Disefio de estudios epidemiolégicos Mauricio Hernénde2-Avila, Ph.D, Francisco Garrido-Latorre, M. en C..2 Sergio Lépez-Moreno, M.C.® LL “imitapslerto sivas dele avestigasin ep demiolégica son, por un lado, describir le dist ‘bucién de las enfermedades y eventos de salud en. poblaciones Inmenes ¥, por olzo, contribuir al deseu- ‘brimiento y ceractesizacion de las eyes que gobiemen, o influyen en estas condiciones La epidemiologia no representa un dominio del conocimiento claremente delimitado como el que tienen otras ciencias médicas como, por ejemplo, Ie bioguimica o le Fisiologia. Le epidemiologia se emplea en las distintes ramas de Je medicine como une herramienta para el estudio de diferentes enfermedades 0 eventos relacionedos con Ie salud, especialmente cuando se busca evaluar Ie re- percusiGn de éstos en el émbito de Le poblecion. Asi, es posible encontrar aplicaciones de le epidemiclogia tanto pare definir los mecenismos de transmision de ‘una enfermedad infecciosa como pare eveluar la xes- ‘puesta médica organized pare contender con la mis- ‘ma opare evaluar el impacto, enel émbito poblacional, del desarrollo de resistencia # los diferentes trate- mientos. El principal objetivo de la epidemiologia es desarrollar conocimiento de aplicacién a nivel poble- ional (cuatkol), y por estarezén es considerada como ‘una de las ciencias basics de Ie salud publica Lainformacién neceseria para cumplir conlos ob- jetivos de Ia investigacian epidemiologica, ya sea de tipo descriptivo o enslitico, se derive de le experimen. tacién con seres humanos 0, més frecuentemente, de Ie observacién directa de grupos poblacioneles A pe- ser de que para la epidemiologia es de interés princi- pal derivar conocimiento de aplicacién poblaciona, s0- ramente estudke ala poblecién en suconjunte. Por ello, tanto para le experimentacién con volunterios como para la observacién de grupos poblacionales es nece- sasio desersollar estrategias muestrales y de medicién que permitan, en primera instencia, estudiar subgru- pos de le poblecion y, en un segundo término, hecer extrepolaciones del conocimiento generado hacia el to- tal dele poblacién Le velidez dele informacién desi- vada de los estudios epidemiologicos depende de manera importante de 1o adecuado y apropiado de los meétodos utilizedos. El reconocimiento de le impor- tencia que tienen los aspectos metodologicos como un. Cuadro | PRINCIFALES USOS DE LA EFIDEMIOLOGIA EN. denicacin de a stra natural de as enfermedades Descricion dela dserbucdn Fecuncay tendencs de a enfr- med en as planes [eenicacin de a etolgiaylosactores de isto paral pain Y desuvolo de entrmedades [eenaicacin y expacén de los mecansmos de ransmisén y i senincin d ie enfradades eenaicacin de a maid ytendencias ds necesdades de salud ldencacin def magn wnerbidaé y formas Ge contol de los problemas de salud lain dela efcaiay ec tidad de asintrencones erapéuias Eauacidn dea eeacayeecovidd del eenloga maa Enluacign del defo y jcucn de los programas y servicios de sali (1), Centro de mvesttacién en Said Foblaciona sito Nacional de Salud Ribica INSP), Meco, (2), Convo de hvestiaion en Sstamas de Salud, INSP Moco, Sclcnd de sobresros: Marcio Herinder Aa Centro de hvestiacin en Salud Peblacona stiuto Nacional de Salud Rib “Avenida Universidad 65, colonia Santa Maria Ahuacaiin 62508 Cuermnaca Morales, Méxco ‘Creo eectréice: mean @spnepamne salud piblica de méico [vol 42, ro 2, marzo-abri de 2000Disefio de esttios epidemiolégics je necesssio para el desarrollo y avance del cono- cimiento epidemiologico he propiciado que se asuma como un objetivo mismo de le epidemiologie el de- snurollo y el estudio de nuevos métodos de eplicacién enel cempo. Esto, sin duda, he contribuido de manera importante a mejorar le calidad y le velidez del cono- cimiento derivado de estudios epidemiologicos y a consolidar ale epidemiologia como una ciencia bésica necesaria pare el avance de le salud publica y de le medicina En este trabajo se hace une revisién y une actus. lizacién de los principales disefios epidemiologicos utilizedos en investigaciones de tipo epidemiologico para conformar los grupos poblacionales de estudio ‘Asimismo, se propone un esquema de clasificecion de dichas estrategies, conforme a una escala ordinal en términos de le evidencia que aporta cade diseiio pare esteblecer relaciones causa efecto entre dos va- siables de interés En diferentes libros de texto y trabajos que ebor- dan le aplicecion y desszrollo de los métodas epide- miolégicos se hen propuesto diversos esquemas pare agrupar y caracterizer a los distintos tipos de estudio, los cuales se han clasificado de acuerdo can: @) el tipo de asignacion de la exposicién o variable en estudio, ®) el mimero de mediciones que se realiza en cada sujeto de estudio pare verificer Ia ocurrencia del even to o cambios en Ia exposicion, c) le temporelidad del inicio de Ie exposicidn o de le ocurencia del evento, 4 los exiterios uilizados pare la seleccion de le poble- ci6ma estudiar, ye) launidad de andlisis donde se mide el evento en estudio (cuadro I)! Entérminos de causelidad le asignacién de Ia ex- posicidn' es el criterio més importante de clasificacion, Yy divide # los estudios epidemiologicos en tes tipos: ®) experimentales, cuando el investigedor controle le exposicién y utiliza le eleatorizecion como método de asignacién, b) pseudo-experimentales (0 de inter. ‘vencidnno dlestorizedos), cusndo el investigadar con- trola le exposicion pero no ulilize procedimientos de aleatorizacisn en la asignacién, y ¢) no-experimentales ‘u observacionales, cuando la exposicidn ocure sin le participeci6n del investigedor y de acuerdo con varie- ‘bles que estén fuera de control del investigada: De acuerdo con el mimero de mediciones que se esliza en cada syjeto de estudio pare medir Ia ocu- stencia del evento’ o cambios en la vasiable de expo- sicion a lo largo del tiempo, los estudios se pueden dividir en: ¢) longitudineles, cuendo se realizen al menos dos mediciones: 1a medicion basal para de- terminar el estado iniciel y una subsecuente pare este tabao wtinaremosetimaineexposiiinparreferanos lnvuruble mesmo. Uillzremas epesiiincomo wm timino Ge siguficads empl, qu puede abucer desde Ie eposicion «& sma bacteria ota sane tonic hasta a exposicon «sms plmento mricional, ma vacua, m programs de sad o un tse de vida ‘izaremos el timo evento para referimos «a varsbe res puesta © cuubio que se espera detectur con relacin « lk e=p6 icin. Se ute tambiin de manera ampli y puede referise ‘unto a ocwrenca deta enfermedad, como acum dees ‘ado 0 conbio promedio ema variable continaa; por ejampb, ‘anbio on las concenracsnes de colsterol sti 9 srOcane: sim desps de aplicada una vaca. Cuadro CLasiFICACION DE Los ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS Tp de etude ‘Agni dea expos Nimes de Cities de selecén Tenpeeidad ——Undod steer ela pdaain be onse bende ened Ensayo alatorzado Aeon Lengisdinal Ningno __Pospectio _nvituo Fewdo-epenmenbles For coneencia Lengua Ningune Prospective —_—_—ndvduo Cohort Fura de conta dlinestgador Longitudinal Bzpositén Prospective retrospective Gases yeonrces Fer de conta ddlinesipador Longitudinal o wanseral Bento —‘Prospectio ——_—badlauo retrospective Endo de encuera Fer de conta delimestzador Trnsveral Ningino _Revospectvo dive Raligto-e de conjomerado fuera de contal del inestador Longudialo warned Nnguno‘Fevopectio Grupo (epobtacién) salud piblica de méico [vol 42, ro 2, marzo-abri de 2000 1sGeterminer la ocurrenci del evento, y) tensverseles, cuando se realize ume sole determinacion en los a jetos de estudio y se evalian de manera concwrente le ‘exposicion y el evento de interés En tésminos de causelidad existe une diferencia ‘importante entre estos dos tipos de estudio, ya que en. {os longitudinales es posible vesficer que la expos cidn antecede a le ocurencia del evento, conlo que 82 cumple el principio temporal de causelided te cause antecede al efecto; en tanto que en los transverse. Jes resulta imposible verificer este tipo de relaciones cuando se estudien exposiciones que cembien con el tiempo. Los estudios transversales si pueden propor cionar informacion veliose cusndo se estudien fac- tores que no varien (como el sexo y le carga genitice) © exposiciones tinicas que no cambien con el tiempo (per ejemplo, el caso de Le poblecion expueste a una ‘bombs atomic) El eriterio de temporelided en la ocuwrencie del evento se utilize pare distinguir entre los estudios e- trospectivosy prospectivos. El punto de eferencia para este clasficecion es le oourencie del evento de interés (le varieble sespueste). Sia inicio del estudio, el evens to investigad ya ocusi6 y el investigador planea econstnuir su ocurrencia en el pasado utlizendo r2- gistros o enlievistando a los mismos sujetor de est» ho, se considera que el estusio es retrompectivo. Si le ocurrencia del evento se regisra durante el estudio, 5 deci silos syetos de estudio estén libres del even- to deinterés al iniciar supesticipecién en el estudio, AiseBio se considers de tipo prospective. En general, podriamos afirmer que los estudios prospectivos Henen mayor puntee en le escala de causelidad, dado aque eneste tipo de estudios se pueden diseBiar instru amentos para le medicion y registro del evento que ase- aguen la celidad de las mediciones. En cambio, enlos ‘studios retrospectivos le calidad de medkcion yogis tuo del evento dependen con frecuencie de instrumen- tos que no fueron diseiedos de manera exprese para observer el evento en cuestion ni pare responder alos objetivos de Ie investigacién. Los estudkos que inclu. ‘yen eventos que ocwsieron antes de iniciar le inves- tigacion y eventos evaluados de manera prospective son referidos en algunos textos como mixtos 0 am- ‘bispectivos? La seleccién de los pasticipantes en el etucho se puede lever @ cabo de scuerdo con le exposicién, el evento 0 sin considerar ninguna de estes cerecteris ticas de los syetos elegibles para al estudto Le selec- cidn con base en estos atributos se utiliza con frecuencia para distingus entre los diferentes estudios epidemio- Jogicos de tipo observacional. Cuando los sujetos son seleccionados con base en le exposicion, es deci, s2 Hemnindex Avila My col clige un grupo expuesto y uno no expuesto, enlos que posteriormente se determinerd la ocurrencia del evento, se considera que se trata de un estudio de co- horte, En contrasts, cuando se selecciona a los parti- cipantes con base en el evento de estudio, es decis, ¢ lige de manera independiente un grupo de syjetos que tienen el evento de interés (casos) y un grupo de sujetos que no lo tienen (controled) y en estos grupos se determina la exposicion, entonces hablemos de un estudio de casos y controles Finalmente, cuandole se- leccién es indistinte de Ie ocwrencia de le exposicién 0 del evento, es decis, los sujetos de estudio son selec- cionados sin considerar informacion sobre le exposi- cidno el evento, yla oowrencia de éstos se determina una vez conformada la poblacién en estudio, entonces los estudios se denominan de encuesta, aunque algunos textos también los clesificen como de tipo transversal? Le caracteristica principal de este ultime estrategia de musstreo es que le eveluacién dela exposicién y de le ocurencia del evento se hacen de manera simulténea, En términos de causalidad se puede decis, de manera general, quelos estudios de cohorte tienen mayor peso que los estudios de casos y controles y que los trans. versales. Sin embargo, es importante mencionsr que losestudios de cesosy contoles, con ciertas cerectenis- ticas, pueden ser taninformativos (en términos de cau- salidad) como un estudio de cohoste Por ultimo, le unidad de anélisis se he utilizado para clasificer # los estudios en ecoldgicos (de conglo- merados) ¢ individuales. A diferencia de los estudios individuales, en los que Ie unidad de andlisis es el in- dividuoy se cuenta con al menos unamedician de cada uno de ellos, en los estudios ecologicos la unidad de anilisis es un grupo (por ejemplo, un pais oune segién) y se cuenta con el promedio de eventos o de expo- sicién para el grupo, desconaciéndose a nivel indivi- dual Is condicion de evento 0 exposicién para cada individuo de Ia poblacién Este tipo de estudios con- eva problemas importantes en su intespretacién ye que, dado que los datos se encuentran agrupados, 20 es posible comegix por diferencias en otras vesiables (posibles varisbles confusoras") que pudieran explicar Jos resultados observados. Por este razén, los resulta. dos de este tipo de estudios tienen el peso mas bajo en In escale de causalidad A continuacién describiremos brevemente las ca- racteristicas de les principales estrategias epidemio- logicas utilizadas para estudiar grupos poblacioneles. Una variable confusor ext asocada con a expoccsony even: to em estudio, por lo que una diferencia em su distsbucsan en os igupos quest comparan puede dstrsioar los resultados salud piblica de méico [vol 42, ro 2, marzo-abri de 2000Disefio de esttios epidemiolégics Ensayos epidemiolégicos aleatorizados Los ensayos epidemiclogicos alestorizedos som estu- dios expesimentales que, cuando se llevan a cabo de manera adecuads, proporcionen el mérimo grado de evidencia para confirmer Ie relacion causa efecto entvele exposicigny al evento en esto Se distinguen de los estudios observacioneles (no experimenteles) porque el investigadar tiene control sobre Ie esigne- cin dela exposicion y porque éste se leva a cabo me- dignte un proceso eleetorio, Ademés, dado que se trata de estudios longitudinelesy prospectivos, y enlos que Je unided de enélisis es el individu, es posible pre- ven Ie introduecion de sesgos y lograr altos indices de validez. En este ipo de estudios es posible mini- mizer le ocwrencie de sesgos mediante tres proce- dimientos, los cuales tienen como objetivo garentizer Je comparabilidad: «) de intervenciones (o de Ia ex- posici6n), 8) de os grupos en estudio, v6) de los pro- cedinientos para recopiler 1s informacion obtenida de la poblacion en estudio? La compersbilidad de intervenciones es indies tiva dele “pureze” del contrast entre los grupos expe- simenteles, y se sefiere a que le inice diferencia entre las exposiciones que se comparen esla parte o sustencia activa de le exposicién en estudko. El concepto de com -parablidad de intervenciones se puede entender como ‘une extensin en epidemialogia del concepto de ecto ‘lazebo observado de los ensayos clinicos Este concep- to se deriva del hecho de que el efecto de wn medica mento es el resultado de Ie sume de dos componentes ‘uno, causedo por Ie sustencia activa del meckcemento ¥ x0, produsida por le accién de recibir tencion © por el componente psicolégico esociado con aidea de recibir un medicemento. Le idea de identificar una intervencién exactamente igual a le que se pretende probes, pero sin Ia sustancia active, es precisamente eliminer de le comparacion el efecto etibuido al ple- cebo y de esta manere estimar tnicamente Ia dife- rencia etzibuible « le sustencie activa o intervencion en cuestion Le comparebilided de poblaciones se logre cusn- do los grupos expesimentales que seciben les diferen- tes infervenciones son similares en todes y cede una de les caractesisticas que pudieran tener selacion con el evento en estudio 0 canla manera en que ectiia Ja exposicion. En términos epidemiologicos este con- cepto indice 1a ausencie de Factores de confusion 0 modificecion de efecto. En une stuacién ided, le com- parabilidad de poblaciones se podkia logrer obser- vendo a los mismos sujetos en estudio en condiciones experimenteles diferentes, Sin embargo, las condi- cones necesasias pare que esto ocusra reramente se salud piblica de méico [vol 42, ro 2, marzo-abri de 2000 consiguen en el contexto epidemiolégico. Como alter- anativa para logyar le comparebilidad de poblaciones se ha utilizedo le alestarizacion Mediante este pro- ceso se deja al ezar le distribucien de los syjetos en los cferentes grupos experimenteles y se espera que en promedio los grupos tengen ceracteristices compare. ‘bles. Esimpostante mencionar que la comperebilidad que se obtiene cone esignecién aleatoria # los grupos experimentales depende del tamaiio muestral, y que In simple alestorizacion no garantiza completamente que les variables se distribuirén homogéneemente en Jos distintos grupos de intervencién. Dado que las va- siebles se distibuyen al ezar seré siempre necesario -verificar el resultado de la aleatorizacién, debido a que existe le posbilided de no funcionar adecuadamente Esto se puede llevar a cabo comparandola distibucién, de les variables medibles en los diferentes grupos ex- perimentales. Le distribucion homogénea de estas ‘variables entve los grupos experimentales sesia indi- cativa de éxito ene slestorizacion. Por tltimo, le comparabilidad de 1a informa- cin se logra cusndo se ulilizan exactamente los mis- ‘mos métodos de seguimiento y de medicidn en todos Jos pesticipantes en el estuclo. Una manera de logger esto es cegendo o enmascerando alos evaluadoresy @ Jos pasticipantes en el estudio respecto a la condicién de exposicion Si al o los evaluedares desconocen la pertenencia de los sujetos que evalian, con selecion a los grupos experimentales, es probable que le me- dicién no se vee afectada por esta informacién. La “gnorencia’, en este caso, lace que los grupos sean. twatedos en igual forme. Si se pusiere especial interés en determiner le ocuxrencia del evento en el grupo ex- perimental, los resultados podrian ser exréneos dade In diferencia en los procedimientos ullizedos. Este concepto absrca tento le calidad de le informacion como Ie proporcién de los sujetos en estudio que se pueden perder durante el seguimiento en cada grupo experimental. La pérdide diferencial de perticipantes puede ocasioner esrores importantes. Algunos tex- tos refieren este ultimo problema dentro de los sesgos de seleecion? Los pasos pare la xealizacién de este ipo de estu- ios (figure 1) incluyen Ie definicién de 1e poblacién ‘blanco, que es equelle ala cue se pretenden extrapolar los resultados del estudio. Al eplicar los criteios de in- clusién en el estudio se define Ie poblacion elegble y de esta poblacisn se seleccionan los perticipantes en el estudio, esto ultimo se puede Mevar @ cabo ya sea mediante el reclutemiento de voluntarios o mediante In seleccion de na muestra representative de le poble- cin blanco. Esimportante mencioner que siempre que se trabsja conpoblaciones humanas se tendé un grupo tarNo eles Foblacén anco [No partipanes oatecin | { Seen aera Aleatorizacion v r . > Foblaién an exo - Grupo expuesto ici ertutio Gripe ne emuesto Hemnindex Avila My col Bentor Se pueden > Tiempo persona YJ esomar rmesae Bentor de ncidenca tiempo persona (L_drecamente —*"n Tiempo de seqento Ficura I. ENsavo cLinico ALEAToRIZADO sutostleccionado de le poblacién que corresponde « aquellos syjetos que otorgen el contentimiento infor edo pare pasticiper en el proceso experimental. Le utoseleccion o Ie seleccion de un grupo representa: tivo dela poblecion blanco tiene un alto grado de im- portencia en téminos de 1a velidez externa de los sesultedos, ye que éstos seran aplicables ele poblecien ‘blanco en ie medide de que 1a poblecion en estudio epresente adecuadamente a este poblacién Una vez ‘dentificedos los paticipantes en al estucko y que és- tos han dado su consentimiento para pasticiper en el ‘proceso experimental, los syjetos se asignen de menera slestoria alos grupos expesimenteles(figua 1). Poste- siomente los sjetos se iguen en el tiempo con el fin de documentar le ocwrencia del evento en estudio y posibles cambios en otras coveriables de interés ‘Algunos textos! mencionan le existencie de un ‘grupo intermedio entre los estudios expesimentales y ‘no experimenteles, éstos son lamados quas-experi- menteles, En estos dsefios el investigedor controle le asignacion de Ie exposicidn, sin embargo, esta ang rnacién no se hace de manera alestorie. Este tipo de ‘studios de intervencién incluye los disefios tipo antes 1 después 0 de comparacién concurrent En los estudios observecionales (ao experimen. tales) Ie asignacion de le exposicion ocusre sala per ticipacion del investigedar En este tipo de diselios ex comin que le exposicien ya haya ocurrido al inci el estudio, y que éste se haya dado por elgin ctor inde- pendiente y fuera del procedimiento experimental + Valder extemu: se refitre «i guneralisaiin de Jos resultados obeervados Estudios de cohorte Entre los estudios observacionales, este tipo de disefio representa lo mas cexceno al disefio experimental y también tiene un alto valor en ie escale de causalidad, ya que es posible verificer Ie relacion causa efecto correctamente en el tiempo, Sin embargo, dado que se tata de estudios observacionales tienen Ia importante limitaci6n de que le asignacién de le exposicion no es controlada por el investigador ni asignada de manera aleatoria, por lo que no es posible controlar comple- temente las posibles diferencias entre los grupos ex- puesto y no expuesto en relacién con otros factores asociadas con le ocusrencia del evento. Le seleccién de los patticipantes con base en le exposicidn caractesiza a los estudios de cohorte Gig 122). En este tipo de disefio epidemiologico Ia poble- ciga en estudio se define a partir de le exposicion y debe ester conformada por individuos en iesgo de de- sairoller el evento en estudio. Los syjetos de estudio se seleccionan de Ie poblacién que tiene Ie exposicién deinterésy de grupos poblacioneles comparables, pero que no tienen Ie exposicion Una vez conformada le poblacién en estudio ésta se sigue en el tiempo y se registra en ella le ocurrencia del evento de interés 0 variable respuesta El disefio de cohorte es especielmente eficiente para estudiar exposicionesraras 0 poco frecuentes, por ejemplo, las exposiciones ocupacionales que se pre- sentan en poblaciones muy reducides de trabajadores. En general, cuando se requiere eveluar los siesgos asociados con algiin tipo particular de ocupacién, $2 selecciona a grupos ocupacionsles y se establece un grupo de comparacién (no expuesto) tomado de Ia poblacién general o, incluso, ubicedo en le misma in- salud piblica de méico [vol 42, ro 2, marzo-abri de 2000Disefio de esttios epidemiolégics dustria o en otra similar, pero no en contacto con la exposicién en estudio. Los estucios de cohorte tembién se utilizen regu. Iermente para estudiar exposiciones que se presentan con une alte frecuencia en le poblacion general. Para este tipo de exposiciones es comtin seleccionar ales- tosiamente grupos representativos dela poblacién que postesiormente se clasifican de acuerdo con la expo- Scidn, [a cohorte (poblacisn en estudio) queda confor- mada con los participentes que no tienen el evento en. estudio y que estén en riesgo de desazrollar el evento, posteriormente este grupo se sigue en el tiempo con el fin de registrar le ocustencie del evento. El procedi- miento antes descrito se refiere a un estudio prospec- tivo (figwe 2), sin embargo, los estudios de cohorte tambien pueden ser retrospectivos (figure 3). En este tipo de estudios, se inicia conta definiciGn de los gr pos expuesto yno expuesto en algiin punto en el pase- do y postericrmente se reconstruye le experiencia de Ia cohorte en el tiempo, identificando a los syjetos en fl tempo actual (cuando se realize el estudio) y eva Tuando si # le fech referida ya han desessolledo el evento de interés En su concepcién més simple (figuras 2 y 3), un estudio de cohorte consiste en seleccioner un grupo expuesto y otro no expuesto de Je poblecién elegible, observarlos durante un tiempo determinadoy compa. rarlos en términos de la ocurrencia del evento de in- terés, La velidez de le comparacién dependera de que no existen diferencias (apaste de le exposicign) entre los grupos expuesto yno expuesto. Cualquier diferen- cia con selecion a una tercera variable entre el grupo expussto yno expuesto que esté selacionada cone ocu- Peblain blanco l Nopartcipantes | Sect dew poo seca} ae foes tenia Gnpe oquets get fF pct nour nme 9) Sitiece Gripono expuesto — Tiempo persona directamente * Inicia el estudio > Tempo de seguiento Ficuaa 2. Estupios DE CoHonTe rRosrecTivA salud piblica de méico [vol 42, ro 2, marzo-abri de 2000 stencia del evento pockia distorsionar los resultados sobre le asociacion real entre Ie exposiciony el evento, Los estuckos de cohorte son dificiles de sealizer y ademas, son costosos Se considera que este tipo de diseiio es poco eficiente para el estudio de enfer- medades raras, ya que pare registrar un mimero ade- cuado de eventos se requerisia un mimero muy grande de purticipantes y de tiempos prolongados de segui- siento (euadko IID), Estudios de casos y controles Durante los iltimos aiios se ha desssrollado une estra- tegia de seleccion sobre la base del evento en estudio, No depbles Feblicin ance aa Seen dew go eee} wa Sepueden ans 4 fen aenra ‘ear Ta pens Grip epuesto edie denedenca ff __ canoe Grecamenteg) Tiempo percnx << SrP0 no epueto bic eto Serecnstruye en el pasado el sequent dela cobore Ficuna 3. Estupios DE COHORTE RETROSPECT Cuadro \VENTA)AS ¥ DESYENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE Neruas Mis ceranos aun experimen Lala temporal aus eect es verifable Se pueden estar medias de incidencia Efcientes para ear exposcons poco frecuentes Se pueden estudiar aos eventos Se pueden far crits de cada en lz medi del evento Bao iszo de sesgode elec (n especial en studios prospects) Desventias Cuando seat de eventos poco fecuentesla compeiad ye costo pueden aumentr cnsderblemente aque requere esti ySeur tm mero yande de pareipanes Sen ertuGor dics de rear‘este tipo de muestreo se ha denominado en Le litere ture epidemiol6gica como estudios de casos y contro- les! 0 casos y seferentes’ La caracteristice principal de este diseiio epidemiolégico es que el critesio de se- leceién de le poblacisn en estudio se besa en presen cia (cas09) 0 ausencia (controles) del evento en estudio ‘yen que ese investigador quien fije el mimerode eve. tos « estudias, asi como el miimero de sujetos sin evento (contrales) que se incluirén como poblecién de comperacién oreferencie De estamanere le poblacin en estudio queda compuesta por un grupo de su- jetos con el evento en estudio (casos) y un grupo de sujetos sin el evento (conttoles), posterionmente estos ‘gupos se comparen en té:minos de le exposicién que tuvieron al factor causel en estudio A diferencia de los estudios de cohorte en los que se iguale le propor- cin de sujetos expuestos y no expuestos en le poble- cidn de estudio, en este diseiio se tiende a igueler la ppoblacién en estudio en téminos de los sujetos con y sin el evento en estudio En general, este tipo de estudios se lleva a cabo utilizando sistemas de registro que permiten identifi- car fécilmente alos sujetos que desesrollaran el evento en estudio (casos). Los sistemas de registro tradicio- nalmente utilizedos incluyen centros hospitelarios 0 segisros con base poblecionel, como son los de neo- plasies 0 melformaciones congénites. El comin deno- ‘inador en este tipo de estudios es Le utilizacion de ‘un sistema que permite concentrar informecién sobre Jn poblacién que presenta el evento en tiempos rele- tivamente cortos yen general, sin Ia necesidad de in- ‘vestir cusntiosos recursos econémicos, como los que se podtien requerir pera concentrar el mismo mimero de eventos en el contexto de un estudio de cohorte Mediante un mecenismo de seleccién, independiente 4 utilizado para los casos, se selecciona como grupo de contraste una serie de sujetos que no hen desesro- Ido el evento en cuestién. Le comparacién directa de sujetos con (casos) y sin (contoles) el evento, con ele cidn al entecedente de exposicin se utilize con frecuen- cia pera establecer asociaciones entre la exposicién y «lL evento en estudio, Sin embargo, a pesar de que fre- cuentemente se utilize este comparacién de manera automética para establecer esociaciones ceuseles en- tue le exposicien y el evento, es muy importante recal- car que pasa que ésta pueda considerarse como valida, se requiere del cumplimiento de ciertas condiciones s0- ‘ore el origen de los casos y los controles. Entre otras cosas se requiese, por ejemplo, que los casos y contro- les tengen su origen ena misma base poblacional, que los controles representen de manera edecuada le po- ‘blacién de donde provienen los casos y que cumplan, con la condicién de que si desarrollaran al evento Hemnindex Avila My col en estudio, hubieren sido reclutedos en Je poblecién de estudio como casos. Es claro que a menos de que el estudio se dessurolle al interior de une cohorte bien definide no sera posible verificar el cumplimiento de las condiciones anteriormente mencionedas, sin em- ‘argo, el cumplimiento tedrico de las mismas se podré anelizer en la medida que pensemos en los estudios de casos y controles como une alternativa pare estu- iar une cohorte imaginaria, Ie cual es posible deli. neat en tiempo y espacio, pero que es estudiads por medio de la seleccion de une muestra representative de los eventos (casos) y de los individuos que no de- sairollen el evento de interés (controles). El supuesto del origen comtin de los casos y controles se cumple st ambos se originan de le misma cohorte y representen tanto a los eventos como « le poblacién en riesgo que no desarrollé el evento, Los estudios de casos y controles son frecuente- mente realizados de manera retrospective (gua 4), por lo que no tienen une selacién causal perfects, ya que al evento se evaltia antes que le causa y no siem- pre se puede inferir que le cause antecedio al evento. Lanneturaleza retrospectiva de los estudios de casos y controles hace que este tipo de estudios sea pasticu- Iesmente vulnerable a Ie introduccion de exrores en. los procesos de seleccién o de recoleccién de Je in- formacién Por este razén, este tipo de estudios se he considerado tradicionalmente con un puntaje bajo en le escale de causalidad. Sin embargo, en ciertas oce- siones también es posible realizar este tipo de estudio de manera prospectiva y en ese conterto este tipo de estudios tiene mayor peso en la escala de causelided, Les principales ventajas y desventajas de este tipo de estudios se describen en al cuadro IV. Estudios transversales Finalmente, le poblecidn en estudio puede ser selec- cionada de manesa aleatoria sin considerar le ex- posicién o el evento como criterios de seleccion Este tipo de estudio se ha denominado como de encuesta 0 transversal en los diferentes textos} y se distingue porque se indege sobre le presencia de ia exposicign y In ocustencie del evento une vez conformede le poble- cidn en estudio, y porque sélo se hece une medicién en el tiempo en cada sujeto de estudto (figura 5). El rim ero de eventos asi como la proporcin de sujetos con le exposicidn estan determinados por Ie frecuen- cia con que ocurren éstos en le poblacién elegble y, por lo tanto, quedan fuera del control del investiga- dor Esto titimo contrasta con los estudios de cohoste 0 de casosy controles enlos que el investigador puede fijer con anterioridad, ya see a proporcien de expuestos salud piblica de méico [vol 42, ro 2, marzo-abri de 2000Disefio de esttios epidemiolégics Epuestor No exuestor Seeks anecedent de eposién cur . contoles « « Selo se puede extimar de manera directa arsine monios (RM) RM Ficura 4. EsTupios DE casos v CONTROLES (estudio de cohortes) o 1a prevelencia del evento en Ie poblacion en estudio (estudio de casos y contoles) Los estudios transversales se caracterizen parque sdlo se hace une medicién en el tiempo en cada syjeto de estudio Este tipo de estrategia compaste muches de les i- mitaciones de los estudios de casos y controles (cus- Gro V), son setrospectives y se basan en el estudio de casos prevalentes, los que en general sepresenten alos sujetos con periodos de mayor sobrevida o duracién de le enfermedad (evento). Cuslquier factor que esté relacionado con la ducacion del evento y le exposicion puede ser una fuente de esror en este tipo de estu- dios. Por lo anterior, los estudios de encuesta tienen Cundro 1V \VENTAVAS ¥ DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS Menias cients para el estudio de enfermedades ras inter para etidar enfrmedader con perodor de lntencia © induccign prolongs. Se pueden estar varias exposinessmultinearente Es conparacgn con lor estos d corte son menos cortorosy 5 pueden rizr en menor emp Desens Nose pueden estinar de manera Greca mens de incidencia © prealencia Ssceptbles 2 sstos de selecién Se puede presenarcausabdad reverse Problema para deni pblacin uate de los casos Problemas para mer adecadamente eposcién salud piblica de méico [vol 42, ro 2, marzo-abri de 2000 Peblacin binco No elepbes No partcipantes Seteciin decases } { sec de convotes vy Carer Coneroler Shjetos que jets que no esata nto || desarlaron el venta Fobaciinanesnio A ond Tiempo ica eso Bee ereconsruye i eposicién) ‘una escala baja en términos de causalided y deben ser intespretados con muche cautele, Sin embargo, son 2s- tudios titles pare la plancacién de los servicios de salud Yy pata caractesizer el estado de selud de Ie poblecién ‘en un punto en el tiempo. Estudios ecolégicos o de conglomerado En general, en los diferentes tipos de estudios epide- miologicos que hemos mencionedo, la unidad de ané- lisis es el sujeto que compone la poblacidn en estudio, yy es en éstos en los que se mide Ia exposicion y #2 re- @astra le ocurrencia del evento en el estudio, Sin em- ‘barge, en ocesiones Ia unidad de enalisis puede no ser el individuo, sino un conjunto 0 conglomeredo de individuos miembros de 1a poblacién en estudio, Los conglomerados pueden estar constituidos por gupos poblacionsles, comunidades, regiones, o pai- ses, La caracteristica principal de este tipo de estudios ‘es que se cuenta con informacién sobre la exposicion o el evento pare el conglomerado en su totalidad, desconociéndose la informacién a nivel individual para cada uno de los miembros del conglomerado En este tipo de estudios es comtin esigner la misma exposicién (exposicién promedio) a todo el conglo- smerado, ignorando o no considerando Ia vesiecion. individual de cada miembro del conglomerado. Lo mismo sucede con la medicién del evento, dado que solo se cuenta con el mimero de eventos registrados para el conglomerado, no podemos discernir sobre Jos eventos que se presentaron en los sujetos ex- puestos de los que ocurieron en los no expuestos, al interior de cada conglomerado, por lo que es fre- cuente atsibuir Ie totelided de eventos ~sin une veti- 151Hemnindex Avila My col Feblcién anco Noes | Nepean {seein sera ’ Epustos No epuests “__ ass [2 . Se detainee Seogeatnynccarts exo conres -e a epee en sr Slo se puede estar de manen recta lnprewlenca yiarazn de memos (RM) AM Ficuna 5. ESTUDIO TRANSVERSAL © DE ENCUESTA ficacién teal—a la exposicién promedio que se regist6 al interior del conglomerado Los estudios de conglomeredos (ecalégicos) (cus- dro VD) permiten estudiar grandes grupos poblacio- nalesenpocotiempoy cont costorelativamente muy ‘bajo, ya que en general utilizen estadisticas existentes secolectadas con otros fines. Sin embargo, dado que tienen el puntaje mas bajo en le escele de causalided deben ser considerados tinicamente para sugesir hi- potesis, que tendrén necesariemente que ser veri- Ficades mediente otros estudios més rigurosos. Los principales problemas de este tipo de estudios son que se ignore la variabilidad individual de los integren- tes de los conglomerados y que no es posible cosregir ‘por diferencias en otras variables que pudieran estar también asociedas con le exposicion y el evento en estudio. Conelu: Hemosrevisado brevemente les principales estrategias de muestreo o disefios de investigacien utilizedos en Jos estudios epidemiologicos. Sin duda el ensayo ales- torizado es la estrategia que se reconoce como més po- derosa para establecer relaciones causa efecto. Sin embargo, frecuentemente no es posible utilizes este tipo de disefio en estudios epidemiologicos, en particular cuando evaluemos los efectos de le exposicign a sus- tanciastéxicas, que pueden ser de uso comtinpero que ssa plicacién deliberada aun grupo experimental sesia inaceptable, en estas circunstencias tendremos que 152 ord tre ‘CuadreV \Venrrajas V DESYENTAJAS DE LOS ESTUDIOS ‘enaas ints para esti prevalerca de enfermedades en apoacién * Sepunden esa arts exposcones + Son poco costoss ye pueden rear en poco tempo + Sepuede esta a pretalenca del evento Desennias Problemas par detnr y mer exposicin 1 Sesos de seecion + Sesos por casos prevents Lara cura eto no siempre er verifeable * Sobrerrsprerentacgn de enero con temper prolongador de {brea o con manferacons con mejor cars cinco + Sepuedepresenarcausaldad dé basamos en diseiios de tipo observacional y reelizar studios en poblaciones que han estado expuestas por algune circunstancia, ya sea de tipo ocupacional, am- bientel o accidental Un ejemplo de le situacién antes mencionada es le exposicion al DDT. Pese a que se considerasia ine- ceptable Ia exposicién intencionel (experimental) de ‘un grupo poblacional « este insecticide con el wnico fin de evaluar efectos téxicos, un gran mimero de per- sons se expone fiecuentemente # esta sustancia, ya sen por actividades ocupecionales o por vivir enregio- salud piblica de méico [vol 42, ro 2, marzo-abri de 2000Disefio de esttios epidemiolégics ‘Cuadro Vi VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS ECOLEGICOS Menias ‘Se pueden estar panes rups pblacionles Feltovamente ties de reszar ‘Aumenta el poder estat ‘uments a arbi en exposé Se puede ustzar infrracicn de estadiseas Wes Desens Nose See inermaciéndelindidu pero que nose puede star or diferencias 2 nel inidal jo se puede saber qué st est fxpuestoo qué si desarlé el evento de nerés) Noe tne nfrmcign sore fictores de config yno se pusde ‘rege por ésos nes peltidices donde el DDT se utiliza como un mé- todo de control del peludismo ‘Allo largo de los ultimos aiios se he deserrolledo tun miimeso importante de estudios epidemiolégicos cuyo objetivo principel a sido el de evaluer s le expo- sicién al DDT en poblaciones inmenas tiene efectos sobre Ia salud, en particular se hen evaluado los efec- tos seproductivos del DDT y suposible esociacién con ‘un incremento en el siesgo de céncer: Mencionaremos algunos de ellos con el fin de ilustrar Le uilizacién de los diferentes disefios epidemiologicos descritos an- teriormente en un problema de actuelided en el cam- po de la salud puiblice Cocco y coleboredores! reelizaron un estudio de cohorte retrospectivo con al fin de estudiar Ia asocie- cin entre exposicin leboral el DDT y riesgo de de- serroller céncer. Para este estudio se definis como poblacién expueste e los sujetos que pesticiparon en el programa de control del paludismo en Serde- nia, Itelia, Los investigadores obtuvieron informe cign sobre el estado de salud y Ie cause de muerte de los trebajadores que perticiparon en les actividades de control. En este grupo se registraron 1 043 muertes, Ja distibucién y frecuencia de ceuses de muerte ob- servacla se comperaron con les que se segistraron para J poblaci6n iteliana del mismo sexo y edad. Hunter y coleboradores? estudieron le esociacion, entre los niveles séricos de DDE (indicador de expo- sicion eDDT) ye incidencia de cancer mamasio. Este grupo de investigndores reeliz6 un estudio de casos y controles prospectivo en une cohorte bien definida de enfermeres norteamericenss iniciado en 1986, Pare el seporte antes mencionado se incluyeron enle poblacién en estudio 240 casos de céncer mameasio que se regis treron en Ie cohorte de enfermeres entre 1990 y 1992 Los niveles de DDE en suero se comperaron con los salud piblica de méico [vol 42, ro 2, marzo-abri de 2000 observados en un grupo de participantes de le misma cohorte y del mismo grupo de edad, pero que no de- sarrolleron céncer mamasio. Los niveles de DDE se eterminason en muestras de suero que hebien sido secolectadas en afios previos al diegndstico de céncer Romiewy colaboradores*reelizeron un estudio de casos y contioles para estudiar Ia asociacién entre Ie exposicién ambiental eDTT y el riesgo de desarroller cancer mamario en mujeres residentes de Ie ciudad de ‘México. En este trebejo, los investigadores estudieron, ‘una serie de 120 casos incidentes de céncer mamario seclutados en unidades médices del Instituto Merice- ‘no del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Ser- ‘icios Sociales de los Trebajadores del Estado y le Secretaria de Selud, y comperaron de manera concur sente los niveles de exposicién e DDT, con los obser- vvados en una serie de 123 controles que se recluteron, mediante un muestreo dleatorio de mujeres de Le cite dad de México. ‘Wangy coleboradores realizeron un estudio mul- tinacional de conglomesados para estudiar In asocie- cidn entre exposicion al DDT y céncer. En este estucko los autores recuperaron muestras de cerumen de 3 800 sujetos entre 35 y 54 eiios de eded de diferentes poble- ciones (35 paises) y determinason les concentraciones prometio de exposicién a DDT enas muestras de ce- sumen La concentracién promedio de DDT fue utit- ‘zaca pare carecterizer le exposicién promedio de cede pais el DDT y posteriormente correlacionaron este exposicién promedio de DDT con la tasa de mortal ad por céncer de los paises incluidos en el estudio Finalmente, Ayotte y coleboradores* estudiaron Jn asociacién entre los niveles plesméticos de DDT y parémetros reproductivos determinados mediante une espeimatobioscopia Pera fines de este estudio los in- ‘vestigadores secluteron volunterios de une de les 20- nas palidicas de México y caractesizaron de manera trensversel le asociecién entre los niveles séricos de DDT y el mimero de espermetozoides, ai como de otros perdmetros funcionales. En este estudio tam- ‘bien se evalud de menera transversel Ie asociacion del DDT en plasma con diferentes proteinas trensporte- doras de hormones Los diferentes métodos epidemiolégicos descritos eneste trabajo representan los estudios més utilizados, La eplicacién de cada método ¢ diferentes problemes * AyoteP, Hemdndes Avila M, Faria P,Vlamuve CA, Growx 5, Dewaily E. Male reproductive fonction and evdocrne profile ‘Menicanpessanis exposed to np-DDEn.de salud sequiere de crestividad y de conocimiento de Jas limitaciones de cada uno esi como de los métodos de andlisis que se hen deserrollado de manera es pecifice para cada aplicacién En los capitulos sub- secuentes se presentaré con mayor detelle cada uno de estos disefios Referen: |LWaker AM, Observation and infrance An inradicton tothe methods ‘of epidemiology. Chesout Hil, 1 Epideiclogy Resources, 1991 2. Kelsey JL Thompson WD, Evans AS. Methods in observational epiderioiogy Nusa Yrc Ontord Unversity Pas. 1986 Hemnindex Avila My col 3. Klinbaum DG, Kupper LL Morgenstern H.Epdemiciogc research Fringes and qandtative methods Beimont, CA Lietme Leming Plains 1982 4 Rothman Ki, Gresnand S. Modern epidemiology 23. edton. Est Washington Square, PA Lppincore- Raven bliss, 1998, 5. Mietinnen 05. Theoretical epidemiology. Principles of occurrence research medicine Nuew York AWily Medal ibleaton 985, 6 Cocco Par, Conia Sab 6, Ea AR Palmas C. Long-term heath fects of the occpationa exposure to DDT. preliminary report. Amn NY Aead Se 1997237246256 7 Hunter D) Hankinson SE Laden F Caldte GA, Manson JE Wiest WC fd Paumaorginochorine levels andthe risk of breast cancer [8 envment).N Engl Med 189733718} 1253-1258 8 Romi | HerninderM,Lazzano E Weber JP Dewall E Breas cancer lacaton history and serum organochlorines. Am ) Fidel 2000. & prensa 9 Wiang X20 PY.Un YZ. hen CM. Sues en hesahlorocylcherane and DDT contents im human cerumen nd thee reatonehip to eancer morality Bemed Evire Si 1968:12} 38-151 salud piblica de méico [vol 42, ro 2, marzo-abri de 2000