TEMA 8: ALCOHOLISMO

1. INTRODUCCIN

El alcohol se obtiene de la fermentacin de carbohidratos vegetales (granos, frutas). La

fermentacin da lugar a una bebida que contiene entre el 14% y 15% de alcohol, mientras
que con la destilacin se obtienen mayores concentraciones. Es soluble tanto en un medio
lipdico como acuoso. Esto le permite atravesar fcilmente las membranas de las paredes
del estmago y ser rpidamente absorbido y distribuido por el sistema circulatorio a los
tejidos, incluido el cerebro. El alcohol que bebemos (alcohol etlico o etanol) pertenece a la
familia farmacolgica de depresores del SNC. No obstante, en concentraciones bajas sus
efectos iniciales sobre la conducta son estimulantes, reducen la tensin y puede ser una
herramienta til para enfrentarse a situaciones sociales.

El consumo de alcohol es la sustancia psicoactiva que acarrea mayor nmero de problemas

personales, sociales y sanitarios en Espaa. En Europa el alcohol es el tercer factor de
riesgo de mortalidad, despus del tabaco y la hipertensin arterial.

Sabemos que los alcohlicos pueden comenzar a serlo a una edad avanzada, sin haber
tenido previamente problemas de abuso o dependencia del alcohol, dndose ms este
fenmeno e mujeres que en varones mayores, cuando en edades tempranas es a la inversa.

Los trastornos de abstinencia se alivian instantneamente con el alcohol, las

benzodiacepinas o los barbitricos. De igual manera, el sndrome de abstinencia causado
por la exposicin crnica a las benzodiacepinas o a los barbitricos se alivia con el alcohol.

2. DEFINICIN, CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA

2.1. DEFINICIN Y DIAGNSTICO

El DSM-5 distingue dentro de los trastornos relacionados con sustancias y trastornos

adictivos:

A. Los trastornos relacionados con sustancias.

B. Los no relacionados con sustancias (el Trastorno de Juego)

Se caracterizan porque todas las sustancias o conductas adictivas (juego) producen una
activacin directa del sistema de recompensa cerebral, lo que produce que las actividades
cotidianas pueden ser descuidadas.

1
Los Trastornos por consumo de sustancias (TCS) se caracterizan por un patrn
problemtico de consumo de la sustancia que lleva a un perjuicio o malestar clnicamente
significativo, manifestado por al menos dos de los once sntomas que definen este trastorno
a lo largo de un periodo de 12 meses:

Se consume a menudo la sustancia en mayor cantidad o durante un periodo de

tiempo mayor que el esperado.
Hay un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de dejar o controlar el consumo
de la sustancia.
Se dedica una gran cantidad de tiempo en actividades necesarias para obtener la
sustancia, consumirla o recuperarse de sus efectos.
Tiene craving, o un fuerte deseo o urgencia de consumir la sustancia.
Hace un consumo de recurrente de la sustancia que le lleva a un fracaso para
cumplir con las principales obligaciones en el trabajo, escuela o casa.
Contina consumiendo la sustancia a pesar de tener de modo persistente o
recurrente problemas sociales o interpersonales causados o exacerbados por los
efectos de la misma.
Deja de hacer o reduce importantes actividades sociales, laborales o creativas
debido al consumo de sustancia.
El consumo de sustancia es recurrente en situaciones en las que es fsicamente
peligroso.
Contina con el consumo de sustancia a pesar de conocer que tiene un persistente o
recurrente problema fsico o psicolgico que es probablemente causado o
exacerbado por la misma.
Tolerancia, definida de uno de estos dos modos:
a) La necesidad de incrementar de modo importante la cantidad de sustancia
consumida para lograr la intoxicacin o el efecto deseado.
b) Una marcada disminucin del efecto con el uso continuo de la misma
cantidad de sustancia.
Sntoma de abstinencia, manifestado por uno de los siguientes:
a) Los caractersticos del sndrome de abstinencia para esa sustancia.
b) La sustancia (o una sustancia similar, como las benzodiacepinas en el caso
del alcohol) se toma para aliviar o evitar los sntomas del sndrome de
abstinencia.

Tambin introduce elementos nuevos como es el craving y el nivel de severidad del

trastorno, en leve (2-3 sntomas), moderado (4-5 sntomas) y severo (6 o ms sntomas). En

2
cambio, el CIE-10 hace la clsica distincin entre abuso y dependencia del alcohol, que el
DSM-5 cambia por el nivel de gravedad.

El Sndrome de Abstinencia del alcohol se produce cuando la persona reduce de modo

significativo el consumo de alcohol o deja totalmente el consumo. Para el DSM-5 estas son
las manifestaciones clnicas asociadas a l: ansiedad, temblor de manos, nuseas,
sudoracin, taquicardia, alteracin del estado de consciencia, alucinaciones visuales,
tctiles, auditivas transitorias, insomnio, inquietud, agitacin y crisis epilpticas, entre las
ms importantes.

El DSM-5 considera que hay que esperar 4 semanas despus de la abstinencia de la

sustancia para poder hacer un diagnstico de trastorno inducido por sustancias (delirium, la
demencia, trastorno anmsico, trastorno psictico, etc.). Finalmente, si lo sntomas no
remiten hablaramos de un trastorno mental primario; se remite, hablaramos de un trastorno
inducido por sustancias.

3
Para calcular la cantidad de gramos consumidos diariamente o el nmero de unidades de
bebida, slo hay que trasformar cada cerveza o vaso de vino en una unidad, equivalente a
10gr. y un vaso o copa de destilado en dos unidades, equivalente a 20 gr., para Espaa,
aunque hay diferencias pos comunidades autnomas.

Considerando las unidades de bebida estndar, se considera que consumo producente de

alcohol aquel que no supera el lmite, en mujeres de 14 unidades/semana (140 gr./semana)
y 21 unidades/semana en el varn (210 gr./semana), lo que representa 2 y 3 unidades da
en mujeres y varones, respectivamente.

A partir de dicho lmite existira un riesgo progresivo, aunque el criterio de intervencin se

sita a partir de 21 unidades/semana (210 gr./semana) en la mujer y 35 unidades/semana
(350 gr./semana) en el varn y siempre que sean personas sanas.

2.2. TIPOLOGAS

Cloninger, Bohman y Sivardson o Schuckit diferencian entre:

Alcoholismo primario: la persona presenta una etiopatogenia preferentemente

ambiental, con un desarrollo tardo y lento de su dependencia como colofn de una
alcoholizacin progresiva.
Alcoholismo secundario: tendra una psicopatologa de base que le predispone al
alcoholismo, suele tener una historia familiar de alcoholismo, inicia precozmente sus
abusos de alcohol y desarrollo pronto su dependencia.

As, Cloninger indica, como caractersticas del:

Alcoholismo del Tipo I: se da en ambos sexos, tiene una elevada dependencia

psquica, aparece en personas mayores de 25 aos, est asociada a trastornos
psiquitricos, especialmente ansiedad y depresin y tienen una personalidad pasivo-
dependiente o ansiosa caracterizada por elevada evitacin del castigo, elevada
dependencia de la recompensa y baja bsqueda de novedades.
Alcoholismo del Tipo II: predominara en el sexo masculino, es heredable, con
predominio de dependencia fsica y tolerancia; aparicin precoz (antes de los 25

4
 aos9, asociado al trastorno antisocial de la personalidad y con personalidad
antisocial (baja evitacin del castigo, escasa dependencia de la recompensa y
elevada bsqueda de novedades).

Destaca el estudio de Moss, Chen y Yi. Partiendo de 1484 personas del estudio NESARC,
todos con dependencia del alcohol en el ltimo ao, y en una muestra representativa de la
poblacin norteamericana, derivan 5 tipos de alcohlicos, siendo el porcentaje por grupo del
31.5%; 19,4%; 11,8%; 21,1% y 9,2%.

Tipo de adulto joven (joven, edad de comienzo temprana, baja probabilidad de

trastorno de personalidad antisocial y probabilidad moderada de tener un familiar de
primer o segundo grado con dependencia del alcohol).
Tipo funcional (personas mayores - ms de 41 aos -, edad mayor de iniciacin al
consumo de alcohol, comienzo ms tardo de la dependencia del alcohol media de
37 aos -, baja probabilidad de trastorno de personalidad antisocial y moderada
probabilidad de tener un familiar de primer o segundo grado con dependencia del
alcohol, moderada probabilidad de tener depresin y baja d tener un trastorno de
ansiedad).
Tipo familiar intermedio (de mayor edad sobre 37 aos -, comienzo del consumo
de alcohol a los 32 aos, probabilidad moderada de tener un trastorno de
personalidad antisocial y elevada probabilidad de tener un familiar de primer o
segundo grado con dependencia del alcohol (47%), tienen un porcentaje importante
de trastorno bipolar (22%), trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo (19%),
trastorno de ansiedad generalizada (15%), consumo de cannabis (25%), cocana
(20%) siendo un 64% varones).
Tipo joven antisocial (jvenes media de 26,4 aos-, con consumo temprano de
alcohol 18,4 aos-, con alta probabilidad de tener un trastorno de personalidad
antisocial 54%-, elevada probabilidad de tener dependencia del alcohol
intergeneracional 52,5%-, mayor probabilidad de depresin 37%-, trastorno
bipolar 33%-, fobia social -14%-, trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo
19%-, fumador regular 77%-, abuso o dependencia de cannabis 66%-, de las
anfetaminas 7,8%-, y consumo de cocana 29%- y opiceos 22%, siendo el
76% varones).
Tipo severo crnico (mayores 37,8 aos-, comienzo temprano del consumo de
alcohol 15,9 aos-, comienzo tarda de la dependencia del alcohol 29 aos-, alta
probabilidad de trastorno de personalidad antisocial - 47% - alto nivel de familiares
de primer y segundo grado con dependencia del alcohol 77%-, y de tener a lo

5
 largo de la vida depresin mayor 55%-, distimia 25%-, trastorno bipolar 34%-,
trastorno de ansiedad generalizada 24%-, fobia social 26%-, trastorno de pnico
17%-, fumador regular 75%-, con trastorno por consumo de cannabis 58%-,
cocana 39%-, y opiceos 24%-, siendo el 65% varones). Este tipo es el que
tiene mayor nivel de divorciados, y bebe ms das y mayor cantidad de alcohol. Son
tambin los que ms acuden a tratamiento de todos los grupos.

3. MODELOS EXPLICATIVOS

Existen varias teoras explicativas de las conductas aditivas, que se pueden agrupar en seis
generales: mdico/biolgicas, psicodinmicas, de aprendizaje, de personalidad, sociales y
comprehensivas (por ejemplo, el Modelo Biopsicosocial). De entre las psicolgicas, la que
ms se ha desarrollado en el campo del alcoholismo, y la que se utiliza para explicar, o de la
que se parte para elaborar teoras ms complejas, es la Teora del Aprendizaje Social
basada en los estudios de Bandura, que permite integrar tanto os factores individuales
como los sociales.

Hasta la dcada de os aos 80 del signo XX, la explicacin de las conductas adictivas se
fundamentaba de modo importante en el Modelo Moral y en el Modelo Biolgico. Para
ste la persona dependa de una sustancia qumica, siendo tal dependencia causada por su
dependencia fsica de la sustancia debido a factores de predisposicin biolgicos o
genticos.

En contraposicin al Modelo Moral y al Modelo Biolgico ha surgido el Modelo Conductual

o modelo basado inicialmente en la Teora del aprendizaje, el cual considera a las
conductas adictivas como un patrn de hbito que se ha adquirido. El modelo permite
conocer y explicar adecuadamente la conducta a travs del anlisis funcional de la conducta
o estudio de los antecedentes de la misma, variables del organismo, conducta o
consecuentes que su realizacin produce en la persona. Igualmente reconocer el papel
distinto que tiene el primer contacto y adquisicin de la conducta de la consolidacin,
mantenimiento y abandono.

Desde el Modelo Conductual, la teora actual ms importante es la Teora del Aprendizaje

Social. Su primera formulacin aparece en el libro de Bandura Principios de modificacin
de conducta. Asume que toda conducta de beber, desde la abstinencia, el beber social
normal y el abuso de alcohol, se basa en principios similares de aprendizaje, cognicin y
reforzamiento. Rechaza la existencia en la persona de factores fijos, como pueden ser una

6
personalidad predisponente o factores intrapsquicos. La conducta de beber se adquiere y
mantiene por modelado, refuerzo social, efectos anticipatorios del alcohol, experiencia
directa de los efectos del alcohol, como refuerzos o castigos y dependencia fsica. Algunos
determinantes situacionales importantes son los eventos vitales estresantes, trabajo,
familiares, redes sociales y apoyo social que tiene el individuo. Considera que estos factores
varan a lo largo del tiempo e igualmente vara su influencia de uno a otro individuo.

La Teora cognitiva-social, nombre que recibe en su versin ms reciente la Teora del

Aprendizaje Social, por el mayor peso que da a los elementos cognitivos, parte de que:

1. La conducta aditiva est mediada por las cogniciones, compuestas de expectativas

que son creencias sobre los efectos de la conducta de consumo.
2. Estas cogniciones estn acumuladas a travs d la interaccin social en el curso del
desarrollo, por una parte, y a travs de las experiencias con los efectos
farmacolgicos directos e interpersonales indirectos de la conducta de consumo,
por el otro.
3. Los determinantes principales del consumo son los significados funcionales unidos
a la conducta de consumo (por ejemplo, para aliviar el estrs que excede su
capacidad de afrontamiento) en combinacin con la eficacia esperada de conductas
alternativas.
4. Los hbitos de consumo se desarrollan, en el sentido de que cada episodio de
consumo puede exacerbar posteriormente la formacin del hbito, por el
incremento del estrs y por limitar las opciones de conducta alternativas.
5. La recuperacin depende del desarrollo de habilidades de afrontamiento
alternativas.

El consumo de alcohol estara determinado por:

Indicios ambientales antecedentes que puede, a travs del condicionamiento clsico,

elicitar la urgencia a beber.
Las consecuencias conductuales de beber, que pueden actuar como reforzamiento
positivo, reforzamiento negativo o estmulo aversivo.
Aprendizaje vicario, en el que la persona sirve de modelo de la conducta de beber de
otros.
Variables personales, tales como habilidades sociales o competencia en el
afrontamiento de conflictos interpersonales.
Procesos autorregulatorios.
Factores cognitivos, tales como las expectativas aprendidas.

7
Abrams y Niaura consideran que la Teora del Aprendizaje Social se asienta en nueve
principios bsicos:

1) El aprendizaje de beber alcohol es una pauta integral en el desarrollo psicolgico y

en la socializacin dentro de una cultura.
2) Distintos factores de predisposicin (diferencias individuales) pueden interactuar con
la influencia de los agentes de socializacin y con las situaciones, cara a determinar
los patrones iniciales de consumo de alcohol.
3) Las experiencias directas con el alcohol se ven incrementadas en importancia
conforme el desarrollo y experimentacin con el alcohol contina.
4) Cuando un factor o varios factores de diferencia individual predisponente interactan
en una demanda situacional en la que el individuo siente que no puede hacer frente
a la misma de modo efectivo, la percepcin que la persona tiene de su eficacia es de
una baja eficacia y aqu puede ocurrir que se de un episodio de uso abusivo de
alcohol, en vez de un uso normal de alcohol.
5) Si el consumo de alcohol continua, la tolerancia adquirida a las propiedades directas
de reforzamiento (por ejemplo, efectos de reduccin del estrs), actuar produciendo
un incremento en la cantidad de alcohol ingerida, para obtener los mismos efectos
que produca al comienzo del abuso del alcohol una dosis menor.
6) Si el nivel de consumo de alcohol aumenta y el consumo est sostenido a travs del
tiempo, el riesgo de desarrollar dependencia fsica y/o psicolgica incrementa. Aqu
el consumo de alcohol puede estar reforzado negativamente por la evitacin de los
sntomas de abstinencia asociados con periodos agudos de abstinencia del alcohol.
En este caso el individuo confa cada vez ms en el alcohol como el nico modo de
afrontar sus problemas psicosociales. Tambin indicios ambientales, especialmente
la vista y el olor del alcohol, pueden producir demandas ambientales, al convertirse
en estmulos que se experimentan cognitivamente por parte del individuo como un
fuerte deseo o urgencia a beber (craving).
7) El abuso del alcohol no resulta, sin embargo, slo de variables biolgicas, del
ambiente prximo y de variables psicolgicas. Tambin ocurre que cada episodio de
abuso del alcohol tiene consecuencias recprocas tanto individuales como sociales
que pueden incrementar el consumo de alcohol si se incrementa el estrs o a travs
de las distintas interacciones persona-ambiente.
8) La influencia de varios factores sociales, situacionales o intraindividuales del
consumo del alcohol variar tanto entre individuos como dentro de cada individuo a
lo largo del tiempo.

8
 9) La recuperacin depender de la habilidad de cada individuo para buscar modos
alternativos de afrontamiento. Para ello precisar tanto habilidades de afrontamiento
generales para la vida diaria, como habilidades de autocontrol especficas ante las
situaciones de debida.

En el inicio del consumo del alcohol hay tres influencias directas importantes:

La familia y los iguales.

Los modelos.
El desarrollo de experiencias relacionadas directamente con el alcohol.

Para la Teora del Aprendizaje Social, los factores cognitivos los que modulan todas las
interacciones persona-ambiente. Por ello, la decisin ltima de beber o no, depender de las
expectativas de autoeficacia y de resultado que tiene la persona en el contexto situacional
en que se encuentra.

4. EVALUACIN

4.1. LA EVALUACIN PSICOLGICA

La persona tiene que ser objeto de estudio detallado. Junto a la evaluacin conductual es
necesario una amplia exploracin clnica y la utilizacin de marcadores biolgicos, cuando
se quiere confirmar el diagnstico, se cree necesario o se trabaja en un equipo
multidisciplinar. Igualmente debemos utilizar instrumentos de screening y escalas
psicomtricas para evaluar otros posibles problemas asociados al consumo de alcohol como
ansiedad, depresin, ajuste marital, locus de control, etc.

Es relevante evaluar la presencia de otros trastornos que pueden estar asociados con la
dependencia del alcohol en el momento de evaluacin, as como la existencia de trastornos
mentales y de abuso de sustancias en el pasado. Entre los trastornos ms frecuentes
asociados en varones se encentra la personalidad antisocial, otros trastornos por abuso de
sustancias, trastorno depresivo mayor, agorafobia y fobia social; en mujeres, trastorno
depresivo mayor, agorafobia, otros trastornos por abuso de sustancias y personalidad
antisocial. Muchas personas con alcoholismo tiene dficits cognitivos, especialmente en las
reas del razonamiento abstracto, memoria y solucin de problemas. Dado que el
funcionamiento verbal suele ser normal, estos problemas no siempre son aparentes de
modo inmediato.

9
4.2. LA ENTREVISTA CONDUCTUAL Y LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Elementos que hay que cubrir en una entrevista clnica inicial (con ambos miembros
de la pareja presentes)

1. Orientacin inicial:
Introduccin.
Test de alcohol en el aliento.
Cuestionario breve.
2. Evaluacin inicial:
Problemas que se presentan.
Papel del uso de alcohol o de otras drogas n los problemas que se presentan.
Otras cuestiones.
Cmo la conducta de beber ha afectado a la pareja.
Cmo la conducta de beber ha afectado a la relacin.
3. Evaluacin del uso de alcohol y otras drogas en el paciente:
Cantidad, frecuencia, patrn de bebida.
ltima vez que bebi o consum drogas.
Consecuencias negativas de beber o de consumir drogas.
Sntomas que tiene en el DSM-5.
Evaluacin de las necesidades de desintoxicacin.
4. Evaluacin de otros problemas:
Sntomas psicticos.
Depresin.
Ansiedad.
Sndrome orgnico cerebral/dao cognitivo.
Estado de su salud fsica.
5. Evaluacin de la violencia domstica (separadamente con cada miembro de la
pareja):
Identificacin de los episodios de agresin fsica.
Determinacin del nivel del dao o lesiones de las agresiones.
Sentido de seguridad que tiene el individuo en la terapia de pareja.

El objetivo de la entrevista conductual es obtener aquella informacin relevante que nos va

a permitir conocer el problema de la persona, las causas del mismo y poder planificar un
adecuado plan de tratamiento. A diferencia de otros tipos de entrevistas, lo que

10
conseguimos con la entrevista conductual es conocer los elementos antecedentes de la
conducta, un anlisis minucioso de la conducta, las variables del organismo que se
relacionan con ella, y los consecuentes que produce esa conducta problema.

Se da gran relevancia a la conducta ms inmediata (la realizada, por ejemplo, en la ltima

semana o en el ltimo mes), junto a la historia de esa conducta problema.

Un aspecto importante en la parte final de la entrevista es conocer hasta qu punto la

persona est dispuesta a cambiar. Tanto en el alcoholismo como en cualquier otra conducta
adictiva ste es un elemento central para poder comenzar el tratamiento, para que se
mantenga en el mismo y para que podamos obtener buenos resultados a corto, medio y
largo plazo.

En la entrevista motivacional hay que dar seguir unas estrategias:

Dar informacin y aconsejar. Es bsico identificar su problema y los riesgos que

tiene, explicarle porqu de la necesidad del cambio y facilitarse la opcin para hacer
el cambio teraputico.
Quitar obstculos. Hay que facilitarle que pueda acudir al tratamiento, que no pueda
poner excusas para no hacerlo. Conseguir una intervencin breve y en un periodo de
tiempo corto, en vez de una lista de espera larga, facilitan que acudan y se impliquen
en un tratamiento.
Dar diversas opciones al cliente para que pueda elegir.
Disminuir los factores que hacen que la conducta de beber sea deseable. La
conducta de beber se mantiene por consecuencias positivas. Hay que identificar
estas consecuencias para eliminarlas o disminuirlas.
Promover la empata.
Dar feedback. Dar informacin al cliente que se recoge, sobre cmo lo ve, su
situacin actual, sus riesgos y posibles consecuencias.
Clarificar objetivos. Los objetivos que se le planteen tiene que ser realistas,
alcanzables y aceptados por el cliente.
Ayuda activa.

Aspectos importantes de la motivacin para el cambio en la entrevista motivacional

Principios generales de la entrevista motivacional

1. Expresar empata.
2. Desarrollar la discrepancia.

11
 3. Evitar la discusin.
4. Remover la resistencia.
5. Apoyar la autoeficacia.

Cmo promover la motivacin para el cambio

1. Hacer preguntas abiertas
2. Escuchas reflexivamente.
3. Reafirmacin.
4. Resumir peridicamente.
5. Provocar afirmaciones auto-motivadoras.

Elementos bsicos para producir la motivacin para el cambio

1. Proporcionar feedback al individuo.
2. Indicarle en su responsabilidad y en su libertad de eleccin.
3. Consejo directo y claro de qu necesita cambiar y cmo hacerlo.
4. Proporcionarle varias alternativas para que pueda elegir entre ellas.
5. Ser emptico.
6. Aumentar la autoeficacia, a travs de incrementar el optimismo del paciente y del
terapeuta.

4.3. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN DEL CONSUMO DE ALCOHOL O

VARIABLES RELACIONADAS

Evaluacin General del Alcoholismo Crnico (CAGE). Es un instrumento de cribado que

permite detectar paciente con posible dependencia al alcohol. Consta de 4 preguntas con
formato de respuesta dicotmica (si, no), que ha mostrado amplia especificidad (100% o
cercano al mismo) y un valor predictivo del 93%. Es muy utilizado en Atencin Primaria para
el screening de alcoholismo por su brevedad (4 tems) pero se deben intercalar las
preguntas dentro de una entrevista ms amplia para evitar que la persona ponga en marcha
resistencia para reconocer el problema.

Test de Identificacin de Trastornos por el Uso de Alcohol (AUDIT). Cuestionario

elaborado bajo los auspicios de la OMS para disponer de un instrumento de deteccin del
consumo abusivo de alcohol, rpido, fcil, fiable y comparable entre pases. Consta de 10
tems con cuatro alternativas de respuesta y evala la presencia de consumos de riego de

12
alcohol y sospecha de dependencia. Existe una versin reducida que recoge los tres
primeros tems del AUDIT: el AUDIT-C.

Cuestionario Breve para Alcohlicos (CBA). Evala la presencia de sntomas fsicos,

pensamiento sobre el consumo de alcohol, posibles antecedentes de la ingesta y
consecuencias de la misma. Es ms amplio que los anteriores pero no evala la frecuencia
de consumo.

Interrogatorio Sistematizado de Consumos Alcohlicos (ISCA). Diseado en nuestro

medio, el objetivo es la deteccin precoz de bebedores de riesgo en Atencin Primaria.
Consta de 3 preguntas del tipo cantidad-frecuencia para evaluar los consumos de alcohol
teniendo en cuenta tanto los patrones regulares como irregulares de consumo semanal. La
primera pregunta explora el consumo de alcohol, la segunda la frecuencia de consumo y la
tercera las variaciones de consumo entre das laborales y festivos.

Test de Alcoholismo de Munich (MALT). Es un instrumento que sirve para hacer

diagnstico diferencial y para confirmar las sospechas de alcoholismo despus de haber
utilizado instrumentos ms cortos como el CAGE o el CBA. Consta de dos partes:

El MALT-O es la parte objetiva del instrumento, que completa el mdico durante la

exploracin del paciente. Consta de 7 tems que se cubren a partir de la exploracin
clnica, anlisis de laboratorio y anamnesis.
MALT-S, es la parte subjetiva del cuestionario. Consta de 24 tems en el
cuestionario original y de 26 en la versin espaola de Rodrguez-Martos y
Surez.

En ellos se evala la conducta de consumo d alcohol, aspectos psicolgicos, somticos y

sociales referidos a la dependencia alcohlica y centrados en los ltimos dos aos. Es un
instrumento con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 80%.

Escala Multidimensional de Craving de Alcohol (EMCA). Consta de 12 tems agrupados

en dos factores denominados: desinhibicin conductual y deseo. El craving, o deseo de
consumo, es un concepto clave en drogodependencia y su evaluacin permite tanto el
diseo de la intervencin dirigida al cese del consumo como la planificacin de la prevencin
de recadas.

Obssessive Compulsive Drinking Scale (OCDS). Consta de 14 preguntas que se agrupan

en torno a la preocupacin por la bebida (componente obsesivo) y consumo (componente
compulsivo). Sin embargo, el anlisis factorial del instrumento no refleja esos dos factores
en nuestro medio.

13
Perfil Global del Bebedor. Consta de 3 mdulos:

1. Variables de identificacin (edad y residencia, estatus familiar, estatus laboral,

historia educativa).
2. Patrn y conductas relacionadas con el consumo de alcohol (inicio del problema,
factores desencadenantes, hbitos familiares, pautas de consumo, bebidas
preferidas, expectativas ante el alcohol, problemas bio-psico-sociales derivados del
consumo, etc.).
3. Motivaciones hacia el tratamiento y expectativas ante el resultado de la terapia.

Inventario de Situaciones de Bebida. Son 100 tems que recogen diferentes situaciones
de alto riesgo clasificadas en las dimensiones del Modelo de Prevencin de Recadas
Clsico de Marlatt y Gordon:

a) Determinantes intrapersonales: emociones desagradables, malestar fsico, estados

emocionales positivos, comprobacin de control personal, urgencias y tentaciones).
b) Determinantes interpersonales: conflictos con otros, presin social para beber y
situaciones agradables con los dems.

Se obtiene el perfil del paciente en el que se ndice el tipo de situaciones de riesgo a las que
se tiene que prestar una mayor atencin porque indican una mayor inseguridad por su parte
para hacerle frente.

Inventario de Habilidades de Afrontamiento. Listado de 36 estrategias utilizadas para

evitar la recada. Se agrupan en cuatro factores: estrategias conductuales de evitacin, de
distraccin, de bsqueda de apoyo social y otras estrategias cognitivas como pensar en las
consecuencias negativas que pueden derivarse del consumo o pensar en las consecuencias
positivas derivadas del mantenimiento de la abstinencia. A la persona se le pide que indique
la frecuencia con la que ha utilizado cada una de las estrategias para afrontar las diferentes
situaciones de riesgo en el ltimo ao.

Escala de Evaluacin del Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA). Es un

cuestionario de 32 tems que proporciona puntuaciones en cuatro escalas que se
corresponden con los estadios de cambio: precontemplacin, contemplacin, accin y
mantenimiento.

SOCRATES. Surgi como alternativa al URICA en poblacin con dependencia del alcohol.
Sin embargo, este instrumento tambin se ha utilizado para la evaluacin de la preparacin
para el cambio en tabaquismo y en la adiccin a otras drogas. Consta de 19 tems y

14
contiene tres escalas: ambivalencia, reconocimiento y emprendimiento de cambios, que
representaran el proceso motivacional distribuido en un continuo.

Cuestionario de Preparacin para el Cambio. Consta de 12 tems y en l se describen

tres estadios motivacionales (precontemplacin, contemplacin y accin), cada uno de los
cuales est representado por 4 tems. En la versin espaola se han sealado dificultades
de comprensin.

4.4. EVALUACIN CONDUCTUAL, ANLISIS FUNCIONAL, FORMULACIN

DEL CASO Y PLAN DE TRATAMIENTO

El objetivo de la evaluacin conductual es disponer de aquella informacin del individuo y de

su problema que nos permita realizar el anlisis funcional, la formulacin del caso y plantear
el plan de tratamiento.

Dentro del anlisis funcional de la conducta el elemento central es la respuesta o

respuestas que analizamos, en este caso la conducta de consumo de alcohol. Las
respuestas se analizan teniendo en cuenta distintas dimensiones:

Dimensin motora: se caracteriza por la pauta especfica de consumo de alcohol

(tipo de alcohol, forma de consumo, cantidad, gasto diario, etc.) y conducta de
bsqueda (cmo y dnde obtiene el alcohol).
Sistema cognitivo de la respuesta abarca la conducta verbal, tanto sea interna como
externa se refiere a los contenidos del lenguaje hablado referido a la conducta de
estudio, en este caso al consumo de alcohol; la interna incluye las expectativas que
tiene el paciente sobre los efectos del alcohol, el estilo atribucional, los pensamientos
automticos antes, durante y despus de consumir, las creencias irracionales (por
ejemplo, cuando el paciente cree que est curado una vez pasado el sndrome de
abstinencia), la autoimagen (cmo ve a s mismo, cmo le ven los dems y cmo le
gustara verse, etc.).
Sistema psicofisiolgico atae a las respuestas fisiolgicas que se experimentan
durante la conducta de bsqueda y antes, durante y despus de la conducta de
bebida.

El ltimo componente del anlisis funcional que nos permite formular el caso se refiere a los
estmulos consecuentes de las respuestas. Son los estmulos que siguen a las respuestas y
que haran en el futuro que la probabilidad de su aparicin aumente (refuerzos) o disminuya
(castigos). Por tanto, las consecuencias del consumo de alcohol pueden ser positivas y

15
negativas. As, por ejemplo, cuando la dependencia del alcohol est en su fase inicial, las
consecuencias son de tipo positivo (sabor agradable de alcohol, euforia, bienestar,
locuacidad, etc.; reforzamiento positivo). A medida que se va consolidando el hbito las
consecuencias negativas son ms destacables (por ejemplo, problemas familiares,
enfermedades fsicas, prdida de trabajo, etc.). No hay que olvidarse del papel del
reforzamiento negativo (consumir alcohol para evitar los efectos negativos del sndrome de
abstinencia, que desaparece con dicho consumo).

5. REVISIN DE LOS TRATAMIENTOS

El Modelo Cognitivo-Conductual en el tratamiento del alcoholismo asume que el alcohol

es un poderoso reforzador capaz de mantener la autoadministracin de alcohol,
dependiendo la misma del contexto histrico y ambiental actual de la disponibilidad de la
sustancia. Este modelo es distinto del clsico de enfermedad o biomdico. ste se va a
centrar en la abstinencia y en el mantenimiento de la abstinencia para toda la vida, mientras
que el Modelo Conductual se va a centrar en cambiar las conductas que estn en relacin
directa con el consumo de alcohol. En el Modelo Conductual se atribuye responsabilidad al
individuo de su problema y, por tanto, de su cambio.

El objetivo del tratamiento conductual se dirige a disminuir la preferencia del cliente por el
alcohol, al tiempo que se incrementa su preferencia por otras actividades que van a
posibilitar mantener un funcionamiento adaptativo a largo plazo.

Los tratamientos cognitivo-conductuales se llevan a cabo en el propio medio del individuo y

no en rgimen hospitalario, aunque a veces, para la desintoxicacin puede ser preciso una
corta estancia hospitalaria, o un entrenamiento por sus problemas de tipo fsico.

Actualmente, en el tratamiento psicolgico de la dependencia del alcohol pueden

diferenciarse dos grandes bloques de intervenciones:

Aquellas dirigidas a la abstinencia

Aquellas dirigidas a entrenar al bebedor para que beba de un modo no peligroso, de
un modo controlado, el denominado beber controlado.

16
5.1. TRATAMIENTOS ORIENTADOS A LA ABSTINENCIA

5.1.1. TERAPIA AVERSIVA

Tiene como objetivo reducir o eliminar el deseo del individuo por el alcohol. Para ello se
utilizan distintos estmulos o imgenes para conseguir una respuesta condicionada negativa
a los indicios asociados con la bebida, como el color, el sabor y el olor. Los procedimientos
aversivos fueron los primeros que se utilizaron en el tratamiento del alcoholismo.

Junto con shock elctrico se ha utilizado la aversin qumica para producir nusea, la
aversin olfativa y la aversin encubierta a travs de la imaginacin. Otros procedimientos,
como el de la parada respiratoria, mediante Anectine, llevan dcadas sin usarse y, los otros,
apenas se utilizan excepto la sensibilizacin encubierta.

La sensibilizacin encubierta, propuesta por Cautela, es un procedimiento en donde una

consecuencia imaginaria altamente aversiva, previamente evaluada por el cliente como
ansigena, se hace contingente con una conducta desadaptativa de aproximacin al alcohol.
Este estmulo puede ser relevante o irrelevante al problema. Los vmitos han sido la
consecuencia aversiva encubierta ms frecuentemente empleada; otros estmulos comunes
son lombrices, ratas, araas y gusanos. Antes de su aplicacin hay que explicar a la
persona las reacciones que va a notar y la posible aparicin de nuseas y miedo a lo largo
de la misma.

En la sensibilidad asistida, se le presenta tambin un olor desagradable para as

incrementar la sensacin de nusea. Es poco frecuente que llegue al vmito. En caso de
que se aprecie que puede tener nuseas se suspende la sesin. Aunque se pueden utilizar
otras escenas, es la nusea la que se utiliza predominantemente. Otra variante, aunque
poco utilizada, es la sensibilidad emotiva, en la cual se presentan escenas distintas a la
nusea, pero con el objetivo de que le produzcan una gran emocin o descarga de
sentimientos, como disgusto, turbacin, ansiedad u horror.

En el procedimiento habitual de la sensibilizacin encubierta se elaboran varias escenas

de bebida habituales del cliente, que luego se emparejan con la escena aversiva (nusea).
Igualmente se presentan escenas de escape y evitacin.

En las escenas de escape se presentan alternativas sin bebida, a continuacin de la

escena aversiva, como vaciar la bebida o abandonar la situacin de bebida, junto a
sugerencias de alivio y autoestima.

17
 En la evitacin se le presentan al paciente alternativas de bebida, previas a que
ste llegue a experimentar ninguna reaccin desagradable o aversiva. Incluye,
como en el caso anterior, sugerencias de alivio y autoestima.

Las sesiones suelen realizarse dos veces por semana, con una duracin de 60 minutos
cada una. La duracin de cada escena es de unos 8 minutos, permitiendo presentarse de 6
a 8 escenas por sesin. Cuando se aplica este procedimiento suelen ser suficientes 8
sesiones, junto a las sesiones adicionales de mantenimiento, en donde se vuelve a aplicar el
procedimiento una vez por mes.

A pesar de que los procedimientos encubiertos han recibido varias crticas, en el tratamiento
del alcoholismo la sensibilizacin encubierta obtiene buenos resultados cuando se aplica
dentro de un paradigma de condicionamiento clsico, y se combina con otras estrategias
para otros problemas asociados. Adems, esta tcnica tiene como gran ventaja la de ser
segura, fcil de aplicar e incorpora estmulos de la vida cotidiana del paciente.

5.1.2. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Y EN HABILIDADES DE

AFRONTAMIENTO

El entrenamiento en habilidades sociales ha surgido basado en los estudios que han

mostrado que si exponemos a los bebedores sociales intensivos a situaciones
interpersonales estresantes, stos consumirn menos alcohol si se les proporciona una
estrategia de afrontamiento alternativa. Igualmente se ha encontrado que las situaciones de
recada se dan cuando existe frustracin e incapacidad de expresar ira, incapacidad de
resistir la presin social, estado emocional negativo intrapersonal, incapacidad de resistir la
tentacin intrapersonal a beber entre las ms importantes. Actualmente, el entrenamiento en
habilidades sociales est considerado como de los ms efectivos, y como uno de los
primeros de eleccin en el tratamiento psicolgico de la dependencia del alcohol.

El entrenamiento en habilidades sociales parte del Modelo de aprendizaje cognitivo

social.

Existen distintos programas de tratamiento generales, aunque para el alcoholismo destaca

el de Monti, tratamiento bien evaluado (en el proyecto MATCH entre otros) y que est bien
manualizado. Este tratamiento se dirige tanto a las habilidades sociales e interpersonales
como a las habilidades intrapersonales.

La ltima versin del manual de Monti, considera que ste es un tratamiento comprensivo
de habilidades de afrontamiento, basado en la perspectiva del aprendizaje cognitivo-social.
Le dan una gran importancia al estrs y a los eventos vitales como disputas cotidianas;

18
preocupaciones familiares, laborales o comunitarias; y el estilo de vida individual. Tambin
consideran que esto puede estar influenciado por la vulnerabilidad a los estresores de tipo
biolgico o gentico; dficits o excesos conductuales resultado de la historia de aprendizaje
social del individuo y demandas situaciones importantes.

El tratamiento puede aplicarse individualmente o en grupo. Consta de 12 sesiones, con una

frecuencia semanal y una duracin de 90 minutos cada sesin. Los temas no se discuten de
manera rgida sino que se introducen en funcin del grupo.

19
 5.1.3. PROGRAMAS MULTICOMPONENTE O DE AMPLIO ESPECTRO

Dentro de los Programas Multicomponente o de Amplio Espectro destacaramos dos:

Entrenamiento en autocontrol conductual.

Aproximacin de reforzamiento comunitario.

Entrenamiento en Autocontrol Conductual

Tiene la ventaja de que sirve tanto para entrenar a la persona dependiente del alcohol para
que consiga la abstinencia como el beber controlado con el mismo, pudiendo ser aplicado
individualmente, en grupo, e incluso en formato de autoayuda. Pretende que sea la persona
la que conozca su propia conducta, sea capaz de analizarla y tener estrategias adecuadas
para hacerle frente en las situaciones problemticas.

Varios de estos tratamientos han sido publicados en forma de manuales de autoayuda o de

manuales teraputicos. Las tcnicas que incluye son:

a) Autoobservacin de la conducta, para el anlisis de su conducta de beber. Con ello

se consigue que la persona dirija su atencin a la bebida y as modere su consumo.
b) Planificacin de objetivos a conseguir.
c) Manejo del consumo, a travs de la tcnica de control de estmulos para eliminar los
estmulos ambientales (antecedentes) asociados con el mal uso de alcohol.
d) Modificacin de la tipografa o del patrn general de uso de alcohol para as
minimizar la intoxicacin u otras consecuencias negativas. Aqu hay que incluir el
entrenamiento en cmo beber y qu beber, tal como beber lentamente, espaciar las
bebidas entre sorbo y sorbo, beber menos cantidad, etc. (Tabla 9).

20
 e) Modificacin de las consecuencias del consumo del alcohol y de las conductas
relacionadas, reforzando la reduccin del consumo del alcohol e incrementando su
implicacin en conductas adaptativas. Es importante que a persona conozca que
beber le produce consecuencias, tanto positivas como negativas, la satisfaccin de
necesidades que obtiene con l, su utilizacin como estrategia de afrontamiento y de
solucin de problemas, etc.
f) Elaborar un sistema de refuerzos en funcin de la consecucin de los objetivos.
g) Aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas. Por el ejemplo, el
entrenamiento en rechazar ofrecimiento de bebidas, habilidades asertivas, etc.

Un ejemplo de Programa de Tratamiento de Autocontrol Conductual es el de Helter, que

consta de 8 sesiones de 90 minutos de duracin, en grupos de 8 a 10 personas, con
sesiones adicionales mensuales a lo largo de los siguientes seis meses. Sin embargo, este
programa tiene poco utilidad en aquellos pacientes que tienen una severa dependencia del
alcohol, tienen pocas habilidades o su capacidad cognitiva est deteriorada.

Aproximacin de reforzamiento comunitario

Se orienta a cambiar el estilo de vida relacionado con el consumo de sustancia. La

Aproximacin de Reforzamiento Comunitario surge de Hunt y Azrin, quienes llevaron a
cabo un programa de tratamiento operante comprensivo para alcohlicos, con el objetivo de
reducir la ingestin de alcohol e incrementar su funcionamiento adaptativo. El programa
inicial inclua entrenamiento en solucin de problemas, terapia familiar conductual, consejo
social y entrenamiento en bsqueda de trabajo para los pacientes desempleados. El
programa se centra, por tanto, en aspectos familiares, sociales, laborales y recreativos, con
el objetivo de reforzar la sobriedad. Es un programa orientado bsicamente a la abstinencia
aunque tambin puede ser utilizado para el beber controlado.

21
Con posterioridad, Azrin incorpor otros componentes como el disulfiram, un sistema de
camaradera, y autorregistro diarios del estado emocional del paciente para evitar la
recada. En la actualidad tiene los siguientes componentes:

Uso del disulfiram, cuando tiene esposa u otras personas ntimas que pueda
observarlo y reforzar verbalmente su uso diario.
Aquellos pacientes que tiene pareja se incluye a ambos en consejo matrimonial de
reciprocidad para incrementar las habilidades de comunicacin y reforzarse
mutuamente las interacciones.
Los pacientes sin empleo participan en un denominado Club de trabajo donde
analizan su historia de trabajo y sus habilidades, siendo entrenados en bsqueda de
empleo. Al menos deben hacer 10 llamadas al da a sus posibles empleadores.
Se identificar aquellas actividades sociales y recreativas en las que no est
disponible el alcohol. Se les entrena en nuevos modos de emplear su tiempo sin
sacrificar sus diversiones.
Los pacientes son entrenados especficamente en rehusar el alcohol y en controlar
sus urgencias a beber.

Dentro del tratamiento hay varios elementos relevantes para conseguir las metas anteriores,
aparte del anlisis funcional. Uno de stos, por su utilidad y eficacia, es la puerta de
sobriedad. sta consiste en negociar con el cliente un periodo de tiempo donde ste estar
sobrio. Aunque suele pedrsele que est 90 das sobrio, si le parece mucho tiempo se puede
negociar, pero sin bajar nunca de 60 das. Cuando la persona ya est de acuerdo en dejar
de beber un periodo de tiempo, el siguiente paso es cmo hacerlo, dado que las buenas
intenciones no son suficientes. La utilizacin de disulfiram se relaciona con este tipo prueba,
sugirindole su introduccin como lo ms natural, y con objetivo de ayudar a conseguir los
das de abstinencia, habitualmente los 90.

5.1.4. TERAPIA COGNITIVA: ENTRENAMIENTO EN SOLUCIN DE PROBLEMAS

Y MANEJO DEL CRAVING

El entrenamiento en solucin de problemas se ha constituido en un elemento importante

de muchos tratamientos cognitivo-conductuales por su racionalidad, facilidad de explicacin
al sujeto y la eficacia de su puesta en prctica. A su vez, es una estrategia incluida en casi
todos los programas de prevencin de la recada.

22
 5.1.5. TRATAMIENTO DE OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ABUSO
DE ALCOHOL

Terapia marital conductual

Desde la perspectiva conductual cuando se aplica terapia marital, se parte de cmo uno o
ms miembros de la familia mantienen el abuso del alcohol a travs del reforzamiento. El
tratamiento va a consistir en pasar de que el consumo de alcohol sea reforzante a que la
abstinencia sea la meta, al implicarle en actividades que sean satisfactorias, especialmente
aquellas donde no se utiliza el alcohol, unido a su pareja o con ayuda de su pareja.

Otros tratamientos se dirigen a la esposa que tienen un esposo alcohlico y ste no quiere
acudir a tratamiento. Programas como las de Sisson y Azrin tiene como objetivo ensear al
miembro no alcohlico modos para que reduzca los abusos fsicos, animarles a la sobriedad
y a que busque un tratamiento profesional.

Manejo de la ansiedad y del estrs

Hoy sabemos que la relacin no suele ser estrs-alcoholismo, sino ms bien alcoholismo-
problemas de estrs y de ansiedad. Parece que en algunos alcohlicos el alcohol funciona
como un ansioltico, pero que tomando durante largo tiempo lo que produce es, por el
contrario, elevar los niveles de ansiedad.

El manejo del estrs suele ser una de las partes importantes en el tratamiento de un
individuo que abusa del alcohol. Tampoco hay que olvidar que el uso abusivo de alcohol
durante un periodo prolongado de tiempo estimula el SNA, causando a menudo sntomas de
ansiedad severa. Tal sobreestimulacin desciende gradualmente y puede desaparecer
despus de dos semanas sin beber.

La depresin

La depresin suele ser un trastorno frecuentemente unido al alcoholismo, aunque ya

Edwards incidi que hay que diferenciar un estado de nimo depresivo o disforia de un
cuadro clnico de depresin. Cuando ste se da en una persona alcohlica suele
caracterizarse por cambios en el estado de nimo, ansiedad, ausencia del placer. Ello
conduce a sentimientos de inutilidad, utilizando el alcohol para olvidar, con otros sntomas
del cuadro depresivo presentes frecuentemente, como insomnio, bajo apetito o prdida de
peso, prdida de inters sexual, mayor preocupacin por sus problemas fsicos (gastritis,
mareos, vmitos, etc.), ideas de suicidio, etc.

23
Sabemos que la presencia de alcohol o depresin hace que se doble la presencia de otro
trastorno, siendo el trastorno por consumo de alcohol el que lleva causalmente al
surgimiento de la depresin debido a cambios neuropsicolgicos y metablicos resultado de
la exposicin al alcohol. Por ello, incluso aunque no exista en la actualidad un cuadro
depresivo, es importante saber si lo ha padecido alguna vez en el pasado, porque la
depresin en el presente o en el pasado favorece el proceso de recada. Por ello, a nivel
teraputico, si la persona tiene ambos trastornos, lo primero a conseguir es que deje de
beber para, a continuacin, conseguir mantener la abstinencia del alcohol y al mismo tiempo
tratarle su cuadro depresivo. (Se utiliza la Terapia Cognitivo-Conductual de Beck).

5.1.6. LA PREVENCIN DE LA RECADA

El Modelo de Prevencin de Recadas ms conocido es el de Marlatt Gordon, el cual fue

diseado a partir de su experiencia en el tratamiento de sujetos alcohlicos. Las asunciones
de este modelo son:

Los procesos de abandono son distintos a los del mantenimiento;

La prevencin de la recada tiene ms xito cuando el cliente acta con confianza,
como su propio terapeuta, una vez que ha finalizado el tratamiento;
Los riesgos de recada son complejos e implican factores individuales, situacionales,
fisiolgicos y socioculturales;
La recada y el proceso de recuperacin es un proceso continuo y no el punto final o
episodio que se iguala al fracaso del tratamiento.

El Modelo de prevencin de recada le da un gran peso al cliente como responsable de su

cambio de conducta y, por tanto, al mantenimiento de dicho cambio una vez conseguido.

5.2. PROGRAMAS DE BEBER CONTROLADO

Fue Davies quien apunt que era posible llegar al control del beber, dado que en el
seguimiento de 7 a 11 aos, de sus 94 pacientes tratados inicialmente, 7 beban
moderadamente.

Sobell y Sobell indicaron que las personas adecuadas para este tratamiento eran los que
no queran realizar tratamientos orientados a la abstinencia, los que no tenan problemas
fsicos que pudieran contraindicar dicho tratamiento, o cuando tuvieran un trabajo que
hiciera difcil el mantenimiento de la abstinencia.

24
Hoy sabemos que hay una relacin positiva entre menor severidad de la dependencia
alcohlica y mayor xito de los programas de bebida controlada, aunque ello no implica que
alcohlicos con una fuerte dependencia no consigan el beber controlado. En realidad, slo
en pocos casos, especialmente en jvenes o en aquellos con nivel de dependencia menor,
sea adecuado un programa de beber controlado.

Los Programas de Beber Controlado son programas conductuales y suele constar de:
delimitacin del objetivo, autorregistro, anlisis funcional de las situaciones de bebida,
cambios especficos en la conducta de beber, refuerzo por conseguir el objetivo marcado y
aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas, incluyendo la prevencin de la
recada.

Los programas de beber controlado se han hecho breves en los ltimos aos, desde que
Edwards y colaboradores encontraron que intervenciones breves permiten, en condiciones
adecuadas, obtener los mismos resultados que intervenciones ms intensivas. Por ello el
programa de Sobell y Sobell para los bebedores problema dura slo cuatro semanas. Se
lleva a cabo de modo ambulatorio, es poco intensivo en la clnica pero con suficientes tareas
para casa, da gran peso a los aspectos motivacionales, es flexible, y pretende que
finalmente la persona se automaneje o produzca el autocambio.

Realizada la evaluacin, y explicado el tratamiento, se le presentan las recomendaciones

para reducir su consumo de alcohol: no consumir ms de 3 unidades de bebida estndar al
da, y no beber ms de 4 das en la semana, con el objetivo de reducir el nivel de tolerancia
al alcohol; no beber en situaciones de alto riesgo; no beber ms de una unidad de bebida
estndar por hora; dilatar 20 minutos el tiempo entre la decisin de beber y beber realmente,
para que as re-evale las razones para beber y no beber, etc.

6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA EL ALCOHOLISMO

6.1. EVALUACIN PSICOLGICA E INCREMENTO DE LA MOTIVACIN PARA

EL CAMBIO

6.1.1. ESTADIOS DE CAMBIO

Prochaska y DiClemente han propuesto un Modelo Transterico de Cambio, en donde

los estadios de cambio han mostrado ser un elemento claramente predictivo de asistir o no
al tratamiento y sobre la eficacia del mismo. Su modelo es tridimensional, integrando
estadios, procesos y niveles de cambio, aunque el mayor impacto del mismo est en los

25
estadios de cambio. Estos representan una dimensin temporal que nos permite
comprender cuando ocurren los cambios, ya sea a nivel cognitivo, afectivo o conductual.

Estadio de precontemplacin: la conducta no es vista como un problema y la persona

manifiesta escasos deseos de cambiar seriamente en los prximos 6 meses.
Estado de contemplacin: la persona empieza a ser consciente de que existe un
problema y est activamente buscando informacin y se ha planteado el cambio
seriamente dentro de los prximos 6 meses. Ella no est considerando el dejarlo
dentro de los prximos 30 das, no ha hecho ningn intento serio de abandonarlo de
al menos 24 horas en el ltimo ao, o ambos. Los individuos que no cumplen estos
criterios, pero estn intentando modificar la conducta, son considerado
contempladores.
Estado de preparacin para la accin: la persona se ha planteado modificar su
conducta en los prximos 30 das, adems de haber hecho un intento de abandono
de al menos 24 horas de duracin en el ltimo ao.
Estadio de accin: los individuos han iniciado activamente la modificacin de su
conducta, llegando a lograrlo con xito. El traslado al siguiente estadio implica un
periodo de 6 meses de permanencia en este estadio. Este intervalo coincide con la
fase de mayor riesgo de recada.
Estado de mantenimiento: cuando ha permanecido abstinente un periodo superior a
los 6 meses. Los individuos ejecutan las estrategias (procesos de cambio)
necesarias encaminadas a prevenir la recada y, de este modo, afianzar las
ganancias logradas en la fase anterior.

El cambio a travs de los estadios implica un patrn en espiral. La recada es un evento

fruto de la interrupcin de la fase de accin o mantenimiento, provocando un movimiento
cclico hacia atrs, a los estadios iniciales de precontemplacin y contemplacin.

6.1.2. MOTIVACIN PARA EL CAMBIO: LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Uno de los avances ms recientes en el campo del alcoholismo es conseguir una buena
motivacin para el cambio de la persona con dependencia del alcohol o, en caso de que sea
insuficiente, incrementar la motivacin para que sea posible llevar a cabo un tratamiento
adecuado.

26
 6.1.3. OTRAS TCNICAS MOTIVACIONALES: AUTOOBSERVACIN DE LA
CONDUCTA Y CONTRATOS CONDUCTUALES

El autorregistro tiene como funcin que la persona observe su conducta, la conozca mejor y
ello facilite poner en marcha mecanismos de control del consumo tanto por l mismo, como
mediante la sugerencia del terapeuta en las sesiones de tratamiento.

Los contratos conductuales son un importante elemento motivacional para el cambio a corto
plazo, que se va consolidando semana a semana conforme se van redactando nuevos
contratos adecuados a los objetivos que puede ir cumpliendo la persona.

6.2. FASES Y TCNICAS DE TRATAMIENTO PARA DEJAR DE BEBER

A pesar de que disponemos de objetivos de abstinencia o del beber controlado, la mayora

de las personas que acuden al tratamiento se adecuan mayoritariamente a programas de
abstinencia, dado que su nivel de deterioro suele ser importante, con frecuencia tiene
asociados problemas fsicos incompatibles con beber controlado, y ellos mismos cuando
aceptan el tratamiento suelen asumir que es la abstinencia el objetivo deseable.

Una vez que la persona acepta participar en el tratamiento, ste va a pasar por varias fases:

1. Desintoxicacin.
2. Deshabituacin.
3. Tratamiento en grupo (cuando es necesario).
4. Terapia marital (cuando es necesario).
5. Intervencin en otros problemas psicopatolgicos asociados.
6. Prevencin de recada.
7. Mantenimiento y seguimiento.

6.2.1. FASE DE DESINTOXICACIN

En el caso de que la persona beba cantidades importantes de alcohol, puede ser necesario
un internamiento de una o dos semanas para la desintoxicacin, aunque lo ms habitual es
hacerla ambulatoriamente por parte del mdico que le recetar tranquilizantes (los ms
utilizados actualmente son las benzodiacepinas y el clometiazol). Cuando la ingestin de
alcohol no es excesivamente grande, o la persona considera que tiene un cierto control
sobre su conducta de beber, la puede llevarse a cabo el proceso de desintoxicacin
ambulatoriamente, sugirindole que deje de beber el fin de semana.

27
 6.2.2. FASE DE DESHABITUACIN PSICOLGICA: APLICACIN DE TCNICAS
PSICOLGICAS ESPECFICAS

Lo siguiente es superar el craving, o deseo intenso de alcohol. Estamos ante la dependencia

psicolgica. Dado que el riesgo de recada es importante das o semanas despus de dejar
de beber, con frecuencia se le aade a la persona, si est en tratamiento en un recurso
especializado, por parte del mdica interdictores, como el disulfiram o la cianamida clcica,
u otras frmacos como la naltrexona o el acamprosato.

28
 6.2.3. TRATAMIENTO EN GRUPO

Un grupo con una orientacin cognitivo-conductual se va a centrar en conocer mejor el

problema de dependencia del alcohol, elementos que lo causa, qu puede llevar a la recada
y aprender y practicar distintas estrategias relacionadas con el mantenimiento de la

29
abstinencia, habilidades sociales, afrontamiento de situaciones problemticas, prevencin
de la recada, etc.

6.3. TCNICAS DE TRATAMIENTO PARA OTROS PROBLEMAS ASOCIADOS

O DERIVADOS DEL CONSUMO DE ALCOHOL

6.3.1. DEPRESIN

La depresin y la ansiedad son dos trastornos asociados con frecuencia al abuso y

dependencia del alcohol. Cuando la persona tiene estos problemas, es necesario intervenir
a nivel farmacolgico o psicolgico, dependiendo de las posibilidades de intervencin, del
recurso donde llevemos a cabo el tratamiento, y del tipo de tratamiento que desea que se le
aplique al sujeto. Cuando aplicamos las tcnicas psicolgicas utilizaremos para la depresin
tcnicas cognitivo-conductuales como la de Beck, Rush, Shaw y Emery, siendo necesario
incidir al principio ms en los componentes conductuales que en los cognitivos, para una vez
consolidados los primeros pasar a los segundos.

6.4. LA PREVENCIN DE LA RECADA

La recada tiene el mayor riesgo de producirse en los primeros meses despus de la

abstinencia. Por ello es necesario implantar estrategias de prevencin de recada en el
mismo tratamiento o buen como un componente adicional una vez finalizado el mismo.

Lo primero que hay que hacerle ver a la persona es que puede recaer, y diferenciarle la
cada de la recada. La cada es un consumo aislado o un desliz; la recada es el
restablecimiento de un hbito previamente eliminado, en este caso beber, como
consecuencia de no superar adecuadamente las situaciones de cada.

Como han diferenciado Marlatt y Gordon, en el proceso de recada interactan tres

factores cognitivos:

a) Autoeficacia: est relacionada con la capacidad percibida de afrontar situaciones de

alto riesgo de forma exitosa.
b) Expectativas de los efectos de la sustancia: los efectos esperados por una persona
con respecto a una droga pueden ser diferentes de sus efectos reales. Las personas
adictas que tienen expectativas positivas de los efectos que van a conseguir

30
 (consecuencias positivas) tras el consumo de la sustancia, presentan una mayor
probabilidad de recaer que los que tienen unas expectativas negativas.
c) Atribucin de la causalidad respecto al consumo: est relacionada con la percepcin
que la persona tiene de la causa que provoca el primer consumo despus de un
periodo de abstinencia (cada). En la medida en que la causa del consumo sea
atribuida a factores estables, internos y globales, percibidos como incontrolables (por
ejemplo, pensar que no tiene fuerza de voluntad), la probabilidad de seguir
consumiendo ser mayor que si la atribucin se realiza a variables inestables,
externas y especficas (por ejemplo, un error momentneo al afrontar una situacin
de riesgo concreta). A partir de estas atribuciones pueden surgir reacciones
emocionales de culpabilidad y autocrtica que dificultan la mejora o recuperacin
despus de una cada ocasional.

Aunque tradicionalmente se consideraba la prdida de control como el mecanismo

responsable de seguir con el consumo, Marlatt ha descrito un modelo alternativo para
explicar por qu el consumo inicial tiene como resultado la continuacin de la conducta, a
travs del Efecto de Violacin de la Abstinencia (EVA). La intensidad del EVA variar en
funcin de diversos factores, incluyendo el grado de compromiso anterior o esfuerzo
realizado para mantener la abstinencia, la duracin del periodo de abstinencia (cuanto ms
largo sea el intervalo, mayor ser el efecto) y el valor subjetivo o importancia de la conducta
prohibida para el individuo. Por contra, el EVA disminuye por atribuciones externas,
inestables, especficas y controlables (por ejemplo, fracaso en planificar antes una situacin
especfica de alto riesgo).

Segn Marlett, el EVA es el comn denominador en los procesos de recada. Para l este
efecto se caracteriza por dos elementos cognitivo-afectivos clave:

1. Un efecto de disonancia cognitiva, pues la ocurrencia de la conducta adictiva es

disonante con la definicin cognitiva que uno tiene como abstinente (siempre que el
sujeto haya asumido voluntariamente la abstinencia durante un periodo de tiempo).
Esto crear un estado emocional negativo de conflicto y culpa que puede ser
reducido por la repeticin de la conducta adictiva y por una reestructuracin
cognitiva de la autoimagen acorde con la recada.
2. Un efecto de atribucin personal (culparse como causa de la recada), por el cual la
persona atribuye la ocurrencia de la conducta adictiva a una debilidad interna y/o
fallos personales (por ejemplo, a la insuficiente capacidad de control sobre las
propias conductas). Esta atribucin de inhabilidad personal para controlar la primera
recada, disminuye la resistencia a futuras tentaciones. Este tipo de concepto de s

31
 mismo dejara al individuo que los experimenta predispuesto a nuevas recadas y a
acabar en una prdida de control total.

La Teora del Aprendizaje Social resulta un modelo til para identificar los tipos de factores
predisponentes (caractersticas personales y variables situacionales) que pueden
incrementar la vulnerabilidad a la recada de una persona. Este modelo propone
asociaciones recprocas entre caractersticas de la persona (por ejemplo, creencias y
expectativas acerca del mantenimiento de la abstinencia, grado de adiccin fsica), conducta
(experiencia de abandono anterior, habilidades de afrontamiento) y ambiente (grado de
estrs psicosocial, redes sociales).

Dentro de un programa de entrenamiento especfico de prevencin de la recada debe:

a) Informarse a la persona de que las recadas son posibles.

b) Hacerle ver la diferencia entre cada y recada.
c) Asumir su papel en el proceso de cada o recada.
d) Analizar los factores que le han llevado en el pasado, o en esa ocasin concreta, a
caer o recaer.
e) Entrenarle en habilidades especficas de afrontamiento ante situaciones de alto
riesgo.
f) Entrenarle en la toma de decisiones hacia el no consumo en situaciones de alto
riesgo.
g) Entrenarle en estrategias generales de afrontamiento y de estilo de vida para
mantenerse abstinente.

6.5. FASE DE MANTENIMIENTO Y SEGUIMIENTO

Una vez conseguidos los objetivos teraputicos se pasara al seguimiento. Sin embargo, en
aquellas personas con un nivel de dependencia ms grave, los que estn ms deteriorados
y tienen menos recursos de todo tipo puede ser necesario, una vez que ya no tienen
problemas con el alcohol, una fase de rehabilitacin psicosocial ms amplia que puede
exigir un programa de apoyo importante en los meses o aos posteriores al alta teraputica.

32
7. PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO

7.1. LA EXPANSIN DE LAS INTERVENCIONES BREVES Y DE LAS

INTERVENCIONES MOTIVACIONALES

Uno de los descubrimientos ms importantes que nos ha revelado la investigacin sobre la

eficacia de distintas intervenciones teraputicas en el campo del alcoholismo ha sido que el
consejo motivacional, de bajo contacto, y llevado a cabo casi siempre por el mdico de
atencin primaria, tiene un impacto enorme en el tratamiento del alcoholismo, al haberse
mostrado este tipo de intervencin tanto eficaz como barata y fcil de realizar.

7.2. EL EMPAREJAMIENTO (MATCHING) DEL SUJETO AL TRATAMIENTO

PTIMO

En el proyecto MATCH asignaron a 1726 pacientes a una Terapia Cognitiva-Conductual

estndar, basada en el entrenamiento en habilidades sociales de Monti; a una Terapia de
incremento de la motivacin (4 sesiones); o a una Terapia Facilitadora de los 12 pasos (12
sesiones). La mayora de los pacientes mejoraron pero no se cumpli la hiptesis central del
estudio que era que la individualizacin del tratamiento mejorara los resultados del mismo.

El proyecto MATCH demostr que:

Conforme los clientes tienen problemas ms graves, como mayor nivel de

dependencia, gravedad de su psicopatologa asociada, carencia del apoyo social,
etc., parecen funcionar mejor con tratamiento intensivos, mientras que aquellos con
problemas menos severos funcionan igual con intervenciones intensivas como con
intervenciones menos intensivas.
La evidencia que existe, por los estudios realizados hasta ahora, indica que aquellos
clientes con una alta sociopata debern probablemente ser tratados con
intervenciones basadas en el entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Por el
contrario, aquellos bajos en sociopata probablemente obtendrn los mismos
resultados o an mejores con un tratamiento orientado a la mejora de sus relaciones.

Con respecto al estudio UKATT compar dos tratamientos: Terapia de Mejora de la

Motivacin y la Terapia de Conducta de Red de Apoyo Social, que aplicaron a 700
pacientes. Como en el caso del proyecto MATCH, mejoraron la mayora de los pacientes
pero no se cumplieron las hiptesis de emparejamiento, la cual sostena que cada
tratamiento ira mejor para caractersticas particulares de los pacientes.

33
7.3. LA COMBINACIN DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO CON EL
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El estudio COMBINE ha comparado la combinacin de naltrexona con acamprosato, la

Terapia de conducta, y la combinacin del tratamiento psicolgico y farmacolgico en 1383
pacientes. Para ello compararon 9 grupos de tratamiento. Los tratamientos farmacolgicos
fueron cuatro:

Placebo.
Acamprosato
Naltrexona
Acamprosato + naltrexona

Estos cuatro grupos se compararon con y sin tratamiento conductual. En todos los
anteriores tratamiento los pacientes recibieron manejo mdico, consistentes en 9 sesiones
proporcionadas por el mdico o la enfermera, la primera sesin con una duracin de 45
minutos y las dems de 20 minutos. stas se orientaron al cumplimiento teraputico,
adherencia al tratamiento y logro de la abstinencia. El noveno grupo recibi solo el
tratamiento conductual sin manejo mdico, tratamiento farmacolgico o placebo. El
tratamiento conductual const de 20 sesiones de 45 minutos cada una. Incluye aspectos de
la terapia cognitiva-conductual, facilitacin de los 12 pasos, entrevista motivacional, y
sistema de apoyo externo.

Los resultados de este estudio indicaron una importante mejora en todos los grupos en
relacin a los das de abstinencia del alcohol tanto al final del tratamiento como hasta el
seguimiento de un ao. El mayor porcentaje de abstinencia se encontr en los pacientes
tratados con naltrexona, el tratamiento conductual o la combinacin de ambos, con unos 80
das de media de abstinencia al ao en esos grupos. El tratamiento conductual tena la
mayor ventaja en la mejora al final del tratamiento y en parte del seguimiento, ventaja que
se perda al ao de seguimiento. Se confirma que las estrategias simples y breves pueden
estar tan efectivas en un gran nmero de pacientes como las ms largas y
profesionalizadas.

7.4. EL DISEO DE TRATAMIENTOS ESPECFICOS PARA GRUPOS

PARTICULARES DE INDIVIDUOS

En el campo del alcoholismo, hay cuatro grupos importantes: los jvenes, las mujeres, los
policonsumidores, las personas mayores. En pases como Estado Unidos tienen gran
34
importancia las diferencias tnicas, que en nuestro medio no revisten inters, aunque no hay
que olvidar las diferencias culturales, que s son importantes.

7.5. EL INCREMENTO DE LA COMORBILIDAD EN ESTE TRASTORNO

La comorbilidad del abuso y dependencia del alcohol con otros trastornos es alta, de entre el
30 y el 40%. O de que un tercio de las agresiones de pareja se producen asociadas a un
consumo de alcohol, y que esto a su vez incrementa en la persona agredida el riesgo de
aumentar su consumo de alcohol.

35