, associated with rescue of immersion Schroth G, Schaeffer L, et al. Outcome of survivors of acci-
victims. J R Nav Med Serv. 1991;77:139---49. dental deep hypothermia and circulatory arrest treated with
41. Crisll JW, McCance RA, Ungley CC, Widdowson EM. The hazards extracorporeal blood warming. N Engl J Med. 1997;337:1500---5.
to men in ships lost at sea, 1940-44. Spec Rep Ser Med Res Counc 58. Silfvast T, Pettila V. Outcome from severe accidental hypot-
(GB). 1956;32:1---44. hermia in Southern Finland - en 10-year review. Resuscitation.
42. Keatinge WR. Death after shipwreck. BMJ. 1965;25:1537---41. 2003;59:285---90.
43. Golden FS. Death after rescue from immersion in cold water. 59. Moser B, Voelckel W, Gardetto A, Sumann G, Wenzel V. One
J R Nav Med Serv. 1973;59:5---8. night in en snowbank: a case report of severe hypothermia and
44. Hamilton RS, Paton BC. The diagnosis and treatment of hypot- cardiac arrest. Resuscitation. 2005;65:365---8.
hermia by mountain rescue teams: en survey. Wilderness 60. Tiruvoipati R, Balasubramanian SK, Khoshbin E, Hadjinikolaou L,
Environ Med. 1996;7:28---37. Sosnowski AW, Firmin RK. Successful use of veno-venous extra-
45. Mekjavic IB, Eiken O. Inhalation rewarming from hypothermia: corporeal membrane oxygenation in accidental hypothermic
an evaluation in -20 (C simulated eld conditions. Aviat Space cardiac arrest. ASAIO J. 2005;51:474---6.
Environ Med. 1995;66:424---9. 61. Farstad M, Anderson KS, Koller ME, Grong K, Segadal L,
46. Goheen MS, Ducharme MB, Kenny GP, Johnston CE, Frim J, Husby P. Rewarming from accidental hypothermia by extracor-
Bristow GK, et al. Efcacy of forced-air and inhalation rewar- poreal circulation. A retrospective study. Eur J Cardiothorac
ming by using a human model for severe hypothermia. J Appl Surg. 2001;20:58---64.
Physiol. 1997;83:1635---40. 62. Grigore AM, Grocott HP, Mathew JP, Phillips-Bute B, Stanley TO,
47. Vanggaard L, Gjerloff CC. A new simple technique of rewar- Butler A, et al. The rewarming rate and increased peak tem-
ming in hypothermia. Int Rev Army Navy Air Force Med Serv. perature alter neurocognitive outcome after cardiac surgery.
1979;52:427---30. Anesth Analg. 2002;94:4---10.
48. Vanggaard L, Eyolfson D, Xu X, Weseen G, Giesbrecht GG. 63. Kirkpatrick AW, Garraway N, Brown DR, Kirkpatrick AW,
Immersion of distal arms and legs in warm water (AVA rewar- Garraway N, Brown DR, et al. Use of en centrifugal vortex blood
ming) effectively rewarms hypothermic humans. Aviat Space pump and heparin-bonded circuit for extracorporeal rewarming
Environ Med. 1999;70:1081---8. of severe hypothermia in acutely injured and coagulopathic
49. Peek GJ, Davis PR, Ellerton JA. Management of Severe Acciden- patients. J Trauma. 2003;55:407---12.
tal Hypothermia. En: Vincent JL, editor. Yearbook of Intensive 64. Peek GJ, Firmin RK. Cannulation for Extracorporeal Organ Sup-
Care and Emergency Medicine. Berlin Heidelberg: Springer; port. En: Zwischenberger J, Steinhorn RH, Bartlett RH, editores.
2008. p. 147---59. Extracorporeal Life Support in Cardio-pulmonary Critical Care.
50. Soporte vital avanzado. Guas del European Resuscitation 2nd ed. Ann Arbor: Extracorporeal Life Support Organisation;
Council (ERC) edicin 2010. Advanced life support spanish trans- 2000. p. 253---65.
lation. Riemaecker Printing. Nukerke (Belgium), 2011. 65. Van Meurs K, Lally KP, Peek GJ, Zwischenberger JB. Extra-
51. Martn H, Lpez Messa JB, Prez Vela JL, Molina R, Crdenas A, corporeal Life Support in Cardio-pulmonary Critical Care. 3rd
Lesmes A, et al. Manejo del sndrome posparada cardaca. Med Edition Ann Arbor: Extracorporeal Life Support Organisation;
Intensiva. 2010;34:107---26. 2005.
52. Brugger H, Falk M, Adler-Kastner L. Avalanche emergency. New 66. Peek GJ, Firmin RK. The inammatory and coagulative response
aspects of the pathophysiology and therapy of buried avalanche to prolonged extracorporeal membrane oxygenation, en review.
victims. Wien Klin Wochenschr. 1997;109:145---59. ASAIO J. 1999;45:250---63.